Przedsiębiorczość w procesie przekształceń własnościowych na rynku usług medycznych

Pełen tekst

(1)Zeszyty Naukowe nr. 866. Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. 2011. Izabela Czaja Katedra Przedsiębiorczości i Innowacji. Robert Śliwa Katedra Prawa Międzynarodowego i Porównawczego. Przedsiębiorczość w procesie przekształceń własnościowych na rynku usług medycznych Dzisiejsza medycyna uważa, że teorie na temat leczniczych właściwości mandragory są zwykłą bujdą. Jak długo jednak ludzie uważali tę bajkę za prawdę, tak długo mandragora była dobrem ekonomicznym, za które można było żądać zapłaty. Gdy ekonomia zajmuje się zagadnieniem cen, nie pyta o to, czym są rzeczy w opinii innych ludzi; pyta się tylko, jakie one mają znaczenie dla tych, którzy chcą je nabyć.*. 1. Wstęp Przedsiębiorczość, rozumiana jako podjęcie działalności oraz uzyskanie z niej korzyści przez osoby lub podmioty gospodarcze działające w różnych sektorach gospodarki1, może być wywołana zmianą w istniejącej organizacji czy funkcjoLudwig von Mises, Ludzkie działanie. Traktat o ekonomii, Fundacja Instytut Ludwiga von Misesa, Warszawa 2007, s. 79. *. W artykule przedsiębiorczość rozumiana jest zgodnie z ujęciem Schumpeterowskim. Podkreśla się w nim szczególną właściwość działań przedsiębiorcy – przedsiębiorczość wyrażającą 1.

(2) 54. Izabela Czaja, Robert Śliwa. nującym systemie lub zmianami występującymi równocześnie wewnątrz i na zewnątrz organizacji. Korzystne posunięcia podejmowane są dzięki szybkiemu wykorzystaniu wiedzy o oczekiwanej zmianie. Wiedza ta pojawia się w wyniku przeprowadzania analizy panujących warunków na rynku i w branży oraz możliwości wdrożenia oryginalnego rozwiązania systemowego – innowacji. Jedną z najważniejszych sfer, których aktualnie dotykają przekształcenia systemowe we wszystkich niemal krajach na świecie, jest sfera usług zdrowotnych. Proponowane rozwiązania dotyczą zarówno świadczenia usług zdrowotnych, jak i organizacji finansowej obsługi systemu (od systemu jednego płatnika, przez systemy wielu płatników i mieszane). Zdrowie człowieka nie jest towarem, nie podlega ono mechanizmom rynkowym, prawnym czy ekonomicznym. Podlegają im natomiast wszelkie usługi polegające na zapewnieniu opieki zdrowotnej. Jednym z istotniejszych elementów reformy systemu ochrony zdrowia (m.in. w Polsce) jest dążenie do przedsiębiorczości i innowacyjności w obrębie świadczeń zdrowotnych. Celem tych wysiłków jest osiągnięcie stanu optymalizacji jakości dostępnych usług oraz opłacalności działalności medycznej na wszystkich etapach świadczenia usług zdrowotnych. Istnieją dwa podstawowe czynniki mające bezpośredni wpływ na poziom i jakość udzielania świadczeń zdrowotnych, są to: majątek (pomieszczenia i wyposażenie) oraz personel (wiedza i umiejętności). Status majątku i personelu – kapitału rzeczowego i pracy, wpływa znacząco na prawidłowe funkcjonowanie całej sfery usług zdrowotnych. Prywatyzacja – rozumiana jako zmiana w strukturze właścicielskiej w obrębie systemu ochrony zdrowia – odnosi się równocześnie do obu tych czynników. Z jednej strony prywatyzacja polega na zmianie struktury własnościowej nieruchomości służących do świadczenia w nich usług zdrowotnych, z drugiej zaś na zmianie sposobu świadczenia usług zdrowotnych przez personel medyczny (przy czym ta kwestia odnosi się tylko do formy prawnej, w jakiej prowadzona jest działalność osoby lub osób zajmujących się świadczeniem usług medycznych). W artykule tym podkreślona zostanie różnica między zmianą własię niekonwencjonalnym rozwiązywaniem problemów. J. Schumpeter odrzuca motywy rządzące tzw. homo economicus. Działalność człowieka – przedsiębiorcy, cechuje racjonalizm, a nie koniecznie motyw czysto ekonomiczny, tj. powiększanie bogactwa. J. Schumpeter twierdzi, że funkcją przedsiębiorcy nie jest podejmowanie ryzyka. Jego rola w warunkach wolnej konkurencji polega na wprowadzaniu nowych kombinacji czynników produkcji (pracy, kapitału i ziemi), które zazwyczaj realizowane są w formie nowych przedsięwzięć (por. J. Schumpeter, Teoria rozwoju gospodarczego, PWN, Warszawa 1960, s. 80–148). W procesie rozwoju gospodarczego, czyli w gospodarce ruchu okrężnego uwzględniającej parametry wzrostu (zwiększenie liczby ludności, zwiększenie popytu, wprowadzenie nowych kombinacji czynników) obok dwóch czynników – ziemi i pracy, pojawiają się dwa ,,rozwojowe’’ czynniki: kapitał i przedsiębiorczość w rozumieniu Schumpeterowskim. Strategicznym bodźcem ekonomicznego rozwoju są innowacje. Ich realizacją zajmują się jednostki cechujące się przedsiębiorczością, czyli przedsiębiorcy..

(3) Przedsiębiorczość w procesie…. 55. ściciela kapitału rzeczowego a zmianą zasad wykonywania pracy osób świadczących usługi medyczne. Warto przy tym zwrócić uwagę, że termin „prywatyzacja” w kontekście przekształceń własnościowych w ochronie zdrowia w Polsce jest często nadużywany i stosowany nieprawidłowo. Podobnie rzecz ma się z określeniem: ,,prywatyzacja usług zdrowotnych’’, które używane jest do opisywania zjawisk odnoszących się do prywatyzacji majątku służącego do świadczenia usług zdrowotnych, a nie do samej zmiany zasad świadczenia pracy wykonywanej przez lekarzy i personel medyczny. Prywatyzacja ochrony zdrowia jako sposób zwiększenia efektywności i wydajności całościowo potraktowanego systemu ochrony zdrowia stwarza, w sensie ekonomicznym, okazję do poprawy rezultatów pracy wszystkich jednostek biorących udział w procesie świadczenia usług zdrowotnych. Zmiany własnościowe w ochronie zdrowia postrzegane są przede wszystkim przez pryzmat zmian statusu prawnego majątku będącego najczęściej w dyspozycji jednostek publicznych (samorządowych). W takich sytuacjach często używany jest termin ,,prywatyzacja służby zdrowia’’. Przy tej okazji warto zauważyć, że w wielu przypadkach można mówić o restytucji, reprywatyzacji, a także prywatyzacji mienia. Czymś zupełnie innym od prywatyzacji mienia jest prywatyzacja usług medycznych, która polega zasadniczo na zmianie istniejącego stosunku prawnego, na podstawie którego świadczone są usługi medyczne, łączącego właściciela majątku z wykonawcami usług zdrowotnych (świadczeniodawcami). Zmiana odnosi się najczęściej do formy prawnej samego świadczenia usług zdrowotnych, tj. np. zamiany umowy o pracę na umowę o świadczenie usług zdrowotnych (kontrakt lub subkontrakt na usługi zdrowotne). Konsekwencją takiej sytuacji staje się zmiana statusu prawnego (a nie zmiana właściciela majątku, w którym świadczone są usługi medyczne) osoby świadczącej usługę zdrowotną. Przestaje ona być pracownikiem najemnym, a staje się samodzielnym przedsiębiorcą. Prywatyzacja usług medycznych polega na zmianie sposobu przypisania osoby świadczącej usługę medyczną z sektora publicznego do sektora prywatnego: zmianie statusu z lekarza czy pielęgniarki zatrudnionych w jednostce ochrony zdrowia na przedsiębiorców działających jako indywidualna lub grupowa praktyka lekarska albo jako zakład opieki zdrowotnej (prowadzony przez osobę fizyczną, spółkę cywilną lub handlową). Ten odbywający się na dwóch płaszczyznach proces zmian strukturalnych powinien być postrzegany jako znany z teorii ekonomii efekt łączenia dwóch odrębnych czynników produkcji: kapitału rzeczowego i pracy, a w wyjątkowych przypadkach także trzeciego rzeczowego czynnika – ziemi. Jeśli rozwiązanie łączenia czynników produkcji ma charakter oryginalny, niestandardowy, wykorzystujący sprzyjające zmiany, to działanie takie można uznać za działanie przedsiębiorcze i obecnie, w fazie zmian strukturalnych na rynku usług medycznych, wiele podejmowanych działań ma taki właśnie charakter..

