Adam Junka
Nowoczesne antyseptyki – definicje, obszar
zastosowania, mechanizmy działania i oporności
Contemporary antiseptics – definitions, areas of application, mechanisms of action
and resistance
Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
} Adam Junka, Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 4, 50-368 Wrocław, Tel.: (71) 784 13 01, Fax: (71) 784 01 17, e-mail: junad@op.pl
Wpłynęło: 06.12.2010 Zaakceptowano: 15.12.2010
Streszczenie: W dobie narastającej oporności drobnoustrojów na
antybiotyki, antyseptyka zajmuje coraz istotniejsze miejsce w pro-filaktyce i leczeniu infekcji miejscowych. W pracy dokonano zesta-wienia podstawowych właściwości i rejonów zastosowań trzech popularnych antyseptyków: powidonu jodu, dichlorowodorku oktenidyny oraz chlorheksydyny, a także przedstawiono użytecz-ne pojęcia pomocużytecz-ne w analizie właściwości produktów antysep-tycznych oraz prac doświadczalnych z tej dziedziny medycyny.
Słowa kluczowe: antyseptyka | chlorheksydyna |
dichlorowodo-SFLPLUFOJEZOZ]171o*
Abstract: In the era of increasing antibiotic-resistance, the
an-tisepsis becomes more and more significant subject in context of local infections prophylaxis and treatment. In present paper, three commonly used antiseptics: povidone–iodine, octenidine dihydrochloride and chlorhexidine were compared according to their basic properties and areas of application. Moreover, the use-ful definitions were introduced to help in analysis of antiseptic products properties and experimental results from that branch of medicine.
Key words: antisepsis | chlorhexidine | octenidine
dihydrochlori-EF̓]171o*
fekcji wywoływanych przez bakterie, dlatego też do końca XX wieku antyseptyka rozwijała się w cieniu antybiotyko-terapii. Jednak gwałtownie narastająca oporność mikro-organizmów na antybiotyki skierowała ponownie uwagę środowisk medycznych na działające miejscowo środki przeciwdrobnoustrojowe – antyseptyki – jako wspomaga-jące terapię antybiotykami lub nawet, w określonych sytu-acjach, stanowiące dla nich alternatywę.
Niestety, często pokutuje przeświadczenie, że antyseptyki są związkami, których silna aktywność przeciwdrobnoustro-jowa okupiona jest ceną wysokiej cytotoksyczności. Stwier-dzenie to, jakkolwiek prawdziwe w stosunku do pierwszych, tzw. „historycznych” antyseptyków (fenol, związki chloru), nie odnosi się w większości do nowoczesnych produktów antyseptycznych. Jednym z wymogów dopuszczenia anty-septyku do obrotu handlowego jest wykazanie, że użycie produktu nie prowadzi do istotnych uszkodzeń lub zabu-rzeń rozwojowych którejś z referencyjnych linii komór-kowych (np. keratynocytów lub fibroblastów) używanych w standardowych testach pomiaru cytotoksyczności. Skład i stężenie substancji aktywnych we współczesnych formu-łach antyseptycznych optymalizowany jest w taki sposób, by efekt cytotoksyczny był jak najmniejszy i nie prowadził do opóźnień w poprawie stanu chorego.
Wielopłaszczyznowość mechanizmów działania antysep-tyków umożliwia ich użycie przeciwko wielu grupom drob-noustrojów. W odróżnieniu od działających specyficznie antybiotyków, produkty antyseptyczne mogą wykazywać jednocześnie aktywność bójczą względem bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, przetrwalników bakteryjnych, grzybów, wirusów i pierwotniaków. Niestety, ta cecha anty-septyków jest nie tylko ich główną zaletą, ale i znaczącym utrudnieniem w przeprowadzeniu badań klinicznych wyso-kiej jakości według zasad Evidence Based Medicine. Dlatego też wśród wspomnianych tysięcy publikacji znajdziemy sto-sunkowo niewiele meta-analiz z randomizowanych badań kontrolowanych. Wśród prac klinicznych przeważają opisy
Wstęp
Wśród 19 milionów doniesień z dziedziny medycyny i nauk z nią powiązanych, zawartych w internetowej bazie PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), odnaleźć można ponad 220 000 publikacji dotyczących antybiotyko-terapii i antybiotyków oraz „jedynie” 71 000, gdy indekso-wanym hasłem jest „antyseptyka” i „antyseptyk”. Wynik ten skłaniałby do wniosku, że antyseptyka jest działem medy-cyny mniej istotnym od antybiotykoterapii. Pojawienie się antybiotyków zrewolucjonizowało możliwość leczenia
in-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
szość badań stanowią laboratoryjne badania na małą skalę (tzw. bench studies), w których analizowana jest głównie skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyku w wa-runkach in vitro. Dlaczego tak mało jest danych wysokiej jakości (high quality data) pochodzących z badań klinicz-nych? Wyzwania, z jakimi trzeba się zmierzyć, planując ba-dania kliniczne dotyczące użycia antyseptyku, są niezwykle złożone. Skalę problemu najwyraźniej obrazuje przykład antyseptyki ran, gdzie działanie i skuteczność antyseptyku należy analizować w kontekście etiologii rany, uzyskanego stężenia substancji aktywnej i wpływu na proces gojenia, a także właściwości wirulentnych drobnoustroju koloni-zującego/infekującego ranę. Trudności ze standaryzacją technik badawczych w pracach klinicznych związanych z antyseptyką sprawiają, że wyniki wielu doświadczeń z tej dziedziny są często niespójne, co utrudnia analizę i użycie odpowiedniego antyseptyku w konkretnej sytuacji.
Dlatego celem niniejszej pracy jest przedstawienie i opis właściwości trzech nowoczesnych i często używanych an-tyseptyków: powidonu jodu (PVP–I), chlorheksydyny oraz dichlorowodorku oktenidyny, z uwzględnieniem ich spek-trum i mechanizmu działania oraz ewentualnych mecha-nizmów oporności drobnoustrojowej, a także wskazania do antyseptyki poszczególnych obszarów ciała. Celowo pominięto opis niezwykle popularnego antyseptyku, jakim są jony srebrowe – obszar zastosowania, a przede wszyst-kim opis mechanizmu działania tej substancji w różnych nośnikach (sulfadiazyny, azotany, koloidy, opatrunki), znacznie przekracza zakres i możliwości tego artykułu. Czy-telnik zainteresowany tym zagadnieniem odnajdzie szcze-gółowe informacje na stronie Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran w zakładce: „EWMA position documents” (http://ewma.org/english/position-documents.html) w pra-cy pod redakcją Christine J. Moffat zatytułowanej „Manage-ment of Wound Infection”.
