POSTĘP I PROBLEMY W REALIZACJI PROGRAMU ELIMINACJI
I ERADYKACJI ODRY, RÓŻYCZKI ORAZ ZESPOŁU RÓŻYCZKI
WRODZONEJ W REGIONIE EUROPEJSKIM
PROGRESS AND PROBLEMS IN IMPLEMENTATION OF THE PROGRAM OF ELIMINATION AND
ERADICATION OF MEASLES, RUBELLA AND CONGENITAL RUBELLA IN EUROPE
STRESZCZENIE: W 1984 roku w regionie europejskim WHO rozpoczęto działania zmierzają-ce do eliminacji odry, różyczki i zespołu różyczki wrodzonej (CRS). Pierwotne zmierzają-cele zakładały eli-minację endemicznie występujących zachorowań na odrę do 2007 roku i zmniejszenie zapa-dalności na CRS do <jednego przypadku na 100 000 żywych urodzeń do 2010 roku. Obecnie głównym celem Europejskiego Planu Działania na Rzecz Szczepień na lata 2015–2020 jest cał-kowite wyeliminowanie odry i różyczki. Za najlepszą strategię eliminacji tych wirusów w regio-nie europejskim uznano dążew regio-nie do osiągnięcia odporności zbiorowiskowej poprzez szczepie-nia. Wykonawstwo szczepień wymaga długotrwałych działań, które prowadzone są przez wie-le lat. Jak wynika z doniesień Europejskiej Regionalnej Komisji ds. Weryfikacji Eliminacji Odry i Różyczki, w 2016 roku w odpowiednio 32 i 33 krajach europejskiego regionu WHO doprowa-dzono do przerwania transmisji endemicznej wirusa odry i różyczki.
SŁOWA KLUCZOWE: eliminacja, eradykacja, odra, różyczka, szczepienie
ABSTRACT: In 1984 WHO took action to eliminate measles, rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in the European region. The primary target of the program assumed elimi-nation of endemic measles by 2007 and reduction of the CRS to <one case per 100 000 live births by 2010. Currently, a total elimination of measles and rubella is the main goal of the European Vaccine Action Plan 2015–2020. Induction of herd immunity through vaccination is believed to be the best strategy for elimination of viruses in the European region. Vaccina-tions require a long-term term approach carried out for many years. The European Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination reported that in 2016 32 and 33 countries in the WHO European region prevented endemic transmission of measles and rubella respectively.
KEY WORDS: elimination, eradication, measles, rubella, vaccination
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
} ANNA MAJEWSKA
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa, Tel.: 22 628 27 39, e-mail: anna.majewska@wum.edu.pl Wpłynęło: 24.02.2017 Zaakceptowano: 15.04.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017014
ODRA
Odra (ang. measles) jest ostrą chorobą zakaźną wywoły-waną przez wirus odry należący do rodzaju Morbillivirus, rodziny Paramyxoviridae. Charakteryzuje się wysoką zakaź-nością. W podatnej na zakażenie (wrażliwej) populacji jed-na chora osoba może zakazić 12–18 innych [1]. W wyniku ekspozycji zakażeniu ulega około 75–90% osób wrażliwych. Szacuje się, że przed 1963 rokiem na świecie odnotowywano
135 milionów zachorowań i około 6 milionów zgonów rocz-nie z powodu odry i jej powikłań [2]. Choroba rozprzestrze-nia się drogą kropelkową, powietrzną lub przez bezpośredni kontakt z chorym. Okres wylęgania trwa 8–10 dni. Następ-nie pojawiają się objawy prodromalne: gorączka do około 39–40°C, zapalenie spojówek, obrzęk powiek, światłowstręt, nieżyt nosa, złe samopoczucie, suchy kaszel (utrzymujące się przez 2–4 dni). Na śluzówce jamy ustnej i na tylnej ścianie gardła pojawia się wysypka. U 60–70% chorych na błonie
śluzowej policzków, czasem na podniebieniu miękkim, wi-doczne są tzw. plamki Koplika. Są to zmiany patognomo-niczne i utrzymują się przez 1–3 dni [2–5]. Wysypka odrowa na skórze (zlewająca się gruboplamisto-grudkowa lub gru-boplamista) zazwyczaj pojawia się 14 dni po zakażeniu i jest skutkiem nadwrażliwości typu wczesnego na antygeny wi-rusa. Zmiany w pierwszej kolejności występują za uszami i na skórze twarzy, a następnie na tułowiu i kończynach [4, 5]. Ryzyko rozwoju ciężkiej postaci choroby lub zgonu jest największe w grupie dzieci poniżej 5. roku życia (w szcze-gólności niedożywionych – głównie niedobór witami-ny A – oraz z obniżoną odpornością). Powikłania odry wy-stępują u około 30% chorych. Śmiertelność w krajach roz-wijających się wynosi 5–10% [4]. Następstwem odry mogą być zaburzenia ze strony układu oddechowego, ośrodkowe-go układu nerwoweośrodkowe-go i/lub układu pokarmoweośrodkowe-go. Najczę-ściej obserwuje się: zapalenie płuc z niewydolnością odde-chowo-krążeniową, zapalenie krtani, oskrzeli, oskrzelików. U starszych dzieci może wystąpić zapalenie ucha środko-wego i spojówek oraz rogówki, niekiedy z utratą wzroku. U 1/1000 pacjentów odnotowuje się zapalenie opon mózgo-wo-rdzeniowych, z 30% śmiertelnością. Najpoważniejszym powikłaniem jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (ang. subacute sclerosing panencephalitis – SSPE), które po-jawia się kilka do kilkunastu lat po zachorowaniu na odrę. Występuje ono u od 1/10 000 do 1/100 000 ozdrowieńców. SSPE jest skutkiem zakażenia przetrwałego, któremu towa-rzyszy postępująca demielinizacja. Ryzyko wystąpienia po-wikłań ze strony układu nerwowego jest wprost proporcjo-nalne do wieku zachorowania. Po 10. roku życia prawdo-podobieństwo to wzrasta dwu-, a nawet trzykrotnie. Do po-wikłań obejmujących układ pokarmowy należą: zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, zapalenie wyrostka robaczko-wego, jelita krętego i krezkowego. Zapalenie mięśnia serco-wego, kłębuszkowe zapalenie nerek i wysypka krwotoczna są jednymi z rzadszych powikłań odry [2, 4, 5].