(4) 56. Izabela Czaja, Robert Śliwa. 2. Formy przekształceń własnościowych majątku służącego do świadczenia usług medycznych 2.1. Uwagi wstępne. Prywatyzacja jest pojęciem wyjątkowo często nadużywanym przez decydentów w kontekście przemian własnościowych w sektorze usług medycznych. Jest ona przedstawiana jako podstawowe i najważniejsze zagrożenie dla obywatela korzystającego z usług zdrowotnych. Jest traktowana jako coś złego, godzącego w podstawowe prawo do ochrony zdrowia. Często dochodzi do mylenia terminów „prywatyzacja” i „restytucja mienia”. Restytucja mienia oznacza odzyskanie mienia przez prawowitego właściciela, którego często w sposób bezprawny pozbawiono przysługujących mu do mienia praw. Powstaje zatem pytanie, czy zwrot właścicielowi należnych mu praw może być rozpatrywany jako coś groźnego, coś pociągającego za sobą negatywne konsekwencje. Odpowiedź brzmi: tak, w zakresie ochrony zdrowia w odczuciu społecznym jest to możliwe. W przypadku odzyskiwania przez prawowitych prywatnych właścicieli prawa własności do budynków szpitalnych, domów opieki nad osobami przewlekle chorymi, budynków ośrodków zdrowia (zakon bonifratrów, dobra rodzin: Tarnowskich, Lubomirskich, Potockich itd.) opinia publiczna najczęściej reaguje oburzeniem, i to nie po raz pierwszy w historii Polski2. W tych przypadkach można mówić co najwyżej o restytucji mienia, a nie o prywatyzacji ochrony zdrowia, nawet jeżeli przez kilkadziesiąt lat usługi zdrowotne prowadzone były w tych przejętych placówkach przez jednostki 2 Podobne stanowisko było po I wojnie światowej podstawą restytucji mienia zagrabionego przez zaborcę rosyjskiego w drodze represji po powstaniu styczniowym. Restytucja polegała na oddaniu majątku, który nie stał się prawowitą własnością zaborcy: ,,Stanowisko władz państwowych i kościelnych w kwestii rewindykacji. Sejm w bardzo podniosłych deklaracjach uchwały z dnia 4 maja 1920 roku oddał należną cześć powstańcom walczącym o niepodległość Polski w XIX wieku, w tym także zakonnikom prześladowanym przez zaborców. Uznawał także kon fiskatę majątków za akt bezprawia i zobowiązywał rząd do przygotowania ustawy, która by zadośćuczyniła poczynionym krzywdom. Niestety obowiązek zwrotu majątku odnosił się tylko do majątków utraconych w ciągu ostatnich 30 lat od ogłoszenia ustawy, a więc od 1890 roku. Jak można zauważyć, tym samym problem rewindykacji marginalizowano, wszak ostatnie wielkie konfiskaty miały miejsce po powstaniu styczniowym. Na ogłoszenie odpowiedniej ustawy poszkodowani czekali do 1932 roku; można, z małym prawdopodobieństwem popełnienia błędu, przyjąć, iż nie chciano tej ustawy i dlatego tak długo zwlekano z jej ogłoszeniem. W tym roku Sąd Najwyższy poprzez swoje orzeczenia zmusił polityków do rozwiązania tej kwestii. Zgodnie z jego stanowiskiem, państwo polskie nigdy nie nabyło spornego majątku ipso iure wskutek odzyskania niepodległości lub na podstawie traktatu ryskiego z 1921 roku. Majątek skonfiskowany nigdy nie stanowił własności skarbu państwa rosyjskiego i nie przestał być własnością osoby, której został skonfiskowany’’. P. Janowski, Karmelici bosi w Lublinie w latach 1918–1939 – kwestia odzyskania klasztoru [w:] Karmelici bosi w Polsce 1605–2005. Księga jubileuszowa, red. C. Gil OCD, Wydawnictwo Karmelitów Bosych, Kraków 2005, s. 5, http://www.karmel.pl/pobierz/janowski.doc..

(5) Przedsiębiorczość w procesie…. 57. publiczne. Z inną sytuacją mamy do czynienia w razie przejęcia zarządzania nad placówką prywatną przez zarząd publiczny (nacjonalizacja zarządzania). Pamiętać przy tym należy, że sam fakt sprawowania publicznego zarządu nie oznacza jeszcze automatycznego zaliczenia i przypisania takiej placówki do sektora publicznego. Ma to miejsce np. w przypadku, gdy nieruchomości i budynki (szpital, przychodnia itp.) należały do prywatnego właściciela, usługi medyczne zaś prowadzone były przez jednostki zaliczane do sektora publicznego. Reprywatyzacja mienia oznacza oddanie, odsprzedanie, zwrot itp. ponownie w prywatne ręce mienia uprzednio prywatnego, czyli oznacza przekazanie mienia przejściowo kontrolowanego przez państwo do pełnej dyspozycji właściciela prywatnego. Uprzedni właściciel majątku nie musi w tym procesie stać się ponownie właścicielem. Prywatyzacja oznacza natomiast przekształcenie własności z publicznej w prywatną. Warto zwrócić uwagę, że „restytucja”, „prywatyzacja” i „reprywatyzacja” są terminami neutralnymi, odnoszącymi się do właściciela majątku, którego zaliczyć można do sektora prywatnego. Zasadniczo wszystkie trzy procesy prowadzące do zmiany struktury własnościowej podmiotu, będącego właścicielem majątku, w którym świadczone mogą być usługi medyczne, można określać terminami „restytucja”, „prywatyzacja” i „reprywatyzacja”. W odniesieniu do usług medycznych stosowanie tych terminów jest nieprawidłowe. Sama usługa medyczna nie ma charakteru publicznego, prywatnego czy mieszanego. Może być wykonywana przez podmiot prywatny, jak i publiczny, a także każdy dowolny, inny, którego struktura właścicielska może mieć charakter mieszany. Świadczenie zdrowotne może być udzielane zarówno odpłatnie przez podmiot publiczny, np. gdy wykonywane jest na rzecz osoby nieubezpieczonej lub nieopłacającej składki zdrowotnej, ale może także być udzielane „nieodpłatnie” przez podmiot prywatny, który działa w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) wykonuje zleconą usługę zdrowotną3. O tym, czy mamy do czynienia z publicznym, czy prywatnym charakterem usług zdrowotnych, nie decyduje również droga i sposób ich finansowania. Co do zasady usługa zdrowotna jest finansowana z danin publicznoprawnych (podatków, rat ubezpieczeniowych, składek płaconych przymusowo lub dobrowolnie – w różnych krajach stosowane są odmienne zasady i systemy rozliczeń opłat za usługi medyczne)4 lub ze środków prywatnych pacjentów. W dalszej części artykułu analizowane będą tylko te przy3 Wraz z powołaniem do życia Narodowego Funduszu Zdrowia do systemu ochrony zdrowia w Polsce została wprowadzona idea prywatyzacji majątku i restrukturyzacji udzielania świadczeń zdrowotnych. Zmiany te zostały wprowadzone przez rząd L. Millera po ustaleniu programu naprawy systemu finansowania ochrony zdrowia wspólnie przez M. Belkę i M. Balickiego. Zrezygnowano z finansowania usług medycznych za pośrednictwem regionalnych kas chorych.. J.C. Goodman, G.L. Musgrave, H.M. Devon, Jak uzdrowić służbę zdrowia. Raport o światowych systemach opieki zdrowotnej, Wydawnictwo Fijorr Publishing, Chicago–Warszawa 2008. 4.

