Finger−Sucking: Causes, Consequences and Interceptive Methods

(1)

A

LICJA

S

ZWEDOWSKA

, J

OANNA

A

NTOSZEWSKA

Digitomania: przyczyny, skutki i sposoby zwalczania

– przegląd piśmiennictwa

– Literature Review

Katedra i Zakład Ortodoncji Akademii Medycznej we Wrocławiu Dent. Med. Probl. 2009, 46, 3, 354–358

ISSN 1644−387X

PRACE POGLĄDOWE

Streszczenie

Ssanie palców jest jedną z najczęściej występujących parafunkcji u małych dzieci. Przedłużenie aktywności ssania może doprowadzić do powstania zaburzeń zgryzu (tyłozgryzów, zgryzów otwartych), a także upośledzać żucie, mowę oraz estetykę twarzy. Celem pracy było przedstawienie etiologii, skutków ssania palca oraz sposobów eli− minacji, w tym aparatów ortodontycznych wspomagających walkę z uporczywym nawykiem. W pracy wykorzy− stano piśmiennictwo polskie i zagraniczne przedstawiające różne poglądy na temat podłoża przyczynowego digi− tomanii. Przedstawiono budowę oraz rezultaty działania aparatów stałych, takich jak: aparat z kolcami, aparat we− dług Grabera, „bluegrass” oraz zmodyfikowana zapora podniebienna wg Al−Emrana. Przegląd piśmiennictwa dowiódł, że przy dokonywaniu wyboru zastosowanego leczenia należy uwzględnić wiek pacjenta, czas trwania na− wyku oraz jego intensywność. Leczenie należy rozpocząć od dokładnego omówienia z dzieckiem problemu i jego szkodliwych następstw. Terapię ortodontyczną należy poprzedzić nagradzaniem za próby eliminacji, minimaliza− cję stresu doświadczanego przez dziecko oraz odwracaniem jego uwagi. Dopiero gdy te metody zawiodą, a moty− wacja dziecka do pozbycia się nawyku jest duża, można wprowadzić aparaty stałe, których skuteczność sięga na− wet 92%. Najważniejszy wypływający z pracy wniosek to fakt, że wczesne usunięcie przyczyny parafunkcji, jaką jest ssanie palca pozwala na osiągnięcie prawidłowych warunków zgryzowych oraz pięknego uśmiechu bez stoso− wania dodatkowej terapii (Dent. Med. Probl. 2009, 46, 3, 354–358).

Słowa kluczowe: parafunkcje, digitomania, etiologia, leczenie.

Abstract

Thumb−sucking is one of the most frequent oral habits in preschool children. Such prolonged abnormal activity may either lead to malocclusions, e.g. class II malocclusions, anterior open bites or result in impairment of che− wing, speech and facial appearance. The aim of this study was to present etiologic factors and consequences of thumb−sucking as well as to present the dental appliances which can be helpful in interception of this persistent ha− bit. The review based on Polish and foreign literature presented several theories regarding the reasons of the thumb− sucking. The authors have presented the design and treatment effects of fixed appliances such as palatal crib with spurs, Graber fixed appliance, “bluegrass” appliance and a modified palatal crib according to Al−Emran. Literatu− re review proved that several factors, such as patient’s age, duration of thumb−sucking habit together with its in− tensity should be considered when choosing the adequate treatment−method. The latter always ought to follow dia− logue with the little patient, explaining the problem in details and damaging consequences of thumb−sucking. The least invasive methods e.g. prizing for trying to eliminate the habit, minimizing stress−experiencing or taking the kids’ mind off whenever the opportunity to suck a thumb occurs should always precede orthodontic treatment. Only if the listed methods fail and the child is motivated to intercept the habit, fixed appliances – efficient even in 92% – may be used. However, the most important conclusion drew out from this study is following: early elimination of thumb−sucking enables achievement of proper occlusion and beautiful smile, no additional therapy is needed. (Dent. Med. Probl. 2009, 46, 3, 354–358).

(2)

Za najczęstszą postać niezwiązanej z jedze− niem aktywności oralnej uznaje się nawyk ssania. Wywodzi się z fizjologicznego odruchu ssania, bę− dącego wrodzonym odruchem noworodka decy− dującym o jego przeżyciu i zanikającym między pierwszym a drugim rokiem życia dziecka [1]. Na− wyk przedłużający się powyżej trzeciego roku ży− cia wymaga podjęcia aktywnych prób zwalczania, gdyż może się utrwalić, a w przyszłości powodo− wać liczne konsekwencje natury zdrowotnej.

