Zgoda i sprzeciw

Zgoda i sprzeciw

Diametros nr 5 (wrzesień 2005): 239 - 248

Zgoda i sprzeciw

Kazimierz Szewczyk

Polemika prof. Jacka Hołówki z moimi poglądam i w yrażonym i w rzeczy wprowadzającej do debaty M edycyna i fin an se dotyczy dwóch zagadnień:

a. właściwego zdefiniowania pojęcia racjonowania oraz miejsca i roli tej procedury w dobrze urządzonym systemie opieki zdrowotnej,

b. wagi zasady solidarności społecznej w budowaniu takiego systemu. Odpowiedź na polemikę Jacka Hołówki zacznę od ponownego przedstawienia mojego poglądu na tem at pierwszego zagadnienia. [...] Po kilkukrotnym przestu­ diowaniu w ypow iedzi Szanownego Polemisty zaczynam bowiem podejrzewać, że w dużej części różnica zdań m iędzy nami wynika z tych niejasności.

1. Ustalanie priorytetów jest także racjonow aniem

Uzasadnianie tego poglądu rozpocznę od przedstawienia krótkiego zarysu ew o­ lucji poglądów dotyczących sposobów rozdzielnictwa świadczeń zdrow otnych w ychodząc z założenia, że będzie to pom ocne w lepszym zrozumieniu mojego stanowiska.

Głównym pow odem rozpoczęcia liczącej około 20 lat bioetycznej refleksji nad racjonowaniem usług zdrow otnych było rozpoznanie nieuchronności ustalania limitów na te świadczenia. Jej dotychczasow ą historię zaw rzeć m ożna w trzech etapach: teoretycznym , system ow ym i procesualnym. Różnią się one sposobem uzasadniania kryteriów ustalania hierarchii priorytetów w opiece zdrowotnej - w literaturze anglosaskiej proces budowania hierarchii priorytetów określa także jako „priorytyzację" świadczeń na podstawie opracow anych w cześ­ niej jawnych kryteriów 1. Kryteria (reguły) służą do definiowania autentycznych potrzeb zdrow otnych i oddzielania ich od jedynie preferencji oraz do ustalania

ważności potrzeb autentycznych. Pacjenci, których potrzeby w świetle kryteriów uznano za jedynie preferencje nie byliby wpuszczani do systemu. Podobny los m ógł spotkać osoby o mniej w ażnych potrzebach. Z tego pow odu „priorytyzację" potraktow ano jako synonim racjonowania lub - jeszcze szerzej - ustalania limitów

(setting limits).

Etap teoretyczny. Na tym etapie uzasadniania kryteriów budow y priorytetów poszukiwano w teoriach filozoficznych. Do najbardziej znanych koncepcji fazy teoretycznej należy model sprawiedliwej opieki zdrowotnej podany przez N orm ana Danielsa2.

Daniels swoją koncepcję nazyw a „rozszerzeniem " na opiekę zdrow otną teorii sprawiedliwości Rawlsa. W szczególności nawiązuje do zasady równości szans, będącej pierwszym warunkiem reguły różnicy. Przypom nę, że warunek ten dopuszcza nierówności społeczne i ekonomiczne, o ile konstytucja zapewnia wszystkim obywatelom autentycznie równe szanse dostępu do stanowisk i urzędów. Z koncepcji Rawlsa Daniels w yprow adza wniosek, że społeczeństwo ma sankcjonowany sprawiedliwością m oralny obowiązek zapewnienia swym obywatelom autentycznie równych szans umożliwiających realizacje ich planów. Choroba i kalectwo zawężają jednostkom społecznie dostępny zasób szans. W ynika stąd wniosek, że społeczeństw o m a polityczny obowiązek zaspokajania potrzeb zdrow otnych obywateli do poziom u norm alnego dla tego społeczeństwa zasobu sposobności.

Kryterium normalnego dla danego społeczeństwa zasobu szans pozw ala na obiektywne odróżnianie autentycznych potrzeb od preferencji. N atom iast w budowaniu hierarchii priorytetów Daniels posługuje się, najprościej m ówiąc, oceną skuteczności instytucji i świadczonych przez nie usług w zapobieganiu odchyleń do Rawlsowskiego ideału równości szans oraz służących korekcie pojawiających się odchyleń.

W edług Danielsa, „przyzwoite m inim um " opieki w ystarcza do utrzymania funkcjonowania jednostek na poziomie normalnego zasobu szans. Dostęp do

Kazimierz Szewczyk Zgoda i sprzeciw

niego powinny daw ać powszechne publiczne ubezpieczenia. Preferując jedno-stopniowy model organizacji, zaznacza jednak, że jego propozycja nie stoi w sprzeczności z wielostopniową organizacją służby zdrow ia, dopuszczającą także ubezpieczenia prywatne.

