3
STAWIAMY NA EFEKTYWNOŚĆ Rozmowa z Bogdanem Jaskołdem,Dyrektorem Biura Polityki Społecznej Urzędu Miasta Warszawy
4
O ZABURZENIACH OSOBOWOŚCI... Wybrane zaburzenia osobowości z perspektywy dominujacych mechanizmów sterujących zachowaniemLucyna Golińska
Wśród osób uzależnionych można spotkać wielu pacjentów z osobowością borderline, histrioniczną, narcyzów i psychopatów. Zaburzenia osobowości typu B często towarzy-szą, a być może nawet sprzyjają, pojawieniu się uzależnień od substancji chemicznych.
8
BEZPIECZNE NARKOTYKI NIE ISTNIEJĄRozmowa z dr Kariną Steinbarth–Chmielewską, kierownikiem oddziału detoksy-kacyjnego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Używanie substancji psychoaktywnych powoduje pojawienie się różnych zaburzeń psychicznych. Niektóre z nich szybko mijają po odstawieniu narkotyku, inne pozostają na całe życie....
10
UZALEŻNIENIA A ZABURZENIA OSOBOWOŚCI – BIOLOGICZNE PODŁOŻE RELACJIAnna Basińska
Wydaje się rzeczą oczywistą, że skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych charakteryzuje osoby o określonych cechach osobowości.
Spis treści
Już poprzedni numer TUW poświęciliśmy zaburzeniom osobowości u osób uzależnio-nych. Inspiracją do podjęcia tego trudnego tematu była zorganizowana przez kadrę OTU w Starych Juchach oraz PARPA konferencja szkole-niowa w Malinówce koło Ełku, właśnie na temat zaburzeń osobowości. W tym numerze, zgodnie z zapowiedzią, kontynuujemy tę pro-blematykę. Czy zaburzenia osobowości mogą być leczone przez psychoterapię? W jaki sposób pracować z pacjentami z zespołem borderline czy z zaburzeniami psychotyczny-mi? Odpowiedź na to pytanie znajdą Państwo w streszczeniu wykładu prof. Czesława Cza-bały, wygłoszonego w Malinówce. Z kolei prof. Lucyna Golińska przybliża specyfi kę zaburzeń osobowości z wiązki B – osobowość border-line, zaburzenia narcystyczne, histrioniczne i antyspołeczne. Biologicznymi i genetycznymi uwarunkowaniami zaburzeń osobowości zaj-muje się Anna Basińska w prezentowanym na naszych łamach artykule.
Pracując z osobami uzależnionymi, często za-dajemy sobie pytanie – co właściwie pomaga im najbardziej? Nie mamy pewności, które z naszych oddziaływań przynoszą rzeczywistą korzyść pacjentom. Te wątpliwości być może pozwoli rozwiać artykuł Jadwigi Fudały,
w którym autorka, specjalista terapii uzależ-nień, przybliża wyniki badań, dotyczących czynników leczących w programach terapii osób uzależnionych od alkoholu.
Coraz częściej specjaliści zajmujący się pro-blemem uzależnień dochodzą do wniosku, że pełna abstynencja to nie jedyna propozycja dla osób mających problem z alkoholem. Okazuje się, że w pewnych przypadkach możliwe jest picie kontrolowane i często jest to propozycja do przyjęcia dla pacjentów, którzy o abstynencji nie chcą słyszeć. O tym, którzy pacjenci i w jaki sposób mogą nauczyć się kontrolowanego picia, pisze Halina Ginowicz. Idealnie byłoby, gdyby problemy środowiska terapeutów uzależnień i lecznictwa odwyko-wego ograniczały się tylko do problemów z pacjentami. Oczywiście tak nie jest. Niepo-kój wzbudzają zmiany na różnych szczeblach władzy państwowej i samorządowej – los placówek odwykowych zależy od decydentów, tworzących nowe ustawy, płacących za usługi czy dofi nansowujących programy. Gościem tego numeru TUW jest Bogdan Jaskołd, nowy dyrektor Biura Polityki Społecznej Miasta Sto-łecznego Warszawy, z którym rozmawiamy na temat założeń polityki warszawskiego Ratusza w zakresie uzależnień i zmianach, jakich mogą spodziewać się stołeczne placówki. Zaprasza-my do lektury!
14
PSYCHOTERAPIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCIStreszczenie wykładu prof. Czesława Czabały i dr Celiny Brykczyńskiej, wygłoszonego podczas konferencji w Malinówce 26 maja 2007 roku „Psychoterapia indywidualna czy grupowa, bez względu na reprezentowany kierunek teoretyczny, stosowana jako jedyna metoda leczenia, jest nieefektywna. Równocześnie psychoterapia jest jedyną przyczynową metodą leczenia...” (Andrzej Jakubik, Zaburzenia osobowości, PZWL, Warszawa 1997)
16
PSYCHOLOGIA LEKARSKA O UZALEŻNIENIACHBarbara Bętkowska–Korpała, Józef Krzysztof Gierowski
Biorąc pod uwagę wymiar zjawiska uzależnień i aktualny stan nauczania, uzasadnione jest stanowisko, że program nauczania przyszłych lekarzy i już specjalizujących się wy-maga stworzenia dydaktycznego modelu, który tę problematykę ujmowałby w sposób holistyczny, interdyscyplinarny, kompleksowy, zintegrowany.
20
LEKARZ – PSYCHOTERAPEUTA, CZYLI „DWA W JEDNYM” Lidia MieścickaW sytuacjach, gdy terapeuta nie–lekarz wobec nasilonych objawów nerwicowych pacjenta sięga do różnych sposobów oddziaływania psychologicznego, terapeuta–le-karz, czyniąc to samo, może mieć pokusę szybszego wpłynięcia na stan pacjenta przez zastosowanie leku...
21
PANI DOKTOR, JAK DŁUGO BĘDĘ PRZYJMOWAĆ LEKI? Storrada Grabińska–UjdaDobra współpraca pomiędzy terapeutami i pacjentem może przyczynić się do skrócenia psychofarmakoterapii do niezbędnego minimum lub też zapewnić prowadzenie długoterminowego leczenia farmakologicznego, którego sens pacjent będzie rozumiał i akceptował.
23
BUDOWANIE DOBREJ MARKI Rozmowa z mgr Jolantą Ryniak –kierownikiem Małopolskiego Ośrodka Szkolenia Terapeutów Uzależnień.
25
EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU Jadwiga FudałaOsoby trafi ające do psychoterapii poszukują osoby ciepłej, empatycznej, kompe-tentnej i budzącej nadzieję na skuteczną pomoc
31
PICIE KONTROLOWANE. CZY TO MOŻLIWE? Halina GinowiczTo, co dla wielu pacjentów uzależnionych jest tak kuszące, nie jest łatwe. Kontrolowanie picia bywa dużo bardziej skomplikowane niż pełna abstynencja...
37
HOSTEL – SZANSA CZY OBOWIĄZEK? Joanna MikułaWielu pacjentom po długoterminowej terapii zbyt trudno jest stanąć od razu samodzielnie na nogi. Aby ułatwić im wejście w dorosłe, odpowiedzialne życie, stowarzyszenie Teen Challenge podjęło decyzję o utworzeniu sieci ośrodków przejściowych, czyli hosteli.
40
FINANSOWANIE ZAKŁADÓW LECZNICTWA ODWYKOWEGO PRZEZ JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGOKama Dąbrowska
Jednostki samorządu terytorialnego, realizując nałożone ustawą obowiązki w za-kresie zwiększania dostępności pomocy terapeutycznej dla osób uzależnionych od alkoholu powinny w zakresie realizacji własnych zadań uwzględniać także aspekt przekazywania środków fi nansowych zakładom opieki zdrowotnej, a w szczegól-ności zakładom lecznictwa odwykowego.
42 Propozycje czytelnicze, Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA 44 PICIE ALKOHOLU PRZEZ KOBIETY W CIĄŻY – wyniki badań
nr. 4/2007 3
n a s z g o ś ć
— Czy w związku z ostatnimi zmianami w Biurze Polityki Społecznej, między innymi na stanowisku Dyrektora Biura, zmieni się polityka Urzędu Miasta w zakresie problematyki uzależnień? Bogdan Jaskołd – Polityka miasta w tym zakresie regulowana jest ustawowo i re-alizowana zgodnie z ustalanym corocznie przez Radę miasta stołecznego Warsza-wy Programem Profi laktyki i Rozwiązywa-nia Problemów Alkoholowych. Istnieje też wieloletni Miejski Program Przeciwdzia-łania Narkomanii. Aktualny właśnie się kończy, ponieważ opracowano go na lata 2004–2007, i jesteśmy w trakcie uzgad-niania nowego programu na kolejne czte-ry lata. W programach tych zawarto całą strategię miasta rozpisaną na konkretne zadania do realizacji.
– Jakie zadania realizowane są w obsza-rze profi laktyki uzależnień?
– Od wielu lat prowadzimy kampanie in-formacyjne adresowane do młodych ludzi, szkolenia dla nauczycieli i inne działania skierowane do różnych grup warszawiaków. Te działania zmieniają się w zależności od aktualnych potrzeb, są co roku wzbogaca-ne, na przykład ostatnio przez kampanię dla młodzieży pod hasłem „Młoda War-szawa bez procentów.” Przygotowujemy też kampanię „Trzeźwy kierowca”.
Prowadzimy również szeroko zakrojone działania w zakresie ograniczenia mło-dym ludziom dostępności do alkoho-lu. Współpracujemy w tym celu z poli-cją, strażą miejską, Biurem Działalności Gospodarczej i Zezwoleń oraz innymi jednostkami Ratusza. Konsekwencje dla sprzedawców są bardzo ostre – w przy-padku udowodnionego naruszenia za-kazu sprzedaży alkoholu nieletnim sprze-dawca natychmiast traci koncesję. Kolejne bardzo konkretne zadanie doty-czące profi laktyki uzależnień to tegorocz-ny program o nazwie Klub Gimnazjalisty. Będzie on prowadzony przez organizacje pozarządowe. Mamy nadzieję dotrzeć do młodzieży gimnazjalnej z propozycjami spędzania wolnego czasu poza szkołą, które oni sami zaproponują, a my będzie-my w stanie je zrealizować. Program ruszy pełną parą już od września.
