Prace Poglądowe
elżbieta dembowska, Maria wiernicka-Menkiszak, renata Samulak-Zielińska
Uogólnione agresywne zapalenie przyzębia
– diagnostyka, występowanie, etiopatogeneza
Generalized Aggressive Periodontitis – Diagnostic, Epidemiology,
Etiopathogenesis
Zakład Periodontologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Streszczenie
Uogólnione agresywne zapalenia przyzębia (gagP – generalized aggressive periodontitis) to jednostka chorobowa, dla której nomenklatura i kryteria diagnostyczne zostały ustalone w 1999 r. w USa podczas Międzynarodowych warsztatów Periodontologicznych. Po upływie ponad 10 lat wiadomo, że jest ono skutkiem nieprawidłowości odpowiedzi immunologicznej organizmu gospodarza na czynnik infekcyjny. Udokumentowane do dzisiaj nie-prawidłowości dotyczą zmniejszenia możliwości fagocytozy drobnoustrojów przez granulocyty obojętnochłonne oraz zmniejszonego wydzielania przez nie przeciwbakteryjnego białka hcaP-18/ll-37. oczywiste jest zachwianie równowagi między cytokinami wydzielanymi przez limfocyty i monocyty/makrofagi, a w uogólnionym agresyw-nym zapaleniu przyzębia w porównaniu z zapaleniami przewlekłymi stwierdza się zmniejszone wydzielanie prze-ciwzapalnej Il-10 i zmniejszone stężenie przeciwciał klasy Igg przeciwko Aggregatibacter actinomycetemcomitans
i Porphyromonas gingivalis z jednocześnie zwiększoną liczbą wymienionych periopatogenów. wpływ genów na
powstawanie agresywnych zapaleń przyzębia jest pewny. Nie do końca wiadomo jednak, w jaki sposób regulują one ekspresję chorób. diagnostyka różnicowa uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia i zaawansowanego uogólnionego przewlekłego zapalenia przyzębia nie jest jednak jednoznaczna. wydaje się, że pacjenci sklasyfikowa-ni obecsklasyfikowa-nie jako osoby chorujące na gagP sklasyfikowa-nie stanowią jednostki diagnostyczsklasyfikowa-nie jednolitej, a obecne wysklasyfikowa-niki badań sugerują konieczność kolejnej zmiany w klasyfikacji chorób przyzębia (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 95–102).
Słowa kluczowe: uogólnione agresywne zapalenie przyzębia, epidemiologia, histologia, etiopatogeneza.
Abstract
generalized aggressive periodontitis (gagP) is a disease for which the nomenclature and diagnostic criteria were established in 1999 in the USa during the International workshop for Periodontics. after more than 10 years, we know that gagP is the result of irregularities in the host organism’s immune response to an infectious agent. documented to date irregularities are: the reduce of possibility of the phagocytosis of microorganisms by neu-trophils and reduced secretion of antimicrobial proteins by hcaP-18/ll-37. Imbalance between the cytokines produced by lymphocytes and monocytes/macrophages is obvious and in generalized aggressive periodontitis, compared to chronic inflammatory states, there is reduced secretion of anti-inflammatory Il-10 and decreased levels of Igg antibodies to aggregatibacter actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis with in the same time increased number of those bacteria. Influence of genes on the formation of aggressive periodontitis is uncertain. However, we do not understand how genes regulate the expression of the disease. The differential diag-nosis of generalized aggressive periodontitis and advanced generalized chronic periodontitis is not clear. It seems that in patients currently classified as those suffering from gagP the disease is not a single diagnostic entity and the current results in research suggest the need for another change in the classification of periodontal diseases (Dent.
Med. Probl. 2012, 49, 1, 95–102).
Key words: generalized aggressive periodontitis, epidemiology, histology, etiopathogenesis.
dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 95–102
Klasyfikacja i nazewnictwo chorób przyzę-bia zmieniają się z czasem. osiągnięcia naukowe z zakresu badań laboratoryjnych w takich dziedzi-nach, jak mikrobiologia, immunologia i genetyka, wymuszają nowe spojrzenie na wiele jednostek chorobowych, w tym na tak niejednolitą jednostkę diagnostyczną, jaką jest zapalenie przyzębia
(pe-riodontitis).
w 1999 r. w Illinois w USa odbyły się Mię-dzynarodowe warsztaty Periodontologiczne, pod-czas których zatwierdzono obowiązującą w Polsce i na świecie bardzo rozbudowaną klasyfikację sta-nów chorobowych związanych z przyzębiem. dla grupy zapaleń przyzębia cechujących się szybkim, a niekiedy gwałtownym przebiegiem klasyfikowa-nych do 1999 r. jako early-onset periodontitis przy-jęto nowe kryteria diagnostyczne i podzielono na różne jednostki chorobowe. Jedną z nich jest bar-dzo trudne do rozpoznania i leczenia uogólnio-ne agresywuogólnio-ne zapalenie przyzębia (gagP – geuogólnio-ne-
gene-ralized aggressive periodontitis). Kryteria
diagno-styczne dla tej jednostki chorobowej tak bardzo zmieniły się w porównaniu z wcześniejszymi po-działami chorób przyzębia, że nie można dokonać prostego porównania badań sprzed i po 2000 r.
Nowy podział i nowe kryteria diagnostyki chorób przyzębia w dalszym ciągu nie są wystar-czająco jasne i wymagają utworzenia dla wprowa-dzonej klasyfikacji nowej bazy danych uwzględ-niającej odmienne kryteria stanu przyzębia, szcze-gólnie dla uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia.
celem tego opracowania jest zebranie obec-nej wiedzy na temat występowania, etiopatogene-zy i diagnostyki klinicznej uogólnionego agresyw-nego zapalenia przyzębia.
