DAGMARA STRZELEC -NOWAK1
CHARAKTERYSTYKA MIKROBIOLOGICZNA BAKTERII Z RODZAJU
LEGIONELLA: POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ, DIAGNOSTYKA
I LECZENIE – CZĘŚĆ II
MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTIC BACTERIA OF THE GENUS LEGIONELLA: CLINICAL FORMS
OF INFECTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT – PART II
STRESZCZENIE: Legionella spp. występują powszechnie w środowisku naturalnym i sztucz-nym. Bakterie z rodzaju Legionella spp. są patogenami wewnątrzkomórkowymi i mogą po-wodować szerokie spektrum chorób – od zakażeń o łagodnym przebiegu o objawach grypo-podobnych (gorączka Pontiac), do ciężkich atypowych zapaleń płuc (choroba legionistów). Do infekcji dochodzi poprzez inhalację aerozolu wodno-powietrznego lub aspirację wody za-nieczyszczonej bakteriami Legionella. Podstawowe metody diagnostyczne w kierunku legione-lozy to oznaczanie przeciwciał w surowicy oraz antygenu L. pneumophila SG 1 w moczu. W le-czeniu stosuje się głównie antybiotyki makrolidowe i fluorochinolony.
SŁOWA KLUCZOWE: antygen w moczu, choroba legionistów, gorączka Pontiac, Legionella, przeciwciała anty-Legionella
ABSTRACT: The bacteria are widespread in nature and man-made water systems. Legionella spp. are intracellular microorganisms which may cause a wide spectrum of diseases, including a mild, self-limited influenza-like syndrome (Pontiac fever) and community-acquired or noso-comial pneumonia (Legionnaires’ disease). The infection takes place through the inhalation of water-air aerosol or aspiration of contaminated water with the Legionella bacteria. Laboratory diagnostic methods include L. pneumophila SG 1, antibodies assays, and antigen detection in urine. Macrolides and fluoroquinolones are the most widely used drugs in treatment.
KEY WORDS: antibodies anty-Legionella, antigen in urine, Legionella, legionnaires’ disease, Pontiac fever
1 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2 Oddział Ginekologiczno-Położniczy
i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu
} AGNIESZKA SIKORA
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki 1, 20-093 Lublin, Tel.: (81) 742 37 58, Fax: (81) 742 37 81, e-mail: agnieszka.sikora@umlub.pl Wpłynęło: 25.01.2014
Zaakceptowano: 15.02.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014007
POSTACIE KLINICZNE ZAKAŻEŃ
Pałeczki z rodzaju Legionella są czynnikiem etiologicz-nym legionelozy. Klinicznie może przebiegać ona jako le-gionelozowe zapalenie płuc (choroba legionistów, postać płucna), gorączka Pontiac (gorączka Lochgoilhead) oraz pod postacią pozapłucną. W Tabeli 1 przedstawiono pod-stawowe różnice między chorobą legionistów a gorączką Pontiac [1, 2].
Legionelozowe zapalenie płuc stanowi od 1 do 5% wszyst-kich zachorowań wywoływanych przez bakterie z rodzaju
Legionella, z kolei gorączka Pontiac – od 90 do 98% [1–3].
Do zakażenia dochodzi drogą wziewną poprzez inhala-cję aerozolu wodno-powietrznego o średnicy kropel od 2,0 do 5,0 μm lub aspirację wody zanieczyszczonej bakteriami.
