Wsppraca onkologa i patomorfologa

(1)

WSPÓŁPRACA

(2)

Badanie histopatologiczne i cytologiczne jest jednym z ważnych elementów diagnostyki klinicznej.

Ustalenie właściwego rozpoznania wymaga ścisłej współpracy pomiędzy klinicystą i patologiem.

Brak dokładnych danych klinicznych dotyczących przebiegu choroby, ewentualnej przeszłości onkologicznej chorego, jak również informacji, z jakiego miejsca i jaki materiał został

pobrany, mogą utrudniać lub nawet uniemożliwiać ustalenie właściwego rozpoznania, a w skrajnych przypadkach są

przyczyną błędnych rozpoznań histopatologicznych.

Tak więc sukces diagnostyczny zwykle nie jest jednostkowy, wymaga ścisłej współpracy pomiędzy różnymi specjalistami.

WSPÓŁPRACA

(3)

KAŻDY PREPARAT MIKROSKOPOWY POWINIEN BYĆ SKORELOWANY Z:

1) Danymi z wywiadu

2) Badaniem fizykalnym

3) Wynikami badań laboratoryjnych (biochemia, markery) 4) Immunologią

5) Wykonywanymi procedurami medycznymi

WSPÓŁPRACA

(4)

W PROCESIE STAWIANIA DIAGNOZY NALEŻY UWZGLĘDNIĆ:

1) Korelację kliniczno-morfologiczną 2) Ewolucję zmian

3) Modyfikacje przez różne rodzaje leczenia

4) Znaczenie charakterystycznych cech morfologicznych

5) Nakładanie się na siebie różnych procesów chorobowych

WSPÓŁPRACA

(5)

NA PRAWIDŁOWĄ DIAGNOZĘ MAJĄ WPŁYW:

1) Jakość pobranych wycinków tkankowych

2) Standard procedur makroskopowych (pobieranie materiału) 3) Jakość preparatów histologicznych

4) Umiejętność oceny artefaktów 5) Metoda dochodzenia do diagnozy

6) Metoda interpretacji obrazu przez patologa

WSPÓŁPRACA

KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA

heurystyczna

(6)

WYNIK BADANIA BIOPSYJNEGO W PRZYPADKU NOWOTWORU POWINIEN ZAWIERAĆ:

1) Nazwę własną nowotworu 2) Typ histogenetyczny

3) Cechy własne nowotworu (IHC) 4) Stopień zróżnicowania nowotworu 5) Zasięg makro- i mikroskopowy

6) Ocenę granic cięcia chirurgicznego (granice resekcji) 7) Wpływ ewentualnej terapii na utkanie guza

8) Komentarz (jeśli konieczny, np. w przypadku guzów rzadkich)

WSPÓŁPRACA

(7)

ZASADY WSPÓŁPRACY ONKOLOGA I PATOLOGA

W RAKU JELITA GRUBEGO

HISTOKLINIKA RAKA JELITA GRUBEGO

STANDARDY OPRACOWANIA MATERIAŁU TKANKOWEGO

ORAZ OPISU MAKRO- I MIKROSKOPOWEGO

(8)

(9)

cells

(10)

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO WHO 2000

I. NOWOTWORY POCHODZENIA NABŁONKOWEGO (EPITHELIAL TUMORS) 1. Gruczolak (adenoma)

 cewkowy (tubulare)  kosmkowy (villosum)

 kosmkowo-cewkowy (tubulo-villosum)  ząbkowany/zębiasty (serrated)

2. Śródnabłonkowa dysplazja związana z przewlekłymi chorobami zapalnymi (GID)  niskiego stopnia (low-grade glandular intraepithelial dysplasia)

 wysokiego stopnia (high-grade glandular intraepithelial dysplasia)

3. Rak (carcinoma)

4. Rakowiak (carcinoid) – dobrze zróżnicowany nowotwór endokrynny  EC-cell – nowotwór produkujacy serotoninę

 L-cell – nowotwór produkujacy inne peptydy 5. Rakowiako-gruczolakorak (carcinoid-adenocarcinoma)

(11)

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO WHO 2000

II. NOWOTWORY POCHODZENIA NIENABŁONKOWEGO (NON-EPITHELIAL TUMORS) 1. Tłuszczak (lipoma)

2. Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

3. Nowotwór podścieliskowy (gastrointestinal stromal tumor – GIST) 4. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

5. Naczyniakomięsak (angiosarcoma) 6. Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma) 7. Czerniak (melanoma malignum)

III. CHŁONIAKI (LYMPHOMAS)

1. Marginal zone B-cell lymphoma of MALT type 2. Mantle cell lymphoma (MCL)

3. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) 4. Burkitt Lymphoma

5. Burkitt-like/atypical Burkitt-lyphoma 6. Follicular lymphoma (FL)

(12)

RAK JELITA GRUBEGO - KLASYFIKACJA WHO 2000

1. Rak gruczołowy (Adenocarcinoma)

2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (Mucinous carcinoma)

3. Rak sygnetowatokomórkowy (Signet-ring carcinoma)

4. Rak drobnokomórkowy (Small cell carcinoma)

5. Rak płaskonabłonkowy (Squamous cell carcinoma)

6. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (Adenosquamous carcinoma) 7. Rak rdzeniasty (Medullary carcinoma)

8. Rak niezróżnicowany (Undifferentiated carcinoma)

 10%  rectum  śluz > 50%  villous adenoma  colitis ulcerosa  węzły chłonne  1%  linitis plastica  komórki sygnetoewate > 50%  młodsi pacjenci

(13)

RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA

I. TYPY MAKROSKOPOWE ZAAWANSOWANEGO RAKA

1. Polipowaty

2. Owrzodziały i grzybiasty 3. Owrzodziały i zwężający 4. Rozlegle naciekający

(14)

RAK JELITA GRUBEGO – FORMY MAKROSKOPOWE

(15)

BLISKO 70% RAKÓW JELITA GRUBEGO LOKALIZUJE SIĘ W ODBYTNICY I ESICY. POZA TYM PREFEROWANYMI ODCINKAMI JELITA GRUBEGO SĄ KĄTNICA,

ZGIĘCIE WĄTROBOWE I ŚLEDZIONOWE OKRĘŻNICY.