Diagnostyka
Zgodnie z przyjętymi w 1999 r. kryteriami diagnostycznymi określenie stanu przyzębia jako agresywne zapalenia przyzębia może nastąpić po spełnieniu niżej wymienionych warunków [1].
objawy pierwszorzędowe:
– pacjenci oprócz zapalenia przyzębia nie mają innych chorób,
– dochodzi do szybkiej utraty przyczepu łącz-notkankowego i szybkiej utraty kości wyrostka zę-bodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy,
– schorzenie cechuje się częstym występowa-niem rodzinnym.
objawy drugorzędowe:
– ilość złogów bakteryjnych nie ma żadnego związku ze stopniem zaawansowania choroby,
– obecność dużej liczby takich drobnoustro-jów, jak Aggregatibacter actinomycetemcomitans
(aa) i Porphyromonas gingivalis (Pg) w poddziąs-łowym biofilmie,
– nieprawidłowa fagocytoza granulocytów obojętnochłonnych,
– prawdopodobne jest występowanie nad-miernej aktywności makrofagów, które wykazują wzmożoną sekrecję niektórych mediatorów zapa-lenia, takich jak prostaglandyna 2 (Pge2) oraz
in-terleukina-1 beta (Il-1β),
– postępująca utrata przyczepu łącznotkanko-wego może się samoistnie zatrzymać.
aby rozpoznać uogólnione agresywne zapale-nie przyzębia, należy przyjąć dodatkowe kryteria, które zgodnie z postanowieniami Międzynarodo-wych warsztatów Periodontologicznych z 1999 r. są następujące [1]:
– początek choroby najczęściej około 30. r.ż., ale pacjenci mogą być również starsi,
– słaba reakcja immunologiczna na czynniki infekcyjne i małe stężenia przeciwciał przeciwko bakteriom patogennym obecnych w przyzębiu,
– skokowa utrata przyczepu łącznotkankowe-go i kości,
– uogólniona osteoliza kości w przestrzeniach międzyzębowych obejmująca przynajmniej trzy zęby stałe z wykluczeniem centralnych siekaczy szczęki oraz pierwszych zębów trzonowych,
– w odróżnieniu od umiejscowionego agre-sywnego zapalenia przyzębia (lagP), w którym ilość złogów bakteryjnych nie ma związku z za-awansowaniem choroby, w uogólnionym agresyw-nym zapaleniu przyzębia (gagP) zależność ta mo-że zaistnieć.
Epidemiologia
Podanie danych epidemiologicznych doty-czących częstości występowania agresywnego za-palenia przyzębia nie jest łatwe. demmer i Papa-naou [2] dokonali przeglądu piśmiennictwa znaj-dującego się w bazie bibliograficznej PubMed i zawierającego hasło „agresywne zapalenia przy-zębia” (aggressive periodontitis) ogłoszonego dru-kiem do lipca 2009 r. i znaleźli na ten temat 1650– –3300 publikacji, przy czym termin ten był stoso-wany już w pracach z 1948 r.
Po dokonaniu wstępnego przeglądu publikacji do analizy zakwalifikowano wszystkie prace anglo-języczne opublikowane po 1 stycznia 2000 r., któ-re zawierały w słowach kluczowych słowa
„perio-dontal” lub „periodontitis” i dotyczyły badań
prze-prowadzonych na ludziach (289 prac). większość z nich zawierała dane, które nie spełniały kryte-riów diagnostycznych przyjętych do rozpoznania gagP w 1999 r. podczas warsztatów Periodonto-logicznych. w niektórych prowadzono
obserwa-cje na paobserwa-cjentach ze schorzeniami ogólnoustro-jowymi, np. cukrzycą. Jeszcze inne uwzględniały jedynie pacjentów zgłaszających się z już istnie-jącą chorobą przyzębia lub były wiernym powtó-rzeniem wcześniejszych badań i nie mogą stano-wić danych epidemiologicznych. Po odrzuceniu tych prac do analizy pozostało jedynie 21 publika-cji, z których tylko jedna spełniała wszystkie kry-teria dotyczące częstości występowania uogólnio-nego agresywuogólnio-nego zapalenia przyzębia
(genera-lized aggressive periodontitis). Badanie to zostało
przeprowadzone przez levina et al. [3] i dotyczyło populacji młodych Izraelitów w wieku 18–30 lat, kobiet i mężczyzn odbywających służbę w izrael-skim wojsku. częstość występowania uogólnione-go agresywneuogólnione-go zapalenia przyzębia w tej popula-cji wyniosła 2%.
Polskie badania epidemiologiczne przeprowa-dzone w 2011 r. przez ośrodki akademickie w war-szawie, Białymstoku, Szczecinie, lublinie i wro-cławiu oraz prywatną praktykę w Kielcach na lo-sowo wybranych osobach zamieszkujących duże polskie miasta opisują częstość, stopień zaawanso-wania i potrzeby lecznicze na podstawie wskaźni-ka cPITN u osób w wieku 35–44 lata [4]. Z badań tych wynika, że odsetek osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia (kieszonki o głębokości 5,5 mm i więcej) wyniósł aż 16,5%. głębokie kieszon-ki przyzębne występowały statystycznie częściej u mężczyzn (24,2% badanych) niż u kobiet (13,6% badanych). w grupie pacjentów z zapaleniami przyzębia 95,9% stanowiły osoby z przewlekłym zapaleniem przyzębia, 2,8% z agresywnym przy-zębia, a u 1,4% zapalenie przyzębia było związane z chorobami ogólnoustrojowymi.