Przydatne definicje
Pojęcie antyseptyki ewoluowało wraz z rozwojem wiedzy o konieczności stosowania tych miejscowych środków prze-ciwdrobnoustrojowych i obecnie istnieje przynajmniej kilka definicji opisujących tę dziedzinę medycyny. Najbardziej podstawową, lecz jednocześnie uniwersalną, jest definicja zawarta w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 sierp-nia 2005 roku w sprawie określesierp-nia grup produktów leczni-czych oraz wymagań dotyczących wyników badań tych pro-duktów (Dz. U. z dnia 24 sierpnia 2005 r. [1]). W punkcie 64 rozporządzenia znajduje się zapis mówiący, że do grupy antyseptyków zalicza się produkty lecznicze, w tym pro-dukty lecznicze weterynaryjne, które niszczą drobnoustroje i hamują ich wzrost oraz są stosowane miejscowo na
uszko-skórę pacjenta przed zabiegami. W definicji tej dokonano wyraźnego rozróżnienia między antyseptykami a środkami dezynfekcyjnymi. Podziału tego często brak jest w literatu-rze anglojęzycznej; należy podkreślić że antyseptyki są środ-kami stosowanymi przeciwko drobnoustrojom na żywym organizmie, podczas gdy środki dezynfekcyjne stosowane są do odkażania powierzchni abiotycznych (przykłady zali-czania antyseptyków do środków dezynfekcyjnych czytelnik znaleźć może w przypisach literaturowych [2–4] umieszczo-nych na końcu tej pracy). W rozporządzeniu wymienione są też obszary aplikacji antyseptyków, ponieważ, jak wcześniej wspomniano, są one środkami przeznaczonymi wyłącznie do użytku miejscowego.
Według innej, bardziej „medycznej” definicji, antysepty-ką określane są wszystkie profilaktyczne działania przeciw-drobnoustrojowe na żywej tkance zapobiegające niepożąda-nej kolonizacji lub ją usuwające (antyseptyka profilaktyczna) albo też postępowanie lecznicze służące ograniczeniu i wy-leczeniu infekcji (antyseptyka terapeutyczna). Celem obu działań jest zredukowanie liczby drobnoustrojów poprzez ich uśmiercenie lub inaktywację. Środki antyseptyczne mogą być używane na powierzchni ciała (skóra, błony ślu-zowe, spojówki, rany) lub w jamach ciała, (jelita, otrzewna), a także na tkankach odsłoniętych na skutek zabiegu chirur-gicznego. Oczywiście, definicje te nie są doskonałe, w ich świetle trudno jest sklasyfikować np. związki, którymi im-pregnuje się biomateriały. Ciężko orzec czy srebro, którym powleka się endoskopy to antyseptyk (chroni żywą tkankę przed infekcją egzogenną), czy środek dezynfekcyjny (chro-ni urządze(chro-nie medyczne przed kolo(chro-nizacją drobnoustrojami pacjenta). Rozróżnienia te są o tyle istotne, ponieważ wyma-gania formalno-prawne stawiane antyseptykom i środkom dezynfekcyjnym różnią się od siebie.
Antyseptyka jest dziedziną interdyscyplinarną, w której rozumieniu bardzo przydaje się wiedza i znajomość po-jęć z zakresu różnych gałęzi medycyny (np. mikrobiologii, chirurgii, histologii, angiologii). Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że stosowane w kontekście antyseptyki de-finicje wspólne z wyżej wspomnianymi działami medycy-ny (np. MIC, oczyszczenie ramedycy-ny) mogą uwypuklać inne ich aspekty. Z drugiej strony, wiele pojęć z dziedziny antysepty-ki rozumianych może być intuicyjnie (np. trwałość antysep-tyku, czy zgodność materiałowa), stąd często rozumiane są w sposób niepełny, a w efekcie błędny. W Tabeli 1 przedsta-wiono należące do obu tych grup pojęcia i definicje, które mogą okazać się przydatne podczas analizy danych związa-nych z antyseptyką.
Warto także zwrócić uwagę na fakt, że antyseptyka profi-laktyczna zakłada użycie substancji antyseptycznych raz lub kilka razy w krótkim okresie czasu. Dlatego w profilaktyce stosuje się szybko i silnie działające substancje antyseptycz-ne. Dobrym przykładem antyseptyki profilaktycznej jest
Pojęcie Wyjaśnienie
Antyseptyka terapeutyczna -FD[FOJFJOGFLDKJNJFKTDPXZDI[VȈZDJFNBOUZTFQUZLV<>
Antyseptyka profilaktyczna Użycie antyseptyku poprzedzające czynności diagnostyczne, zabiegi operacyjne, zabiegi pielęgniarskie i położnicze [5] Biotop W antyseptyce mianem biotopu określa się specyficzny obszar ciała z uwzględnieniem flory bakteryjnej tam występu-jącej oraz warunków mogących wpływać na skuteczność antyseptyku (np.: biotopem jest jama ustna; specyficzna flora – np. Streptococcus mutans; na skuteczność antyseptyku wpływać może ślina oraz resztki pokarmowe) [6]
MIC (minimal inhibitory concentration)
/BKNOJFKT[FTUǗȈFOJFTVCTUBODKJIBNVKnjDFX[SPTUESPCOPVTUSPKØX8BOUZCJPUZLPUFSBQJJXZSØȈOJBTJǗQVOLUZHSBOJD[-ne – wartości MIC da/BKNOJFKT[FTUǗȈFOJFTVCTUBODKJIBNVKnjDFX[SPTUESPCOPVTUSPKØX8BOUZCJPUZLPUFSBQJJXZSØȈOJBTJǗQVOLUZHSBOJD[-nego antybiotyku, względem których określa się wrażliwość lub oporność drobnoustroju. Takich punktów brak jest w antyseptyce; za najskuteczniejszy uznaje się antyseptyk, którego MIC osiąga najniższą wartość w porównaniu z innymi (przy założeniu, że pozostałe parametry predysponujące antyseptyk do użycia w danym bio-topie nie są istotniejsze od wartości MIC). Ponieważ wartości MIC mierzone dla szczepów klinicznych mogą bardzo różnić się od siebie, wyniki badań powinno przedstawiać się w formie MIC90, czyli stężenia substancji hamującego 90% testowanych szczepów
Indeks biozgodności (biocompatibility index – BI)