STAWIAMY NA
STAWIAMY NA
EFEKTYWNOŚĆ
EFEKTYWNOŚĆ
Rozmowa z Bogdanem Jaskołdem,
Dyrektorem Biura Polityki Społecznej Urzędu Miasta Warszawy
– A jakie działania skierowane są doosób uzależnionych lub nadużywają-cych substancji psychoaktywnych? – Za bardzo istotny uważamy system
wczesnej interwencji i szybkiej diagnozy. W Warszawie jest wystarczająca sieć po-radni dla młodzieży, działających na bar-dzo wysokim poziomie. W systemie wcze-snej interwencji pracują różne instytucje, na przykład ośrodki pomocy społecznej, gminne komisje przeciwdziałania alkoho-lizmowi i inne. Leczenie odwykowe oraz psychoterapia realizowana jest przez pu-bliczne i niepupu-bliczne ZOZ–y, które do-fi nansowujemy w tym zakresie. Do osób uzależnionych od narkotyków skierowane są również programy substytucyjne oraz pomoc streetworkerów, którzy swoimi działaniami objęli ostatnio kolejną dziel-nicę – Pragę Południe. Wspieramy syste-matycznie warszawskie kluby abstynentów, między innymi w zakresie wakacyjnych in-tegracyjnych wyjazdów rodzinnych.
– Jakie kwoty przeznaczane są na pro-gramy dotyczące uzależnień?
– W ubiegłym roku na rozwiązywanie problemów alkoholowych zostało prze-znaczonych z budżetu miasta 8 milio-nów złotych, na zapobieganie i leczenie narkomanii 2,6 miliona oraz na walkę z HIV/AIDS – 1,5 miliona złotych. Ale nie ograniczamy się wyłącznie do środ-ków budżetowych miasta, staramy się także pozyskiwać fundusze unijne. Uda-ło nam się na przykład uzyskać środki z Europejskiego Funduszu Społecznego na program Współpraca na Rzecz Zinte-growanego Modelu Wsparcia Aktywizacji Zawodowej Osób Uzależnionych. Zgod-nie z założeniami programu w Warszawie ma powstać sieć złożona z profesjonali-stów różnych specjalności, którzy pomo-gą osobom uzależnionym po ukończonej terapii powrócić na rynek pracy. Program kończy się w tym roku i już wkrótce bę-dziemy mogli ocenić jego efekty. Zosta-nie rówZosta-nież opracowany przewodnik dla terapeutów, przybliżający strategie dzia-łania w zakresie aktywizacji zawodowo– społecznej.
– Jakie cele stawia sobie Biuro w zakre-sie zapobiegania alkoholizmowi i nar-komanii?
– W tym roku postawiliśmy sobie za zada-nie sprawdzić, jak funkcjonują poszcze-gólne elementy strategii miasta, zapisa-ne w programach oraz jak realizuje się poszczególne zadania. Następny krok to mobilizacja w tych obszarach, w których uznamy, że jakość i efektywność jest zbyt mała – na przykład jeżeli chodzi o ogra-niczanie młodzieży dostępu do alkoholu. Spotykamy się z organizacjami pozarzą-dowymi, żeby sprawdzić, jak realizują swoje zadania. Na podstawie tej oceny dokonamy korekty w programach przy-szłorocznych. Przykładem jest tu reali-zacja wspomnianego Klubu Gimnazjali-sty, gdzie efekty tegorocznej działalności będą podstawą, aby uruchomić dodatkowe środki w przyszłym roku, zmodyfi -kować program lub zaniechać jego re-alizacji.
– W jakim zakresie Biuro współpracuje z Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Krajo-wym Biurem ds Przeciwdziałania Nar-komanii?
– Ta współpraca oczywiście istnieje na bardzo różnych płaszczyznach. Po wpro-wadzeniu przez Akademię Medyczną pewnych modyfi kacji wspólnego progra-mu PARPA i Akademii Medycznej dotyczą-cego dodatkowego szkolenia studentów medycyny w zakresie uzależnień być może będziemy współfi nansować ten projekt. Jesteśmy za tym, by po zebraniu doświad-czeń z pilotażowej realizacji programu tego typu szkolenie rozszerzyć na studen-tów innych kierunków. Jesteśmy obecnie w trakcie rozmów z PARPA i Akademią Me-dyczną w celu sprecyzowania współpracy. – Kto kieruje obecnie Wydziałem ds.
Uzależnień?
– Obowiązki Naczelnika Wydziału ds. Uzależnień pełni obecnie pani Agnieszka Dobija–Nowak. Wkrótce ogłoszony zo-stanie konkurs na to stanowisko.
– Dziękuję za rozmowę.
rozmawiała: Katarzyna Burda Zgodnie z założeniami programu w Warszawie ma powstać sieć złożona z profesjonalistów różnych specjalności, którzy pomogą osobom uzależnionym po ukończonej terapii powrócić na rynek pracy
4 nr. 4/2007
a kc e n t
Zaburzenia osobowości to trwały wzo-rzec wewnętrznych doświadczeń i za-chowań, które w znacznym stopniu odbiegają od oczekiwań występują-cych w kulturze, w której żyje dana osoba (DSM IV). Wzorzec ten ujawnia się w przynajmniej w dwóch spośród czterech następujących obszarów: • poznawczym, tzn. w sposobach
po-strzegania i interpretowania siebie, innych ludzi i zdarzeń,
• afektywnym, tzn. sile oraz stopniu zmienności i adekwatności reakcji emocjonalnej (za zaburzoną afek-tywność uznaje się nadmiernie labilne reakcje emocjonalne lub utrzymujące się w niezmiennym nasileniu przez bardzo długi czas, a także o ekstremalnym nasileniu nieadekwatnym do sytuacji, która ją aktywuje),
• funkcjonowaniu interpersonalnym; przykładem zaburzeń w tej płasz-czyźnie może być przemienne spostrzeganie i traktowanie innych jako krańcowo dobrych lub złych, gwałtowne nieuzasadnione zrywanie relacji itp.
• kontroli impulsów, gdzie brak kon-troli impulsów może ujawniać się w postaci samouszkodzeń lub nie-kontrolowanej agresji skierowanej na innych.
W niniejszym artykule skoncentru-ję uwagę na wiązce zaburzeń osobo-wości typu B, ponieważ zaburzenia tego typu towarzyszą (a może sprzy-jają) pojawieniu się uzależnień od substancji chemicznych. Zaburzenia osobowości typu B, wyróżniające się dramatycznością, emocjonalnością i lekceważeniem konsekwencji, to osobowość borderline, zaburzenia
narcystyczne, histrioniczne i antyspo-łeczne.
Zaburzenie osobowości typu borderline
Osobowość borderline charakteryzuje nadmierna, ekstremalna emocjonal-ność, zaburzone relacje z innymi ludź-mi, niedostatek kontroli impulsów oraz zniekształcenia poznawcze.
Zaburzenia afektywne ujawniają się jako wyraźna niestabilność emocjonal-na z emocjonal-napadami intensywnych i obiek-tywnie niezrozumiałych stanów „trud-nych emocji”, takich jak wściekłość, smutek, wstyd, lęk. Łatwość pojawia-nia się i intensywność tych emocji jest źródłem emocjonalnego bólu.
Wyrazem zaburzeń poznawczych jest przesadna idealizacja lub deprecjo-nowanie innych osób lub siebie, silnie utrwalone negatywne przekonania do-tyczące siebie lub innych (jestem zła, ludzie są podli), które uniemożliwiają realną percepcję rzeczywistości. Im-pulsywność ujawnia się jako natych-miastowa transformacja myśli i uczuć w działanie, które umożliwia uzyska-nie czegoś pożądanego lub rozładowa-nie napięcia.
Niestabilne relacje interpersonalne sterowane są lękiem przed porzuce-niem, który wyzwala chęć zatrzymania innych osób przy sobie nawet poprzez różne formy przemocy.
Poczucie bezpieczeństwa i własnej tożsamości odnajdowane jest w bli-skim związku emocjonalnym z inną osobą, jednakże taki związek rodzi wzmożoną – aczkolwiek zazwyczaj nieuzasadnioną obiektywnie – obawę przed utratą. Obawa zaburza odbiór rzeczywistości i często powoduje
trak-towanie odczuwanego lęku jako do-wodu intencji partnera do porzucenia. W efekcie pojawia się impulsywna re-akcja agresywna (ukaranie partnera za przypisywane mu intencje) bądź po-rzucenie partnera w celu zabezpiecze-nia się przed byciem porzuconym. Im-pulsywność i gwałtowność reakcji idzie w parze z reagowaniem na wyobrażaną raczej niż realną sytuację. Kolejnym dominującym uczuciem w doznaniach osoby borderline jest negatywne mnie-manie o sobie, łatwe uznawanie siebie za osobę złą i zasługującą na karę.
Wśród koncepcji wyjaśniających etiologię zaburzeń borderline, jed-ną z najbardziej empirycznie uzasad-nionych jest koncepcja M. Linehan (1987). Jej zdaniem pierwotną przy-czyną borderline jest wrodzona dys-funkcja centralnego układu nerwowe-go w zakresie regulacji emocjonalnej i w efekcie dezadaptacyjne formy radzenia sobie z intensywnymi, bole-snymi emocjami. Konsekwencją tego jest emocjonalna podatność na zranie-nie, która ujawnia się jako obniżenie progu wrażliwości na pewnego rodzaju stymulację, a w konsekwencji silną re-akcją na pewne bodźce czy sytuacje dla większości osób emocjonalnie neutral-ne. A także znacznie wydłużony okres powrotu do stabilności emocjonalnej. Efektem opisanej podatności są bardzo silne i łatwo pojawiające się reakcje emocjonalne, z którymi osoba nie po-trafi sobie poradzić.
