PODEJRZENIE INWAZYJNEJ KANDYDOZY U PACJENTKI Z INFEKCJĄ
WIRUSEM GRYPY SEZONOWEJ TYPU A, HOSPITALIZOWANEJ
W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII OPIS PRZYPADKU
INVASIVE CANDIDIASIS SUSPICION IN FEMALE PATIENT WITH TYPE A INFLUENZA TREATED IN ICU
CASE REPORT
ORCID: 0000-0002-4602-517X
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Wojewódzki w Poznaniu,
ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań, e-mail: karina_wronka@poczta.onet.pl Wpłynęło: 22.09.2020
Zaakceptowano: 20.10.2020 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2020032
STRESZCZENIE: Inwazyjne zakażenia grzybicze poprzedzone wcześniejszą kolonizacją sta-nowią coraz częstszy problem u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii. W pracy zaprezentowano przypadek 70-letniej pacjentki z zapaleniem płuc spowodowanym infekcją wirusem grypy sezonowej typu A, u której podejrzewano kandydozę układu oddechowego i moczowego mieszaną florą grzybiczą o etiologii Candida glabrata oraz Candida albicans opornymi na flukonazol. U chorej zastosowano terapię mykafunginą zgodnie z rekomendacja-mi IDSA oraz ESCMID. Uzyskano poprawę stanu klinicznego pacjentki.
SŁOWA KLUCZOWE: grypa sezonowa, inwazyjna kandydoza, koinfekcja, kolonizacja, myka-fungina
ABSTRACT: Invasive fungal infections with prior fungal colonization are becoming a frequent problem for intensive care patients. This article describes a case of a 70-year-old female patient with influenza type A pneumonia, diagnosed with respiratory and urinary tract candidiasis – mi-xed Candida glabrata and Candida albicans infection, fluconazole resistant. According to IDSA and ESCMIDs recommendations, micafungin treatment was applied and the patient’s condition improved markedly.
KEY WORDS: coinfection, colonization, invasive candidiasis, micafungin, seasonal influenza
WSTĘP
W ostatnich latach u pacjentów hospitalizowanych w od-działach intensywnej terapii (OIT) obserwuje się wzrost liczby inwazyjnych zakażeń grzybiczych (IZG), obarczonych wysoką, ponad 40% śmiertelnością, których leczenie stanowi jedną z trudniejszych terapii przeciwdrobnoustrojowych [4]. Wśród patogenów odpowiedzialnych za to zjawisko domi-nują grzyby z rodzaju Candida, przede wszystkim albicans, natomiast coraz częściej w materiale biologicznym uzyskuje się również gatunki Candida non-albicans [16]. Powszech-nie obserwowanym zjawiskiem jest wcześPowszech-niejsza kolonizacja w różnych anatomicznych lokalizacjach, która może poprze-dzać o kilka dni rozwój inwazyjnej kandydozy [8]. Infekcje grzybicze mogą współistnieć również jako koinfekcje u pa-cjentów z innymi zakażeniami, w tym z infekcjami wiruso-wymi układu oddechowego, np. wirusem grypy sezonowej. Wczesne rozpoznanie IZG jest bardzo trudne ze względu na
brak charakterystycznych objawów oraz stosunkowo trudną diagnostykę mykologiczną, natomiast objawem klinicznym, który powinien nasunąć podejrzenie takiego zakażenia, są utrzymujące się stany gorączkowe o niejasnej etiologii, w przypadku których obserwuje się brak reakcji pacjenta na szerokospektralną antybiotykoterapię [4].