RÓŻYCZKA
Różyczka (ang. rubella) jest wywoływana przez wirus sklasyfikowany jako Rubivirus z rodziny Togaviridae. Wi-rus przenosi się drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni z materiałem zakaźnym (wydzielina z nosogar-dła). Różyczka jest zazwyczaj łagodną chorobą wieku dzie-cięcego. Z badań wynika, że około 50% zakażeń ma prze-bieg bezobjawowy lub subkliniczny. W większości przypad-ków 2–3 tygodnie od ekspozycji pojawiają się objawy nie-swoiste: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, nieżyt błony śluzowej nosa i łagodne zapalenie spojówek oraz limfadenopatia. Powiększone węzły chłonne szyjne i podpotyliczne mogą być jedynym symptomem zakażenia. U 50–80% chorych osób pojawia się plamisto-grudkowa,
swędząca wysypka, która utrzymuje się 1–3 dni. Początko-wo jest widoczna na twarzy i szyi, potem w ciągu doby po-stępuje ku dołowi, zajmując tułów i kończyny. Do powikłań choroby należą: trombocytopenia, artralgia i zapalenie mó-zgu. Bóle stawów kolanowych i rąk, zwykle krótkotrwałe, mogą wystąpić u 70% kobiet, a zapalenie mózgu dotyczy 1/500–1/6000 chorych [4–7].
Wirus różyczki wykazuje działanie teratogenne. Zaka-żenie w czasie trwania ciąży może skutkować poronieniem (20% przypadków), obumarciem płodu lub rozwojem wad wrodzonych u noworodka, czyli tzw. zespołem różyczki wrodzonej (ang. congenital rubella syndrome – CRS). Naj-większe ryzyko wystąpienia CRS występuje wskutek pier-wotnego zakażenia ciężarnej w I trymestrze ciąży i wyno-si 80–85%, w czwartym miewyno-siącu spada do 20%. Zespół ró-życzki wrodzonej rzadko jest skutkiem reinfekcji wirusem różyczki w czasie trwania ciąży, ryzyko wystąpienia po-ważnych wad wrodzonych jest wówczas znacząco mniej-sze. Dzieci urodzone z CRS są istotnym źródłem zakaże-nia, ponieważ wydalają wirusy z organizmu nawet do roku po urodzeniu [4–6]. CRS może objawiać się: niedosłuchem jedno- lub obustronnym, całkowitą głuchotą, zaćmą, jedno- lub obustronnym niedorozwojem gałek ocznych, jaskrą, za-paleniem naczyniówki i siatkówki oczu. U dzieci obserwu-je się: niską wagę urodzeniową, insulinozależną cukrzycę, wrodzone wady serca, trombocytopenię, zapalenie wątro-by, zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, mało-głowie, podostre stwardniające zapalenie mózgu czy opóź-nienie w rozwoju i trudności w uczeniu się. Najczęstszym i często jedynym objawem może być głuchota, która wraz z zaćmą i wadami serca (w postaci: przetrwały przewód tęt-niczy, ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzyko-morowej, zwężenie tętnicy płucnej), stanowi tzw. triadę ob-jawów Gregga [4–6].
Konieczność różnicowania zakażeń wywołanych przez wirusy odry i różyczki oraz podobieństwo w sposobie zapo-biegania zakażeniom stały się podstawą do włączenia tych chorób do wspólnego planu eliminacji. Eliminacja choro-by zakaźnej jest możliwa w przypadku jednostek chorobo-wych, odnośnie których: człowiek jest jedynym rezerwu-arem wirusa, brak jest nosicielstwa po przebytym zakażeniu, chorobie można zapobiegać poprzez stosowanie skutecznej szczepionki. Na tej podstawie można stwierdzić, że zarów-no odra, jak i różyczka są chorobami możliwymi do elimi-nacji, a następnie eradykacji. Dla prowadzenia akcji erady-kacji istotne jest wyodrębnienie centralnego organu zajmu-jącego się organizacją [8].