Immunohistopatologia
w przeciwieństwie do zapaleń dziąseł nie ma takich badań histologicznych, które scharaktery-zowałyby postęp uogólnionego agresywnego za-palenia przyzębia. dzieje się tak z kilku powodów; po pierwsze, liczba osób, których dotyczy to scho-rzenie jest niewielka, po drugie, z powodu cią-głych zmian w nomenklaturze i kryteriach dia-gnostycznych. w różnych okresach do agresyw-nych zaplenia przyzębia zaliczano: cementopatię (gottlieb 1926), zanik ostry (Parma 1941),
perio-donthopathia dystrophica (arPa-Internationale
1955), paradontozę (arPa-Internationale 1967), głębokie brzeżne zapalenie przyzębia –
periodon-titis marginalis profunda (Page, Schroeder 1982),
przedpokwitaniowe zapalenie przyzębia –
prepu-bertal periodontitis (Page 1983), szybko
postępu-jące zapalenie przyzębia – rapidly progressive
pe-riodontitis (Schroeder 1983), młodzieńcze
zapale-nie przyzębia – juvenile periodontitis, oporne na leczenie zapalenie przyzębia (refractory
titis), wczesne periodontitis (early-onset periodon-titis), zlokalizowane agresywne zapalenie
przyzę-bia – localized aggressive periodontitis, uogólnio-ne agresywuogólnio-ne zapalenie przyzębia – geuogólnio-neralized
aggressive periodontitis (1999 International
work-shop for a classification of Periodontal diseases and conditions). Trzecim powodem jest sam prze-bieg uogólnionego agresywnego zapalenia przyzę-bia. Jego początek może być klinicznie identycz-ny jak w zaawansowaidentycz-nym przewlekłym zapale-niu przyzębia. dotyczy to zwłaszcza pacjentów po 30. r.ż.
dostępne publikacje na temat histologicznego stanu tkanek przyzębia pochodzą z lat wcześniej-szych i dotyczą starwcześniej-szych podziałów, co wydaje się nie umniejszać ich wartości, ponieważ kolejne do-niesienia na ten temat opierają się właśnie na tych badaniach [5–7]. Stwierdzono wówczas, że pod względem histologicznym obraz tkanek w prze-wlekłym zapaleniu przyzębia i we wczesnych po-staciach agresywnych chorób przyzębia
(early-onset periodontitis) jest podobny. Miejscową
re-akcją gospodarza na drobnoustroje biofilmu jest gromadzenie się wzdłuż granicy nabłonka i tkan-ki łącznej granulocytów obojętnochłonnych, które tworzą barierę między płytką bakteryjną i tkan-kami przyzębia. Komórki te migrują także do pły-nu kieszonki, a u osób z agresywnym zapaleniem przyzębia ściśle pokrywają powierzchnię korze-nia. w zaawansowanych postaciach zapaleń przy-zębia tkanka łączna jest nacieczona głównie ko-mórkami plazmatycznymi, które są stymulowane za pomocą limfocytów cd4. Skutkiem tego zja-wiska jest nagromadzenie w tkance łącznej dużej ilości immunoglobulin klasy Igg. obserwuje się także zniszczenie istoty międzykomórkowej tka-nek i miejscową destrukcję nabłonka kieszonki i tkanki łącznej. Jest to skutek uwalniania enzy-mów lizosomalnych jako rezultat nieudanej fago-cytozy neutrofilów [8–12]. Nowsze doniesienia na ten temat to praca artese et al. [13]. Zbadali oni liczbę cd4 (limfocyty pomocnicze), cd8 (limfo-cyty cytotoksyczne/supresorowe), cd20 (komór-ki plazmatyczne) i cd68 (makrofagi) w tkankach dziąsła u osób z przewlekłym (cP) i agresywnym zapaleniem przyzębia (agP). U osób z cP zaob-serwowano więcej cd4 i cd8. U osób z agP wszystkie komórki cd4, cd8, cd20, cd68 wy-stępowały w większej liczbie, ale w porównaniu z przewlekłym zapaleniem przyzębia różnicę sta-tystycznie istotną zanotowano jedynie w liczbie cd20. Naciek z komórek plazmatycznych w tkan-kach u pacjentów z agresywnym zapaleniem przy-zębia był istotnie większy w porównaniu z pacjen-tami z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
Etiopatogeneza
wpływ bakterii na powstawanie i rozwój cho-rób przyzębia jest niezaprzeczalny. Każda dyskusja na temat jakości i liczby drobnoustrojów w przy-zębiu musi być jednak oparta na założeniu, że wy-kaz mikrobiologiczny drobnoustrojów powodu-jących schorzenia w obrębie przyzębia jest jesz-cze niekompletny. Próby przypisania konkretnych gatunków bakterii do określonego typu zapale-nia przyzębia nie powiodły się. Skład mikrobio-logiczny kieszonek przyzębnych jest uzależniony od stopnia zaawansowania choroby i głębokości kieszonek przyzębnych, w których drobnoustro-je mogą współistnieć drobnoustro-jedynie w ściśle określonych kompleksach bakteryjnych [13]. w kieszonkach o głębokości przekraczającej 4 mm stwierdza się obecność drobnoustrojów zaliczanych przez So-cransky’ego do tzw kompleksów: czerwonego i po-marańczowego zawierających bakterie z rodzaju
Porphyromonas gingivalis (Pg), Tannerella forsy-thia (Tf) oraz Treponema denticola (Td) oraz Fu-sobacterium nucleatum (Fn), Prevotella intermedia (Pi), Parvimonas micra (Pm) (dawniej Peptostrep-tococcus micros, Micromonas micros). często
spo-tykanym drobnoustrojem jest również
Aggregati-bacter actinomycetemcomitans (Aa) [15–20].
Porównanie składu mikrobiogicznego pod-dziąsłowej flory bakteryjnej u osób z przewlekłym i agresywnym uogólnionym zapaleniem przyzębia nie wykazuje znaczących różnic w częstości wystę-powania w biofilmie poddziąsłowym takich bak-terii, jak P. gingivalis, P. micra, T. forsytha, A.
ac-tinomycetemcomitans, P. intermedia, Capnocyto-phaga ochracea, Fusobacterium spp., F. nucleatum.
