• Nie Znaleziono Wyników

Medycyna Weterynaryjna - Summary Med. Weter. 68 (12), 751-754, 2012

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Medycyna Weterynaryjna - Summary Med. Weter. 68 (12), 751-754, 2012"

Copied!
4
0
0

Pełen tekst

(1)

Med. Weter. 2012, 68 (12) 751

Praca oryginalna Original paper

Czynnikiem etiologicznym powoduj¹cym zakaŸn¹ martwicê uk³adu krwiotwórczego (IHN) jest wirus za-klasyfikowany do rodzaju Novirhabdovirus z rodziny Rhabdoviridae. Jego wirion ma charakterystyczny kszta³t „pocisku”, a genom zawieraj¹cy pojedyncz¹ niæ RNA koduje 6 bia³ek. Wielkoœæ genomu w przybli-¿eniu wynosi 11 000 nukleotydów, które koduj¹ nastê-puj¹ce bia³ka: nukleoproteinê (N), fosfoproteinê (P), bia³ko macierzy (M), glikoproteinê (G), bia³ko NV (NV), polimerazê RNA (L) (12).

Zgodnie z dyrektyw¹ Rady 2066/88/WE z dnia 24 paŸ-dziernika 2006 r. w sprawie wymogów w zakresie zdro-wia zwierz¹t akwakultury i produktów akwakultury oraz zapobiegania niektórym chorobom zwierz¹t wodnych i zwalczania tych chorób, na zaka¿enie wirusem IHN wra¿liwe s¹ ryby nastêpuj¹cych gatunków: ³osoœ keta (Oncorhynchus keta), ki¿ucz (O. kisutch), ³osoœ japoñ-ski (O. masou), pstr¹g têczowy (O. mykiss), ³osoœ nerka (O. nerka), ³osoœ chinook (O. tshawytscha) oraz ³osoœ atlantycki (Salmo salar).

Najbardziej wra¿liwe na zaka¿enie wirusem IHN s¹ m³ode osobniki, u których IHN przebiega najczêœciej

w postaci ostrej, powoduj¹c do 90% œniêæ. U starszych pstr¹gów i smoltów ³ososi choroba wystêpuje spora-dycznie (2). Czynnikami warunkuj¹cymi wystêpowa-nie choroby jest wiek ryb i temperatura wody. Strefa wystêpowania IHN jest ograniczona do terenów, gdzie temperatura wody spada okresowo przynajmniej do 10°C.

ZakaŸn¹ martwicê uk³adu krwiotwórczego stwierdza siê w Ameryce Pó³nocnej, Azji i Europie. W Polsce po raz pierwszy IHN stwierdzono w 2001 r. u wylêgu pstr¹ga têczowego. W latach 2008-2011 odnotowano 17 przypadków IHN w województwach: pomorskim, zachodniopomorskim, œl¹skim, ma³opolskim i wielko-polskim. Z danych opublikowanych przez G³ówny Inspektorat Weterynarii w biuletynie „Stan zakaŸnych chorób zwierzêcych” wynika, i¿ w 2008 r. odnoto-wano kolejny przypadek IHN w województwie wiel-kopolskim, a w 2009 r. stwierdzono 3 przypadki w województwach: zachodniopomorskim, œl¹skim i ma³opolskim. W 2010 r. wykryto obecnoœæ wirusa w 4 gospodarstwach rybackich w województwie za-chodniopomorskim oraz 1 w województwie

pomor-Przydatnoœæ badañ serologicznych

w diagnostyce zakaŸnej martwicy uk³adu

krwiotwórczego ryb ³ososiowatych (IHN)

MAREK MATRAS, JOANNA MAJ, MAGDALENA STACHNIK, EWA BORZYM, AGNIESZKA LEWANDOWSKA*, WITOLD MAZUR*

Zak³ad Chorób Ryb Pañstwowego Instytutu Weterynaryjnego – Pañstwowego Instytutu Badawczego, Al. Partyzantów 57, 24-100 Pu³awy

*Zak³ad Higieny Weterynaryjnej w Szczecinie Oddzia³ w Koszalinie, ul. Po³czyñska 72, 75-816 Koszalin

Matras M., Maj J., Stachnik M., Borzym E., Lewandowska A., Mazur W.