IMMUNOPROFILAKTYKA ODRY I RÓŻYCZKI
W 1954 roku Enders i Peebles rozpoczęli prace nad opra-cowaniem szczepionki przeciwko odrze. Pierwszy preparat
uodparniający zarejestrowano w Stanach Zjednoczonych w latach 60. XX wieku i – pomimo prowadzonych jedno-dawkowych szczepień – w latach 1989–1991 odnotowano epidemię odry [5, 9]. Stwierdzono około 55 000 zachoro-wań, 11 000 chorych hospitalizowano, a 123 osoby zmarły. Zauważono, że zakażenia wystąpiły również u osób zaszcze-pionych, dlatego w kolejnych latach do rutynowego syste-mu szczepień włączono drugą dawkę, która miała być apli-kowana w momencie rozpoczęcia edukacji szkolnej przez dzieci [5]. Obowiązkowe szczepienia przeciw odrze wpro-wadzono w Polsce 1975 roku. Początkowo podawano jed-ną, a od 1991 roku dwie dawki szczepionki. W 1995 roku do programu szczepień wprowadzono w Polsce szczepie-nie z użyciem trójskładnikowego preparatu chroniącego jednocześnie przed odrą, świnką i różyczką (ang. measles, mumps, rubella – MMR). Początkowo były to szczepienia zalecane, niefinansowane ze środków publicznych. Do obo-wiązkowego kalendarza szczepień wprowadzono je dopie-ro w 2004 dopie-roku, obejmując całą populację (w tym również chłopców). Obecnie na rynku dostępny jest także preparat czteroskładnikowy (uodparniający przeciw odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej) [10, 11].
Głównym celem wykonywania szczepienia przeciw-ko różyczce jest zapobieganie CRS. Szczepionka dostępna od 1969 roku jest rekomendowana przez WHO (ang. World Health Organization) od 2011 roku do włączenia do krajo-wych kalendarzy szczepień. W Polsce szczepienie przeciw-ko różyczce realizowane jest od 1989 roku. Początprzeciw-kowo wy-konywano je wyłącznie u 13-letnich dziewcząt. Szczepion-ki są dostępne w formie monowalentnej lub skojarzonej (MMR). Preparat uodparniający przeciwko różyczce cechu-je się wysoką skutecznością. Mimo że szczepionka nie wy-maga podania drugiej dawki, ponieważ ponad 95% osób szczepionych pojedynczą dawką jest uodpornionych, szcze-pienie wykonywane jest dwukrotnie. Jest to związane z fak-tem, że w większości krajów do uodpornienia używana jest szczepionka skojarzona MR lub MMR, a szczepienie prze-ciwko odrze należy wykonać dwukrotnie [10, 12].
PROGRAM ERADYKACJI ODRY I ELIMINACJI
RÓŻYCZKI ORAZ ZESPOŁU RÓŻYCZKI
WRODZONEJ W REGIONIE EUROPEJSKIM
W 1974 roku w ramach globalnego programu Expanded Programme of Immunization działającego z ramienia WHO zaplanowano zaszczepienie dzieci szczepionkami uodpar-niającymi na 6 chorób, wśród których znalazła się również odra (pozostałe choroby to: błonica, krztusiec, poliomyeli-tis, gruźlica i tężec). Szczepienie przeciwko odrze (w posta-ci jednej dawki) miało być zapewnione dzie(w posta-ciom po ukoń-czeniu 9. miesiąca życia. Oczekiwano, że w każdym z krajów zostanie zaszczepionych 80% dzieci.
Do 2000 roku w krajach Europy, poza Azerbejdża-nem i Mołdawią, wdrożono schemat rutynowego szcze-pienia dzieci dwiema dawkami szczepionki. W tym czasie w subregionie zachodnim i w większości państw subregio-nu środkowo-wschodniego używano trójwalentnego prepa-ratu MMR. W trzecim subregionie, skupiającym kraje po-wstałe po rozpadzie ZSRR (ang. Newly Independent States – NIS), używano głównie monowalentnej szczepionki prze-ciwko odrze. Wprowadzenie szczepień przeprze-ciwko tej jed-nostce chorobowej znacznie poprawiło wskaźniki epide-miologiczne i zmniejszyło obciążenie chorobą. W latach 1991–2000 liczba zgłoszonych w Europie przypadków obni-żyła się o 87% (z 312 407 do 39 333 przypadków). Najwięk-szy spadek (97%) odnotowano w subregionie Europy Za-chodniej, w którym w 1991 roku rejestrowano 76% wszyst-kich zachorowań [13].
Dalsze działania eliminujące odrę w Europie realizowano zgodnie z przyjętą w 2002 roku rezolucją Regionalnego Biu-ra WHO. Ustanowiono nowy cel: eliminacja odry i różycz-ki w 53 krajach Europy do 2010 roku. Stworzony dokument „Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the WHO European region” miał pomóc w integracji działań dotyczących eliminacji obu chorób oraz we wdroże-niu kluczowych elementów służących osiągnięciu obranych celów. Zakładano: osiągniecie poziomu zaszczepienia ≥95% dwoma dawkami szczepionki przeciwko odrze i co naj-mniej jedną dawką szczepionki przeciwko różyczce w ra-mach rutynowych szczepień, przeprowadzenie uzupełniają-cego szczepienia w populacji osób wrażliwych, nadzór i po-twierdzanie laboratoryjnie wszystkich podejrzanych przy-padków zachorowań.