(6) 58. Izabela Czaja, Robert Śliwa. padki zmian i okazji do przedsiębiorczości, które dotyczą zmian strukturalnych i majątkowych w placówkach i usługach zdrowotnych zaliczanych do tej pory do sektora usług publicznych. Można rozważyć zasadniczo kilka przypadków prywatyzacyjnych, rozumianych jako ustalenie prywatnego właściciela majątku służącego wykonywaniu usług zdrowotnych, kiedy zmiany właścicielskie majątku i zmiany podmiotu wykonującego pracę mogą mieć znaczenie dla tworzenia korzystnych sytuacji dla przedsiębiorców, tj. restytucję, reprywatyzację i prywatyzację mienia z kontynuacją bądź likwidacją działalności medycznej. 2.2. Restytucja mienia z kontynuacją działalności medycznej. Przykładem restytucji mienia prywatnego są szpitale bonifratrów prowadzone przez zakony szpitalne prowincji polskiej w Łodzi, Krakowie i Piaskach. Obecnie prowadzone są usilne starania o odzyskanie szpitala w Katowicach Bogucicach, w którym prowadzony jest publiczny zakład opieki zdrowotnej. We wszystkich tych miejscach bonifratrzy w okresie powojennym zostali pozbawieni możliwości zajmowania się chorymi we własnych zakonnych szpitalach. W Krakowie pierwszy szpital bonifratrów powstał z zapisu Waleriana Montelupiego u zbiegu ulic św. Jana i św. Marka w 1609 r. i służył chorym i cierpiącym przez kolejne dwa stulecia. W 1812 r. szpital został przeniesiony do dzielnicy Kazimierz. Jak na ówczesne czasy zapewniał wysoki poziom usług medycznych dzięki stałym kontaktom z Wydziałem Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego. Po wybuchu II wojny światowej przez wszystkie lata niemieckiej okupacji szpital pozostał w rękach braci i udało się go utrzymać jako szpital dla ludności polskiej. Znaleźli tu zatrudnienie wybitni lekarze zwalniani z przejętych przez Niemców krakowskich klinik. 1 stycznia 1949 r. decyzją władz państwowych szpital został upaństwowiony, a w październiku 1950 r. przeszedł całkowicie pod zarząd miasta Krakowa. Braciom zakazano wstępu na teren szpitala. Na mocy porozumienia z wojewodą krakowskim 1 stycznia 1997 r. szpital wrócił do zakonu jako pierwszy niepaństwowy szpital w Polsce. Za patrona obrano św. Jana Grandego, XVI-wiecznego reformatora hiszpańskiego szpitalnictwa. W szpitalu prowadzona jest działalność medyczna na rzecz ubezpieczonych i nieubezpieczonych prywatnych pacjentów. W Katowicach – jak wspomniano – proces przejęcia placówki przez zakon jeszcze się nie zakończył. Inicjatorem budowy i równocześnie fundatorem bonifraterskiego klasztoru i szpitala w Bogucicach był proboszcz miejscowej parafii ks. Leopold Markiewka. W 1871 r. przekazał na ten cel grunt oraz gotówkę pochodzącą ze składek wiernych i stanowiącą majątek parafii. Budowę szpitala prowadzili bracia bonifratrzy z Wrocławia. Trzy lata później nastąpiło uroczyste otwarcie i poświęcenie konwentu, szpitala na 30 łóżek i apteki zielarskiej. Po II wojnie światowej szpital oraz niektóre zabudowania konwentu zostały upaństwowione i przeszły pod zarząd miejski. Prawnymi właścicielami nierucho-.

(7) Przedsiębiorczość w procesie…. 59. mości pozostawali bracia bonifratrzy, ale bez formalnej możliwości wpływania na działalność prowadzoną w ich własności. W 1982 r. po wielu latach usilnych starań bonifratrom udało się odzyskać kilka pomieszczeń klasztornych konwentu, które zostały przystosowane do potrzeb zakonnych. Obecnie bonifratrzy odzyskali pełne prawo własności do szpitala i zamierzają prowadzić własną placówkę medyczną, na mocy porozumienia użytkownikiem obiektu szpitalnego pozostaje jednak nadal miejscowy ZOZ. 2.3. Restytucja mienia połączona z likwidacją działalności medycznej. Innym rozwiązaniem niż opisane powyżej jest restytucja mienia połączona z likwidacją działalności medycznej. Za przykład mogą tu służyć losy Spółdzielni Zdrowia w Kańczudze z Ośrodkiem Zdrowia w Sieteszy (woj. podkarpackie). Spółdzielnia ta powstała w latach 60 XX w. Mieszkańcy Sieteszy wybudowali w czynie społecznym przychodnię zdrowia. Budynek przychodni wybudowano na działce należącej przed II wojną światową do osób prywatnych. Przed 1939 r. na tej działce znajdowały się chałupki dymne, po wojnie zaś nie było tam żadnych mieszkańców i dlatego zapadnięte domy rozebrano, a teren uporządkowano. Budując ośrodek zdrowia, nie sprawdzono tytułu prawnego do gruntu, gdyż teren uważano za „mienie wiejskie”. Ośrodek został wybudowany ze składek mieszkańców oraz środków wyasygnowanych przez WZGS Rzeszów, PZGS Przeworsk, GS Sietesz, Orkiestrę Dętą Sietesz, ZMW Sietesz, SOP Sietesz i PGRN Sietesz. Od 1965 r. udzielano w nim świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców. Najpierw działała tam Spółdzielnia Zdrowia, później Wiejski Ośrodek Zdrowia, a następnie Zakład Opieki Zdrowotnej w Przeworsku. Dopóki istniała wyłącznie państwowa służba zdrowia, utrzymanie i wykorzystywanie pomieszczeń nie stanowiło problemu. Około 1998 r. zaczęły pojawiać się problemy finansowe. Od tego roku SPZOZ w Przeworsku, który dotychczas zapewniał opiekę lekarską mieszkańcom Sieteszy, zaprzestał świadczenia usług w tej miejscowości z uwagi na kłopoty finansowe, brak lekarzy i ograniczanie zakresu świadczonych usług. W tym też czasie mieszkańcom Sieteszy usługi zdrowotne zaczęli świadczyć lekarze prowadzący swoją prywatną firmę (NZOZ) i udzielający świadczeń zdrowotnych mieszkańcom sąsiedniej Kańczugi. Od razu pojawił się problem z tytułem prawnym do dysponowania pomieszczeniami przychodni lekarskiej. Próbowano rozstrzygnąć, kto jest uprawniony do dysponowania pomieszczeniami ośrodka zdrowia oraz kto jest zobowiązany do utrzymywania tych pomieszczeń w należytym stanie. Zarówno gmina Kańczuga reprezentująca mieszkańców sołectwa Sietesz, jak i Starostwo Powiatowe w Przeworsku będące organem założycielskim SPZOZ (poprzednio udzielającego tam świadczeń zdrowotnych) zażądały zawarcia z nimi umowy najmu na korzystanie z ww. pomieszczeń..

(8) 60. Izabela Czaja, Robert Śliwa. Dopóki stawki czynszu najmu były niskie, lekarze godzili się płacić je obu zainteresowanym stronom. Stan ten uległ zmianie, gdy Starostwo Powiatowe w Przeworsku zażądało płacenia wielokrotnie wyższego czynszu. Problem pogłębił się, gdy okazało się, że działalność prowadzona przez NZOZ w pomieszczeniach w Sieteszy, stanowi konkurencję dla SPZOZ w Przeworsku. Po stronie lekarzy, a zwłaszcza mieszkańców Sieteszy stanęły władze gminy, które wystąpiły do sądu o stwierdzenie nabycia prawa własności do spornego lokalu w wyniku zasiedzenia. Ostatecznie w 2008 r. sąd orzekł, że pomieszczenia Ośrodka Zdrowia w Sieteszy nabył „Skarb Państwa reprezentowany przez Naczelnika Gminy w Kańczudze”. Wojewoda podkarpacki uznał, że własność pomieszczeń nabył powiat. W efekcie tej decyzji najbardziej stracili mieszkańcy Sieteszy, gdyż lekarze, którzy dotychczas w ramach swojego NZOZ świadczyli dla nich usługi zdrowotne na miejscu, w ośrodku zdrowia zbudowanym przecież przez nich z ich składek, zrezygnowali z udzielania w nim świadczeń zdrowotnych. Zwycięskie starostwo powiatowe, rozporządzające popadającymi w coraz większą ruinę pomieszczeniami, nie jest natomiast zainteresowane ani ich remontem, ani wysyłaniem lekarza SPZOZ do oddalonej przychodni. Efekt jest taki, że pomieszczenia wróciły do „prawowitego” właściciela, który nie jest zainteresowany inwestowaniem swoich środków w ich remont i nie udziela w nich świadczeń dla mieszkańców, którzy są teraz zmuszeni jeździć do oddalonej o kilka kilometrów placówki w Kańczudze, chociaż lekarze mogliby przyjeżdżać do nich. 2.4. Reprywatyzacja mienia połączona z kontynuacją świadczenia usług zdrowotnych. Przykładem reprywatyzacji mienia połączonej z kontynuacją działalności medycznej jest historia dóbr rodziny Tarnowskich, która w 2007 r. odzyskała swój majątek bezprawnie przejęty i znacjonalizowany po wojnie przez państwo. Obejmował on wiele nieruchomości, m.in. w Dukli. Po przejęciu przez państwo budynek położony w Dukli przy ul. Trakt Węgierski nr 16 pełnił różne funkcje publiczne. Ostatnio w jego części mieściła się biblioteka publiczna, przedszkole oraz ośrodek zdrowia. W pomieszczeniach tych przez długi czas w ramach państwowej służby zdrowia udzielano świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców Dukli i okolic. Ze względu na zadłużenie SPZOZ w Dukli oraz konieczność opuszczenia zwracanych rodzinie Tarnowskich pomieszczeń gmina Dukla podjęła decyzję o likwidacji SPZOZ oraz o przekazaniu usług zdrowotnych do wykonywania innym niż publiczne podmiotom. Pojawił się problem zachowania ciągłości udzielania usług zdrowotnych mieszkańcom Dukli. Z inicjatywy lekarzy dotychczas zatrudnionych w likwidowanym SPZOZ doszło do spotkania z osobą reprezentującą właścicieli pomieszczeń, w którego trakcie uzgodniono, że w zamian za utrzymanie pomieszczeń w należytym stanie, lekarze będą mogli.