Bezwymiarowa jednostka informująca jednocześnie o aktywności przeciwdrobnoustrojowej antyseptyku, jak i o jego cytotoksyczności in vitro. Wartości przyjmowane przez BI wahają się między 1<BI<1, przy czym BI>1 charakteryzuje antyseptyki o wysokiej aktywności przeciwdrobnoustrojowej i niewielkiej cytotoksyczności, a BI<1 wskazuje na wysoką cytotoksyczność antyseptyku i niewielką aktywność przeciwdrobnoustrojową [7]
Cytotoksyczność 8BOUZTFQUZDFKFTUUPUPLTZD[OPǴǎBOUZTFQUZLVX[HMǗEFNLPNØSFLTQFDZöD[OZDIEMBEBOFHPCJPUPQV/QXBOUZ-septyce ran, do badań cytotoksyczności in vitro używa się linii komórkowych, które w ranie biorą udział w procesie jej gojenia (fibroblastów, keratynocytów) [8]
Biorównoważność Określana też mianem równoważności biologicznej. Dwa środki farmaceutyczne są równoważne biologicznie, jeżeli są równoważne farmaceutycznie, tzn. po podaniu w takiej samej dawce można oczekiwać od obu środków zasadniczo takich samych efektów terapeutycznych. Parametr często używany podczas porównywania skuteczności antysepty-ków [9]
Biozgodność Cecha substancji lub materiału warunkująca jego prawidłowe działanie w żywym organizmie. Materiał o dużej biozgod-ności powinien charakteryzować się następującymi cechami: brak toksyczbiozgod-ności, brak wpływu na układ immunologicz-ny organizmu, niewywoływanie hemolizy. W przypadku antyseptyki ran ważimmunologicz-nym parametrem jest brak negatywnego wpływu na proces gojenia [10]
Czystość mikrobiologiczna W kontekście antyseptyki jest to sposób produkcji antyseptyków gwarantujący ich jałowość. Stopień czystości mikro-biologicznej przekłada się na cenę produktu. Wymóg stosowania preparatów o czystości mikromikro-biologicznej najwyższej klasy konieczny jest w przypadku pacjentów o obniżonej odporności, hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii
Zgodność materiałowa Cecha preparatu warunkująca brak występowania niepożądanych reakcji względem materiału, z którego wykonane jest narzędzie medyczne lub opatrunek. Szczególnie istotne w kontekście antyseptyki profilaktycznej, gdzie użycie an-UZTFQUZLVD[ǗTUPQPQS[FE[BVȈZDJFOBS[ǗE[JNFEZD[OZDI/BKNOJFKT[nj[HPEOPǴǎNBUFSJBPXnjNBKnjBOUZTFQUZLJCǗEnjDF związkami utleniającymi (np. nadtlenek wodoru lub jod)
Trwałość Czas, w którym antyseptyk zachowuje swe pożądane cechy. Trwałość poszczególnych antyseptyków różni się między sobą, stąd korzystne jest sprawdzenie tej wartości w zależności od planowanej częstotliwości użycia antyseptyku Przedłużone działanie (residual
effect)
W kontekście antyseptyki jest to czas po aplikacji, w którym antyseptyk zachowuje aktywność przeciwdrobnoustrojową JVUS[ZNVKFTJǗXNJFKTDVBQMJLBDKJ/BKMFQJFKQS[FCBEBOZNFGFLUFNQS[FEVȈPOFHPE[JBBOJBDIBSBLUFSZ[VKFTJǗPLUF-nidyna i poliheksaJVUS[ZNVKFTJǗXNJFKTDVBQMJLBDKJ/BKMFQJFKQS[FCBEBOZNFGFLUFNQS[FEVȈPOFHPE[JBBOJBDIBSBLUFSZ[VKFTJǗPLUF-nidyna. Działania takiego nie posiadają antyseptyki z grupy utleniaczy, np. cząsteczki jodu [11, 12] Debridement Chirurgiczne opracowanie rany – dokładne usunięcie uszkodzonych lub martwiczych tkanek. Analogicznie, „maggot
debridement”, „enzyme debridement”, „hydrodebridement” to odpowiednio: usunięcie tkanek martwiczych z użyciem larw, enzymów lub wody. Istotne pojęcie w antyseptyce ran [13]
Przemywanie (cleansing, rinsing) Czyszczenie za pomocą płynu, czyli przemywanie mające na celu usunięcie strzępów tkanek luźno związanych z po- XJFS[DIOJnjSBOZ DJBPCDZDI ESPCOPVTUSPKØX BUBLȈFQP[PTUBPǴDJ[BQMJLPXBOZDIǴSPELØXMFD[FOJBSBO/JFHEZǴXZ-konywane najczęściej z użyciem roztworu Ringera lub soli fizjologicznej, obecnie coraz częściej za pomocą antyseptyku – patrz: „lavaseptyka” [14]
-BWBTFQUZLB MBXBTFQUZLB /PXZUFSNJOP[OBD[BKnjDZPCNZXBOJFSBOZ ö[ZD[OFVTVXBOJF[KFKQPXJFS[DIOJFMFNFOUØXOJFQPȈnjEBOZDIQS[ZVȈZDJV roztworu wodnego zawierającego antyseptyk i detergent [14]
/FVUSBMJ[BUPS Substancja, której podanie w sposób natychmiastowy hamuje przeciwdrobnoustrojowe działanie antyseptyku, co umożliwia badanie jego aktywności w różnych czasach kontaktowych. Zastosowanie neutralizatora wymagane jest w badaniach opartych na normie europejskiej 1040 oraz 1275, których wykonanie jest jednym z warunków uzyska-nia przez antyseptyk certyfikacji. Jednym z problemów laboratoriów testujących antyseptyki i środki dezynfekcyjne jest fakt, że jakkolwiek w farmakopei podany jest skład kilkudziesięciu neutralizatorów, to nie są one przypisane kon-kretnym substancjom. Szczególnie ciężka do neutralizacji jest jedna z najpopularniejszych substancji antyseptycznych – chlorheksydyna, co prowadzi często do uzyskania dla tej substancji wyników fałszywie dodatnich [15]
Obciążnik, obciążenie Elementy organiczne specyficzne dla każdego biotopu (tu: obszaru ciała) będącego obszarem działania antyseptyku. Obciążniki obniżają i zmniejszają skuteczność działania antyseptyku (wydłużają czas kontaktowy konieczny do redukcji miana bakteryjnego przez antyseptyk o określoną wartość – 3 log10 [15]
Czas kontaktowy Czas ekspozycji drobnoustroju na antyseptyk, w którym antyseptyk powinien zredukować miano drobnoustroju o okre-śloną wartość – w warunkach laboratoryjnych o 5 log10 bez obciążnika i o 3 log10 z obciążnikiem [16]
działanie mające na celu odkażenie miejsca wprowadzenia cewnika żylnego. Natomiast w antyseptyce terapeutycznej (leczniczej) dopuszczane jest użycie środków o charakterze statycznym, ponieważ ich stosowanie jest czynnością ciągłą i długoterminową. Dlatego też w przypadku antyseptyku te-rapeutycznego, niska cytotoksyczność jest równie ważnym parametrem co aktywność przeciwdrobnoustrojowa.
