Praca poglądowa
Forum Zakażeń 2010;1(3–4):39–42 © Evereth Publishing, 2010
Dariusz Samulak1, 2, 3 | Stefan Sajdak1 | Magdalena M. Michalska3 | Beata Pięta2
Czy i jak należy leczyć zakażenia układu
moczowego u kobiet w ciąży?
Whether and how to treat urinary tract infections in pregnant women?
1 Klinika Ginekologii Operacyjnej Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
2 Katedra Zdrowia Matki i Dziecka Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
3 Oddział Położniczo-Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu
} Dariusz Samulak, Oddział Położniczo-Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu, ul. Toruńska 7, 62-800 Kalisz, Tel.: (62) 757 90 20, Fax: (62) 757 90 01, e-mail: samulakd@wp.pl
Wpłynęło: 16.12.2010 Zaakceptowano: 30.12.2010
Streszczenie: U około 20–40% ciężarnych występuje co najmniej
KFEFOFQJ[PE[BLBȈFOJBVLBEVNPD[PXFHP/BKD[ǗTUT[njQPTUBDJnj zakażeń układu moczowego u kobiet w ciąży jest bezobjawowa bakteriuria, która występuje u 2–13% ciężarnych. Objawowe za-każenia układu moczowego występują u 1–2% ciężarnych i często są następstwem nieleczonej bezobjawowej bakteriurii. 20–40% ciężarnych z nieleczoną bezobjawową bakteriurią choruje na od-miedniczkowe zapalenie nerek. Zakażenie układu moczowego stanowi poważny problem kliniczny ze względu na możliwość wy-stąpienia następstw, takich jak niewydolność nerek, nadciśnienie tętnicze lub powikłania dotyczące ciąży: poród przedwczesny, in-fekcja wewnątrzmaciczna, a u noworodka: niedokrwistość, niska masa urodzeniowa, posocznica oraz martwe urodzenie. W związ-ku z powyższym, standardem jest wykonywanie badania moczu u wszystkich ciężarnych celem jak najwcześniejszego wykrycia bezobjawowej bakteriurii i jej leczenia, aby zapobiec rozwinięciu się infekcji objawowych i powikłań z nimi związanych. Podstawo-wymi lekami stosowanymi w przypadku zakażeń układu moczo-wego u kobiet w ciąży są leki z grupy penicylin, cefalosporyn oraz fluorochinolony. Stosować można również nitrofurantoinę oraz fenazopirydynę. Zdecydowanie przeciwwskazane są trimetoprim i sulfametoksazol.
Słowa kluczowe: bezobjawowa bakteriuria | poród
przedwcze-sny | zakażenia układu moczowego
Abstract: Approximately 20–40% of pregnant women suffer from
at least one episode of urinary tract infections. The most common form of urinary tract infections in pregnant women is asymptoma-tic bacteriuria, which occurs in 2–13% of pregnant women. Symp-tomatic urinary tract infections are present in 1–2% of pregnant women and are often a consequence of untreated asymptomatic bacteriuria. 20–40% of pregnant women with untreated asymp-tomatic bacteriuria is suffering from pyelonephritis. Urinary tract infection is a serious clinical problem because of the possibility
of complications such as renal failure, hypertension, or pregnancy complications: preterm delivery, intrauterine infection, and in the newborn: anemia, low birth weight, sepsis and dead birth. There-fore, the standard is to carry out urine tests in all pregnant women as early as possible in order to detect asymptomatic bacteriuria and treat it to prevent developing symptomatic infections and as-sociated with them complications. The main medicaments used for urinary tract infections in pregnant women are the drugs of penicillins, cephalosporins and fluoroquinolones. Also nitrofuran-toin and phenazopyridine can be used. Trimethoprim and sulfa-methoxazole are strongly contraindicated.
Key words: asymptomatic bacteriuria | preterm delivery | urinary
tract infection
Wstęp
Zakażenie układu moczowego (ZUM) to obecność drob-noustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pę-cherza moczowego. Zakażenie dróg moczowych należy różnicować z kontaminacją spowodowaną przeniesieniem bakterii do próbki moczu w czasie jego pobierania do ba-dania [1].