(9) Przedsiębiorczość w procesie…. 61. kontynuować w nich świadczenie swoich usług. Mając zapewnioną możliwość korzystania z dotychczasowych pomieszczeń przychodni, lekarze założyli spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością, która powołała do życia niepubliczny zakład opieki zdrowotnej (NZOZ). W jego ramach samodzielnie zakontraktowano z NFZ usługi zdrowotne dla mieszkańców Dukli i okolicznych miejscowości. Nie ulega wątpliwości, że rozwiązanie to ma charakter przejściowy, gdyż budynek wymaga zainwestowania dużych środków finansowych w celu spełnienia wymogów prawnych związanych z działalnością medyczną, a właściciele, którzy po tylu latach odzyskali swoją nieruchomość, nie są zainteresowani poniesieniem tak wysokich kosztów. Lekarze najmujący pomieszczenia również nie są skłonni do inwestowania swoich środków finansowych w nienależące do nich nieruchomości, gdyż łatwiej i taniej jest wybudować i wyposażyć od podstaw nowe pomieszczenia niż dostosować stare. 2.5. Prywatyzacja mienia połączona z kontynuowaniem działalności medycznej. Kolejnym przykładem zmian form właścicielskich polegającym na prywatyzacji mienia w sektorze ochrony zdrowia połączonego z kontynuowaniem działalności medycznej jest przypadek z woj. podkarpackiego. W 1997 r. z powodu długów Starostwo Powiatowe w Przemyślu podjęło decyzję o likwidacji SPZOZ w Przemyślu. Proces likwidacji miał w skali województwa podkarpackiego charakter pilotażowy i był pierwszą poważną zmianą w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych. Podstawowym problemem wymagającym rozstrzygnięcia była kwestia zachowania ciągłości i dostępności do usług zdrowotnych dla pacjentów. Aby zachęcić lekarzy dotychczas pracujących w ramach SPZOZ do kontynuowania udzielania usług, władze powiatowe w zamian za zapewnienie świadczenia usług zdrowotnych dla mieszkańców zdecydowały się wydzierżawić lekarzom poszczególne ośrodki zdrowia. Czynsz dzierżawny ustalony został na stosunkowo niskim poziomie, ale równocześnie wszelkie koszty oraz podatki związane z utrzymaniem pomieszczeń ośrodków zdrowia zostały przerzucone w całości na dzierżawców. Zobowiązano ich także do zapewnienia pracy zatrudnionemu dotychczas w ośrodkach personelowi pielęgniarskiemu. Czynności likwidacyjne SPZOZ zmierzały nie tylko do zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych, ale przede wszystkim do zaspokojenia wierzycieli i uregulowania długów przez organ założycielski SPZOZ (Starostwo Powiatowe w Przemyślu). Ponieważ jedynym dającym się spieniężyć majątkiem, którym dysponował likwidowany SPZOZ, były nieruchomości wydzierżawione lekarzom, wcześniej czy później musiały być one sprzedane w celu uregulowania długów likwidowanego SPZOZ. Starostwo Powiatowe w Przemyślu, działając zgodnie z treścią Ustawy z dnia 21 lipca 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz.U. 2000, nr 46 poz. 543 z późn..

(10) 62. Izabela Czaja, Robert Śliwa. zm.), zleciło biegłym wycenę wartości poszczególnych obiektów, a następnie po cenie rynkowej (wartość z wyceny biegłego plus ok. 20-procentowy zarobek dla sprzedającego) sprzedano lekarzom poszczególne budynki przychodni zdrowia. Lekarze – nabywcy pomieszczeń, zainwestowali swoje środki finansowe nie tylko w samo nabycie przychodni, ale także dostosowanie ich do standardów prawnych, budowlanych i sanitarnych wymaganych od pomieszczeń przeznaczonych pod działalność medyczną. Do dnia 31 grudnia 2012 r. wszelkie pomieszczenia przeznaczone pod usługi zdrowotne muszą odpowiadać standardom wynikającym z treści art. 9 ust. 2 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz wydanego na jej podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej. 2.6. Prywatyzacja mienia połączona z likwidacją działalności medycznej. Przykładem prywatyzacji mienia połączonej z likwidacją działalności medycznej jest przypadek przychodni zdrowia w Przemyślu. Jedna z większych przychodni likwidowanego przez Starostwo Powiatowe w Przemyślu SPZOZ znajdowała się w Przemyślu przy ul. A. Grottgera nr 4. Pomieszczenia tej przychodni obejmowały zabytkowy trzykondygnacyjny budynek o powierzchni przeszło 1500 m2. Budynek ten został zbudowany przez austriackie władze zaborcze ok. 1890 r. Pierwotnie był przeznaczony na komorę celną, później zaś wykorzystywany był jako posterunek żandarmerii. W latach 1918–1997 świadczono w nim usługi zdrowotne, najpierw w ramach państwowej służby zdrowia, a następnie powszechnej ochrony zdrowia. Ze względu na wiek oraz elementy konstrukcyjne budynku (stropy drewniane, instalacje i rozwiązania architektoniczne pochodzące z XIX w.) usługi zdrowotne nie mogły być dalej w nim świadczone. Po likwidacji SPZOZ właściciel (Starostwo Powiatowe w Przemyślu) nie był zainteresowany kontynuowaniem świadczenia usług zdrowotnych ani tym bardziej ponoszeniem kosztów kapitalnego remontu. Budynek został wyceniony i jako zabytkowy sprzedany osobom fizycznym. Od tego czasu w pomieszczeniach dawnej przychodni zdrowia trwa kapitalny remont i nie są w nich świadczone usługi zdrowotne. Po zakończeniu remontu właściciele planują ponowne uruchomienie działalności medycznej. 3. Szanse dla przedsiębiorczości w trakcie zmiany lub tworzenia podmiotów świadczących usługi medyczne Jak wspomniano wcześniej, zmiana podmiotów wykonujących usługi medyczne i prywatyzacja placówek medycznych może odbywać się na dwóch.

(11) Przedsiębiorczość w procesie…. 63. poziomach: organizacyjnym i majątkowym (dotyczyć dwóch czynników produkcji – pracy i kapitału rzeczowego). Obydwa te procesy określane są jednym terminem będącym w powszechnym użyciu – „prywatyzacja”. Jak można wnioskować z podanych przykładów przekształceń własnościowych mienia, jest to termin bardzo nieprecyzyjny i upraszczający wielowymiarowość zmian zachodzących podczas transformowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Zmiany dotyczące mienia (kapitału rzeczowego) omówione zostały wcześniej. Dalsze rozważania dotyczyć będą szans dla przedsiębiorczości pojawiających się w trakcie zamiany lub tworzenia podmiotów świadczących usługi medyczne. Na poziomie organizacyjnym realizacja usługi medycznej może być wykonywana przez podmiot publiczny (najczęściej jednostkę zatrudniającą lekarzy, personel pielęgniarski i pomocniczy) lub podmiot prywatny (grupę lekarzy prowadzących praktykę lekarską lub zakład opieki zdrowotnej). Świadczenie usług zdrowotnych polega na zastosowaniu różnych procedur medycznych, profilaktycznych i leczniczych przez różne podmioty prawne. O prywatyzacji usług zdrowotnych można jednak mówić jedynie w przypadku, gdy w miejsce podmiotu publicznego świadczącego usługę zdrowotną pojawia się podmiot prywatny świadczący tę samą usługę. Podmiot prywatny może świadczyć swoje usługi w oparciu o majątek publiczny lub majątek prywatny (np. chirurg wykonujący operacje laparoskopowe może wykonywać operację w prywatnej klinice lub w ramach kontraktu w szpitalu publicznym). Struktura organizacyjna podmiotu świadczącego usługi i relacje między nim, jako wykonawcą usługi, a właścicielem nieruchomości, w której mają być wykonywane te usługi, może przybrać różne formy (tabela 1). Tabela 1. Relacje między własnością mienia i rodzajem świadczenia usług medycznych Właściciel nieruchomości. Publiczny Publiczny Prywatny. Prywatny Prywatny. Świadczeniodawca publiczny. Rodzaj umowy. umowa o pracę. prywatny. umowa o świadczenie usług. prywatny. umowa o świadczenie usług. prywatny. publiczny. umowa o pracę. umowa o świadczenie usług. Źródło: opracowanie własne.. Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez świadczeniodawców działających w trzech formach organizacyjnych, jako: 1) indywidualna praktyka lekarska (IPL) działająca jako firma jednoosobowa, 2) grupowa praktyka lekarska (GPL) działająca w formie spółki cywilnej lub partnerskiej,.