Jednakże opisana wyżej dysfunk-cja emocjonalna jest warunkiem ko-niecznym, ale niewystarczającym dla ukształtowania się osobowości bor-derline. Ten typ zaburzeń osobowości powstaje wówczas, gdy dziecko z
nad-Wśród osób uzależnionych można spotkać wielu pacjentów z osobowością borderline, histrioniczną,
narcyzów i psychopatów. Zaburzenia osobowości typu B często towarzyszą, a być może nawet sprzyjają,
pojawieniu się uzależnień od substancji chemicznych
Lucyna Golińska
O ZABURZENIACH
O ZABURZENIACH
OSOBOWOŚCI...
OSOBOWOŚCI...
WYBRANE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Z PERSPEKTYWY DOMINUJACYCH
MECHANIZMÓW STERUJĄCYCH ZACHOWANIEM
nr. 4/2007 5
a kc e n t
wrażliwością emocjonalną wychowuje się w tzw. unieważniającym środowi-sku. Jego przejawy to negatywna reak-cja otoczenia na ujawnianie doświad-czanych emocji. Takie środowisko wyznaje przekonanie, że dziecko nie tylko nie powinno wyrażać emocji, ale także pomniejsza ich zasadność. Dziec-ko otrzymuje przekaz, że doświadcza-ne przez nie emocje np. smutku, lęku czy skrzywdzenia są nieuzasadnione, przesadzone i niewłaściwe. Otoczenie oczekuje od dziecka poczucia spraw-stwa, kontroli i zadowolenia, ale rów-nocześnie surowo karze objawy poczu-cia bezradności i bezsilności. W efek-cie każde niepowodzenie dziecka trak-towane jest jako dyskryminujące jego skuteczność i jego wartość.
Sposób funkcjonowania osoby borderline
Aktywna pasywność, która polega na nierzetelnym oglądzie problemów, ich wyolbrzymianie prowadzi do poczucia bezradności i poszukiwania osoby, któ-ra je rozwiąże. W konsekwencji pojawia się przylgnięcie emocjonalne do takiej osoby i lęk przed jej utratą, a także wy-olbrzymione oczekiwania związane z jej zastępczym funkcjonowaniem wobec osoby borderline. W efekcie występu-je nadmierne zdanie się na innych, od których oczekuje się aprobaty, kojenia, poczucia ważności, ale równocześnie nietrafna, wypaczona ocena intencji innych osób. Wskaźnikiem prawdy dla osoby borderline są jej emocje, naj-częściej bolesne (lęk, żal, złość), które mają niewiele wspólnego z rzeczywistą sytuacją, ale są traktowane jako dowód niewłaściwych zachowań lub intencji bliskich osób.
Niestabilność emocjonalna oraz in-tensywność i ekstremalność emocji, a także brak umiejętności ich regulacji, mogą prowadzić do prób samobójczych jako dostępnego sposobu „wyjścia z lę-ku, paniki” lub sposobu ukarania siebie za nieskuteczność lub „bycie złym”.
Osobowość narcystyczna
Osobę narcystyczną charakteryzuje utrwalony wzorzec poczucia własnej wielkości (widoczny w fantazjach bądź w zachowaniu), potrzeby podziwu ze strony innych i braku empatii, któ-ry pojawia się we wczesnej dorosło-ści i ujawnia w różnych kontekstach (DSM IV).
Jednostka ma wyolbrzymione po-czucie własnej ważności (osiągnięć, talentów), oczekuje uznania własnej wyższości niewspółmiernie do rze-czywistych dokonań. Przekonana jest o własnej wyjątkowości i unikalności, stąd też ogranicza swoje otoczenie do osób wyjątkowych, którzy doceniają jej niepowtarzalność i wyrażają swój po-dziw. Ma poczucie posiadania specjal-nych uprawnień tzn. bezpodstawnie oczekuje szczególnego traktowania lub automatycznego podporządkowywania się innych jej oczekiwaniom. Innych ludzi stara się eksploatować, tzn. wy-korzystuje ich do osiągnięcia własnych celów. Ocena innych jest niestabilna, ściśle zależna od ich stosunku do osoby narcystycznej – akceptacja i pozytywna ocena łatwo zmienia się w deprecjono-wanie i negatywny osąd, jeżeli pojawia się brak podporządkowania lub jakie-kolwiek uwagi krytyczne.
Osoba narcystyczna nie jest skłonna rozpoznawać i reagować na uczucia i po-trzeby innych, głównie dlatego, że sama jest w centrum własnej uwagi. Często zazdrości innym lub uważa, że inni jej zazdroszczą. Swą postawą i zachowa-niem okazuje arogancję i wyniosłość.
Osoby narcystyczne zostały opisy-wane przez Kernberga jako krańcowo skoncentrowane na Ja i odnoszące się do siebie, co w konsekwencji daje nie-znaczne zajmowanie się innymi i tylko wtedy, gdy ci inni koncentrują się na osobie narcystycznej. Równocześnie osoby narcystyczne potrzebują nie-ustannego potwierdzania swojej wyjąt-kowości w podziwie otoczenia, a jeżeli tego nie otrzymują, są przytłoczeni po-czuciem niższości.
Osoba narcystyczna nie ma stabil-nego poczucia własstabil-nego Ja, stąd w sy-tuacjach braku potwierdzenia swojej wyjątkowości przez innych doświadcza lęku, wstydu i złości. Uznanie siebie za wyjątkową osobę nieuchronnie prowa-dzi do doświadczania sytuacji drastycz-nej rozbieżności między przekonaniem „jestem nadzwyczajny, jestem najlep-szy” a efektami w rzeczywistym funk-cjonowaniu. Wówczas osoba narcy-styczna przeżywa lęk, wstyd, zazdrość i nienawiść wobec tych, w kontakcie z którymi okazała się gorsza. Nie-stabilne poczucie wartości prowadzi do nadmiernej zależności od innych w utrzymaniu pozytywnych uczuć wo-bec siebie.
Konsekwencje interpersonalne w funkcjonowaniu to wygórowane oczekiwania wobec innych, nieakcep-towanie odmowy, zaś w przypadku otrzymywania czyjejś pomocy brak nawet śladowych oznak wdzięczności, ponieważ osoba narcystyczna ma po-czucie, że jej się to należy. Innych lu-dzi traktuje bardzo niestabilnie, prze-chodząc od podziwu dla nich w sytu-acji, gdy sama jest podziwiana przez nich, do deprecjonowania i pogardza-nia nimi, jeżeli przestają być adorujący. Partnerzy życiowi, a także dzieci i wszystko, co posiadają osoby narcy-styczne, ma świadczyć o ich wyjątko-wości, a więc „być w najlepszym ga-tunku”. Bardzo ważnym walorem part-nera jest jego atrakcyjność, ale przede wszystkim podziw i bezrefleksyjne posłuszeństwo.
Źródłem zaburzeń osobowości typu narcystycznego jest deficyt rozwojo-wy polegający na braku prawidłowego odzwierciedlenia. Obraz dziecka był kształtowany zgodnie z idealnym wy-obrażeniem rodziców, z ich wizją na jego temat. Miłość rodziców była wa-runkowa, zależna od tego, na ile dziec-ko było takie, jakie zgodnie z wygóro-wanymi wyobrażeniami rodziców po-winno być. Wielkościowe poczucie Ja, według Kernberga, jest obroną przed poczuciem pustki i bezwartościowo-ści. Nieco inny aspekt podkreśla Ben-jamin (1996), według której zaburze-nia narcystyczne są efektem przece-niania dziecka przez rodziców, trakto-wania go z bezgranicznym zachwytem i bezkrytyczną adoracją i z wyraźnym umniejszaniem w tej relacji własnych potrzeb.
Zaburzenie osobowości typu histrionicznego
To utrwalony wzorzec egzaltowanego zachowania i nieustannych prób sku-piania na sobie uwagi. Jednostka ma potrzebę być w centrum uwagi, często wykorzystuje w tym celu prowokują-cy ubiór lub sposób funkcjonowania. W interakcjach z innymi jest uwodzą-ca. Charakteryzuje ją dramatyzowanie własnych przeżyć i przesadne (teatral-ne) wyrażanie własnych uczuć. Łatwo poddaje się sugestiom i wpływom in-nych ludzi, zaś swoje związki z innymi uważa za bliższe niż są naprawdę.
Osoba histrioniczna (od histrion, z greckiego – aktor) źle toleruje
sy-6 nr. 4/2007
a kc e n t
tuacje wieloznaczne, rzeczywistość odbiera jako białą lub czarną. Kobie-ty histrioniczne mają niechętny sto-sunek do innych kobiet i rywalizują z nimi, zaś mężczyzn traktują z wyraź-ną atencją, aczkolwiek mają poczucie własnej „seksualnej władzy nad nimi”. Często doświadczają trudności w in-tegracji miłości i seksu; zakochane są
w kimś innym – w świetle norm moral-nych w osobie niedostępnej (szwagier, ksiądz), niż ta osoba, z którą współżyją. To rozdzielenie uczuć i seksu wypływa z jej przekonania, że seks jest sposo-bem manipulacji. Osoby histrioniczne są pozornie zachęcające i uwodzące, aczkolwiek zazwyczaj nie są świadome, że ich uwodzenie jest jednoznaczną
zachętą i reagują obrażeniem się na ta-kie odczytywanie ich przekazu. Wiele z nich ma niskie zapotrzebowanie na seks i często mają trudności z osiągnię-ciem satysfakcji seksualnej.
Osoba histrioniczna postrzega siebie jako osobę towarzyską, ciepłą, przyja-cielską i uważa ją się za czarującą i lu-bianą. Lubi odważny sposób
zachowa-nr. 4/2007 7
a kc e n t
nia i potrzebę szokowania otoczenia. Podstawą do samooceny jest atrakcyj-ność fizyczna i seksualatrakcyj-ność. Kontakty społeczne charakteryzuje maskowane, nieświadome uwodzenie i manipulacja, gwałtowne nawiązywanie kontaktów i ostre ich zrywanie.
