Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 5/2008

(1)

(2)

3

MONAR W FORMIE

Dobrze prowadzona terapia stawia przed sobą zawsze taki sam cel – doprowadzić do pozytywnej zmiany. Tak naprawdę za dużo nowych podejść w leczeniu i terapii uzależnień nie ma. To wszystko, co dziś uważa się za nowe, właściwie istnieje od dawna. Nie ma jedynej słusznej drogi i Monar dobrze o tym wie.

Rozmowa z Jolantą Koczurowską, Przewodniczącą Zarządu Głównego Stowarzyszenia MONAR.

4

ZESPÓŁ HYPERKINETYCZNY (ADHD) A UZALEŻNIENIA Izabela Gorzkowska, Jerzy Samochowiec

Artykuł omawia zespół hyperkinetyczny (ADHD) jako zjawisko biologiczne, społeczne i kulturowe będące również ryzykiem występowania uzależnień od nikotyny, alkoholu, środków psychoaktywnych.

9

WSPÓŁUZALEŻNIENIE – koncepcja i psychoterapia cz. II – współuzależnienie jako pułapka psychologiczna Zoﬁ a Sobolewska-Mellibruda

Nie udało się do tej pory zbudować kompletnej i zadowalającej teorii współuzależnienia i modelu terapii. Po latach praktyki zaczynają powstawać fundamenty takiej koncepcji.

12

JA – MATKA, JA – CÓRKA Joanna Wawerska – Kus

Na terapię dla Dorosłych Dzieci Alkoholików często traﬁ ają kobiety, które mają już za sobą doświadczenie terapii dla osób współuzależnionych. Ich funkcjonowanie w grupowej terapii dla DDA ma swoją specyﬁ kę.

Spis treści

Za motyw przewodni tego

numeru można uznać problemy osób nie bezpo-średnio uzależnionych, ale ponoszących ogromne straty i cierpienia w wyni-ku nadużywania alkoholu przez osoby bliskie, mowa tutaj o osobach współuzależnionych i DDA. To właśnie tej specyfi cznej grupie pacjentów, jaką są kobiety DDA, artykuł poświęciła J. Wawerska–Kus. Coraz więcej pacjentów korzysta z pomocy terapeutów, chcąc uporac się z bagażem dzie-ciństwa spędzonego w rodzinie z problemem alkoholowym, ale czy sama terapia wystar-czy, zastanawia się Storada Grabińska–Ujda i przedstawia swoje wnioski dotyczące stosowa-nia u tych pacjentów terapii farmakologicznej. Współuzależnionym i DDA często towarzyszy poczucie „bycia ofi arą”. O zajwisku wiktymizacji pisze Lucyna Golińska. W poprzednim numerze Zofi a Sobolewska–Mellibruda rozpoczęła roz-ważania o koncepcji teorii współuzależnienia. Jednak i ten artykuł nie wyczerpuje tematu. W kolejnym numerze zaprezentujemy tekst dotyczący psychoterapii. Pragniemy zwrócić uwagę Czytelników na artykuł I. Gorzkowskiej

i J. Samochowca, bowiem temat ADHD często gości w mediach, ale głównie w kontekście pro-blemów z dziećmi. Czy może mieć jakiś związek z uzależnieniami? Warto przeczytać, by poznać opinie autorów.

Profesjonalistę poznać po tym, że nieustannie dąży do poszerzania swojej wiedzy i wzboga-cenia doświadczenia zawodowego. Pomocny w tym może być tekst Igi Jaraczewskiej, która prezentuje zasady, cele i efekty Terapii Moty-wującej.

Trzydziestolecie to piękny jublileusz. Właśnie tyle czasu działa w Polsce stowarzyszenie Monar. O kondycji tej instytucji, przeszłości i zamierze-niach, rozmawiamy z przewodniczącą Zarządu Głównego – Jolantą Koczurowską.

Jadwiga Fudała, opierając się na danych staty-stycznych, przewiduje, że w najbliższym czasie mimo rosnących szkód z powodu używania alkoholu liczba pacjentów w ośrodkach leczenia uzależnień się zmniejszy. Również zasady naboru do grup superwizyjnych to ważna informacja dla dużej części naszych Czytelników. Zapraszamy do lektury…

(3)

15

GORZKA SŁODYCZ WIKTYMIZACJI Lucyna Golińska

Pozytywne widzenia siebie i swego życia, jak jednoznacznie dowodzą liczne badania, opłaca się – daje poczucie zadowolenia, wyższej jakości życia, sprzyja zdrowiu.

18

SYNDROM DDA: RÓŻNE PERSPEKTYWY – JEDEN PACJENT Storrada Grabińska-Ujda

Osoby z syndromem DDA chorują tak samo jak inni pacjenci z lękami czy depre-sjami. Leczenie farmakologiczne może w istotny sposób zmniejszyć cierpienie pa-cjenta i umożliwić prowadzenie stosownej psychoterapii, ale nigdy jej nie zastąpi...