co więcej, Pg. ingivalis, T. forsythia, C. rectus,
A.actinomycetemcommitans są stwierdzane także
u osób ze zdrowym przyzębiem [21–25]. w popu-lacji chińczyków wykryto Porphyromonas
gingi-valis u 76% osób z przewlekłym zapaleniem
przy-zębia i u 100% pacjentów z uogólnionym agre-sywnym zapaleniem przyzębia, P. micra zarówno w cP, jak i gagP w około 4%. Jedyną istotną sta-tystycznie różnicę wykazano w częstości występo-wania C. rectus – 23% w cP i 50% w gagP [21]. w populacji Kolumbijczykow P. gingivalis była obecna u około 76% osób z cP i u 73% z gagP,
T. forsythia odpowiednio u 64% i 54%, C. rec-tus 38% i 32%, A. actinomycetemcomitans w 17%
i 27%, enterococci w 30% i 28% [22]. Badania prze-prowadzone przez riepa et al. [23]. wykazały jedy-nie większą częstość występowania w kieszonkach przyzębnych u osób z gagP Treponema
lecithino-lyticum, a badania Faveriego [24] częstsze
wystę-powanie Selenomonas sp. i Streptococcus sp. w kie-szonkach głębszych niż 7 mm. Prace te należy jed-nak uznać za pilotażowe [25]. Niektórzy badacze
podnoszą problem zakażeń innymi drobnoustro-jami, do których należą zakażenia bakteryjne (np. bakterią Filifactor alocis [26]), wirusowe (wirus opryszczki zwykłej, HSV-1, wirus epsteina-Barr eBV-1, cytomegalowirus HcM) [19], czy grzybami [27]. choć te drobnoustroje są wykrywane w głę-bokich kieszonkach przyzębnych u osób z uogól-nionym agresywnym zapaleniem przyzębia, ich rola w tej patologii nie jest do końca wyjaśniona.
Brak skuteczności leczenia agresywnych form zapaleń przyzębia przez eliminację płytki bakte-ryjnej może być częściowo wyjaśniony penetracją niektórych bakterii poddziąsłowej płytki bakte-ryjnej do tkanek przyzębia (P. gingivalis, A.
actino-mycetemcomitans), gdzie stanowią rezerwuar
flo-ry bakteflo-ryjnej podtrzymującej stan zapalny. Fakt ten jednak nie tłumaczy do końca dużej dynami-ki procesów zapalnych przebiegających w uogól-nionym agresywnym zapaleniu przyzębia. Skło-niło to do poszukiwania współistniejących przy-czyn szybkiego postępu gagP. Uwaga skupiła się obecnie na wyjaśnieniu mechanizmów odpornoś-ciowych, zwłaszcza z zakresu wrodzonej, miejsco-wej i ogólnej odpowiedzi immunologicznej, któ-ra w tej jednostce jest niewydolna w stosunku do obecnej w jamie ustnej flory bakteryjnej. Jej za-burzenie jest uważane dzisiaj za główny czynnik patogenetyczny, uniemożliwiający eliminację na-mnożonych patogennych szczepów bakteryjnych.
eick et al. [28] wykazali, że neutrofile obser-wowane w płynie dziąsłowym osób gagP w po-równaniu z neutrofilami u osób ze zdrowym przy-zębiem zawierały we wnętrzu zdecydowanie mniej sfagocytowanych bakterii Porphyromonas
gingi-valis i obu szczepów A. actinomycetemcomitans.
Uszkodzenie czynności neutrofilów opisali tak-że Türkoğlu et al. [29]. wykazano, tak-że mimo na-gromadzenia granulocytów obojętnochłonnych w tkankach objętych zapaleniem, w uogólnionym agresywnym zapaleniu przyzębia występuje miej-scowy niedobór wydzielanego przez neutrofile przeciwbakteryjnego białka hcaP-18/ll-37.
Przyczyn zaburzeń fagocytozy upatruje się w zmienionych receptorach błon komórkowych makrofagów, mikrofagów i komórek tucznych. dotyczy to zwłaszcza tzw. Fc-receptorów, które łączą się z kompleksem Igg–drobnoustrój i wy-wołują proces fagocytozy. Metaanaliza 17 ba-dań [30] przeprowadzonych łącznie na 1685 pa-cjentach rasy kaukaskiej i azjatyckiej z zapale-niami przyzębia i 1570 ze zdrowym przyzębiem wykazała słaby związek między polimorfizmem genu dla Fc-gamma rIIa H131r a uogólnionym agresywnym zapaleniem przyzębia u rasy azjatyc-kiej. Związek polimorfizmu genów dla Fc-gamma rIIIa F158V w uogólnionym agresywnym zapa-leniu przyzębia nie istnieje, a polimorfizm genów
dla Fc-gamma rIIIB Na1/Na2 był w równym stopniu związany z przewlekłym i agresywnym zapaleniem przyzębia zarówno u rasy azjatyckiej, jak i kaukaskiej.
Zainteresowanie budzą także tzw. receptory wrodzonej odporności immunologicznej (Tlr –
toll-like receptor). Za ich pośrednictwem są
roz-poznawane wzorce molekularne odziedziczone w rozwoju filogenetycznym i związane z identy-fikowaniem patogenów obecnych w naszym śro-dowisku od dawna. obecne są na powierzchni błony komórkowej albo w przestrzeni wewnątrz-komórkowej monocytów/makrofagów, komórek dendrytycznych, komórek tucznych, a także na powierzchni komórek nabłonków wyścielających drogi moczowe, oddechowe, przewód pokarmo-wy, rogówki, dziąsła, na fibroblastach i komór-kach śródbłonka, co skutkuje wydzielaniem cy-tokin. Nie ma jednak wystarczających dowodów na silne powiązania Tlr z uogólnionym agresyw-nym zapaleniem przyzębia [31].