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka (lat 70) została przekazana do Oddziału Aneste-zjologii i Intensywnej Terapii z Oddziału Kardiologii Inwazyj-nej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu z powodu cech ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu wstrząsu septyczne-go, zatorowości płucnej, zapalenia płuc, zakażenia wirusem grypy typu A, ostrej niewydolności nerek oraz zawału serca NSTEMI. W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca NYHA II/III, otyłość oraz uczulenie na Biseptol®. Przy
przyjęciu chora miała zaburzenia świadomości, w skali GCS – 8 punktów, prezentowała znaczny wysiłek oddechowy (saturacja 92% przy tlenoterapii 10 l/minutę), BP – 100/60 mmHg, HR – 110/minutę. Osłuchowo nad polami płucny-mi liczne świsty i furczenia, ściszenie szmerów oddechowych przy podstawie płuca lewego, obrzęki obwodowe. Chorą za-intubowano, włączono leki analgosedacyjne oraz katecho-laminy. Kontynuowano leczenie grypy, stosowano szeroko-spektralną antybiotykoterapię oraz włączono empirycznie leczenie przeciwgrzybicze (mykafungina w dawce 100 mg/ dobę) ze względu na objawy wstrząsu septycznego. Rozpo-częto wlew heparyny niefrakcjonowanej oraz hemodiafiltra-cję (CVVHDF Ca/Ci). W drugiej dobie leczenia uzyskano wyniki posiewu moczu pobranego na Oddziale Kardiologii Inwazyjnej, początkowo z informacją o licznym wzroście
Candida sp., a następnie wynik ostateczny, w którym
wy-hodowano Candida glabrata w mianie powyżej 106 jtk/ml,
wrażliwy na: kaspofunginę, mykafunginę i amfoterycynę B. W trzeciej dobie w hodowli aspiratu tchawiczo-oskrzelowego pobranego przy przyjęciu do Oddziału Intensywnej Terapii uzyskano Candida albicans oporny na flukonazol, natomiast stwierdzono wrażliwość szczepu na kaspofunginę i mykafun-ginę. W związku z otrzymanymi wynikami mykologicznymi kontynuowano terapię mykafunginą w dawce 100 mg/dobę przez 14 dni.
W kolejnych dniach chora pozostawała pod wpływem sedacji, uzyskano poprawę stanu w zakresie parametrów wymiany gazowej, obserwowano stabilizację parametrów układu krążenia, zredukowano katecholaminy, przez 3 doby kontynuowano CVVHDF Ca/Ci, a następnie wykonano 4 cykle przerywanej hemodializy (IHD). W badaniach labo-ratoryjnych obniżyły się parametry nerkowe i zapalne. W 8. dobie wystąpiło krwawienie z prawej jamy nosowej, leczone tamponadą przednią. Przetoczono 2 jednostki KKCz (kon-centrat krwinek czerwonych) zgodnych grupowo. W 10. dobie wykonano tracheotomię w warunkach bloku opera-cyjnego. W 14. dobie wyhodowano w aspiracie tchawiczo--oskrzelowym Enterobacter cloacae ESBL(+), włączono le-czenie zgodne z antybiogramem. W 16. dobie odstawiono sedację, pacjentka nadal była wentylowana mechanicznie w trybie PSV. W 19. dobie wystąpiło masywne krwawienie z dróg oddechowych konsultowane laryngologicznie, leczo-ne zachowawczo; zmodyfikowano terapię przeciwpłytkową, przetoczono 2 jednostki KKCz zgodnych grupowo. W ko-lejnych dobach podejmowano próby odstawienia wentylacji mechanicznej. Z powodu wzrostu parametrów zapalnych, podwyższonej temperatury ciała oraz cech zakażenia rany tracheotomijnej pobrano krew na posiew oraz wymaz z rany, z której wyhodowano Acinetobacter baumannii MBL(+). Za-stosowano kolistynę w dawce 3 miliony jednostek 3 razy na dobę. Z moczu wyhodowano Enterococcus faecalis, włączono dożylnie ampicylinę – zgodnie z antybiogramem w dawce 4×1 g. W żadnym z kolejnych posiewów nie wyhodowano
flory grzybiczej. W kolejnych dniach obserwowano spadek parametrów zapalnych i poprawę stanu pacjentki. W 42. do-bie odstawiono wentylację mechaniczną, kodo-bieta oddychała samodzielnie wydolnie. Wymieniono rurkę tracheotomijną na bezmankietową. Przed dekaniulacją w 46. dobie pacjent-ka była konsultowana laryngologicznie (szerokie światło gło-śni, fałdy głosowe ruchome symetryczne, odruchy gardłowe zachowane). W 47. dobie leczenia wykonano plastykę rany po tracheotomii. Pacjentka była przytomna, w kontakcie lo-gicznym, krążeniowo stabilna, oddychała samodzielnie wy-dolnie. W 48. dobie została przekazana na Oddział Kardiolo-gii w celu kontynuacji leczenia.