19

ROZPOZNAWANIE GOTOWOŚCI DO WPROWADZANIA ZMIAN

Iga Jaraczewska

Istota Terapii Motywującej polega na takim oddziaływaniu terapeutycznym, które wzmacnia w pacjencie jego własne efektywne zaangażowanie w pracę nad sobą.

22

LIDERZY DZIAŁAŃ TRZEŹWOŚCIOWYCH

Leszek A. Kapler

Liderzy działań trzeźwościowych, pełni pasji i misji pomagania innym, to grupa z wielkim i niewykorzystanym potencjałem. Podejmują wielkie wyzwania często bez żadnego zaplecza czy wsparcia.

26

ZARZĄDZANIE ZESPOŁEM TERAPEUTYCZNYM (cz.2) Małgorzata Kowalcze

Kierownik zespołu terapeutycznego musi być nie tylko terapeutą, ale także menedżerem potraﬁ ącym poradzić sobie z trudną kwestią zarządzania ludźmi. Najpierw jednak trzeba stworzyć efektywnie działający zespół.

28

LECZNICTWO ODWYKOWE – CO MÓWIĄ LICZBY?

Jadwiga Fudała

Część merytorycznych pracowników lecznictwa odwykowego nie lubi liczb, a swój obraz rzeczywistości zawodowej buduje na osobistej obserwacji,

intuicji i doświadczeniu. Czasami bywa to pomocne, czasami zawodne.

32

PROBLEMY KLINICZNE W UZALEŻNIENIACH

Mieczysław Potrzuski

W dniach od 26 do 27 września 2008 roku w Lubeni koło Rzeszowa odbyła się III Ogólnopolska Konferencja Pracowników Lecznictwa Odwykowego.

33

Nowe zasady ﬁ nansowania superwizji klinicznej w 2009 roku w ramach programu uzyskiwania kwaliﬁ kacji zawodowych przez osoby prowadzące terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia w zakładach lecznictwa odwykowego.

34 Propozycje czytelnicze. Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA. 36 XXV Letnia Szkoła Psychologii Zdrowia.

Pismo dostępne w prenumeracie. Zamówienia można składać na adres redak-cji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tek-stów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Wawerska–Kus – stała wpółpraca Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

(4)

n a s z g o ś ć

– Trzydziesta rocznica ist-nienia Monaru z pewnością jest oka-zją do podsumowań i reﬂ eksji. W ja-kim momencie swojego rozwoju znaj-duje się teraz Stowarzyszenie?

Jolanta Koczurowska – Po tych trzy-dziestu latach Monar ma stabilną sy-tuację bazową, wykształcony i przygo-towany personel, a przede wszystkim własną, coraz lepiej opisaną metodę oraz fi lozofi ę. Śmiem twierdzić, że Mo-nar ma dosyć mocno zaznaczoną po-zycję w Europie jako partner wielu pro-jektów oraz organizator przedsięwzięć o charakterze międzynarodowym. Nieustannie doskonalimy i rozwijamy kierunki działań, które od lat stanowią naszą specjalizację – leczenie i rehabi-litację osób uzależnionych, profi lakty-kę poprzez wartości (oddolną i rówie-śniczą), system pomocy osobom wy-kluczonym społecznie, redukcję szkód. Wiemy, że nasz ruch musi się rozsze-rzyć o działalność związaną z readap-tacją zawodową i społeczną naszych podopiecznych. Redukcja szkód jest dosyć obszerną częścią działalności Monaru, ale ogranicza się do wymiany igieł i strzykawek oraz zabezpieczania szkód jednostkowych. Są oczywiście sprawy, nad którymi się zastanawiamy i pytania, na które szukamy odpowie-dzi, na przykład, w jaki sposób poma-gać osobom poddanym leczeniu sub-stytucyjnemu.

Jesteśmy w dość stabilnej sytuacji ﬁ -nansowej. Może nie mamy wielkich

pie-niędzy, ale dajemy sobie radę. Oczy-wiście, jak każda organizacja chcieliby-śmy mieć więcej funduszy na promocję, kampanie, billboardy, na wdrażanie nowych rozwiązań w systemie pomo-cy skierowanej do uzależnionych, bez-domnych, z różnych powodów wyklu-czonych społecznie osób i te wszystkie rzeczy, na które nas teraz nie stać.

– Z czego Stowarzyszenie może być dumne?

– Myślę, że członkowie i przyjaciele Mo-naru są dumni z tego trzydziestoletnie-go dorobku, bo jest się czym pochwalić. Mamy przekonanie, że to, co zrobiliśmy do tej pory, nie poszło na marne – wy-prowadziliśmy z nałogu ponad czterna-ście tysięcy osób, uratowaliśmy im życie. Tyle przecież mieszkańców liczy małe miasto! MONAR jest dobrze rozpozna-walny, mamy sieć profesjonalnych pla-cówek w całej Polsce, doświadczonych i oddanych sprawie terapeutów. Od prawie roku działa monarow-ski parlament złożony z leczącej się młodzieży – to bardzo ważne forum, a przede wszystkim sposób na pozna-nie oczekiwań i problemów naszych klientów. Dumni jesteśmy z tego, że stale mamy determinację, aby poma-gać i starać się robić to tak dobrze, jak tylko potraﬁ my.