Teles et al. [32] zaobserwowali, że różne profile poddziąsłowego biofilmu są związane z odmien-nymi wzorcami ekspresji cytokin w płynie dzią-słowym. w tkankach objętych zapaleniem przy-zębia klinicznie rozpoznanym jako agresywne stwierdzili większe stężenie Il-1 beta, większe stę-żenie czynnika stymulującego neutrofile oraz ma-krofagi (gM-cSF – granulocyte-macrophage
co-lony-stimulating factor) oraz zaburzony stosunek
Il-1beta/Il-10 w płynie dziąsłowym. Ten ostat-ni fakt przemawia za brakiem równowagi między cytokinami pro-1 beta) i antyzapalnymi (Il-10) w uogólnionym agresywnym zapaleniu przy-zębia.
do podobnych wniosków doszli casarin et al. [17]. Porównali grupę pacjentów z uogólnionym agresywnym zapaleniem przyzębia i uogólnionym przewlekłym zapaleniem przyzębia pod względem liczby patogenów A.a. i P.g. oraz reakcji immuno-logicznej wyrażającej się większym stężeniem nie-których cytokin i Igg. w biofilmie pobranym od pacjentów z gagP stwierdzono istotnie większą liczbę drobnoustrojów z rodzaju A.a. i P.g. w po-równaniu z biofilmem pacjentów z cP. ale stęże-nie przeciwciał klasy Igg w płystęże-nie kieszonki prze-ciwko tym patogenom było u pacjentów z gagP istotnie mniejsze. w płynie kieszonki pacjentów z gagP zanotowano także zmniejszone stężenie działającej przeciwzapalnie Il-10.
rescal et al. [33]. dokonali pomiarów stężenia Il-1 beta, Il-2, Il-4, Il-8, IFN-gamma i aktywno-ści elastazy. analiza osiągniętych wyników nie wy-kazała istotnych statystycznie różnic w mierzonych kryteriach immunologicznych i mikrobiologicz-nych u osób z uogólnionym przewlekłym i uogól-nionym agresywnym zapaleniem przyzębia.
wyniki badań nad interleukiną pierwszą i ge-nami ją kodującymi w aspekcie czynnika ryzyka uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia są sprzeczne. choć Baradan-rahimi wykazał, że u Irań-czyków stężenie Il-1 u osób z zapaleniami przyzębia jest zdecydowanie większe niż u osób ze zdrowym przyzębiem [34], to obecnie nie ma wystarczających dowodów na związek zmienności genów kodujących Il-1a i Il-1B i Il-1rN właśnie z agresywnymi zapa-leniami przyzębia. co więcej, większość badaczy za-przecza związkowi polimorfizmu genu interleukiny 1 z uogólnionym agresywnym zapaleniem przyzębia u rasy kaukaskiej [35, 36].
Podobną rolę do Il-1 pełni działająca przez te same receptory interleukina 18 (Il-18). Bada-nia przeprowadzone w ośrodku szczecińskim po-twierdziły brak związku polimorfizmu genów ko-dujących interleukinę 18 w agresywnym zapaleniu przyzębia [37]. wykazano, że częstość alleli geno-typów w grupie z agresywnym zapaleniem bia oraz u osób z przewlekłym zapaleniem przyzę-bia nie różniła się w porównaniu z grupą kontrol-ną. rozkład badanych hallotypów promotora genu Il-18 u chorych z zapaleniami przyzębia i osób ze zdrowym przyzębiem był zbliżony. do takich sa-mych wniosków doszli inni autorzy [38].
Badania Sanches-Hermandeza et al. [39] po-twierdziły, że stężenie Il-18 w tkankach dziąsła osób z agresywnym zapaleniem przyzębia, prze-wlekłym zapaleniem przyzębia i u osób zdrowych był podobny. Stężenie Il-12 w surowicy krwi osób z uogólnionym agresywnym zapaleniem przyzębia (gagP) było większe niż u osób z przewlekłym za-paleniem przyzębia (cP) i zdrowym przyzębiem. również w tkankach dziąsła stężenie Il-12 było większe u osób z gagP w porównaniu z pacjenta-mi zdrowypacjenta-mi, ale podobne u osób z cP.
Interleukina 13 jest wydzielana przede wszyst-kim przez limfocyty cd4, ale także przez eozy-nofile. wykazuje ona podobne działanie do Il-4, która pobudza podział limfocytów B, wywołuje przekształcanie się limfocytów B w komórki pla-zmatyczne oraz odgrywa ważną rolę w odpowie-dzi na pasożytnicze nicienie. Interleukiny te są związane z alergią. Polimorfizm genu kodujące-go Il-13 zdaje się sprzyjać powstawaniu uogólnio-nego agresywuogólnio-nego zapalenia przyzębia u Tajwań-czyków. Związek ten był istotny statystycznie tylko w grupie osób niepalących [40].
Badania erciyasa et al. [41] sugerują, że szyb-ka utrata tszyb-kanek przyzębia w uogólnionym agre-sywnym zapaleniu przyzębia nie jest związana z polimorfizmem genów kodujących Il-6, Il-10, IFN-gamma i TgF-ss1, lecz z polimorfizmem ge-nu TNF-alfa.
Bardzo przydatny do dalszych rozważań nad ryzykiem wystąpienia agresywnych i
prze-wlekłych zapaleń przyzębia jest przeprowadzo-ny przez Stabholza et al. [42] przegląd piśmien-nictwa na temat wpływu czynników środowisko-wych i genetycznych.
Jednym z głównych udowodnionych czynni-ków ryzyka agresywnego zapalenia przyzębia jest wrodzony czynnik genetyczny, co potwierdza czę-ste rodzinne występowanie tego schorzenia. Bada-nia przeprowadzone w rodzinach w stanie wirgi-nia w 1994 r. przez Marazita et al. [43] były jak do tej pory badaniami na największej liczbie osób. wykazały one, że rodzeństwo młodych pacjentów z zaawansowanymi postaciami zapaleń przyzę-bia także często cierpiało na ciężkie formy zapa-leń przyzębia. To pozwala przypuszczać, że agre-sywne postacie zapaleń przyzębia są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący u afroame-rykanów i osób rasy kaukaskiej z penetracją oko-ło 70%. w 2010 r. rapp et al. [44] przeprowadzili w Brazylii badanie licznej rodziny składającej się z 23 osób. Matka 10 dzieci straciła zęby w młodo-ści z powodu rozchwiania, ojciec z powodu próch-nicy, u 5 z 10 rodzeństwa stwierdzono objawy uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia. co ciekawe, wszystkie przypadki choroby wystą-piły tylko u córek. Mężczyźni w tej rodzinie byli wolni od zapalenia przyzębia. częstość występo-wania tej choroby w rodzinie wyniosła 50%. Jest to badanie jednostkowe, zważywszy jednak na rzad-kie występowanie uogólnionego agresywnego za-palenia przyzębia i dużą liczbę członków rodziny bardzo cenne.