Nie stwierdzono przenoszenia pałeczek między ludźmi [1, 2, 4]. Do zakażenia może dojść w miejscu zamieszkania (za-chorowania nabyte w miejscu zamieszkania), w szpitalu lub podczas podróży [4]. W Tabeli 2 przedstawiono środowi-skowe i osobnicze czynniki ryzyka wystąpienia legionelozy, sposób transmisji, źródła oraz rezerwuary pałeczek
Legio-nella [4]. Spośród wszystkich bakterii z rodzaju Legionella,
gatunek L. pneumophila opowiada za większość rozpozna-walnych przypadków legionelozy (80–90%), w tym serogru-pa SG 1 za 60–90%. Serogrupy inne niż SG 1 (głównie SG 4 i SG 6) mają udział w około 20–30% zakażeń [1, 4–7]. Tyl-ko 10–20% infekcji wywołują gatunki inne niż
L. pneumo-phila („Legionella-like”): L. micdadei, L. bozemani, L. dumof-fii, L. longbeachae, L. felleii, L. wadsworthii, L. anisa.
pacjentów z immunosupresją (leczonych dużymi dawkami kortykosterydów, po transplantacji narządów czy z choro-bą nowotworową) oraz chorych po splenektomii [4, 5, 8].
Szybkość wystąpienia objawów klinicznych legionelozy i ich natężenie zależy od liczby wchłoniętych bakterii, ich zja-dliwości, a także od stanu miejscowej i ogólnej odporności makroorganizmu. Zwykle pierwsze, niecharakterystyczne objawy pojawiają się po 24–48 godzinach od ekspozycji na za-każenie w przypadku gorączki Pontiac lub po 2–10 dniach w przypadku legionelozowego zapalenia płuc [1, 2, 4, 9, 10].
Choroba legionistów przebiega pod postacią ciężkiego zapalenia płuc, kwalifikowanego jako atypowe. Śmiertel-ność pacjentów z tą postacią legionelozy jest bardzo wysoka i wynosi od 15 do 20%, a u osób pozostających w immu-nosupresji, z obniżoną odpornością, może dochodzić nawet do 80%. Od 30 do 50% chorych z ciężkim zapaleniem płuc oraz z objawami ze strony innych układów wymaga przyję-cia do oddziału intensywnej opieki medycznej [5, 9, 11–13]. Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany: od ob-jawów ze strony dolnego odcinka układu oddechowego, po objawy pozapłucne związane z przewodem pokarmo-wym, ośrodkowym układem nerwowym (OUN), układem krążenia, wątrobą czy nerkami [4, 14].
Gorączka Pontiac jest łagodną postacią legionelozy o ob-jawach grypopodobnych. W przypadku zachorowania nie stwierdza się typowego dla choroby legionistów zapalenia płuc. Obserwuje się: podwyższoną temperaturę ciała (około 38ºC), dreszcze, ból głowy, bóle mięśniowe i stawowe, krótki oddech, brak łaknienia, ogólne osłabienie. W obrębie błony śluzowej gardła i krtani występują zmiany zapalne, objawia-jące się męczącym suchym kaszlem. Wszystkie dolegliwości ustępują samoistnie po kilku dniach niezależnie od stoso-wanej antybiotykoterapii, nie pozostawiając żadnych trwa-łych następstw. Nie zanotowano przypadków o ciężkim przebiegu lub śmiertelnych [4, 15–18]. Dokładna patogene-za gorączki Pontiac nadal pozostaje niewyjaśniona. Według niektórych teorii jest ona wynikiem reakcji nadwrażliwości na elementy obumarłych komórek bakterii z rodzaju
Legio-nella lub kontaktu z zainfekowanymi amebami, w których
wnętrzu się one namnażają. Obecnie twierdzi się również, że podstawową różnicą w patogenezie tej choroby (w sto-sunku do choroby legionistów) jest brak namnażania się pa-łeczek w makrofagach płucnych oraz samoograniczający charakter zakażenia [18, 19].
Wśród legioneloz wyróżniono tzw. pozapłucne obja-wy kliniczne związane z bakteriemią (która dotyczy około ⅓ pacjentów z klasyczną postacią choroby) bądź z lokalną ekspozycją na wodę skażoną pałeczkami Legionella. Postać pozapłucna charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, domi-nują objawy uszkodzenia wielonarządowego, spowodowane działaniem egzotoksyn bakteryjnych [4, 19, 20].
