A C T A U N I V E R S I T A T I S L O D Z I E N S I S FOLIA OECONOMICA 5 3 , 1986
C zesław S u ro w ik *
EKSPERYMENT PŁACOWY W.SŁUŻBIE ZDROWIA
1 . I s t o t a 1 c e l e ek sp erym entu
Co n a jm n ie j od k ilk u n a s tu l a t rozw ażano u m o ż liw ie n ie lu d n o ś c i dokonyw ania swobodnego wyboru l e k a r z a p ra c u ją c e g o w je d n o s tk a c h podstaw ow ej o p ie k i z d ro w o tn e j. U podstaw te g o l e g ł o n a r a s t a j ą c e n ie z a d o w o le n ie sp o łe c z e ń s tw a z poziomu św iadczonych u s łu g medycz-n y c h , k t ó r e m. I medycz-n . powodowamedycz-ne j e s t a d m imedycz-n is tra c y jmedycz-n y m p rz y p is a medycz-n ie m o k re ś lo n y c h kręgów l u d n o ś c i do k o r z y s t a n ia z o p i e k i zd ro w o tn ej p r z e z o k re ś lo n e g o l e k a r z a . N a r a s ta n ie negatyw nych o p i n i i w y stę -powało n i e j a k o wbrew w zrostow i m o żliw o śc i le p s z e g o ś w ia d c z e n ia u s łu g medycznych podstawowego s z c z e b la o p ie k i z d ro w o tn e j, d e t e r - minowanego rozwojem je g o zasobów m a te r ia ln y c h i lu d z k i c h . Współ-c z y n n ik k o r e l a Współ-c j i m iędzy poziomem m o żliw o ści ś w ia d c z e n ia usług me-dycznych a poziomem zad o w o len ia s p o łe c z e ń s tw a z d z i a ł a n i a pod-staw ow ej o p ie k i z d ro w o tn e j m ia s t w z r a s ta ć p r z y b i e r a ł w a rto ś ć co-r a z b a co-r d z i e j n ie k o co-r z y s ty n ą .
Z a g a d n ie n ie n a b r a ło c e ch k w e s t ii w ym agającej r o z w ią z a n ia , a p rz y n a jm n ie j zaham owania i sto p n io w e g o n iw e lo w a n ia . W skazywały na t o w y n ik i badań d z i a ł a l n o ś c i podstaw ow ej o p i e k i z d ro w o tn e j p ro -wadzone m. i n . p r z e z a u to r a od k i l k u n a s t u l a t , a ta k ż e wyniki ba-dań prow adzonych p r z e z K a te d rę Medycyny S p o łe c z n e j A kadem ii Me-d y c z n e j w Ł oMe-dzi w ram ach problem u re s o rto w e g o MZ - XI "O ptym ali-z a c j a o p i e k i ali-z d ro w o tn e j i s p o ł e c ali-z n e j " . D o s t r z e g a li t e n f a k t o r -g a n i z a t o r z y s łu ż b y zd ro w ia i o p i e k i s p o łe c z n e j z a jm u ją c y s i ę o - p e ra ty w n ie z a rz ą d za n ie m i k ierow aniem t ą d z ie d z in ą u s łu g s p o łe
c z n y c h . Wśród te o re ty k ó w 1 p raktyków panow ała zgoda co do Jed n e-g o , że swobodny wybór l e k a r z a w podstaw ow ej o p ie c e z d ro w o tn e j mu-s i być zw iązany ze zm ianą z a mu-s a d w y n a g ra d za n ia pracow ników mu-s łu ż b y z d ro w ia , w tym z w ła sz c z a l e k a r z y i ś re d n ie g o p e r s o n e lu medycznego ( p i e l ę g n i a r k i , p o ło ż n e , t e c h n ic y m edyczni i t p . ) .
D o strz e g a n o t a k ż e , i ż b ra k w łaściw ego sy stem u w a rto ś c io w a n ia i motywowania p r a c y k a d r medycznych podstaw ow ej o p ie k i zd ro w o tn ej o b n iż a poziom j e j d z i a ł a n i a . Poprawa w t e j d z i e d z i n i e n i e J e s t m ożliw a bez zm iany o r g a n i z a c j i p r a c y ty c h k a d r ; bez o d s t ą p i e n i a od r e j o n i z a c j i z równoczesnym wprowadzeniem swobodnego wyboru le-k a rz a .
M ożliw ości zn iw elo w an ia d ew ia cy jn e g o o d d z ia ły w a n ia pow yższych czynników u p a trz o n o w u s ta n o w ie n iu uznaniow ego d o d a tk u s łu ż b o -wego d l a l e k a r z y podstawo-wego s to p n i a o p ie k i z d ro w o tn e j o zn acz-n e j r o z p i ę t o ś c i kw otow ej! od 1000 do 6000 z ł m ie s ię c z n ie . Sprawa J e s t ureg u lo w an a p rz e p is e m § 6 u s t . 1 1 2 r o z p o r z ą d z e n ia Rady M in is tró w z 1 m arca 1982 r . w s p ra w ie u p o s a ż e n ia pracow ników
za-kładów s p o łe c z n y c h s łu ż b y z d ro w ia , zakładów pomocy s p o łe c z n e j i zakładów r e h a b i l i t a c j i zawodowej in w alid ó w (DzU n r 8 , p o z . 6 5 ) .
Wspomniany d o d a te k o d e g r a ł w nieznacznym s to p n i u pozytyw ną r o l ę w s t a b i l i z a c j i z a t r u d n i e n i a l e k a r z a w placów kach podstaw o-w ej o p i e k i z d ro o-w o tn e j. N ie s t a ł s i ę on in stru m e n te m motywującym
l e p s z ą p r a c ę , gdyż c i ą g ł e b r a k i w z a tr u d n ie n i u l e k a r z y s p r a w iły , że k ie ro w n ic tw a zakładów s łu ż b y zd ro w ia m ają o g ra n ic z o n e m ożliwo-ś c i Jeg o ró ż n ic o w a n ia • w z a le ż n o ożliwo-ś c i od poziom u p r a c y o k re ś lo n e g o l e k a r z a . W zw iązku z tym u ś r e d n i a j ą t e n d o d a te k w z a le ż n o ś c i od p o s ia d a n e j kwoty środków n a fu n d u sz p ł a c .
D z ia ła n ie t a k i e choć w a d liw e , a l e wobec b ra k u k r y te r ió w w ar-to ś c io w a n ia p r a c y l e k a r z y 1 wspom nianych t r u d n o ś c i z i c h z a tr u d -n ie -n ie m musi być to le r o w a -n e . O bciążone s ą fu n d u sz e sp o łe c z n e g o s p o ż y c ia bez odczuw alnych e fe k tó w m otyw acyjnych w p o s t a c i l e p -s z e j p r a c y k a d r m edycznych. T ow arzyszy temu obawa w łaściw y ch o r -ganów z a r z ą d z a ją c y c h p r z e d powszechnym wprowadgeniem choćby u - p ro sz c z o n y c h z a sa d w a rto ś c io w a n ia p r a c y i w prow adzenia n a i c h p o d s ta w ie m otyw acyjnych z a sa d w y n a g ra d z a n ia . Obecna s y t u a c j a kry-zysowa n a s z e j ekonom iki s łu ż y Jako argum ent u z a s a d n ia ją c y n i e -podejm ow anie te g o r o d z a ju d e c y z j i , gdyż p o trz e b n e b ęd ą na to ś r o -d k i fin a n so w e p r z e k r a c z a ją c e obecne m o żliw o ści ek o n o m ik i. N ie ja k o wbrew tem u z w y c ięż y ło r a c j o n a l n e m y śle n ie u w z g lę d n ia ją c e z a sa d n e
p r z e s ł a n k i s p o łe c z n e i ekonom iczne, a w pewnym s e n s i e ta k ż e po-l i t y c z n e . Z n a la z ło ono w yraz w p o d ję c iu d e c y z j i n r 60/81 p r z e z Prezydium Rządu z d n ia 18 g r u d n ia 1981 r . w s p ra w ie p rzep ro w a-d z e n ia e k sp ery m en tu swoboa-dnego wyboru l e k a r z a . W zw iązku z tym p o w s ta ła k o n ie c z n o ś ć eksperym entow ania płacow ego w s ł u ż b i e z d ro -w ia -w s k a l i i o k r e s i e r e a l i z a c j i ek sp ery m en tu zm iany o r g a n i z a c j i p r a c y l e k a r z y . Z a g a d n ie n ie t o u re g u lo w a ł M in i s te r Zdrow ia i 0 - p i e k i S p o łe o z n e J z a rz ą d z e n ie m z 30 w r z e ś n ia 1982 r . w s p ra w ie z a -s a d w y n a g ra d za n ia pracow ników medycznych z a tr u d n io n y c h w o k r e s ie swobodnego wyboru l e k a r z a w a m b u la to r y jn e j o p ie c e z d ro w o tn e j 1 wytycznym i z te g o samego d n ia w s p ra w ie warunków p r a c y i p ła c pracow ników w o k r e s i e r e a l i z a c j i ek sp ery m en tu swobodnego wyboru l e k a r z a ( n ie p u b lik o w a n e ) .
E ksperym ent płacow y w s ł u ż b i e z d ro w ia pow iązany z o s t a ł z eksperym entem swobodnego wyboru l e k a r z a podstaw ow ej o p i e k i z d ro -w o tn e j. F a k t t e n można o c e n ić p o z y ty w n ie , gdyż m otyw acyjne od-d z ia ły w a n ie p re m ii u z a le ż n io n e z o s t a ł o ood-d s ta n o w is k a p a c je n tó w . Oni bowiem r o z s t r z y g a l i 0 k t ó r y l e k a r z p rz y c h o d n i re jo n o w e j ma s i ę nim i opiekow ać w c ią g u r o k u , z prawem zm iany sw ojego s t a -n o w isk a . Oni t e ż w w a r ia n c ie С sw obodnie w y b i e r a l i l e k a r z a p rz y o k a z ji każdorazow ego k o r z y s t a n ia z p o ra d y l e k a r s k i e j w p rz y c h o d n i cz y t e ż w swoim m ie s z k a n iu .
Eksperym ent m ia ł c h a r a k t e r mocno o g r a n ic z o n y , gdyż o d n o s ił s i ę do ruchom ej c z ę ś c i w y n a g ro d z e n ia , p o z o s ta w ia ją c b ez zm ian za-s a d y o k r e ś l a n i a u p o za-s a ż e n ia z a za-s a d n ic z e g o ( za-s t a ł e g o ) . Je g o wysokość u z a le ż n io n a J e s t m. i n . od m ie js c a z a t r u d n i e n i a ( le c z n ic tw o pod-staw ow e, s p e c j a l i s t y c z n e , s z p i t a l n e i t p . ) , s t a ż u p r a c y , p o s ia d a -nego s t o p n i a s p e c j a l n o ś c i , p e łn i o n e j f u n k c j i w J e d n o s tc e s łu ż b y z d ro w ia .