Identyfikację i lekowrażliwość izolatów oznaczono przy użyciu aparatu VITEK® 2. Lekowrażliwość izolatów ozna-czono metodą pasków z gradientem stężeń leku przeciw-grzybiczego (Etest®) na podłożu RPMI-agar. Oznaczono wartości MIC (ang. minimal inhibitory concentration) antybiotyków.
OMÓWIENIE I WNIOSKI
U około połowy pacjentów oddziałów intensywnej tera-pii występuje kolonizacja grzybicza drożdżakami z rodzaju
Candida, która może poprzedzać rozwój inwazyjnego
za-każenia. W większości przypadków kandydoza jest zakaże-niem endogennym, którego źródłem są grzyby kolonizujące skórę i błony śluzowe pacjenta, ale może być także pocho-dzenia egzogennego, czyli wywołana przez drożdże związa-ne z innymi osobami lub urządzeniami medycznymi [12]. W chwili przyjęcia do OIT tylko 5–15% pacjentów wykazuje kolonizację szczepami Candida, jakkolwiek liczba ta rośnie do 50–80% podczas hospitalizacji [3, 13]. Jedynie u około 5–30% tych osób rozwija się inwazyjne zakażenie grzybicze, natomiast jego obecność ma znaczący wpływ na zachoro-walność i śmiertelność [10]. Petri i wsp. wykazali, że wcze-śniejsza kolonizacja miała miejsce u 64% pacjentów z za-każeniem o etiologii grzybiczej, w związku z czym wysnuli wniosek, że infekcja grzybicza spowodowana jest u więk-szości chorych florą endogenną [15, 18]. Natomiast Pitett i wsp. odnotowali wystąpienie inwazyjnej kandydozy u 11 z 29 wcześniej skolonizowanych pacjentów [19]. Ryzyko in-wazyjnej kandydozy jest najwyższe u osób, u których stwier-dza się obecność kolonizacji w okolicy perirektalnej (7,5%) lub w układzie moczowym (9,2%), natomiast niezależnym czynnikiem IZG jest kolonizacja wieoogniskowa [10]. Dla-tego istotne znaczenie ma screening krytycznie chorych pod kątem kolonizacji, szczególnie w wymazach z okolicy odbytu, z posiewu moczu oraz z aspiratu tchawiczo-oskrze-lowego, aby szybko zidentyfikować osoby z wysokim ryzy-kiem inwazyjnej kandydozy [13]. Dodatkowo u pacjentów OIT współistnieje wiele czynników ryzyka zakażenia pato-genami grzybiczymi, w tym: antybiotykoterapia o szerokim
spektrum, translokacja przez śluzówkę przewodu pokarmo-wego u chorych we wstrząsie, obecność cewników naczy-niowych, czy też żywienie parenteralne. Większość przy-padków inwazyjnej kandydozy rozwija się między 5. a 12. dniem leczenia w oddziale intensywnej terapii [10]. Czyn-nikami etiologicznymi infekcji grzybiczych stwierdzanymi u chorych w OIT są najczęściej grzyby z rodzaju Candida sp. (90% wszystkich zakażeń grzybiczych u krytycznie cho-rych), rzadziej z rodzaju Aspergillus. Do rozpoznawanych zakażeń grzybiczych należą kandydozy, w tym także kandy-dozy płuc oraz dróg moczowych. Powszechnie izolowanym patogenem jest ciągle C. albicans, aczkolwiek coraz częściej obserwuje się wzrost występowania infekcji grzybiczych pa-togenami Candida non-albicans. Właściwa terapia przeciw-grzybicza stanowi nadal duże wyzwanie dla intensywistów. Uważa się, że leki antymykotyczne muszą być wdrożone już przy podejrzeniu inwazyjnej postaci zakażenia