DIAGNOSTYKA
Pałeczki Legionella to drobnoustroje o specyficznych wy-maganiach odżywczych (L-cysteina, sole żelaza) i długim okresie generacji. Ponadto namnażają się wewnątrz ma-krofagów, co sprawia, że w próbkach materiału klinicznego są obecne w niewielkiej liczbie komórek tworzących kolonie (ang. colony forming units – CFU) [21, 22].
Istotnym aspektem w przypadku metody hodowli ma-teriałów klinicznych pobranych od chorych z podejrze-niem legionelozowego zapalenia płuc jest właściwe pobra-nie, transportowapobra-nie, przygotowanie oraz posianie na spe-cjalne podłoża wybiórczo-namnażające [21]. Za najwar-tościowszy materiał kliniczny – przeznaczony do hodowli
Legionella – uważa się popłuczyny oskrzelowe (ang.
bron-choaspirat – BAL), popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (ang. broncho alveolar lavage fluid – BALF) oraz bioptaty tkanki płucnej pobrane w czasie bronchofiberoskopii. Po-chodzą one z miejsca, w którym zagęszczenie bakterii jest największe, a zanieczyszczenie florą górnych dróg odde-chowych przy tym sposobie pobrania jest minimalne. Naj-łatwiej dostępnym materiałem do pobrania z układu odde-chowego jest plwocina, którą przed posiewem należy odpo-wiednio opracować. Ponadto należy wymienić również pły-ny z opłucnej oraz materiały pochodzące z pozapłucpły-nych
Legionelozowe zapalenie płuc Gorączka Pontiac
Okres inkubacji 2–10 dni, rzadko do 20 dni Od 5 godzin do 3 dni (najczęściej 24–48 godzin) Czas trwania 2–3 tygodnie 2–5 dni
Współczynnik zapadalności 1–5% 90–98% Współczynnik śmiertelności Różny w zależności od wrażliwości makroorganizmu,
w szpitalach u pacjentów z obniżoną odpornością 40–80%
Brak przypadków śmiertelnych Częstość występowania 0,1–5% ogólnej populacji
0,4–14% w szpitalach 1–5% wszystkich zapaleń płuc
Około dziesięciokrotnie częściej niż choroba legionistów
Zapalenie płuc Tak Nie
Przebieg zakażenia Wymaga antybiotykoterapii Samoograniczający
ognisk zakażenia, np.: ze sztucznych zastawek serca, szpiku kostnego, wymazów z ran. Ponieważ w próbkach z dróg od-dechowych pałeczki Legionella nie przeżywają długo, waż-ne jest jak najszybsze dostarczenie uzyskanych materiałów do laboratorium i posianie ich na odpowiednie podłoża ho-dowlane [12, 14, 21, 23, 24].
Bakterie Legionella nie rosną na standardowo stosowa-nych pożywkach bakteriologiczstosowa-nych. Do ich hodowli są wy-korzystywane buforowane podłoża namnażające BCYE-α (ang. buffered charcoal yeast extract agar), które zawierają specjalne składniki ułatwiające wzrost pałeczek (ekstrakt drożdżowy, węgiel drzewny aktywowany, chlorowodorek L- cysteiny, pirofosforan żelaza, α-ketoglutaran) i antybioty-ki (np.: polimyksynę, anisomycynę, cefamandol lub wanko-mycynę) hamujące wzrost innych drobnoustrojów kontami-nujących materiał kliniczny [22, 25].
Hodowlę prowadzi się w temperaturze 35–37°C, w at-mosferze o zwiększonej (2–5%) zawartości dwutlenku węgla (wyższa zawartość CO2 może hamować wzrost Legionella) i wilgotności powyżej 50% przez 3–10 dni [21].