Wskazania do antyseptyki
Przed użyciem antyseptyku należy upewnić się, czy jego za-stosowanie nie prowadzi do wystąpienia efektów ubocznych. Antyseptyki cechują się właściwościami predysponującymi je do użycia w profilaktyce oraz leczeniu infekcji miejscowych – osiągają efektywne stężenie przeciwdrobnoustrojowe w miej-scu aplikacji w przeciągu bardzo krótkiego czasu, co wiąże się także ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia efektów ubocz-nych. Współczesne antyseptyki są często lepiej tolerowane przez komórki gospodarza niż antybiotyki, ponieważ w ich skład wchodzą, poza działającą przeciwdrobnoustrojową substancją aktywną, liczne składniki o właściwościach prze-ciwzapalnych, chroniących komórki, regeneracyjnych czy regulujących poziom pH. Jakkolwiek, istnieją liczne badania potwierdzające istnienie przynajmniej kilku mechanizmów oporności na antyseptyki, to jednak żaden z nich nie stał się jeszcze poważnym problemem klinicznym (choć możliwość taka istnieje i jak zostanie wykazane w dalszej części tej pracy, budzi uzasadnione obawy środowisk medycznych). Dodat-kowo, za użyciem antyseptyków przemawia ich cena, często znacznie niższa od ceny antybiotyków.
Antyseptyków używa się profilaktycznie w sytuacji, gdy doszło do uszkodzenia skóry i błon śluzowych, przed inter-wencjami w jamach ciała (np. endoskopia, cewnikowanie),
po kontakcie ciała (skóry, błony śluzowe, oczy, rany) ze źró-dłem drobnoustrojów; a także śródoperacyjnie przed wsz-czepieniem alomateriału (np. endoprotezy, implantu zęba) oraz do leczenia kolonizacji groźnych dla pacjenta bakterii wieloopornych (np. MRSA). Natomiast użycie antyseptyki leczniczej polega na stosowaniu antyseptyku w warunkach, gdy określony biotop (skóra, rana, błony śluzowe, itd.) są już objęte miejscowym procesem infekcyjnym.
Wymagania stawiane antyseptykom
Dwa podstawowe parametry, które musi spełniać anty-septyk to wysoka skuteczność przeciwdrobnoustrojowa oraz tolerancja tkankowa na antyseptyk. Wymogi dotyczące tole-rancji stawiane antyseptykom błon śluzowych, oczu i ran są zupełnie odmienne od wymogów stawianych antyseptykom używanym w jamach ciała lub tkankach odkrytych. Podczas wyboru antyseptyku należy zawsze uwzględnić specyfikę biotopu tak, by uniknąć ryzyka wystąpienia efektu cytotok-sycznego i alergicznego. W kontekście skuteczności, spek-trum działania antyseptyku powinno być jak najszersze. Skuteczność działania antyseptyku warunkowana jest mię-dzy innymi obciążeniami, jakie niesie ze sobą specyficzny biotop (w przypadku rany np. wysięk, krew; w jamie ust-nej – mucyna, białka i cukry zawarte w ślinie). Obciążniki te w znaczny sposób modyfikują efektywność antyseptyku (zobacz Pitten et al. [17]).
Ponadto, antyseptyki [18]:
– powinny osiągać skuteczne stężenia przeciwdrobno-ustrojowe w miejscu działania;
– nie powinny indukować powstawania oporności; – nie powinny prowadzić do powstawania alergicznych
i toksycznych efektów ubocznych, włączając w to
dłu-Antyseptyk Mechanizm działania
171o* Wolne cząsteczki jodu łatwo przenikają przez ścianę komórkową drobnoustrojów i łączą się nieodwracalnie z białkami, lipidami i kwasami nu-kleinowymi. Inaktywacja enzymów jest wynikiem reakcji jodu z grupami tiolowymi i sulfhydrolowymi w białkach (reakcja utlenienia). Wiązanie się jodu z nienasyconymi kwasami tłuszczowymi fosfolipidów powoduje zmiany w ich strukturze, a w efekcie uszkodzenia błony komórkowej i wypływ cytoplazmy z komórki. Powstanie jodowanych pochodnych aminokwasów, jak również zasad pirymidynowych, prowadzi do zaburzeń XTUSVLUVS[F%/"8ZOJLJV[ZTLBOFE[JǗLJNJLSPTLPQJJFMFLUSPOPXFKXTLB[VKnjOBUP ȈF171oKPEJOEVLVKFUBLȈFQPXTUBOJFQPSØXXǴDJBOJF komórkowej drobnoustrojów oraz oderwanie przylegających do niej enzymów [20]
OCT Dichlorowodorek oktenidyny jest przeciwbakteryjną kationową substancją, która z powodu swej budowy – dwóch dodatnio naładowanych ła-dunków i masie około 437 Da jest silnie adsorbowana do ujemnie naładowanej powierzchni komórki bakteryjnej. Dichlorowodorek oktenidyny wchodzi w reakcje z polisacharydami na powierzchni ściany komórkowej drobnoustrojów, uszkadza systemy enzymatyczne i prowadzi w efek-cie do rozstroju funkcji komórkowych i do wyefek-cieku składników cytoplazmy do otoczenia. Zakłóca także działanie mitochondriów. Wstępne rezultaty badań wskazują na silną adherencję oktenidyny do lipidowych składników błon komórkowych (np. kardiolipiny) [21]
CHX $IMPSIFLTZEZOBnjD[ZTJǗ[VKFNOJFOBBEPXBOnjCPOnjDZUPQMB[NBUZD[Onj OFVUSBMJ[VKnjDKFKQPXJFS[DIOJǗ/JȈT[FTUǗȈFOJBDIMPSIFLTZEZOZQSP-wadzą do niszczenia komponentów błony komórkowej i stymulacji aktywności dehydrogenaz, natomiast wyższe także do koagulacji skład-ników cytoplazmy, białek komórkowych oraz do inhibicji enzymatycznej. Skuteczność działania związku i zdolność do adsorpcji na komórce drobnoustroju wzrasta wraz z zasadowością środowiska. Ponad 50-letnia historia użycia różnych soli chlorheksydyny wskazuje, że musi istnieć dodatkowy mechanizm działania tej substancji na komórki niż ten wyżej opisany, w przeciwnym razie nie można byłoby wytłumaczyć względ-nie wysokiej toksyczności związku, obserwowanej zarówno w stosunku do komórek prokariotycznych, jak i eukariotycznych [22]
gotrwałe efekty uboczne (mutagenezę, karcynogenezę, teratogenezę);
– powinny być przystosowane do obszaru ciała, w któ-rym mają być stosowane pod względem właściwości fizyko-chemiczych, w tym konsystencji, koloru, sma-ku i zapachu;
– powinny cechować się tolerancją materiałową wzglę-dem narzędzi, endoskopów, czy implantów;
– powinny być produkowane jałowo. Jałowość jest bez-względnie wymagana w przypadku antyseptyków oczu, ran, preparatów stosowanych do przedopera-cyjnej antyseptyki skóry, antyseptyków stosowanych w jamach ciała (w specyfikacji produktu powinien znajdować się zapis odnośnie tzw. linii produktu – czyli sposobu jego produkcji, w tym stopnia czystości mikrobiologicznej).
