WYKORZYSTANIE OCENY RYZYKA ZAKAŻENIA PRZY PRZYJĘCIU
DO SZPITALA
USE OF INFECTION RISK ASSESSMENT ON ADMITTANCE TO HOSPITAL
STRESZCZENIE: Powikłania związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych są istotnym czynnikiem oddziałującym na jakość opieki. Znajomość zagrożeń wynikająca z oceny ryzyka powinna mieć wpływ na zminimalizowanie niepożądanych efektów wiążących się z podejmo-wanymi wobec pacjenta działaniami terapeutycznymi. W tym celu niezbędne staje się stwo-rzenie i wykorzystanie narzędzi badawczych, pozwalających na szacowanie poziomu dopusz-czalnego ryzyka. Obecnie nie jest to kwestią innowacyjności w zarządzaniu jakością, lecz obo-wiązkiem wynikającym z Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
SŁOWA KLUCZOWE: czynny nadzór, ocena ryzyka, zakażenie szpitalne, zdarzenie niepożą-dane
ABSTRACT: Complications related to the provision of health services is an important factor af-fecting the quality of care. Knowledge of the risks arising from the risk assessment should have an impact on minimizing adverse effects associated with taking the patient to the therapeu-tic effects. For this purpose it becomes necessary to make and use tools to estimate the level of risk. This is not the present day issue of innovation in management but an obligation un-der the Act of 5 December 2008 on prevention and control of infections and infectious dise-ases in humans.
KEY WORDS: active surveillance, adverse event, hospital infections, risk assessment
Sosnowiecki Szpital Miejski Sp. z o.o., ul. Szpitalna 1, 41-219 Sosnowiec, Tel.: (32) 413 01 00, Fax: (32) 413 01 12, e-mail: zaraza1971@o2.pl
Wpłynęło: 05.09.2014 Zaakceptowano: 20.12.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014049
Zakażenie szpitalne, jako zdarzenie niepożądane, jest szkodą wywołaną w trakcie lub w wyniku leczenia, niezwią-zaną z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdro-wia pacjenta [1].
Niewielu z pacjentów jest świadomych, że zakażenia szpitalne są stałym, biologicznym zjawiskiem towarzyszą-cym medycynie naprawczej, w której stosowane są procedu-ry medyczne wysokiego są procedu-ryzyka oraz wynikającym z faktu, że z chwilą przyjęcia do szpitala chorzy mogą być zaliczeni do określonej grupy ryzyka.
Obejmowanie chorych nadzorem nad zakażeniami (ang. surveillance) nie prowadzi do całkowitej eliminacji infekcji, a jedynie do aktywnego ograniczania ich częstości wyrażanej negatywnymi miernikami zdrowia [2, 3].
Powikłanie leczenia wiąże się nie tylko z zaniecha-niem i zaniedbazaniecha-niem ze strony personelu szpitalnego czy
z brakiem aktualnej wiedzy medycznej, lecz także z niezna-jomością czynników ryzyka leżących po stronie pacjenta, których wpływu na przebieg leczenia chory i jego rodzina niejednokrotnie sobie nie uświadamiają. Znajomość czyn-ników ryzyka ma duże znaczenie nie tylko w odniesieniu do pomyślnego przebiegu hospitalizacji, lecz także – coraz częściej – w przypadku przebiegu spraw o zadośćuczynie-nie i odszkodowazadośćuczynie-nie, którymi kończą się zadośćuczynie-niektóre powikła-ne przypadki leczenia.
Narodowy Fundusz Zdrowia nie przewiduje finansowa-nia leczefinansowa-nia powikłań, dlatego szpitale powinny zwrócić szczególną uwagę na działania profilaktyczne w tym zakre-sie i to w ujęciu wieloaspektowym [4].
Czynniki ryzyka zdarzeń niepożądanych, w tym również zakażeń związanych z opieką zdrowotną (ang. healthca-re-associated infection – HAI), można podzielić na zależne
od pacjenta, drobnoustroju oraz procedur wysokiego ryzy-ka, związanych z procesem terapeutycznym lub pielęgna-cyjnym [5].
Ocena ryzyka zakażenia dokonywana podczas przyję-cia pacjenta do szpitala pozwala na ocenę tzw. wyjściowego stanu chorego i powinna skutkować zakwalifikowaniem go do jednej z grup ryzyka, różniących się prawdopodobień-stwem wystąpienia infekcji szpitalnej, określanej na podsta-wie istniejących przesłanek leżących po stronie pacjenta.