Study on the usefulness of seroneutralization tests in the diagnostics of infectious haematopoietic necrosis (IHN)

Summary

The purpose of the project was to study the correlation between the presence of the IHN virus and the presence of antibodies against this virus in fish sera. Experimental infection of rainbow trout was performed at temperatures of 12°C±1 and 15°C±1. The trouts’ sera were collected at 7-day intervals. Samples from farms naturally infected with IHNV were also tested. The presence of antibodies against IHNV was determined by seroneutralization and the virus was detected by isolation in cell culture. It was found that in the experimentally infected rainbow trout, antibodies against IHN were found earlier in the higher temperature, after 21 days post infection, whereas the presence of IHNV was observed to last longer in the lower temperature. In the study performed on 30 samples of sera from IHN-infected farms, antibodies were detected in 12 samples. Detection of antibodies against IHNV in fish serum can be a helpful tool supporting recommended techniques.

(2)

Med. Weter. 2012, 68 (12) 752

skim. W 2011 r. odnoto-wano IHN w 6 gospodar-stwach w województwie zachodniopomorskim oraz w 2 w województwie pomorskim (ryc. 1).

Wykryty w 2008 r. wi-rus IHN w województwie wielkopolskim spowo-dowa³ masowe œniêcia u pstr¹ga o masie cia³a 30-50 g. Przypadek ten mia³ najprawdopodobniej zwi¹zek z importem ikry z krajów Europy Zachod-niej, gdzie IHNV wystê-puje od wielu lat. Kolejne ogniska choroby, które wyst¹pi³y w latach 2009--2011, s¹ prawdopodob-nie wynikiem rozprze-strzeniania siê wirusa w obrêbie polskich gos-podarstw rybackich za po-œrednictwem transportu zaka¿onej ikry, jak i za-ka¿onego materia³u obsa-dowego. Niepokoj¹cy jest fakt, i¿ pomimo wdra¿a-nia procedur natychmia-stowego zwalczania cho-roby w gospodarstwie, w którym wykryto wirus

IHN, choroba rozprzestrzenia siê na terenie kraju. Wyjaœnieniem zaistnia³ej sytuacji mo¿e byæ fakt, i¿ w gospodarstwie rybackim tylko niewielki procent zia-ren ikry oraz niewielki odsetek wylêgu zara¿ony wiru-sem IHN wystarczy, by choroba stale wystêpowa³a w obiekcie. Ponadto bezobjawowe nosicielstwo u ryb poddanych stresowi transportowemu mo¿e staæ siê Ÿród-³em zaka¿enia dla obiektów rybackich.

Wspólnotowe Laboratorium Referencyjne w zakre-sie chorób ryb (EURL) oraz Œwiatowa Organizacja Zdrowia Zwierz¹t, O.I.E., rekomenduj¹ do rutynowej diagnostyki izolacjê wirusa w hodowlach komórko-wych, a nastêpnie jego identyfikacjê przy u¿yciu metod: seroneutralizacji, immunofluorescencji, testu ELISA, metod biologii molekularnej (3, 12, 15). Pro-wadzone dotychczas badania w zakresie odpowiedzi humoralnej ryb ³ososiowatych na zaka¿enie wirusami z rodziny Rhabdoviridae potwierdzi³y skutecznoœæ ró¿nych metod diagnostycznych, tj.: seroneutralizacji, testu ELISA, immunofluorescencji, western blotting, które opieraj¹ siê na wykrywaniu obecnoœci swoistych przeciwcia³ (5, 6, 8, 9, 11, 13, 14). Pomimo zalet tech-nik wykrywania obecnoœci przeciwcia³ u ryb, tj. w przy-padku, gdy izolacja wirusa u ryb w temperaturze wody powy¿ej 15°C jest trudna oraz w przypadku

endemicz-nego wystêpowania zaka¿enia IHN, nie s¹ one reko-mendowane do rutynowej diagnostyki z powodu braku dostatecznej iloœci badañ pozwalaj¹cych na optyma-lizacjê oraz walidacjê tych metod. W zwi¹zku z tym celem pracy by³o okreœlenie przydatnoœci badania po-ziomu przeciwcia³ swoistych w surowicy ryb do diag-nostyki IHN oraz zale¿noœci pomiêdzy wystêpowaniem wirusa a obecnoœci¹ przeciwcia³ w populacji ryb.