Starania podejmowane w ciągu ostatnich 20 lat nie dają zatem jednoznacznej odpowiedzi na temat wpływu specyficznych kombinacji genów na po-wstawanie agresywnych zapaleń przyzębia. do-datkowo, badania nad przewlekłymi zapalenia-mi (cP) przyzębia także nie wykluczają wpływu czynników genetycznych na powstawanie i rozwój tej periodontopatii. Michalowicz et al. [45] stwier-dzili bowiem, że w przewlekłym zapaleniu przyzę-bia może istnieć także wysoka agregacja rodzinna 38–82%. a zatem, o ile rodzinna agregacja scho-rzenia może być kryterium diagnostycznym, o ty-le w świetty-le nowych badań nie jest pewnym kry-terium różnicującym gagP z przewlekłym zapa-leniem przyzębia.
Badania przeprowadzone na 10 parach bliź-niąt monozygotycznych i 8 dizygotycznych wska-zują na brak zgodności w odniesieniu do zaawan-sowania przewlekłych form zapaleń przyzębia wśród par bliźniąt [46]. Są to jednak badania prze-prowadzone na zbyt małej liczbie bliźniąt. Bada-nia przeprowadzone na 74 rodzinach (475 osób) przez de carvalho et al. [47] potwierdziły wpływ czynnika genetycznego na powstawanie uogólnio-nego agresywuogólnio-nego zapalenia przyzębia. Sugerują,
że uogólnione agresywne zapalenie przyzębia jest wywołane nie przez jeden gen, lecz przez kilka ge-nów o stosunkowo niewielkiej ekspresji. Mogą być one uaktywniane pod wpływem czynników śro-dowiskowych, a innym razem bez ich udziału. Zła higiena jamy ustnej, palenie tytoniu, czynniki psychologiczne, status społeczny w takim samym stopniu mogą pogarszać stan przyzębia w zapale-niach przyzębia przewlekłych i agresywnych [42].
Podsumowanie
Kliniczne rozróżnienie uogólnionego agre-sywnego zapalenia przyzębia i zaawansowane-go uogólnionezaawansowane-go przewlekłezaawansowane-go zapalenia przyzę-bia jest trudne. Istnieją bowiem pacjenci u któ-rych agresywne i przewlekłe zapalenia przyzębia (według definicji z 1999 r.) mają podobne obja-wy i przebieg. Podobnie skład mikrobiologiczny głębokich kieszonek może budzić wątpliwości co do różnic jakościowych [14–27]. Potwierdzeniem trudności diagnostycznych jest to, że niekiedy diag- noza wstępna gagP musi zostać zweryfikowana podczas prowadzonego leczenia.
Niezaprzeczalny jest fakt, że uogólnione agre-sywne zapalenie przyzębia jest skutkiem niepra-widłowości w odpowiedzi immunologicznej na czynnik infekcyjny. Prowadzi ona do utraty kon-troli nad mechanizmami naprawczymi tkanek przyzębia. Udokumentowane do dzisiaj zaburze-nia odpowiedzi immunologicznej dotyczą zmniej-szenia możliwości fagocytozy drobnoustrojów przez granulocyty obojętnochłonne oraz zmniej-szonego wydzielania przeciwbakteryjnego białka hcaP-18/ll-37 przez te komórki. Nieprawidło-wość ta ma najprawdopodobniej charakter wtór-ny, gdyż czynność neutrofilów może powracać do normy po przeprowadzonym leczeniu [48].
oczywiste jest także zachwianie równowagi między cytokinami wydzielanymi przez limfocy-ty i monocylimfocy-ty/makrofagi. Skutkiem tego ostatnie-go jest zaburzenie niezwykle skuteczneostatnie-go, skom-plikowanego i czułego systemu powiązań między komórkami układu odpornościowego. w uogól-nionym agresywnym zapaleniu przyzębia w po-równaniu z zapaleniami przewlekłymi stwierdza się zmniejszone wydzielanie przeciwzapalnej Il-10 i zmniejszone stężenie przeciwciał klasy Igg prze-ciwko A.a. i P.g. z jednocześnie zwiększoną licz-bą wymienionych periopatogenów. Stężenie in-nych cytokin jako indykatorów gagP jest nato-miast dyskusyjne.
wpływ genów na powstawanie zarówno prze-wlekłych, jak i agresywnych zapaleń przyzębia jest pewny. Nie opisano jednak, w jaki sposób regulują one ekspresję choroby.
Trudności diagnostyczne nie są jedynym pro-blemem, gdyż istnieją duże różnice w rokowaniu co do przebiegu schorzenia oraz rezultatu lecze-nia. w praktyce leczenie pacjentów z uogólnio-nym agresywuogólnio-nym zapaleniem przyzębia może być mało skuteczne. leczenie gagP za pomocą usu-wania złogów nazębnych (skaling i root planing) nie eliminuje takich bakterii, jak Pg i Aa z tka-nek ani z krwi obwodowej [49]. dlatego
lecze-nie uogólnionego agresywnego zapalenia przyzę-bia polega na skojarzeniu leczenia chirurgicznego z ogólną antybiotykoterapią. Znane są jednak róż-nice w odpowiedzi gospodarza na zastosowane le-czenie [48]. Prowadzi się dalsze badania nad ro-lą odpowiedzi immunologicznej gospodarza, aby wyjaśnić przyczyny tych różnic. Możliwe, że nowe osiągnięcia mogą doprowadzić do dalszych zmian w klasyfikacji chorób przyzębia.
Piśmiennictwo
[1] armitage g.c.: Periodontal diagnoses and clasification of periodontal diseases. Periodontology 2000, 2004, 34, 9–21. [2] demmer r.T., Papapanou P.P.: epidemiologic patterns of chronic and aggressive periodontitis. Periodontology
2000, 2010, 53, 28–40.
[3] levin l., Baer V., lev r., Stabholz a., ashkenazi M.: aggressive periodontitis among young Izraeli army per-sonel. J. Periodotol. 2006, 77, 1392–1396.