Osoba histrioniczna ma zaburzone poczucie bezpieczeństwa. Odnajduje je w bliskim związku, ale równocze-śnie odczuwa ogromny niepokój przed przyznaniem się do zapotrzebowania na bliskość. Stara się utrzymać wizję osoby niezależnej emocjonalnie, cze-go przejawem bywa niewierność lub wymuszanie. Oczekuje bezwzględnej adoracji i jej oczekiwania są niereali-styczne, stąd doświadczanie bolesnych rozczarowań skłaniających do nowych poszukiwań. Osoba histrioniczna ma bardzo wysoki poziom nieuświado-mionej lub wypieranej potrzeby za-leżności. Cokolwiek zrobi partner dla pogłębienia bliskości, to i tak jej nie osiągnie. Jeżeli interpretuje zachowa-nia przejawiane przez osobę histrio-niczna zgodnie z ich przekazem, czyli np. brak zainteresowania jako dystan-sowanie i odpowie na to, dystansując się, wówczas aktywuje w histrionicz-nym partnerze lęk przed dezaprobatą i odrzuceniem.
Jeżeli natomiast reakcja jest zgodna z ukrytą intencją, czyli nastawiona na zaspokojenie wysokiej potrzeby za-leżności, to takie zachowanie partnera wzbudza w osobie histrionicznej lęk przed aktywacją ukrytych urazów, lęk przed zależnością.
Źródłem zaburzeń osobowości typu histrionicznego jest uwiedzenie dziec-ka w okresie edypalnym, gdy rozwija-jące się poczucie własnej seksualności rodzi nieświadome pożądanie rodzica przeciwnej płci.
Osobowość antyspołeczna
Znamienny dla osobowości antyspo-łecznej jest brak poczucia zasad mo-ralnych oraz nieprzestrzeganie norm społecznych (konflikt z prawem). Osoby antyspołeczne wykazują tak-że impulsywność lub niezdolność do planowania, drażliwość i agresywność, lekkomyślnie lekceważenie bezpie-czeństwa własnego i innych. Charak-teryzuje je trwały brak odpowiedzial-ności oraz brak wyrzutów sumienia i zupełna obojętność na wyrządzanie innym krzywdy.
Osoby antyspołeczne są przeświad-czone i potwierdzają to własną ak-tywnością, że rywalizacja jest regułą relacji, cel to przetrwanie, nikomu nie można ufać, a więc moralność jest iluzją, dobroć słabością, a zaufanie na-iwnością (za Millon, 2005). Zamiast rozwiązywać problemy, taki człowiek woli pomścić swoje, najczęściej spro-wokowane przez siebie, krzywdy. Po-jęcie krzywdy może być bardzo szero-kie i w nim mieści się np. kara więzie-nia za rozbój.
Etiologia osobowości antyspołecz-nej nie jest do końca jasna. Liczne ba-dania wskazują na czynniki dziedzicz-ne; badania wykazują częstsze wystę-powanie zachowań antyspołecznych wśród dzieci ojców o takich cechach, nawet jeżeli dzieci zaraz po urodze-niu były oddane do adopcji. Jednakże wiele osób antyspołecznych doznało również urazów okołoporodowych, które mogły prowadzić do uszkodzeń mózgu.
Cechą bardzo znamienną dla tego typu osobowości jest chłód emocjonal-ny równoznaczemocjonal-ny z brakiem doświad-czania takich emocji jak współczucie, poczucie winy. Zdaniem Cleckleya (za Millon, 2005) to znamienne dla tzw. psychopatii pierwotnej i jest związane z „afazją semantyczną”, która polega na niezdolności rozumienia i wyrażania do-znań emocjonalnych, choć rozumienie mowy w ogóle jest zachowane. Osoby psychopatyczne nie potrafią pojąć cier-pienia, stąd ich łatwość w drastycznym znęcaniu się psychicznym i fizycznym nad innymi. Niektórzy z nich dzięki swej inteligencji maskują brak skrupu-łów i empatii, umiejętnie stosując pożą-daną komunikację słowną.
Inną wyraźną cechą jest brak zdolno-ści do tolerowania frustracji, przy rów-noczesnym bardzo nikłym poczuciu lęku – kara i lęk nie działa jako czynnik stopujący zachowanie. Skuteczniejsza niż kara jest utrata nagrody. Inne oso-by traktowane są przedmiotowo, a ich cierpienie nie ma żadnego wpływu na funkcjonowanie osobowości antyspo-łecznej.
Osoby antyspołeczne mają wysokie zapotrzebowanie na ekstremalne życia; znęcanie się nad innymi i prze-stępcza aktywność bywa sposobem za-spakajania takich potrzeb. Zaburzenia antyspołeczne dotyczyły głównie męż-czyzn, ale ostatnio liczba kobiet o
oso-bowości antyspołecznej bardzo szybko powiększa się.
Od zaburzenia osobowości do uzależnienia
Wszystkie cztery wymienione wyżej zaburzenia osobowości mają jeden wspólny mianownik – jest nim podat-ność cierpiących na nie osób na używa-nie alkoholu lub innych środków zmie-niających świadomość. Jednak w każ-dym z czterech przypadków substancje psychoaktywne służą do innych celów. Osoba borderline używa alkoholu, bo ma trudności z akceptacją siebie, wy-soki poziom lęku przed opuszczeniem, bardzo bolesne doświadczenia emocjo-nalne i słabą kontrolę impulsów. Cza-sami środki uzależniające pełnią rolę narzędzia samozniszczenia.
Osoby narcystyczne traktują alkohol jako znieczulacz przed konfrontacją z własną pustką i głęboko skrywanym poczuciem bezwartościowości, a także dla złagodzenia frustracji wynikających z niemożliwości realizacji niereali-stycznych, bo perfekcyjnych wyobra-żeń na swój temat.
Osoby histrioniczne łatwo ulegają sugestiom innych osób i ich poczucie zależności od innych może sprzyjać piciu towarzyskiemu. Natomiast dla osobowości antyspołecznej alkohol jest jedną z form stymulacji i funkcjonowa-nia w sposób opozycyjny do normalne-go i typowenormalne-go.
Oczywiście, powyższe schematy pro-wadzące do nadużywania substancji psychoaktywnych i uzależnień nie zo-stały przedstawione wyczerpująco. Nie stanowią one też jedynych możliwych sposobów rozwijania się uzależnienia. Wydaje się jednak, że w przypadku osób z opisanymi powyżej zaburze-niami osobowości są one najbardziej typowe.
Bibliografia (wybrane pozycje)
Carson R. C.; Butcher J.N.; Mineka S. (2005) Psychologia zaburzeń. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk
Millon T. R. (2005) Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Instytut Psychologii Zdrowia Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa.
Autorka jest profesorem Uniwersytetu Łódzkiego, psychoterapeutą w Instytucie Psychologii Zdrowia w Warszawie
888 nr. 4/2007nr. 4/2007nr. 4/2007
– Używanie substancji psy-choaktywnych często wywołuje różne zaburzenia psychiczne u osób uzależ-nionych i użytkowników. Które sub-stancje są pod tym względem najbar-dziej szkodliwe?
Karina Steinbarth–Chmielewska – Nie istnieje takie rozróżnienie, nie
ma mniej i bardziej szkodliwych nar-kotyków. Wszystkie narkotyki wywołu-ją określoną grupę zaburzeń psychicz-nych – od alkoholu, przez leki uspoka-jające, kanabinole, stymulanty, aż po opiaty.
– Marihuana to narkotyk używany bar-dzo powszechnie, często uważany za nieszkodliwy. Jakie konsekwencje dla zdrowia psychicznego może mieć pa-lenie tak zwanej „trawki”?
– Marihuana zaliczana jest do środ-ków halucynogennych, a to one wła-śnie najczęściej powodują zaburzenia psychotyczne. U dotkniętego nimi czło-wieka pojawia się nowa jakość przeżyć – urojenia i omamy. Działanie poszcze-gólnych halucynogenów jest podobne – zmieniają one percepcję
rzeczywisto-ści u człowieka, niemniej obserwuje się pewne charakterystyczne objawy dla poszczególnych halucynogenów. Dają one na przykład omamy wzro-kowe, słuchowe, niepokój, lęk. Kiedy mija działanie substancji
psychoaktyw-nej, po wydaleniu jej z organizmu, ob-jawy psychotyczne powinny ustępować. Jednak nie zawsze tak się dzieje. Mogą one utrzymywać się przez wiele tygodni lub miesięcy.
Zaliczane do halucynogenów konopie indyjskie uważane są przez użytkowni-ków za niegroźne. Zdecydowana więk-szość osób przyjmujących konopie in-dyjskie, w których główna działająca substancja to tetrahydrokanabinole (THC), nie ma bezpośrednich objawów psychotycznych. Inne osoby mają iluzje pod wpływem określonych bodźców, zaburzenie siatki czasu i odległości, zmieniony nastrój oraz szereg innych objawów. Na rynku są konopie modyfi -kowane, znane na przykład pod nazwą skuna, gdzie zawartość THC jest wyż-sza niż w konopiach naturalnych i dla-tego częściej występują omamy i uro-jenia. U pewnej grupy osób, która naj-częściej wymaga leczenia psychiatrycz-nego, nawet po jednokrotnym zażyciu konopi występują objawy psychotycz-ne. Co więcej, te objawy nie ustępują po ustaniu działania substancji. W ta-kich przypadkach często okazuje się, że choroba endogenna, jaką była psycho-za, jest zaburzeniem pierwotnym, któ-re uaktywniło się pod wpływem THC, zawartego w marihuanie lub skunie. Jeżeli tego typu objawy nie ustępują w ciągu sześciu miesięcy, traktuje się je jako odrębne zaburzenie psychiczne, niespowodowane czynnikiem zewnętrz-nym, jakim były konopie.