Etap system ow y. Próby nawiązania do filozofii rozczarow ały (także Danielsa). Przyniosły diametralnie odmienne modele systemów opieki zdrowotnej. Cechował je również wysoki poziom ogólności mało przydatny dla praktyków. Mimo rozczarow ania do teorii drugą fazę refleksji nad racjonowaniem świadczeń cechuje zaskakująco duży optymizm. Planiści opieki zdrowotnej nadal w ierzą w opracowanie spójnego systemu racjonalnych zasad ustalania priorytetów 3.

Tytułem przykładu wspom nę o dwóch rozwiązaniach tego etapu: Planie

usług zdrow otnych stanu Oregon i W yborach w Opiece Zdrow otnej - dokumencie

opracow anym w Holandii przez Rządowy Komitet do Spraw W yborów w Opiece Zdrowotnej na początku lat 90. ubiegłego wieku. N azyw a się go potocznie

Raportem D unninga (od nazwiska szefa zespołu opracowującego raport - profesora

kardiologii A. Dunninga). W przeciwieństwie do Planu usług zdrowotnych rozwiązania zaw arte w raporcie Dunninga nie zostały zrealizowane. Mimo to więcej napiszę właśnie o nim, gdyż ładnie ilustruje tożsam ość jaw nego racjonow ania św iadczeń z ustanaw ianiem ich priorytetów .

W przeciwieństwie do Am erykanów ustalających gotow ą listę rankingową świadczeń, Holendrzy skupili się na próbie podania systemu ustalania priorytetów. Dzięki tej zmianie autorzy Raportu mogli położyć silny nacisk na konieczność dokonywania w yborów w sferze opieki zdrowotnej4. W dokonywa­ niu właściwych w yborów pom agać m a system czterech kryteriów, metaforycznie nazyw anych „sitami". Ich zadanie polega bowiem na odsiewaniu świadczeń podstaw ow ych refundowanych w ram ach powszechnych ubezpieczeń od pozostałych usług zdrow otnych. Sita te są tożsam e z jawnymi regułami ustalania priorytetów. Stanowią także jawne zasady racjonowania, służące „rozdzielaniu"

3 Holm [1998]. 4 Dunning [1992].

świadczeń na gw arantow ane - należne w ram ach pow szechnych ubezpieczeń, i pozostałe - które obywatel może sobie w ten czy inny sposób wykupić.

Pierwsze kryterium nazw ać m ożna sitem społecznej perspektyw y. Pom aga ono oddzielić rzeczywiste potrzeby zdrow otne od usług służących subiektywnym preferencjom, za które każdy z nas ponosi indywidualną odpowiedzialność. W ocenie autentyczności potrzeby autorzy R aportu przyjęli perspektywę społeczną. Zgodnie z nią, opieką podstaw ow ą jest usługa dająca „jednostce zdolność dzielenia i utrzym yw ania oraz - jeśli to możliwe - doskonalenia własnego życia razem z pozostałymi członkami społeczeństwa". Dobitniej to samo wyrażając: w skład koszyka usług podstaw ow ych (gwarantowanych) powinny wchodzić tylko te świadczenia, „co do których społeczność sądzi, że są niezbędne z punktu widzenia pacjenta"5.

Sito społecznej perspektyw y stanowi konkretyzację etycznych zasad soli­ darności i sprawiedliwości w kryterium potrzeb. Po przepuszczeniu przez to sito perspektyw y w koszyku pozostaną:

a. świadczenia korzystne dla wszystkich członków społeczności takie, jak dom y opieki pielęgniarskiej, czy opieka nad psychicznie upośledzo­ nymi;

b. usługi korzystne dla wszystkich, których głównym celem jest utrzym a­ nie lub przyw rócenie zdolności do uczestnictwa w życiu społecznym, m iędzy innymi, intensywna opieka m edyczna i zakłady leczenia ostrych przypadków psychiatrycznych;

c. usługi o niezbędności determinowanej ciężkim przebiegiem danej choroby i liczbą chorych.

Generalnie rzecz ujmując, omawiane sito zatrzymuje świadczenia dobroczynne dla pacjentów pokrzyw dzonych w naturalnej lu b /i społecznej loterii, gdyż osoby te znalazły się w okolicznościach zmniejszających zasób szans i będących poza ich kontrolą. Są też grupą chorych o dużym ryzyku dla ubezpieczyciela.