– Od czasów, kiedy powstał Monar, dużo się zmieniło, jeżeli chodzi o ideę leczenia uzależnień. Pojawiło się spo-ro nowych podejść, metod terapii... – Myślę, że tak wiele się nie zmieniło, bo

wciąż ideą leczenia jest to, żeby przy-wracać zdrowie. Dobrze prowadzona terapia stawia przed sobą zawsze taki sam cel – doprowadzić do pozytywnej zmiany. Tak naprawdę za dużo nowych podejść w leczeniu i terapii uzależnień nie ma. To wszystko, co dziś uważa się za nowe, właściwie istnieje od dawna. Nie ma jedynej słusznej drogi i Monar dobrze o tym wie. Wiemy również, że są ludzie, dla których pełna abstynen-cja być może nie jest możliwa. Niewąt-pliwie jednak nasza oferta została

skie-rowana ku tym, którzy chcą być ludź-mi wolnyludź-mi od uzależnienia. Dlatego wśród wielu ofert, jakie dziś są obecne na rynku, nasza nastawia się na sku-teczne wyprowadzenie osoby uzależ-nionej z narkomanii.

Ale to nie znaczy, że nie mieścimy się w nurcie modnego dzisiaj podejścia in-tegracyjnego. Co więcej, jestem prze-konana, że o integracyjnym podejściu w terapii uzależnień mówiliśmy jako pierwsi. Od dawna uważamy, że w ca-łym systemie pomocy osobom uzależ-nionym powinny znajdować się naj-różniejsze propozycje. W Polsce taka właśnie oferta się kształtuje i jest rze-czywiście coraz bardziej różnorodna. Monar nie chwyta się ślepo wszystkich nowinek, ale z szerokiego wachlarza podejść psychoterapeutycznych i pro-pozycji pomocy osobom uzależnio-nym wybiera te, z których chce korzy-stać. W naszej ofercie ambulatoryjnej znajduje się dużo programów nakie-rowanych na zwiększenie motywacji do zmiany, wczesną interwencję czy nowoczesną pozagabinetową tera-pię. Przygotowujemy się w tej chwili do kolejnych nowości – tworzenia placó-wek z programami dla specyfi cznych grup pacjentów. Krótko mówiąc, jeste-śmy częścią integracyjnego podejścia w Polsce. W naszej działalności chce-my być w zgodzie nie tylko z potrzeba-mi klientów, w których mamy dobre ro-zeznanie, ale także z naszymi fi lozofi cz-nymi założeniami. Wierzymy, że czło-wiek może z narkomanii wyjść i dlate-go mamy wizję tedlate-go, co chcielibyśmy robić jako organizacja i nie chcemy poza pewne granice wykraczać.

– Jakie to granice?

– Nie zamierzamy zajmować się roz-dawaniem metadonu. Jak wspomina-łam, nasza ﬁ lozoﬁ a mówi, że człowiek może pokonać nałóg, że do wyjścia z uzależnienia niepotrzebne są narko-tyki ani żadne inne środki odurzające. Tak stanowi nasz statut i w to wierzymy. Dlatego nie prowadzimy programów

MONAR W FORMIE

Rozmowa z Jolantą Koczurowską, Przewodniczącą Zarządu Głównego Stowarzyszenia Monar

Dobrze prowadzona terapia stawia przed sobą zawsze taki sam cel – doprowadzić do pozytywnej zmiany. Tak

naprawdę za dużo nowych podejść w leczeniu i terapii uzależnień nie ma. To wszystko, co dziś uważa się za nowe,

właściwie istnieje od dawna. Nie ma jedynej słusznej drogi i Monar dobrze o tym wie

(5)

n a s z g o ś ć

– Pani doktor, ja nie mam siły, dziś Tomek

leżał w domu z anginą, właśnie usnął, gdy zadzwoniła nauczycielka i poinformowała mnie, że mam natychmiast go odebrać ze szkoły, bo znowu podstawił nogę Małgosi, a ona złamała rękę. I wie Pani, co było najgorsze?... Poszłam sprawdzić, czy on rzeczywiście jest w łóżku – opowiada w czasie jednej z wizyt matka chłopca z ADHD.

– W gimnazjum opuściła się w na-uce, miesiąc temu zaczęła palić papierosy, wczoraj uciekła z domu i powiedziała, że nie wróci już nigdy. Znaleźliśmy ją w szpi-talu, miała 1,4‰ alkoholu. Przecież to taka wesoła dziewczynka, no wie Pani, taka Ania z Zielonego Wzgórza. Zupełnie nie rozumiemy, co się dzieje z naszą czter-nastolatką – mówią rodzice w gabinecie

terapeuty.

„Co chwila zmienia temat, głośno

zacho-wuje się w towarzystwie, choć nie jest chole-rykiem, ze swoimi dziećmi kłóci się jak rów-ny z rówrów-nym, nie jest w stanie zapamiętać żadnego polecenia. Muszę zawsze myśleć za siebie i za niego. Na opisach mojego ży-cia z mężem mogłabym zbić fortunę, a inni zawsze mają kabaret za darmo, słuchając, jak się z nim żyje”. To wypowiedź

inter-nautki z 24 lipca 2007 roku opubliko-wana w Gorących Tematach portalu WP – Pedagog dla WP: życie z ADHD nie musi być koszmarem.