Kobiety, z uwagi na uwarunkowania anatomiczne (m.in. krótsza i szersza niż u mężczyzn cewka moczowa, bliskość ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytnicy), są wysoce pre-dysponowane do zakażeń układu moczowego. Ocenia się, że w populacji żeńskiej między 2. a 50. rokiem życia zakażenia układu moczowego występują kilkadziesiąt (20–50) razy częściej niż w populacji męskiej [2].
Szczególnie predysponowane do zakażeń układu mo-czowego są kobiety w ciąży. U około 20–40% ciężarnych występuje co najmniej jeden epizod zakażenia układu mo-czowego. Ciąża jest specyficznym stanem sprzyjającym tym
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
40 © Evereth Publishing, 2010 Forum Zakażeń 2010;1(3–4)
zakażeniom. Dochodzi wówczas do mechanicznego ucisku na pęcherz moczowy oraz dolne odcinki moczowodów, co wywołuje przewlekły zastój moczu w pęcherzu lub górnych drogach moczowych. Ponadto, progesteron wpływa rozkur-czowo na mięśniówkę gładką, upośledzając np. perystaltykę moczowodów, wzrasta stężenie estrogenów, które ułatwiają przyleganie bakterii do błon śluzowych dróg moczowych oraz często stwierdza się obecność cukru w moczu ciężar-nej, który stanowi pożywkę dla rozwoju bakterii [3, 4].
Etiopatogeneza
Najczęstszymi patogenami bakteryjnymi prowadzącymi do zakażenia układu moczowego są: Escherichia coli (na-wet do 80% zakażeń), Klebsiella spp., Enterococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus. W grupie zakażeń szpital-nych dominuje również Escherichia coli oraz Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providencia [5, 6]. U pa-cjentek chorujących na cukrzycę izoluje się grzyby z rodza-ju Candida oraz Aspergillus i Cryptococcus, a wśród kobiet aktywnych seksualnie stwierdza się także Chlamydia tracho-matis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae oraz wirusy Herpes simplex [7, 8].
Zakażenie w układzie moczowym najczęściej szerzy się drogą wstępującą. U kobiet zasadniczym czynnikiem po-przedzającym zakażenie układu moczowego jest koloniza-cja bakteriami jelitowymi błony śluzowej przedsionka po-chwy i ujścia zewnętrznego cewki moczowej [9].
Obraz kliniczny
1. Bezobjawowa bakteriuria – obecność bakterii w dwu-krotnym badaniu próbki moczu w ilości 100 000 CFU (ang. colony forming units) lub więcej na 1 ml moczu pochodzącego ze środkowego strumienia, przy jedno-czesnym braku jakichkolwiek objawów klinicznych; 2. zapalenie cewki moczowej – świąd, uczucie
piecze-nia, ból w trakcie mikcji, może wystąpić stały wyciek z cewki moczowej lub tylko krople wydzieliny przed porannym oddaniem moczu;
3. zapalenie (bolesne) pęcherza moczowego – dyzuria (utrudnione oddawanie moczu), polakizuria (częste parcie na pęcherz z oddawaniem niewielkiej ilości moczu), czasem nykturia, bóle w okolicy nadłonowej, również w czasie mikcji;
4. ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – gorączka, czasami z dreszczami, dyzuria, bóle w okolicy nerek, szczególnie przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej; 5. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek – bóle
głowy, ogólne rozbicie, nudności, spadek masy ciała,
tępe bóle pleców, (p.o.z.n. rozwija się tylko w razie wy-stępowania czynników predysponujących, tj. upośle-dzających odpływ moczu) [1].
Następstwa zakażeń układu moczowego
u kobiet w ciąży
Najczęstszą postacią zakażeń układu moczowego u ko-biet w ciąży jest bezobjawowa bakteriuria. Występuje ona u 2–13% ciężarnych [10]. W 1960 roku po raz pierwszy stwierdzono, że bezobjawową bakteriurię można wykryć u 6–7% kobiet w ciąży podczas ich pierwszej wizyty u le-karza [11]. Z kolei objawowe zakażenia układu moczowego występują u 1–2% ciężarnych i często są następstwem nie-leczonej bezobjawowej bakteriurii [10]. 20–40% ciężarnych z nieleczoną bezobjawową bakteriurią choruje na odmied-niczkowe zapalenie nerek [12].
