dr n. med. Inga Chlewicka, dr hab. n. med. Jacek Lewandowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Poniżej przedstawiamy elektrokardiogramy chorych prezentowane w poprzednim numerze „Kardiologii w Praktyce”. Tym razem są one dodatkowo opatrzone
komentarzami.
PrzyKład 1.
Do kliniki przyjęto chorego bezdomnego z okresowymi zaburzeniami świadomości, wynikającymi – jak się wy-dawało – z upojenia alkoholem. Ze względu na niepra-widłowości w elektrokardiogramie spoczynkowym oraz wspomniane zaburzenia świadomości zalecono mu wy-konanie badania metodą Holtera. Podczas badania cho-ry ponownie stracił przytomność. Proszę ocenić elektro-kardiogram.
Omówienie
Fragment badania holterowskiego wyraźnie wskazuje na przebytą utratę przytomności. Świadczy o niej 49-se-kundowa (!) pauza. W całym zapisie zarejestrowano więcej pauz – od „zaledwie” przekraczających 2 s do bli-sko 5-sekundowych. W innych fragmentach zapisu wi-doczna jest bradykardia – zarówno w przebiegu rytmu zatokowego, jak i wolnego rytmu węzłowego. Odnoto-wano również częstoskurcz przedsionkowy z czynnością komór 134/min, ale też z HR 39/min w przebiegu blo-ku przedsionkowo-komorowego. Wielorakość obrazów uzupełnia sporadyczna ekstrasystolia komorowa.
PrzyKład 2.
Drugi chory został skierowany do kliniki z powodu po-twierdzonego w badaniach dodatkowych zapalenia
mię-śnia sercowego. Zapis holterowski nie stanowi tu istot-nego wyzwania, ale zwraca uwagę na możliwe nieprawi-dłowości w EKG u pacjentów z myocarditis.
Vol. 10/Nr 1(35)/2016: 58-63 PrzyKład 3.
Trzeci z prezentowanych chorych trafił do kliniki neuro-logii na skutek nawracających utrat przytomności z po-wodu niewielkiego poszerzenia układu komorowego wi-docznego w badaniu MRI. W trakcie dalszej diagnostyki wykryto u niego nieprawidłowości w EKG. Czy mogą one odpowiadać za dolegliwości pacjenta?
Omówienie
Pacjent neurologiczny prezentuje nadkomorowe zabu-rzenia rytmu – liczne pobudzenia przedwczesne przed-sionkowe pojedyncze i gromadne, również zablokowane – powodujące bradykardię, a także częstoskurcze z HR sięgającą zaledwie 104/min. W trzecim fragmencie zapi-su (w nocy) widać gromadną zablokowaną ekstrasystolię przedsionkową z pauzą trwającą powyżej 2,7 s. Jeśli ta-kich i dłuższych pauz było więcej, mogły one stanowić przyczynę zaburzeń świadomości.
Omówienie
Dla zapalenia mięśnia sercowego charakterystyczne są różnorodne zaburzenia rytmu serca – od prostej ta-chykardii zatokowej po migotanie komór. W
przedsta-wionych fragmentach zapisu widoczne są nieutrwalone częstoskurcze komorowe o częstości od 126 do 187/min, pochodzące z dwóch różnych ośrodków.
Vol. 10/Nr 1(35)/2016: 58-63 PrzyPadeK 1.
Chory z wszczepionym stymulatorem DDD był konsul-towany przez młodego lekarza. Podczas trzech kolejnych wizyt mężczyzna miał wykonywane EKG. W zapisach elektrokardiograficznych lekarz nie mógł dostrzec za-łamków P; stymulator działał w trybie VVI. Z
wcześniej-Poniżej przedstawiamy przypadki kolejnych pacjentów.
szych informacji wynikało, że u chorego w ciągu doby występuje blisko 98% pobudzeń wystymulowanych. Po konsultacji mężczyzna trafił na oddział, gdzie został pod-dany określonej procedurze. Sądzimy, że nawet tak krótki zapis pozwoli Państwu się zorientować, jakie nieprawi-dłowości występują u pacjenta.
PrzyPadeK 2.
Na oddział przyjęto chorą po dwóch epizodach krótko-trwałej utraty przytomności. W ramach pełnej
diagno-styki wykonano także badanie holterowskie. Czy może ono wskazywać na ewentualną przyczynę choroby?
Vol. 10/Nr 1(35)/2016: 58-63 PrzyPadeK 3.
W zapisie holterowskim widoczne są bardzo częste zabu-rzenia rytmu serca, niekiedy obraz pokazuje ewidentne
migotanie lub trzepotanie przedsionków. Prezentowany zapis jest tak oczywisty, że nie ukrywamy rozpoznania. Czasem jednak trudno ustalić, czy u chorego
występu-Vol. 10/Nr 1(35)/2016: 58-63
je migotanie, czy też trzepotanie przedsionków. Pytania odnośnie do tego przypadku są następujące: Jakie są kla-syczne kryteria rozpoznania poszczególnych zaburzeń rytmu serca? W jaki sposób ustalić, czy u chorego
wy-stępuje trzepotanie przedsionków z blokiem 2 : 1, czy też jest to częstoskurcz nadkomorowy? Czy to, że u chorego występuje trzepotanie bądź migotanie przedsionków, ma jakieś praktyczne znaczenie?
Odpowiedzi proszę przesyłać na adres: j_lewandowski@ jahoo.com. Pierwszym trzem osobom, które prawidłowo
odpowiedzą na pytania, jak zwykle wyślemy pocztą na-grody.