(12) 64. Izabela Czaja, Robert Śliwa. 3) zakład opieki zdrowotnej (ZOZ) działający w zasadzie w dowolnej formie prawnej (przy czym zakład może funkcjonować jako publiczny lub niepubliczny). W przypadku indywidualnych oraz grupowych praktyk lekarskich wymagane jest zgłoszenie do okręgowej izby lekarskiej, zaś w przypadku zakładu opieki zdrowotnej wymagany jest wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę. W zasadzie nie ma ograniczeń prawnych co do możliwości świadczenia usług zdrowotnych w tych formach organizacyjnych, tzn. jest obojętne, czy lekarze świadczą swoje usługi w pomieszczeniach (szpitalach, przychodniach, gabinetach) należących do podmiotów publicznych, czy prywatnych. Jedynym istotnym ograniczeniem jest stan sanitarny tych pomieszczeń, gdyż inne są wymogi sanitarne dla indywidualnych czy grupowych praktyk lekarskich, a inne dla zakładów opieki zdrowotnej5. Świadczenie usług zdrowotnych jest finansowane ze środków publicznych na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 poz. 2135). Dotyczy wszystkich osób objętych powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym, ubezpieczeniem zdrowotnym. Za świadczone usługi medyczne świadczeniodawcy (lekarze, pielęgniarki) otrzymują wynagrodzenie z NFZ, który płaci im za wykonaną usługę zdrowotną. Zapłata może następować na podstawie stawki kapitacyjnej (per capita), jak w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej, lub wyceny procedury medycznej, jak w przypadku specjalistyki oraz szpitalnictwa. Niestety w obu przypadkach stawki NFZ nie mają wiele wspólnego z rzeczywistymi kosztami leczenia pacjentów. Należy je raczej rozpatrywać w kategoriach „wyobrażenia” płatnika (NFZ) o możliwościach finansowania udzielanych przez lekarzy i pielęgniarki świadczeń. Zgodnie z obowiązującym prawem, tylko niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej mogą pobierać opłaty za świadczone usługi zdrowotne, tj. mogą świadczyć usługi w całości na komercyjnych zasadach i mogą pobierać opłaty za usługi, które nie zostały zakontraktowane z NFZ. Świadczeniodawcy (IPL, GPL czy NZOZ) udzielający świadczeń zdrowotnych mogą wykorzystywać sprzęt medyczny stanowiący ich własność, ale także sprzęt, którego są najemcami, dzierżawcami czy użytkownikami. To samo odnosi się do pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne – gabinety, sale zabiegowe, sale operacyjne, oddziały łóżkowe mogą być najmowane, dzierżawione, udostępniane do nieodpłatnego korzystania, niezależnie od tego, jaki podmiot jest ich właścicielem. 5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 116 poz. 985)..

(13) Przedsiębiorczość w procesie…. 65. Interesującym przykładem przedsiębiorczości (w ramach tzw. prywatyzacji usług medycznych) mogą być zachowania kierowników szpitali będących pośrednikiem między płatnikiem NFZ a świadczącymi usługi medyczne lekarzami. Z tytułu posiadanego majątku szpitale publiczne uzyskują korzyści w sposób identyczny jak właściciele majątku prywatnego, wykorzystując różnicę między wynegocjowaną stawką płaconą przez NFZ a ceną usługi medycznej oferowaną przez lekarzy. Lekarze wykonujący wysoko specjalistyczne zabiegi kardiologiczne (hemodynamiki) w podkarpackim szpitalu złożyli wymówienia z pracy i założyli spółkę partnerską. Władze szpitala, mając drogi i specjalistyczny sprzęt do zabiegów hemodynamiki (wart kilka milionów złotych), uznały, że ukarzą lekarzy i znajdą na ich miejsce innych lekarzy. Specjaliści z innych miast nie wyrazili zainteresowania ofertą i dojazdem do oddalonego szpitala za zaproponowaną cenę. Szpital musiał podpisać umowę na świadczenie usług (kontrakt) ze swoimi dotychczasowymi pracownikami – specjalistami działającymi już jako spółka partnerska (jako GPL). Pieniądze na zabiegi kardiochirurgiczne dla pacjentów szpital otrzymuje od NFZ, ale może negocjować indywidualnie stawki z lekarzami (jeśli dobrze negocjuje, to wyceniony wyżej przez NFZ zabieg może zakontraktować za niższą cenę z lekarzami). Szpital negocjował ze spółką lekarzy specjalistów kontrakt na wykonanie określonej liczby zabiegów w roku. Sprzęt do wykonywania zabiegów, np. sale zabiegowe, są wynajmowane spółce lekarzy kardiologów przez właściciela (tj. szpital publiczny) na zasadach komercyjnych. Jest to przypadek zmiany statusu prawnego wykonawcy usługi medycznej, tzw. sprywatyzowania usług medycznych – usługę wykonuje prywatna firma lekarska, spółka założona przez lekarzy, na sprzęcie i w pomieszczeniach należących do szpitala (należącego do sektora publicznego). Taka organizacja wykonywania usług medycznych polega na wprowadzeniu prywatnego podmiotu (spółki lekarzy) w administracyjną i rzeczywistą procedurę wykonywania zabiegu. Jest to jedynie zmiana organizacyjna i nie niesie za sobą żadnych zmian własnościowych, a jedynie powstanie nowego ogniwa w organizacji opieki medycznej. Prywatny jest podmiot (osoba, spółka) wykonująca określoną pracę. 4. Specyfika reglamentacji działalności medycznej Wykonywanie usług lekarskich i pielęgniarskich wymaga spełnienia wielu warunków i możliwe jest jedynie po uzyskaniu stosownego pozwolenia (jest to typowa działalność reglamentowana). Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2005, nr 226 poz. 1943 z późn. zm.) szczegółowo definiuje kryteria, jakie muszą być spełnione, aby można było świadczyć lekarskie usługi zdrowotne. Przede wszystkim z treści art. 2 cytowanej ustawy wynika, że: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą.

(14) 66. Izabela Czaja, Robert Śliwa. wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”. Organem uprawnionym do przyznania prawa wykonywania zawodu lekarza jest miejscowo właściwa okręgowa rada lekarska, przyznajaca prawo osobie, która: 1) jest obywatelem polskim lub obywatelem innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej; 2) posiada: – dyplom lekarza lub lekarza dentysty wydany przez polską szkołę wyższą, lub – dyplom lub inne dokumenty poświadczające formalne kwalifikacje lekarza lub lekarza dentysty, wydane przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej, lub – dyplom lekarza lub lekarza dentysty wydany przez inne państwo niż państwo członkowskie Unii Europejskiej, pod warunkiem że dyplom został uznany w Rzeczypospolitej Polskiej za równorzędny zgodnie z odrębnymi przepisami; 3) posiada pełną zdolność do czynności prawnych; 4) posiada stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza lub lekarza dentysty; 5) wykazuje nienaganną postawę etyczną. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. 2001, nr 57 poz. 602 z późn. zm.) szczegółowo opisuje, na czym polega udzielanie świadczeń pielęgniarskich. Art. 4 cytowanej ustawy stwierdza, że „wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia”. Od pielęgniarki wymaga się uzyskania kwalifikacji zawodowych po ukończeniu odpowiedniej szkoły pielęgniarskiej. Ponadto zawód pielęgniarki czy położnej może wykonywać osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu stwierdzone przez miejscowo właściwą okręgową radę pielęgniarek i położnych. Prawo wykonywania zawodu pielęgniarki uzyskuje osoba, która: 1) posiada obywatelstwo polskie, 2) posiada dyplom ukończenia polskiej szkoły pielęgniarskiej bądź uzyskany w innym państwie dyplom uznany w Rzeczypospolitej Polskiej za równorzędny, zgodnie z odrębnymi przepisami, 3) odbyła wymagany staż podyplomowy, 4) posiada pełną zdolność do czynności prawnych, 5) posiada stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu..