Izolacja oraz hodowla bakterii umożliwiają określenie czynników zjadliwości danego szczepu i jego molekularną charakterystykę oraz wykrywanie coraz częściej występu-jących nowych gatunków i serogrup drobnoustrojów nale-żących do rodzaju Legionella. Takie dane wykorzystuje się później w dochodzeniu epidemiologicznym [23].
Swoistość posiewów wynosi niemal 100%. Czułość dla materiałów z dróg oddechowych waha się od 20 do 80% [16, 22].
Ze względu na długi czas oczekiwania na wynik hodow-li, dość wysoki koszt badania oraz trudności w uzyskaniu reprezentatywnej próbki materiału klinicznego, w diagno-styce legionelozy powszechnie wykorzystywane są badania serologiczne oparte na poszukiwaniu rozpuszczalnego, li-popolisacharydowego antygenu L. pneumophila w próbkach moczu, antygenu Legionella w próbkach klinicznych pocho-dzących z dolnych dróg oddechowych oraz określeniu mia-na przeciwciał anty-L. pneumophila w surowicy krwi [14, 24, 26].
Wybór odpowiedniej metody serologicznej w diagnosty-ce legionelozy wiąże się z fazą rozwoju zakażenia. W pierw-szych dniach trwania choroby możliwe jest wykrycie antyge-nu L. pneumophila w moczu oraz w wydzielinie oskrzelowej i bioptatach tkanki płucnej [4].
U około 80–90% chorych antygen L. pneumophila jest wydalany w moczu pomiędzy pierwszym a trzecim dniem od wystąpienia objawów klinicznych legionelozowego zapa-lenia płuc. U niektórych pacjentów można jednak stwier-dzić jego obecność nawet po kilku miesiącach od ustąpie-nia choroby. Najczęściej stosowaną metodą do wykrywa-nia antygenu jest test immunoenzymatyczny. Czułość tego badania ocenia się na 70–80%, a swoistość na 99–100%.
Pozaszpitalne Związane z podróżą Szpitalne
Sposób transmisji Wdychanie aerozolu wodno-powietrz-nego
Wdychanie aerozolu wodno-powietrz-nego
Wdychanie aerozolu wodno-powietrz-nego
Zainfekowanie rany Źródła Wieże chłodnicze
Instalacje wody ciepłej i zimnej Baseny termalne
Nawilżacze powietrza
Domowa instalacja wodno-kanaliza-cyjna
Wieże chłodnicze
Instalacje wody ciepłej i zimnej Baseny termalne
Nawilżacze powietrza
Instalacje wody ciepłej i zimnej Baseny termalne
Sprzęt medyczny Wieże chłodnicze Rezerwuary Tereny przemysłowe
Centra handlowe Restauracje Tereny rekreacyjne Hotele Statki wycieczkowe Centra handlowe Ośrodki wypoczynkowe Szpitale Sprzęt medyczny Środowiskowe czynniki ryzyka Odległość od źródła transmisji
Źle zaprojektowane i/lub utrzymane chłodzące systemy wody (np. klima-tyzacja)
Niewystarczające przeszkolenie pra-cowników odpowiedzialnych za dany obiekt
Przebywanie w ośrodkach wypoczyn-kowych przeznaczonych do krótkoter-minowych sezonowych pobytów „Przerywane” wykorzystywanie wody Zmienna regulacja temperatury wody Złożone systemy wodne
Brak wyszkolonego personelu do zarządzania systemami wodnymi
Złożone systemy dystrybuujące wodę Długie odcinki rur
Słaba kontrola nad temperaturą wody Niskie natężenie przepływu wody
Osobnicze czynniki ryzyka Wiek powyżej 50. roku życia Płeć męska
Nadużywanie alkoholu Palenie papierosów Choroby współistniejące Immunosupresja
Wiek powyżej 50. roku życia Płeć męska
Nadużywanie alkoholu Palenie papierosów Choroby współistniejące Immunosupresja Stres związany z podróżą
Wiek powyżej 50. roku życia Pacjenci po transplantacji narządów Długi okres hospitalizacji
Przebywanie na oddziale intensywnej terapii medycznej
Stosowanie sprzętu medycznego (respiratory, dializatory) Immunosupresja
Komercyjnie dostępne są także testy oparte na reakcji ra-dioimmunologicznej oraz szybkie testy immunochromato-graficzne. Przy pomocy tych metod możliwe jest wykrycie jedynie antygenu SG 1 gatunku L. pneumophila [4, 24, 27].