Materia³ i metody

Do badañ wykorzystano 160 sztuk narybku pstr¹ga tê-czowego (Oncorhynchus mykkis) o masie cia³a 40-60 g, po-chodz¹cego z gospodarstwa, w którym nie wystêpowa³a cho-roba. Ryby zaka¿ono wirusem IHN po uprzednio przepro-wadzonym okresie kwarantanny trwaj¹cym 4 tygodnie. Ryby przetrzymywano w temperaturze wody 12°C ± 1 i 15°C ± 1. Zaka¿enie ryb przez k¹piel przeprowadzano w 10 l base-nach, do których dodano oko³o 5 ml zawiesiny wirusa IHN, o mianie TCID50/ml wynosz¹cym 8,6 × 106. Izolat wirusa

pochodzi³ z przypadku klinicznego zaka¿enia IHN stwier-dzonego w 2008 r. w jednym z gospodarstw pstr¹gowych. Czas ekspozycji ryb na zawiesinê wirusa wynosi³ 30 minut, po czym ryby przeniesiono do basenów o pojemnoœci 1000 l. W trakcie prowadzenia doœwiadczenia ryby przyjmowa³y pokarm w postaci granulatu. Grupy kontrolne stanowi³y ryby pochodz¹ce z tej samej populacji, co ryby zaka¿ane.

Prze-Ryc. 1. Rozprzestrzenienie przypadków IHN w Polsce w latach 2008-2011. Dane oraz mapa Polski z podzia³em na powiaty na podstawie biuletynu „Stan zakaŸnych chorób zwierzêcych” (1)

(3)

Med. Weter. 2012, 68 (12) 753 bywa³y one w takich samych warunkach

i poddawane by³y w równym stopniu dzia-³aniu stresu manipulacyjnego.

Krew do badañ serologicznych oraz narz¹dy wewnêtrzne ryb do badañ wiru-sologicznych pobierane by³y w odstêpach tygodniowych od dnia zaka¿enia wirusem IHN przez 5 tygodni. Krew, pobran¹ z na-czyñ ogonowych ryb umieszczano w pro-bówkach, które przetrzymywano 2 godzi-ny w temperaturze pokojowej, a nastêp-nie przez 12 godzin w temperaturze 4°C ± 1. Po tym czasie oddzielono powsta³y skrzep i wirowano w temperaturze 4°C ± 1, przy obrotach 2000 × g przez 30 mi-nut. Otrzyman¹ w ten sposób surowicê inaktywowano w temperaturze 45°C ± 1 przez 30 minut.

Poziom przeciwcia³ w testach oznaczo-no przy u¿yciu metody seroneutralizacji (SN). Do testu u¿yto sta³ej dawki wirusa IHN oraz wzrastaj¹cych rozcieñczeñ su-rowicy. Materia³em pochodz¹cym z na-rz¹dów wewnêtrznych ryb zaka¿ano wra¿-liwe linie komórkowe, a wyst¹pienie zmian cytopatycznych spowodowanych namno¿eniem siê wirusa IHN potwier-dzano testem ELISA oraz technik¹ RT--PCR.

W kolejnym etapie doœwiadczenia przeprowadzono badanie surowic krwi ryb (9-11 osobników) pochodz¹cych z 3 gos-podarstw rybackich, w których wczeœniej-sze badania wykaza³y obecnoœæ wirusa IHN. W gospodarstwie nr 1 wyst¹pi³y nie-znaczne œniêcia przy braku objawów

cho-robowych, natomiast w gospodarstwie nr 2 i 3 zaobserwo-wano objawy chorobowe charakterystyczne dla IHN oraz œniêcia wynosz¹ce, odpowiednio, 40% i 60% obsady. Krew oraz narz¹dy wewnêtrzne do badañ wirusologicznych zosta-³y pobrane po 4-6 tygodniach od wyst¹pienia objawów cho-robowych u ryb. Z pobran¹ krwi¹ postêpowano analogicz-nie, jak w wy¿ej opisanym doœwiadczeniu laboratoryjnym. Materia³em pochodz¹cym z narz¹dów wewnêtrznych ryb zaka¿ano wra¿liwe linie komórkowe, a wyst¹pienie zmian cytopatycznych spowodowanych namno¿eniem siê wirusa IHN potwierdzano testem ELISA oraz technik¹ RT-PCR. Temperatura wody w trakcie pobierania próbek bo badañ z gospodarstw rybackich wynosi³a 15-17°C.