grzybiczego, zwłaszcza u krytycznie chorych. Empiryczna terapia prze-ciwgrzybicza zalecana jest u osób wysokiego ryzyka przed uzyskaniem wyników badań mikrobiologicznych, ponieważ czas oczekiwania na rezultat posiewu może wynosić nawet od 2 do 5 dni, co znacznie opóźnia prawidłowe rozpozna-nie i wdrożerozpozna-nie odpowiedrozpozna-niej terapii, a wstrząs septyczny w przebiegu kandydemii obarczony jest śmiertelnością sięgającą nawet 60–90% [24, 26]. Nie bez znaczenia pozo-staje również fakt, że diagnostyka mykologiczna jest zwy-kle trudniejsza niż bakteriologiczna, co często skutkuje opóźnieniem włączenia terapii przeciwgrzybiczej, a co za tym idzie – zwiększa śmiertelność pacjentów [4, 12, 15]. Również infekcje spowodowane wirusem grypy należą do czynników ryzyka rozwoju IZG. Infekcja wirusem grypy sezonowej u większości pacjentów przebiega w sposób ła-godny, niestety czasami może wiązać się z komplikacjami, szczególnie u ludzi starszych, u których występują choro-by współistniejące [25]. U pacjentów z przewlekłymi cho-robami układu oddechowego, krążenia, cukrzycą może współistnieć z innymi koinfekcjami, w tym grzybiczymi. Jakkolwiek w literaturze dotyczącej koinfekcji grzybiczych u chorych z grypą sezonową częściej można znaleźć dane o współistnieniu aspergilozy w tej grupie osób [1]. Verveij i wsp. badali pacjentów leczonych w oddziałach intensyw-nej terapii Belgii i Holandii z powodu zaburzeń oddychania wywołanych grypą sezonową powikłaną aspergilozą, gdzie odsetek koinfekcji tego typu wyniósł 16–23% [27]. Czas włączenia terapii przeciwgrzybiczej w inwazyjnej kandydo-zie jest istotnym czynnikiem mającym wpływ na przeżycie pacjenta [21]. Pytanie o to, kiedy włączyć terapię, jest nie-odłącznie związane z prowadzoną diagnostyką. Generalnie w literaturze opisywane są cztery strategie: profilaktyka, terapia empiryczna oraz wyprzedzająca, a także terapia po-twierdzonych zakażeń grzybiczych. Najczęściej profilak-tyczna terapia przeciwgrzybicza stosowana jest u chorych, u których występuje wysokie ryzyko rozwoju inwazyjnej
kandydozy, czyli przede wszystkim u osób hematologicz-nych oraz po zabiegach transplantacji narządów czy tkanek. Rzadko zalecane jest zastosowanie terapii profilaktycznej u pacjentów z intensywnej terapii, włącza się ją u pacjentów z neutropenią po chemioterapii [20]. Leczenie empiryczne stosowane jest u chorych z wysokim ryzykiem inwazyjnej kandydozy, u których nie stwierdza się jej cech w badaniach mikrobiologicznych. Należą tu np. pacjenci OIT bez neu-tropenii, z punktacją w skali APACHE II powyżej 16 pkt., u których utrzymują się stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny. Terapia wyprzedzająca według definicji ESC-MID (ang. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) jest stosowana u osób z mikrobiolo-gicznymi dowodami inwazyjnej kandydozy, natomiast brak jest symptomów klinicznych takowej. W końcu terapia ce-lowana wykorzystywana jest w przypadku potwierdzonych mikrobiologicznie zakażeń grzybiczych [10].