Zakażenie układu moczowego stanowi poważny pro-blem kliniczny ze względu na możliwość wystąpienia na-stępstw, takich jak niewydolność nerek, nadciśnienie tętni-cze lub powikłania dotyczące ciąży: poród przedwtętni-czesny, infekcja wewnątrzmaciczna, a u noworodka: niedokrwi-stość, niska masa urodzeniowa, posocznica oraz martwe urodzenie [2, 3].
W wielu badaniach stwierdzono, że zakażenia układu moczowego zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego na-wet dwukrotnie [13–15]. Związane jest to z działaniem cy-tokin i prostaglandyn uwalnianych przez mikroorganizmy, w tym PGE2 i PGF2α, które działają naskurczowo na mięsień macicy [16, 17].
Około 40–80% powikłań w ciąży spowodowanych za-paleniem nerek można uniknąć poprzez leczenie bezobja-wowej bakteriurii [18]. Wykazano, że leczenie najczęściej spotykanej bakteriurii wywołanej przez Escherichia coli oraz Streptococcus grupy B (GBS) wpływa na obniżenie ilości porodów przedwczesnych i zapobiega wczesnej kolonizacji noworodków bakteriami GBS [19].
Wpływ zakażeń układu moczowego na stan urodzeniowy noworodka był również wielokrotnie poddawany analizie. Znaczna liczba badań wskazuje na występowanie zależno-ści pomiędzy zakażeniami układu moczowego a niską masą urodzeniową noworodka, posocznicą i martwymi urodze-niami [20–23]. Dane te potwierdzają wzrost częstości wy-stępowania powikłań u noworodków w związku z infekcją dróg moczowych bez względu na to, czy były to infekcje ob-jawowe, czy bezobjawowe [23].
W związku z powyższym, standardem jest wykonywanie badania moczu u wszystkich ciężarnych celem jak najwcze-śniejszego wykrycia bezobjawowej bakteriurii i jej leczenia, aby zapobiec rozwinięciu się infekcji objawowych i powi-kłań z nimi związanych [15, 24, 25].
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
41 © Evereth Publishing, 2010
Forum Zakażeń 2010;1(3–4)
Leki stosowane w infekcjach dróg
moczowych i ich zastosowanie
u kobiet w ciąży
Penicyliny
Leki z grupy penicylin są szeroko stosowane w zakaże-niach układu moczowego. W wielu badazakaże-niach wykazano bezpieczeństwo ich stosowania u kobiet w ciąży w każdym trymestrze, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpie-nia malformacji u płodu niż ryzyko populacyjne [26, 27].
Cefalosporyny
Cefalosporyny, a w szczególności cefaleksyna, są alterna-tywnymi w stosunku do penicylin lekami w terapii zakażeń dróg moczowych. W badaniach potwierdzono brak działa-nia teratogennego cefalosporyn na płód [26, 28].
Fluorochinolony
Leki tej grupy, np. cyprofloksacyna, norfloksacyna, są również często stosowane w przypadku zakażeń układu mo-czowego. W wielu badaniach stwierdzono bezpieczeństwo ich stosowania u kobiet w ciąży [29–34]. Jednakże ze wzglę-du na szybkie narastanie oporności drobnoustrojów przy częstym stosowaniu fluorochinolonów, leki te nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu w niepowikłanych zakażeniach dróg moczowych [25].
Nitrofurantoina
W wielu badaniach wykazano brak działania teratogen-nego na płód [26, 35, 37]. Jednakże ze względu na możliwe wystąpienie niedokrwistości hemolitycznej u płodów lub noworodków, szczególnie u tych z niedoborem dehydroge-nazy glukozo-6-fosforanowej, nitrofurantoina nie powinna być stosowana u kobiet w ciąży między 38. a 42. tygodniem ciąży za wyjątkiem sytuacji koniecznych [38, 39].
Fenazopirydyna
Fenazopirydyna działa silnie i długotrwale znieczula miejscowo błonę śluzową dróg moczowych. Znosi uczucie pieczenia, bólu i parcia wywołane przez infekcje dróg mo-czowych. W badaniach nie wykazano malformacji u płodu po zastosowaniu fenazopirydyny [27].