Częstość występowania digitomanii (ssania palca) jest różnie oceniania. Curzon [2] stwierdził rzadkie (nie więcej niż 1000 przypadków) wystę− powanie nawyku ssania palca u Eskimosów (Inui− tów) mieszkających w kanadyjskiej części Alaski. Larsson et al. [3] po zbadaniu trzylatków szwedz− kich i norweskich określili częstość występowania tego nawyku na 10–19%. W badaniach prowadzo− nych przez Kawalę et al. [4] częstość występowa− nia tej parafunkcji u dzieci przedszkolnych we Wrocławiu określono na 23,5%. Najnowsze bada− nia wskazują na brak zależności między ssaniem palca a płcią [5, 6]. Chociaż niektórzy autorzy po− dają, że odsetek dziewcząt mających ten nawyk jest większy [7].

Jak wskazuje Amerykańska Akademia Stoma− tologii Dziecięcej (American Academy of Pedia− tric Dentistry) większość dzieci samoczynnie przestaje ssać kciuk między 2 a 4 rokiem życia.

Etiologia

Wstępne stadium rozwoju odruchu ssania można zaobserwować już w 12. tygodniu życia płodowego – są to ruchy podciągania wargi gór− nej. Między 13. a 16. tygodniem pojawiają się ru− chy przypominające oddychanie, gdy płód uwypu− kla i wysuwa wargi ku przodowi, co stanowi pier− wowzór odruchów połykania i oddychania [8]. Między 24. a 32. tygodniem życia płodowego po− jawia się w pełni wykształcony odruch ssania, a niektóre dzieci w 29. tygodniu życia płodowego nabywają umiejętność ssania palca. Hepper et al. [9] wykazali, że noworodek znacznie częściej układa głowę w stronę kciuka, który w życiu pło− dowym ssał z większą częstotliwością.

Stymulujący rezultat ssania kciuka w życiu płodowym może odgrywać rolę w zapoczątkowa− niu różnicowania się i dominacji jednej z półkul mózgowych, co może mieć wpływ na powstawa− nie prawo− lub leworęczności.

Odruch ssania wraz z odruchem szukania na− leżą do najsilniej rozwiniętych odruchów u nowo− rodka, gdyż decydują o jego przeżyciu. Powinny one zaniknąć w miarę dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego – odruch szukania około 7.

miesiąca życia, a odruch ssania między pierwszym a drugim rokiem życia [4, 8].

Jest wiele teorii na temat nawykowego ssania palca. Jedna z nich jako przyczynę podaje niepeł− ne zaspokojenie odruchu ssania podczas karmienia w okresie niemowlęcym [10]. Problemem tym zaj− muje się także psychologia rozwojowa. Wczesne poglądy w tej dziedzinie były oparte na Freudow− skiej teorii, która powiązała ssanie palca przez nie− mowlę z wyrażaniem przez nie własnej erotyki podczas fazy oralnej rozwoju, co było rozpatrywa− ne jako oznaka ukrytej psychopatologii [8]. Nie− którzy autorzy uważają, że przyczyną digitomanii stają się zaburzenia emocjonalne u dziecka [11], inni jednak nie znaleźli takiej zależności. Przepro− wadzono badania, w których wykazano, że dzieci uporczywie ssące palec nie były poddawane bar− dziej stresującym sytuacjom niż te, u których tego nawyku nie stwierdzono [12, 13]. Istnieje także te− oria, według której przyczyną ssania palca jest od− krycie przez dziecko, że takie zachowanie jest dla niego przyjemne, służy rozładowaniu napięcia i dodaniu otuchy [13]. W związku z tym nawyk ten w sytuacjach stresujących dla dziecka jest sta− le powtarzany, przez co zostaje utrwalony, a dziec− ko nie szuka innego sposobu wyrażania emocji charakterystycznego dla starszych dzieci.

Skutki

Wpływ nawyku ssania na narząd żucia zależy w głównej mierze od intensywności i czasu trwa− nia nawyku a także wieku dziecka, sposobu ukła− dania palca oraz od obecności innych zaburzeń, ta− kich jak ssanie lub nagryzanie wargi, dysfunkcja języka itp. [14].