Te cytaty dotyczące pacjentów z ADHD wskazują z jednej strony na kliniczną różnorodność objawów i róż-ny stopień ich nasilenia. Z drugiej strony skłaniają do zastanowienia, jak często opisywane w ten sposób

oso-by mogą osiągać gratyfikacje swoich zachowań. Czy w takich sytuacjach deficytu satysfakcji nie będą częściej niż inni próbowali doznać ulgi i chwi-lowego odprężenia, sięgając po śro-dek relaksujący – nikotynę, alkohol, psychostymulanty? Udowodniono, że przetrwałe od dzieciństwa do dorosło-ści ADHD zwiększa dwukrotnie ryzy-ko uzależnienia od środków psychoak-tywnych, które nie spada nawet wtedy, kiedy pacjent osiągnie remisję objawo-wą ADHD (4). W 90% jest okresowo pierwotnym zaburzeniem u dorosłych, u których rozwija się uzależnienie.(7)

Deﬁ nicja i występowanie zespołu hyperkinetycznego (ADHD)

Zespół hyperkinetyczny

(Hyperkine-tic Disorder) według WHO w

Między-narodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD–10).

ADHD (Attention Deficyt

Hyperacti-vity Disorder) zespół nadpobudliwości

psychoruchowej z zaburzeniami kon-centracji uwagi, według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psy-chiatrycznego (DSM – IV).

To najczęściej występujące i najle-piej zbadane neurorozwojowe zaburze-nie psychiczne okresu dzieciństwa.

Charakteryzuje się: nadmiernym rozproszeniem uwagi; nadmierną ruchliwością; nadmierną impulsyw-nością. Dysfunkcje te muszą wystę-pować w dwóch środowiskach (dom, szkoła, grupa rówieśnicza) i

rozpo-Artykuł omawia zespół hyperkinetyczny (ADHD) jako zjawisko

biologiczne, społeczne i kulturowe będące również ryzykiem

występowania uzależnień od nikotyny, alkoholu, środków

psychoaktywnych

Izabela Gorzkowska, Jerzy Samochowiec

ZESPÓŁ

HYPERKINETYCZNY

(ADHD)

A UZALEŻNIENIA

metadonowych. Często z tego powo-du uważani jesteśmy za skostniałych i nienowoczesnych.

– A co w planach na najbliższe lata? – Przez najbliższe miesiące Monar

bę-dzie zaangażowany w prace nad zmia-nami w Statucie, określającymi na nowo strukturę i zadania organizacji. Jesteśmy także w przededniu wprowa-dzenia dużych zmian programowych w placówkach. Chcemy, aby nasze placówki specjalizowały się. Planuje-my otworzenie ośrodków dla kobiet z dziećmi, dla pacjentów z podwójną diagnozą, dla osób starszych, chce-my mieć placówki odpowiadające na zapotrzebowanie poszczególnych re-gionów. Pracujemy nad tym od ponad roku, w przygotowaniu się do poma-gania tym specyﬁ cznym grupom po-magają nam nasi partnerzy z krajów Unii Europejskiej.

Chcielibyśmy też wyspecjalizować się w programach dla pacjentów w ściśle określonych grupach wiekowych. Ina-czej trzeba prowadzić terapię z oso-bami starszymi, inaczej z dzieciakami, które dopiero eksperymentują z nar-kotykami. Mamy poważny zamiar po-woływać ośrodki wczesnej interwencji, krótkoterminowe, z intensywnym pro-gramem motywacyjnym. Przymierza-my się również do podjęcia szeroko zakrojonych działań z zakresu readap-tacji społecznej. Tutaj jednak sporo za-leży od statutu, nad którym pracujemy – trzeba w nim ująć zupełnie nowy ro-dzaj działalności. W naszym zamyśle uległyby skróceniu programy rehabi-litacyjne w naszych obecnych ośrod-kach. Leczenie podstawowe trwałoby siedem lub osiem miesięcy, potem na-stępowałby drugi, półroczny etap po-strehabilitacyjny, nastawiony na rozwój zawodowy i powrót do ról społecznych, już bez uczestniczenia w terapii, a tylko ze wsparciem psychologicznym. W ten schemat włączylibyśmy też grupy spe-cyﬁ czne (osoby po metadonie czy po-bytach w więzieniach), z przewidzia-nym dla nich wstępprzewidzia-nym, paromiesięcz-nym etapem przygotowującym do pra-cy w społeczności. Marzy nam się też powoływanie własnych zakładów pra-cy, w których moglibyśmy szkolić i za-trudniać osoby po terapii. To nasze pla-ny w dużym skrócie. Mam nadzieję, że uda nam się je wszystkie zrealizować.

– Dziękuję za rozmowę.