– Czy w przypadku osób, u których nie występują objawy psychotycz-ne, marihuana jest narkotykiem bez-piecznym?
– Absolutnie nie. Marihuana zmienia każdego, kto jej używa. Osoby uza-leżnione od marihuany charakteryzu-je apatia, kłopoty decyzyjne, brak po-trzeb, pewne znieczulenie
egzystencjal-ne, zespół objawów określany jako ze-spół apatyczno – abuliczny. Ten zeze-spół objawów jest widoczny u większości osób, które palą marihuanę lub zaży-wają THC w innych postaciach przez dwa, trzy lata, a prawie u 100% osób palących „trawkę” przez dziesięć lat.
– Jakie zagrożenia niesie ze sobą po-pularna wśród klubowiczów i mło-dych ludzi ekstaza, amfetamina czy coraz bardziej dostępna kokaina?
– Ekstaza jest zaliczana do środków lucynogennych. Jednak działanie ha-lucynogenne tej substancji jest bardzo słabo zaznaczone. Ekstaza ma bardzo wyraźne działanie stymulujące central-ny układ nerwowy, co zdecydowanie zmienia myślenie i zachowanie czło-wieka. Z kolei substancje stymulujące, czyli amfetamina, metamfetamina, ko-kaina i jej odmiany, na przykład crack wywołują u człowieka niezwykle silne emocje i zaburzenia nastroju – od roz-paczy, przez drażliwość, złość, aż do euforii. Stany te są często groźne, bo do drażliwości i złości dołączają się za-chowania agresywne, powodujące lęk u otoczenia.
Druga grupa objawów powodowanych przez substancje stymulujące to uroje-nia prześladowcze, zazdrości, ksobne. Te zaburzenia często utrzymują się dłu-żej niż czas działania substancji stymu-lującej.
– Dlaczego więc ludzie uzależniają się od amfetaminy?
– W początkowym okresie przyjmowa-nia amfetamin ich działanie stymulują-ce jest dla wielu ludzi bardzo atrakcyj-ne. Do efektów pożądanych zalicza się zniesienie uczucia zmęczenia, euforię, wzmożenie koncentracji uwagi i koja-rzenia, poczucie wydolności fi zycznej i psychicznej, zmniejszenie łaknienia i potrzeby snu, lęku społecznego. Z ko-lei do efektów niepożądanych
zalicza-Używanie substancji psychoaktywnych powoduje pojawienie się różnych zaburzeń psychicznych.
Niektóre z nich szybko mijają po odstawieniu narkotyku, inne pozostają na całe życie...
BEZPIECZNE NARKOTYKI
BEZPIECZNE NARKOTYKI
NIE ISTNIEJĄ
NIE ISTNIEJĄ
Rozmowa z dr Kariną Steinbarth–Chmielewską,
kierownikiem Oddziału Detoksykacyjnego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
w a ż n e d l a
p r o f e s j o n a l i s t y
9 nr. 4/2007 99 nr. 4/2007
w a ż n e d l a
p r o f e s j o n a l i s t y
ne są zachowania stereotypowo–kom-pulsyjne, działanie depresyjne, psycho-tyczne oraz zaburzenia ze strony układu sercowo–naczyniowego, między innymi wzrost tętna i ciśnienia krwi.– Odstawienie amfetaminy często po-woduje znaczne nasilenie przykrych dla pacjenta dolegliwości. Z którymi z nich najczęściej spotykają się psy-chiatrzy?
– Dominujące są zaburzenia psycho-tyczne oraz depresyjne. Obserwujemy, że im większe dawki amfetaminy i dłuż-szy okres ich przyjmowania, tym więk-sze nasilenie objawów depresyjnych. W trakcie rekreacyjnego przyjmowania amfetamin, po przeminięciu ich dzia-łania stymulującego zazwyczaj obser-wuje się stan wielogodzinnego osła-bienia, przygnębienia oraz niepokoju i bezsenności. Stan ten często określa-ny jest przez użytkowników narkotyku jako „zejście”. Objawy te na ogół są słabo nasilone i nie zniechęcają przed kolejnym eksperymentowaniem z nar-kotykiem.
Objawy depresyjne po odstawieniu amfetamin często tworzą triadę: ob-niżenie nastroju, anhedonia i skróce-nie czasu snu. Zazwyczaj mijają one
w przeciągu miesiąca. W tej fazie cho-roby rozpoznanie nie stwarza większych problemów. Natomiast trudności dia-gnostyczne pojawiają się w kolejnych miesiącach, kiedy objawy depresyjne utrzymują się. Wiele symptomów jest wspólnych dla zespołu depresyjnego i uzależnienia od substancji stymulują-cych, na przykład zaburzenia nastroju, napędu, snu, niepokój i lęk, myśli i ten-dencje samobójcze. Dlatego końcową diagnozę można postawić dopiero po kilkutygodniowej abstynencji pacjenta od narkotyku.
– Czy tego typu stany wymagają le-czenia farmakologicznego?
– Nie wszystkie stany depresyjne współ-występujące z używaniem amfetamin wymagają farmakoterapii. W okresie trwania zespołu abstynencyjnego za-zwyczaj nie wymagają leczenia stany depresyjne o łagodnym i krótkotrwa-łym przebiegu, które przemijają samo-istnie. Umiarkowane i ciężkie epizody depresyjne rozwijają się po odstawie-niu amfetamin przyjmowanych przez długi czas w dużych dawkach. W ta-kich przypadkach najlepiej sprawdza-ją się leki przeciwdepresyjne ostatniej generacji.
– Jakie skutki dla zdrowia psychicz-nego może mieć używanie opiatów, w tym heroiny?
– Opiaty jako takie rzadko wywołu-ją psychozy. Co więcej, opiaty mawywołu-ją działanie antypsychotyczne, dlatego jest grupa pacjentów, którzy traktują je jako swoiste lekarstwo na dolegliwość psychiczną, na przykład zespoły uro-jeniowe, schizofrenię czy zaburzenia schizoafektywne. Stąd też jednoczesne przyjmowanie amfetaminy z opiatami rzadziej daje zaburzenia psychotyczne niż przyjmowanie wyłącznie amfetami-ny. Opiaty są pod tym względem prze-ciwstawne do substancji halucynogen-nych i stymulujących.
Nie znaczy to jednak, że są to narkoty-ki bezpieczne. Powodują szereg innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń za-chowania, które w krótkim okresie czasu doprowadzają do uzależnienia wraz z wszelkimi konsekwencjami wy-nikającymi z tej choroby.
– Uzależnienie samo w sobie jest za-burzeniem psychicznym...
– Uzależnienie to przewlekła choroba centralnego układu nerwowego cha-rakteryzująca się nawrotowym prze-biegiem. Zmienia ona sposób funk-cjonowania, myślenia i zachowania cierpiącej na nią osoby. Uzależnienie to nie tylko zaburzenia psychiczne (za-burzenia nastroju, snu, lęk, głód psy-chiczny), ale również całe spektrum zaburzeń zachowania. Jednak naj-trudniej udzielić pacjentowi pomocy lekarskiej w sferze odczuwania głodu psychicznego. Do tej pory sposobem najlepiej korygującym głód psychicz-ny jest psychoterapia. Wyjątkiem jest jedynie stosowany w leczeniu nikotyni-zmu Zyban, pozwalający zlikwidować głód psychiczny nikotyny, choć wciąż nie do końca wiemy, w jaki sposób ten lek działa.
U ludzi młodych narkotyki bardzo za-cierają i rozbijają nieukształtowaną jeszcze osobowość. Oddziaływania narkotyku na rozwijającą się osobo-wość mogą nadać jej patologiczny kierunek dalszego rozwoju. Nadro-bienie tych strat zajmuje potem w pro-cesie terapii długie lata. Dlatego, żar-tobliwie rzecz ujmując, jeżeli już czło-wiek musi się uzależniać, najlepiej niech to robi na starość.
Dziękuję za rozmowę.
10 nr. 4/2007
t e o r i a d l a p r a k t y k i
W 2006 roku NIAAA opublikował ra-port nr 67 w całości poświęcony piciu alkoholu przez osoby nieuprawnione do tego z racji młodego wieku (w USA to wiek poniżej 21 lat). W tej grupie rejestruje się rocznie około 5000 zgo-nów związanych z alkoholem, głównie w wypadkach drogowych (ok. 1900), ale też wskutek zabójstw (1600), samo-bójstw (300) oraz wypadkach innego rodzaju (np. utonięć). Wskazuje się na obniżenie średniego wieku inicjacji al-koholowej (w 2003 roku: 14 rok życia). Wśród nastolatków w wieku odpowia-dającym u nas młodzieży uczącej się w klasie drugiej gimnazjum znajdzie-my 11% mających za sobą epizod ostre-go picia (powyżej 5 porcji standardo-wych naraz) w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Wśród 12–klasistów (ok. 18 – 19 roku życia) to już prawie jedna trzecia młodzieży. Młodzież europej-ska ma jeszcze wyższe wyniki: według European School Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD, 2003), intensyw-nie (trzy i więcej razy podczas ostatintensyw-nie- ostatnie-go miesiąca) upija się 25% 15 – 16–lat-ków z rejonu Wysp Brytyjskich i Danii, zaraz po nich (od 15 do 20%) – z Au-strii i Czech oraz północnych krajów nadbałtyckich, najmniej (poniżej 5% 15 – 16–latków) – z krajów śródziem-nomorskich. Dla Polski wskaźnik ten wynosi ok. 10%.