Kwalifikacja do określonej grupy ryzyka powinna stano-wić ważną informację dla personelu medycznego i znaleźć odzwierciedlenie w planowaniu leczenia oraz pielęgnowa-niu chorego w sposób minimalizujący prawdopodobieństwo
Tabela 1. Karta oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu pacjenta do szpitala.
* – wystąpienie zakażenia rejestruje lekarz prowadzący i przekazuje informacje o wystąpieniu zakażenia do zakładu kontroli zakażeń szpitalnych w ciągu 24 go-dzin od rozpoznania, zakończoną kartę rejestracji zakażenia przekazuje do zakła-du kontroli zakażeń szpitalnych po wypisie pacjenta;
** – pacjenta monitoruje w oddziale personel łącznikowy, podejrzenie zakażenia personel łącznikowy zgłasza do ZKZSz, zakażenie rejestruje lekarz prowadzący i zakończoną kartę rejestracji zakażenia przekazuje do ZKZSz po wypisie pacjenta; *** – pacjent monitorowany przez pielęgniarkę epidemiologiczną w porozumie-niu z lekarzem prowadzącym, kartę zakażenia zakłada i prowadzi lekarz prowadzą-cy; kartę uzupełnioną przekazuje do ZKZSz po wypisie pacjenta.
Instrukcja:
1. Kartę wypełnia lekarz oddziału przy przyjęciu. Imię i nazwisko
Wiek Data przyjęcia Oddział
Numer księgi głównej
Punktacja Czynniki ryzyka w chwili przyjęcia do szpitala TAK
1 punkt za każdy czynnik
Wiek powyżej 75. roku życia lub poniżej 2. roku życia/wcześniactwo/ciąża (zakreślić właściwe)
Przewlekłe zakażenia (np. wzw B/wzw C/ gruźlica/HIV)
Zabiegi kosmetyczne inwazyjne (w tym kolczykowanie/tatuaże)
Zmiany skórne/zaniedbanie higieniczne Uzależnienie (alkohol, nikotyna, leki, narkotyki, inne)
2 punkty za każdy czynnik
Zabiegi chirurgiczne/inwazyjne do sześciu miesięcy przed hospitalizacją
Choroba nowotworowa/radioterapia/ chemioterapia/steroidoterapia Antybiotykoterapia do trzech miesięcy przed hospitalizacją
Przetaczanie preparatów krwiopochodnych do sześciu miesięcy przed hospitalizacją Odleżyny
Dializoterapia 3 punkty za każdy
czynnik
Choroby przewlekłe (np.: cukrzyca, niewydolność krążenia, nerek itp.) Przeniesienie z innego szpitala lub hospitalizacja w ostatnich sześciu miesiącach Uraz otwarty/uraz wewnętrzny/uraz wielonarządowy
Chory nieprzytomny/zaintubowany/ po NZK/z rurką tracheostomijną Sztuczne drogi (cewnik moczowy, stomia,
Liczba punktów Grupa ryzyka Obowiązujące postępowanie
0–6 I – niskie ryzyko Pacjent nie jest czynnie monitorowany*
7–12 II – średnie ryzyko Pacjent podlega nadzorowi czynnemu prowadzonemu przez personel łącznikowy** 13–35 III – wysokie ryzyko Pacjent podlega nadzorowi
czynnemu prowadzonemu przez pielęgniarkę epidemiologiczną*** Liczba punktów
Grypa ryzyka
Data, pieczęć i podpis lekarza
wystąpienia powikłań. Zbieranie danych o pacjencie w celu dokonania oceny ryzyka wpisuje się w proces pielęgnowa-nia, który według Poznańskiej definiuje się jako pomoc czło-wiekowi w zaspakajaniu podstawowych potrzeb zdrowot-nych oraz biopsychospołeczzdrowot-nych i składa się z pięciu etapów postępowania: gromadzenie danych, diagnoza pielęgniar-ska, planowanie, interwencja pielęgniarska oraz ocena [6].
Odrębną kwestię stanowi fakt dokumentowania czynni-ków ryzyka, który może mieć przełożenie na ocenę odpowie-dzialności szpitala w przypadku niepowodzenia leczniczego.
Znajomość stopnia ryzyka to wiedza, która powinna zostać w przystępny sposób przekazana pacjentowi i jego rodzinie. Z punktu widzenia etyki, jasno sprecyzowany
komunikat o niebezpieczeństwie związanym z leczeniem chorego obciążonego dużym ryzykiem powikłań jest obo-wiązkiem lekarza. W przypadku hospitalizacji bez powikłań taka informacja może pozytywnie wpłynąć na wizerunek szpitala, a w przypadku ich wystąpienia – nie będzie to fakt nowy, zaskakujący dla pacjenta i jego rodziny.