Trimetoprim–sulfametoksazol
Połączenie tych dwóch leków (kotrimoksazol) jest szero-ko stosowane w różnego rodzaju zakażeniach dróg
moczo-wych wywołanych zarówno przez bakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne [40]. Trimetoprim jest antagonistą kwasu foliowego i nie powinien być stosowany w I trymestrze ciąży ze względu na zwiększone ryzyko wad układu nerwowego u płodu. Sulfametoksazol może z kolei pozostać we krwi no-worodka przez kilka dni po porodzie i powodować wzrost niezwiązanej bilirubiny we krwi i groźną żółtaczkę [40].
Leczenie infekcji dróg moczowych
u ciężarnych
Celem leczenia zakażeń układu moczowego jest nie tylko wyeliminowanie patogenu z dróg moczowych, ale również zapobieganie nawrotom.
Leczenie bezobjawowej bakteriurii polega na podawaniu przez 3 do 5 dni:
– amoksycyliny, 250 mg 3× dziennie;
– nitrofurantoiny mikrokrystalicznej, 100 mg 2× dzien-nie lub
– cefaleksyny, 250 mg 4× dziennie [26, 18].
Po zakończonej kuracji koniecznie należy wykonać kon-trolne badanie moczu w celu upewnienia się, że patogen zo-stał całkowicie wyeliminowany oraz w celu zidentyfikowa-nia pacjentek z przetrwałą lub nawracającą infekcją. W tych przypadkach należy rozważyć podawanie raz dziennie 250 mg cefaleksyny do czasu porodu [41].
Za kryterium wyleczenia zakażenia układu moczowego uważa się ustąpienie objawów klinicznych zapalenia oraz bakteriurii i zmian w badaniu ogólnym moczu. Za wyle-czenie trwałe uważa się brak nawrotu zakażenia w ciągu 12 miesięcy [9].
Nawracające zakażenia układu moczowego u kobiet de-finiuje się jako potwierdzoną posiewem obecność bakterii w moczu co najmniej dwa razy w roku [8]. Nawrót zaka-żenia to obecność w moczu tego samego patogenu w ciągu 3 tygodni od skutecznego zakończenia leczenia infekcji, na-tomiast zakażenie innym patogenem lub tą samą bakterią, ale po czasie dłuższym niż 3 tygodnie, nazywamy ponow-nym zakażeniem. Seryjne zakażenie układu moczowego to dwa lub większa liczba przypadków infekcji w ciągu 8 tygo-dni [42].
W przypadku zapalenia cewki moczowej i pęcherza mo-czowego leczenie opiera się na tych samych zasadach jak w przypadku bezobjawowej bakteriurii. Jeśli dojdzie do od-miedniczkowego zapalenia nerek, pacjentkę należy hospita-lizować i zapobiegać rozwinięciu się ewentualnego porodu przedwczesnego.
Warto również pamiętać, że antybiotyki stosowane w zakażeniu dróg moczowych wykazują szerokie spektrum działania i mogą eliminować naturalną florę dróg rodnych, ułatwiając powstawanie infekcji u ciężarnej. Zabezpieczenie w tym przypadku stanowi zastosowanie szczepów pałeczek
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
42 © Evereth Publishing, 2010 Forum Zakażeń 2010;1(3–4)
kwasu mlekowego (np. Lactovaginalu®). Bardzo ważne jest również zachowanie rygoru podaży płynów, dzięki cze-mu dochodzi do szybkiego wypłukania bakterii z organi-zmu [43].
W ostatnim czasie popularne stało się przyjmowanie od-każających leków ziołowych, takich jak Urosept®, Fitolizyna, pochodnych z wyciągu z żurawiny (np. Urinal®), a także ku-racje sokami z brzozy czy balneoterapia (m.in. woda Jana). Trzeba podkreślić, że w każdym takim przypadku koniecz-na jest konsultacja lekarza. Zdaniem specjalistów, także leki ziołowe pierwotnie powinny być zaordynowane przez leka-rza [43].
Piśmiennictwo
1. Herold G. Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycy-OZJMFLBS[Z8ZEBOJF*78ZEBXOJDUXP-FLBSTLJF1;8- 8BST[BXB pp. 661, 675–684.
2. Duława T. Zakażenia układu moczowego. In: Książek A, Rutkowski B FET/FGSPMPHJB8ZEBXOJDUXP$[FMFK -VCMJO QQo 3. -F+ #SJHHT(( .D,FPXO" #VTUJMMP(6SJOBSZUSBDUJOGFDUJPOTEVSJOH
pregnancy. Ann Pharmacother 2004;38(10):1692–1701.