Prem ię u z a le ż n io n o od s p o łe c z n e j a k c e p t a c j i i w kładu p r a c y l e k a r z y o g ó ln y ch i p e d ia tró w o r a z w w a r ia n c ie В p i e l ę g n i a r e k ś r o -dowiskowych. Zatem k rą g pracow ników medycznych o b ję ty c h e k s p e ry -mentem b y ł ró w n ież mocno o g ra n ic z o n y . N ie z o s t a l i nim m. i n . o - b j ę c i p o z o s t a l i p rac o w n ic y m edyczni z a t r u d n i e n i w e k sp e ry m e n tu ją -cych J e d n o s tk a c h s łu ż b y z d ro w ia . P rzykładow o n i e b y l i prem iowa-n i w edług z a sa d eksp ery m eiowa-n tu l e k a r z e g iiowa-n e k o lo d z y , d e n ty ś c i i ś r e -d n i p e r s o n e l me-dyczny.
Je d n ą z z a s a d eksp ery m en tu płacow ego b y ło u s t a l e n i e , że w o - k r e s i e e k sp ery m en tu lek a rzo m p r z y s ł u g u je d o d a te k służbow y w m
i-n im a li-n e j kw ocie (1000 z ł ) . W t e n sp o só b uzyskano pewne kwoty fu n -d u sz u p ła c na w y p ła tę p re m ii o k r e ś la n y c h w edług r e g u ł e k s p e r y -m entu.
L ek arze o g ó ln i ( i n t e r n i ś c i ) , p e d i a t r z y i p i e l ę g n i a r k i śro d o -wiskowe p r a c u ją c e w p rz y c h o d n ia c h rejonow ych o b ję ty c h e k s p e ry -mentem m ogli na z a s a d z ie d o b ro w o ln o śc i zaakceptow ać w arunki p ł a -cy n a c z a s trw a n ia eksperym entu lu b z t e j m o żliw o ści n ie s k o rz y -s t a ć .
E ksperym ent płacow y re a liz o w a n o w t r z e c h w a r ia n ta c h :
W a r i a n t A - stosow ano w p rz y c h o d n ia c h rejonow ych w m ia s ta c h , w k tó ry c h na Jednego l e k a r z a o gólnego p rz y p a d a ło 2500 osób powyżej 15 roku ż y c ia z a m ie sz k a ły c h w r e j o n i e d z ia ła n ia p rz y -c h o d n i, a na 1 l e k a r z a p e d i a t r ę p rz y p a d a ło 1200 d z i e c i do 15 r o -ku ż y c i a . Prem ię w ypłacano w edług jed n o stk o w y ch staw ek w s t o -sunku do l i c z b y o s ó b , k tó r e d o b ro w o ln ie w y b ra ły l e k a r z a na o k re s jed n e g o ro k u i u z y s k a ły co n a jm n ie j je d n ą p o ra d ę w tym o k r e s i e . Z asady prem iow ania i wysokość sta w ek podano w t a b . 1.
T a b e l a 1 Zasady prem iow ania l e k a r z y - w a r ia n t A
S p e c ja ln o ś ć l e k a r z a rejonow ego L ic zb a o só b , k t ó r e z g ł o s i ł y wybór l e k a r z a Roczna p rem ia od 1 osoby z ł Ogólny do 1000 30 10 0 1-15 0 0 50 1501-2000 70 2001-2500 90 P e d i a t r a do 400 60 401-8C0 100 801-1000 140 1001-1200 180
W a r i a n t В - stosow ano w p rz y c h o d n ia c h rejo n o w y c h , w k tó r y c h n a jed n e g o l e k a r z a ogólnego p rz y p a d a ło 4000 osób powyżej 15 ro k u ż y c ia z a m ie sz k a ły c h w r e j o n i e d z i a ł a n i a p rz y c h o d n i, a na je d n e g o l e k a r z a p e d i a t r ę p rz y p a d a ło 2000 d z i e c i do 15 ro k u ż y c ia . W arunki w y p ła ty w y n agrodzenia b y ły t a k i e same j a k w w a r ia n c ie A. Z asady prem iow ania i wysokość sta w ek podano w t a b . 2 .
T a b e l a 2
Z asady prem iow ania l e k a r z y - w a r ia n t В S p e c ja ln o ś ć l e k a r z a rejonow ego L ic z b a o só b , k t ó r e z g ł o s i ł y w ybór l e k a r z a Roczna p rem ia o d 1 osoby z ł Ogólny do 1500 50 1501-4000 ł 45 P e d i a t r a do 500 80 501-1500 90 P rz y ch o d n ie rejo n o w e s t o s u j ą c e w a r ia n t A i В zwane s ą w d a l -s z e j c z ę ś c i p rzy ch o d n iam i (p o ra d n ia m i) opcyjnym i (od o p to w a n ia za wyborem o k re ś lo n e g o l e k a r z a ) .
P rem ia le k a r z y u c z e s tn ic z ą c y c h w ek sp ery m en c ie w edług wa-r i a n t u A i В n i e m ogła p wa-rz e k wa-ro c z y ć 130# u p o s a ż e n ia z a sa d n ic z e g o . Było to o s ią g a l n e w w arunkach maksymalnego w y k o rz y s ta n ia l i c z b y o p c j i p a c je n tó w w w yborze o k re ś lo n e g o l e k a r z a .
W a r i a n t С stosow ano w wybranych p rz y c h o d n ia c h r e -jonowych w m ia s ta c h b ez w zględu na l i c z b ę oaób z a m ie s z k a ły c h w r e j o n i e . Prem ię w ypłacano za f a k t y c z n i e wykonaną l i c z b ę p o ra d w p rz y c h o d n i lu b w domu p a c je n ta p r z e z l e k a r z y o g ó ln y ch i p e d ia -tró w . S taw k i p re m ii w y n o s iły :
- z a 1 p o ra d ę w p rz y c h o d n i ( p o r a d n i) - 20 z ł , - z a Je d n ą p o ra d ę w domu p a c j e n t a - 100 z ł .
Z a s trz e ż o n o , ż e p rem ia t a n i e może ś r e d n io w s k a l i roku p r z e -k ro cz y ć 16 000 z ł m ie s ię c z n ie '. Mogła być zatem ró żn ic o w a n a w po-s z c z e g ó ln y c h m ie po-s ią c a c h w z a le ż n o ś c i od z g ł a po-s z a l n o ś c i p a c je n tó w . W tym w a r ia n c ie wysokość p re m ii z a l e ż a ł a g łó w n ie od n a k ła d u p r a -c y l e k a r z a . Podstaw ę n a l i c z a n i a p re m ii s ta n o w iła l i c z b a otrzym a-nych od p a c je n tó w bonów p o tw ie r d z a ją c y c h u d z i e l e n i e p o rad y ambu-l a t o r y j n e j ambu-lu b w domu p a c j e n t a .
W t r a k c i e r e a l iz o w a n i a e k sp ery m en tu w edług w a r ia n tu С ( o tw a r -te g o ) o k r e ś lo n o , że p rem ia b ę d z ie w y p łacana z a u d z i e l e n i e w c ią g u d n ia do 40 p o r a d . Z a s tr z e ż e n i e t o m ia ło na w z g lę d z ie n i e d o p u s z c z e n ie do n ie u z a s a d n io n e g o w z ro s tu p o ra d kosztem i c h Jak o -ś c i o r a z n ie u z a s a d n io n e g o i c h p o w ta rz a n ia . S tą d w y n ik ło o k r e ś l e -n i e m aksym al-nej m ie s ię c z -n e j p r e m ii w kw ocie 16 000 z ł , k t ó r a s ta n o w iła o k o ło 65# p r z e c ię tn e g o u p o s a ż e n ia z a s a d n ic z e g o .
W z a ło ż e n ia c h eksperym entu p r z e w id z ia n o , że w r a z i e n ie u z y - s k a n la p rz e z l e k a r z a ogólnego d o s t a t e c z n e j l i c z b y o p c j i p rz e w i-d z ia n e j w w a r ia n c ie A i B, o trz y m u je on p rem ię w w ysokości 15 z ł , z a ś l e k a r z p e d i a t r a 30 z ł za każdego p a c je n ta "sk iero w an eg c z u rz ę d u " p r z e z k ie ro w n ik a p rz y c h o d n i r e jo n o w e j. W ty c h p rzy p a d k a c h prem ia n i e m ogła p rz e k ro c z y ć UOOO ‘z ł m ie s ię c z n ie .
U zyskanie w skazanych powyżej l i c z b p a c je n tó w ( o p c j i ) , k tó r z y sw obodnie w y b ra li o k re ś lo n e g o l e k a r z a , u p ra w n ia ło go do o trzy m y -w ania -w o k re s a c h m ie się c z n y c h 60# n a le ż n e j p re m ii -w fo rm ie za-l i c z k i . P o z o s ta łą c z ę ś ć p re m ii w ypłacono im po z a k o ń c z e n iu e k s-perym entu 1 sp ra w d z e n iu o r a z u s t a l e n i u l i c z b y o só b , k t ó r e sk o -r z y s t a ł y co n a jm n ie j z je d n e j p o rad y w całym o k r e s i e r o z l i c z e -niowym.
K ierow nik p rz y c h o d n i ( p o r a d n i) otrzym yw ał p rem ię w edług za-s a d p rz e w id z ia n y c h w w a r ia n c ie realizow anym w d a n e j placówce pod-staw ow ej o p ie k i z d ro w o tn e j p r z y z a sto s o w a n iu w sp ó łc z y n n ik a 1 ,2 .
P i e l ę g n i a r k i środow iskow e p r a c u ją c e w p o r a d n ia c h s to s u ją c y c h w a r ia n t В eksp ery m en tu za c z y n n o ś c i medyczne z le c o n e im p rzez l e -k a rz a otrzym yw ały p rem ię do 2500 z ł m ie s ię c z n ie .
M iarą w a rto ś c io w a n ia p r a c y l e k ą r z a b y ła s p o łe c z n a i c h a k cep -t a c j a p r z e z p a c je n -tó w na p o d s -ta w ie z n ajo m o ści i c h p r a c y p r z e d wprowadzeniem ek sp ery m en tu .