Prowadzenie systemu czynnego nadzoru nad chorymi, opartego o ocenę ryzyka przy przyjęciu, wymaga ustalenia profilu pacjenta, który jest hospitalizowany w danym szpi-talu czy nawet oddziale, określanego przez rodzaj ujętych w formularzu czynników ryzyka (np. dla noworodków na-leży określić inne czynniki ryzyka niż dla osób dorosłych). Profil ten powinien podlegać okresowej ocenie i modyfika-cji (np. przy zmianie specyfiki oddziałów).
Czynniki ryzyka, takie jak np.: wiek, przewlekłe zakaże-nia, antybiotykoterapia przed przyjęciem do szpitala, od-leżyny, choroby przewlekłe, przeniesienie z innego ośrod-ka i inne, istotne z punktu widzenia specyfiki placówki me-dycznej, należy umieścić w karcie oceny i przypisać im ska-lę punktową (Tabela 1) [7].
Praktycznym rozwiązaniem jest wprowadzenie podzia-łu na trzy grupy: niskiego, średniego i wysokiego ryzy-ka. Czynniki ryzyka należy pogrupować, biorąc pod uwa-gę ich wpływ oraz znaczenie na rozwój zakażenia i częstotli-wość występowania, przypisując im umowną skalę liczbową (np. od 1 do 3 punktów), odzwierciedlającą rangę oraz istot-ność danego kryterium.
Należy zauważyć, że podstawowe znane systemy oceny przez punktację, które można zastosować, to metody punk-tacji prostej oraz punkpunk-tacji ważonej [8].
Każdy pacjent przyjęty do szpitala powinien być podda-wany ocenie jak najszybciej (do 12 godzin od momentu ho-spitalizacji) przez lekarza przyjmującego na oddział i zostać zakwalifikowany na podstawie punktacji określonej w for-mularzu oceny ryzyka przy przyjęciu do placówki medycz-nej do jedmedycz-nej z trzech grup ryzyka. Z oceną wiąże się dalsze postępowanie, w tym sposób nadzoru epidemiologicznego.
Przydzielenie pacjenta do określonej grupy ryzyka jest związane z uzyskaną liczbą punktów:
t I grupa – niskiego ryzyka; t II grupa – średniego ryzyka; t III grupa – wysokiego ryzyka.
Pacjenci z grupy najwyższego ryzyka (III grupa) są obej-mowani nadzorem czynnym, a ewentualne zakażenia są re-jestrowane przez pielęgniarkę epidemiologiczną [2].
Pielęgniarka epidemiologiczna prowadzi rejestr zbiorczy takich chorych (Tabela 2).
Pozostałe osoby podlegają przyjętym w szpitalu proce-durom monitorowania systemowego zakażeń (np. poprzez nadzorowanie wyników badań mikrobiologicznych, moni-torowanie stosowanej antybiotykoterapii).
Pacjenci zakwalifikowania do grupy I (niskiego ryzy-ka) nie podlegają nadzorowi czynnemu, tzn. zakażenia roz-poznaje i rejestruje lekarz, co oznacza system bierny. Nad-zór nad tymi chorymi ze strony zespołu kontroli zakażeń ma polegać na nadzorze mikrobiologicznym, czyli na cią-głym zbieraniu, analizowaniu i interpretowaniu danych związanych z czynnikami etiologicznymi infekcji, ich wraż-liwością na antybiotyki oraz monitoringu stosowania anty-biotyków.
Pacjenci z II grupy (średniego ryzyka) podlegają nadzo-rowi czynnemu prowadzonemu przez personel łącznikowy oddziału, który docelowo skutkuje interwencją na poziomie zespołu kontroli zakażeń w celu zapobiegania infekcjom szpitalnym i poprawy jakości opieki zdrowotnej.
Na potrzeby czynnego nadzoru, który jest najskutecz-niejszą formą rejestracji zakażeń, a któremu podlegają cho-rzy z III grupy ryzyka, należy opracować kartę obserwacji pacjenta (Tabela 3). Należy uwzględnić w niej podstawo-we dane o chorym, procedurach wysokiego ryzyka oraz ob-serwacje parametrów życiowych, stosowaną antybiotykote-rapię, wyniki badań mikrobiologicznych i inne informacje, istotne dla zespołu kontroli zakażeń. Karta powinna być co-dziennie uzupełniana podczas konsultacji pacjenta podej-rzanego o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz u którego rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną [9, 10].