4. .BD-FBO "# 6SJOBSZ USBDU JOGFDUJPO JO QSFHOBODZ #S + 6SPM (Suppl. 1):10–13.
5. Hryniewicz W, Grzesiowski P, Meszaros J et al. Zakażenia układu moczo-wego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie. Wydanie 2. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa, 2001.
6. Pellowe C, Pratt R. Catheter-associated urinary tract infections: primary DBSFHVJEFMJOFT/VST5JNFT o
7. .D-BVHIMJO41 $BSTPO$$6SJOBSZUSBDUJOGFDUJPOTJOXPNFO.FE$MJO /PSUI"N o
8. 5JòBOZ4 -FOBJOF8/BXSBDBKnjDF[BLBȈFOJBVLBEVNPD[PXFHPVLP-biet. Medycyna po Dyplomie 2004;13:83–91.
9. 8PMTLJ ; /JFQPXJLBOF J QPXJLBOF [BLBȈFOJB VLBEV NPD[PXFHP o̓QS[ZD[ZOZ QSPöMBLUZLB1S[FXPEOJL-FLBS[B o 10. %XZFS1- 03FJMMZ.3FDVSSFOUVSJOBSZUSBDUJOGFDUJPOJOUIFGFNBMF$VSS
Opin Obstet Gynecol 2002;14(5):537–543.
11. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med 1960;105:194–198.
12. #FDLNBOO$3 -JOH'8 #BS[BOTLZ#.FUBM.FEJDBMBOETVSHJDBMDPOEJ-tions of pregnancy. In: Beckmann CR (ed.). Obstetrics and gynecology. 2nd edn. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995, pp. 82–83.
13. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Me-ta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73(4):576–582. 14.
4IFJOFS& .B[PS%SFZ& -FWZ""TZNQUPNBUJDCBDUFSJVSJBEVSJOHQSF-HOBODZ+.BUFSO'FUBM/FPOBUBM.FE o
15. Smaill F. Asymptomatic bacteruria in pregnancy. Best Pract Res Clin Ob-stet Gynaecol 2007;21(3):439–450.
16. $SBN - ;BQBUB .* 5PZ & #BLFS # (FOJUPVSJOBSZ JOGFDUJPOT BOE UIFJS association with preterm labor. Am Fam Physician 2002;65(2):241–248. 17. Cunningham FG, Williams JW. Preterm birth. In: Cunningham FG,
Mac-%POBME1$ (BOU/'FUBM FET8JMMJBNTPCTUFUSJDTth edn. Appleton &
-BOHF 4UBNGPSE QQo
18. Kiningham RB. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Am Fam Physi-cian 1993;47(5):1232–1238.
19. 5IPNTFO "$ .SVQ - )BOTFO ,# "OUJCJPUJD FMJNJOBUJPO PG HSP-VQ# TUSFQUPDPDDJ JO VSJOF JO QSFWFOUJPO PG QSFUFSN MBCPVS -BODFU 1987;1(8533):591–593.
20. McGrady GA, Daling JR, Peterson DR. Maternal urinary tract infection and adverse fetal outcomes. Am J Epidemiol 1985;121(3):377–381. 21. .JMMBS-, $PY4.6SJOBSZUSBDUJOGFDUJPOTDPNQMJDBUJOHQSFHOBODZ*OGFDU
%JT$MJO/PSUI"N o
22. /BFZF3-6SJOBSZUSBDUJOGFDUJPOTBOEUIFPVUDPNFPGQSFHOBODZ"EW /FQISPM/FDLFS)PTQ o
23. 4DIJFWF-" )BOEMFS" )FSTIPX3 1FSTLZ7 %BWJT'6SJOBSZUSBDUJOGFD-tion during pregnancy: its associa4DIJFWF-" )BOEMFS" )FSTIPX3 1FSTLZ7 %BWJT'6SJOBSZUSBDUJOGFD-tion with maternal morbidity and per-inatal outcome. Am J Public Health 1994;84(3):405–410.
24. (JCCT 34 3PNFSP 3 )JMMJFS 4- &TDIFOCBDI %" 4XFFU 3- " SFWJFX of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992;166(5):1515–1528.