W diagnostyce legionelozy można wykrywać swo-iste przeciwciała anty-L. pneumophila w klasach IgM, IgG oraz IgA [24]. Czułość diagnostyki serologicznej, opar-tej na stwierdzeniu wzrostu miana przeciwciał przeciwko
L. pneumophila w surowicy, jest ograniczana przez czas
niezbędny na rozwinięcie odpowiedzi humoralnej chorego do poziomu wykrywalności oraz zdolności do odpowiedzi immunologicznej. Średnio 20–30% pacjentów nie wytwarza przeciwciał na poziomie wykrywalności, 25–40% wykazu-je serokonwersję (czterokrotny wzrost miana przeciwciał) po tygodniu, a u około 10% wzrost przeciwciał obserwuje się po 6–9 tygodniach od wystąpienia klinicznych objawów zakażenia [24].
W diagnostyce legionelozowego zapalenia płuc wykorzy-stuje się również badanie polegające na wykrywaniu meto-dą łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR) specyficznego fragmentu DNA w próbce materiału klinicznego. Metodę cechuje wysoka swoistość i niska czułość, która jest uzależniona od jakości pobranego materiału. Jej zaletą jest umożliwienie wykrycia w materiale klinicznym szczepów L. pneumophila wszystkich grup sero-logicznych oraz innych gatunków Legionella [4, 28].
LECZENIE
Wczesne włączenie celowanego leczenia – bezpośrednio wymierzonego w czynnik etiologiczny zakażenia – istotnie zmniejsza śmiertelność i ryzyko wystąpienia niebezpiecz-nych dla życia powikłań legionelozowego zapalenia płuc. Dlatego w każdym przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, zwłaszcza jeśli istnieją czynniki ryzyka, przy wy-borze antybiotykoterapii konieczne jest uwzględnienie etio-logii Legionella. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę oko-liczności nabycia infekcji, miejsce zachorowania oraz porę roku [4, 12, 29–32].
Pierwszym antybiotykiem stosowanym w leczeniu le-gionelozy była erytromycyna. Obecnie w terapii zaleca się nowsze makrolidy, takie jak azytromycyna (ewentualnie także klarytromycyna lub spiramycyna) oraz fluorochino-lony (lewofloksacyna lub ciprofloksacyna), ponieważ mają one silniejsze działanie w stosunku do pałeczek Legionella
in vitro i lepiej penetrują do tkanki płucnej oraz do wnętrza
makrofagów. Ponadto posiadają lepsze właściwości farma-kokinetyczne i farmakodynamiczne [32, 33].
Większość szczepów Legionella wytwarza β-laktamazy, co czyni je niewrażliwymi na antybiotyki β-laktamowe. Właściwość ta ma również związek z cechą stanowią-cą o atypowości tych bakterii (ich wewnątrzkomórkowym
bytowaniem), gdyż penicyliny i cefalosporyny nie penetrują do wnętrza komórek [32, 34].
U większości pacjentów z legionelozowym zapaleniem płuc zaleca się rozpoczęcie leczenia od podania antybioty-ku drogą dożylną i kontynuowanie go do czasu uzyskania widocznej poprawy stanu klinicznego, co zwykle ma miej-sce w 3.–5. dniu terapii. Następnie można zmienić drogę podania na doustną (leczenie sekwencyjne). W przypadku chorych z zapaleniem płuc o łagodniejszym przebiegu i nie-obciążonych w wywiadzie czynnikami ryzyka, leczenie trwa około 2 tygodni. Z kolei długość terapii ciężkiej postaci le-gionelozy, w tym pozapłucnej (np. zapalenie mięśnia serco-wego, zapalenie osierdzia), często występującej u pacjentów z zaburzeniami odporności oraz ze współistniejącymi po-ważnymi schorzeniami, powinna wynosić ponad trzy tygo-dnie [16, 29, 35–37].