Przy intensywnym ssaniu może dochodzić do zahamowania pionowego wzrostu wyrostka zębo− dołowego szczęki oraz części zębodołowej żu− chwy, czego wynikiem jest powstanie zgryzu otwartego, który jest podawany jako najczęstszy skutek nawyku ssania palców. Ponadto u dzieci, które mają ten nawyk stwierdza się zwiększoną częstość występowania tyłozgryzu, wychylenia górnych zębów siecznych i przechylenia dolnych zębów siecznych czy zwiększenie nagryzu pozio− mego powyżej 3–4 mm. Jeśli natomiast dziecko zahacza palcem o zęby dolne, może dojść do po− wstania wad z klasą III. Używanie jednego bądź kilku palców jednej ręki może stać się przyczyną powstania wad asymetrycznych [14–19].

Nawyk ssania palca jest również czynnikiem predysponującym do rozwoju nieprawidłowej mo− wy oraz do powstania dysfunkcji, jaką jest prze− trwały niemowlęcy typ połykania.

(3)

sywanej parafunkcji objawiają się nie tylko w obrę− bie narządu żucia, ale także mają odmienne umiej− scowienie. Może dojść do zniekształceń kciuka, je− go owrzodzenia, zanokcicy, powstania zmian skór− nych na wargach i palcach oraz zapadania przez dziecko na „choroby brudnych rąk” [18, 20].

Sposoby zwalczania

W piśmiennictwie opisano różne sposoby zwalczania digitomanii. Od wspierania, chwalenia i nagradzania prawidłowych zachowań przez oto− czenie dziecka, a także smarowania palców nie− smacznymi substancjami, zakładania rękawiczek bez palców, bandażowania łokci, aż do aparatów ortodontycznych – ruchomych lub stałych [20–23].

Każda z tych metod ma swoje wady i zalety. W przypadku smarowania palca niesmacznymi substancjami należy pamiętać o częstej wymianie substancji ze względu na mechanizm przyzwycza− jenia kubków smakowych. W związku z tym trze− ba także uznać, że w każdym z przypadków naj− ważniejsza jest chęć współpracy małego pacjenta, a żadne z podjętych działań nie może być wprowa− dzane na siłę [24].

U młodszych dzieci odzwyczajanie od szkodli− wego nawyku można przeprowadzić za pomocą ja− kiegokolwiek aparatu ruchomego, w którym jest możliwe umieszczenie zapory dla palca. Wadą tej metody jest jednak to, że dziecko może w każdej chwili wyjąć aparat z ust, co powoduje, że jest ma− ło skuteczny, gdyż nie jest noszony całodobowo. Lepszym rozwiązaniem, zwłaszcza u starszych dzieci, jest aparat montowany na stałe. Stosowanie aparatów ortodontycznych ma na celu fizyczne uniemożliwienie oraz przypominanie dziecku, że należy wyjąć palec z ust.

Opisano kilka rodzajów aparatów stałych ma− jących na celu wyeliminowanie nawyku ssania.

Jednym z nich jest aparat z kolcami. Aparat jest wykonany z drutu ze stali nierdzewnej o prze− kroju 0,045 cala, do którego przymocowano 4–8 krótkich, ostrych kolców. Mają one ok. 3 mm dłu− gości, a przekrój ich wynosi 0,026 cala. Wolne końce drutu aparatu wsuwa się do rurek podnie− biennych pierścieni osadzonych na górnych zę− bach trzonowych. Adaptacja pacjenta do zmienio− nej wymowy, połykania i jedzenia podczas nosze− nia tego typu aparatu wynosi około dwóch–trzech tygodni. Przeciwwskazaniami do stosowania są: makroglosja, niewyrznięte górne zęby sieczne, brak zrozumienia i chęci noszenia aparatu przez pacjenta, zły stan higieny jamy ustnej oraz trudny okres w życiu pacjenta [17].

Podobnym w budowie i zasadzie działania jest aparat zaprojektowany przez Grabera. Aparat jest

wykonywany na górnym modelu gipsowym. Skła− da się z przęsła przebiegającego w poprzek pod− niebienia (podobnego do przerzutu podniebienne− go), do którego są dolutowane dodatkowe elemen− ty w postaci cierni i pętli. Zadaniem tych elementów jest uniemożliwienie wtłaczania kciu− ka między zęby. Pierwotnie aparat był dołączony do dwóch metalowych koron znajdujących się na drugich mlecznych zębach trzonowych; obecnie zamiast koron można stosować pierścienie orto− dontyczne. Elementy (ciernie, pętla dodatkowa) stopniowo usuwa się po 16–20 tygodniach nosze− nia aparatu. Zgodnie ze wskazaniami aparat zdej− muje się po wyeliminowaniu nawyku ssania, co według autora występuje w 92% leczonych przy− padków [cyt. wg 7].