Na p o d s ta w ie a n a l i z y wyników badań fu n k cjo n o w a n ia e k s p e ry -m entu uzyskanych p r z e z K a te d rę Medycyny S p o łe c z n e j Akadem ii Me-d y c z n e j w ŁoMe-dzi można p o d a ć , że w p i ę c i u p rz y c h o d n ia c h r e jo n o -wych o b ję ty c h eksperym entem w edług w a r ia n tu A i B, zwanych da-l e j w a ria n ta m i o p c y jn y m i, l i c z b a osób upraw nionych do d o k o n a n ia swobodnego wyboru l e k a r z a w y n o s iła 138 680 o s ó b . Wyboru d o k o n a ły 72 482 o so b y , co s ta n o w i 5 2 ,2 # l i c z b y osób upraw nionych do swo-bodnego wyboru l e k a r z a .
Swobodnego wyboru l e k a r z a og ó ln eg o d okonało 4 4 ,5 # lu d n o ś c i m ie s z k a ją c e j na t e r e n i e d z i a ł a n i a p rz y c h o d n i r e jo n o w e j, z a ś wy-b o ru l e k a r z a p e d i a t r y dokonano w s to s u n k u do 7 0 ,3 # d z i e c i z ob-s z a r u ob ob-słu g iw an eg o p r z e z o k r e ś lo n ą p o r a d n ię d z i e c i ę c ą .
N ależy p o d z i e l i ć p o g lą d b a d a ją c y c h t o z a g a d n ie n ie , że swobod-ny wybór l e k a r z a s p o t k a ł s i ę ze znacznym z a in te re s o w a n ie m lu d n o -ś c i . Zważyć bowiem t r z e b a , że p ro p o z y c ja w t e j s p ra w ie miała ch a-r a k t e a-r in n o w a c ji o a-r g a n iz a c y jn e j w podstaw ow ej o p ie c e z d ro w o tn e j, i n a c z e j S y tu u ją c p a c je n ta w r e l a c j i do l e k a r z a .
U s ta lo n y l i m i t wyboru l e k a r z a u z y s k a ło 3 0 ,2 # l e k a r z y p r a c u ją -cy c h w p rz y c h o d n ia c h o b ję ty c h eksperym entem . D a lsze 2 0 ,8 # l e k a -r z y u z y s k a ło 80-9 9 # l i m i t u o p c j i . V yniká z t e g o , że 51# l e k a r z y u c z e s tn lc z ą o y c h w ek sperym encie u z y s k a ło wysoką i b a rd z o wysoką o cenę s p o łe c z n ą . Z brakiem a k c e p t a c j i s p o łe c z n e j s p o tk a ło s i ę 1 3 (2 # l e k a r z y , k tó r y c h z aak cep to w ało p o n iż e j 30# upraw nionych p a -c je n tó w m ieszo zą-cy -ch s i ę w określonym l i m i -c i e o p -c j i .
Większym uznaniem c i e s z y l i s i ę l e k a r z e p ł c i ż e ń s k i e j i l e k a -r z e p o s ia d a ją c y I s to p i e ń s p e c j a l i z a c j i . Taka s y tu a c j a z o s t a ł a s tw ie rd z o n a w p o ra d n ia c h o g ó ln y c h . W to k u badań n i e s tw ie r d z o no żadnego zw iązku swobodnego wyboru l e k a r z a z ła tw o ś c ią u z y sk a -n i a z w o l-n ie -n ia l e k a r s k i e g o . Oznacza t o , że lu d n o ść d o c e n ia t e c e -chy p o stęp o w an ia l e k a r z y , k t ó r e s k ł a d a j ą s i ę na c a ło ś ć p o rad y l e k a r s k i e j , ł ą c z n i e z a tm o s fe rą J a k a J e j to w a rz y sz y .
W p o r a d n ia c h d z ie c ię c y c h n a j i s t o t n i e j s z y m czynnikiem d e te rm inującym wybór le k a r z a b y ł Jego s t a ż p r a c y w d a n e j p o r a d n i. L ic z -ba o p c ji r o s ł a p r o p o r o jo n a ln le do d łu g o ś c i s t a ż u p ra c y l e k a r z a w d a n e j p o r a d n i.
P rz e d s ta w io n ą powyżej s y t u a c j ę w z a k r e s ie swobodnego wyboru l e k a r z a stw ie rd z o n o w ośmiu p rz y c h o d n ia c h o b ję ty c h eksperym entem płacowym. P rz y ch o d n ie t e d z i a ł a j ą w t r z e c h r o d z a ja c h m la s ti s k la -syfikow anych Jako w i e lk i e a g lo m e ra c je (Kraków i Ł ó d ź ), nowe m ia-s t a w ojew ódzkie (L e g n ic a i S i e d l c e ) i b y łe m ia s ta pow iatow e (Ra-c i b ó r z , Sule(Ra-chów i T u r e k ). D la celów porównawczych wytypowano t r z y p rz y c h o d n ie rejo n o w e , zwane " k o n tro ln y m i" , k t ó r e d z i a ł a j ą w Kra-k o w ie, L eg n icy i Puław ach. W placów Kra-kach n i e wprowadzono swobodne-go wyboru l e k a r z a i zw iązaneswobodne-go z tym ek sp erym entu płacow eswobodne-go.
W szy stk ie J e d e n a ś c ie p rz y c h o d n i rejo n o w y ch poddano dw ukrotne-mu dwutygodnioweukrotne-mu b a d a n iu . P ie rw sz e o d b y ło s i ę p r z e d wdrożeniem eksperym entu w d n ia c h 13-25 w rz e ś n ia 1982 r . i d r u g ie w o k r e s i e 12-24 w rz e ś n ia 1983 r . B adania prow adzone b y ły ró w n o c z eśn ie we w s z y s tk ic h J e d e n a s tu p rz y c h o d n ia c h ( 8 e k sp ery m en tu ją c y c h + 3
kon-t r o l n e ) p r z e z pracow ników K a te d ry Medycy S p o łe c z n e j Akadem ii Me-d y c z n e j w Ł o Me-d z i. Badaniam i o b j ę t o t r e ś ć p o ra d u d z ie la n y c h w o— k r e s i e prow adzonych b a d a ń , w y c ią g i z h i s t o r i i c h o ro b y z o k re s u m ieszczącego s i ę m iędzy pierw szym i drugim badaniem , ru c h ch o ry c h w p o c z e k a ln ia c h , o p i n ię l e k a r z y i p i e l ę g n i a r e k środow iskow ych (w yw iady), o p i n ię p a c je n tó w lu b opiekunów d z i e c i w fo rm ie a n k ie -t y d o rę c z a n e j im w d n iu u z y sk iw an ia p o rad y l e k a r s k i e j .
Celem ty c h badań b y ło uchw ycenie skutków ek sp ery m en tu swobo-dnego wyboru l e k a r z a i zw iązanego z nim eksperym entu płacow ego.
U podstaw ek sp erym entu l e g ł o w zm ocnienie m otyw acyjnej fu n k -c j i p ła -c y , a w k o n sek w en cji u z y s k a n ie dowodu n a r e a l i z a c j ę h i -p o te ty c z n ie z a ło ż o n y c h głównych c e ló w , k tó ry m i s ą :
1) poprawa s t r u k t u r y p o ra d l e k a r s k i c h , co w yrażać s i ę powinno we w z ro ś c ie o d s e tk a p o ra d p r o f ila k ty c z n y c h i o d c ią ż e n iu l e k a r z y od c z y n n o śc i opiek u ń czy ch ( w a r ia n t B ), k tó r e mogą być wykonane p r z e z p i e l ę g n i a r k i środow ikow e,
2 ) p o d n ie s ie n ie poziomu w y k o rz y s ta n ia opłaco n eg o c z a s u p ra c y l e k a r z y , o p ty m a liz a c ja ic h o b c ią ż e n ia ; l e p s z a znajom ość s ta n u zd ro w ia pod o p ieczn y ch u m o ż liw ia ją c a o g r a n ic z a n ie i c h sk ie ro w a ń Jak o p a c je n tó w do l e k a r z y s p e c j a l i s t ó w o ra z na b a d a n ia dodatkowe wykonywane p rz e z d ia g n o s ty k ę l a b o r a t o r y j n ą c z y ren tg e n o w sk ą i t p . do przypadków r a c j o n a l n i e u z a sa d n io n y ch względam i w łaściw ego zdiA > gnozow ania s ta n u z d ro w ia lu b c h o ro b y p a c je n tó w ,
3 ) u z y sk a n ie poprawy c i ą g ł o ś c i l e c z e n i a w p o s t a c i w z ro stu o d s e tk a p o ra d u d z ie la n y c h p a cje n to m p r z e z te g o samego l e k a r z a , co uważane J e s t za s z c z e g ó ln ie ważne w o p ie c e p r o f i l a k t y c z n e j , J a k ró w n ież w l e c z e n iu z ły c h stanów zd ro w ia spowodowanych ró ż n y -mi ch orobam i,
4) popraw a d o s tę p n o ś c i do l e k a r z y p r z e z e lim in o w a n ie odmów u - d z i e l e n l a p o ra d y , z b y t d łu g ie g o o c z e k iw a n ia p a c je n tó w w r e j e s t r a -c j i i pod g ab in etem le k a r s k im ,
5 ) w z ro s t s a t y s f a k c j i p a c je n tó w z o p ie k i z d ro w o tn e j o k r e ś lo -nych l e k a r z y o r a z w z ro s t z a u f a n ia do n i c h .
Z a sa d n ie t e ż z a ło ż o n o , że w d ro ż e n ie eksperym entu na d łu ż s z y c z a s b ę d z ie m. i n . skutkow ać w p o s t a c i ; z m n ie js z e n ia l i c z b y wy-jazdów pogotow ia ratunkow ego do przypadków zachorow ań n i e mających c ech z a g ra ż a ją c y c h ż y c iu lu b mogąmających spowodować n i e p o t r z e -bne p r z e d łu ż e n ie l e c z e n i a c z y n i e u l e c z a l n o ś ć , s k r ó c e n ia c z a su l e -c z e n i a s z p i t a l n e g o , m ającego z w ła sz c z a c h a r a k te r zachowawczy, s tw o rz e n ia m otyw acji do z a tr u d n ia n i a s i ę l e k a r z y w podstaw ow ej o - p ie c e z d ro w o tn e j, r o z w in ię c ia p r o f i l a k t y k i m edycznej i w c z e ś n ie jszego wykrywania z a g ro ż e ń o r a z ryzyka z ach o ro w an ia na ch o ro b y p rz e -w le k łe ; -w r e z u l t a c i e p o d n ie s ie n ie s ta n u zd ro -w ia lu d n o ś c i .