Kryteria klasyfikacji danej substancji jako
antyseptyku
Wymagania konieczne do wstępnego zakwalifikowania danej substancji jako antyseptyku określone są w podsta-wowym teście fazy pierwszej Europejskiego Standardu dla Środków Dezynfekcyjnych oraz Antyseptyków. Zgodnie z wymaganiami zawartymi w normach, antyseptyki skóry, błon śluzowych oraz ran muszą przejść przez szereg badań, w skład których wchodzi:
1. Test odpowiedniego neutralizatora (patrz Tabela 1). 2. Ilościowy test zawiesinowy bez obciążenia i z
obcią-żeniem właściwym dla specyficznego biotopu. Jak wspomniano, w charakterze obciążnika mającego sy-mulować warunki środowiska rany stosuje się miesza-ninę 4,5% sheparynizowanej krwi i 4,5% surowiczej albuminy wołowej BSA. Natomiast jako obciążnika do warunków symulujących środowisko błon śluzowych używa się mieszaniny 4,5% heparynizowanej krwi, 4,5% surowiczej albuminy wołowej BSA i 1% mucyny. By spełnić wymagania normy, konieczna jest redukcja
miana bakteryjnego >5 log10 (99,9%) w warunkach bez
obciążnika i o 3 log10 z typowym dla danego biotopu
obciążnikiem w przeciągu wyznaczonego czasu kon-taktowego. Jako drobnoustrojów testowych używa się szczepów referencyjnych pochodzących z American Type Culture Collection: S. aureus ATCC 6538, E. fa-ecalis ATTC 29212, P. areuginosa ATCC 15442 i C. al-bicans ATTC 10231.
3. Metoda seryjnych rozcieńczeń – także tu używane są wyżej opisane szczepy referencyjne ATTC, oraz min. S. pneumoniae, E.coli, C. perfringes, H. influenzae. Oczywiście, urząd odpowiedzialny w Polsce za dopusz-czenie antyseptyków do obrotu handlowego – Urząd Re-jestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (www.urpl.gov.pl) – wymaga od producentów antyseptyku przeprowadzenia badań według
Antyseptyk Bakterie Przetrwalniki bakteryjne Grzyby Wirusy Pierwotniaki
171o*<> Tak. Skuteczność przeciw-drobnoustrojowa dotyczy wszystkich wegetatyw-nych form bakterii
Tak. Jakkolwiek według różnych autorów czas kontaktowy wymagany do inaktywacji przetrwal-ników przy stosowaniu 2% roztworu różni się i wynosi od 5 do 90 minut. Pomimo tych niespójności, brak donie-sień o niepowodzeniach w inaktywacji przetrwal-OJLØX[VȈZDJFN171o*
Tak Skuteczny przeciwko wirusom otoczkowym. W roztworze wodnym nieskuteczny przeciwko BEFOPXJSVTPNJ)#7 Mechanizm działania przeciwwirusowego nie jest dostatecznie poznany
Tak
OCT [23] Tak. Szerokie spektrum działania dichlorowodor-ku oktenidyny obejmuje zarówno bakterie dodatnie, jak i Gram-ujemne
/JF Tak. Oktenidyna jest sku-teczna przeciwko Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes, Micro-sporum gypseum, Epider-mophyton floccosum
Tak. Badania potwierdza-ją skuteczność oktenidy-OZQS[FDJXLP)#7PSB[ )47#SBLTLVUFD[OPǴDJ przeciwko wirusom bez-otoczkowym
Tak. W tym Trichomonas spp. (czas kontaktowy – 1 min.)
CHX [7] Tak. Chlorheksydyna działa silnie na bakterie Gram-dodatnie, znacznie słabiej na bakterie Gram-ujemne
/JF+BLLPMXJFLDIMPSIFL-sydyna w stężeniu 0,01% w połączeniu z tempera-turą 98–100°C wykazuje nieznaczny efekt bójczy względem form prze-trwalnikowych
5BL/BESPȈEȈBLJJOJF-które dermatofity
Tak. Skuteczna przeciwko )*7QS[ZD[BTJFVȈZDJB 15–30 sekund, w czasie 2 minut skuteczna prze-DJXLP)47J NJOVU TLVUFD[OBQS[FDJX)#7 nieskuteczna przeciwko wirusom bezotoczkowym Tak 171o*oQPXJEPOKPEV 0$5oEJDIMPSPXPEPSFLPLUFOJEZOZ $)9oDIMPSIFLTZEZOB
171o*oQPXJEPOKPEV 0$5oEJDIMPSPXPEPSFLPLUFOJEZOZ $)9oDIMPSIFLTZEZOB
* – Ponieważ błony śluzowe występują w tak odmiennych od siebie biotopach, jak jama ustna, nos, spojówki, rejon moczowo-płciowy, w tabeli dokonano rozróżnienia topograficznego, a nie histologicznego.
norm europejskich lub dostarczenia dokumentacji o ich wcze-śniejszym przeprowadzeniu z wykorzystaniem odpowiednich szczepów. Jednak analizując prace doświadczalne z dziedziny antyseptyki – szczególnie te, których celem jest porównanie działania różnych antyseptyków na grupie szczepów klinicz-nych – zauważyć można, że częstym zwyczajem jest użycie lokalnego szczepu referencyjnego (lub nawet niewykorzysta-nie w doświadczeniu żadnego szczepu referencyjnego), co w oczywisty sposób podważa wiarygodność i powtarzalność tych badań, jednocześnie utrudniając lub uniemożliwiając porównanie ich wyników z pracami z innych ośrodków.
Więcej informacji odnośnie cech szczepów referencyj-nych czytelnik odnajdzie na stronie internetowej ATTC (www.attc.org); przykład prawidłowo przeprowadzonej pra-cy dotyczącej porównania antyseptyków za pomocą stan-dardowych metod testowych czytelnik znajdzie w odnośni-ku literaturowym [19].
Testy tolerancji – w zależności od miejsca aplikacji, an-tyseptyki testowane są na liniach komórkowych i modelach zwierzęcych w celu oszacowania cytotoksyczności oraz in-nych efektów uboczin-nych.