NAJRZADZIEJ RAK ROZWIJA SIĘ W ODCINKACH PROSTYCH JELITA GRUBEGO.

(16)

RAK KĄTNICY – CARCINOMA COECI

RAK KĄTNICYPRZYBIERA RÓŻNE FORMY MAKROSKOPOWE.

ZWYKLE BARDZO WCZEŚNIE

WRZODZIEJE. SZCZEGÓLNIE CZĘSTO POWKŁANIEM JEST PERFORACJA

NACIECZONEJ NOWOTWOROWO ŚCIANY JELITA.

RZADKO OBJAWIA SIĘ NIEDROŻNOŚCIĄ. WŚRÓD OBJAWÓW KLINICZNYCH

DOMINUJĄ ZAPARCIA NA PRZEMIAN Z BIEGUNKAMI. WCZESNE PRZERZUTY DO WĄTROBY.

(17)

II. GRADING - STOPIEŃ ZRÓŻNICOWANIA HISTOLOGICZNEGO 1. Polimorfizm komórek i jąder komórkowych

2. Stopień aktywności mitotycznej

3. Zdolności histoformatywne – formowanie struktur gruczołowych

G1 20-25% G2 60-70% G3 10-15%

(18)

III. PODTYPY I WARIANTY HISTOPATOLOGICZNE GRUCZOLAKORAKA

1. Clear cell carcinoma

 wewnątrzcytoplazmatyczny glikogen  lewa połowa okrężnicy

 starsi mężczyźni

2. Micropapillary carcinoma

 minimum 5% utkania to mikrobrodawki  duże ryzyko przerzutów węzłowych

3. Glassy cell carcinoma

 PAS + ziarnistości 4. Hepatoid carcinoma  wzrost AFP 5. Lymphoepithelioma-like carcinoma  związek z EBV  rectum

(19)

cells

KLASYFIKACJA TNM

TUMOR, NODE, METASTASIS (TNM) STAGING SYSTEM

wg American Joint Committee on Cancer (AJCC) i International Union Against Cancer (UICC) jest standardem klasyfikacyjnym RJG rekomendowanym przez:  College of American Pathologists (CAP)

 Royal College of Pathologists (RCP)

 Commission on Cancer of the American College of Surgeons (ACS)  National Cancer Institute (NCI)

AJCC Cancer Staging Manual 5th ed. 1997 AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. 2002 AJCC Cancer Staging Manual 7th ed. 2010

SKŁADOWE KLASYFIKACJI TNM: 1) Klasyczne cechy TNM

2) Nowe parametry V, L, PN

3) Klasyfikacja doszczętności resekcji i stan marginesu okrężnego CRM

CA Cancer J Clin 2004;54;295-308

Carolyn C. Compton and Frederick L. Greene

(20)

cells

NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010

CECHA T – GUZ PIERWOTNY TX – nie można ocenić guza pierwotnego

T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego

Tis – rak przedinwazyjny: śródnabłonkowy lub śródśluzówkowy T1 – guz nacieka błonę podśluzową

T2 – guz nacieka błonę mięśniową właściwą

T3 – guz przekracza błonę mięśniową naciekając tkanki okołookrężnicze

opcjonalne rozszerzenie kategorii T3: T3a – T3d

T4

T4a – guz nacieka otrzewną trzewną

T4b – guz bezpośrednio nacieka lub przylega do innych narządów

* naciekanie innych narządów lub innych odcinków jelita grubego w wyniku bezpośredniego

przekroczenia błony surowiczej lub (raki zaotrzewnowe lub podotrzewnowe) naciekanie narządów i struktur w wyniku przekroczenia błony mięśniowej właściwej

(rak tylnej ściany zstępnicy – lewa nerka lub boczna ściana jamy brzusznej; rak dalszej lub środkowej części odbytnicy – stercz, pęcherzyki nasienne, szyjka macicy, pochwa)

AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed.

Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.) Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010

naciekanie

blaszki właściwej błony podśluzowej

(21)

cells

CECHA T – GUZ PIERWOTNY

OPCJONALNE ROZSZERZENIE KATEGORII T3

T3 – guz przekracza błonę mięśniową naciekając tkanki okołookrężnicze

pT3a – minimalna inwazja: <1 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej pT3b – mała inwazja: 1–5 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej

pT3c – umiarkowana inwazja: 5–15 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej pT3d – rozległa inwazja: >15 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej

(22)

cells

STOPIEŃ Tis – rak przedinwazyjny: śródnabłonkowy lub śródśluzówkowy

unikatowa charakterystyka biologiczna błony śluzowej jelita grubego

we wszystkich lokalizacjach raka poza jelitem grubym przekroczenie błony podstawnej jest wykładnikiem inwazji