W regionie europejskim podkreślono konieczność udo-stępnienia społeczeństwu i personelowi rzetelnych infor-macji na temat szczepień i zasadności ich przeprowadza-nia oraz przedstawienie analizy „zysk–ryzyko” związa-nej z immunizacją [14, 15]. Od momentu przyjęcia rezolu-cji we wszystkich krajach regionu stosuje się dwudawkowy schemat szczepień przeciwko odrze. W 52 państwach euro-pejskich wykorzystywany jest preparat MMR, jedynie Ta-dżykistan stosuje szczepionkę monowalentną przeciwko odrze i różyczce. Pomimo poprawiających się wskaźników epidemiologicznych, w Europie występowały nadal epide-mie odry.
W latach 2004–2006 w krajach subregionu środkowo--wschodniego i powstałych po rozpadzie ZSSR zgłoszo-no 79–96% wszystkich przypadków odry. Większość cho-rych stanowiły osoby w wieku, który nie był objęty immuni-zacją przeciwko tej chorobie. Zachorowania w tych dwóch subregionach udało się opanować w 2007 roku; odnoto-wana zapadalność ostatecznie wyniosła około 1/1 000 000 osób. W 2008 roku nastąpiła zmiana w geograficznym roz-mieszczeniu przypadków. Około 92% wszystkich zachoro-wań zostało zgłoszonych z państw subregionu zachodniego,
w których 82,2% z 8264 chorych nie było uprzednio szcze-pionych. Z kolei 90% wszystkich przypadków, jakie zgło-szono w 2009 roku, pochodziło z pięciu państw: Bułgarii, Francji, Niemiec, Szwajcarii i Wielkiej Brytanii. W latach 2003–2009 zgłoszono 52 zgony związane z odrą, 83% wśród osób, które nigdy nie zostały zaszczepione. Ponieważ zbli-żał się rok 2010, postanowiono oszacować szanse regionu na osiągnięcie założeń. Stworzono w tym celu trzy grupy, w ramach których oceniano potencjalną możliwość elimi-nacji odry (kraje zaklasyfikowane do poszczególnych grup w nawiasach):
t eliminacja jest bardzo prawdopodobna (Albania, Andora, Białoruś, Bułgaria, Chorwacja, Czechy, Es-tonia, Finlandia, Węgry, Islandia, Kirgistan, Łotwa, Litwa, Luksemburg, Mołdawia, Monako, Czarnogó-ra, Norwegia, Portugalia, Rosja, Słowacja, Słowenia i Turkmenistan);
t eliminacja jest prawdopodobna (Armenia, Azerbej-dżan, Belgia, Bośnia i Hercegowina, Cypr, Dania, Grecja, Kazachstan, Malta, Holandia, Polska, Rumu-nia, San Marino, Serbia, HiszpaRumu-nia, Szwecja, Tadży-kistan, Macedonia, Turcja i Uzbekistan);
t eliminacja jest mało prawdopodobna (Austria, Fran-cja, Gruzja, Niemcy, Irlandia, Izrael, Włochy, Szwaj-caria, Wielka Brytania i Ukraina) [14].
Region europejski w 2010 roku nadal pozostawał tere-nem, na którym odra występowała endemicznie. Ustalono zatem kolejny termin eliminacji – do 2015 roku. Tym razem również nie osiągnięto celów i nie zrealizowano założeń [16, 17]. W 2013 roku zgłoszono około 31 520 zachorowań, z czego 30 178 pochodziło z 9 państw: Gruzja (7830), Turcja (7404), Ukraina (3308), Holandia (2499), Włochy (2216), Rosja (2174), Wielka Brytania (1900), Niemcy (1773) i Ru-munia (1074). Największą zapadalność odnotowano w Gru-zji (1803,8/1 000 000) oraz w Holandii (149,1/1 000 000). Łącznie zgłoszono 7 przypadków śmiertelnych. Stan uod-pornienia był znany w przypadku 22 192 chorych (70%), z czego 16 607 (75%) osób nie było nigdy zaszczepionych.
Dodatkowo w 2014 roku przyjęto dokument o nazwie „Package for Accelerated Action”, mający na celu wyszcze-gólnienie problematycznych państw i zaplanowanie działań zaradczych w poszczególnych krajach [17]. Regionalna Ko-misja ds. Weryfikacji Eliminacji Odry i Różyczki, na pod-stawie złożonych przez państwa członkowskie dokumentów, określiła stan eliminacji odry w poszczególnych państwach (Tabela 1).
W 2016 roku Regionalna Komisja ds. Weryfikacji Eli-minacji Odry i Różyczki ogłosiła, że endemiczną trans-misję wirusa przerwały łącznie 32 państwa. W 21 krajach przez trzy następujące po sobie lata nie odnotowano ani jednego przypadku endemicznie występującej odry, więc nadano im status eliminacji odry. Dwa kraje nie doświad-czyły endemicznej odry przez dwa lata, a 9 – przez jeden
rok (Ryc. 1). Dodatkowo zwrócono uwagę, że poziom za-szczepienia pierwszą dawką w wielu zachodnich państwach regionu spadł poniżej zalecanych 95%, a dla drugiej daw-ki był jeszcze niższy, wiele dzieci zaszczepiono według al-ternatywnych kalendarzy szczepień (z opóźnieniem). Po-nieważ wyodrębniły się odpowiednio liczne grupy osób po-datnych na zakażenie, wirus wciąż powoduje zachorowania, głównie wśród populacji nieuodpornionej lub niedoszcze-pionej [14, 18].