Obszary stosowania 171o* OCT CHX
Skóra Tak. Substancja aktywna wielu roztwo-rów do antyseptyki skóry [23]
Tak. Zalecana przed wprowadzeniem cewników centralnych lub peryferyjnych. Oktenidyna w połączeniu z surfaktanta-mi uważana jest za antyseptyk z wyboru, gdy chodzi o czyszczenie całego ciała w przypadku kolonizacji MRSA
Tak [23]
Błony śluzowe Tak. W jamie nosowej stosuje się roztwór o stężeniu 1% lub 1,25%
Tak. Oktenidyna stosowana na błonach śluzowych (z wyjątkiem oka) wykazuje [OBD[OJF XZȈT[nj TLVUFD[OPǴǎ PE 171o* chlorheksydyny oraz poliheksanidyny i powinna być traktowana jako lek z wy-boru
/JFNBQS[FDJXXTLB[Bǩ
Jama ustna Tak. Często stosowany profilaktycznie przy ekstrakcji zęba. W jamie ustnej jodo-fory cechują się taką samą skutecznością przeciwko C. albicans jak nystatyna
Tak. Wyniki w badań wykazały wyższą skuteczność roztworu oktenidyny z fe-noksyetanolem od tej, którą cechuje się chlorheksydyna oraz inne antyseptyki jamy ustnej
Tak. Mimo ograniczeń toksykologicz-nych, wciąż uznawany za tzw. złoty standard w zwalczaniu płytki nazębnej (czyli skuteczność nowo testowanych środków porównywana jest do skutecz-ności chlorheksydyny w tych samych warunkach)
Rejon moczowo-płciowy Tak. Do zwalczania infekcji bakteryjnych, grzybiczych i pierwotniakowych (Tricho-monas spp.)
Tak. W rejonie genitalnym oktenidyna cechuje się wyższą skutecznością od DIMPSIFLTZEZOZJ[CMJȈPOnjEP171oKPEV Istnieją także doniesienia wykazujące wyższą skuteczność oktenidyny w lecze-niu infekcji bakteryjnych w porównalecze-niu EP171o*
Tak. Szczególnie dobrze udokumento-wane są badania wskazujące spadek śmiertelności i zachorowalności matek oraz noworodków, gdy chlorheksydyna używana była jako antyseptyk stosowa-ny przed i w trakcie porodu
Ręce Tak. Substancja aktywna wielu wodnych roztworów do dezynfekcji rąk
/JF NB QS[FDJXXTLB[Bǩ CZ VȈZXBǎ oktenidyny do dezynfekcji rąk
Tak. Substancja aktywna produktów do antyseptycznego mycia rąk
Oko Tak. Stosowany śródoperacyjnie przy interwencjach na spojówkach i rogówce
/JF #SBL PCFDOJF XZOJLØX CBEBǩ QP-zwalających na użycie oktenidyny w tym obszarze
/JF 8 TUǗȈFOJV MVC w połączeniu z innymi substancjami
Rany Tak. Jako antyseptyk z wyboru w przy-padku ran kłutych oraz ciętych z możli-XZNSZ[ZLJFNJOGFLDKJ)#7 )$7PSB[)*7
Tak. Antyseptyki zawierające okteni-dynę powinny być traktowane jako lek z wyboru przy leczeniu zainfekowanych ostrych ran. Antyseptyki, których sub-stancją aktywną jest oktenidyna, nadają się także do leczenia ran przewlekłych
5BL +BLLPMXJFL 3PUF -JTUF OJF [B-wiera żadnych środków, w skład których wchodzi chlorheksydyna z przeznacze-niem do użytku na rany. Główną przyczy-ną jest fakt, że obecność substancji orga-nicznych, takich jak krew, białka, ropa, obniżają efektywność działania. W pracy konsensusowej dotyczącej antyseptyki ran przewlekłych z 2008 roku, chlorhek-sydyna nie znalazła się w pierwszej trójce najskuteczniejszych antyseptyków (były UP PLUFOJEZOB 171o* PSB[ QPMJIFLTBOJ-dyna) [24]
moczowo-płciowym oraz w jamie ustnej testowane są wła-śnie w tych biotopach; obecnie nie ma natomiast rekomen-dacji odnośnie praktycznych metod testowych, jeśli chodzi o inne biotopy, w szczególności przewlekłe rany.
Przegląd wybranych właściwości
chlorowodorku oktenidyny,
chlorheksydyny oraz PVP–I
Decydując się na przedstawienie spektrum działania, obszaru stosowania, mechanizmów działania i oporności drobnoustrojów na PVP–I, oktenidynę i chlorheksydynę, kierowano się następującymi przesłankami: chlorheksy-dyna jest najbardziej rozpowszechnionym antyseptykiem, którego użycie w wielu biotopach wciąż uważane jest za złoty standard, mimo doniesień o występowaniu oporności drobnoustrojowej oraz efektów ubocznych. Także powidon jodu należy do szeroko stosowanych związków, reprezentu-je ponadto dużą grupę substancji antyseptycznych (związ-ki halogenowe), których mechanizm aktywności przeciw-drobnoustrojowej polega na reakcji utleniania. Natomiast oktenidyna jest związkiem relatywnie nowym (odkrycie tej substancji miało miejsce ponad 20 lat temu; dla porównania – chlorheksydyny używa się od ponad 50, a jodu – już od 180 lat) i stanowi przykład nowoczesnego antyseptyku o sil-nych właściwościach przeciwdrobnoustrojowych i względ-nie niskiej cytotoksyczności. Dla większej przejrzystości, dane dotyczące właściwości i cech omawianych antysepty-ków zgrupowano w Tabelach 2–6.
Mechanizmy oporności na antyseptyki [22]
Obecnie coraz więcej wiadomo o mechanizmie kształ-towania się oporności drobnoustrojów na antyseptyki. Mechanizm ten może być albo cechą wewnętrzną (ang. in-trinsic), albo nabytą (ang. acquirred) uzyskaną na drodze mutacji lub nabycia niosącego oporność DNA plazmidowe-go czy transpozonoweplazmidowe-go. Oporność wewnętrzna najczęściej występuje u bakterii Gram-ujemnych, przetrwalników oraz mykobakterii. W Tabeli 6 przedstawiono istniejące me-chanizmy oporności dla chlorheksydyny oraz PVP–I wraz z odnośnikami do źródeł literaturowych. Jak do tej pory, nie stwierdzono klinicznej oporności drobnoustrojów na chlo-rowodorek oktenidyny, nie udało się także uzyskać jej w wa-runkach laboratoryjnych, stosując dawki sub-MIC anty-septyku in vitro (badania przeprowadzono m.in. względem gronkowca złocistego opornego na metycylinę – MRSA oraz Pseudomonas aeruginosa) [26].