(15) Przedsiębiorczość w procesie…. 67. Problem prawny dotyczący charakteru, specyfiki i zasad pracy lekarza jest skomplikowany i nadal w praktyce budzi wiele kontrowersji. Punktem wyjścia do jakichkolwiek rozważań dotyczących pracy są niewątpliwie przepisy Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy (tekst jednolity Dz.U. 1998, nr 21 poz. 94 z późn. zm.; dalej: k.p.). Dodatkowo, uwzględniając specyfikę pracy pracowników ochrony zdrowia (lekarzy i pielęgniarek), w szczególności wymagania związane z koniecznością zapewnienia odpowiedniego standardu opieki nad pacjentem oraz jej ciągłości w ujęciu całodobowym, otrzymujemy skomplikowany problem prawny, który jak na razie nie doczekał się określenia jasnych zasad pozwalających na jego satysfakcjonujące dla stron rozwiązanie. Elementem wzbudzającym najwięcej kontrowersji jest problematyka czasu pracy personelu medycznego. Niewątpliwie ogólną zasadą kodeksową wynikającą z treści art. 129 § 1 k.p. jest taka, że „czas pracy pracownika nie może przekraczać 8 godzin na dobę i przeciętnie 40 godzin w pięciodniowym tygodniu pracy”6. Szczególnie ważna jest wynikająca ze specyfiki pracy pracowników ochrony zdrowia problematyka dyżurów lekarskich pełnionych w placówkach medycznych sprawujących nad pacjentem opiekę całodobowo (np. szpitale). Lekarze oraz inni mający wyższe wykształcenie pracownicy wykonujący zawód medyczny zatrudnieni w zakładzie opieki zdrowotnej przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych świadczeń zdrowotnych, mogą być zobowiązani do pełnienia w tym zakładzie dyżuru medycznego. Zasadniczym problemem prawnym wiążącym się z zagadnieniem dyżurów lekarskich jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy czas dyżuru winien być wliczany do całkowitego czasu pracy pracownika, a zatem czy praca na dyżurze jest tak naprawdę pracą w godzinach nadliczbowych, czy też praca w ramach dyżuru nie jest zaliczana do czasu pracy pracownika, a tym samym nie wpływa ona w żaden sposób na uprawnienia pracownicze wynikające z przepisów kodeksu pracy dotyczących maksymalnego czasu pracy. Odpowiedź na te pytania nie była do tej 6 Reguła ta ma szereg wyjątków odnoszących się zarówno do systemu, jak i rozkładu czasu pracy, np.: system zrównoważonego czasu pracy (art. 135 k.p.), praca przy dozorze urządzeń (art. 136 k.p.), praca przy pilnowaniu mienia i ochronie osób (art. 137 k.p.), praca w ruchu ciągłym (art. 138 k.p.), system przerywanego czasu pracy (art. 139 k.p.), system zadaniowego czasu pracy (art. 140 k.p.), system indywidualnego czasu pracy, system skróconego czasu pracy oraz przedłużenie dobowego wymiaru czasu pracy. Każde z tych rozwiązań w pewnym stopniu pozwala na modyfikację i uelastycznienie możliwości dostosowania czasu pracy do potrzeb pracodawcy i pracownika. Żadne z ww. rozwiązań nie jest jednak w stanie definitywnie rozwiązać problemu zatrudniania lekarzy w publicznych placówkach służby zdrowia. Dlatego zagadnienie czasu pracy pracowników ochrony zdrowia uregulowano na zasadzie lex specialis bezpośrednio w przepisach Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (ZOZ) (Dz.U. 2007, nr 14 poz. 89 z późn. zm.). Z treści tej ustawy wynika, że ze względu na specyfikę świadczonej pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym jej czas nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 40 godzin na tydzień..

(16) 68. Izabela Czaja, Robert Śliwa. pory precyzyjna i zasadniczo zależała od tego, jaki organ (sąd pracy, Ministerstwo Zdrowia, pracodawca itd.) dokonywał wykładni przepisów dotyczących dyżurów lekarskich. Z przepisów prawa wynika, że maksymalna liczba dyżurów medycznych pełnionych przez lekarza nie może przekraczać 2 dyżurów tygodniowo i 8 dyżurów miesięcznie. Za każdą godzinę dyżuru medycznego przysługuje pracownikowi dodatkowe wynagrodzenie, zaś za czas pełnienia dyżuru medycznego pracownikowi nie przysługuje do odebrania czas wolny od pracy. Wyjątkowo, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, ordynator (kierownik) może zwolnić pracownika z części dnia pracy po zakończonym dyżurze z zachowaniem prawa do wynagrodzenia. Ponadto ze względu na specyfikę pracy lekarze mogą zostać zobowiązani do pozostawania poza zakładem opieki zdrowotnej w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych. Wynikają z tego dwie ważne konsekwencje. Po pierwsze, dokładne stosowanie tego rozwiązania spowoduje, że w szpitalach zacznie brakować pracowników mogących świadczyć pracę na dyżurach, gdyż ustawa w sposób istotny ogranicza możliwość pełnienia dużej liczby dyżurów przez pracownika, a po drugie, wynagrodzenie, jakie należy wypłacać pracownikom pełniącym dyżury, stanowi bardzo duże obciążenie dla budżetów szpitali, którego nie są one w stanie udźwignąć. Problem dyżurów w szpitalach publicznych można rozwiązać na dwa sposoby, przez: 1) całkowitą prywatyzację usług zdrowotnych, tj. zawieranie umów na świadczenia zdrowotne z podmiotami zewnętrznymi, np. niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej, lub 2) częściową prywatyzację usług zdrowotnych, polegającą na zawieraniu przez lekarzy będących pracownikami szpitali dodatkowych umów cywilnoprawnych na świadczenie usług w ramach dyżurów lekarskich. O ile pierwsze rozwiązanie jest obecnie ze względów ideologicznych trudno akceptowalne, o tyle drugie jest już dość powszechnie stosowane. Przedmiotem umów cywilnoprawnych zawieranych z lekarzami jest świadczenie usług medycznych w ramach dyżurów. Lekarze dotychczas zatrudnieni i stale pracujący w szpitalu zobowiązują się do pełnienia dyżurów już nie jako pracownicy publicznego szpitala, lecz jako przedsiębiorcy działający w ramach indywidualnych lub grupowych praktyk lekarskich albo jako niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Z punktu widzenia pracodawcy (szpitala publicznego) rozwiązanie to ma wiele zalet. Niewątpliwie najważniejszą z nich jest znaczne ograniczenie kosztów pracowniczych obciążających budżet szpitala w związku z koniecznością zapewnienia obsady personelu medycznego na dyżurach całodobowych. Dzięki choćby częściowemu sprywatyzowaniu dyżurów szpital może zaoszczędzić znaczną część środków przeznaczonych dotychczas na wypłatę wynagrodzeń za pracę pracowników w godzinach nadliczbowych. Oszczędności wynikają również.