Dobór właściwych metod oceny ryzyka w przypadku hospitalizowanych pacjentów oraz dobór narzędzi badaw-czych/metodologicznych warunkuje sukces zespołu kontro-li zakażeń w zakresie minimakontro-lizacji zdarzeń niepożądanych. Wprowadzona metoda sondażu diagnostycznego opartego o wywiad z chorym pozwala zgromadzić wiedzę związaną z funkcjonowaniem czynników ryzyka po stronie pacjen-ta i kierunków rozwoju zarządzania tym ryzykiem w celu zmniejszania ilości i skutków zdarzeń niepożądanych, czyli badanego zjawiska biologicznego [11].
W Sosnowieckim Szpitalu Miejskim nadzór nad zaka-żeniami szpitalnymi w oparciu o przedstawione metody i proste narzędzia badawcze wdrożono w drugim półro-czu 2013 roku. Ocena ryzyka jest prowadzona w systemie
Liczba porządkowa
Nazwisko i imię pacjenta
Oddział PESEL Numer historii choroby
Data przyjęcia Data wypisu Czy wystąpiło zakażenie szpitalne? Tabela 2. Rejestr pacjentów zakwalifikowanych do III grupy ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala za dany rok.
I. Badania mikrobiologiczne
Rodzaj materiału Data pobrania materiału Wyizolowany drobnoustrój Profil lekooporności II. Antybiotykoterapia Antybiotyk Dawka Od/do Liczba dni
III. Czynniki ryzyka
Wkłucie obwodowe: Data założenia Data wymiany Łączna liczba dni Cewnik moczowy: Data założenia Data wymiany Łączna liczba dni Cewnik centralny: Data założenia Łączna liczba dni Respirator: Data podłączenia Przeintubowanie
Wymiana osprzętu respiratora Liczba dni z respiratorem Sonda (karmienie/odbarczająca): Wymiana
Liczba dni Odleżyny:
Data stwierdzenia odleżyny Stopień odleżyny Umiejscowienie Inne Temperatury powyżej 38°C: Data Temperatura
IV. Informacje uzupełniające
Data wypisu
Liczba dni hospitalizacji Rozpoznanie przy wypisie
Zarejestrowano zakażenie: Tak Nie Rodzaj zarejestrowanego zakażenia: Krew
Odcewnikowy ZUM ZUM PNEU/VAP PNEU ZMO Inne Uwagi
Data, pieczęć i podpis pielęgniarki epidemiologicznej
Nazwisko i imię Wiek Data przyjęcia Oddział
Tryb przyjęcia: nagły planowy
Liczba punktów z karty oceny ryzyka przy przyjęciu Grupa
Rozpoznanie wstępne
Tabela 3. Karta monitorowania pacjenta w ramach nadzoru celowanego (III grupa ryzyka).
elektronicznym. Zanalizowane dane obejmują okres sześciu miesięcy.
Liczba pacjentów zarejestrowanych w III grupie
ryzy-chorych do tej grupy ryzyka w celu poszerzenia monitoro-wanej grupy jako elementu procesu zarządzania ryzykiem oraz aby ewentualnie objąć nadzorem (czyli możliwością
ZUM – zakażenie układu moczowego; PNEU – pneumonia (zapalenie płuc);
VAP – ventilator-associated pneumonia (odrespiratorowe zapalenie płuc); ZMO – zakażenie miejsca operowanego.
Wśród pacjentów z III grupy zarejestrowano 8 przypad-ków infekcji szpitalnych, co stanowiło 21% wszystkich cho-rych wysokiego ryzyka zakażenia.
Najczęściej występujące czynniki ryzyka u osób z III gru-py to:
t antybiotykoterapia przed przyjęciem – 95%;
t przeniesienie z innego szpitala lub hospitalizacja w ciągu ostatnich sześciu miesięcy – 92%;
t choroby przewlekłe (cukrzyca, niewydolność krąże-nia) – 82%;
t sztuczne drogi (cewniki) – 71%; t wiek powyżej 75. roku życia – 55%; t odleżyny – 42%.
Z uzyskanych danych wynika, że pacjent wysokiego ry-zyka przyjmowany do Sosnowieckiego Szpitala to osoba w wieku podeszłym, która cierpi na choroby przewlekłe, często z odleżynami, długotrwale leczona antybiotykami.
Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka u chorych z grupy wysokiego ryzyka, u których wystąpiło zakażenie szpitalne jako zdarzenie niepożądane, są:
t odleżyny – 31%;
t wiek powyżej 75. roku życia – 29%;
t sztuczne drogi (cewniki) i choroby przewlekłe (w tym niewydolność nerek) – 26%;
t zaniedbania higieniczne – 23%; t przeniesienie z innego szpitala – 23%.