W przebiegu choroby legionistów, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka, może dojść do zakażenia innymi patogenami (nadkażenie), co również należy uwzględnić podczas antybiotykoterapii. Udokumentowane czynni-ki etiologiczne odpowiedzialne za zakażenia mieszane to:
Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Prevotella intermedia, Enterococcus faecium, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Ha-emophilus influenzae, Streptococcus mitis, Listeria monocy-togenes, Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis, Asper-gillus, Cryptococcus, Pneumocystis jiroveci [12, 31].
PODSUMOWANIE
Do zakażenia pałeczkami Legionella dochodzi drogą aspi-racji skażonej wody lub inhalacji aerozolu wodno-powietrz-nego zawierającego te mikroorganizmy. Drobnoustroje wy-wołują zespół objawów chorobowych, określonych wspólną nazwą legionelozy. Zakres objawów klinicznych, będących następstwem zakażeń patogennymi Legionella, jest szeroki: od bezobjawowych infekcji, poprzez łagodny zespół grypo-podobny, do ciężkiego zapalenia płuc połączonego z ostrą niewydolnością wielonarządową i bakteriemią. Diagnosty-ka zaDiagnosty-każeń Legionella jest oparta głównie na wykrywaniu w surowicy swoistych przeciwciał oraz antygenu L.
pneumo-phila SG 1 w moczu.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Diederen BM. Legionella spp. and Legionnaires’ disease. J Infect 2008;56(1):1– 12. 2. Bulter JC, Breiman RF. Legionellosis. In: Evans AS, Brachman PS (eds). Bacterial Infection of Human: Epidemiology and Control. Plenum Medical Book Com-pany, New York, 1998, pp. 355– 375.
3. Matuszewska R, Krogulska B. Występowanie bakterii z rodzaju Legionella w systemach wody chłodniczej. Roczn PZH 2008;59(4):445– 454.
vention of legionellosis. World Health Organization (online) 2007; http:// www.who.int/water_sanitation_health/emerging/Legionella.pdf 5. Palusińska-Szysz M, Cendrowska-Pinkosz M. Pathogenicity of the family
Le-gionellaceae. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2009;57(4):279– 290.
6. McNally C, Hackman B, Fields BS, Plouffe JF. Potential importance of
Legionel-la species in community-acquired pneumonia (CAP). Diagn Microbiol Infect
Dis 2000;38(2):79– 82.
7. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC et al. Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic communi-ty- acquired legionellosis: an international collaborative survey. J Infect Dis 2002;186(1):127– 128.
8. Muder RR, Yu VL. Infection due to Legionella species other than L.
pneumophi-la. Clin Infect Dis 2002;35(8):990– 998.
9. Mulazimoglu L, Yu VL. Can Legionnaires’ disease be diagnosed by clinical cri-teria? A critical review. Chest 2001;120(4):1049– 1053.
10. Vergis EN, Akbas E, Yu VL. Legionella as a cause of severe pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2000;21(4):295– 304.
11. Grad A, Kalicki B, Stasiak-Dadas E et al. Legionelowe zapalenie płuc. Pediatr Med Rodz 2006;2(4):293– 296.
12. Pawińska A, Milczewska J, Książyk J et al. Charakterystyka zakażeń pałeczka-mi Legionella. Stand Med 2006;3(5):464– 471.