(17) Przedsiębiorczość w procesie…. 69. z braku konieczności tworzenia nowych etatów dla pracowników niezbędnych do zapewnienia wymaganej obsady lekarskiej na dyżurach. Oczywiście rozwiązanie to budzi wiele wątpliwości natury prawnej, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę treść art. 22 § 1 k.p.7 Poważny zarzut dotyczy występującej pozorności relacji prawnych między stronami, gdy dotychczasowe obowiązki lekarza pracownika przejmuje ten sam lekarz przedsiębiorca8. 7 „Art. 22 § 1. Przez nawiązanie stosunku pracy pracownik zobowiązuje się do wykonywania pracy określonego rodzaju na rzecz pracodawcy i pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie wyznaczonym przez pracodawcę, a pracodawca – do zatrudniania pracownika za wynagrodzeniem. § 11. Zatrudnienie w warunkach określonych w § 1 jest zatrudnieniem na podstawie stosunku pracy, bez względu na nazwę zawartej przez strony umowy. § 12. Nie jest dopuszczalne zastąpienie umowy o pracę umową cywilnoprawną przy zachowaniu warunków wykonywania pracy, określonych w § 1”.. 8 Ewentualne zastąpienie umowy o pracę umową cywilnoprawną nie będzie miało większego znaczenia prawnego, gdyż w dalszym ciągu lekarze pełniący dyżur będą w świetle prawa pracy pracownikami szpitala. Potwierdzenie takiego stanowiska można wyprowadzić z treści orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 14 lutego 2002 r. (I PKN 876/2000, OSNP 2004, nr 4 poz. 60): „w razie wykonywania na rzecz pracodawcy kilku rodzajów pracy porządkowej należy domniemywać, że strony łączy jeden stosunek pracy (…). To samo dotyczy innych form praktyki intensyfikowania pracy w normalnym czasie pracy, polegających przykładowo na zawieraniu umowy o dodatkową pracę (czynności), wykonywaną w normalnym czasie pracy (ewentualnie przekształconym w zadaniowy czas pracy) obok pracy podstawowej i kwalifikowaną na ogół jako autonomiczna klauzula w podstawowym stosunku pracy, czy też powierzaniu tzw. pracy uzupełniającej, gdy praca umówiona nie wypełnia całego czasu pracy (…)”, tym bardziej, że „w przeciwnym razie mielibyśmy do czynienia z próbą obejścia przepisów o czasie pracy i wysokości wynagrodzenia za godziny nadliczbowe” (tak uchwała SN z dnia 12 kwietnia 1994 r., I PZP 13/94, OSNAPiUS 1994, nr 3 poz. 39). Dodatkową ważną wskazówkę interpretacyjną w zakresie kryteriów umowy o pracę zawiera wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 1999 r., I PKN 642/98 (OSNAPiUS 2000, z. 11 poz. 417), w myśl którego „nazwa umowy nie ma znaczenia, jeżeli nawiązany stosunek pracy ma cechy wskazane w art. 22 § 1”. Problem odróżnienia umowy o pracę od umowy cywilnoprawnej nasila się zwłaszcza wtedy, gdy zawarta przez strony umowa zawiera zarówno cechy (elementy) umowy o pracę, jak i cechy (elementy) umowy cywilnej (np. umowa zlecenie). Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 14 września 1998 r., I PKN 334/98 (OSNAPiUS 1990, z. 20 poz. 646), zajął stanowisko, że „dla oceny takiego rodzaju stosunku prawnego decydujące jest ustalenie, które z tych cech mają charakter przeważający”, gdy zaś „umowa wykazuje wspólne cechy dla umowy o pracę i umowy prawa cywilnego z jednakowym ich nasileniem, o jej rodzaju decyduje zgodny zamiar stron i cel umowy, który może być wyrażony także w nazwie umowy” (tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 czerwca 1998 r., I PKN 191/98, OSNAPiUS 1999, z. 14 poz. 449; por. także podobną tezę wyroku z dnia 2 września 1998 r., I PKN 293/98, OSNAPiUS 1999, z. 18 poz. 582). Z łatwością można dostrzec, że niektóre cechy (elementy) umowy są na tyle istotne, że mają decydujące znaczenie dla określenia jej rodzaju, np. brak bezwzględnego obowiązku osobistego świadczenia pracy wyklucza możliwość zakwalifikowania stosunku prawnego jako umowy o pracę (tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 października 1998 r., I PKN 416/98, OSNAPiUS 1999, z. 24 poz. 775; także wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 listopada 1998 r., I PKN 458/98, OSNAPiUS 2000, z. 3 poz. 94, z którego wynika, że „możliwa w umowach typu zlecenia klauzula wykonywania usług przez osobę trzecią – zastępcę (art. 738 § 1 k.c. w zw. z art. 750 k.c.), jest.

(18) Izabela Czaja, Robert Śliwa. 70. 5. Szanse dla przedsiębiorczości w procesie przekształceń na rynku usług medycznych Rynek usług medycznych, podobnie jak inne rynki usług, podlega wahaniom koniunkturalnym, reaguje na wzrost i spadek liczby mieszkańców oraz zmianę ich dochodów. Specyfiką tego rynku są wysokie bariery wejścia, a to z kolei jest skutkiem reglamentacji działalności medycznej i usług zdrowotnych. Tak jak wszystkie inne rynki o strukturze ograniczonej i wolnej konkurencji rynek usług zdrowotnych stwarza okazję do przedsiębiorczości i wdrożenia rozwiązań wcześniej niestosowanych. P. Drucker już w latach 80. XX w. podkreślał, że przedsiębiorczość poszczególnych sektorów gospodarki nie różni się znacząco między sobą. Uwaga ta odnosi się w szczególności do podmiotów działających na większą skalę: „Obecnie już wiemy, że istnieją małe różnice między przedsiębiorczością występującą w różnych sferach. Przedsiębiorca w oświacie i przedsiębiorca w opiece zdrowotnej w dużym stopniu robią to samo, korzystają praktycznie z takich samych narzędzi i stykają się z podobnymi problemami, jak przedsiębiorca w firmie czy związku zawodowym. Przedsiębiorcy traktują zmianę jako zjawisko normalne i zdrowe, chociaż zazwyczaj sami jej nie powodują. Jednak – i to stanowi definicję przedsiębiorcy i przedsiębiorczości – przedsiębiorca zawsze poszukuje zmiany, reaguje na nią i wykorzystuje ją jako okazję”9. W Stanach Zjednoczonych zwraca się obecnie uwagę na tworzenie hybrydowych struktur własnościowych, które jako podmioty publiczne realizować mają cele i zadania publiczne (działając zgodnie z zasadami dbania o interesy właścicieli takiego podmiotu). ,,Promocji postaw przedsiębiorczych w innych niż tradycyjne sektorach towarzyszyło wypracowanie z biegiem czasu koncepcji społecznej przedsiębiorczości. Jak wskazuje Hunt, społeczna przedsiębiorczość łączy pasję wypełniania społecznej misji z traktowaniem swojego działania jak działania biznesowego, w sposób innowaniedopuszczalna w umowie o pracę (art. 22 § 1)”. Ponadto „nie jest możliwe uznanie umowy za umowę o pracę, jeżeli wykonawca: czynności lub usługi («pracownik») nie jest obowiązany do wykonywania poleceń zleceniodawcy («pracodawcy»), czyli gdy brak jest elementu podporządkowania” (tak Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 11 kwietnia 1997 r., I PKN 89/97, OSNAPiUS 1998, z. 2 poz. 35, z dnia 4 grudnia 1997 r., I PKN 394/97, OSNAPiUS 1998, z. 20 poz. 595 oraz z dnia 7 września 1999 r., I PKN 277/99, OSNAPiUS 2001, z. 1 poz. 18). Szczególnego znaczenia nabiera także wyrok z dnia 15 października 1999 r., I PKN 307/99 (OSNAPiUS 2001, z. 7 poz. 214), w którym Sąd Najwyższy uznał, że „przy ocenie charakteru stosunku prawnego łączącego strony (umowa o pracę, umowa zlecenia) należy uwzględniać specyfikę funkcjonowania podmiotu zatrudniającego. Umowa zlecenia z reguły określa rodzaj wykonywanych czynności i w zasadzie nie może polegać na pozostawaniu w dyspozycji zlecającego i wykonywaniu stosownie do jego potrzeb czynności zlecanych na bieżąco”.. P.F. Drucker, Innowacja i przedsiębiorczość. Praktyka i zasady, PWE, Warszawa 1992, s. 36–37. 9.