Znaczne zagrożenie dla eliminacji odry stanowią gru-py osób związane z nurtem antyszczepionkowym. Rodzi-ce rezygnują ze szczepienia dzieci z powodów światopoglą-dowych lub z powodu brak zaufania co do bezpieczeństwa szczepionek [19].
W raporcie epidemiologicznym ECDC (ang. Europe-an Centre for Disease Control Europe-and Prevention) wykazEurope-ano, że od lipca 2015 do lipca 2016 roku w krajach należących do Europejskiego Obszaru Gospodarczego (ang. European Economic Area – EEA) zgłoszono 1818 przypadków odry, z czego 74% potwierdzono laboratoryjnie. Najwięcej przy-padków zachorowań odnotowano w następujących krajach: Włochy, Niemcy, Rumunia, Wielka Brytania i Francja (Pol-ska – 16 przypadków, zapadalność – 0,4). Oczekiwana zapa-dalność (jeden przypadek na milion osób) została osiągnię-ta w 19 z 30 państw. W 12 krajach przekroczono próg ocze-kiwanej zapadalności, odnotowując na Litwie 16,8 przypad-ków na milion populacji [20]. Ogniska odry, które wystąpiły również w 2016 roku, są często skutkiem zawleczenia cho-roby z innych krajów. Rozpoznawane są wśród mniejszości narodowych, gdzie stan zaszczepienia jest niższy.
Najważniejszym elementem strategii eliminacji odry w Europie, oprócz utrzymania dobrego wykonawstwa szcze-pień, jest wzmocnienie nadzoru epidemiologicznego: moni-torowanie podejrzeń zachorowań na odrę oraz przypadków wtórnych w ogniskach, propagowanie programu eliminacji odry wśród lekarzy oraz konieczność dokumentowania i la-boratoryjnego potwierdzania wszystkich przypadków odry oraz podejrzeń zachorowań. Bardzo ważne jest również na-silenie działań w regionach o słabym nadzorze nad podej-rzeniami i zachorowaniami, a także na terenach zamieszka-nych przez grupy etniczne, które mogą być rezerwuarem wi-rusa odry i przyczyniać się do jego cyrkulacji w środowisku. Z uwagi na obecną sytuację epidemiologiczną odry w Euro-pie oraz możliwość wzrostu zachorowań w Polsce, prowa-dzony jest stały monitoring i nadzór nad występowaniem tej choroby zakaźnej [21].
Działania zmierzające do eliminacji różyczki i CRS ba-zują na tych samych dokumentach i strategiach, jakie przy-jęto w celu zwalczania odry. Pierwotnie zakładano realiza-cję planu eliminacji obu jednostek chorobowych do 2007 roku. Ponieważ w regionie europejskim nie udało się osią-gnąć celów w wyznaczonym czasie, obrano kolejną datę – rok 2010. Niepowodzenie związane z obecnością ognisk
zakażeń w Europie wymusiło kolejne przesunięcie daty eli-minacji różyczki i CRS, tym razem na 2015 rok. Niestety osiągnięcie celów w tym terminie również okazało się nie-możliwe [15, 22, 23].
Na początku XXI wieku zapadalność na różyczkę w re-gionie europejskim była wysoka. W 2000 roku zgłoszono 577 848 przypadków choroby. W krajach powstałych po roz-padzie ZSSR odnotowano 530 848 zachorowań (92%) [13, 24]. W 2003 roku zgłoszono 304 320 przypadków, z cze-go zdecydowana większość pochodziła z Rosji i Rumu-nii, odpowiednio 125 187 i 120 377 zachorowań. W latach 2001–2003 zaobserwowano 47 przypadków zespołu różycz-ki wrodzonej, z czego 15 odnotowano w Rosji, a 17 w Ru-munii. Uważa się, że dane te mogą być zaniżone z powo-du braku lub niewłaściwie funkcjonującego systemu nad-zoru, wykrywania infekcji i raportowaniu przypadków za-każeń [15]. W latach 2003–2011 liczba zachorowań na ró-życzkę obniżyła się o 97%, z 304 390 do 9672 [25]. Wie-le przypadków zostało zgłoszonych w Polsce, która do dziś pozostaje państwem problematycznym w kwestii elimina-cji różyczki z regionu. W ciągu 6 lat (2003–2008) w Pol-sce łącznie zgłoszono ponad 80 tysięcy zachorowań, z cze-go 64% wystąpiło u chłopców w wieku 5–14 lat. W 2012
roku państwa regionu zgłosiły 29 601 przypadków różyczki w 28 krajach, aż 20 772 (70%) pochodziło z Rumunii. Dru-gie miejsce pod względem największej zachorowalności na-leżało do Polski (6 259). Rok później w Europie zaobserwo-wano wzrost do 39 367 zachorowań, z czego 38 585 wystą-piło w Polsce. W Polsce wykazano również najwyższą za-padalność (1009/1 000 000). Stan uodpornienia był znany odnośnie 25 459 chorych, z czego 83% (21 130 osób) nie było szczepionych. Wiek znany był w odniesieniu do 5302 pacjentów, 80% stanowiły osoby w wieku powyżej 15. roku życia. W 81% zachorowania wystąpiły w populacji męskiej. Jest to związane z realizacją szczepień przeciwko różycz-ce tylko w populacji żeńskiej. Dopiero w 2004 roku kalen-darz szczepień uległ zmianie i zapewniono szczepienie dwo-ma dawkami preparatu MMR dla obu płci. W 2013 roku w Rumunii zgłoszono tylko 150 zachorowań [17]. Epide-mia, która miała miejsce w 2011–2012 w Rumunii, rów-nież była związana z wybiórczym szczepieniem dzieci [24]. Ogniska różyczki w 2012 roku wystąpiły także w Szwecji (50 przypadków), wśród społeczności antropozoicznej. W 2013 roku w Holandii odnotowano 54 przypadki tej choroby wi-rusowej w społeczności ortodoksyjnych protestantów [17]. Na podstawie danych można sądzić, że sytuacja epidemio-logiczna uległa poprawie pomiędzy 2000 a 2014 rokiem; w 2014 roku zgłoszono 640 przypadków z całego regionu europejskiego [26]. W 2000 roku odnotowano 48 przypad-ków dzieci z zespołem różyczki wrodzonej, a w roku 2012 – 60 przypadków. Jednocześnie wzrosła liczba krajów rapor-tujących CRS do WHO – z 34 (2000 rok) do 42 (2012 rok). W 2014 roku zgłoszono 27 przypadki CRS, a w 2015 już tyl-ko 7 [17, 25, 26].