U chorej przyjętej do Oddziału Intensywnej Terapii w stanie ogólnym bardzo ciężkim, we wstrząsie septycznym (APACHE II – 31 punktów, SOFA – 18 punktów), z liczny-mi chorobaz liczny-mi współistniejącyz liczny-mi (grypa typu A, ność krążenia NYHA II/III, zapalenie płuc, ostra niewydol-ność nerek), podjęto decyzję o włączeniu empirycznej terapii przeciwgrzybiczej (mykafungina 100 mg/24 godziny). Wybór leku przeciwgrzybiczego zależy od wielu czynników i oko-liczności [10]. Z jednej strony jest wiele zaleceń towarzystw krajowych i międzynarodowych, natomiast nie obejmują one wszystkich możliwych scenariuszy. Należy wziąć pod uwagę również lokalną sytuację epidemiologiczną oddziału oraz wy-niki MIC. Mykafungina jest półsyntetycznym antybiotykiem przeciwgrzybiczym należącym do grupy echinokandyn, cha-rakteryzującym się szerokim zakresem wskazań – zarówno w terapii, jak i profilaktyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych, natomiast szybkie wdrożenie właściwej profilaktyki prze-ciwgrzybiczej może zmniejszyć IZG, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami odporności [14, 23]. Zarówno mykafungina, jak i inne echinokandyny hamują syntezę β-(1,3)-D-glukanu, będącego składnikiem ściany komórkowej grzybów, wykazu-jąc działanie grzybobójcze wobec szczepów z rodzaju
Can-dida [23]. Jednakże lek ten może wykazywać zróżnicowaną
aktywność wobec różnych gatunków Candida, dużą wobec występujących u pacjentki C. albicans i C. glabrata, natomiast mniejszą obserwowaną jako wyższe wartości MIC wobec np. C. parapsilosis [7, 23]. Występowanie grzybów w moczu zwykle jest następstwem kolonizacji, a nie zakażenia. Bezob-jawowa kandyduria nie wymaga leczenia, wyjątek stanowią chorzy z upośledzonym układem odporności lub poddawa-ni zabiegom inwazyjnym w obrębie dróg moczowych. Mimo wielu kontrowersji dotyczących terapii kandydurii uznaje się, że Candida sp. jest drugim – po Escherichia coli – czynni-kiem etiologicznym szpitalnych zakażeń układu moczowego [12]. Wyizolowanie szczepów Candida z dróg oddechowych zwykle oznacza kolonizację i nie wymaga leczenia, natomiast
bardzo istotna jest znajomość czynników ryzyka wystąpienia inwazyjnej kandydozy u krytycznie chorych (m.in.: szeroko-spektralna antybiotykoterapia, całkowite żywienie pozajelito-we, centralny cewnik żylny, wentylacja mechaniczna, grypa typu A, ostra niewydolność nerek, ciągła terapia nerkoza-stępcza, starszy wiek i wysoka punktacja w skali APACHE II, które występowały u chorej) i rozważenie włączenia terapii przeciwgrzybiczej [9]. Pacjenci w oddziale intensywnej te-rapii posiadają wiele cech zaburzających profil farmakokine-tyczny i farmakodynamiczny leków przeciwgrzybiczych, np.: stosowanie ciągłej terapii nerkozastępczej, hipoalbuminemia, niewydolność wątroby oraz zaburzenia w zakresie objętości dystrybucji. Echinokandyny posiadają dobry profil farma-kologiczny, charakteryzują się dobrą tolerancją i niewiel-ką liczbą działań niepożądanych, nie są usuwane w trakcie hemodializy i w związku z tym rekomendowane u chorych leczonych w intensywnej terapii, którzy charakteryzują się niestabilnością hemodynamiczną. Szczególnie istotną zaletą echinokandyn jest ich aktywność w obrębie biofilmu oraz sto-sunkowo niska toksyczność [2, 6, 15]. Efekt ich działania tylko w bardzo niewielkim stopniu zależy od wydolności wielona-rządowej. Włączenie mykafunginy nie wymaga zastosowania dawki nasycającej, a także redukcji dawki przy niewydolności wątroby lub nerek [10]. Zgodnie z wytycznymi