Przy weryfikacji działania karty oceny ryzyka podczas przyjęcia do placówki medycznej te właśnie czynniki ryzyka powinny zostać najwyżej punktowane w szpitalu w Sosnow-cu, ponieważ u pacjentów z takimi obciążeniami najczęściej dochodziło do wystąpienia zakażenia szpitalnego.
W następnym etapie opracowywania danych w szpitalu ustalono jakie zakażenia występowały u osób z grupy wy-sokiego ryzyka i jakie czynniki ryzyka, występujące pod-czas hospitalizacji, mogły mieć wpływ na powstanie zaka-żenia. Odpowiedź na to pytanie dały m.in. wyniki kontroli wewnętrznych procedur, które zostały zastosowane w trak-cie hospitalizacji [12, 13].
Niezbędnym uzupełnieniem procesu nadzoru nad zaka-żeniami związanymi z oceną ryzyka w dalszym etapie postę-powania było wprowadzenie działań korygujących/napraw-czych oraz ocena podjętych działań przeciwepidemicznych. Wnioski z opisowej analizy epidemiologicznej znalazły od-zwierciedlenie w aktualizowanym szpitalnym programie
nadzoru nad infekcjami i oceny ryzyka wystąpienia zakaże-nia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych.
Ocenę ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala moż-na i moż-należy wykorzystywać w praktyce, by nie została omoż-na sprowadzona jedynie do wypełniania nikomu niepotrzeb-nego kolejniepotrzeb-nego formularza, nic niewnoszącego do procesu kontroli zakażeń.
Umiejętnie wykorzystana ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala może stać się istotnym elementem za-rządzania ryzykiem w szpitalu.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Jadczak M, Zdun A, Wit P; Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicz-nych i Intensywnej Opieki. Zalecenie grupy roboczej do spraw praktyki w pie-lęgniarstwie anestezjologicznym i intensywnej opieki PTPAiIO w sprawie reje-stru i analiz zdarzeń niepożądanych. PTPAiIO(online) 2012; http://www.ptpa-io.pl/dokumenty/18.pdf
2. Heczko PB, Wojkowska-Mach J. Zakażenia Szpitalne. Podręcznik dla Zespołów Kontroli Zakażeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
3. Wójkowska-Mach J, Gryglewska B, Grodzicki T, Heczko PB. Definicje i kryteria rozpoznawania zakażenia szpitalnego oraz zakażenia w instytucjonalnej opie-ce długoterminowej. Gerontol Pol 2010;18(1):10–15.
4. Dziąba E. Problem zakażeń szpitalnych w aspekcie jakości usług medycznych zakładu opieki zdrowotnej. Praca doktorska. Uniwersytet Medyczny im. Karo-la Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań, 2010; http://www.wbc.poznan.pl/ Content/177764/index.pdf
5. Sierocka A, Cianciara M. Monitorowanie zakażeń szpitalnych jako element procesu zarządzania ryzykiem. Zakażenia 2011;1:81–89.
6. Walewska E, Kleszczewska K, Ścisło L, Szczepanik AM, Czupryna A. Rozwój kon-cepcji procesu pielęgnowania – przegląd artykułów Stefani Poznańskiej publi-kowanych na łamach „Pielęgniarki i Położnej”. Probl Pielęg 2012;20(4):546– 552. 7. Grzesiowski P. Ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala – propozycja
formularza. Biuletyn SHL 2009;4(37):27–29.
8. Stabryła A. Zarządzanie Strategiczne w Teorii i Praktyce Firmy. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2000.
9. Czapska E. Pielęgniarski monitoring zakażeń szpitalnych. Internetowa Klini-ka Zarządzania medyk.pl (online); http://www.emedyk.pl/artykul.php?idarty-kul_rodzaj=85&idartykul=632
10. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm. 11. Pilch T, Bauman T. Zasady Badań Pedagogicznych. 2nd edn. Wydawnictwo
Aka-demickie Żak, Warszawa, 2001.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie zakre-su, sposobu i częstości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realiza-cji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Dz.U. z 2010 r. Nr 100, poz. 646.
13. Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpi-talnych. Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek i położnych – specjalistów do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii, członków Zespołów Kon-troli Zakażeń Szpitalnych. Zeszyt XII. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epi-demiologicznych, 2013; http://www.pspe.pl/files/Zeszyt12.pdf