Wyniki i omówienie

Na podstawie eksperymentalnego zaka¿enia pstr¹ga têczowego wirusem IHN w temperaturze 12°C ± 1 stwierdzono obecnoœæ przeciwcia³ przeciwko wiruso-wi IHN u 4 z 20 badanych. W próbkach pobranych z na-rz¹dów wewnêtrznych ryb wykazano obecnoœæ tego wirusa w 7., 14., 21., 28. i 35. dniu od zaka¿enia, na-tomiast pierwsze przeciwcia³a anty IHNV pojawi³y siê w 28. dniu po zaka¿eniu.

Z kolei u zaka¿onych w temperaturze 15°C ± 1 pstr¹-gów têczowych stwierdzono u 5 ryb obecnoœæ

przeciw-cia³, które pojawi³y siê ju¿ w 21. dniu po zaka¿eniu. W badanych narz¹dach stwierdzono obecnoœæ wirusa IHN w 7., 14., 21. dniu od zaka¿enia (tab. 1).

U ryb z grup kontrolnych nie stwierdzono obecnoœci przeciwcia³ przeciwko wirusowi IHN, jak równie¿ nie wyizolowano wirusa w liniach komórkowych.

Wœród 30 badanych metod¹ seroneutralizacji suro-wic pochodz¹cych z 3 obiektów rybackich, w których stwierdzono obecnoœæ wirusa IHN, przeciwcia³a prze-ciwko IHN wykryto w 12 próbkach (tab. 2). W 30% próbek surowicy pobranych od pstr¹gów z gospodar-stwa nr 2 po 4 tygodniach od wyst¹pienia objawów chorobowych stwierdzono obecnoœæ przeciwcia³ anty IHN. W próbkach pobranych w 5. (gospodarstwo nr 3) i 6. (gospodarstwo nr 1) tygodniu od momentu ob-serwacji objawów chorobowych wykryto obecnoœæ przeciwcia³ anty IHN w 45% przebadanych surowic. W próbkach pobranych z narz¹dów ryb w celu izolacji wirusa nie stwierdzono obecnoœci patogenu.

Wyniki badañ próbek terenowych potwierdzaj¹ za-tem rezultaty uzyskane w doœwiadczeniach laborato-ryjnych dotycz¹cych obecnoœci przeciwcia³ przeciw wirusowi IHN u pstr¹gów.

Dane przedstawione w tab. 1 wskazuj¹ na zale¿noœæ pomiêdzy temperatur¹ a odpowiedzi¹ humoraln¹ u ryb.

Tab. 1. Wyniki badañ w kierunku obecnoœci swoistych przeciwcia³ (SN) oraz izo-lacji wirusa u pstr¹gów po eksperymentalnym zaka¿eniu wirusem IHN w tempe-raturze 12°C ± 1 i 15°C ± 1 2 1 °C±1 1 °5C±1 d o i n D a i n e ¿ a k a z Nruymbyer ij c a l o zi k i n y W a s u ri w h c a l w o d o h w h c y w o k r ó m o k N S k i n y W zaDkna¿ieondia Nruymbyer ij c a l o zi k i n y W a s u ri w h c a l w o d o h w h c y w o k r ó m o k N S k i n y W 7 1 + – 7 1 + – 2 – 2 – 3 – 3 – 4 – 4 – 4 1 5 + – 4 1 5 + – 6 – 6 – 7 – 7 – 8 – 8 – 1 2 9 + – 1 2 9 + – 0 1 – 10 – 1 1 – 11 + 2 1 – 12 + 8 2 3 1 + + 8 2 3 1 – + 4 1 – 14 – 5 1 – 15 – 6 1 + 16 – 5 3 7 1 + – 5 3 7 1 – + 8 1 + 18 – 9 1 – 19 + 0 2 + 20 –

(4)