(6)

t e o r i a d l a p r a k t y k i

czynać się przed siódmym rokiem ży-cia. Nie występują w przebiegu prze-trwałych zaburzeń rozwojowych i nie można ich uznać za objawy innego zaburzenia psychicznego (zaburzenia dysocjacyjne, lękowe, schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa). Stwierdza się istotne klinicznie za-burzenie funkcjonowania społeczne-go, zawodowego lub szkolnego (1). Zespół nadpobudliwości psychoru-chowej z deficytem uwagi występuje u ludzi na całym świecie, we wszyst-kich kulturach. Częstość występowa-nia ADHD wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym ocenia się na 3 do 5%. W Stanach Zjednoczonych około 10% osób w wieku poniżej osiemnastego roku życia ma objawy nadruchliwości i deficytu uwagi. W Polsce przepro-wadzono przynajmniej dwa badania próbujące określić rozpowszechnienie ADHD wśród dzieci w młodszym wie-ku szkolnym. W Warszawie uzyskano wynik 4,4%, w Bydgoszczy 6,2% (10).

Zespół hyperkinetyczny jest rozpoznaniem klinicz-nym. Nie ma pojedynczego testu lub badania pozwala-jącego potwierdzić lub wy-kluczyć diagnozę. Dlatego wyniki badań epidemiolo-gicznych są nieraz rozbieżne, w zależności od tego, jak zde-finiowano zaburzenie i gdzie ustawiono „punkt odcięcia” (14). Najczęściej zespół nad-pobudliwości jest rozpozna-wany w wieku siedmiu lat, gdy dziecko idzie do szkoły i funkcja uwagi zaczyna mieć istotne znaczenie dla odno-szenia sukcesów. Niektóre objawy ADHD utrzymują się u około 70% młodzieży w okresie dorastania i u 30 do 50% dorosłych. Około 5% do-rosłych spełnia pełne kryteria zespołu. Częstość ADHD maleje z wiekiem, ponieważ wielu pacjentów wyrasta z je-go objawów w okresie dora-stania. Interesującą analizę wyników dziewięciu badań dotyczących trwałości zespo-łu nadpobudliwości wykonał Jon Hill w 1996 roku. Na jej podstawie stwierdził, że częstość pełnoobjawowego ADHD zmniejsza się,

po-cząwszy od dzieciństwa, o około 50% w ciągu każdych pięciu lat, czyli co roku z każdych dziesięciu nadpobu-dliwych dzieci jedno wyrasta ze swych objawów (10), ale ze względu na swój neurorozwojowy charakter ADHD pozostaje zaburzeniem przewlekłym. Jego objawy utrzymują się przez całe życie jednostki i zmieniają się wraz z dojrzewaniem CUN. Wiążą się ści-śle z uzyskiwaniem słabszych wyników w nauce, problemami w kontaktach społecznych, trudnościami w utrzyma-niu zatrudnienia, problemami w po-ruszaniu się na drogach, konfliktami z prawem (12). Często towarzyszą im inne zaburzenia psychiczne, w tym uzależnienia (4).

Deﬁ nicja uzależnienia

To przewlekłe i nawracające zaburze-nie obejmujące zarówno procesy psy-chiczne, jak i somatyczne. Podstawową cechą uzależnienia jest utrata kontroli nad zachowaniami popędowymi

pro-wadząca do kompulsywnego poszuki-wania kontaktu z substancją uzależ-niającą i jej natychmiastowym używa-niem. Zaburzeniem behawioralnym charakterystycznym dla uzależnienia są zachowania impulsywne, będące wyrazem defektu procesów hamowa-nia i kontroli reakcji (11).

ADHD i zaburzenia współwystępujące

Przedstawione we wstępie opisy przy-padków wskazują na heterogeniczność ADHD, co utrudnia jego rozumienie. Często towarzyszy ono innym zaburze-niom psychicznym. Aby ocenić ryzyko przyżyciowe i współtowarzyszącą psy-chopatologię u chłopców oraz dziew-cząt z i bez ADHD przez lata prospek-tywnie obserwowano te same grupy pacjentów. Badanie przeprowadzone w USA przez Biedermana i współpra-cowników wykazało, że u dorosłych z ADHD można rozpoznać dodatkowo inne zaburzenia psychiczne aż w 67%,

(7)

t e o r i a d l a p r a k t y k i

przy czym model współchorobowości u kobiet i mężczyzn jest różny (8, 9). Zespół hyperkinetyczny towarzyszy nikotynizmowi, depresji, ChAD, za-burzeniom tikowym, specyficznym zaburzeniom rozwoju umiejętności szkolnych, moczeniu nocnemu, zabu-rzeniom odżywiania, zabuzabu-rzeniom oso-bowości (5).

ADHD było pierwotną diagnozą w 91,9% przypadkach zaburzeń nastro-ju; 23,6% fobii specyficznych; 60,1% zaburzeń lękowych; 58% zaburzeń kontroli impulsów i aż 99,5% uzależ-nień. U kobiet częściej występują

za-burzenia lękowe, u mężczyzn osobo-wość antysocjalna (5).