– osiąganie przez komórki nowotworowe naczyń chłonnych błony podśluzowej –

ryzyko przerzutów

RAK JELITA GRUBEGO

w przeciwieństwie do błony śluzowej

w innych odcinkach przewodu pokarm. (i wszystkich innych lokalizacjach) –

Inwazja blaszki właściwej błony śluzowej (LAMINA PROPRIA) nie jest związana z ryzykiem przerzutów

unikatowa charakterystyka biologiczna błony śluzowej jelita grubego

(23)

cells

NOWE PARAMETRY KLASYFIKACJI CECHA V – naciekanie naczyń krwionośnych

V0 – brak naciekania V1 – obecne naciekanie

CECHA L – naciekanie naczyń limfatycznych

L0 – brak naciekania L1 – obecne naciekanie

CECHA PN (perineural invasion) – szerzenie się raka wzdłuż przestrzeni okołonerwowych

PN0 – brak naciekania PN1 – obecne naciekanie

(24)

cells

CECHA N – REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE NX – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych

N0 – nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 – przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych

N1a – przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym

N1b – przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych

N1c – depozyty nowotworowe (TD – tumor deposits) w tkance podsurowiczej, krezce lub niepokrytych otrzewną tkankach okołookrężniczych lub

okołoodbytniczych, bez przerzutów w węzłach chłonnych

N2 – przerzuty w ≥ 4 regionalnych węzłach chłonnych

N2a – przerzuty w 4-6 regionalnych węzłach chłonnych N2b – przerzuty w ≥ 7 regionalnych węzłach chłonnych

____________________________________________________________________

 satelitarny guz w sąsiedztwie guza właściwego w okołojelitowej tkance tłuszczowej, w którym nie stwierdza się histologicznych cech resztkowego utkania węzła chłonnego oznacza:

 nieciągły typ wzrostu guza

 naciekanie naczyń żylnych z szerzeniem się pozanaczyniowym (extravascular spread) – cecha V1/2  całkowicie przebudowany nowotworowo węzeł chłonny – cecha N1/2

(25)

Cecum Anterior cecal, posterior cecal, ileocolic, right colic

Ascending colon Ileocolic, right colic, middle colic

Hepatic flexure Middle colic, right colic

Transverse colon Middle colic

Splenic flexure Middle colic, left colic, inferior mesenteric

Descending colon Left colic, inferior mesenteric, sigmoid

Sigmoid colon Inferior mesenteric, superior rectal sigmoidal, sigmoid mesenteric

Rectosigmoid colon Perirectal, _{left colic, sigmoid mesenteric, sigmoidal,}

inferior mesenteric, superior rectal, middle rectal

Perirectal, sigmoid mesenteric, inferior mesenteric,

lateral sacral, presacral, internal iliac, sacral promontory, superior rectal, middle rectal, inferior rectal

Regionalne węzły chłonne w zależności od

lokalizacji guza pierwotnego

Rectum

(26)

cells

CECHA N – REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE

ITC (isolated tumor cells) – IZOLOWANE KOMÓRKI NOWOTWOROWE I MIKROPRZERZUTY

ITC (izolowane komórki nowotworowe) – nieliczne komórki nowotworowe

wykrywane wyłącznie specjalnymi technikami barwienia (IHC) lub metodą PCR lub widoczne histologicznie ich skupiska mierzące ≤ 0.2 mm

pN0 (i–) brak ITC wykrywanych morfologicznie

pN0 (i+) obecne ITC wykrywane morfologicznie (HE lub IHC)

pN0 (mol–) brak ITC - morfologicznie i molekularnie

pN0 (mol+) brak ITC morfologicznie, wykrywane molekularnie

MIKROPRZERZUTY – ogniska nowotworowe średnicy 0.2 mm – 2 mm

pN1 (mi) mikroprzerzut w regionalnym węźle chłonnym

pM1 (mi) mikroprzerzut w węźle chłonnym lub narządzie odległym

N0, M0

(27)

cells

CECHA M – PRZERZUTY ODLEGŁE M0 – nie stwierdza się przerzutów odległych

M1 – obecne przerzuty odległe

M1a – przerzuty ograniczone do 1 narządu lub miejsca

 pozaregionalny węzeł chłonny  wątroba

 płuco  jajnik

M1b – przerzuty w ≥ 2 narządach/miejscach lub w otrzewnej

(28)

TNM

Astler-Coller

Dukes

Stage 0 Tis N0 M0 N/A N/A

Stage I T1 N0 M0 Stage A A

T2 N0 M0 Stage B1 A

Stage IIA T3 N0 M0 Stage B2 B

Stage IIB T4 N0 M0 Stage B3 B

Stage IIIA T1,T2 N1 M0 Stage C1 C

Stage IIIB T3,T4 N1 M0 Stage C2,C3 C

Stage IIIC Any T N2 M0 Stage C1,C2,C3 C

Stage IV Stage D

(29)

cells

NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 cTNM – klasyfikacja kliniczna pTNM – klasyfikacja patologiczna

rTNM – ocena guzów nawrotowych po okresie bez cech choroby ypTNM – ocena guzów po leczeniu neoadiuwantowym

ypT0N0cM0 – ocena u chorych z całkowitą odpowiedzią patologiczną

(30)

The Royal College of Pathologists

Pathology: the science behind the cure

Standards and Datasets for Reporting Cancers Dataset for colorectal cancer (2nd edition)

2007

Coordinators:

Professor Geraint T Williams, Cardiff University Professor Philip Quirke, Leeds University

(31)

cells

STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA RESEKCJI JELITA Z GUZEM

• •

I. RODZAJ MATERIAŁU POOPERACYJNEGO

II. OPIS MAKROSKOPOWY 1. Lokalizacja guza

2. Maksymalna średnica guza w mm

3. Odległość guza od najbliższej granicy cięcia chirurgicznego 3 cm 4. Perforacja guza

(32)

MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY

NA PODSTAWIE ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU 3 RÓŻNE PŁASZCZYZNY RESEKCJI - 3 STOPNIOWA SKALA

1 Mesorectal fascia płaszczyzna krezki odbytnicy 2 Intramesorectal płaszczyzna wewnątrz krezki odbytnicy 3 Muscularis propria

płaszczyzna blaszki właściwej błony mięśniowej

(33)

cells

MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY NA PODSTAWIE OCENY ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU

SKALA 3-STOPNIOWA

OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ)

1. Płaszczyzna krezki odbytnicy

krezka odbytnicy nienaruszona, o gładkiej powierzchni, możliwe występowanie ubytków ale < 5mm głębokości dalszy odcinek preparatu nie jest zwężony

doszczętność resekcji dobra

(34)

cells

OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ) 2. Płaszczyzna wewnątrz krezki

średnia objętość krezki, powierzchnia nieregularna, z ubytkami > 5 mm głębokości,

nieznaczne stożkowe zwężenie w dalszej części preparatu doszczętność resekcji średnia

(35)

cells

OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ) 2. Płaszczyzna blaszki właściwej błony mięśniowej

niewielka objętość krezki,

powierzchnia bardzo nieregularna,

głębokie ubytki sięgajace błony mięśniowej jelita, wyraźne zwężenie w dalszej części preparatu doszczętność resekcji niedostateczna

(36)

cells

DODATKOWA OCENA KANAŁU ODBYTU U CHORYCH PO AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ)

1. Płaszczyzna na zewnątrz mięśni część preparatu zawierająca kanał odbytu ma kształt zwieraczy cylindryczny z mankietem mięsni zwieraczy

usuniętych w jednym bloku doszczętność resekcji dobra

2. Płaszczyzna mięśni zwieraczy margines obwodowy znajduje się na powierzchni zwieraczy, ale ona jest nienaruszona

doszczętność resekcji średnia

3. Płaszczyzna wewnątrzmięśniowa ubytek części mięśni kanału odbytu lub

lub podśluzówkowa perforacja sięgająca do warstwy podśluzowej doszczętność resekcji niedostateczna

(37)

cells

STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA RESEKCJI JELITA Z GUZEM

• •

III. OCENA MIKROSKOPOWA 1. Typ histologiczny guza

2. Stopień zróżnicowania histologicznego

3. Inwazja miejscowa – głębokość naciekania: pT

4. Maksymalna odległość nacieku poza błonę mięśniową właściwą 5. Najmniejsza odległość marginesu resekcji od nacieku raka w mm

(38)

cells

• •

III. OCENA MIKROSKOPOWA - cd

6. Marginesy resekcji – obecność nacieku raka  krążek ze staplera (doughnuts)

 margines cięcia chirurgicznego (cut end)

 margines radialny – okrężny CRM (dla TME)

 odległość w mm od czoła guza do marginesu radialnego 7. Przerzuty w węzłach chłonnych: pN

 liczba przebadanych węzłów chłonnych  liczba węzłów z przerzutami

 inwazja naczyń z szerzeniem pozanaczyniowym (extramural invasion) Przerzuty w węzłach chłonnych: pN

8. Stopień zaawansowania patologicznego: R 9. pTNM

(39)

cells

STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA

(local excision)

• •

1. Rodzaj materiału pooperacyjnego: polipektomia, endoscopic mucosal resection transanal endoscopic microsurgical (TEM) excision

2. Lokalizacja guza

3. Maksymalna średnica guza w mm 4. Typ histologiczny

5. Stopień zróżnicowania histologicznego (Grading)

6. Zasięg nacieku miejscowego i wycięcia miejscowego

7. Inwazja naczyń krwionośnych i limfatycznych 8. Obecność preegzystującego gruczolaka

9. Zajęcie marginesu wycięcia

11. Najmniejsza odległość marginesu resekcji od nacieku raka w mm 12. pT stage i R

(40)

cells

ZASIĘG INWAZJI MIEJSCOWEJ I WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO

DLA GUZÓW ‘PRZYSADZISTYCH’ , PŁASKICH, bez szypuły (sessile tumors)

SKALA KIKUCHI

Kikuchi R et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38:1286–1295.

• • sm1 sm2 sm3 LN+ 3% LN+ 8% LN+ 23%

(41)

cells

ZASIĘG INWAZJI MIEJSCOWEJ I WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO

DLA GUZÓW POLIPOWATYCH, USZYPUŁOWANYCH (polypoid tumors)

SKALA HAGGITT

Haggitt RC et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328–336.

(42)

cells

STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA

WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA Z PEŁNĄ GRUBOŚCIĄ ŚCIANY (local excision)

Wskazania do wycięcia miejscowego ograniczono:

1) ogniska nowotworowe wielkości do 3-4 cm 2) kliniczny stopień zaawansowania T1N0

3) bez niekorzystnych czynników rokowniczych:

 podtyp zaawansowania sm3 – rak głęboko nacieka warstwę podśluzową ściany jelita sięgając 2/3 jej grubości

 naciekanie naczyń chłonnych

 stopień złośliwości nowotworu G3

(43)

cells

FINALNA KONKLUZJA RAPORTU PATOMORFOLOGICZNEGO

KLASYFIKACJA DOSZCZĘTNOŚCI RESEKCJI (CECHA R) I STANU MARGINESU OKRĘŻNEGO (CRM)