Kolejny typ aparatu nosi nazwę „bluegrass”. Autorzy wprawdzie zalecają noszenie go przez dzieci, u których występuje intensywny nawyk ssania palca w czasie wymiany uzębienia lub w uzębieniu stałym, najlepsze wyniki zwalczania nawyku zaobserwowali jednak u pacjentów z uzę− bieniem mieszanym, u których wcześniej podjęte próby zwalczenia nawyku zakończyły się niepo− wodzeniem [23]. Aparat ten jest dolutowany do pierścieni cementowanych na pierwszych stałych zębach trzonowych szczęki, bądź – jeśli ich braku− je – na drugich trzonowych zębach mlecznych. Swoją konstrukcją przypomina przerzut podnie− bienny, na którym jest umieszczony krążek wyko− nany z teflonu. Krążek ten jest umieszczony w przedniej, najwyższej części podniebienia. Taka pozycja nie powinna powodować problemów z mową czy jedzeniem. Przy montażu aparatu na− leży zwrócić uwagę na to, aby krążek nie dotykał podniebienia i mógł się swobodnie obracać. Taka właśnie możliwość obracania krążka przez dziec− ko za pomocą języka jest podawana przez autorów jako główna zaleta aparatu, ponieważ dziecko, ba− wiąc się w ten sposób, „zapomina” o ssaniu palca. Autorzy podają, że dzieci są nastawione entuzja− stycznie do tego typu leczenia, a aparat traktują jak nową zabawkę, która pomaga im w zwalczaniu złego nawyku. Czas noszenia aparatu wynosi od trzech do sześciu miesięcy.

Pomocne w zwalczaniu nawyku ssania palca są także różne modyfikacje zapory podniebiennej. Jedną z nich jest aparat opisany przez Al−Emrana [25]. Składa się z dwóch pierścieni, umieszczo− nych na pierwszych stałych zębach trzonowych oraz metalowej ramki rozciągajacej sie od mezjal− nej powierzchni drugich mlecznych zębów trzono− wych do przedniej czśćci podniebienia. Ramka ta jest wykonana z drutu ze stali nierdzewnej o prze− kroju 0,8 mm, który w przedniej części podniebie− nia jest ukształtowany tak, by tworzył zaporę dla palca. Całość konstrukcji jest wzmocniona akry−

(4)

lem, nakładanym na ramkę z pominięciem zapory dla palca. Za pomocą wiertła różyczkowego w akrylu zostają wycięte dziurki, których zada− niem jest pomoc w utrzymaniu higieny aparatu i podniebienia.

Należy pamiętać, że żaden z aparatów nie usu− wa przyczyny digitomanii. Umieszczony w jamie ustnej ma na celu przeciwdziałanie nawykowi, zwłaszcza takiemu, który jest mocno utrwalony, a dziecko samo nie potrafi go wyeliminować. Pod− stawą jednak do dokonania wyboru stosowanej te− rapii powinna być rozmowa z dzieckiem i ustale− nie czy nawyk nie ma podłoża psychologicznego. Ssanie palca jest najczęstszą parafunkcją u małych dzieci. Profilaktyka nieprawidłowości

w układzie stomatognatycznym, wywołanych wpływem szkodliwego nawyku powinna polegać na prowadzeniu działań mających na celu elimina− cję parafunkcji. Najważniejszym elementem w te− rapii jest chęć jej podjęcia przez małego pacjenta. Przy dokonywaniu wyboru rodzaju zastosowane− go leczenia należy uwzględnić wiek pacjenta, czas trwania nawyku oraz jego intensywność. Terapię można rozpocząć od wspierania dziecka, nagra− dzania go za samodzielne próby eliminacji nawy− ku, czy wreszcie zwykłego odwracania uwagi. Je− żeli te zachowania zawiodą, a dziecko ma dużą motywację do porzucenia nawyku, należy zapro− ponować dodatkową pomoc w postaci odpowie− dniego aparatu.

Piśmiennictwo

[1] WIDMAŃSKAE.A., TOŁŁOCZKOM., PIEKARCZYKB., KAMIŃSKAE., RADOMSKAA., WIŚNIEWSKAK., ZAWODNIAKD.: Nawyki ssania – jedna z przyczyn wad nabytych. Przegl. Stomatol. Wieku Rozw. 1996/1997, 16/17, 6–8. [2] CURZONM. E.: Dental implications of thumb−sucking. Ped. 1974, 54, 196–200.

[3] LARSSONE., OGAARDB., LINDSTENR.: Dummy− and finger−sucking habits in young Swedish and Norwegian chil− dren. Scand. J. Dent. Res. 1992, 100, 292–295.