Med. Weter. 2012, 68 (12) 754

Z badañ eksperymentalnych wynika, i¿ w wy¿szej tem-peraturze przeciwcia³a anty IHN pojawiaj¹ siê wczeœ-niej, jak równie¿ obecnoœæ wirusa jest mo¿liwa do zi-dentyfikowania w krótszym czasie ani¿eli w ni¿szej temperaturze. W porównaniu do zwierz¹t sta³ocieplnych u ryb obecnoœæ przeciwcia³ stwierdza siê póŸniej oko³o 4.-6. tygodnia od momentu zaka¿enia i w du¿ej mierze jest to uzale¿nione od temperatury (10). Rezultaty na-szych badañ przeprowadzonych na rybach zaka¿onych w warunkach eksperymentalnych, jak i terenowych potwierdzaj¹ wyniki wy¿ej opisane, dotycz¹ce czasu, w jakim u ryb pojawiaj¹ siê pierwsze przeciwcia³a. Wy-krywanie przeciwcia³ anty IHN u ryb ma przewagê

Tab. 2. Wyniki badania surowic w kierunku obecnoœci prze-ciwcia³ anty IHN u pstr¹gów pochodz¹cych z gospodarstw rybackich, w których stwierdzono IHN

r e m u N -r a d o p s o g a w t s ³ a i c w i c e z r p o n a i M e n o z d r e i w t s h c y n l ó g e z c z s o p u b y r d o s a z C a i n e i p ¹ t s y w w ó w a j b o h c y w o b o r o h c k e n u t a G 1 – 6tygodniod a i n e z d r e i w t s w ó w a j b o h c y n z c i n il k y w o z c ê t g ¹ rt s P 0 6 1 Psrt¹gŸródlany – Psrt¹gŸródlany – Psrt¹gtêczowy 0 6 5 2 Psrt¹gtêczowy – Psrt¹gŸródlany – Psrt¹gŸródlany 0 8 2 1 Psrt¹gtêczowy 0 8 Psrt¹gŸródlany – Psrt¹gtêczowy 0 8 Psrt¹gtêczowy 2 – 4tygodnieod a i n e z d r e i w t s w ó w a j b o h c y n z c i n il k y w o z c ê t g ¹ rt s P 0 6 1 – – 0 2 3 – – 0 6 1 – – 3 0 6 1 5tygodniod a i n e z d r e i w t s w ó w a j b o h c y n z c i n il k y w o z c ê t g ¹ rt s P 0 2 3 – 0 8 0 8 – – – –

w porównaniu do metody izolacji wirusa w hodowli komórkowej, poniewa¿ patogen mo¿na stwierdziæ je-dynie w pocz¹tkowej fazie zaka¿enia. Natomiast œlad infekcji w postaci przeciwcia³ u ryb mo¿na obserwo-waæ nawet rok od kontaktu z wirusem (6). Dodatko-wym atutem stosowania metod wykrywaj¹cych obec-noœæ przeciwcia³ jest mo¿liwoœæ przy¿yciowego pozy-skania materia³u do badañ oraz jego wiêksza stabilnoœæ podczas transportu i przechowywania w stosunku do próbek pobieranych w celu izolacji wirusa (7).

W ostatnich latach liczba gospodarstw rybackich w Polsce, w których stwierdzono obecnoœæ wirusa IHN, wykazuje tendencjê wzrostow¹. Szczególnie niepoko-j¹ce jest nios¹ce zagro¿enie bezobjawowe nosicielstwo u ryb, u których wra¿liwoœæ na zaka¿enie wraz z wie-kiem zwiêksza siê. Wydaje siê, i¿ w zaistnia³ej sytuacji badanie obecnoœci przeciwcia³ anty IHN u ryb jest przy-datnym uzupe³nieniem rekomendowanych metod diag-nostycznych.

Piœmiennictwo

1.Biuletyn G³ównego Inspektoratu Weterynarii. Stan chorób zakaŸnych zwie-rz¹t 2008-2011, Warszawa.

2.Burke J., Grischkowsky R.: An epizootic caused by infectious hematopoietic necrosis virus in an enhanced population of sockeye salmon, Oncorhynchus nerka (Walbaum), smolts at Hidden Creek, Alaska. J. Fish Dis. 1984, 7, 421--429.

3.Decyzja Komisji 2001/183/WE z dnia 22 lutego 2001 r. ustanawiaj¹ca plany pobierania próbek i metody diagnostyczne do celów wykrywania i potwier-dzania wystêpowania niektórych chorób ryb oraz uchylaj¹ca decyzjê 92/532/ EWG.