Patogeneza impulsywności w ADHD i uzależnieniu

Za proces impulsywnej konieczności natychmiastowej gratyfikacji potrzeby i trudność hamowania reakcji mogą być odpowiedzialne w obu sytuacjach (ADHD i uzależnienie) zaburzenia neuroprzekaźnictwa dopaminergiczne-go i serotoninergicznedopaminergiczne-go obszaru jąder podkorowych. Badacze zakładają, że u podłoża ADHD leży nieprawidłowa praca połączeń neuronalnych między

korą mózgu a jądrami podkorowymi. Wiąże się to także z nieprawidłowym przekazywaniem informacji za po-mocą dopaminy i noradrenaliny oraz w mniejszym stopniu serotoniny (ob-niżony poziom tych substancji u dzie-ci z ADHD). Najprawdopodobniej bowiem ADHD jest zaburzeniem po-ligenicznym, a w jego powstaniu od-grywają rolę mutacje w obrębie genów związanych z aktywnością dopaminer-giczną, noradrenerdopaminer-giczną, których eks-presja jest wyraźna w korze przedczo-łowej oraz jądrach podstawy i może po-wodować odmienną budowę i funkcję

(8)

t e o r i a d l a p r a k t y k i

niektórych części mózgu (10,14). Ocenia się, że czynnik dziedzicz-ny odgrywa ważną rolę w 80 do 90% przypadków ADHD (11,15). Badania rodzin wykazują, że dzieci rodziców z ADHD od dwóch do ośmiu razy czę-ściej spełniają kryteria diagnostyczne dla ADHD (15,17,18).

Badania dotyczące dzieci adoptowa-nych popierają teorie o genetycznym podłożu ADHD. Biologiczni krewni częściej cierpią na ADHD niż rodzice adopcyjni (4).

Natomiast w centrum układu nagro-dy odpowiedzialnego za powstawanie uzależnień jest obszar brzuszny na-krywki, w którym znajdują się neurony wysyłające wypustki do jądra półleżą-cego i jąder migdałowatych w układzie limbicznym. Neurony te uwalniają neuroprzekaźnik – dopaminę działają-cą na odpowiednie receptory. Pobudze-nie receptorów dopaminowych w tych strukturach powoduje silne uczucie przyjemności. Tam gdzie brak natural-nych mechanizmów regulacyjnatural-nych np.: zachowań pozwalających człowiekowi na dopięcie celu wbrew przeciwno-ściom, a więc zachowań ryzykownych, ale podnoszących pozycję społecz-ną, zaczyna się poszukiwanie nagród „sztucznych”, jakimi są substancje

uza-leżniające: legalne (alkohol i nikotyna) lub nielegalne – środki psychostymu-lujące, które bezpośrednio pobudzają chemicznie ośrodki nagrody. Zażywa-nie ich Zażywa-nie przynosi jednak trwałego zadowolenia, a powoduje w mózgu zmiany, które osłabiają lub uniemoż-liwiają odczuwanie przyjemności, pro-wadząc z reguły do zaburzenia, jakim jest uzależnienie (19).

W uzależnieniu dochodzi zatem do uszkodzenia układu nagrody, a w ADHD trudno odnieść sukces ze względu na odmienną, uwarunkowaną genetycznie budowę podobnych oko-lic CUN.

Terapia lekami psychostymulującymi a uzależnienia

Zastanawiające jest, jak to się dzieje, że zespół hyperkinetyczny, będący przecież z jednej strony czynnikiem ryzyka wystąpienia uzależnienia, le-czymy środkami psychostymulujący-mi. Rodzi to zresztą zupełnie zrozu-miały niepokój u pacjentów, którym takie leczenie proponujemy.

Naj-częściej stosowanym lekiem psycho-stymulującym jest metylfenidat. To substancja blokująca transporter do-paminy, który wysyca w 50%. MTF początkowo szybko adsorbowany powoduje natychmiastowy efekt te-rapeutyczny (poprawę uwagi, a co za tym idzie lepszą kontrolę nadruchli-wości i impulsywności), natomiast wolne wypłukiwanie substancji z mó-zgu zmniejsza prawdopodobieństwo kolejnego szybkiego przyjęcia leku w celu doświadczenia poprawy samo-poczucia. Niektóre badania wykazują, że gęstość DAT w mózgu pacjentów z ADHD jest znacząco wyższa w po-równaniu z osobami zdrowymi. Wy-dawać się zatem może, że MTF ma mniejszy potencjał uzależniający, gdy jest podawany pacjentom z ADHD niż wtedy, gdy otrzymują go osoby zdrowe. W praktyce pacjenci nie in-formują, że po zażyciu metylfenidatu w celu leczniczym doświadczali po-prawy samopoczucia. Jednak badania potencjału uzależniającego MTF nie były dotychczas prowadzone na po-pulacji osób z ADHD (9). Natomiast badania uczonych J. Bidermana i M. Fischer, R.A Barkleya informują, że leki psychostymulujące mogą chronić osoby z ADHD przed uzależnieniami. W grupach osób leczonych psychosty-mulantami wskaźnik uzależnień jest o połowę niższy niż u osób z ADHD nieleczonych metylfenidatem (2).

Dlaczego ADHD współistnieje z uzależnieniem?