Autorzy amerykańskiego raportu za-stanawiają się, dlaczego niektórzy mło-dzi piją. W swoich hipotezach kładą nacisk na wysoką tolerancję ujemnych oraz podatność i poszukiwanie dodat-nich skutków działania alkoholu wśród młodzieży. Podkreślają związek mię-dzy młodym wiekiem a skłonnością do zachowań ryzykownych. Wskazują na czynniki genetyczne i środowiskowe, zwiększające prawdopodobieństwo popadnięcia w uzależnienie. Wreszcie,
zwracają uwagę na cechy osobowości młodzieży skłonnej do nadużywania alkoholu. Dzieci, które zaczynają pić w bardzo wczesnym wieku (przed 12 rokiem życia), często przejawiają: • agresywne, destrukcyjne zachowania,
nadpobudliwość, zaburzenia zacho-wania lub antyspołeczne,
• objawy depresyjne, lękowe lub wyco-fania (Zucker i wsp., 2003),
• buntowniczość (Brook i wsp., 1995), trudności w unikaniu szkód czy ryzykownych sytuacji (Jones i wsp., 1998), wrogość lub brak empatii, działania bez zahamowań moralnych (Colder i O’Connor, 2002; Colder i Chassin, 1997; Moss i Kirisci 1995). Przerywając w tym miejscu lekturę raportu, zastanówmy się nad ostatnią kwestią.
Wydaje się rzeczą oczywistą, że skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych charakteryzuje oso-by o określonych cechach osobowości. Wiadomo też, że nadużywanie, a na-stępnie uzależnienie, powoduje dal-sze, wtórne zmiany charakterologicz-ne. Jednak związek między uzależnie-niem a osobowością nie jest wyłącznie związkiem między skutkiem a przy-czyną. Oba, łącznie, mogą być zdeter-minowane wcześniej przez określone, biologiczne cechy organizmu.
Cele tego artykułu to:
• wykazanie wspólnego podłoża bio-logicznego dla niektórych zaburzeń osobowości i alkoholizmu,
• zrozumienie, w jaki sposób funk-cjonowanie mózgu przekłada się na zachowanie, w tym picie alkoholu, • wnioski terapeutyczne.
Tendencje rodzinne
Już w latach sześćdziesiątych wiedzia-no, że u dzieci alkoholików ryzyko zachorowania jest siedem razy
więk-sze niż u pozostałych. Sami alkoholicy są od 4 do 6 razy częściej niż zdrowi, dziećmi uzależnionych rodziców. Szyb-ko przeSzyb-konano się, że w przekazywaniu wzorca picia patologia domu rodzinne-go ma jednak stosunkowo małe zna-czenie. Dowiodły tego badania na roz-dzielonych bliźniętach jednojajowych, tj. genetycznie identycznych, ale wy-chowywanych w różnych środowiskach adoptowanych dzieciach alkoholików (Kaij, 1960; Jonsson i Nilsson, 1968; Loehlin, 1972; Partanen i wsp., 1966), (Bohman, 1978; Cadoret i Garth, 1978; Cadoret i wsp.,1980; Goodwin i Guze, 1974), wreszcie porównania częstości alkoholizmu między synami a córkami alkoholików, jako że z płcią wiążą się różne wymagania środowiska odnośnie stosunku do alkoholu (McGue i Slut-ske, 1996; Prescott i wsp., 1999).
Wyniki wskazywały jednoznacznie, że czynnik środowiskowy może tyl-ko częściowo modyfityl-kować tendencje zdecydowanie uwarunkowane gene-tycznie. Tendencje te nie dotyczą jed-nak ściśle skłonności do nadużywania alkoholu. Określają one pewną, bar-dziej ogólną cechę organizmu, której tylko jednym z możliwych przejawów może być alkoholizm.
Zespół odhamowania
W 1980 roku Gorenstein i Newman postawili hipotezę, że tak zwana „psy-chopatia”, zachowania aspołeczne, za-chowania impulsywne, nadużywanie alkoholu, nadużywanie substancji psy-choaktywnych to różne uzewnętrznie-nia bardziej podstawowego zaburzeuzewnętrznie-nia, nazwanego przez nich uogólnionym zespołem odhamowania (generalized di-sinhibitory complex).
Późniejsze badania wykazały wiele zależności potwierdzających tę hipo-tezę. Stwierdzono, że wczesny
alkoho-Wydaje się rzeczą oczywistą, że skłonność do nadużywania substancji psychoaktywnych charakteryzuje osoby
o określonych cechach osobowości
Anna Basińska
UZALEŻNIENIA
UZALEŻNIENIA
A ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
A ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
11
nr. 4/2007
t e o r i a d l a p r a k t y k i
lizm współwystępuje ze zwiększonym prawdopodobieństwem zachowań an-tyspołecznych i odhamowanych (Tar-ter, 1988; McGue i wsp., 1997, 1999). Co więcej, określone cechy zacho-wania: odhamowane, niekontrolowa-ne, impulsywniekontrolowa-ne, istotnie prognozują u dzieci wczesne nadużywanie alkoho-lu (Cloninger i wsp., 1988; Farrington, 1991). Badania ostatniej dekady uściśli-ły tę relację, wykazując, że wiek pierw-szego zetknięcia z alkoholem koreluje z licznymi wskaźnikami odhamowania (McGue i wsp., 2001), przy czym wiek od 11 do 14 lat daje najwyższe ryzyko alkoholizmu (DeWit i wsp., 2000). Uj-mując cechy zachowań odhamowanych jednym, uniwersalnym zwrotem, pod koniec lat dziewięćdziesiątych stwier-dzono, że uzależnienia często poprze-dzane są w dzieciństwie przez tzw. za-burzenia eksternalizacji, czyli wcześnie pojawiające się, stabilne w czasie (nie mylić z przemijającym buntem okresu dojrzewania) zachowania nadaktywne, impulsywne, agresywne (Weinberg i wsp., 1998). Zaburzenia eksternali-zacji z wiekiem ewoluują w stronę bar-dziej skrystalizowanych form klinicz-nych, np. ADHD, zachowań aspołecz-nych, nadużywania substancji. Różne zaburzenia w tej klasie są uwarunko-wane przez te same czynniki ryzyka (Kendler i wsp., 2003).
Ważny jest wniosek, że następnym pokoleniom przekazuje się ogólną po-datność, która jednakże może (pod wpływem czynników modyfikujących, w tym środowiskowych) uzewnętrz-niać się rozmaicie, dając różne zaburze-nia (Hicks i wsp., 2004).
Wykazano więc, że owa ogólna po-datność dotyczy zaburzeń hamowania, warunkujących z jednej strony okre-ślone cechy osobowości i zachowania, z drugiej – skłonność do uzależnień. Alkoholizm nie jest więc odrębnym zaburzeniem, ale należy do elementu spektrum zaburzeń związanych z pier-wotnym odhamowaniem. Należy zasta-nowić się, skąd bierze się sam zespół odhamowania.
Podłoże biologiczne
Poszukując biologicznego (prawdo-podobnie genetycznego) podłoża, nie szuka się przyczyn odpowiedzialnych za końcowy obraz kliniczny. Ten bo-wiem jest zbyt złożony, jako wynik działania wielu czynników
genetycz-nych (być może różgenetycz-nych kombinacji kilku genów) oraz modyfikujących czynników biologicznych i środowi-skowych. Szuka się więc raczej prostej cechy organizmu mogącej stanowić fi-zjologiczny punkt wyjścia do powsta-nia określonych zaburzeń klinicznych (tu: odhamowania) a zarazem – w sil-nym stopniu dziedzicznej, czyli w łań-cuchu przyczynowo–skutkowym od genu do obrazu klinicznego usytuowa-nej dość blisko początku.
Można się więc zastanowić, czy za-burzenia związane z odhamowaniem mają swój odpowiednik na poziomie fizjologii samego mózgu. W 1999 roku Begleiter i Porjesz postawili hipotezę, że zaburzenie równowagi między po-budzeniem i hamowaniem właśnie na poziomie komórek nerwowych (neu-ronów) jest elementem warunkującym predyspozycję do alkoholizmu. Jak jednak to sprawdzić? Czy da się zna-leźć prostą, fizjologiczną cechę, będącą bezpośrednim i dającym się zmierzyć przejawem podstawowego poziomu wzbudzenia mózgu?
Podstawowa aktywność bioelektryczna mózgu
Takim wskaźnikiem okazuje się być spoczynkowa aktywność bioelek-tryczna mózgu. To ciągłe, oscylacyjne zmiany pola elektrycznego, mierzone przez powszechnie dostępną aparaturę elektroencefalograficzną (EEG), naj-częściej z powierzchni głowy. Oscyla-cje te są w rzeczywistości mieszaniną różnych częstotliwości, które neurofi-zjolodzy, w związku z ich znaczeniem fizjologicznym, podzielili na cztery za-kresy. Dominująca w każdym zakresie częstotliwość i ampli
tuda jest dziedziczna w przypadku od 76 do 89% (van Beijsterveldt i Boomsma, 1994; van Beijsterveldt i wsp. 1996), czyli w stopniu znacznie wyższym niż np. sam alkoholizm którego ostateczne przejawy mogą zostać osłabione przez nakła dające się inne czyn niki.
Dwa z tych zakresów alfa (od 8 do 13 cykli na sekundę) i beta (od 14 do 30 cykli), składa
ją się na czynność obserwowaną u do-rosłego, zdrowego człowieka w stanie czuwania. Czynność alfa wiąże się ze stanem relaksu i jest najbardziej widoczna przy zamkniętych oczach. Podjęcie aktywności poznawczej, in-tensywność procesów myślowych czę-ściowo wygasza tę czynność na ko-rzyść czynności beta. Udowodniono, że właśnie czynność beta, najbardziej uogólniona i charakterystyczna dla aktywnego stanu czuwania, stanowi przejaw równowagi między pobudzają-cymi neuronami piramidowymi i inter-neuronami hamującymi (Whittington i wsp., 2000).