Podobnie jak w przypadku odry, tuż przed 2015 rokiem Regionalna Komisja ds. Weryfikacji Eliminacji Odry i Ró-życzki postanowiła ocenić postęp w zakresie przyjętej stra-tegii eliminacji choroby. Na podstawie raportów dostar-czonych przez kraje członkowskie wyodrębniono kryteria,
Grupa Liczba państw Państwa
Transmisja przerwana 15 Andora, Armenia, Białoruś, Czechy, Estonia, Finlandia, Węgry, Izrael, Malta, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Tadżykistan, Turkmenistan
Transmisja przerwana, ale istnieje ryzyko reintrodukcji wirusa
7 Azerbejdżan, Bułgaria, Cypr, Łotwa, Luksemburg, Norwegia, Mołdawia
Wciąż występują endemiczne przypadki
13 Belgia, Francja, Gruzja, Niemcy, Irlandia, Kazachstan, Litwa, Polska, Rumunia, Rosja, Szwajcaria, Turcja, Wielka Brytania Trudno określić stan eliminacji 9 Austria, Chorwacja, Dania, Grecja, Islandia,
Czarnogóra, Holandia, Hiszpania, Uzbekistan Raporty z tych państw
dopiero będą złożone
3 Kirgistan, Serbia, Macedonia Raporty nie zostały złożone i nie
wiadomo, kiedy zostaną
6 Albania, Bośnia i Hercegowina, Włochy, Monako, San Marino, Ukraina
Tabela 1. Przydział państw regionu europejskie-go do grup określających stan eliminacji odry (2014 rok). Opracowano na podstawie [23].
21 20 2 3 9 9 18 18 0 10 20 30 40 50 60 Odra Różyczka
transmisja przerwana ≥36 miesięcy transmisja przerwana ≥24 miesięcy transmisja przerwana ≥12 miesięcy przypadki endemiczne
Ryc. 1. Stan eliminacji odry i różyczki w regionie europejskim (2016 rok). Liczba krajów z przerwaną transmisją wirusów oraz z endemicznymi przy-padkami zachorowań.
umożliwiające kwalifikowanie do grup (Tabela 2). Z założe-nia są one takie same jak dla odry [23]. Dodatkowo przed-stawiono zmianę sytuacji, jaka dokonała się w 2015 roku po ogłoszeniu przez Regionalną Komisję ds. Weryfikacji Eli-minacji Odry i Różyczki Raportu z czwartego spotkania tej-że komisji [23, 27]. W 2015 roku, w regionie europejskim WHO, zgłoszono 2468 przypadków różyczki, 64% mniej w porównaniu z rokiem 2014. W Polsce w tym czasie zare-jestrowano 5899 i 2029 przypadków (odpowiednio w roku 2014 i 2015) [28]. W 2010 roku w Polsce różyczkę rozpo-znano u 836 niezaszczepionych mężczyzn i 437 kobiet, za-uważono stosunkowo dużą liczbę zgłoszeń wśród niedawno zaszczepionych dzieci w wieku 2.–4. rok życia oraz wśród nastolatków (10–14 lat). Również w kolejnych latach Pol-ska dominowała, wśród innych krajów europejskich, pod względem liczby zgłoszonych przypadków tej choroby za-kaźnej. Dziwi fakt, że taka sytuacja epidemiologiczna ob-serwowana jest mimo szczepienia dużego odsetka docelo-wej populacji; 98% pierwszą i 95% drugą dawką szczepionki MMR. Należy zwrócić uwagę, że niewielki odsetek przypad-ków jest potwierdzany laboratoryjnie. Na przykład w 2009 roku zgłoszono 7586 przypadków różyczki, z czego tylko 7 zachorowań (0,1%) potwierdzono laboratoryjnie. W tym samym roku w całej Europie potwierdzono laboratoryjnie jedynie 1,6% wszystkich zachorowań na różyczkę, a u 1,1% przypadków udało się dowieść powiązanie epidemiologicz-ne [29]. W raporcie epidemiologicznym ECDC wykazano, że w okresie od lipca 2015 roku do lipca 2016 roku w kra-jach należących do EEA zgłoszono 1708 przypadków ró-życzki, ale tylko 3% potwierdzono (stosując metody serolo-giczne lub izolację wirusa). Najwięcej przypadków zachoro-wań stwierdzono w Polsce – 1553 (91%), 17 potwierdzono w badaniach wirusologicznych. Zachorowania rozpoznano
u 54% dzieci szczepionych, w 14% przypadków status uod-pornienia nie był znany.