Związek między ADHD a skłonnością do uzależnień budził zainteresowanie badaczy. Niestety badania często po-mijają i nie kontynuują wpływu wystę-pujących u badanych zaburzeń zacho-wania, mimo niepodważalnego faktu, że zaburzenia zachowania bardzo czę-sto zwiększają ryzyko uzależnień (2).

Zaburzenia opozycyjno–buntowni-cze i zaburzenia zachowania łączą się z 30 do 50% ADHD (6). Mogą powsta-wać miedzy innymi wskutek odrzu-cenia dziecka przez niezadowolonych z jego zachowania rodziców, braku akceptacji w grupie rówieśniczej ze względu na silną potrzebę dominacji i trudności w podporządkowaniu się regułom, niezrozumienia problemu przez stykających się z nimi dorosłych (np. nauczycieli, wychowawców) skon-centrowanych często w usztywniony

sposób na wykonywaniu swoich zadań i zaniedbujących indywidualizację po-dejścia pedagogicznego w sytuacji pra-cy z dzieckiem z zaburzeniami uwagi. Takie postawy powodują poszukiwa-nie przez dziecko środowisk je akcep-tujących, zwiększając ryzyko kontak-tów z grupami nieformalnymi akcep-tującymi pozornie „inność” dziecka. Narażają je na potencjalnie ekspery-mentowanie z nikotyną, alkoholem i innymi substancjami uzależniający-mi. Wdrożenie przed leczeniem far-makologicznym odpowiednich syste-mów edukujących o sposobach radze-nia sobie z zaburzeradze-niami uwagi i nad-ruchliwością, wspierających dziecko i jego rodzinę, a także otoczenie, jest konieczną prewencją powikłań ADHD z zaburzeniami zachowania.

Natomiast lepsze zrozumienie wzor-ców współchorobowości w zespole hyperkinetycznym jest ważne, aby po-móc zidentyfikować dzieci z ADHD i wspomóc planowanie leczenia, co da możliwość lepszego rokowania stawia-nej prognozie.

W lekarskim postępowaniu terapeu-tycznym najważniejsze jest ustalenie planu obejmującego:

• rzetelną diagnostykę internistyczną, neurologiczną, psychologiczną, pe-dagogiczną i psychiatryczną opartą o analizę danych zgromadzonych od osób dorosłych zajmujących się dzieckiem lub informacji od part-nerów, jeśli diagnozujemy osobę dorosłą,

• rozmowy z pacjentem na temat jego trudności, a także zasobów,

• obserwację systemu rodzinnego pa-cjenta i jego umiejętności radzenia sobie z sytuacjami kryzysowymi. Ważnym wydaje się przede wszyst-kim kierowanie uwagi diagnosty na to, co jest zasobem pacjenta i rodziny, bo lecząc chorobę, warto opierać się o to, co zdrowe i wykorzystywać ten potencjał w procesie leczenia. Istotne też w przypadku ADHD, które jest zaburzeniem rzutującym na funkcjo-nowanie społeczne pacjenta, może być szukanie sprzymierzeńców także poza placówkami medycznymi.

Gdy podejrzewamy zespół hyperki-netyczny, warto przyjąć określone stra-tegie terapeutyczne:

• Informację na temat zaburzenia – podanie rodzicowi lub partnerowi

(9)

ad-t e o r i a d l a p r a k ad-t y k i

resów stowarzyszeń rodziców dzieci z problemem działających na danym terenie, stowarzyszeń skupiających osoby dorosłe.

• Informację o miejscach przyjaznych dzieciom, takich jak kluby sportowe, domy kultury, świetlice terapeutycz-ne.

• Informację o działających na danym terenie zajęciach psychoedukacyj-nych dla rodziców tzw. „Szkół dla Rodziców”, które w swoich progra-mach zawierają elementy treningu komunikacji i radzenia sobie z „trud-nymi” zachowaniami. Zajęcia takie proponują często Rejonowe Poradnie Psychologiczno–Pedagogiczne. • Skierowanie osoby dorosłej do

psy-choterapeuty.

• Skierowanie dziecka do pedagoga lub psychologa szkolnego celem wspar-cia dziecka i zaplanowania mu zajęć w zależności od obecnego aktualnie problemu (zajęcia wyrównawcze w sy-tuacji kłopotów z nauką, treningu za-stępowania agresji w sytuacji zaburzeń w zachowaniu).

• Skierowanie dziecka i rodziny do Po-radni Psychologiczno–Pedagogicznej celem podjęcia terapii indywidualnej dziecka lub konsultacji rodzinnej. • W sytuacji braku poprawy

skierowa-nie do Poradni Zdrowia Psychicz-nego celem rozważenia podjęcia kompleksowego leczenia z zastoso-waniem zarówno psycho–, jak i far-makoterapii.

• Skierowanie do Oddziału Psychiatrii Dzieci i Młodzieży dziennego lub stacjonarnego celem weryfikacji dia-gnozy lub zmiany leczenia.

• Ustalenie priorytetów w leczeniu cho-rób współistniejących z ADHD np. kolejno stabilizować manię, leczyć de-presję czy zaburzenia lękowe, potem dopiero podawać leki konieczne do leczenia zaburzenia uwagi.