[4] górska r., Pietruska M., dembowska e., wysokińska-Miszczuk J., włosowicz M., Konopka T.: częstość występowania chorób przyzębia u osób w wieku 35–44 w populacji dużych aglomeracji miejskich. dent. Med. Prob. 2012, 49 (w druku).
[5] waldrop T.c., Makler B.F., Schur P., Killoy w.: Immunologic study of human periodontitis (juvenile perio-dontitis). J. Periodontol. 1981, 52, 8–15.
[6] liljenberg B., lindhe J.: Juvenile periodontitis. Some microbiological, histopatological and clinical characteris-tics. J. Periodontol. 1980, 7, 48–56.
[7] Johnson r.J., Matthews J.l., Stone M.J., Hurt w.c., Newman J.T.: Immunopathology of periodontal disease. Immunologic profiles in periodontitis and juvenile periodontitis. J. Periodontol. 1980, 51, 705–712.
[8] Fine d.H., greene l.S.: Microscopic evaluation of root surfach assotiation in vivo. J. Periodontol res. 1984, 19, 152–157. [9] Macler B.F., Frosta K.B., robertson P.B., levy B.M.: Immunoglobulin bearing lymfocytes and plasma cells in
human periodontal disease. J. Periodont. res. 1977, 12, 37–45.
[10] Seymour, g.J., greenspan J.S.: The phenotypic characterization of lymphocyte subpopulations in established hu-man periodontal disease. J. Periodontal res. 1979, 14, 39–46.
[11] ryder M.I.: comparison of neutrofil function in aggressive and chronic periodontitis. Periodontology 2000, 2010, 53, 124–137
[12] Smith M., Seymour g.j., cullinan M.P.: Histopathological features of chronic and aggressive periodontitis. Peri-odontology 2000, 2010, 53, 45–54.
[13] artese l., Simon M.J., Piattelli a., Ferrari d.S., cardoso l.a., Faveri M., onuma T., Piccirilli M., Per-rotti V., Shibili J.a.: Immunohistochemical analysis of inflammatory infiltrate in aggressive and chronic perio-dontitis: a comparative study. clin. oral Invest. 2011, 15, 233–224.
[14] Socransky S.S., Haffajee a.d.: dental biofilms difficult therapeutic targets. Periodontology 2000, 2002, 28, 12–55. [15] Nędzi-góra M., Kowalski J., Krajewski J., górska r.: analiza mikrobiologiczna głębokich kieszonek
przyzębnych u osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia metodą Pcr. czas. Stomatol. 2007, 30, 717–725. [16] rakić M., Zelić K., Pawlica d., Hadzimihajlović M., Milasin J., Milcić B., Nikoli N., Stamatović N.,
Matić S., aleksie Z., Janković S.: association between clinical parameters and presence of Aggregatibakter
ac-tinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in patients with progressive periodontal lesions. Vonosanit
Pregl. 2010, 11, 898–900.
[17] casarin r.c., ribeiro edel P., Mariano F.S., Nociti F.H.Jr., casati M.Z., goncalves r.B.: levels of
Aggre-gatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, inflammatory cytokines and species-specific
immu-noglobulin g in generalized aggressive and chronic periodontitis. Periodontal res. 2010, 45, 635–642.
[18] cortelli J.r., roman-Torres c.V., aquino d.r., Franco g.c., costa F.o., corelli S.c.: occurrence of
Ag-gregatibacter actinomycetemcomitans in Brazilian with chronic periodontitis. Braz. oral res. 2010, 24, 217–223.
[19] Imbronito a.V., okuda o.S., Maria de Freitas N., Mortira lotufo r.F., Nunes F.d.: detection of herpesvi-ruses and periodontal pathogens in subgingival plaque of patients with chronic periodontitis, generalized aggres-sive periodontitis or gingivitis. J. Periodontol. 2008, 79, 2313–2320.
[20] Matarazzo F., ribeiro a.c., Feres M., Faveri M., Mayer M.P.: diversity and quantitative analysis of Archaea in aggressive periodontitis and periodontaly healthy subjects. J. clin. Periodontol. 2011, 38, 621–627.
[21] gajardo M, Silva N., gόmez l., leόn r., Parra B., contreras a., gamonal J.: Prevalence of periodontopath-ic bacteria in aggressive periodontitis patients in chilean population. J. Periodontol. 2005, 76, 289–294.
[22] lafaurie g.I., contreras a. Barόn a., Botero J., Mayorga-Fayad I., Jaramillo a., giraldo a., gonzález F., Mantilla S., Botero a., archila l.H., diaz a., chacόn T., castillo d.M., Betancourt M., aya M.d.r., arce r.: demographic, clinical and microbiological aspect of chronic and aggressive periodontitis in colombia: a multicenter study. J. Periodontol. 2007, 78, 629–639.
[23] riep B., edesi-Neuss l., claessen F., Skarabis H., ehmke B., Flemming T.F., Bernimoulin J-P., göbel U.B., Moter a.: are putative periodontal pathogens reliable diagnostic markers? J. clin. Microbiol. 2009, 47, 1705–1711.
[24] Faveri M., Mayer M.P.a., Feres M., de Figueiredo l.c., dewhirst F.e., Faster B.J.: Microbiological diversity of generalized aggressive periodontitis by I6S rrNa clonal analysis. oral Microbiol. Immunol. 2008, 23, 112–118. [25] armitage g.c.: comparison of the microbiological features of chronic and aggressive periodontitis.
Periodontol-ogy 2000, 2010, 53, 70–88.
[26] Schlafer S., riep B., griffen a.l., Petricha., Hübner J., Friedmann a., göbel U.B., Moter a.: Filifactor
al-ocis-involvement in periodontal biofilms. BMc Microbiol. 2010, 1, 10–66.
[27] Urzúa B., Hermosilla g., gamonal J., Morales-Bozo I., canals M., Barahona S., cóccola c., cifuentes V.: Yeast diversity in the oral microbiota with periodontitis Candida albicans and Candida dubliniensis colonize the periodontal pockets. Med. Mycol. 2008, 46, 783–793.