Aby antyseptyk mógł zadziałać, musi pokonać bariery, jakie tworzą ściana oraz błona komórkowa. Antyseptyk
naj-częściej albo przenika przez te bariery, albo oddziałuje z ich składowymi – białkami, kwasami tłuszczowymi – prowa-dząc do przerwania ich ciągłości, a w efekcie do „moleku-larnego wycieku” komponentów komórkowych do środowi-ska. Bakterie posiadające błonę komórkową niewrażliwą na działanie antyseptyku lub uniemożliwiającą mu przenikanie do cytoplazmy, wykazują naturalną, genomowo kodowa-ną odporność na antyseptyki. Na przykład Pseudomonas aeruginosa wykazuje wysoką oporność na heksachlorofen, diamidiny, triklosan i chlorheksydynę, natomiast Proteus na chlorheksydynę oraz na QAC (czwartorzędowe sole amoniowe). Bakterie Gram-ujemne zdają się posiadać taki mechanizm biernej oporności częściej niż bakterie Gram-dodatnie, których ściany komórkowe nie stanowią bariery dla większości antyseptyków, szczególnie tych należących do związków powierzchniowo czynnych (chlorheksydyna, dichlorowodorek oktenidyny). Innym wewnętrznym me-chanizmem oporności są występujące zarówno u bakterii Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych pompy eflukso-we, czyli białka transportowe zaangażowane w usuwanie substancji toksycznych z cytoplazmy komórkowej. Pompy podzielić możemy pod względem specyficzności substra-towej na tzw. „single drug efflux pomps”, czyli specyficzne dla jednego związku chemicznego oraz „multidrug efflux pomps” zdolne do usunięcia z cytozolu wielu substratów – antybiotyków, antyseptyków czy detergentów. Przykładem oporności związanej z pompami effluksowymi jest zdolność Pseudomonas aeruginosa do aktywnego wyrzutu z
cytopla-Antyseptyk Przeciwwskazania i ograniczenia w stosowaniu
171o* Przeciwskazania – jak dla jodu.
Przeciwwskazania/ograniczenia stosowania: wcześniaki i no-worodki, kobiety w ostatnim trymestrze ciąży, pacjenci z chorobami tarczycy lub po leczeniu chorób związanych z tarczycą, ludzie starsi, użycie w roztworze alkoholowym do ucha środkowego, alergia na jod. Zalecana jest ostrożność przy stosowaniu jodu jako antyseptyku do rozległego trak-towania skóry i błon śluzowych
OCT *SZHBDKBPUS[FXOFKJCPOZCǗCFOLPXFK TUBXØX/JFQPMFDB się także stosowania oktenidyny do antyseptyki oka CHX /JFXPMOPVȈZXBǎOBULBOLBDIOJFVOBD[ZOJPOZDI ǴDJǗHOB
pochewki ścięgien, otwarte złamania), do irygacji otrzew-nowej lub w przypadkach alergii. Chlorheksydyna nie jest lekiem z wyboru w przypadkach głębokich i przewlekłych ran. Przeciwwskazane jest użycie do oczu w stężeniu >0,05% lub >0,02% w połączeniu z innymi substancjami. Z powodu możliwości wystąpienia efektu neurotoksycznego, przeciw-wskazane jest użycie w obrębie ośrodkowego układu ner-wowego – oka, odkrytych nerwów i ucha wewnętrznego. Istnieje wysokie ryzyko powstania zmian na błonach śluzo-wych na skutek cytotoksyczności w przypadkach przedłużo-nego użycia związaprzedłużo-nego z antyseptyką profilaktyczną przed cewnikowaniem moczowym
dorku oktenidyny oraz chlorheksydyny [ 25].
171*oQPXJEPOKPEV 0$5oEJDIMPSPXPEPSFLPLUFOJEZOZ $)9oDIMPSIFL-sydyna.
zmy jonów srebrowych i chlorheksydyny. Inną adaptacją bakteryjną prowadzącą do zmniejszenia wrażliwości na an-tyseptyki jest zjawisko biofilmu – przestrzennej, wykazującej zdolność adhezji do powierzchni stałych, kolonii bakterii za-wartych w macierzy zewnątrzkomórkowych polimerów (eg-zopolisacharydów). W zależności od miejsca występowania w biofilmie, bakterie go tworzące wykazują zróżnicowany sto-pień wzrostu, zmienioną morfologię oraz różne formy stanu metabolicznego – co wynika przede wszystkim z różnic w do-stępie do składników odżywczych czy tlenu. Bakterie w for-mie biofilmowej wykazują nawet kilkaset razy podwyższoną oporność na antyseptyki i środki dezynfekcyjne, co wykazano w szeregu prac doświadczalnych i klinicznych.
Podsumowanie
Substancje o charakterze antyseptycznym używane były, choć bez znajomości mechanizmu ich działania, już w cza-sach starożytnych. Przełom w antyseptyce przyniosło zasto-sowanie w XIX wieku przez Ignaza Semmelweisa wodnego roztworu podchlorynu sodu do odkażenia rąk personelu medycznego oraz użycie przez Johna Listera kwasu karbo-lowego do odkażania ran. Substancje te, choć cechowały się wysoką aktywnością przeciwdrobnoustrojową, prowadziły do uszkodzeń i podrażnień tkankowych, hamowały też pro-ces gojenia. Natomiast formuły współczesnych produktów antyseptycznych opracowywane są zazwyczaj w sposób po-zwalający na zachowanie aktywności przeciwdrobnoustro-jowej substancji aktywnej, przy jednoczesnej wysokiej to-lerancji miejscowej tkanek pacjenta na antyseptyk. Dzięki niespecyficznemu mechanizmowi działania, antyseptyki cechują się aktywnością bójczą względem wegetatywnych form drobnoustrojów, a większość antyseptyków z grupy halogenowej (utleniaczy) także względem endospor bakte-ryjnych. Problemem antyseptyki jest skąpa ilość badań
kli-badań kontrolowanych), które umożliwiają faktyczne okre-ślenie korzyści płynących z użycia antyseptyków w danym obszarze zastosowań.
Dlatego celem pracy było przedstawienie definicji przy-datnych w analizie specyfikacji produktów antyseptycznych, ale i w analizie wyników prac naukowych z dziedziny an-tyseptyki. W pracy przedstawiono także zestawienie pod-stawowych właściwości i rejonów zastosowań trzech popu-larnych antyseptyków: powidonu jodu, dichlorowodorku oktenidyny oraz chlorheksydyny). Gwałtownie narastająca oporność mikroorganizmów na antybiotyki sprawia, że an-tyseptyka zajmuje coraz istotniejsze miejsce w profilaktyce i leczeniu infekcji miejscowych, a antyseptyki stosowane są coraz powszechniej i coraz częściej zajmują miejsce prze-znaczone do tej pory dla antybiotyków.