Okazuje się, że czynność beta ma u alkoholików podwyższoną moc (ryc.1., Propping i wsp., 1981; Costa i Bauer, 1997; Winterer i wsp., 1998; Bauer, 2001; Rangaswamy i wsp., 2002; Saletu–Zyhlarz i wsp., 2004) i to nie-zależnie od czasu trwania abstynencji (Rangaswamy i wsp., 2002). Spośród wielu zmian EEG u alkoholików ta jedna cechuje się obecnością również u osób z grupy ryzyka, głównie u dzie-ci alkoholików (Rangaswamy i wsp., 2004), i poprzedza u nich nadużywanie alkoholu. Wysoka moc beta u alkoho-lików może być więc przejawem od-hamowania na poziomie neuronalnym, a więc wskaźnikiem predyspozycji do odpowiednich klinicznych zaburzeń, w tym uzależnień.
Hamowanie w funkcjach poznawczych
Poza spoczynkową czynnością EEG w mózgu obserwuje się powstawanie czynnościowych potencjałów
związa-12 nr. 4/2007
t e o r i a d l a p r a k t y k i
(obrazu, dźwięku, słowa), mających znaczenie dla wykonywanego przez nas zadania. Te tak zwane potencjały związane z bodźcem (ERP – event–re-lated potentials) składają się z kolejnych składowych, powstających podczas przetwarzania bodźca przez kolejne struktury poznawcze mózgu. Wcze-śniejsze składowe (P1, N1, P2 – ryc. 2) odzwierciedlają przetwarzanie go przez korę sensoryczną (wzrokową, słuchową lub inną), co pozwala zorientować się w fizycznych cechach bodźca („co to jest?”). Późniejsze składowe, w tym klasa składowych oznaczanych jako P3, powstają po 300. milisekundzie od chwili wystąpienia bodźca, po dotarciu informacji do kory płata czołowego i za-krętu obręczy (Baudena i wsp., 1995; Brazdil i wsp., 1999; Halgren i wsp., 1995). Tam odbywa się opracowanie in-telektualne bodźca („co on oznacza dla mnie?”) i decyzja o reakcji. Uważa się, że składowe P3 wiążą się z procesami hamowania na tych etapach.
Jak można się domyślać, amplituda P3 znacząco koreluje z jakością wyko-nania zadania. Widać to zwłaszcza dla składowej P3a po bodźcach wzroko-wych (Basińska, 1998). U alkoholików (w tym abstynentów), ale też u ich niepijącego potomstwa, ma miejsce obniżenie amplitudy tych składowych (np. Porjesz i Begleiter, 1985; Begleiter i wsp., 1987; Porjesz i wsp., 1996; Hada i wsp., 2001; Rodriguez Holguin i wsp., 1999).
Podobne zmiany obserwuje się po-nadto:
• u nadużywających substancji psycho-aktywnych (Anokhin i wsp., 2000; Biggins i wsp,. 1997; Brigham i wsp., 1997; Herning, 1996; Iacono i wsp., 2003),
• u osób z osobowością dyssocjalną (Co-sta i wsp., 2000; Hesselbrock i wsp., 1993; O’Connor i wsp., 1994),
• u osób z zaburzeniami zachowania (Iacono i wsp., 2002),
• u osób z zespołem ADHD (Klorman, 1991; Frank i wsp., 1994; van der Stelt i wsp., 2001),
a więc u osób ze spektrum zaburzeń związanych z odhamowaniem (choć także w innych grupach zaburzeń).
Istotna jest też topografia P3 od-zwierciedlająca fizyczną lokalizację procesów poznawczych w mózgu. U zdrowych osób składowa P3a, jako ściślej związana z prawidłową oceną
bodźca, ma największą amplitudę w okolicy przedczołowej, zaś P3b – w okolicy ciemienio wej (ryc. 3. – mapy potencjału P3a i P3b) Nieprawidłowa topo grafia tych składowych w mózgu (np. składo wej P3a u chorych na schizofrenię) koreluje z pogorszeniem funk cji intelektualnych (Basińska, 2000).
U alkoholików ob serwuje się odmien
ną topografię tych składowych (Hada i wsp., 2000, 2001; Kamarajan i wsp., 2006; Holguin i wsp., 1999). Może ona być wynikiem aktywowania alter-natywnych obwodów czynnościowych mózgu.
Tak więc, podobnie jak wzmożona spoczynkowa czynność beta, obniżony P3, zwłaszcza P3a w rejonach przed-czołowych, wskazuje na osłabienie mechanizmów hamujących zarówno u alkoholików, jak i w grupie ryzyka (Begleiter i Porjesz, 1999), zaś dez-organizacja topograficzna może być przejawem chaotycznego rozprosze-nia aktywności pomiędzy dodatkowo uruchamiające się alternatywne ośrod-ki funkcji poznawczych, w związku z ogólnym odhamowaniem.
Sondując głębiej w stronę pierwot-nego podłoża, należy zastanowić się, od czego zależą opisane wyżej elek-trofizjologiczne przejawy odhamowa-nia mózgu.
Podłoże biochemiczne
Komórki nerwowe nie łączą się ze sobą ściśle. Szczeliny między nimi wypeł-niają substancje chemiczne produko-wane przez jedne, a wychwytyproduko-wane przez inne neurony.
Wśród wielu takich substancji che-micznych (tzw. neuroprzekaźników) istnieją dwie, w dużym stopniu prze-ciwstawne pod względem działania: • GABA (od: gammaaminobutyric acid,
czyli kwas gammaaminomasłowy), • kwas glutaminowy.
GABA jest substancją, która, docie-rając do odpowiednich komórek ner-wowych, aktywizuje procesy odpowie-dzialne za hamowanie dość rozległych obszarów mózgu. Z kolei kwas gluta-minowy, w układzie wrażliwych na
nie-go neuronów (tzw. układzie NMDA), działa odwrotnie: jest substancją od-powiedzialną za większość procesów związanych z ogólnym wzbudzeniem OUN. Równowaga między tymi sub-stancjami w dużym stopniu warunkuje czynnościową równowagę w zakresie poziomu pobudzenia mózgu.
Żeby neuroprzekaźnik działał na określoną komórkę nerwową, musi ona mieć czujnik tej substancji, tzw. re-ceptor. To złożony kompleks białkowy wbudowany w błonę komórkową neu-ronu, w swej konstrukcji zawierający miejsce dopasowane strukturalnie do cząsteczki neuroprzekaźnika. Umożli-wia to przyłączenie się cząsteczki neu-roprzekaźnika, co powoduje zmiany (pobudzenie lub zahamowanie) funk-cji neuronu.
Alkohol jest substancją, która, mimo że wprowadzona do mózgu od zewnątrz, działa na mózg hamująco, podobnie jak GABA. Dzieje się tak, ponieważ alko-hol (podobnie jak leki uspokajająco–
13
nr. 4/2007
t e o r i a d l a p r a k t y k i
nasenne z grupy benzodiazepin i bar-bituranów) jest w stanie przyłączać się do receptorów GABA i modyfikować funkcję neuronów tak, jak oryginalny neuroprzekaźnik. Z drugiej strony, ha-muje funkcję pobudzającego układu NMDA, tj. neuronów wrażliwych na kwas glutaminowy.
W zależności od warunków recepto-ry mogą zmieniać swoją czułość. Jeśli ktoś często zażywa alkohol, substancję o działaniu hamującym, w receptorach mózgu zaczną zachodzić zmiany przy-stosowawcze. Receptory GABA, któ-re pobudzane są wtedy często, stracą stopniowo swą czułość (nie tylko na alkohol, ale i na właściwą substancję, GABA). Receptory NMDA natomiast, systematycznie pozbawiane działania kwasu glutaminowego, wielokrotnie zwiększą na niego czułość. Powoduje to, że osoba systematycznie „hamują-ca się” alkoholem nadal może względ-nie normalwzględ-nie funkcjonować. U osób tak „przystosowanych” odstawienie alkoholu wiąże się z przywróceniem normalnego dopływu GABA do mało wrażliwych na niego komórek, agluta-minianu do przewrażliwionych komó-rek NMDA. Oznacza to rozregulowa-nie mózgu w kierunku silnego pobu-dzenia, co odczuwa się klinicznie jako niepokój, bezsenność, wegetatywne objawy odstawienne, zaś w skrajnych przypadkach – napady drgawkowe lub zaburzenia świadomości. Utrzymywa-nie przez taką osobę abstynencji umoż-liwia stopniowe przystosowanie się re-ceptorów do normy, co uwidacznia się przez ustępowanie opisanych wyżej objawów i prawidłową funkcję mózgu... do następnego ciągu alkoholowego.
Wiedząc o tym, można zapytać, czy mogą istnieć podobne, ale trwa-łe (wrodzone lub wcześnie nabyte) zaburzenia w obrębie receptorów GABA i/lub NMDA, w analogiczny sposób odpowiedzialne za stałe ogól-ne odhamowanie mózgu? Odpowiedź twierdząca tłumaczyłaby z jednej strony nadpobudliwość i związane z nią cechy osobowości danej osoby, z drugiej strony – pociąg do substan-cji hamującej (alkoholu).
Podłoże genetyczne
Przyjmując wzmożoną czynność beta mózgu jako prawdopodobny wskaź-nik biologicznej predyspozycji do uogólnionego zespołu odhamowania
oraz podejrzenia skierowane w stro-nę zaburzeń w układzie GABA lub NMDA jako prawdopodobne podło-że odhamowania neuronalnego, pod-jęto poszukiwania dowodów. Badania neuroobrazowe wykazały specyficzne zmiany w receptorach GABA, zarówno u alkoholików (Abi–Dargham i wsp., 1998; Lingford–Hughes i wsp., 1998) jak i w grupie ryzyka (Volkow i wsp., 1995). Zespół Porjesza, w ramach pro-jektu Collaborative Study on Genetics of Alcoholism (COGA) stwierdził w 2002 roku związek między aktywnością w zakresie czynności beta a genem od-miany A receptora GABA. Gen recep-tora GABA A (tj. GABRA2), powiąza-ny z częstotliwością beta EEG, w dal-szych badaniach okazał się związany z diagnozą alkoholizmu wg DSM–IV (Edenberg i wsp., 2004; Covault i wsp., 2004; Xu i wsp., 2004).