OZNACZENIE R

Rx – określenie obecności resztkowego guza niemożliwe

R0 – resekcja doszczętna

brak resztkowego guza zarówno w ocenie makro- jak i mikroskopowej

R1 – resekcja mikroskopowo niedoszczętna

obecność guza resztkowego ustalona mikroskopowo

R2 – resekcja makroskopowo niedoszczętna

obecność guza resztkowego ustalona makroskopowo ( w tym obecność przerzutów odległych)

CRM (‘circumferential’ margin) - MARGINES OKRĘŻNY (radialny) RESEKCJI CRM (–) > 1 mm – resekcja doszczętna

CRM (+) < 1 mm – resekcja niedoszczętna ( < 2mm, < 3 mm) – duże ryzyko obecności utkania raka w marginesie

____________________________________________________________________________________________________  Komórki nowotworu w marginesie radialnym (CRM+) wznowa miejscowa 85% ;

CRM (-) - wznowa miejscowa 3%

[Quirke P, Dudrey P, Dixon MF et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986; 328: 996-9.]

(44)

RAPORT PATOMORFOLOGICZNY

OPIS MAKROSKOPOWY

Do badania nadesłano fragment jelita grubego długości cm z siecią o wymiarach / cm i fragmentem krezki o wym..../.... Guz o wymiarach / / mm w odległości mm od proksymalnej oraz mm od dystalnej linii cięcia

OPIS MIKROSKOPOWY

Rak gruczołowy cewkowy naciekający G / Rak gruczołowy cewkowy naciekający G z komponentem śluzotwórczym/ Rak śluzotwórczy LUB:

Adenocarcinoma tubulare G X itd.

Naciekanie błony podśluzowej: tak/nie Naciekanie błony mięśniowej: tak/nie Naciekanie błony surowiczej (otrzewnej): tak/nie

Naciekanie okołojelitowej tkanki tłuszczowej: tak/nie, na głębokość mm Naciekanie sąsiednich narządów: tak/nie

Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych: tak/nie Obecność nowotworu w liniach cięcia chirurgicznego: tak/nie

Obecność nowotworu w liniach cięcia chirurgicznego: tak/nie – od strony dystalnej/proksymalnej

Węzły chłonne okołojelitowe: Znaleziono XX węzłów chłonnych Przerzuty nowotworu w YY węzłach Maksymalny wymiar przerzutu mm

Naciekanie torebki węzła chłonnego: tak/nie Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych: tak/nie

Węzły chłonne krezkowe: Materiał nadesłano bez krezki.

Zbadano XX węzłów chłonnych krezki. Przerzuty nowotworu w YY węzłach Maksymalny wymiar przerzutu mm

Naciekanie torebki węzła chłonnego: tak/nie Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych: tak/nie Dukes Astler Coller pTN R i CRM

(45)

(46)

(47)

WSPÓŁPRACA ONKOLOGA I PATOMORFOLOGA

W DIAGNOSTYCE PATOMORFOLOGICZNEJ

RAKA SZYJKI MACICY

PRZEGLĄD MORFOLOGICZNYCH

I IMMUNOHISTOCHEMICZNYCH

(48)

RAK SZYJKI MACICY

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU

• Przewlekłe zakażenie onkogennymi typami HPV (16, 18, 31, 33, 45)

• Wiek

• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego • Duża liczba partnerów płciowych

• Duża liczba porodów

• Palenie papierosów (nikotyna, kotynina) • Niski status socjoekonomiczny

(49)

RAK SZYJKI MACICY - INFEKCJA HPV

• Do chwili obecnej wyróżniono ponad 100 różnych

typów HPV (human papillomavirus), które ze względu

na potencjał onkogenny można podzielić na dwie grupy

1) Grupa o wysokiej onkogenności (typy wysokoonkogenne) HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

2) Grupa o niskiej onkogenności

HPV: 6, 11, 42, 43, 44.

 W wielu badaniach wykazano, że zakażenie HPV 16 i 18 wiąże się dużo częściej z bardziej zaawansowanymi i poważnymi stanami śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy w

(50)

RAK SZYJKI MACICY - INFEKCJA HPV

• Analiza krzywych zachorowalności na zakażenie HPV w poszczególnych grupach wiekowych:

• 43% zakażeń HPV występuje u kobiet poniżej 25 roku życia,

• 32% zakażeń HPV występuje u kobiet między 26 a 35 rokiem życia, • 21% zakażeń HPV występuje u kobiet powyżej 35 roku życia,

• tylko 10% występuje u kobiet powyżej 45 roku życia

Przesiewowe badania populacyjne wyraźnie pokazują tendencję spadkową ryzyka wystąpienia zakażenia HPV wraz z wiekiem.

Wiąże się to niewątpliwie ze spadkiem aktywności seksualnej oraz być może ze zmianami gospodarki hormonalnej.

(51)

RAK SZYJKI MACICY

PRAWDOPODOBNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU

• Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (gestagenny efekt DŚA opóźnia dojrzewanie nabłonka i wzrost

podatności na onkogeny)

• Dieta uboga w antyoksydanty (wit. A,C,E, cynk, selen, karoten

• Częste stany zapalne dróg rodnych wywołane przez:

Chlamydia Trachomatis - czynnik promujący czy kofaktor infekcji HPV ? Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka)

wirusy: HSV-2, EBV, CMV

(52)

RAK SZYJKI MACICY

HPV JAKO CZYNNIK ETIOLOGICZNY

• Obecność materiału genetycznego wirusa wykazano w 99,7% przypadków raka szyjki macicy

• Udowodniono znacznie silniejszy związek HPV z rozwojem raka szyjki macicy niż palenie papierosów z rakiem płuc

• Rozpowszechnienie infekcji HPV jest największe wśród kobiet do 25 roku życia

• Wraz z wiekiem występuje tendencja spadkowa do 2-8% w grupie wiekowej powyżej 35 roku życia

(53)

RAK SZYJKI MACICY

MODEL ROZWOJU RAKA

1. Infekcja HPV po kontakcie płciowym

2. Około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich żadne objawy i zmiany w obrębie szyjce macicy

3. U 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w

ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN

4. U 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z

macicy

WHO 1994

(63)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

Struktura histologiczna raków

ma istotne znaczenie w prognozie.