IDSA (ang. Infectious Diseases Society of America) terapię deeskalacyjną można zastosować po 3–5 dniach leczenia inwazyjnych zaka-żeń grzybiczych echinokandynami lub postacią lipidową am-foterycyny B, natomiast w wytycznych europejskich ESCMID terapię taką można stosować dopiero po 10 dniach leczenia empirycznego [5, 22]. Mimo ciągłego rozwoju metod labora-toryjnych diagnozowania zakażeń grzybiczych, nadal bardzo istotną rolę odgrywa hodowla z próbki materiału kliniczne-go szczepu grzybiczekliniczne-go wywołującekliniczne-go zakażenie, pobranekliniczne-go z miejsc fizjologicznie jałowych. W materiale pobranym do badań mikrobiologicznych przy przyjęciu w zaprezento-wanym przypadku pacjentki stwierdzono Candida glabrata w moczu, który cechuje się naturalnie obniżoną wrażliwością na flukonazol, natomiast w aspiracie C. albicans oporny na flukonazol, co zdarza się stosunkowo rzadko. Candida
gla-brata jest dominującym gatunkiem w grupie C. non-albicans,
wykazującym naturalnie obniżoną wrażliwość na antybioty-ki z grupy azoli [6, 17]. W pracy opublikowanej przez Jaffala i wsp. w 2018 roku autorzy stwierdzili, że kolonizacja Candida w kilku miejscach anatomicznych, stosowanie terapii wyprze-dzającej oraz mechaniczna wentylacja to czynniki związane ze znacząco mniejszą częstością terapii deeskalacyjnej [11].
Ciągle trudnym pytaniem pozostaje, kiedy zakończyć te-rapię przeciwgrzybiczą. Obecnie obowiązujące rekomenda-cje bazują raczej na konsensusie niż jasnych dowodach [10]. Leki z grupy echinokandyn stanowią jedną z najdroższych terapii stosowanych w OIT, mogą selekcjonować szczepy oporne, a także charakteryzują się stosunkowo niską, ale jednak pewną toksycznością [6].
Wzrost zachorowań krytycznie chorych pacjentów na inwazyjne kandydozy w ostatnich latach stanowi poważny problem w oddziałach intensywnej terapii, dlatego w celu zwiększenia przeżywalności pacjentów z inwazyjną kandy-dozą w OIT konieczna jest wczesna diagnostyka i wdrażanie terapii przeciwgrzybiczej. Echinokandyny wykazują dużą aktywność kliniczną wobec szczepów Candida, dlatego za-lecane są do leczenia zakażeń o tej etiologii.
KONFLIKT INTERESÓW: praca powstała we współpracy z firmą Astellas.
PIŚMIENNICTWO
1. Ajmal S, Mahmood M, Abu Saleh O, Larson J, Sohail MR. Invasive fungal infec-tions associated with prior respiratory viral infecinfec-tions in immunocompromi-sed hosts. Infection 2019;46(4):555–558.
2. Bader JC, Bhavnani SM, Andes DR, Ambrose PG. We can do better: a fresh look at echinocandin dosing. J Antimicrob Chemother 2018;73(Suppl. 1):i44–i50. 3. Basetti M, Giacobbe DR, Vena A et al. Incidence and outcome of invasive
can-didiasis in intensive care units (ICUs) in Europe: results of the EUCANDICU pro-ject. Crit Care 2019;23:219.
4. Ben-Ami R. Treatment of invasive candidiasis: a narrative review. J Fungi (Basel) 2018;4(3):E97.
5. Czuczwar N, Komarnicka J, Woroń J, Sułkowski W, Bartkowska-Śniatkowska A. Podstępowanie w inwazyjnych zakażeniach grzybiczych na oddziałach inten-sywnej terapii u dorosłych pacjentów bez neutropenii w świetle obowiązują-cych rekomendacji. Forum Zakażeń 2016;7(2):77–84.
6. De la Torre P, Reboli AC. Micafungin: an evidence-based review of its place in therapy. Care Evid 2014;9:27–39.
7. Dzierżanowska-Fangrat K, Gil L, Jakubas B, Kyrcz-Krzemień S, Styczyński J. Re-komendacje terapii inwazyjnej choroby grzybiczej u pacjentów z nowotwo-rami hematologicznymi lub poddawanymi przeszczepieniu komórek krwio-twórczych. Post Nauk Med 2015;6:411–418.