[4] KAWALAB., BABIJCZUKT., CZEKAŃSKAA.: Występowanie dysfunkcji, parafunkcji i wad narządu żucia u dzieci w wieku przedszkolnym. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 319–325.

[5] BISHARAS.E., WARRENJ.J., BROFFITTB., LEVYS.M.: Changes in the prevalence of nonnutritive sucking patterns in the first 8 years of life. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2006, 130, 31–36.

[6] FUKUTAO., BRAHAMR.L., YOKOIK., KUROSUK.: Damage to the primary dentition resulting from thumb and fin− ger (digit) sucking. J. Dent. Child 1996, 63, 403–407.

[7] HERUDB., WARNACKA.E.: Aparat stały według Grabera do zwalczania uporczywego nawyku ssania kciuków. Po− stępowanie kliniczne i laboratoryjne. Czas. Stomatol. 1998, 51, 555–558.

[8] POLYAKOVE.: Digit sucking before the age 4.5: Interpretation and some management considerations. Int. Pediatr. 2002, 17, 203–208.

[9] HEPPERP.G., WELLSD.L., LYNCHC.: Prenatal thumb sucking is related to postnatal handedness. Neuropsycholo− gia 2005, 43, 313–315.

[10] LEVYD.M.: Thumb− or fingersucking from the psychiatric angle. Angle Orthod. 1937, 7, 100–103.

[11] FIELDST.: Sucking for stress reduction, growth and development during infancy. Pediatr. Basics 1993, 64, 13–16. [12] VANDERASA.P., VOILAP., PAPAGIANNOULISL.: Urinary catecholamines as a measure of emotional stress in chil−

dren with a digit−sucking habit: a preliminary study. J. Dent. Child 2001, 68, 179–182. [13] ANKEB.: The etiology of prolonged thumb sucking. Scand. J. Dent. Res. 1971, 79, 54–59.

[14] KOHLERL., HOLSTK.: Malocclusion and sucking habits of four−year−old children. Acta Paediatr. Scand. 1973, 62, 373–379.

[15] HELLEA., HAAVIKKOK.: Prevalence of earlier sucking habits revealed by anamnestic data and their consequences for occlusion at the age of eleven. Proc. Finn. Dent. Soc. 1974, 70, 191–196.

[16] RAVNJ.: Sucking habits and occlusion in 3−year−old children. Scand. J. Dent. Res. 1976, 84, 204–209. [17] JUSTUSR.: Correction of anterior open bite with spurs: long−term stability. World J. Orthod. 2001, 2, 219–231. [18] RANKINE., JABALEYM., BLAIRS., FRASAERK.: Acquired rotational digital deformity in children as a result of fin−

ger sucking. J. Hand Surg. 1988, 13, 535–539.

[19] SLAMI D., TOMASZM., MATTHEWS−BRZOZOWSKAT.: Wpływ digitomanii, dysfunkcji połykania i oddychania na rozwój wady zgryzu – opis przypadku. Pediatr. Pol. 2006, 81, 776–778.

[20] CAMBELL−REIDC., PRICEH.: Digital deformities and dental malocclusion due to finger−sucking. Br. J. Plast. Surg. 1984, 37, 445–452.

[21] HARYETTR., HANSEF., DAVIDSONP., SANDILANDSM.: Chronic thumb−sucking. The psychologic effects and the re− lative effectiveness of various methods of treatment. Am. J. Orthod. 1967, 53, 569–585.

[22] LARSSONE.: Treatment of children with a prolonged dummy or finger sucking habit. Eur. J. Orthod. 1988, 10, 244–248.

[23] HASKELLB., MINKJ.: An aid to stop thumb sucking: The “Bluegrass” appliance. Pediatr. Dent. 1991, 13, 83–85. [24] Program to eliminate thumb (or finger) sucking. Int. J. Orofac. Myol. 1994, 20, 52–53.

[25] AL−EMRANS.A.: Modified palatal crib appliance for children with predetermined thumb−sucking habit (case re− port). Saudi Dent. J. 2008, 20.

(5)

Adres do korespondencji:

Alicja Szwedowska

Katedra i Zakład Ortodoncji AM ul. Krakowska 26

50−425 Wrocław tel. +48 71 784−02−99 faks +48 71 784−03−00 e−mail: ws−3@stom.am.wroc.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 1.06.2009 r. Po recenzji: 14.07.2009 r.

Zaakceptowano do druku: 20.07.2009 r. Received: 1.06.2009

Revised: 14.07.2009 Accepted: 20.07.2009