Drugim sitem jest kryterium skuteczności. Umożliwia ono uszeregowanie usług w skali od potwierdzonej i udokumentowanej efektywności, poprzez

Kazimierz Szewczyk Zgoda i sprzeciw

jedynie domniemaną, aż do potwierdzonej i udokumentowanej nieefektywności. Zgodnie z rekomendacją Komisji, tylko usługi o potwierdzonej i udokum ento­ wanej skuteczności m ogą przejść na następny poziom selekcji.

Trzecie sito selekcjonuje usługi na podstawie ich wydajności, używając różnych ekonomicznych narzędzi, w tym analizy efektywności kosztowej. Kryteria skuteczności i wydajności m ają ściśle techniczno-instrumentalny charakter. Jednakże decyzja o ich użyciu w racjonowaniu świadczeń m a, w moim głębokim przekonaniu, charakter decyzji moralnej. Członkowie Komisji Dunninga za moralnie słuszne uznali wyłączenie z koszyka usług gw arantow anych procedur m ało skutecznych oraz zbyt drogich w stosunku do ich skuteczności.

Czw arte sito - kryterium indywidualnej odpowiedzialności - zatrzymuje usługi, które nie powinny być objęte przym usow ą solidarnością. Pom aga ono ocenić czy zaspokojenie danej potrzeby jest spraw ą społeczną, czy powinno się ją pozostawić w gestii jednostki i w yłączyć z powszechnych przym usow ych ubezpieczeń.

Mój tekst inicjujący w istocie swej służył etycznem u uzasadnieniu konieczności w prow adzenia „sita" ekonom icznej w ydajności odsiew ającego zbyt drogie procedury i w ten sposób będącego jednym z kryteriów ustana­ w iania priorytetów . Jednocześnie w yrażałem w nim w ątpliw ość czy odesłanie w ykluczonych ze zbyt drogich usług do ubezpieczycieli pryw atnych jest m oralnie słuszne. K w estionow ałem tym sam ym przekonanie o podniesieniu do rangi kryterium racjonow ania indyw idualnej odpow iedzialności za stan zdrow ia, obecne u członków Zespołu D unninga. Indyw idualna odpow iedzial­ ność jest istotna, lecz nie na tyle by stać się sitem w ustalaniu priorytetów . Jak pokazały dośw iadczenia sam ych H olendrów , elim inuje ono przede w szystkim św iadczenia m edycznie m arginalne, natom iast - o czym pouczają polskie dyskusje - z łatw ością może być użyte do odsiania św iadczeń niew ygodnych ideologicznie.

U zasadniając niezbędność jaw nego nierynkow ego racjonow ania ekonom icznego odw oływ ałem się, m iędzy innym i, do filozoficznej koncepcji Ricoeura tłum aczącej genezę i funkcje „etyczności". W tym zakresie jestem kontynuatorem etapu filozoficznego dziejów racjonow ania. Jako z tem pera­

m entu filozof m edycyny, po prostu nie m ogłem zrezygnow ać z filozoficznej podbudow y m oich w yw odów . Pozostałe argum enty, a jest ich w iększość, m ają już zdecydow anie bardziej em piryczny charakter i m ogą być przyjęte przez zw olenników różnych opcji filozoficznych i św iatopoglądow ych.

Etap procesualny. W fazie systemowej wierzono w możliwość skonstruowania stosunkowo prostego algorytm u - maszynki pozwalającej na niemal autom aty­ cznie „priorytetyzow anie". Rzeczywistość zburzyła tę wiarę. Dostrzeżono, że reformowanie systemów opieki zdrowotnej wymagające w ytyczania limitów, racjonowania i ustalania priorytetów stanowi ciągły proces. Jednym z zasadniczych w ym ogów jego pow odzenia jest uzyskanie społecznej akceptacji dla proponow anych zmian. W bioetycznej literaturze przedm iotu najczęściej przyw oływ ane są proceduralne zasady ustalania priorytetów podane przez N orm ana Danielsa i Jamesa Sabina jako niezbędne warunki osiągania tej akceptacji. A utorzy nazywają je warunkami społecznej wyjaśnialności rozsądnego charakteru decyzji alokacyjnych podejmowanych przez planistów6. Inaczej m ówiąc, podane warunki proceduralne mają umożliwić ukazanie społeczeństwu racji stojących za podejmowanymi decyzjami oraz poddanie ich dyskusji i ewentualnej korekcie. W rezultacie tego procesu zaproponow ane przez autorów zasady proceduralne powinny ułatwiać „rozsądne" rozdzielnictwo.

Reguła jaw ności nakazuje, aby zasady racjonowania i ich uzasadnienia były publicznie dostępne.

Znaczenie w ym aga, aby podawane uzasadnienia podjętego racjonowania

wynikały z przesłanek, które m uszą być uznane za istotne przez w szystkie strony zainteresowane procesem rozdzielnictwa, w tym również przez grupy daną decyzją wykluczone. Pamiętajmy, że racjonowanie opieki wym uszane jest przede wszystkim sytuacją um iarkowanego niedoboru środków, głównie finansowych. Stąd zasada znaczenia nakłada ważne ograniczenie na możliwe uzasadnienia dokonywanego rozdzielnictwa. Jest nim konieczność zaproponow ania przez planistę kryterium oceny efektywności kosztowej procedur. Znaczenie nakłada

Kazimierz Szewczyk Zgoda i sprzeciw

tym sam ym obowiązek uwzględniania w budowaniu priorytetów racjonowania ekonomicznego.

W arunek rew izji nakłada na planistę obowiązek zbudowania mechanizmu apelacji umożliwiającego zmiany w priorytetach czy też zaw artości koszyków świadczeń. N atom iast zasada realizacji w ym aga włączenia w proces racjonowania sprawnych urządzeń gwarantujących realizację pierwszych trzech warunków. Takim urządzeniem m ogą być instytucje powołane do oceny now ych technologii m edycznych.

Ze w zględu na podkreślaną przez D anielsa i Sabina w agę aspektu ekonom icznego w ustalaniu priorytetów oraz w arunku jaw ności postanow iłem w tekście w prow adzającym skupić się przede w szystkim na jaw nym racjono-w aniu ekonom icznym . Dodatkoracjono-wo na taki racjono-właśnie racjono-wybór tem atu racjono-wpłynęła okoliczność, że nakaz uwzględnienia aspektu ekonomicznego decyzji alokacyjnej jest jednym z najtrudniejszych w arunków do spełnienia. Społeczeństwo nie dostrzega konieczności ekonomicznego racjonowania opieki. Również lekarze nie są wdrażani do tej formy rozdzielnictwa. Po drugie, m am y bardzo mało danych em pirycznych dotyczących klinicznej i ekonomicznej efektywności technologii m edycznych. Nie dysponujemy także dostateczną w iedzą na tem at w artości, jakie społeczeństwo skłonne jest przypisyw ać poszczególnym potrzebom zdrowotnym . Nie m am y także dosyć czułych m etod obliczania korzyści zdrow otnych uwzględniających w artości społecznie przypisyw ane potrzebom.

Jawne decyzje, których rozsądny charakter m ożna wyjaśnić wszystkim zainteresowanym stronom podejmowane są na dw u najwyższych poziom ach racjonowania:

- poziomie makro, obejmującym planowanie systemów opieki zdrowotnej; nazw ać go m ożna szczeblem polityczno-parlam entarnym. N a nim odbywa się proces „profilowania oferty". Dokumentem odnoszącym się to tego poziom u jest raport Zespołu W łodarczyka, którego członkiem był mój Polemista;

- poziomie m ezo, na którym sytuują się „instytucje pośrednie", m iędzy innymi nasz N FZ i jego oddziały, instytucje przeprowadzające ocenę

technologii m edycznych, jak postulow ana przez Zespół W łodarczyka Polska Agencja Technologii M edycznych (być może zmaterializuje się w obiecanej przez ministra Balickiego Agencji Oceny Technologii M edycz­ nych) czy jej angielski odpowiednik o w dzięcznym skrócie N ICE (The

N ational Institute fo r Clinical Excellence). Do poziom u mezo zaliczane są

także szpitale prow adzące w łasną politykę ustalania priorytetów w

ram ach swobody pozostawionej im przez reguły szczebla m akro.

Nie podejm uje się natom iast takich decyzji na poziom ie m ik r o obejm ującym relację lekarz - pacjent. Znaczy to, że rów nież om aw iane przeze m nie jaw ne nierynkow e racjonow anie ekonom iczne nie obejm uje tego szczebla i odnosi się jedynie do pozostałych poziom ów . Co w ięcej, jak pisałem w tekście w prow a­ dzającym , ustalenie jaw nych reguł tego racjonow ania ma uw olnić lekarzy od niew dzięcznej funkcji odźw iernych. Cały mój tekst odnosi się w ięc do „drugiego rodzaju racjonow ania" - do ustalenia „w sposób ogólny i w sytuacji, gdy jakikolw iek rodzaj dóbr jest ograniczony, kto m a je otrzym ać i na jakich w arunkach, bez dodatkow ego zatw ierdzania, przyznaw ania, dopuszczania", by posłużyć się słowami prof. Hołówki. Tu całkow ita zgoda m iędzy Polem istą i mną. M am też pew ną nadzieję, że rozw ażania o „sitach" uczyniły Jacka H ołów kę bardziej skłonnym do postaw ienia znaku rów ności m iędzy racjono-w aniem a ustalaniem priorytetóracjono-w , i to nie tylko na użytek niniejszej polem iki. Ja osobiście wolę używ ać terminu „racjonowanie", aby wyraźnie podkreślić, że ustanawianie priorytetów jest także form ą rozdzielnictwa wykluczającą pewne grupy ze świadczenia pewnych usług i że również w stosunku do rankingowania świadczeń obowiązują warunki podane przez Danielsa i Sabina.

2. Jestem w dalszym ciągu przeciw nikiem łam ania solidarności społecznej Prof. Jacek Hołówka m a o tyle rację, że statystycznie rzecz ujmując, mieszkańcy zachodniej Europy w odniesieniu do opieki zdrowotnej są - z wyjątkiem Polemisty - komunistami; chętnie akceptują zasadę: każdemu wedle potrzeb (zdrowotnych) i od każdego wedle możliwości (płatniczych). Ta „kom unistyczna" m aksym a dobrze oddaje istotę solidarności społecznej w medycynie. Zgodnie z

Kazimierz Szewczyk Zgoda i sprzeciw

nią, uprawnienia do świadczeń nie są związane z wielkością indywidualnego ryzyka zdrow otnego i powinny być definiowane na podstawie kryterium dobroczynności usługi (potrzeby zdrowotnej bądź przewidywanej korzyści). Tym sam ym zasada solidarności nakłada na nas obowiązek pom agania słabym, cierpiącym i upośledzonym w społecznej lu b /i naturalnej loterii.

J. Hołówka twierdzi, że tak pojęta „solidarność społeczna to nienasycona bestia. Jeśli raz zaczniem y oddaw ać jej ofiary, zniszczy nas bez litości." Ja natom iast sądzę, że tę bestię wyzwalają w nas wymienione w tekście w prow adzającym czynniki, przede wszystkim zaś cechy strukturalne właściwe m edycynie jako działalności etycznej i jako sztuce leczenia i zapobiegania, a także specyficzny charakter potrzeby medycznej oraz czynniki historyczne. Stąd też m am nadzieję, że m ożna w miarę skutecznie kontrolować te czynniki i ujarzmiać bestię nienasyconego popytu nie niszcząc solidarności społecznej. Podstaw ow ym warunkiem budow ania klatki dla bestii jest rozpoznanie i społeczna aprobata dwóch nieprzekraczalnych granic wszelkich interwencji m edycznych (a więc i potrzeb zaspokajanych przez te interwencje):

- granicy, jaką jest skończoność ludzkiego życia. Jej akceptacja nakazuje przyjąć postaw ę pokory terapeutycznej odrzucającej wszelkie formy darem nego (heroicznego, uporczyw ego) leczenia;

- granicy ekonomicznej stawianej przez zawsze niewystarczające zasoby środków finansowych dostępnych opiece zdrowotnej. Jej uznanie san­ kcjonuje konieczność ekonomicznego racjonowania świadczeń, któremu to w ym ogow i poświęcona była obecna debata.

Bibliografia

Daniels [1985] - N. Daniels, Just Health Care, Oxford University Press, New York 1985. Daniels, Sabin [2002] - N. Daniels, J. E. Sabin, Setting Limits Fairly. Can We Learn to Share

Medical Resources?, Oxford University Press, Oxford 2002.

Dunning [1992] - Government Committee on Choices In Health Care, Choices in Health

Care, Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, Rijswijk 1992.

Ham, Coulter [2000] - Ch. Ham, A. Coulter, Introduction: International Experience of

Rationing (or Priority Setting), w: The Global Challenge o f Health Care Rationing, red.

Ch. Ham, A. Coulter, Open University Press, Buckingham 2000.

Have [1998] - H.A.M.J. ten Have, Consensus Formation and Health Care Policy, w: Consensus

Formation in Healthcare Ethics, red. H.A.M.J. ten Have, H.-M. Sass, Kluwer

Academic Publishers, Dordrecht 1998.

Holm [1998] - S. Holm, Goodbye To the Simple Solutions: The Second Phase o f Priority Setting