(19) Przedsiębiorczość w procesie…. 71. cyjny i z determinacją. Koncepcja społecznej przedsiębiorczości wywodzi się od Hooda, który wskazywał na wagę umożliwienia urzędnikom pełnienia podobnych funkcji, jakie w sektorze prywatnym spełnia przedsiębiorca we wprowadzaniu innowacyjnych polityk, procedur i reguł w sektorze publicznym. Przywoływane przez Juntera badania Lipskiego nad postawami urzędników podstawowego szczebla pracujących bezpośrednio z klientami pokazują, że postawy przedsiębiorcze i innowacyjne w sektorze publicznym mogą być wypracowane również na poziomie mikro. Mocno zakorzeniona w naukach organizacji i zarządzania (wskazuje tu na wpływy T. Petersa, E. Deminga oraz P. Druckera) jest koncepcja reformowania administracji publicznej formułowana przez D. Osborna i T. Gaeblera. Autorzy ci opowiadają się za przedsiębiorczą administracją publiczną (entrepreneurial government), która w swoich działaniach wykorzystywać będzie 10 zasad, wśród których znajduje się również zasada przedsiębiorczego podejścia, które dla autorów równoznaczne jest z koncentrowaniem się administracji na zwiększaniu dochodów, a nie wydatków’’10. Jak odnotowuje J. Klich w swojej pracy, tematyka przedsiębiorczości zajmuje jednak w dużej mierze uwagę badaczy europejskich, którzy starają się znaleźć rozwiązanie dla coraz bardziej kosztownych narodowych systemów zdrowia przy zachowaniu jakości świadczonych usług oraz utrzymaniu systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego gwarantującego dostęp pacjentów do usług medycznych11. Wydaje się to jednak trudne do zrealizowania, ponieważ tendencje do wzrostu kosztów w sektorach nieprodukcyjnych opisano na przykładach amerykańskiej służby zdrowia. Amerykański system ochrony zdrowia uważany był za dobrze zbudowany i odpowiadający wymogom gospodarki wolnokonkurencyjnej i rozbudowanych prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych12. W pracy zatytułowanej Performing Arts: The Economic Dilemma W. Baumol i W. Bowen wprowadzili termin ,,choroby kosztów’’, wyjaśniając zjawisko wzrastających kosztów w przedstawieniach kulturalnych wykonywanych na żywo13. J. Klich, Przedsiębiorczość w reformowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Niedoceniane interakcje, Wydawnictwo UJ, Kraków 2007, s. 43–44. 10. 11. Ibidem, s. 45.. Obecna reforma systemu ochrony zdrowia w USA wskazuje, że nastąpił zwrot w podejściu do zapewnienia dostępności usług zdrowotnych. Wprowadzany system wykazuje wiele cech (m.in. powszechność ubezpieczenia, zapewnienie koszyka usług medycznych), które osłabiły wydolność tzw. europejskiego systemu ochrony zdrowia. 12. 13 Z czasem „chorobę kosztów” zaczęto odnosić również do innych działalności sektora usług (usług medycznych, edukacyjnych). Teoria wzrostu kosztów w sektorach usług publicznych opracowana przez W. Baumola i W. Bowena, zwana „chorobą Baumola”, opiera się na obserwacji wzrostu kosztów w sektorach przemysłowych i w tzw. publicznych w zależności od stosowanych nowych rozwiązań technologicznych. Koszty w sektorach usług edukacyjnych i medycznych rosną niezależnie od stosowanych nowoczesnych rozwiązań. Nowoczesne technologie wpływają na jakość wykonywanych usług sektora usług publicznych, nie powodują natomiast tak jak w sektorach prze-.

(20) Izabela Czaja, Robert Śliwa. 72. Teoria ta stanowiła podstawę uzasadnienia zależności sztuk pięknych i kultury od środków i grantów publicznych. Wzrost kosztów odnosili do sytuacji, w której dobro nabywane na rynku przez publiczność jest równocześnie wykonaną pracą przez artystę. Aby zrozumieć ten efekt, należy posłużyć się przykładem z dziedziny sztuki, muzyki14. W tym celu należy porównać koszty przedstawienia sztuki Moliera Tartuffe w latach 1664 i 2009 w księgach rachunkowych. W 1664 r. na wykonanie sztuki potrzeba było dwóch godzin, dwunastu aktorów i czterech księgowych obliczających wpływy ze sprzedaży biletów, dzielących wynagrodzenie aktorów i wykonujących dodatkowe prace. W 2009 r. na wykonanie sztuki potrzeba nadal dwóch godzin, dwunastu aktorów oraz jednego księgowego, który na komputerze oblicza wpływy ze sprzedaży biletów, dzieli wynagrodzenie aktorów i wykonuje dodatkowe prace. Artyści, podobnie jak inni, są wynagradzani za swoją pracę, która wymaga inwestycji w doskonalenie umiejętności. Wzrost płacy artystów nie różni się od wzrostu płac innych zawodów, na co wpływ ma ogólny wzrost produkcyjności w różnych sektorach gospodarki. Wzrost płacy artystów ma miejsce nawet wtedy, gdy ich produkcyjność wzrosnąć nie może, bo ograniczona jest czasem wykonywania sztuki na żywo i koniecznością wykonywania niezbędnych ćwiczeń do kolejnych przedstawień. Ta sama reguła ma zastosowanie do pracy i płacy lekarzy i pielęgniarek świadczących usługi zdrowotne. Twierdzenie, że nie wszystkie działy gospodarki mogą być poddane presji zwiększania wydajności pracy, jest w zasadzie bezdyskusyjne. W niektórych sytuacjach produkcyjność i płace mogą zmniejszać się na skutek zastosowania technologicznych usprawnień lub wynalazków, ale są też takie obszary gospodarki, które po zastosowaniu nowoczesnych technologicznych rozwiązań nie zareagują ani utrzymaniem ceny, ani tym bardziej obniżką cen usługi na rynku. Czas potrzebny na wykonanie pełnej procedury zabiegowej czy operacji nie zmniejszy się. Przedsiębiorczość na rynku usług medycznych polega raczej na wyszukiwaniu opłacalnych procedur medycznych i specjalizacji niż na wolnej konkurencji i obniżaniu czy stabilizowaniu cen w długim okresie. Kwestia wydajności całego systemu ochrony zdrowia stanowi ciągle przedmiot badań i testów, a rola właściciela majątku (nieruchomości i sprzętu) zdaje się być kwestią drugorzędną, choć jest najczęściej podnoszona w dyskusjach o reformie ochrony zdrowia w Polsce.. mysłowych i rolnych wzrostu wydajności pracy. Nowoczesne rozwiązania mogą mieć wpływ na konkurencyjność sektora usług publicznych: nowoczesny sprzęt na jakość oświetlenia, scenografię w teatrze, nowoczesny sprzęt medyczny na dokładność wykonywania badań lub diagnozowanie stanu pacjenta.. W.J. Baumol, W. Bowen, Performing Arts: The Economic Dilemma, The Twentieth Century Fund, New York 1966, s. 3. 14.

(21) Przedsiębiorczość w procesie…. 73. 6. Zakończenie Ochrona zdrowia i system organizacji świadczenia usług medycznych obejmuje szeroki zakres zagadnień prawnych i ekonomicznych. Jako sfera działalności ludzkiej podlega zmianom i stwarza okazje do przedsiębiorczości, która w przypadku zmian w Polsce odnosi się do dwóch płaszczyzn – majątkowej i organizacyjnej, a nie całego systemu, jak jest to powszechnie przedstawiane. Łączenie w analizach dwóch czynników – kapitału i pracy, bez wyraźnego ich zdefiniowania prowadzi do mylących wniosków. Wyodrębnienie i oddzielenie tematyki zmian własnościowych majątku od problemu stosunku łączącego personel medyczny ze świadczeniodawcą może ułatwić analizę zmian w systemie ochrony zdrowia, ograniczy bowiem niepotrzebne emocje i pozwoli na większą akceptację przedsiębiorczości, która – jak wskazano na przykładach – rozwija się samoistnie na rynku usług medycznych. Literatura Baumol W.J., Bowen W., Performing Arts: The Economic Dilemma, The Twentieth Century Fund, New York 1966. Drucker P.F., Innowacja i przedsiębiorczość. Praktyka i zasady, PWE, Warszawa 1992. Goodman J.C., Musgrave G.L., Devon H.M., Jak uzdrowić służbę zdrowia. Raport o światowych systemach opieki zdrowotnej, Wydawnictwo Fijorr Publishing, Chicago–Warszawa 2008. Janowski P., Karmelici bosi w Lublinie w latach 1918–1939 – kwestia odzyskania klasztoru [w:] Karmelici bosi w Polsce 1605–2005. Księga jubileuszowa, red. C. Gil OCD, Wydawnictwo Karmelitów Bosych, Kraków 2005, http://www.karmel.pl/pobierz/ janowski.doc. Klich J., Przedsiębiorczość w reformowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Niedoceniane interakcje, Wydawnictwo UJ, Kraków 2007. Schumpeter J., Teoria rozwoju gospodarczego, PWN, Warszawa 1960. Entrepreneurship in Ownership Transformation Process on the Medical Services Market The authors discuss the current issue of ownership and organisational changes in the medical services sector in Poland. Human health is not a good which can be subordinated to market, legal or economic mechanisms. Quite the opposite, all services delivering healthcare are subordinated to these mechanisms. Similar to others, medical services forego technological modifications, but they are also limited by the efficiency of personnel and the irreducible and essential time in which the service must be provided. The drive for entrepreneurship and innovation in medical services is occurring in the healthcare sector, and the current period of ownership transformation is conducive to making decisions..

(22) 74. Izabela Czaja, Robert Śliwa. The article describes examples of entrepreneurial privatisation, restitution and the reprivatisation of assets. Two fundamental factors which have a direct influence on the level and quality in the provision of medical services are distinguished — the assets (facilities and equipment) and the personnel (their knowledge and skills). The status of the assets and personnel – capital and labour determine the proper operation of the entire medical services sector. “Privatisation” in the healthcare system refers to both factors at the same time. While the transformation involves change in the ownership structure of the real estate where healthcare is delivered, it also consists of the change occurring in the way that healthcare is provided by medical personnel. The distinction between changes in the ownership of capital and changes in the rules governing medical personnel is emphasised in the article..

(23)