Różne typy raków mają odmienne właściwości

naciekania podścieliska, różną predylekcję do inwazji

naczyń krwionośnych i naczyń chłonnych.

Jednak indywidualne przypadki wykazują przebieg kliniczny odbiegający od schematów.

(64)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 1994

WHO 2003

(65)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

I. ZMIANY I NOWOTWORY NABŁONKOWE (epithelial tumors and related lesions) 1. Zmiany w nabłonku płaskim rogowaciejącym (squamous lesions)

1.1. Brodawczak płaskonabłonkowy (squamous papilloma) 1.2. Kłykciny kończyste (condyloma accuminatum)

1.3. Metaplazja płaskonabłonkowa (squamous metaplasia) = epidermizacja

1.4. Metaplazja przejściowonabłonkowa (transitional metaplasia)

1.5. Atypia kolczystokomórkowa (squamous atypia) = atypia odczynowa, reaktywna

1.6. Zmiany śródnabłonkowe z dysplazją – CIN 1, CIN 2, CIN 3 1.7. Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma) 2. Zmiany w nabłonku gruczołowym (glandular lesions)

2.1. Polip szyjkowy (endocervical polyp, polypus fibroso-glandularis)

2.2. Brodawczak z nabłonka müllerowskiego (müllerian papilloma) - dziewczynki 2 – 7 lat

2.3. Zmiany gruczołowe z atypią (glandular atypia)

2.4. Zmiany gruczołowe z dysplazją (glandular dysplasia)

2.5. Rak gruczołowy nienaciekający (Adenocarcinoma in situ, AIS) 2.6. Gruczolakorak (adenocarcinoma)

(66)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

3. Inne nowotwory nabłonkowe (other epithelial lesions)

3.1. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma) 3.2. Rak szklisto-komórkowy (glassy cell carcinoma)

3.3. Rak gruczołowato-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma)

3.4. Rak gruczołowaty podstawnokomórkowy (adenoid basal cell carcinoma) 3.5. Rakowiak (carcinoid)

3.6. Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma) 3.7. Rak niezróżnicowany (undifferentiated carcinoma)

II. NOWOTWORY NIENABŁONKOWE – MEZENCHYMALNE (Mesenchymal tumors) 1. Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

2. Mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

3. Mięsak podścieliskowy endocerwikalny (endocervical stromal sarcoma) 4. Mięsak groniasty (embryonal RMS, sarcoma botryoides)

(67)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

III. NOWOTWORY MIESZANE NABŁONKOWO-NIENABŁONKOWE (Mixed tumors) 1. Adenofibroma

2. Adenomyoma 3. Adenosarcoma

4. Atypical polypoid adenomyoma

5. Carcinosarcoma (MMMT – malignant mixed müllerian tumor) 6. Wilms tumor

IV. NOWOTWORY HISTOGENETYCZNIE RÓŻNE (Miscellaneous tumors) 1. Znamiona barwnikowe

2. Znamię błękitne 3. Czerniak złośliwy 4. Chłoniak

5. Nowotwory pochodzenia zarodkowego (germinalne) 5.1. Yolk sac tumor

(68)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

I.1.7. RAK PŁASKONABŁONKOWY (squamous cell carcinoma)

1. Rogowaciejący (keratinizing)

2. Nierogowaciejący (nonkeratinizing)

3. Brodawkowy (verrucous)

4. Kłykcinopodobny (warty, condylomatous)

WHO 2003

(77)

RAK SZYJKI MACICY

POSTACIE MAKRO- I MIKROSKOPOWE

• najczęstsza postać - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) – 95%

(78)

(79)

(80)

RAK SZYJKI MACICY - STADIUM ZAAWANSOWANE

NACIEKANIE NARZĄDÓW SĄSIEDNICH I PRZERZUTY

(81)

RAK PŁASKONABŁONKOWY SZYJKI MACICY

GRADING – stopień złośliwości histologicznej

GRADING - trzy cechy morfologiczne:

1) polimorfizm jąder komórkowych 2) liczba mitoz

3) stopień rogowacenia komórek G1 - rak dobrze zróżnicowany G2 - rak średnio zróżnicowany G3 - rak nisko zróżnicowany

(82)

RAK SZYJKI MACICY

POSTACIE MIKROSKOPOWE RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO

CARCINOMA PLANOEPITHELIALE AKERATODES (Z MAŁYCH KOMÓREK)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

I.2.6. RAK GRUCZOŁOWY = GRUCZOLAKORAK (adenocarcinoma) 1. Śluzowy (mucinous)

1.1. typu szyjkowego (endocervical type) 1.2. typu jelitowego (intestinal type)

1.3. sygnetowatokomórkowy (signet-ring cell) 1.4. kosmkowo-gruczołowy (villoglandular)

1.5. gruczolak złośliwy (MDA – minimal deviation adenoma) + zespół Peutz-Jeghersa

2. Endometrioidalny (endometrioid)

3. Jasnokomórkowy (clear cell) (DES)

4. Surowiczy (serous)

(93)

RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

Dysplazja dużego stopnia w nabłonku cylindrycznym kanału

szyjki

Adenocarcinoma in situ. Typ endocerwikalny.