Eksperym ent płacow y re a liz o w a n o p r z e z dw anaście m ie s ię c y . Za n a jw a ż n ie js z y Jego e f e k t uznano wpływ na u r z e c z y w is tn ia n ie wska-zanych powyżej c e ló w . Na tym t e ż k o n c e n tr u ją s i ę g łó w n ie d a l s z e ' ro z w a ż a n ia a n a l i z y wyników ek sp erym entu płacow ego.
2 . R e z u lta ty e k s p e r
a ) Z g ła s z a ln o ś ć p a c je n tó w do l e k a r z y og ó ln y ch w p o ra d n ia c h o b ję ty c h eksperym entem i k o n tro ln y c h o s ią g n ę ł a p ra w ie t ę samą w ie lk o ś ć i w y n o s iła ! 10 722 w 1982 r . 1 10 540 osób w 1983 r . W artość t e j c e ch y w z ro s ła w p o ra d n ia c h og ó ln y ch r e a l i z u j ą c y c h wa-r i a n t A i В e k sp ewa-ry m en tu . N a jb a r d z ie j Jednak w z r o s ła w p o rad -n ia c h o b ję ty c h eksperym e-ntem w edług w a r ia -n tu С ( o tw a r te g o ) . 1- s t o t n y sp a d ek z g ła s z a l n o ś c i w y s tą p ił w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h , k tó -r e n ie b y ły o b j ę t e ekspe-rym entem .
Uprawnione b ę d z ie zatem s tw ie r d z e n i e , że ek sperym ent płacow y s p e ł n i ł sw o ją r o l ę , gdyż w z ro s t z g ła s z a l n o ś o i w p o ra d n ia c h o g ó l-nych św iadczy o po p raw ie d o s tę p n o ś c i do l e k a r z y . S p r z y ja ło temu z a in te r e s o w a n ie l e k a r z y utrzym aniem l i c z b y o p c j i uzyskanych w c z a s i e swobodnego wyboru l e k a r z a . Wiadome im b y ło , że od te g o z a le ż y poziom i c h w y n a g ro d z en ia . N ie w ą tp liw ie z a le ż a ło im ta k ż e na p r e s t i ż u w śro d o w isk u zawodowym, u zależn io n y m w tym p rzy p a d -ku od poziomu s p o łe c z n e g o u z n a n ia w śród p a c je n tó w .
Aktywne p o ra d n ic tw o medyczne r e a liz o w a n e m. I n . w fo rm ie w i-z y t domowych n i e w ykai-zało i-zm iany. O dsetek ty c h w iz y t w obu po-m ia rac h w y n o sił 4 ,9 # o g ó łu u d z ie lo n y c h p o r a d . W zrósł on w po-r a d n ia c h o b ję ty c h ekspepo-rym entem w edług w a po-r ia n tu С do 7# i s p a d ł w p o ra d n ia c h o p c y jn y c h i k o n tr o ln y c h . I s t o t n ą p rz y c z y n ą w z ro s tu w iz y t domowych w w a r ia n c ie otw artym ( С ) b y ło z in d y w id u a liz o w a n ie o p ła c a n ia k a ż d e j w iz y ty w kw ocie 100 z ł .
P r z e c i ę t n a l i c z b a p o ra d na Jednego p a o je n t a k s z ta ł to w a ł a s i ę n a n i e zmienionym poziom ie i w y n o s iła 6 ,1 p o ra d y . W y s tą p iła kor z y s t n a te n d e n c ja w z koro s tu c z ę s t o t l i w o ś c i k o kor z y s t a n ia z o p i e k i l e -k a r s -k i e j p rz e z p a c je n tó w w w ie-ku do 49 l a t , n a to m ia s t r z a d z i e j z g ł a s z a l i s i ę do l e k a r z a p a o je n c i n a j s t a r s i . Zmiany t e odnotowa-no w p o ra d n ia c h o p c y jn y c h . N a to m ia st w w a r ia n c ie otw artym 1 po-r a d n ia c h k o n tpo-ro ln y c h te g o po-r o d z a ju k o po-r z y s tn a t e n d e n c ja n i e w y stą-p i ł a . W w a r ia n ta c h o p c y jn y c h (A i B ), z g o d n ie z z a ło ż e n ie m , o b n i-ż y ł s i ę o d s e te k p a c je n tó w rza d k o z g ła s z a ją c y c h s i ę o p o ra d ę l e k a r s k ą (do 3 r a z y w r o k u ) z 39 do 36# o r a z oeób c z ę s t o k o r z y s ta -ją c y c h z p o ra d l e k a r s k i c h (p onad 9 r a z y w r o k u ) z 23 do 22#. W w a r ia n c ie С i p o r a d n ia c h k o n tro ln y c h w z ró s ł o d s e te k osób rzad k o
z g ła s z a ją c y c h s i ę do l e k a r z a z 2 do 4 # . J e s t t o zja w isk o n ie k o -r z y s t n e , k tó r e n i e z o s t a ł o s tw ie rd z o n e w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h , g d z ie o b n iż y ł s i ę o d s e te k l i c z b y osób k o r z y s ta ją c y c h r z a d z i e j n i ż r a z w ro k u z p o ra d y l e k a r s k i e j z 8 do n i e s p e ł n a 4 # . F a k t t e n l e -k a r z e o c e n ia ją Ja-ko ważny z p u n -k tu w id z e n ia p raw id ło w ej p r o f i -l a k t y k i .
E ksperym ent płacow y s p r a w i ł , że we w s z y s tk ic h Jego w a ria n -ta c h p o d w o iła s i ę l i c z b a p o rad p r o f i la k t y c z n y c h . N a to m ia st w po-r a d n ia c h k o n tpo-ro ln y c h u tpo-rz y m a ł s i ę n i s k i o d s e te k ty c h . p o ra d , k tó -r y w y n o sił 4 # , S tw ie rd z o n o ta k ż e w w a r ia n c ie B, że z i n t e n s y f i k o -w a ła s i ę p r a c a p i e l ę g n i a r e k środo-w isko-w ych, a l e n i e n a t y l e , żeby
J ą można b y ło uznać za o p ty m a ln ą .
b ) P rz ep ro w a d z e n ie eksperym entu płacow ego wobec 56 l e k a r z y o - g ó ln y c h w 1982 r . i 50 w 1983 r . d o s ta r c z y ło dowodów n a t o , że i s t n i e j ą m o żliw o śc i z in te n s y fik o w a n ia i c h p r a c y . Porów nanie wy-ników badań in f o r m u je ,' że z m n ie js z y ł s i ę o p ła c o n y c z a s p ra c y o
12#, a l i c z b a p o ra d z m n ie js z y ła s i ę ty lk o o 2 # . I lo ś c io w a e f e k -tyw ność p r a c y w s to s u n k u do p o te n c ja ln e g o c z a s u p r a c y w z r o s ła za-tem o 10#.
Tak m ierzony w sp ó łc zy n n ik w z ro s tu e fe k ty w n o ś c i p r a c y w ykazał z ró żn ico w an y poziom w p o sz c z e g ó ln y c h w a r ia n ta c h ek sp erym entu i p o ra d n ia c h k o n tr o ln y c h . W w a r ia n ta c h o p c y jn y c h (A i B) n a s t ą p i ł w z ro s t o 3 # , w w a r ia n c ie otw artym (С ) - o 2 4 # , w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h - o 11#.
L ek arze w .o g ó le , w tym ta k ż e l e k a r z e o g ó ln i w n i e d o s t a t e c z -nym s to p n i u w y k o rz y s tu ją o p ła c o n y c z a s p r a c y . Luka J e s t t u d u ż a . P rzeprow adzony eksp ery m en t płacow y s p r a w i ł , że n a tym o d c in k u u - zyekano pozytyw ne e f e k t y . U d z ia ł pro cen to w y c z a s u r z e c z y w iś c ie p rzepracow anego w c z a s i e opłaconym w 1982 r . we w s z y s tk ic h ba-danych p o ra d n ia c h w y n o sił 72#, a w 1983 r . - 8 5 # . R e la c je t e w y n io s ły : w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h 75 : 81#, w w a r ia n c ie otw artym 66 : 92#, w p o r a d n ia c h k o n tro ln y c h 74 : 85#. Poprawę na tym od-c in k u s tw ie rd z o n o u 20 l e k a r z y n a 4 0 , k tó r z y w od-c z a s i e obydwóch badań p ra c o w a li w p o ra d n ia c h o b ję ty c h eksperym entem . W w a r ia n c ie otw artym w popraw ie u c z e s t n i c z y l i w szyscy l e k a r z e w l i c z b i e 8 , w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h 9 n a 2 2 , a w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h 3 wśród
10 p r a c u ją c y c h l e k a r z y o g ó ln y ch . S tw ie rd z o n o naw et s y t u a c j ę szcze-g ó ln ą pod tym wzszcze-ględem, gdyż 4 l e k a r z y p ra c u ją c y c h w edle z a sa d w a r ia n tu С w ydłużyło fa k ty c z n y c z a s p r a c y ponad o p ła c o n y c z a s
p r a c y o ponad 7 # . Można z te g o w n o a ić , Ze n a jw ię k s z ą m otywacyjną s i ł ę m ia ło prem iow ania w z a le ż n o ś c i od l i c z b y u d z ie lo n y c h p o ra d w p o ra d n i l u b w domu p a c j e n t a . Odnotujmy t u f a k t , że te g o ro d z a -j u z a sa d a w y n a g ra d za n ia o b o w ią z u -je , z dobrym i r e z u l t a t a m i pod względem e fe k ty w n o ś c i p r a c y , w s p ó ł d z i e l c z o ś c i l e k a r s k i e j . Tam w o g ó le p ł a c a z a le ż y od in te n s y w n o ś c i i J a k o ś c i u d z ie la n y c h p o r a d . Czy wobeo te g o n i e n a le ż a ło s k o r z y s ta ć z dośw iadczeń s p ó ł d z i e l -c z o ś -c i l e k a r s k i e j ?
IXiża lu k a m iędzy czasem opłaconym л r z e c z y w iś c ie p rzep raco w a-nym s k ł o n i ł a do z a in te r e s o w a n ia s i ę sp ó ź n ie n ia m i i w c z e ś n ie js z y -mi w y jśc ia m i l e k a r z y z p r a c y . O d setek z te g o powodu u l e g ł z m n ie j-s z e n i u z 15 do 896 o p łaco n eg o c z a j-s u p r a c y ; w w a r ia n ta c h o pcyjnych - z 17 do 10#, w w a r ia n c ie otw artym - z 9 do 4#» w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h - z 15 do 6 # . Poprawę w tym z a k r e s ie tru d n o z pełnym przekonaniem w iązać z eksperym entem płacowym, gdyż w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h z a s z ł y pod tym względem n a j k o r z y s t n i e j s z e zm iany.