Ostatecznie w 2016 roku transmisję wirusa różyczki prze-rwały 32 kraje regionu europejskiego WHO. Żadnego przy-padku endemicznej różyczki przez trzy następujące po so-bie lata nie odnotowało 21 państw, przez dwa lata – dwa kra-je i przez rok – 9 państw (Ryc. 1). Na całym świecie Naro-dowe Laboratoria ds. Diagnostyki Odry i Różyczki zostały zobowiązane przez WHO do prowadzenia diagnostyki za-każeń wirusami odry i różyczki oraz raportowania do Re-gionalnego Laboratorium Referencyjnego WHO w celu re-jestracji wyników, a także do uczestniczenia w programach wewnętrznej i zewnętrznej kontroli jakości oraz do corocz-nego odnawiania akredytacji krajowej.
W regionie europejskim rozpoczęto strategię elimina-cji odry, różyczki i CRS w 1984 roku. Pierwotne cele zakła-dały eliminację endemicznie występujących zachorowań na odrę do 2007 roku i zmniejszenie zapadalności na CRS do mniej niż jednego przypadku na 100 000 żywych uro-dzeń do 2010 roku. Obecnie całkowite wyeliminowanie odry i różyczki jest głównym celem europejskiego planu działania na rzecz szczepień na lata 2015–2020. Za najlepszą strategię eliminacji odry dla regionu europejskiego uzna-no dążenie do osiągnięcia odporuzna-ności zbiorowiskowej po-przez szczepienia. Poprawa wykonawstwa szczepień wyma-ga długotrwałych działań, które prowadzone są przez wiele lat. Do czynników, które mają wpływ na wskaźniki zaszcze-pienia, zalicza się: uwarunkowania kulturowe, ekonomicz-ne, organizacyjne i polityczekonomicz-ne, przygotowanie personelu oraz społeczna akceptacja szczepień. W Polsce odra, różycz-ka i zespół różyczki wrodzonej objęte są przez Rozporządze-nie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 roku w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby
Grupa (2014 rok) Status (2015 rok)
Rok Liczba państw Państwa
Transmisja przerwana 2014 16 Andora, Armenia, Białoruś, Czechy, Estonia, Finlandia, Holandia, Izrael, Malta, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Tadżykistan, Turkmenistan, Węgry, Wielka Brytania Transmisja przerwana na ≥36 miesięcy 2015 20 Andora, Armenia, Azerbejdżan, Białoruś, Cypr, Czechy, Estonia, Finlandia, Holandia,
Irlandia, Izrael, Luksemburg, Łotwa, Malta, Norwegia, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Turkmenistan, Węgry
Transmisja przerwana na ≥24 miesiące 2015 3 Hiszpania, Tadżykistan, Wielka Brytania i Irlandia Północna
Transmisja przerwana na ≥12 miesięcy 2015 9 Chorwacja, Czarnogóra, Grecja, Islandia, Litwa, Macedonia, Mołdawia, Szwecja, Uzbekistan
Transmisja przerwana, ale istnieje ryzy-ko reintrodukcji wirusa
2014 7 Azerbejdżan, Cypr, Hiszpania, Irlandia, Luksemburg, Łotwa, Norwegia Wciąż występują endemiczne przypadki 2014 9 Belgia, Francja, Gruzja, Kazachstan, Niemcy, Polska, Rumunia, Szwajcaria, Turcja Trudno określić stan eliminacji 2014 12 Austria, Bułgaria, Czarnogóra, Chorwacja, Dania, Grecja, Islandia, Litwa, Mołdawia,
Rosja, Szwecja, Uzbekistan Raporty z państw dopiero będą złożone 2014 3 Kirgistan, Serbia, Macedonia Raporty nie zostały złożone i nie
wiadomo kiedy będą
2014 6 Albania, Bośnia i Hercegowina, Monako, San Marino, Włochy, Ukraina
Tabela 2. Przydział państw regionu europejskiego do grup określających stan eliminacji różyczki (stan z 2014 roku) oraz status, jaki uzyskały poszczegól-ne kraje w 2015 roku. Opracowano na podstawie [17, 27].
zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaź-nej. Każde podejrzenie lub zachorowanie na omawiane jed-nostki chorobowe powinno być zgłaszane przez diagnozu-jącego lekarza do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiolo-gicznej [30].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Durrheim DN, Crowcroft NS, Strebel P. Measles – the epidemiology of elimi-nation. Vaccine 2014;32(51):6880– 6883.
2. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis 2004;189(Suppl. 9):S4– S16.
3. Measles vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2009;84(35):349– 360.
4. White SJ, Boldt KL, Holditch SJ, Poland GA, Jaconson RM. Measles, mumps, and rubella. Clin Obstet Gynecol 2012;55(2):550– 559.
5. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013;62(RR-04):1– 34. 6. Rubella vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2011;86(29):301– 316. 7. Best JM, Reef S; World Health Organization. The immunological basis on im-munization series. Module 11: rubella. WHO (online) 2008; http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/43922/1/9789241596848_eng.pdf
8. Dominguez À, Borràs E, Torner N, Soldevila N. Improving health through eli-mination and eradication of vaccine preventable diseases. Open Vaccine J 2010;3:19– 24.
9. Baker JP. The first measles vaccine. Pediatrics 2011;128(3):435– 437. 10. Mrożek-Budzyn D. Szczepionka przeciwko odrze. In: Mrożek-Budzyn D (ed.).
Wakcynologia Praktyczna. 2nd edn. α-medica Press, Bielsko-Biała, 2009, pp.
153– 158.
11. Sawiec P, Mrukowicz J. Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce. In: Chybicka A, Dobrzańska A, Szczapa J, Wysocki J (eds). Pierwsze 2 Lata Życia. Przewodnik dla Rodziców. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2008, pp. 408– 432. 12. Pająk A, Królak-Olejnik B. Polski kalendarz szczepień ochronnych– wczoraj,
dziś i jutro. Piel Zdr Publ 2015;5(1):93– 98.
13. Spika JS, Wassilak S, Pebody R. Measles and rubella in the World Health Organization European region: diversity creates challenges. J Infect Dis 2003;187(Suppl. 1):S191– S197.
14. Martin R, Wassilak S, Emiroglu N et al. What will it take to achieve me-asles elimination in the World Health Organization European region: pro-gress from 2003– 2009 and essential accelerated actions. J Infect Dis 2011;204(Suppl. 1):S325– S334.
tion of measles and prevention of congenital rubella infection – European region, 1990– 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(7):175– 178. 16. Jakab Z, Salisbury DM. Back to basics: the miracle and tragedy of measles
vaccine. Lancet 2013;381(9876):1433– 1444.
17. Muscat M, Shefer A, Ben Mamou M et al. The state of measles and rubel-la in the WHO European region, 2013. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 5):S12– S18.
18. Lopalco P, Martin R. Measles still spreads in Europe: who is responsible for the failure to vaccinate. Euro Surveill 2010;15(17).
19. Marchewka AK, Majewska A, Młynarczyk G. Działalność ruchu antyszcze-pionkowego, rola środków masowego komunikowania oraz wpływ poglą-dów religijnych na postawę wobec szczepień ochronnych. Post Mikrobiol 2015;54(2):95– 102.
20. European Centre for Disease Prevention and Control. Measles and rubella monitoring. July 2016. ECDC (online) 2016; http://ecdc.europa.eu/en/publi-cations/Publications/measles-rubella-monitoring-july-2016.pdf
21. Mrożek-Budzyn D. Znaczenie badań epidemiologicznych dla realizacji pro-gramu eliminacji odry. Prz Epidemiol 2010;64(3):361– 366.
22. Reef SE, Strebel P, Dabbagh A, Gacic-Dobo M, Cochi S. Progress toward con-trol of rubella and prevention of congenital rubella syndrome – worldwide, 2009. J Infect Dis 2011;204(Suppl. 1):S24– S27.
23. Biellik R, Davidkin I, Esposito S et al. Slow progress in finalizing measles and ru-bella elimination in the European region. Health Affairs 2016;35(2):322– 326. 24. Global routine vaccination coverage, 2014. Wkly Epidemiol Rec
2015;90(46):617– 632.
25. Martínez-Quintana E, Castillo-Solórzano C, Torner N, Rodríguez-González F. Congenital rubella syndrome: a matter of concern. Rev Panam Salud Publi-ca 2015;37(3):179– 186.
26. Grant GB, Reef SE, Dabbagh A, Gacic-Dobo M, Strebel PM. Global pro-gress toward rubella and congenital rubella syndrome control and elimina-tion – 2000– 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(37):1052– 1055. 27. World Health Organization – Regional Office for Europe. 4th meeting of the
European regional verification commission for measles and rubella elimi-nation (RVC). WHO (online) 2015; http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0011/304958/4th-RVC-meeting-report.pdf?ua=1
28. World Health Organization. Rubella in the WHO European region. WHO (on-line0 2016; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/276484/ Factsheet-Rubella-en.pdf
29. Szenborn L. Różyczka w Polsce – między planem eliminacji choroby a prak-tyką w gabinetach lekarskich. Medycyna Praktyczna (online) 2012; http:// www.mp.pl/szczepienia/specjalne/77124,rozyczka-w-polsce-miedzy-planem-eliminacji-choroby-a-praktyka-w-gabinetach-lekarskich 30. Państwowy Zakład Higieny – Instytut Naukowo-Badawczy. Eliminacja odry/
różyczki. Program WHO. Realizacja w Polsce. Zasady – instrukcje. Państwo-wa Inspekcja Sanitarna (online) 2007; http://www.pssewielun.pl/pliki/ akt_150519_program_elimin_odry_rozyczki.pdf
31. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 roku w sprawie zgło-szeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Dz.U. z 2013 r., poz. 848.
!["Staatsordnung und politisches System", T. I, Urszula Burda, Agnieszka Dickel, Magdalena Olpińska, Warszawa 2008 : [recenzja]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)