Piśmiennictwo
1. www.legeo.pl/prawo/dziennik-ustaw-2005/160/1358.
2. Dettenkofer M, Jonas D, Wiechmann C et al. Effect of skin disinfection with octenidine dihydrochloride on insertion site colonization of intra-vascular catheters. Infection 2002;30(5):282–285.
3. "ESJBBOTF") ,PMMÏF-" .VZUKFOT)- /JKIVJT+( EF)BBO"' &TLFT5, Randomized study of vaginal chlorhexidine disinfection during labor to prevent vertical transmission of group B streptococci. Eur J Obstet Gyne-col Reprod Biol 1995;61(2):135–141.
4. ,BTVEB) 'VLVEB) 5PHBTIJ) )PUUB, )JSBJ: )BZBTIJ.4LJOEJTJOGFDUJPO before epidural catheterization: comparative study of povidone-iodine versus chlorhexidine ethanol. Dermatology 2002;204(Suppl. 1):S42–S46. 5. Olszak W. Antyseptyka w higienie szpitalnej. Zakażenia 2008;6(3):6–8. 6. Kramer A, Rudolph P. Efficacy and tolerance of selected antiseptic
sub-stances in respect of suitability for use on the eye. Dev Ophthalmol 2002;33:117–144.
7. Kramer A, Müller G. Biocompatibility index of antiseptic agents by paral-lel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. J Anti-microb Chemother 2008;61(6):1281–1287.
8. ,SBNFS" 3PUI# .àMMFS( 3VEPMQI1 ,MÚDLFS/*OøVFODFPGUIFBOUJ-TFQUJDBHFOUTQPMZIFYBOJEFBOEPDUFOJEJOFPO'-DFMMTBOEPOIFBMJOH of experimental superficial aseptic wounds in piglets. A double-blind, randomized, stratified, contolled, parallel-group study. Skin Pharmacol Physiol 2004;17(3):141–146.
9. Shah P, Mayer H. Bioequivalence of topical dermatological products. 3rd
FEO1MFOVN1SFTT /FX:PSL
10. Williams D. Revisiting the definition of biocompatibility. Med Dev Tech-nol 2003;14(8):10–13.
11. ,SJTIOB#7 (JCC"16TFPGPDUFOJEJOFEJIZESPDIMPSJEFJONFUJDJMMJOSFTJ-stant Staphylococcus aureus decolonisation regimens: a literature review. J Hosp Infect 2010;74(3):199–203.
12. -FF8 5PCJBT,. #FNJT%" 3PISCBDI#8In vitro efficacy of a polyhe-xamethylene biguanide-impregnated gauze dressing against bacteria GPVOEJOWFUFSJOBSZQBUJFOUT7FU4VSH o
13. Gurunluoglu R, Glasgow M. Clinical experiences with the hydrosurgical debridement tool at a level I trauma hospital. Open Reconstructive and Cosmetic Surgery 2009;2:1–6.
14. 3PTPPXTLB) 3VTJFDLB;JØLPXTLB+ 'MFJTDIFS.-BWBTFQUZLBJKFK[OB-czenie w procesie gojenia ran. Zakażenia 2009;6:7–8, 10, 12.
15. /PSNZ&VSPQFKTLJF&/ &/XXXVSQMHPWQM XXXOPSNBQNF com/polish/europstand-pl.
16. Block SS. Disinfection, sterilization, and preservation. 5thFEO-JQQJODPUU
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.
17. Pitten FA, Werner HP, Kramer A. A standardized test to assess the impact of different organic challenges on the antimicrobial activity of antisep-tics. J Hosp Infect 2003;55(2):108–115.
Antyseptyk Mechanizm oporności
171o* Brak klinicznie istotnego mechanizmu oporności, jakkol-wiek istnieją dowody na kodowane plazmidowo geny opor-ności na jod
CHX Istnieją mechanizmy oporności zarówno adaptacyjnej, jak i nabytej (na skutek przeniesienia plazmidów R); wykryto także oporność krzyżową z antybiotykami (na skutek działa-nia pomp effluksowych). Oporność nabyta wykryta została zarówno u MRSA, jak i u bakterii Gram-ujemnych
OCT Brak
/JF XZTUǗQVKF J [ QPXPEV NFDIBOJ[NV E[JBBOJB OJF KFTU przewidywany
OJFKF171* EJDIMPSPXPEPSLVPLUFOJEZOZPSB[DIMPSIFLTZEZOZ
171o*oQPXJEPOKPEV 0$5oEJDIMPSPXPEPSFLPLUFOJEZOZ $)9oDIMPSIFL-sydyna.
vascular catheter-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(12):759–769.
19. ,PCVSHFS5 )àCOFS/ #SBVO. 4JFCFSU+ ,SBNFS"4UBOEBSEJ[FEDPN- QBSJTPOPGBOUJTFQUJDFóDBDZPGUSJDMPTBO 171oJPEJOF PDUFOJEJOFEJIZ-drochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate. J Antimicrob Chemother 2010;65(8):1712–1719.
20. Fleischer M, Rosołowska H, Rusiecka-Ziółkowska J. Jodopowidon i jego znaczenie w antyseptyce. Zakażenia 2009;2:5–6, 8–10.
21. Ghannoum MA, Elteen KA, Ellabib M, Whittaker PA. Antimycotic effects of octenidine and pirtenidine. J Antimicrob Chemother 1990;25(2):237– 245.
22. McDonell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;12(1):147–179.
insertion of peripheral catheters: povidone iodine versus chlorhexidine. J Hosp Infect 2000;44(2):147–150.
24. Kramer A, Daeschlein G, Kammerlander G et al. An assessment of the evidence on antiseptics: a consensus paper on their use in wound care. J Wound Care 2004;13(4):1–7.
25. ,SBNFS" .àMMFS0 3FJDIXBHFO( 8JEVMMF4 )FMEU) /àSOCFSH10DUF-nidine, chlorhexidine, iodine and iodophores. Georg Thieme, Stuttgart, /FX:PSL
26. "M%PPSJ; (PSPODZ#FSNFT1 (FNNFM$( .PSSJTPO%-PXMFWFMFYQP-sure of MRSA to octenidine dihydrochloride does not select for resistan-ce. J Antimicrob Chemother 2007;59(6):1280–1281.
!["Πάρεδροι", E. Berneker, "R. E.", XVIII, 1950, 4 : [recenzja]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)