[28] eick S., Pfister w., Sigusch B., Straube e.: Phagocytosis of periodontopathogenic bacteria by crevicular gran-ulocutes in depressed in progressive periodontitis. Infect. 2000, 28, 301–304.
[29] Türkoğlu o., Kandiloğlu g., Berdeli a., emingil g., atilla g.: antimicrobial peptide hcaP–18/ll–37 and mrNa expresion In different periodontal diseases. oral dis. 2011, 17, 60–66.
[30] dimou N.l., Nicolopoulos g.K., Hamadrakas S.J., Bagos P.g.: Fc-gamma receptor polimorphisms and their assotiation with periodontal disease: a meta-analysis. J. clin. Periodontol. 2010, 37, 255–265.
[31] chrzęszczyk d., Konopka T.: Znaczenie Toll-podobnych receptorów w patogenezie zapaleń przyzębia. dent. Med. Prob. 2009, 46, 94–103.
[32] Teles r.P., gursky l.c., Faveri M., rosa e.a., Teles F.r., Socranscy S.S., Haffajee a.d.: realionships be-tween subgingival microbiota and gcF biomarkers in generalized aggressive periodontitis. J. clin. Periodontol. 2010, 37, 312–323.
[33] rescal B., rosalem w. jr., Teles r.P., Fischer r.g., Haffajee a.d., Socransky S.S., gustafsson a., Fi-queredo c.M.: Immunologic and microbiologic profiles of chronic and aggressive periodntitis subjecta. J. Perio-dontol. 2010, 81, 1308–1316.
[34] Baradaran-rahimi H., radar M., arab H.r., Tavacol afshari J., ebadian a.r.: association of interleu-kin–1 receptor antagonist gene polymorphisms with generalized aggressive periodontitis in an Iranian population. J. Periodontol. 2010, 81, 1342–1346.
[35] grigoriadou M.e., Koutayas S.o., Madianos P.N., Strub J.r.: Interleukin-1 as a genetic marker for periodon-titis: a review of the literature. Quintes. Int. 2010, 41, 517–525.
[36] Scapoli c., Borzani I., guarnelli M.e., Mamolini e., annunziata M., guida l., Trombelli l.: Il-1 gene lus-ter is not linked to aggressive periodontitis. J. dent. res 2010, 98, 457–461.
[37] droździk a., górnik w., Kurzawski M., dembowska e., Trąbska-Świstelnicka M., Banach J.: wpływ genu interleukiny 18 (Il-18) na ryzyko wystąpienia zapalenia przyzębia. czas. Stomatol.2008, 61, 473–479. [38] Nares S.: The genetic relationship to periodontal disease. Periodontology 2000, 2003, 32, 36–49.
[39] Sanches-Hermandez P., Zamora-Perez a., Feuntes-lerma M., roblem gomez c., Mariaud-Schmidt r., guerrero-Velazquez c.: Il12 and Il18 levels in serum and gingival tissue in aggressive and chronic periodon-titis. oral dis. 2011, 18, 10.1111/j1601-0825.2011.011798.
[40] wu Y.M., chuang H.l., Ho Y.P., Tai c.c.: Investigation of interleukin–13 gene polymorphismus in individuals with chronic and generalized aggressive periodontitis in Taiwanese (chinese) population. J. Periodontal res. 2010, 45, 695–701. [41] erciyas K., Pehlivan S., Sever T., Igci M., arslan a., orbak r.: association between TNF-alfa, TgF-beta1,
Il–10, Il–6 and IFN-gamma gene polymorphisms and generalized aggressive periodontitis. clin. Invest. Med. 2010, 33, e85.
[42] Stabholz a., Sokolne w.a., Shapira l.: genetic and enviromental risk factors for chronic periodontitis and ag-gressive periodontitis. Periodontology 2000, 2010, 53, 138–153.
[43] Marazita M.I., Burmeister J.a., gunsolley J.V., Koertge T.e., lake K., Schenkein H.a.: evidence for autosomal dominant inheritance and race-specific heterogenity in early onset periodontitis. J. Periodontol. 1994, 65, 623–630. [44] rapp g.e., Pineda-Truillo N., McQuillin a., Tonetti M.: genetic power of a Brazilian three-generation
fam-ily with generalized aggressive periodontitis. Braz. dent. J. 2010, 21, 137–141.
[45] Michalowicz B.S., diehl S.r., gunsolley J.c., Sparks B.S., Brookes c.N., Koertge T.e., califano J.V., Bur-meister J.a., Schenkein H.a.: evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis. J. Periodon-tol. 2000, 71, 1699–1707.
[46] Torres de Heens g.l.: Monozygotuc twins are discordant for chronic periodontitis. J. Periodontol. 2010, 37, 120–128. [47] de carvalho F.M., Tinoco e.M.B., govil M., Marazita M.l., Vieira a.r.: aggressive periodontitis is likely
influenced by a few small effect genes. J. clin. Periodontol. 2009, 36, 468–473.
[48] Konopka T., Ziętek M.: współczesne poglądy na rolę zaburzeń czynnościowych granulocytów obojętnochłonnych w etiopatogenezie zapaleń przyzębia. dent. Med. Probl. 2002, 39, 117–126.
[49] castillo d.M., Sánches-Beltrán M.c., castellanos J.e., Sanz I., Mayorga-Fayad I., Sanzm., laufarie g.l.: detection of specific periodontal microorganisms from bacteraemia after periodontal therapy using molecu-lar-based diagnostics. J. clin. Periodontol. 2011, 38, 418–427.
Adres do korespondencji:
elżbieta dembowskaZakład Periodontologii PUM ul. Powstańców wlkp. 72 70-111 Szczecin
tel.: 91 466 17 45, faks: 91 466 17 44, e-mail: e.dembowska@vp.pl
Praca wpłynęła do redakcji: 8.11.2011 r. Po recenzji: 2.12.2011 r.
Zaakceptowano do druku 9.03.2012 r. received: 8.11.2011
revised: 2.12.2011 accepted: 9.03.2012