25. -FF. #P[[P1 &JOBSTPO" ,PSFO(6SJOBSZUSBDUJOGFDUJPOTJOQSFHOBO-cy. Can Fam Physician 2008;54(6):853–854.
26. #SJHHT (( 'SFFNBO 3, :BòF 4+ %SVHT JO QSFHOBODZ BOE MBDUBUJPO 7th̓ FEO -JQQJODPUU8JMMJBNT 8JMLJOT 1IJMBEFMQIJB QQ
1153.
27. Heinonen OP, Slone D, Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy. 1VCMJTIJOH4DJFODFT(SPVQ -JUUMFUPO QQo
28. Czeizel AE, Rockenbauer M, Sørensen HT, Olsen J. Use of cephalospo-rins during pregnancy and in the presence of congenital abnorma-lities: a population-based, case-control study. Am J Obstet Gynecol 2001;184(6):1289–1296.
29. #FSLPWJUDI. 1BTUVT[BL" (B[BSJBO. -FXJT. ,PSFO(4BGFUZPGUIF new quinolones in pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84(4):535–538. 30. -BSTFO ) /JFMTFO (- 4DIOIFZEFS )$ 0MFTFO $ 4SFOTFO )5 #JSUI
outcome following maternal use of fluoroquinolones. Int J Antimicrob Agents 2001;18(3):259–262.
31. -PFCTUFJO3 "EEJT" )P&FUBM1SFHOBODZPVUDPNFGPMMPXJOHHFTUBUJP-nal exposure to fluoroquinolones: a multi-center prospective controlled study. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(6):1336–1339.
32. 1BTUVT[BL" "OESFPV3 4DIJDL#FUBM/FXQPTUNBSLFUJOHTVSWFJMMBODF data supports a lack of association between quinolone use in pregnancy and fetal and neonatal complications. Reprod Toxicol 1995;9:584. 33.
4DIBFGFS$ "NPVSB&MFGBOU& 7JBM5FUBM1SFHOBODZPVUDPNFBGUFSQSF-natal quinolone exposure. Evaluation of a case registry of the European /FUXPSLPG5FSBUPMPHZ*OGPSNBUJPO4FSWJDFT &/5*4&VS+0CTUFU(ZOFDPM Reprod Biol 1996;69(2):83–89.
34. 8JMUPO -7 1FBSDF (- .BOO 3% " DPNQBSJTPO PG DJQSPøPYBDJO OPSøP-xacin, ofloOPSøP-xacin, azithromycin and cefixime examined by observational cohort studies. Br J Clin Pharmacol 1996;41(4):277–284.
35. $[FJ[FM"& 3PDLFOCBVFS. 4SFOTFO)5 0MTFO+/JUSPGVSBOUPJOBOEDPO-genital abnormalities. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;95(1):119– 126.
36. Hailey FJ, Fort H, Williams JC, Hammers B. Foetal safety of nitrofurantoin macrocrystals therapy during pregnancy: a retrospective analysis. J Int Med Res 1983;11(6):364–369.
37. Koren G. Can pregnant patients safely take nitrofurantoin? Can Fam Phy-sician 1996;42:245–246.
38. #SVFM) (VJMMFNBOU7 4BMBEJO5IJSPO$ $IBCSPMMF+1 -BIBSZ" 1PJOTPU+ Hemolytic anemia in a newborn after maternal treatment with nitrofu-rantoin at the end of pregnancy. Arch Pediatr 2000;7(7):745–747. 39. Gait JE. Hemolytic reactions to nitrofurantoin in patients with
gluco-se-6-phosphate dehydrogenase deficiency: theory and practice. DICP 1990;24(12):1210–1213.
40. Sivojelezova A, Einarson A, Shuhaiber S, Koren G; Motherisk Team. Trime-thoprim-sulfonamide combination therapy in early pregnancy. Can Fam Physician 2003;49:1085–1086.
41. 1BUUFSTPO5' "OESJPMF75%FUFDUJPO TJHOJöDBODF BOEUIFSBQZPGCBDUF-riuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis $MJO/PSUI"N o
42. Przybyła J, Sosnowski M. Ostre i przewlekłe zakażenia dróg moczowych oEJBHOPTUZLBJMFD[FOJF1S[FXPEOJL-FLBS[B o
43. Wysocka M. Zakażenia układu moczowego u kobiet. Puls Medycyny 2008;10(173).
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