4.Dyrektywa Rady 2066/88/WE z dnia 24 paŸdziernika 2006 r. w sprawie wymogów w zakresie zdrowia zwierz¹t akwakultury i produktów akwakul-tury oraz zapobiegania niektórym chorobom zwierz¹t wodnych i zwalczania tych chorób.

5.Enzmann P. J., Konrad M.: Antibodies against VHS in whitefish of the Lake of Constance, West Germany. Bull. Eur. Assoc. Fish Pathol. 1990, 10, 24-25. 6.Enzmann P. J., Konrad M.: Longevity of antibodies in brown trout and rainbow trout following experimental infection with VHS-virus. Bull. Eur. Assoc. Fish Pathol. 1993, 13, 193-194.

7.Fregeneda-Grandes J. M., Olesen N. J.: Detection of rainbow trout anti-bodies against viral haemorrhagic septicaemia virus (VHSV) by neutralisation test is highly dependent on the virus isolate used. Dis. of Aquat. Org. 2007, 74, 151-158.

8.Hattenberger-Baudouy A. M., Dalton M., Merle G., Kinkelin P. de: Serum neutralization test for epidemiological studies of salmonid rhabdoviroses in France. Vet. Res. 1995, 26, 512-520.

9.Jørgensen P. E. V., Olesen N. J., Lorenzen N., Winton J. R., Ristow S.: Infec-tious hematopoietic necrosis (IHN) and Viral hemorrhagic septicemia (VHS): detection of trout antibodies to the causative viruses by means of plaque neutralization, immunofluorescence, and enzyme-linked immunosorbent assay. J. Aquat. Anim. Health 1991, 3, 100-108.

10.Lorenzen N., Lapatra S. E.: Immunity to rhabdoviruses in rainbow trout: the antibody response. Fish Shellfish Immunol. 1999, t. 9, nr 4, 345-360. 11.Lorenzen N., Olesen N. J., Jørgensen P. E. V.: Antibody response to VHS

virus proteins in rainbow trout. Fish Shellfish Immunol. 1993, 3, 461-473. 12.O.I.E., Œwiatowa Organizacja Zdrowia Zwierz¹t: International Aquatic

Animal Health Code, 2011, 14 ed.

13.Olesen N. J., Lorenzen N., Jørgensen P. E. V.: Detection of rainbow trout antibody to Egtved virus by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), immunofluorescence (IF), and plaque neutralization tests (50% PNT). Dis. Aquat. Org. 1991, 10, 31-38.

14.St-Hilaire S., Ribble C., Traxler G., Davies T., Kent M. L.: Evidence for a carrier state of infectious hematopoietic necrosis virus in chinook salmon Oncorhynchus tshawytacha. Dis. of Aquat. Org. 2001, 46, 173-179. Adres autora: Marek Matras, Al. Partyzantów 57, 24-100 Pu³awy; e-mail: marek.matras@piwet.pulawy.pl

Cytaty

Powiązane dokumenty

Badanie, w trakcie którego monitorowano przez 4 lata, ponad 45 tysięcy mężczyzn w wieku od 40 do 75 lat, pozwoliło stwierdzić, że ryzyko wystąpienia ob- jawowej kamicy

Jednak brak badań RCT (prospektywne interwencyjne, randomizowane , podwój- nie zaślepione i kontrolowane placebo), które stanowiłyby najważniejsze dowody na poparcie tezy o poprawie

In 100 consecutive women with upper gastrointestinal tract disorders referred to our clinic for intravenous ibandronate treatment, which were at least six month before

Treatment of type 1 diabetes mellitus in female patient with Graves’ orbitopathy, receiving intravenous systemic corticotherapy.. Leczenie cukrzycy typu 1 u pacjentki z

Celem badania było uzyskanie pogłębionej wiedzy na temat lekarzy odbywających specjalizację w endo- krynologii – ich sytuacji zawodowej, rodzinnej oraz po- glądów

Obtained results demonstrate that the method of in- travenous administration of corticosteroids in the form of weekly infusions, which was evaluated in this paper, may turn out to

Głównymi czynnikami predykcyjnymi zgo- nu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z akromegalią są: czas trwania choroby, wiek pacjenta, utrzymujące się

Korzystny wpływ leczenia eplerenonem u chorych z umiarkowanie nasiloną niewydolnością serca został udowodniony w EMPHASIS-HF trial, lek stosowano początkowo w dawce