W zrost u d z ia ł u c z a s u r z e c z y w iś c ie przepracow anego w o p ła c o -nym c z a s i e p ra c y s p r a w i ł , że z w ię k sz y ł s i ę c z a s w ykorzystyw any na u d z ie l a n i e p o ra d w p rz y c h o d n i z 58 do 69# i c z a s p rz e z n a c z o n y na w iz y ty domowe z 1 4 ,3 do 1 5 ,7 # . W c z a s i e badań s tw ie rd z o n o w z ro s t l i c z b y p o ra d u d z ie la n y c h p r z e c i ę t n i e w każdym d n iu p r a c y z 20 do 2 1 . W ielkość t a w edług o p i n i i p r z e d s t a w i c i e l i nauk medycznych nie w y c z e rp u je optym alnych m ożliw ości w t e j d z i e d z i n i e . Można zatem mówić o w ystępow aniu na tym o d c in k u znacznych re z e rw w z ro s tu bez ry zy k a o b n iż e n ia poziom u J a k o ś c i p o ra d l e k a r s k i c h .
P r z e c i ę t n y c z a s trw a n ia p o ra d y a m b u la to r y jn e j w z ró s ł o je d n ą m inutę (z 13 do 14 m in u t)} p r z y czym w w a r ia n c ie otw artym n i e u - l e g ł z m ia n ie (11 m in u t) , a w w a r ia n ta c h opcy jn y ch w z ró s ł z 14 do 15 m in u t. W zrost t e n , choć n ie z n a c z n y , J e s t konsekw encją zm n iej-s z e n i a n i e przepracow anego c z a iej-s u . U m ożliw iło t o ta k ż e z w ię k sz e n ie p r z e c i ę t n e j d z ie n n e j l i c z b y p o ra d l e k a r s k i c h .
c ) W c z a s i e p rz e p ro w a d z a n ia eksperym entu s k ie ro w a n ia do l e k a -r z y s p e c j a l i s t ó w k s z ta ł to w a ł y s i ę na n i e zmienionym p o z io m ie . W spółczynnik ty c h sk ie ro w a ń w y n o sił w 1982 r . 7 ,1 # , a w 1983 r . - 7 ,5 # o g ó łu przyjm owanyeh p a c je n tó w . O b n iży ł s i ę t e n w spółczyn-n ik w p o ra d spółczyn-n ia c h o b ję ty c h eksperym espółczyn-ntem w edług w a ria spółczyn-n tó w o p c y j-n y c h . Zasadna zatem b ę d z ie k o n k lu z ja , że lek arzo m z a le ż a ł o na u trz y m a n iu co n a jm n ie j s t a t u s quo w u z y sk a n e j a k c e p t a c j i e p o łe - ' c z n e j ze s t r o n y p a c je n tó w . W ś w i e t l e powyższych danych można z a
-s ą d n ie uznać za fa ł-s z y w ą o p i n i ę , że le k a r z e o g ó ln i podstaw ow ej o - p i e k i z d ro w o tn ej z b y t c z ę s to i b e z z a s a d n ie k i e r u j ą sw oich pacjen-tów do p o ra d n i s p e c j a l i s t y c z n y c h .
Eksperym ent płacow y n i e spowodował żadnych zmian w z a k r e s ie z l e c a n i a dodatkowych badań p a c je n tó w . O g ó ln ie ta k im i z le c e n ia m i o b ję to 1 7 ,3 # p r z y j ę ty c h p a c je n tó w w c z a s i e badań w 1962 n i 1 7 ,9# - w 1983 r . Nadm ienia l i c z b a z le c e ń n a dodatkowe b a d a n ia powodu-j e w y d łu ż e n ie c z a s u kontaktów p a c powodu-je n ta z zak ład am i s łu ż b y zdrow ia i powoduje w z ro s t kosztów l e c z e n i a . Trudno b y ło l i c z y ć na z r a c j o -n a liz o w a -n ie p o stęp o w a-n ia l e k a r z y o g ó l-n y ch w t e j d z ie d z i-n i e w stosunkow o k ró tk im c z a s i e tr w a n ia ek sp ery m en tu . O d e jś c ie od w ie-l o ie-l e t n i c h nawyków p o tr z e b u je d łu ż sz e g o c z a s u . P onadto pożądane J e s t z in te n s y fik o w a n ie p ra c y w ykonujących z le c o n e b a d a n ia d o d a t-kowe. Uzyska s i ę w tedy s k r ó c e n ie c z a s u d iagnozow ania i samego l e c z e n i a . Wymuszenie te g o r o d z a ju e f e k t u może być spowodowane p o p rz e z o b j ę c i e pracowników ty c h J e d n o s te k motywacyjnymi z a sa d a -mi w y n ag radzania w z a le ż n o ś c i od l i c z b y wykonanych b a d a ń . P o s tu -lo w a n ie s k o r z y s t a n i a z dośw iadczeń s p ó ł d z i e l c z o ś c i l e k a r s k i e j o- r a z w a r ia n tu o tw a rte g o eksperym entu J e s t u z a s a d n io n e .
P rz e d wdrożeniem ek sp ery m en tu w yrażano obawy, że l e k a r z e d l a u z y s k a n ia a k c e p t a c j i u p a c je n tó w , k tó r z y d o k o n a li i c h w yboru, będą l ib e r a l iz o w a ć sw oje p o stęp o w an ie w z a k r e s ie o rz e k a n ia o c z a -sow ej n ie z d o ln o ś c i do p r a c y . W yniki n i e p o t w i e r d z ił y ty c h obaw. P ie rw sz y pom iar z 1982 r . w y k a z a ł, że w sp ó łczy n n ik zw o ln ie ń l e -k a r s -k i c h od p r a c y w y n o sił 2 4 ,6 # o g ó łu u d z ie lo n y c h p o ra d l e k a r -s k ic h , n a to m ia s t w edług pom iaru z 1983 r . z m n ie js z y ł s i ę on do 2 1 ,5 # . Z ra cjo n a liz o w a n o wydawanie o rz e c z e ń o czaso w ej n ie z d o ln o -ś c i do p r a c y w p o ra d n ia c h r e a l i z u j ą c y c h w a r ia n ty o p c y jn e . Spo-wodowało to o b n iż e n ie w sp ó łc zy n n ik a o 5 # . W p o z o s ta ły c h p o ra d -n ia c h o b -n iż e -n ie m ia ło wymiar -n ie z -n a c z -n y .
d ) E ksperym ent swobodnego wyboru l e k a r z a i to w a rz y sz ą c y mu ek sperym ent płacow y m ia ł w edług z a ło ż e ń s p ra w ić popraw ę c ią g ł o
-ś c i o p ie k i z d ro w o tn e j, p o l e g a j ą c e j na spraw ow aniu tą) o p ie k i p r z e z te g o samego l e k a r z a . Posłużono s i ę t u dwoma m iern ik am i względnymi w p o s t a c i o d se tk a « l i c z b y p a c je n tó w , k tó r z y u z y s k a l i w c ią g u r o -ku w s z y s tk ie p o ra d y u te g o samego l e k a r z a 1 l i c z b y p o ra d u zy sk a-nych u te g o samego l e k a r z a . W d a l s z e j t r e ś c i w sp ó łc zy n n ik p ie rw -s z y o k r e ś l a -s i ę Jako " c i ą g ło ś ć p e łn ą " , z a ś d r u g i - ja k o " c ią g ło ś ć k ieru n k o w ą ".
W yniki obu badati w yk azu ją, że w o k r e s i e -trw ania eksperym entu c ią g ł o ś ć p e łn a w z r o s ła z 51 do 53#, a c ią g ł o ś ć kierunkow a z 71 do 73#. Oznacza t o , że w p r z y b l i ż e n i u oo d r u g i p a c j e n t b y ł l e -czony w c ią g u ro k u p r z e z te g o samego l e k a r z a , z a ś r e s z t a z b io r o -w ości p a c je n tó -w u z y s k i-w a ła p r z e c i ę t n i e u te g o samego l e k a r z a t r z y z każdych c z te r e c h p o ra d .
Wprowadzając ek sperym ent płacow y i o rg a n iz a c y jn y z a k ła d a n o , że c ią g ł o ś ć l e o z e n ia w z ro ś n ie , z w ła sz c z a w w a ria n ta c h o p c y jn y c h . B adania w p o ra d n ia c h k o n tro ln y o h m ia ły Inform ow ać o tym Jak bę-d z ie k s z ta łto w a ć s i ę to z ja w isk o bez w prow adzenia dodatkow ych bodźców m a te ria ln o -p s y c h o s p o łe c z n y c h i o rg a n iz a c y jn y c h .
H ip o te z a powyższa z o s t a ł a p o tw ie rd z o n a , gdyż c ią g ł o ś ć p e łn a w w a r ia n ta c h opcy jn y ch w z ro s ła z 54 do 62#, a kierunkow a z 73 do 7 7 # . U trzym ał s i ę n a to m ia s t n i s k i poziom w w a r ia n c ie otw artym , k t ó r y w y n o sił 34# w z a k r e s ie c i ą g ł o ś c i p e łn e j i 60# w k ie r u n -kow ej. Odnotowano r e g r e s na tym o d c in k u w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h , g d z ie c ią g ł o ś ć p e łn a s p a d ła z 61 do 56#, kierunkow a - z 78 do 7 5 # . Godne p o d k r e ś le n ia J e s t t o , że p o r a d n ie o b j ę t e w a ria n ta m i opcyjnym i mimo p o s ia d a n ia na p o c z ą tk u g o rsz y c h w spółczynników - pod k o n ie c ek sp ery m en tu u z y s k a ły le p s z e w yniki od p o ra d n i kon-t r o l n y c h , k kon-t ó r e s kon-t a n w yjściow y m ia ły o p a rę punkkon-tów le p s z y .
P r z e d s ta w ic ie le nauk medycznych t w ie r d z ą , że c ią g ł o ś ć l e -c z e n ia ma s z -c z e g ó ln e z n a -c z e n ie w le -c z e n iu -c h o ró b p rz e w le k ły -c h ,O o t a k i c h z a li c z a n e s ą n p . c h o ro b y : g ru czołów w y d z ie la n ia w ew nętrz-n e g o , n a d c iś n ie n lo w a , n ie d o k rw ie n n a c h o ro b a s e r c a . Zbadana c i ą -g ło ś ć i c h l e c z e n i a u ja w n iła i s t o t n ą popraw ę w t e j d z i e d z i n i e . N a jz n a c z n ie js z y w z ro s t c i ą g ł o ś c i p e łn e j i k ie ru n k o w e j u z y s k a ły p o ra d n ie o b j ę t e w a ria n ta m i opcyjnym i ( A i B ). F a k t t e n uznano z a s z c z e g ó ln ie pom yślny, gdy go rozw ażyć w a s p e k c ie wymagań s p e c j a l -n e j s ta r a -n -n o ś c i w l e c z e -n i u te g o r o d z a ju c h o ró b .
e ) W ydłużenie przepracow anego c z a s u p r a c y s p r a w ił o , że
po-p r a w ił a s i ę d o s tę po-p n o ś ć do l e k a r z y u c z e s tn ic z ą c y c h w eksperym
en-c i e . Poprawa w Jednym o g niw ie ła ń c u c h a skutków eksperym entu
wy-w o ła ła poprawy-w ę wy-w Jeg o in n y ch ogniwy-w ach. Założono zatem s ł u s z n i e , że na o d c in k u d o s tę p n o ś c i* mogą p o ja w ić s i ę pozytyw ne symptomy. Z a g a d n ie n ie poddano z b a d a n iu w fo rm ie a n k i e t k ierow anych do p a-c je n tó w b ie ż ą a-c o przyjm owanya-ch o ra z w fo rm ie b e z p o ś r e d n ie j ob-s e r w a c j i ru c h u c h o ry c h w c z a ob-s i e o c z e k iw a n ia n a p o rad ę l e k a r ob-s k ą .
do l e k a r z y og ó ln y ch n i e u l e g ł a z m ia n ie . O dsetek negatyw nych od-p o w iedzi u trz y m a ł s i ę n a poziom ie 8 # , a odpow iedzi a p ro b u ją c y c h na poziom ie 77#. N ie u l e g ł a t e ż z m ia n ie o p i n ia o c z a s i e o c z e k i-w ania i-w r e j e s t r a c j i .
Pozytywne z ja w isk o stw ie rd z o n o w z a k r e s ie odmów u d z i e l e n i a p o ra d y l e k a r s k i e j . W spółczynnik odmów z m n ie js z y ł s i ę z 21 do 17# O b n iż y ł a i ę ta k ż e o d s e te k p a c je n tó w s tw ie r d z a ją c y c h z b y t d łu g ie o c z ek iw a n ie p rz e d g a b in e tem le k a rs k im z 63 do 57#. Wymiar te g o o c z e k iw a n ia j e s t n a d a l z b y t d ł u g i , g d y ż .ja k w ykazały g ad an ia,w y -n o s i ł o-n ś r e d -n io od 53 m i-nut w 1982 r . do 47 m inut w 1983 r . Z w iększył s i ę u d z i a ł p a c je n tó w o c z ek u ją cy c h do 30 m inut (z 27 do 3 2 # ) 1 z m n ie js z y ł s i ę o d s e te k p a c je n tó w o c z e k u ją c y c h ponad go-d z in ę ( a 26 go-do 1 8 # ). Można na t e j p o d sta w ie mówió o w y s tą p ie n iu pozytyw nej t e n d e n c ji pod wpływem eksperym entu p łacow ego.
T a k ie p a ra m e try c h a ra k te ry z o w a ły s y t u a c j ę o g ó ln ą , k t ó r a b y ła zró żn ico w an a w p o ra d n ia c h ek sp ery m en tu ją c y c h i k o n tr o ln y c h . W g r u p ie p ie r w s z e j stw ie rd z o n o popraw ę, z a ś p o g o rs z e n ie w y s tą p iło w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h .
P o ra d n ie s t o s u j ą c e w a r ia n ty o p c y jn e z o s t a ł y p o z y ty w n ie j o ce-n io ce-n e w drugim b a d a ce-n iu ce-n iż w pierw szym w z a k r e s ie d o s tę p ce-n o ś c i do l e k a r z y o g ó ln y ch . Ranga o p i n i i w z ro s ła z 404 do 409 punktów w ma-k sy m aln ej s ma-k a l i 500 punma-któw . W w a r ia n c ie otw artym ró w n ież wzro-s ł a z 394 do 404 punktów . N a to m ia s t w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h ob-n i ż y ł a s i ę z 399 do 380 puob-nktów .
W spółczynnik odmów u d z i e l e n i a p o rad y l e k a r s k i e j w k o l e j n o ś c i badań k s z ta łto w a ł s i ę n a s tę p u ją c o : w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h o b n i-ż y ł s i ę z 20 do 15#, w w a r ia n c ie otw artym ró w n ież u l e g ł o b n iż e -n i u z 26 do 16#, a w z ró s ł w p o r a d n ia c h k o n tro ln y c h z 20 do 23#. W f a k c i e tym można dopatryw ać s i ę pozytyw nego o d d z ia ły w a n ia wpro-wadzonych m otyw acyjnych z a s a d w y n a g ra d z a n ia .
Pewnym zmianom u l e g ł a o p i n ia p a c je n tó w w s p ra w ie c z a s u ocze-k iw a n ia pod g ab in etem le ocze-k a rs ocze-k im po z a r e je s t r o w a n i u . O d seteocze-k p a-cje n tó w o c e n ia ją c y c h t e n c z a s Jak o z b y t d łu g i z m ie n ił s i ę w po-r a d n ia c h w z a le ż n o ś c i od re a liz o w a n e g o w a r ia n tu ek sp ery m en tu . W w a r ia n ta c h o p c y jn y c h (A 1 B) o b n iż y ł s i ę z 59 do 53#, w o tw a
r-tym (C) ró w n ież s i ę o b n iż y ł z 26 do 16#, a w p o ra d n ia c h k o n tro -ln y c h w z ró s ł z 20 do 23#.
W ś w i e t l e powyższych danych upraw niony b ę d z ie p o g lą d , że do-s tę p n o ś ć w 'p o ra d n ia c h ek do-sp ery m en tu ją c y c h p o p ra w iła do-s i ę , a w
po-r a d n ia c h k o n tpo-ro ln y c h - u l e g ł a p o g o po-r s z e n iu . J e a t t o k o le jn y dowód n a t o , że m otyw acyjny c h a r a k te r eksperym entu płacow ego o d e g r a ł pozytyw ną r o l ę w o p t y m a li z a c j i d z i a ł a n i a o b ję ty c h nim p o r a d n i.
f ) Ogólny poziom zad o w o len ia p a c je n tó w z u a łu g l e k a r z y o g ó l-nych uznano z a ważne k ry te riu m oceny e fe k ty w n o ś c i wdrożonego e k s-perym entu płaco w eg o , k tó r y a c z k o lw ie k uznany p r z e z r e s o r t zd row ia i o p i e k i s p o łe c z n e j za pom ocniczy w s to s u n k u do eksperym entu swobodnego wyboru l e k a r z a , t o J e d n a k ,J a k d o w io d ła p r a k ty k a , n ie u t r a c i ł p rz e z t o sw o ich w alorów .
Poddano zatem badaniom Ja k o śó p o ra d l e k a r s k i c h z a pomocą an-k i e t y . Uzyskane w y niki d o ty c z ą c e J a k o ś c i p o ra d i s p o łe c z n e j ak-c e p t a ak-c j i l e k a r z a w edług nadanyak-ch ra n g od 100 do 500 punktów , u - z a s a d n i a j ą s tw ie r d z e n i e , że w z r o s ła ocena J a k o ś c i p o ra d z 386 do 396 punktów . Z w iększył s i ę ró w n ież s t o p i e ń a k c e p t a c j i l e k a r z y p r z e z p a c je n tó w z 360 do 369 punktów na 500 m ożliw ych. O dsetek negatyw nych ocen p o ra d l e k a r s k ic h o b n iż y ł s i ę w p o ra d n ia c h o b ję -ty c h b adaniam i z 13 do 1196, z a ś o d s e te k o cen pozytyw nyoh w z ró s ł z 71 do 7596. Brak z a u f a n ia do l e k a r z a w y r a z iło 21# badanych w 1982 r . i 18# - w 1983 r .
W p o ra d n ia c h r e a l i z u j ą c y c h w a r ia n t A i В r a n g a o p i n i i o Jako-ś c i p o ra d w z ro s ła o 16 punktów ( z 396 do 4 1 5 ), a o d s e te k ocen negatyw nych o b n iż y ł s i ę z 11 do 7 # . Poziom a k c e p t a c j i le k a r z y p r z e z p a c je n tó w w z ró s ł o 25 punktów (z 366 do 3 9 1 ) . O dsetek pa-c je n tó w w y ra ż ają pa-c y pa-c h b ra k z a u f a n ia do l e k a r z a o b n iż y ł s i ę z 19 do 11#.
R e a l iz a c j a w a r ia n tu С p r z y n i o s ła na tym o d c in k u n a s tę p u ją c e r e z u l t a t y J o cen a J a k o ś c i p o ra d w z r o s ła o 9 punktów ( z 370 do 3 7 9 ) , a o d s e te k o cen negatyw nych o b n iż y ł s i ę z 16 do 14#. Ak-c e p t a Ak-c j a l e k a r z y p r z e z p a Ak-c je n tó w w y kazała sp a d e k o 2 p u n k ty (z 342 do 3 4 0 ), p r z y o b n iż e n iu s i ę o d s e tk a osób w y ra ż a ją c y c h b ra k z a u f a n ia do l e k a r z a z 24 do 23#. W p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h s tw ie r d z o n o , że w c z a s i e trw a n ia e ksperym entu n a s t ą p i ł o p o g o rs z e n ie s y t u a c j i w z a k r e s ie o p i n i i o J a k o ś c i p o ra d i a k c e p t a c j i l e k a r z y p r z e z p a c je n tó w . O p in ia o J a -k o ś c i p o ra d s p a d ła o 12 pun-któw ( z 389 do 3 7 7 ). O dsetek ocen ne-gatyw nych w z ró s ł z 14 do 16#. O b n iż y ł s i ę s t o p i e ń a k c e p t a c j i l e -k a rz y o 16 pun-któw ( z 363 do 3 4 7 ), a o d s e te k osób w y ra ż a ją c y c h b ra k z a u f a n ia do l e k a r z a w z ró s ł z 21 do 26#.
lnych r o d z a ja c h p o ra d n i w edług re a liz o w a n e g o w a r ia n tu i w p o ra d -n ia c h k o -n tro l-n y c h b y ła z ró ż -n ico w a -n a. Z b liż o n y s t a n s tw ie rd z o n o w p o ra d n ia c h o p cy jn y ch 1 k o n tro ln y c h , a n a ja m ie j k o r z y s tn y w p o ra d -n ia c h o tw a rty c h ( w a r ia n t C ). Po ro k u trw a n ia eksperym entu p o ra d -n i e k o -n tr o l-n e od-n o to w ały r e g r e s o ce-n j a k o ś c i p o ra d l e k a r s k i c h i poziomu a k c e p t a c j i l e k a r z y . Z o s ta ły one zdystansow ane p r z e z po-r a d n i e po-r e a l i z u j ą c e w a po-r ia n t o tw a po-r ty .
3 . R e z u lta ty eksperym entu w p o ra d n ia c h p e d ia try c z n y c h
Eksperymentem płacowym o b j ę t o p o r a d n ie d z i e c i ę c e . Motywowania i c h l e p s z e j p r a c y j e s t uznawane za s z o z e g ó ln ie w ażne, bowiem pod* o p ie c z n i sta n o w ią s p e c y f ic z n ą p o p u la c ję . Z apew nienie d o b r e j o - p i e k i zd ro w o tn ej t e j p o p u l a c j i pozytyw nie o d d z ia ł u je n a s t a n zd row ia l u d z i w w ieku ak ty w n o ści zawodowej. V zw iązku z tym u za-s a d n io n e J e za-s t o d ręb n e om ówienie a n a l i z y wyników ekza-sperym entu u - zyskanych w ty c h p o r a d n ia c h . I n a c z e j r o z k ł a d a j ą s i ę poziom y ocen c h a ra k te r y z u ją c y c h p r a c ę ty c h p o ra d n i w porów naniu z po rad n iam i o- g ó ln y m i.
a ) B adania u ja w n iły , że w o k re s a c h dwutygodniowych przed wdro-żeniem i w końcowym o k r e s i e eksp ery m en tu z n a c z n ie w z ro s ła l i c z b a z g ło s z e ń o p o rad ę l e k a r s k ą . P r z y r o s t t e n w y n ió sł 2 8 ,4 # , o s ią g a j ą c w drugim b a d a n iu (1983 r . ) l i c z b ę 15 338 p o ra d .
W zw iązku z powyższym w z ro s ła p r z e c i ę t n a l i c z b a p o ra d w p rz e -l i c z e n i u na Jednego p a c je n ta z 7*6 do 8,3« Z m n ie jsz y ł a i ę o d se -t e k d z i e c i rza d k o k o r z y s ta ją c y c h z p o ra d y l e k a r s k i e j ( p o n iż e j 3 p o ra d w c ią g u r o k u ) z 2 7 ,9 do 2 5 ,1 # . Ś w iadczy t o o z i n t e n s y f i k o -w aniu p ra c y l e k a r z y p e d ia tró -w . W p o ra d n ia c h e k sp ery m en tu ją c y c h w is to tn y m B to p n iu w z r o s ła l i -c z b a w iz y t domowy-ch: ogółem o 8 5 # , w w a r ia n ta c h o p cy jn y ch o 26,6#, w w a r ia n c ie otw artym o 166#, w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h w z ro s t b y ł n i e w i e l k i .
Praw ie o je d n ą p i ą t ą w z ro s ła l i c z b a p o ra d p r o f i la k t y c z n y c h , p rz y czym w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h o 4 1 # , w w a r ia n c ie otw artym o 1 ,4 # , a w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h o 2 # .
Korzystnym z ja w isk ie m ujawnionym w t r a k c i e badań b y ł p r z y -r o s t p o -ra d p -r o f ila k ty c z n y c h u d z ie lo n y c h niemowlętom ( d z i e c i do Jednego ro k u ż y c i a ) . P o ra d n ie e k sp e ry m e n tu ją c e w edług w arian tó w
o p cy jn y ch o s ią g n ę ły p r z y r o s t o 1 3,7# , w edług w a r ia n tu o tw a rte g o o 7 ,9 # , a p o ra d n ie k o n tr o ln e o 0 ,6 # , .
O kazało s i ę , že eksperym ent płacow y m ający w ię c e j „ walorów m otyw acyjnych sty m u lo w ał poprawę p r o f i l a k t y c z n e j d z i a ł a l n o ś c i p o ra d n i d z ie c ię c y c h .
b ) W c z a s i e eksperym entow ania w z ro s ło z a tr u d n ie n i e l e k a r z y p ra c u ją c y c h na p e łn y c h e t a t a c h z 53 do 5 6 . W zw iązku z tym zw ię-k s z y ł s i ę b i l a n s o p łaco n eg o c z a s u p r a c y o 14# (z 3676 do 4154 g o d z in ) . L ic zb a p o ra d z w ię k sz y ła s i ę w tym c z a s i e o 2 8 ,4 # ,a w ięc ilo ś c io w a efek ty w n o ść p ra c y l e k a r z y p e d ia tró w w s to s u n k u do p rz y -r o s t u c z a su p -r a c y w z -ro s ła o 15#. W skaźnik t e n d l a w a r ia n tu o - tw a rte g o w y n o sił 30#, d l a w a ria n tó w o p c y jn y c h - 7 # , d l a p o ra d n i k o n tro ln y c h — 18#, Z powyższego w y n ik a, że w yn ag rad zan ie za w kład p r a c y w najwyższym s to p n iu stym ulow ało w z ro s t l i c z b y p o rad . Najwyż-s z y t e ż b y ł w zw iązku z tym w z ro Najwyż-s t e fe k ty w n o ś c i p r a c y I w a r ia n t С ). W yk o rzy stan ie opłaco n eg o c z a s u p r a c y l e k a r z y p e d ia tró w k s z t a ł -t u j e s i ę na n isk im p o z io m ie . Różne s ą te g o p rz y c z y n y . B adanie z 1982 r . w y k azało , że sta n o w i ono 7 8 ,5 # , a b a d a n ie z 1983 r . u - s t a l i ł o 8 0 ,6 # .
Niem ały u d z ia ł w n i e przepracow anym c z a s i e p r a c y m ają sp ó ź-n i e ź-n i a i w c z e ś n ie js z e w y jś c ia z p r a c y , k t ó r e n p . w p o ra d n ia c h s to s u ją c y c h w a r ia n t С s ta n o w iły 2 7 ,5 # w 1982 r . Na s k u te k od-d z ia ły w a n ia eksperym entu w skaźnik z m n ie js z y ł s i ę od-do 10# w 1983 r . N ieznaczna poprawa pod tym względem z o s t a ł a odnotow ana w porad* n ia c h s to s u ją c y c h w a r ia n ty o p c y jn e . P o ra d n ie k o n tr o ln e na tyra od-c in k u odnotow ały d a ls z y r e g r e s , bowiem u d z i a ł n iep rzep raod-co w an eg o c z a s u w z ró s ł z 32,1 do 3 3 ,5 # . S p ó ź n ie n ia i w c z e ś n ie js z e w y jś c ia z p r a c y ró w nież z w ię k sz y ły o d s e te k sw ojego u d z ia ł u w opłaconym c z a s i e p r a c y z 17 do 1 7 ,5 # .
Powyższe dane u z a s a d n i a j ą s tw ie r d z e n i e pozytyw nego o d d z ia ły -w ania eksperym entu płaco-w ego -w z a k r e s ie -w y k o rz y s ta n ia opłaco n eg o c z a s u p r a c y .
c) M otywacyjna fu n k c ja p ła c może o d d z ia ły w a ć na s w o is tą wy-d a jn o ś ć p ra c y le k a r z y w p o s-taci l i c z b y p o ra wy-d u wy-d z ie lo n y c h w c ią g u je d n e j g o d z in y . Tu n a s t ą p i ł a popraw a, gdyż we w s z y s tk ic h 11 po-r a d n ia c h d z ie c ię c y c h u d z ie lo n a l i c z b a p o po-ra d w j e d n e j g o d z in ie w z r o s ła o Jed n ą (z 4 ,9 do 5 , 9 ) . J e s t t o s k u te k wymuszony
wzro-stem z g ł a s z a l n o ś c i o 2 8 ,4 # , a t a z a ś wymuszona rekordow ą l i c z b ą u ro d zeii w c z a s i e trw a n ia e k sp ery m en tu . Można Jed n ak zauw ażyć, że
u p o r a n ie s i ę ze zw iększoną z g ła s z a l n o ś c lą b y ło w Ja k im i s to p n iu 'zdeterm inow ane eksperym entem płacowym. T w ie rd z e n ie t o n i e J e s t t a k o c z y w iste J e ś l i zw ażyć, że p o ra d n ie k o n tr o ln e pod tym w z g lę
-.
dem u z y s k a ły w z ro s t w ynoszący naw et 1 ,5 p o ra d y . Jednakow oż n a j -w yżej -w skaźnik t e n u k s z ta łto -w a ł s i ę -w -w a r ia n c ie C, gdyż w y n o sił 7 , 8 p o ra d y na g o d z in ę , g d z ie z a sa d y prem iow ania w y ra ź n ie b y ły zw iązane z l i c z b ą u d z ie lo n y c h p o r a d . W ariantam i opcyjnym i o b ję to p o r a d n ie o stosunkow o n a j n i ż s z e j z g ł a s z a l n o ś c i p o c z ą tk o w e j, a l e i e f e k t y poprawy t e ż b y ły n ie z n a c z n e . Za t o c z ę ś c i e j n i ż w in n y ch p o ra d n ia c h zauważono f a k t y o c z e k iw a n ia l e k a r z a na p a c je n tó w .
d ) Kolejnym zag adnieniem p o d leg ający m m otyw acyjnej f u n k c j i p ł a c J e a t o g r a n ic z e n ie p r z e z l e k a r z a p e d i a t r ę sklerow ari do
por a d n i s p e c ja lis ty c z n y c h i z l e c a n i a badań dodatkow ych o por a z k ieporo w a -n i a -na l e c z e -n i e s z p i t a l -n e , u d z i e l a n i a z w o ln ie ń l e k a r s k i c h i wy-z n a c wy-z a n ia term inów n a s tę p n e j p o ra d y - do prwy-zypadków rwy-z e c wy-z y w iś c i* u z a sa d n io n y c h .
S k ie ro w a n ia do p o ra d n i s p e c j a l i s t y c z n y c h w końcowym o k r e s i e tr w a n ia eksperym entu m ia ły m n ie js z y z a k r e s . I c h w sk aźn ik w s t o -sunku do l i c z b y u d z ie lo n y c h p o ra d w y n o s ił 5 ,9 %, wobec 6,6% J a k i s tw ie rd z o n o w pierw szym b a d a n iu w 1982 r . Poprawę n a tym o d c in -ku odnotowano we w s z y s tk ic h badanych p o ra d n ia c h d z ie c ię c y c h . li-znąć t o można za pozytyw ną t e n d e n c ję , k t ó r a w m ia rę trw a n ia e k s-perym entu w dłuższym c z a s i e m ogłaby u le c zdynam izow aniu, zw ła sz o z a w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h .
Z le c e n ia n a b a d a n ia dodatkow e n i e u l e g ł y i s t o t n e j z m ia n ie , bowiem w obu b a d a n ia c h odpow iednio w y n o s iły 7 ,8 i 7,U%, S k a la ty c h z le c e ń n ie j e s t duża i tru d n o b y ło l i c z y ć na d a ls z e j e j wy-r a ź n e z m n ie js z e n ie . Z le c e n ia d o ty c z y ły g łó w n ie badań l a b o r a t o -r y jn y c h o c h a -r a k te -r z e -rutynowym (m o r fo lo g ia k r w i, OB, b a d a n ie o g ó ln e moczu czy k a ł u ) .
C z ę s to tliw o ś ć sk ie ro w a ń na l e c z e n i e s z p i t a l n e w obydwu bada-n ia c h k s z ta ł to w a ł a s i ę bada-na p ra w ie bada-niezm iebada-niobada-nym p o z io m ie . I c h w sk aźn ik w s to s u n k u do l i c z b y u d z ie lo n y c h p o ra d w pierw szym b a-d a n iu w y n o sił 0,5%, a w a-drugim - 0,6%,
O rz e cz n ictw o o czaso w ej n ie z d o ln o ś c i do p r a c y ro d zic ó w lu b opiekunów d z ie c k a w omawianym c z a s i e z m n ie js z y ło s i ę z 1 8 ,8 # do 1 6 ,6 # o g ó ln e j l i c z b y u d z ie lo n y c h p o ra d l e k a r s k i c h . N ajw ięk szy sp a -dek o d s e tk a zw o ln ie ń l e k a r s k i c h m ia ł m ie js c e w w a r ia n ta c h o p c y j-n y ch , a w ięc j-n ie ja k o wbrew przew idyw aj-niom .
Z n ie c o m n ie js z ą c z ę s t o t l i w o ś c i ą wyznaczano te rm in y n a s tę p -nych w iz y t. Zgodnie z z a ło ż e n ia m i w z ro s ła ona w p o ra d n ia c h d z ia -ł a j ą c y c h w ed-ług z a s a d w a r ia n tu С ( o tw a r te g o ) .
e ) W z a ło ż e n ia c h eksperym entu uw zględniono m ożliw ość Jego wpływu na popraw ę c i ą g ł o ś c i l e c z e n i a . P rzew idyw ania na tym o d c in
-ku n i e s p ra w d z iły s i ę , gdyż o k o ło 409< d z i e c i u z y sk iw a ło p o r a d y l e k a r s k ą u te g o samego l e k a r z a w c ią g u ro k u . N ie J e s t t o poziom , k t ó r y może być uznany z a z a d o w a la ją c y .
E ksperym enty o p c y jn e s p r a w iły zgojänle z o c z ek iw a n iam i, że w skaźnik c i ą g ł o ś c i l e c z e n i a w z ró s ł z 3 4 ,9 do 42 59í. Z m n ie jsz y ł s i ę w w a r ia n c ie otw artym z 38 do 34,59í, a w najw iększym s to p n iu o b n iż y ł s i ę w p o r a d n ia c h k o n tro ln y c h z 4 2 ,2 do 34,596. Na pod-s ta w ie powyżpod-szych param etrów za n a jp ra w id ło w pod-sz y z te g o punktu wi-d z e n ia u znać n a le ż y w a r ia n t A i В ( o p c y jn e ) .
f ) W zw iązku z r e a l i z a c j ą ek sp ery m en tu płacow ego zbadano po-ziom d o s tę p n o ś o i do l e k a r z y p e d ia tró w , s t o s u j ą c t e same m etody 1 t e c h n i k i , J a k ie stosow ano w s to s u n k u do l e k a r z y o g ó ln y c h . Zasadniczym n a rz ę d z ie m badawczym przypom nijm y b y ła a n k ie t a k i e -rowana do opiekunów d z i e c i k o r z y s ta ją c y c h z p o ra d l e k a r s k i c h w c z a s i e dwutygodniowych badaó w 1982 i 1983 r . Z a s a d n ic z e znc z e n ie w o znc e n ie t e j znc e znc h y d z i a ł a n i a p rz y p is a n o znczaso w i oznczekiw a-n i a w r e j e s t r a c j i p o ra d a-n i i p rz e d g ab ia-n e tem le k a r s k im .
N a jb a r d z ie j z n a c z ą c ą poprawę w tym z a k r e s ie odnotowano w po-r a d n ia c h s to s u ją c y c h w a r ia n t A i B; w y n io s ła ona 38 punktów na rangow ej s k a l i 500 punktów m ożliw ych. Poziom p u n k t a c j i w y n o s ił 344 w 1982 r . i 379 w 1983 r . Poziom pozytyw nych o p i n i i w z ró s ł odpow iednio z 333 do 355 punktów . P o ra d n ie k o n tr o ln e ró w n ież u - z y s k a ły w ię k sz ą l i c z b ę pozytyw nych o c e n , co w y n o siło 285 punk-tów w b a d a n ia c h z 1982 r . i 303 p u n k ty w 1983 r . U praw nia t o co n a jm n ie j do p o d k r e ś le n ia pozytyw nego f a k t u w z a k r e s i e o d d z ia -ły w a n ia ek sp ery m en tu na Ja k o ść p r a c y d z i e c i ę c e j podstaw ow ej o - p i e k l z d ro w o tn e j.’
g ) U p a tru ją c dużego ład u n k u m otyw acyjnego w e k sp e ry m e n ta l-nych z a sa d a c h prem iow ania l e k a r z y z a ło żo n o ', że w raz ze zm iana-mi o rg a n iz a c y jn y m i spow odują one poprawę J a k o ś c i u s łu g l e k a r -s k ic h 1 w płyną na p o d n ie -s ie n ie poziomu a k c e p t a c j i l e k a r z y p r z e z opiekunów p a c je n tó w ( d z i e c i ) . W zw iązku z tym , Ja k t o u czy n io n o w s to s u n k u do l e k a r z y o g ó ln y c h , zbadano t e spraw y w o d n i e s i e n iu do l e k a r z y p e d ia tró w . B adania przeprow adzono w fo rm ie a n k i e t y .
R espondentam i b y l i opiekunow ie d z l e o l , którym w c z a s i e badań u- d z ie lo n o p o ra d y l e k a r s k i e j . Uzyskanym odpowiedziom nadano r a n g i od 100 do 500 punktów . P y ta n ia d o ty c z y ły o p i n i i w «praw ach: do-k ła d n o ś c i b a d a n ia f iz y do-k a ln e g o , c z a s u tr w a n ia p o ra d y , c h a r a k te r u rozmowy z lek a rze m o s t a n i e zd ro w ia d z ie c k a , i n f o r m a c ji l e k a r z a o s ta w ia n e j d ia g n o z ie , zad o w o len ia ze s k ie ro w a ń , z a le c e ń i z a p is a -nych leków .
Po u p ły w ie c z a s u d z i a ł a n i a p o ra d n i o b ję ty c h eksperym entem ■ tw ierd zo n o w z ro s t s a t y s f a k c j i z uzyskiw anych p o ra d l e k a r s k i c h . W w ym iarze punktowym popraw a w y n o s iła : w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h 26 punktów (w z ro s t z 386 do 412 punktów na s k a l i rangow ej 500 punk-tów m ożliw ych), w w a r ia n c ie otw artym 25 punktów ( z 370 do 3 9 5 ) , W p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h n i e odnotowano i s t o t n e j popraw y w o p i-n ia c h i-na te m a t J a k o ś c i p o ra d l e k a r s k i c h . W zrost w y n ió s ł z a le d w ie 6 punktów ( z 373 do 3 7 9 ).
A k c e p ta c ja l e k a r z a o d b y ła s i ę w f a z i e w s tę p n e j eksperym entu p r z e z swobodny Je g o wybór n a o k re s Jednego ro k u . Ten f a k t z o s t a ł zdeterm inow any w zględam i-pozapłacow ym i, do k tó ry c h m. I n . można n a l i c z y ć u m ie ję tn o ś ć n a w ią z a n ia k o n ta k tu z d z ie c k ie m w c z a s i e po-r a d y , s tw o rz e n ie m ił e j a tm o s fe ry w c z a s i e w iz y ty , gotow ość o p ie -kunów d z ie c k a do k o n w e rs a c ji na Jego te m a t bez zw iązku ze stanem z d ro w ia .
Po ro k u eksperym entow ania o k a z a ło s i ę , że n a s t ą p i ł a poprawa a k c e p t a c j i l e k a r z a w w a r ia n ta c h o p c y jn y c h i w w a r ia n c ie otw artym , z a ś w p o ra d n ia c h k o n tro ln y c h dokonał s i ę r e g r e s w t e j d z i e d z i n i e .
Poprawa poziom u a k c e p t a c j i l e k a r z a w y n io s ła : 38 punktów (z 312 do 35 0 ) w w a r ia n c ie o tw artym , 32 p u n k ty ( z 349 do 381)w wa-r i a n t a c h o p c y jn y c h . W p o r a d n ia c h k o n tro ln y c h z a re je s tro w a n o ob-n i ż e ob-n i e s t o p ob-n i a a k c e p t a c j i l e k a r z a o 16 punktów (z 339 do 3 2 3 ). P rz y to c z o n e powyżej e f e k t y w z a k r e s ie popraw y d z i a ł a n i a po-r a d n i d z ie c ię c y c h u p o w a ż n iają do w y po-ra ż e n ia p o g lą d u , że e k s p e ry -ment płacow y i e k sp ery m en t swobodnego wyboru l e k a r z a , d z i a ł a j ą c k o m p le m e n ta rn ie , o d e g r a ły pozytyw ną r o l ę w u sp ra w n ie n iu p ra c y po-r a d n i .
4 . O p in ie l e k a r z y - u c z e s tn ik ó w eksperym entu
D otychczas zajmowano s i ę sk utkam i eksperym entu n ie ja k o od s t r o n y p a c j e n t a . Godzi s i ę ta k ż e p r z e d s ta w ić o p i n ie l e k a r z y w t e j