Niezależnie od tych badań, stwier-dzono również dziedziczność para-metrów potencjałów P3 (Daw i wsp., 1995; Almasy i wsp., 1999). W pro-gramie COGA powiązano już P3 po wzrokowych bodźcach wyróżnionych z chromosomami 2, 5, 6, 13, 17 (Begle-iter i wsp., 1998; Porjesz i wsp., 2002b). Niektóre miejsca chromosomalne, związane z amplitudą P3, mogą mieć związek z uzależnieniem od alkoholu (Williams i wsp., 1999).
Na tej podstawie, dziś można stwier-dzić, że dysfunkcja genów, odpowie-dzialnych na przykład za budowę/ funkcję receptora GABA A może za-burzać w mózgu równowagę miedzy pobudzeniem i hamowaniem (w kie-runku nadpobudliwości), odzwiercie-dlonymi przez określone wskaźniki czynności bioelektrycznej mózgu (np. w zakresie beta). Ta z kolei stanowi element fizjologicznego zespołu two-rzącego predyspozycję do klinicznych zaburzeń związanych z odhamowa-niem, w tym zarówno uzależnień, jak i tych zaburzeń osobowości, w których patogenezie wymienia się zaburzenia hamowania (tzw. zaburzenia osobo-wości klasy B wg Shedlera i Westen, 2004): dyssocjalnej, borderline, histrio-nicznej i narcystycznej.
Perspektywy terapeutyczne Osoby podejrzewające u siebie biolo-giczną predyspozycję do alkoholizmu (przejawiające osobowościowe i beha-wioralne cechy odhamowania) mogą
więc zapytać: co dalej? Czy ma sens walka z własnymi genami? Mimo, że nie można jeszcze liczyć na terapię na poziomie genów (dostępną na razie tyl-ko w przypadku nielicznych chorób so-matycznych, np. hemofilii), odpowiedź na powyższe pytanie jest twierdząca.
Po pierwsze, należy zastanowić się, czy alkoholizm u danej osoby wiąże się z cechami osobowości/zachowania, świadczącymi o odhamowaniu. Od-rębnym bowiem problemem jest nad-używanie alkoholu wśród osób o typie osobowości zahamowanej (unikającej, zależnej, obsesyjno – kompulsywnej). W przypadku takich osób nadużywa-nie alkoholu może być wtórne (obja-wowe) do zaburzeń osobowości, jako środek radzenia sobie z lękiem lub wy-cofaniem. Tu więc podłoże biologiczne (choć również poszukiwane) jest mniej oczywiste, zaś leczenie pierwotnych problemów osobowościowych może stanowić wystarczającą prewencję al-koholizmu. Podatność biologiczna może nie być znacząca także u osób, które uzależniły się wyłącznie pod wpływem czynnika środowiskowego, spożywających alkohol w ramach co-dziennej rutyny (np. spotkania „biz-nesowe”).
Po drugie, predyspozycja nie ozna-cza przeznaczenia, a jedynie podat-ność. Wiedząc o własnej, biologicznej skłonności do odhamowania, pacjent jest bardziej świadomy mechanizmu, z którym ma się zmierzyć jego świa-doma wola. W szczególności, może on wreszcie zrozumieć, dlaczego ła-twiej dać mu się pobudzić, namówić, podpuścić, a trudniej wyhamować, odmówić, powstrzymać się. Decyzja o zerwaniu lub zapobieżeniu nałogowi pozostaje jednak w zasięgu danej oso-by. „Trudno” nie oznacza „nie da się”. Oznacza jedynie, że praca nad absty-nencją będzie go kosztowała więcej wysiłku niż osobę w podobnej sytu-acji, ale bez podatności. W szczegól-ności oznacza to, że nie należy zwle-kać z sięgnięciem po fachową pomoc terapeutyczną, najlepiej zintegrowaną od razu z terapią osobowości. Właśnie u osób biologicznie podatnych ma ona największy sens.
Autorka jest kierownikiem OLAZA w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
141414 nr. 4/2007nr. 4/2007nr. 4/2007
w a ż n e d l a
p r o f e s j o n a l i s t y
Czy psychoterapia może i powinna być stosowana w leczeniu zaburzeń osobo-wości? Aby znaleźć odpowiedź na to pytanie, trzeba najpierw zdefiniować, czym jest psychoterapia i na czym po-lega jej działanie. Proces psychoterapii składa się z czterech podstawowych etapów – pierwszy z nich to nawiązanie kontaktu i skłonienie pacjenta do an-gażowania się w proces terapii. Później następuje etap wglądu, namysłu, próby zrozumienia własnych problemów. Sil-ne uczucia, wynikające z doświadczeń życiowych, uniemożliwiają właściwą ocenę tych doświadczeń. Dopiero po ich odreagowaniu i uwolnieniu się od emocji możliwe jest odzyskanie przez pacjenta zdolności do racjonalnej re-fleksji nad własnym życiem.
Pozwala to na zmianę perspektywy widzenia tego, co działo się i dzieje w życiu człowieka. (…) Nie chodzi jedynie o zmianę oceny osób waż-nych – rodziców, męża, żony, dzieci czy przeszłości. Niezwykle ważna jest zmiana, prowadząca do tego, że czło-wiek przestaje mieć przymus patrzenia wstecz i przeżywania na nowo. Ludzie, którzy w przeszłości doświadczyli du-żego lęku, napięcia, depresji, poczucia krzywdy, są tak bardzo zaabsorbowa-ni swoim cierpiezaabsorbowa-niem, przeżywazaabsorbowa-niem przeszłych już uczuć, krzywd, doświad-czeń, że nie są w stanie patrzeć w przy-szłość, widzieć w niej jakichkolwiek celów i i formułować własnych marzeń. W związku z tym nie używają swoich emocji i energii do tego, by realizować cele. Dlatego odreagowywanie daw-nych emocji jest kluczowym elemen-tem psychoterapii. Ma ono prowadzić nie tylko do fizjologicznego rozładowa-nia napięcia, ale także odzyskarozładowa-nia kon-troli intelektualnej i emocjonalnej nad własnym życiem.
Reaktywność a nie celowość
Zaburzenia osobowości rozwijają się bardzo wcześnie. Mogą ujawniać się już w dzieciństwie, a z pewnością sta-ją się widoczne w okresie dorastania. Zaburzenia osobowości to najczęściej interakcja czynników neurobiologicz-nych i środowiskowych, charakteryzu-jących się trwałymi nieprawidłowymi postawami i zachowaniami.
Podstawową cechą jest zaburzenie systemu emocjonalnego. Jedną z cech systemu emocjonalnego jest reaktyw-ność. Oznacza ona, że ludzie z zaburze-niami osobowości przeżywają emocje w reakcji na jakieś wydarzenie. Dla-czego jest to tak ważne? Każdy z nas doświadcza emocji i są one ważnym regulatorem zachowania. Takie uczu-cia jak radość, strach, złość, poczucie winy i krzywdy są informacją o jakości relacji z otoczeniem. Uczucia służą do tego, aby podejmować działania mają-ce na mają-celu utrzymanie stanów pożąda-nych (najczęściej odczuwapożąda-nych jako przyjemne) lub żeby unikać stanów przykrych, usuwać ich przyczyny. To jest właśnie energia, która daje siłę do podejmowania określonych zachowań. W przypadku osób z zaburzeniami osobowości uczucia powstają w reakcji na wydarzenie i nie są energetyzujące w pozytywnym znaczeniu. Są tak do-minujące i silne, że energia, którą wy-wołują, jest destrukcyjna.
W przypadku zaburzeń osobowości niezwykle ważny jest też deficyt lub wręcz brak niektórych uczuć. Rzadko zdarza się, że osoby z cechami oso-bowości dyssocjalnej, narcystycznej doświadczają uczucia zwanego poczu-ciem winy. W związku z tym nie bio-rą oni odpowiedzialności za własne zachowanie. Brak poczucia winy to jednocześnie brak odpowiedzialności.
Ten deficyt wydaje się się być kluczo-wy zwłaszcza dla zaburzeń osobowości typu aspołecznego. Idąc dalej, jeżeli świat uczuć jest tak ważny w struk-turze psychicznej człowieka, to znie-kształcenie ich przeżywania u osób z zaburzeniami osobowości wpływa na ich schematy poznawcze i na sposób, w jaki spostrzegają świat.
Najczęściej spostrzegają oni życie jako ciąg fragmentarycznych, niepo-wiązanych ze sobą wydarzeń. Odpo-wiadając reaktywnie na wydarzenia czy sytuacje, nie są w stanie przewidzieć, co będzie potem. To życie z dnia na dzień, które nie daje żadnej przyszłości. W związku z tym osoby z zaburzeniami osobowości nie mają ani perspektyw, ani celów. A jeżeli mają jakieś plany, to one zazwyczaj nijak się mają do ich rze-czywistości, są nierealne i nieosiągalne. I w ten sposób tworzy się błędne koło, pogłębiające zaburzenie osobowości, bo fakt, że plany są niemożliwe do zre-alizowania, powoduje u pacjentów zna-czący wzrost napięcia.
Osoby z zaburzeniami osobowości charakteryzują się również ograni-czoną zdolnością uczenia się na pod-stawie doświadczeń życiowych, małą zdolnością do zmiany i zrozumienia własnego udziału w życiu. A jeżeli nie ma celów, to nie ma też zadań, z wyjąt-kiem tych, stawianych przez otoczenie. Ze względu na reaktywność, deficyty emocjonalne, brak powiązań między doświadczeniami życiowymi a uogól-nionym rozumieniem siebie i świata, osoba z zaburzeniami osobowości ma ogromne problemy decyzyjne. Żyją więc skazane na przypadek lub podej-mują błędne decyzje, szkodliwe i nie-adekwatne do sytuacji.
Poważną konsekwencją zaburzeń osobowości jest również podatność,