8. Eggimann P, Que YA, Revelly JP, Pagani JL. Preventing invasive Candida infec-tions. Where could we do better? J Hosp Infect 2015;89(4):302–308. 9. Epelbaum O, Chasan R. Candidemia in the intensive care unit. Clin Chest Med
2017;38(3):493–509.
10. Hankovszky P, Társy D, Öveges N, Molnár Z. Invasive Candida infections in the ICU: diagnosis and therapy. J Crit Care Med 2015;1(4):129–139.
11. Jaffal K, Poissy J, Rouze A et al. De-escalation of antifungal treatment in critical-ly ill patients with suspected invasive Candida infection: incidence, associated factors, and safety. Ann Intensive Care 2018;849.
12. Krzyściak PM, Skóra M. Grzyby jako czynniki etiologiczne wybranych zakażeń szpitalnych. Zakażenia XXI wieku 2019;2(3):139–149.
13. León C, Ostrosky-Zeichner L, Schuster M. What’s new in the clinical and dia-gnostic management of invasive candidiasis in critically ill patients. Intensive Care Med 2014;40(6):808–819.
14. Leverger G, Timsit JF, Milpied N, Gachot B. Use of micafungin for the preven-tion and treatment of invasive fungal infecpreven-tions in everyday pediatric care in France: results of the MYRIADE study. Pediatr Infect Dis J 2019;38(7):716–721. 15. Niewiński G, Sulik-Tyszka B, Bieńko D et al. Zastosowanie anidulafunginy u pa-cjenta hospitalizowanego w oddziale intensywnej terapii z powodu niewy-dolności oddechowej – opis przypadku. Forum Zakażeń 2019;10(2):123–126. 16. O’Leary RA, Einav S, Leone M, Madách K, Martin C, Marin-Loeches I. Manage-ment of invasive candidiasis and candidaemia in critically ill adults expert opi-nion of the European Society of Anaesthesia Intensive Care Scietific Subcom-mittee. J Hosp Infect 2018;98(4):382–390.
17. Papadimitriou-Olivgeris M, Spiliopoulou A, Koloninitsiou F et al. Increasing incidence of candidaemia and shifting epidemiology in favor of Candida non- -albicans in a 9-year period (2009–2017) in a university Greek hospital. Infec-tion 2019;47(2):209–216.
18. Petri MG, Konig J, Moecke HP et al. Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Paul-Ehrlich Society for Chemotherapy, Divisions of Mycology and Pneumonia Research. Intensive Care Med 1997;23(3):317–325.
19. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida coloniza-tion and subsequent infeccoloniza-tions in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994;220(6):751–758.
didiasis management (ITALIC). Infection 2014;42(2):263–279.
21. Skrobik Y, Laverdiere M. Why Candida sepsis should matter to ICU physicians. Crit Care Clin 2013;29(4):853–864.
22. Sulik-Tyszka B, Bieńko D, Saran O, Wróblewska M. Terapia deeskalacyjna inwa-zyjnych zakażeń grzybiczych. Zakażenia XXI wieku 2018;1(5):231–235. 23. Sulik-Tyszka B, Niewiński G, Wróblewska M. Mykafungina – zastosowanie
w leczeniu i profilaktyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Forum Zakażeń 2020;11(1):33–37.
24. Sysiak-Sławecka J, Tekely E, Czuczwar M. Leczenie inwazyjnych zakażeń grzy-biczych u pacjentów krytycznie chorych. Forum Zakażeń 2020;11(1):23–31.
fectious Diseases Society of America: 2018 update on diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak management of seasonal influ-enza. Clin Infect Dis 2019;68(6):895–902.
26. Vazquez J, Reboli AC, Pappas PG et al. Evaluation of an early step-down strate-gy from intravenous anidulafungin to oral azole therapy for the treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis results from an open-label trial. BMC Infect Dis 2014;14:97.
27. Verveij PE, Brüggemann RJM, Wauters J, Rijnders BJA, Chiller T, van de Veer-donk FL. Influenza coinfection: be(a)ware of invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2020;70(2):349–350.