Granica normalnego i rakowego nabłonka

(94)

RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

morfologii krwi, status socjoekonomiczny, stan hormonalny i immunologiczny

 Do grupy II należą: stopień klinicznego zaawansowania, typ

histologiczny nowotworu oraz stopień jego dojrzałości, wielkość guza i głębokość naciekania, stan regionalnych węzłów

chłonnych, zajęcie przymacicz, inwazja naczyń oraz stężenie

markerów nowotworowych i obecność DNA wirusa brodawczaka ludzkiego

 Grupa III obejmuje sposób leczenia i doświadczenie zespołu,

(98)

RAK SZYJKI MACICY -

KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

Główne, ustalone i uznane powszechnie czynniki prognostyczne:

1) stopień zaawansowania klinicznego nowotworu i stan regionalnych węzłów chłonnych,

2) typ histologiczny nowotworu,

3) stopień dojrzałości histologicznej nowotworu (stopień jego zróżnicowania, G),

4) wielkość guza,

5) głębokość naciekania, 6) zajęcie przymacicz, 7) inwazja naczyń,

8) radykalność postępowania operacyjnego.

(99)

RAK SZYJKI MACICY -

KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

 Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest

stopień klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO

 O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do

danego stopnia klinicznego

 Wskaźniki te przedstawiają się następująco: stopień IA 95 – 100%

stopień IB 75 – 90% stopień II 50 – 60%, stopień III 30 – 35%

stopień IV poniżej 5% pięcioletnich przeżyć

Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w zupełności wyleczalny.

(100)

RAK SZYJKI MACICY -

KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

Typ histologiczny raka szyjki macicy

 Powszechnie uważa się, że lepsze rokowanie dotyczy chorych na raka płaskonabłonkowego niż gruczołowego szyjki macicy

WHO 2003

Stan regionalnych węzłów chłonnych

 Należy podkreślić z całą mocą, że już na etapie zaawansowania klinicznego IA, czyli raka mikroinwazyjnego w regionalnych węzłach chłonnych mogą pojawić się przerzuty nowotworowe

 Ryzyko pojawienia się przerzutów w węzłach chłonnych w stopniu IA2 wynosi 1.2%

 Znamienny wzrost tego ryzyka obserwujemy dla stopnia zaawansowania IB, gdzie dla węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych wynosi ono aż 15%

Stwierdzenie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych uważa się za niekorzystny czynnik prognostyczny

 na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że gorsze rokowanie dotyczy chorych z przerzutami w węzłach chłonnych okołoaortalnych i wzdłuż naczyń

biodrowych wspólnych w porównaniu z lokalizacją przerzutów ograniczoną do węzłów chłonnych przymacicz.

(104)

RAK SZYJKI MACICY -

KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

Zajęcie przez proces nowotworowy przestrzeni naczyniowej określane terminem CLS (capillary-like space involvement)

 Jest to niezwykle ważne zagadnienie, które może prowadzić do przediagnozowania

 występujące nawet w stopniu zaawansowania klinicznego IA  CLS nie wpływa w żaden sposób na zmianę klasyfikacji

. Analizując dane dotyczące chorych w tym samym stopniu zaawansowania klinicznego daje się zauważyć, że odsetek

pięcioletnich przeżyć dla chorych z zajęciem CLS jest znacznie

gorszy (70% zgonów w ciągu 5 lat obserwacji) w konfrontacji z zajęciem naczyń chłonnych (31% zgonów w ciągu 5 lat obserwacji)

(105)

RAK SZYJKI MACICY

NOWE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

Markery immunohistochemiczne będące wykładnikami zmian na poziomie genetycznym (molekularnym) nie są do końca sprawdzonymi czynnikami rokowniczymi :

 p53  c-erb-2  c-myc

Markery proliferacji : indeks mitotyczny, Ki-67, PCNA oraz markery neoangiogenezy, mają różną wartość.

Ocena indeksu Ki-67 pozytywnych komórek ma

Kardynalne znaczenie w prognozie i ordynowaniu

sposobów leczenia w nowotworach szyjki macicy

mają klasyfikacje zaawansowania nowotworów

(110)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA TNM

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

T Guz pierwotny

TX Nie można ocenić guza pierwotnego

T0 Nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tis Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)

T1 Rak ograniczony do szyjki macicy (należy wykluczyć naciekanie trzonu macicy) T1a Rak inwazyjny, przedkliniczny, rozpoznany wyłącznie mikroskopowo

T1a1 Minimalne, mikroskopowe naciekanie podścieliska T1a2 Naciek podścieliska od błony podstawnej i średnicy T1b Guz większy niż T1a2

T2 Rak nacieka poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy i nie nacieka 1/3 dolnej części pochwy

T2a Bez naciekania przymacicz T2b Z naciekaniem przymacicz

T3 Rak szyjki macicy dochodzi do ściany miednicy i/lub obejmuje dolną 1/3 część pochwy, i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki

T3a Guz nacieka dolną 1/3 część pochwy, ale nie stwierdza się nacieku ściany miednicy T3b Guz nacieka ścianę miednicy i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki

T4 Guz nacieka śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytnicy i/lub przechodzi poza miednicę mniejszą

N Regionalne węzły chłonne (noduli)

NX Niespełnione są minimalne kryteria rozpoznania zajęcia regionalnych węzłów chłonnych N0 Nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych

N1,2,3 Określenie coraz większego zajęcia przez przerzuty regionalnych węzłów chłonnych N4 Stwierdzenie zajęcia węzłów chłonnych grup dalszych niż regionalne

M Przerzuty (metastases)

MX Nie są spełnione podstawowe kryteria konieczne do potwierdzenia odległych przerzutów nowotworu

(111)

RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO

Klasyfikacja

histologiczna

zmian szyjki

macicy

WHO 2003

Stopień zaawansowania _{Charakterystyka}

Stopień 0 Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III) Stopień I Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy

Stopień IA Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową

Stopień IA1 Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej i średnicy powierzchni nacieku do

Stopień IA2 Inwazja podścieliska przekracza głębokość i dochodzi maksymalnie do , średnica zmiany nie przekracza Stopień IB Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie

Stopień IB1 Średnica nacieku do Stopień IB2 Średnica nacieku powyżej

Stopień II Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy

Stopień IIA Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz Stopień IIB Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego)

Stopień III Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania

Stopień IIIA Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej

Stopień IIIB Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego

Stopień IV Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym)

Stopień IVA Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy Stopień IVB Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej

(112)

RAK SZYJKI MACICY

CYTODIAGNOSTYKA - CYTOLOGIA GINEKOLOGICZNA

A. ROZMAZ PRAWIDŁOWY

B. ROZMAZ W DYSPLAZJI NIEWIELKIEGO STOPNIA - CIN 1 C. ROZMIAZ W DYSPLAZJI ŚREDNIEGO STOPNIA - CIN 2 D. ROZMAZ W DYSPLAZJI DUŻEGO STOPNIA - CIN 3

TWÓRCA CYTOLOGII

GEORGE NICOLAS PAPANICOLAOU

(1883-1962)

A B

(113)

Klasyfikacja obrazów cytologicznych

wg Papanicolaou

 Stosowana od ponad 60 lat nadal spełnia swoją rolę w efektywnym wykrywaniu zmian przednowotworowych i nowotworowych szyjki macicy

 Główne zarzuty co do zasadności jej stosowania:

1. nie odzwierciedla detalicznie i precyzyjnie współczesnej wiedzy na temat karcinogenezy

2. nie uwzględnia specyficznych zmian nienowotworowych występujących w obrębie szyjki macicy

(114)

Klasyfikacja obrazów cytologicznych

wg Papanicolaou

Grupa I PAP:

 w rozmazie obecne są prawidłowe komórki warstwy powierzchniowej i pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy szyjki macicy;  widać również komórki gruczołowe pochodzące z kanału szyjki macicy

oraz pojedyncze leukocyty

Grupa II PAP:

 rozmazy, w których stwierdza się prawidłowe komórki warstwy powierzchniowej i pośredniej nabłonka tarczy szyjki, jak również prawidłowe komórki gruczołowe;

 z racji tego, że grupa ta obejmuje procesy regeneracyjne i naprawcze, w rozmazach mogą być obecne komórki metaplastyczne;

 obserwowane mogą być także liczne komórki zapalne

Grupa III PAP:

 w rozmazach obecne komórki dysplastyczne;

 niezwykle istotne jest określenie stopnia dysplazji, gdyż zmiany o charakterze dysplazji małego stopnia są niekiedy rezultatem silnego odczynu zapalnego i mogą ulec regresji po zastosowanym leczeniu przeciwzapalnym

(115)

Klasyfikacja obrazów cytologicznych

wg Papanicolaou

Grupa IV PAP:

 zawiera obrazy cytologiczne o charakterze granicznym;  obecne są liczne komórki dysplastyczne;

 można stwierdzić nieliczne komórki nowotworowe

Grupa V PAP:

 w rozmazie obserwuje się liczne komórki nowotworowe;

 tło preparatu odznacza się obecnością licznych leukocytów oraz erytrocytów („preparaty brudne”, „tło nowotworowe”)

 Dwie ostatnie grupy – PAP IV i PAP V wymagają natychmiastowej dalszej diagnostyki i wdrożenia szybkiego leczenia

 Należy pamiętać, że cytologia eksfoliatywna daje informacje jedynie o

stanie morfologicznym złuszczonych komórek nabłonkowych natomiast nic nam nie mówi o stosunku tkanki nabłonkowej do podścieliska.

 Rozpoznanie raka inwazyjnego zatem można postawić dopiero po badaniu

(116)

Ocena cytologiczna rozmazów według Systemu

Bethesda (TBS)

 Narodowy Instytut Raka w Bethesda zaproponował w 1988 roku z późniejszymi modyfikacjami w 1991 i 2001 roku

nową klasyfikację oceny cytologicznej rozmazów z szyjki macicy zwaną TBS (the Bethesda System)

 System Bethesda nie deprecjonuje klasyfikacji stworzonej przez Papanicolaou, lecz wychodzi naprzeciw nowym informacjom, które zostały uzyskane na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat

(117)

Ocena cytologiczna rozmazów według Systemu

Bethesda (TBS)

 Innowacyjnym rozwiązaniem zastosowanym w TBS jest podział nieprawidłowości komórek nabłonka płaskiego; wyróżnia się:

 atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu

(ASC-US – atypical squamous cell of undetermined significance)  atypowe komórki płaskonabłonkowe, w których nie można wykluczyć

HSIL (ASC-H – atypical squamous cell cannot exluded HSIL)  Dalszą częścią tego podziału jest wprowadzenie dwustopniowej

klasyfikacji zmian śródnabłonkowych tj. zmiany śródnabłonkowe

 małego stopnia (LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion)  dużego stopnia (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesion)