Wiesława Piotrowska
A–F, Wojciech Leppert
B–FPostępowanie z przetokami u chorych na nowotwory
The Management of Patients Suffering from Fistulas
in the Course of Cancer
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – analiza i interpretacja danych; D – napisanie artykułu; E – krytyczne zrecenzowanie artykułu; F – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu
Streszczenie
Pojawienie się przetoki samoistnej wywołanej rozwojem choroby nowotworowej bądź radioterapią i zabiegami chirurgicznymi powoduje wystąpienie licznych dolegliwości, takich jak: wyciek, stan zapalny, ból, martwica, nie-przyjemny zapach. Powyższe objawy mogą być przyczyną uczucia skrępowania, co z kolei powoduje izolację spo-łeczną, zaburzenia psychiczne: uczucie bezradności, złości, lęku lub depresji, a w rezultacie nasila ból duchowy i znacznie pogarsza jakość życia chorych. Przetoki mogą być umiejscowione w różnych częściach ciała, zależnie od lokalizacji zmiany nowotworowej, najczęściej rozwijają się obrębie jamy brzusznej, miednicy (nowotwory szyj-ki macicy i sromu u kobiet, odbytnicy), narządach szyi (rak krtani), części twarzowej czaszszyj-ki i w obwodowych węzłach chłonnych (najczęściej szyjnych i pachwinowych). Wiedza, zaangażowanie i współpraca wszystkich człon-ków zespołu opieki paliatywnej, a niejednokrotnie konsultacje specjalistów z innych dziedzin medycyny pozwalają na łagodzenie dolegliwości wywołanych przetokami, a w rezultacie istotnie poprawiają jakość życia chorych (Piel.
Zdr. Publ. 2015, 5, 1, 89–92).
Słowa kluczowe: ból, leczenie, przetoka, zaawansowana choroba nowotworowa.
Abstract
The appearance of idiopathic fistula induced by cancer development or radiotherapy and surgical interventions is associated with numerous physical symptoms such as exudate, inflammation, pain, necrosis and odor. The above mentioned symptoms may lead to a feeling of embarrassment that, in turn, might lead to social isolation, psycho-logical problems such as helplessness, anger, anxiety and depression, and in consequence intensify spiritual pain and significantly deteriorate quality of life. Fistulas may be located in different parts of the body depending on can-cer localization. Fistulas most commonly develop in abdomen, pelvis (can-cervical and vulva cancan-cer in women, rectal tumors), neck (laryngeal cancer), face and in peripheral lymph nodes (most commonly in the neck and inguinal regions). The knowledge, engagement and cooperation of all members of a multidisciplinary palliative care team and often consultations with other medical specialists might allow relieving symptoms induced by fistulas and, in consequence, significantly improve patients’ quality of life (Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 1, 89–92).
Key words: advanced cancer, fistula, pain, treatment.
Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 1, 89–92 ISSN 2082-9876
PRACE PogLądoWE
© Copyright by Wroclaw Medical University
Przetoka jest patologicznym połączeniem dwóch lub więcej narządów. U chorych na nowo-twory przetoki są spowodowane najczęściej nacie-kiem nowotworu lub stanowią powikłanie leczenia chirurgicznego i napromieniania. Wyróżnia się przetoki wewnętrzne między narządami, przetoki zewnętrzne między narządami a skórą oraz
przeto-ki wykonane metodami chirurgicznymi [1]. Prze-toki powstałe na skutek choroby nowotworowej określa się również jako przetoki samoistne.
U chorych na nowotwory przetoki są najczę-ściej umiejscowione w obrębie jamy brzusznej, od-bytnicy, krtani, części twarzowej czaszki i obwodo-wych węzłów chłonnych, u kobiet w okolicy szyjki
W. Piotrowska, W. Leppert
90
macicy i sromu. Rozwojowi większości przetok to-warzyszy wyciek treści surowiczo-ropno-krwistej, która może być przyczyną wystąpienia stanu za-palnego, a w rezultacie podrażnienia, zaczerwie-nienia, świądu i bólu okolicy przetoki, a także nie-przyjemnego zapachu, związanego z zakażeniem bakteriami beztlenowymi. Wystąpienie przetoki może być przyczyną izolacji społecznej, uczucia skrępowania, bezradności, złości, lęku lub depre-sji, a w rezultacie istotnego pogorszenia jakości ży-cia chorych [2].
Postępowanie terapeutyczne obejmuje naj-częściej leczenie objawowe, rzadko jest możliwe skuteczne wdrożenie interwencji chirurgicznych, które pozwolą na zamknięcie przetoki. Leczenie objawowe polega głównie na łagodzeniu objawów typowych dla wystąpienia przetoki (zabezpieczenie wycieku treści surowiczo-ropnej, zachowanie moż-liwie najlepszej higieny, ograniczenie powstawania przykrego zapachu) i objawów towarzyszących: le-czenie bólu, infekcji, zapewnienie właściwego od-żywiania i wyrównywanie zaburzeń wodno-elek-trolitowych oraz hamowanie krwawień i leczenie niedokrwistości [3]. obok dobrej pielęgnacji bar-dzo ważnym elementem postępowania jest akcep-tacja chorych i udzielanie szeroko rozumianego wsparcia psychosocjalnego i duchowego, co wraz z leczeniem objawowym powoduje istotną popra-wę jakości życia pacjentów i rodzin [4]. Niżej omó-wiono postępowanie w poszczególnych lokaliza-cjach przetok.
Przetoki powłok
jamy brzusznej
Przetoki w tej lokalizacji są spowodowane na-ciekiem jelit i powłok brzusznych. Rozwojowi przetoki powłoki jamy brzusznej często towarzy-szy wyciek treści jelitowej, co sprawia, że jest często niemożliwa do wyleczenia, uciążliwa dla pacjenta i trudna w pielęgnacji. Wyciekająca treść jelitowa uszkadza i podrażnia skórę, co jest przyczyną bó-lu, wyniszczenia, osłabienia, powoduje ogólny dys-komfort i utrudnia normalne funkcjonowanie.
Leczenie: jeśli stan pacjenta na to pozwala, jest rozważane chirurgiczne zamknięcie przetoki lub wyłonienie ileostomii powyżej przetoki.
Pielęgnowanie pacjenta polega na zabezpiecze-niu skóry przed drażniącym działaniem wydzieli-ny z przetoki:
– do zabezpieczenia treści jelitowej mogą po-służyć worki oraz preparaty stomijne, niekiedy jest wymagane założenie kilku worków stomijnych oraz ich wymiana kilka razy dziennie, przy czym stoso-wanie maści i kremów może powodować zmniejszo-ną przyczepność sprzętu do powłok skórnych [5],
– jest zalecane stosowanie pasty ochronnej i uszczelniającej, służącej do ochrony skóry i wy-równania pofałdowań skóry, blizn i nierówności,
– przed przyklejeniem nowego worka stomijne-go skóra wokół stomii powinna być czysta i sucha,
– przytwierdzenie sprzętu stomijnego powin-no być na tyle skuteczne, aby zapewnić pacjentowi poczucie komfortu i bezpieczeństwa,
– należy omówić wszelkie problemy i wyjaś-nić obawy oraz udzielić wyczerpujących odpowie-dzi na wszystkie pytania zadawane przez pacjen-ta i rodzinę,
– ważne jest zachowanie intymnych, niekrę-pujących warunków podczas zmian opatrunku,
– wykonywanie czynności wokół przetoki po-winno być dokładne, delikatne i sprawne, z jedno-czesnym informowaniem pacjenta o wykonywa-nych czynnościach.
Przetoki układu moczowego
i narządu rodnego u kobiet
Przetoki umiejscowione w układzie moczo-wym lub narządzie rodnym są bardzo krępujące i trudne w pielęgnacji, ograniczają ponadto w du-żym zakresie normalne funkcjonowanie pacjentek. U chorych na raka szyjki macicy przetoki najczę-ściej obserwuje się po radykalnej radioterapii (wy-stępują u ok. 1% napromienianych chorych z zało-żeniem radykalnym). Najczęściej przetoka powstaje pomiędzy pęcherzem moczowym a pochwą lub pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą. Miejscowy rozwój nowotworu szyjki macicy może również powodować ucisk na moczowody i rozwój pozanerkowej niewydolności nerek. Najczęstszym objawem przetok układu moczowego u kobiet jest niekontrolowany wyciek moczu przez pochwę.
Wyróżnia się następujące przetoki moczo-we: cewkowo-pochwowe, pęcherzowo-pochwowe, moczowodowo-pochwowe, pęcherzowo-macicz-ne, pęcherzowo-szyjkowe.
Leczenie polega na rozważeniu zabiegu chirur-gicznego zamknięcia przetoki, ale u pacjentek z ak-tywną chorobą nowotworową zabiegu nie można wykonać. Można natomiast rozważyć zabiegi za-bezpieczające odpływ moczu (cytostomię, nefro-stomię lub uronefro-stomię) wykonywane przez urologa.
Postępowanie:
– założenie cewnika z wypełnieniem balonika dużą ilością płynu w celu uniknięcia drażnienia prze-toki moczem i oczekiwanie na zamknięcie przeprze-toki,
– dokładna pielęgnacja krocza, która zapobie-ga wystąpieniu maceracji skóry i powstaniu owrzo-dzeń. Zalecane jest stosowanie delikatnych mydeł natłuszczających, preparatów do higieny intymnej, pianki do pielęgnacji [6],
Przetoki u chorych na nowotwory 91 – dokładne i delikatne osuszanie i
natłuszcza-nie skóry oliwką dziecięcą, Linomagiem, maścią z witaminą A, kremem barierowym,
– czynności higieniczne krocza należy wy-konywać w zależności od potrzeby, najczęściej co 2–4 godziny,
– stosowanie wkładek higienicznych i pielu-chomajtek.
Przetoki kałowe
objawem przetoki kałowej jest wydalanie przez pochwę kału i gazów, co powoduje wystą-pienie nieprzyjemnego zapachu z pochwy, poja-wienie się bólu o charakterze pieczenia i podraż-nienia okolicy krocza. Wyróżnia się następujące rodzaje przetok kałowych: odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-skórne, jelitowo-skórne. Szczególnie dokuczliwe są objawy przetoki pomiędzy jelitem grubym a pochwą.
Leczenie polega na rozważeniu wykonania za-biegu chirurgicznego zamknięcia przetoki lub wy-łonienia ileostomii bądź kolostomii [7].
Postępowanie:
– irygacje z oktenidyny do błoń śluzowych, roztworu wody utlenionej, nadmanganianu pota-su, gotowych preparatów, np. Tantum Rosa,
– w przypadku wystąpienia bólu okolicy prze-toki zastosowanie środków miejscowo znieczulają-cych: 2% lignokainy, irygacje dopochwowe z 0,25% bupiwakainy i morfina w postaci żelu [8, 9],
– nieprzyjemny zapach wywołany rozwojem martwicy w obrębie przetoki można ograniczyć przez usunięcie martwicy, stosując oczyszczanie mechaniczne i hydrożele,
– należy rozważyć antybiotykoterapię celowa-ną stosowacelowa-ną systemowo; pochłanianie nieprzy-jemnego zapachu można uzyskać, stosując opa-trunki z węglem aktywowanym,
– dokładna pielęgnacja skóry (omówiono w rozdziale przetoki układu moczowego),
– w celu uniknięcia krwawienia w obrębie przetoki ważna jest właściwa technika zmiany przyschniętego opatrunku z wcześniejszym odmo-czeniem opatrunku oktenidyną, roztworem 0,9% NaCl i zastosowaniem opatrunków, które zapobie-gają krwawieniu: silikonowych, wiskozowych, na-sączonych wazeliną i środkami odkażającymi,
– w przypadku wystąpienia krwawienia są stosowane preparaty hydrostatyczne, przymoczki z kwasu traneksamowego i alginiany,
– w przypadku wystąpienia masywnego krwa-wienia można podjąć próbę zamknięcia krwawią-cego miejsca za pomocą diatermii, krioterapii, em-bolizacji, azotanu srebra. Należy odstawić leki, które nasilają krwawienie (przeciwkrzepliwe,
niesteroido-we leki przeciwzapalne, salicylany) i włączyć środki zmniejszające krwawienie (leki uszczelniające naczy-nia i hamujące fibrynolizę, pochodne witaminy K).
Przetoka krtaniowa
i tchawiczo-przełykowa
objawem rozwoju przetok krtaniowych i tcha-wiczo-przełykowych jest wyciek treści pokarmowej przez rurkę tracheotomijną lub przez przetokę do tchawicy. obserwuje się ponadto krztuszenie i na-pady kaszlu podczas przyjmowania pokarmu i pły-nu, może występować duszność.
Leczenie obejmuje założenie stentu, przy bra-ku możliwości wykonania protezowania należy rozważyć założenie gastrostomii w celu prowadze-nia żywieprowadze-nia dojelitowego.
Przetokę zewnętrzną w okolicy tracheotomii należy przemywać środkami odkażającymi, taki-mi jak: oktenidyna, roztwór etakrydyny (rywano-lu), nadmanganianu potasu, preparatami na bazie jodyny, np. betadyna.
Przetoki
części twarzowej czaszki
do tej grupy należą przetoki występujące w ob-rębie twarzy, które powodują widoczne, trudne do ukrycia zniekształcenia utrudniające mowę i ko-munikację oraz podstawowe czynności życiowe, ta-kie jak odżywianie i oddychanie. Rozwojowi prze-tok okolicy twarzy często towarzyszy wydzielanie cuchnącej wydzieliny, utrudnienie spożywania po-karmu i płynów, które mogą wyciekać na zewnątrz. Przetoki okolicy twarzy są widoczne, dlatego często wywołują u chorych uczucie skrępowania i niejed-nokrotnie są przyczyną izolacji społecznej [10].
Postępowanie:
– przemywanie przetoki roztworem soli fizjo-logicznej,
– płukanie jamy ustnej środkami odkażający-mi: roztworem wody utlenionej, roztworem ziół, roztworem nadmanganianu potasu, oktenidyną przeznaczoną do pielęgnacji błon śluzowych,
– jeżeli dochodzi do wycieku treści ropnej o nieprzyjemnym zapachu, są zalecane opatrun-ki z metronidazolu w żelu i preparaty z dodatopatrun-kiem jodu (betadyna), opatrunki nasączone oktenidyną przeznaczone do pielęgnacji błon śluzowych,
– opatrunki są zwykle zmieniane 2 razy dzien-nie, zmiana opatrunku może być konieczna po spożyciu każdego posiłku,
– należy zwrócić uwagę na zasłonięcie przetok gazą, maseczkami chirurgicznymi w celu uniknię-cia widoku przetoki,
W. Piotrowska, W. Leppert
92
– w przypadku przetoki ślinianki należy roz-ważyć możliwość udrożnienia jej do jamy ustnej,
– przy wystąpieniu krwawienia postępowanie jest takie, jak przy przetokach kałowych.
Podsumowanie
Z powodu licznych dolegliwości fizycznych, zaburzeń psychicznych oraz problemów socjal-nych i duchowych towarzyszących pacjentom mającym zaawansowaną chorobę nowotworową, u których występują przetoki, niezbędna jest do-bra współpraca całego interdyscyplinarnego ze-społu opieki paliatywnej. Postępowanie u chorych z przetokami samoistnymi wywołanymi rozwo-jem nowotworu jest trudne z powodu ograniczo-nych możliwości leczenia przyczynowego, co po-woduje, że szczególnie ważne jest postępowanie objawowe, obejmujące leczenie bólu i innych do-legliwości.
Bardzo ważnym elementem całościowego po-stępowania jest dokładna pielęgnacja, która mo-że pozwolić na istotną poprawę samopoczucia chorych. Rolą lekarza jest ustalenie możliwości leczenia przyczynowego i objawowego, a także zlecenie odpowiednich konsultacji innych specja-listów, zależnie od potrzeb chorych. Pielęgniarka podejmuje działania mające na celu skuteczne ła-godzenie dokuczliwych objawów, udziela porad i informacji na temat pielęgnacji zarówno chomu, jak i rodzinie, a także udziela wsparcia i re-gularnie monitoruje dolegliwości i stan kliniczny pacjenta. Rola psychologa polega na wsparciu po-zamedycznym pacjenta i rodziny. Ze względu na zużywanie znacznej ilości środków ochronnych skóry i opatrunków jest często konieczna pomoc i wsparcie pracownika socjalnego. od personelu medycznego w dużej mierze zależy jakość życia pacjentów z przetokami samoistnymi wywołany-mi rozwojem nowotworu, a także stopień adapta-cji chorych do życia rodzinnego i społecznego.
Piśmiennictwo
[1] Watson M.S., Lukas C.F., Hoy A.M., Back I.N.: Zaburzenia układu moczowo-płciowego. [W:] opieka paliatywna.
Red.: Watson M.S., Lukas C.F., Hoy A.M., Back I.N. (Kübler A. – redakcja wydania polskiego). Urban & Partner, Wrocław 2007, 323–339.
[2] Kaptacz A.: Pielęgnowanie pacjenta z przetokami. [W:] Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Red.:
de Walden-gałuszko K., Kaptacz A. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 112–120.
[3] Grocott P., Robinson V.: Skin problems in palliative care-nursing aspects. Red.: Hanks g., Cherny N.I.,
Chri-stakis N.A., Fallon M., Kaasa S., Portenoy R.K. oxford Textbook of Palliative Medicine, oxford University Press, oxford 2010, 961–972.
[4] Leppert W.: ocena jakości życia w zaawansowanej chorobie nowotworowej. [W:] IV Konferencja Naukowa
Pol-skiego Towarzystwa Pielęgniarstwa opieki Paliatywnej i Hospicyjnej „W zgodzie z tradycją, otwarci na wyzwa-nia medycyny XXI wieku”. Poznań 18–20 czerwca 2010 r. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010, str. 62–63.
[5] Głowacka A., Sopata M., Gorzelińska L.: Postępowanie z chorym z owrzodzeniem nowotworowym. Now. Lek.
2008, 77, 231–235.
[6] McManus J.: Principles of skin and wound care: the palliative approach. End of Life Care 2007, 1, 1–7.
[7] Wojtysiak J., Trzciński R., Dziki A., Ziemniak P., Pander B.: Przetoki odbytniczo-pochwowe. gastroenterol. Pol.
1999, 6, 301–305.
[8] Cerchetti L.C.A., Navigante A.H., Körte M.W., Cohen A.M., Quiroga P.N., Villaamil E.C., Bonomi M.R., Roth B.M.: Potential utility of the peripheral analgesic properties of morphine in stomatitis-related pain: a pilot
study. Pain 2003, 105, 265–273.
[9] Stein C.: Peripheral mechanism of opioid analgesia. Anesth. Analg. 1993, 76, 182–191.
[10] Krouse R.S.: The role of general surgery in the palliative care of patients with cancer. Red.: Hanks g., Cherny N.I.,
Christakis N.A., Fallon M., Kaasa S., Portenoy R.K., oxford Textbook of Palliative Medicine, oxford University Press, oxford 2010, 548–557.
Adres do korespondencji:
Wojciech Leppert
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu osiedle Rusa 25 A
61-245 Poznań tel. i faks: 61 8738 303 e-mail: wojciechleppert@wp.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: 30.01.2014 r. Po recenzji: 4.03.2015 r.
Zaakceptowano do druku: 27.03.2015 r.
Received: 30.01.2014 Revised: 4.03.2015 Accepted: 27.03.2015