13. Szydłowski J. Legionelloza – wybrane zagadnienia kliniczne. Radom Rocz Lek 2003;8:107– 111.
14. United States Environmental Protection Agency (EPA). Legionella: human health criteria document. EPA (online) 1999; http://water.epa.gov/action/ advisories/drinking/upload/2009_02_03_criteria_humanhealth_micro-bial_Legionella.pdf
15. Kondrusik M, Daniluk J, Siwak E, Szpakowicz T. Zakażenia Legionella
pneumo-phila. Pneumonol Alergol Pol 1994;62:106– 111.
16. Bareła AD. Legionelloza – diagnostyka i leczenie. Terapia 2007;15(10):51– 55. 17. Castor ML, Wangstrom EA, Danila RN. An outbreak of Pontiac fever with re-spiratory distress among workers performing high-pressure cleaning at su-gar-beet processing plant. J Infect Dis 2005;191(9):1530– 1537.
18. Pancer K, Stypułkowska-Misiurewicz H. Gorączka Pontiac – pozapłucna po-stać legionelozy. Przegl Epidemiol 2003;57:607– 612.
19. Palusińska-Szysz M, Cendrowska-Pinkosz M. Występowanie i choro-botwórczość bakterii z rodziny Legionellaceae. Postepy Hig Med Dosw 2008;62:337– 353.
20. Strojek NM. Zakażenia wywoływane przez pałeczki z rodzaju Legionella. Me-dycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2000;6:59– 66.
dyka wykrywania i oznaczania bakterii z rodzaju Legionella w środowisku wodnym i w materiale klinicznym. Wydawnictwa Medyczne PZH, Warsza-wa, 2001.
22. Lee JV, West AA. Survival and growth of Legionella species in the environ-ment. Soc Appl Bacteriol Symp Ser 1991;20:121S– 129S.
23. Murdoch DR. Diagnosis of Legionella infection. Clin Infect Dis 2003;36(1):64– 69.
24. Rokosz N, Rastawicki W, Zasada AA, Baczewska-Rej M. Mikrobiologiczna diagnostyka zakażeń układu oddechowego wywoływanych przez pałeczki
Legionella pneumpohila. Pneumonol Alergol Pol 2010;78(1):54– 59.
25. Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires’ disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002;15(3):506– 526.
26. Rojas A, Navarro MD, Fornés FE et al. Value of serological testing for diagnosis of legionellosis in outbreak patients. J Clin Microbiol 2005;43(8):4022– 4025. 27. Molinos L. Detection of antigens in urine. Arch Bronconeumol
2006;42(3):101– 103.
28. Cloud JL, Carroll KC, Pixton P, Erali M, Hillyard DR. Detection of Legionella spe-cies in respiratory specimens using PCR with sequencing confirmation. J Clin Microbiol 2000;38(5):1709– 1712.
29. Dedicoat M, Venkatesan P. The treatment of Legionnaires’ disease. J Antimi-crob Chemother 1999;43(6):747– 752.
30. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for Legionnaires’ di-sease. Risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994;154(21):2417– 2422.
31. Roig J, Rello J. Legionnaires’ disease: a rational approach to therapy. J Antimi-crob Chemother 2003;51(5):1119– 1129.
32. Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections. Eur Respir J 2004;24(1):171– 181.
33. Chidiac C, Maulin L. Pneumonies a Legionella pneumophila: aspects cliniques et therapeutiques. Med Mal Infect 2003;33(11):549– 553.
34. Cunha BA. Atypical pneumonias: current clinical concepts focusing on Le-gionnaires’ disease. Curr Opin Pulm Med 2008;14(3):183– 194.
35. Edelstein PH. Antimicrobial chemotherapy for legionnaires’ disease: a review. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):S256– S276.
36. Kołodyński J, Jankowski S. Legionella pneumophila – epidemiologia i choro-botwórczość. Adv Clin Exp Med 2004;13:645– 649.
37. Pedro-Botet ML, Yu VL. Treatment strategies for Legionella infection. Expert Opin Pharmacother 2009;10(7):1109– 1121.