Warto pamiętać, że tylko 20% dzieci z „czystym”, niepowikłanym ADHD wymaga leczenia farmakologicznego (10). Aż 80% stanowią te, w lecze-niu których wystarczą oddziaływania modyfikujące sposoby wychowawcze i uczące dziecko oraz jego rodzinę radzenia sobie z problemem. Należy też pamiętać, że rodzice dzieci z ze-społem hyperkinetycznym często sami mają przetrwałe i być może nie-rozpoznane ADHD, którego objawy takie jak drażliwość, niezrozumiałe

dla otoczenia wybuchy złości, szyb-kie uspokajanie się, łatwość ulegania prowokacjom, konflikty interperso-nalne powodują wtórne problemy emocjonalne prowadzące niejedno-krotnie do gorszej oceny społecznej, częstszych zmian pracy, zwiększają prawdopodobieństwo zwolnień z pra-cy, a co za tym idzie niższego statusu socjoekonomicznego. Mogą zatem również wymagać wsparcia socjalnego, przeuczenia nieefektywnych schema-tów poznawczych, odkrycia zasobów i umiejętności.

Dlaczego jeszcze ważne jest wczesne rozpoznanie?

Szanujący normy społeczne pacjent pomimo zaburzeń uwagi, nadmiernej impulsywności, ruchliwości, gadatli-wości jest łatwiej akceptowany przez otoczenie niż ten, który tego nie umie. ADHD jest zaburzeniem poligeno-wym uwarunkowanym odmienną bu-dową CUN, ale trzeba uczyć się trak-tować je jak wyzwanie, nie jak uspra-wiedliwienie, zaś na objawy zespołu hyperkinetycznego spróbować założyć okulary jak w sytuacji wady wzroku (10). Być może wtedy nie trzeba bę-dzie mówić o związkach uzależnienia i ADHD.

Bibliografia

1. American Psychiatric Associatioon. Diagno-stic and StatiDiagno-stical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: American Psy-chiatric Assotiation, 1994.

2. Biederman J. Czy farmakoterapia w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzenia-mi uwagi(ADHD) zmniejsza ryzyko uzależnień w wieku póżniejszym? Wyniki długoterminowych obserwacji grupy młodzieży zdrowej i dotkniętej ADHD. Prz Psych Klin 2003; (supl.11): 3–8.

3. Biederman J, Wilens TE, Mick E. Is ADHD a risic factor for psychoactivesubstance use disor-ders? Findlings form a four–year prospective follow–up study. Am J Acad Child Adolesc Psy-chiatry 1997; 36:21–29.

4. Biederman J, Wilens TE, Mick E. Does attention–deficyt hyperactivity disorder impact the developmental course of drug and alcohol abuse and dependence? Biol Psychiatry 1998: 44: 269–273.

5. Biederman J, Kwon A, Aleardi M. Absence of Gender Effects on Attention–Deficit/Hyperactivity Disorder. Findings in a Non–Referred Sample. Am J Psychiatry 2005; 162(6) 1083–9.

6. Ford T, Goodman R. The British Child and adolescent Mental Health Survey 1999; the pre-valance of DSM–IV disorders. J Am Acad Child Adol Psychiatry 2003;42;1203–1211

7. Gilger, J.w., Permington, B.F., DeFries, J.C. A twin study ofth – etiology of comorbidity: Atten-tion–deficit hyperactivity disorderand dyslexia. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992. 31, 343–348.

8. Gorzkowska I. ADHD – Zespół

hiperki-netyczny a uzależnienia. Terapia, 2008, 204, 30–32.

8. Kollins S.H. Porównanie potencjału uzależ-niającego metylfenidatu i innych leków psychosty-mulujących: przegląd dostępnych ustaleń ustaleń ich adekwatność jeśli chodzi o leczenie pacjentów z ADHD Prz Psych Klin 2003; (supl.11): 13–17.

9. Kołakowski A. ADHD – zespół nadpobudli-wości psychoruchowej: przewodnik dla rodziców i wychowawców. Wyd. 1. Gdańsk: Gdańskie Wy-daw. Psychologiczne; 2006. 239–40.

10. Kostowski W. Neurofizjologiczne mechani-zmy uzależnień:znaczenie zachowań impulsyw-nych Post Psych Neurol 2005, 2, 93–102.

11. Kutcher S, Aman M, Brooks SJ. Międzyna-rodowe stanowisko na temat zespołu nadpobudli-wości psychoruchowej z deficytem uwagi(ADHD) i zaburzeń zachowania(DBD): implikacje kliniczne i sugestie dotyczące leczenia Europa Neuropsychofarmacology wyd Elsevier GmbH . 2004, 14, 11–28 .

12. Morrison, J.R, Stewart, M.A. The psy-chiatrie status ofthe legal families of adopted hyperactive children. Arch. Gen. Psychiatry 1973, 28, 888–891.

13. Namysłowska I. (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży. Wyd. 1. Warszawa: Wydaw. Lekar-skie PZWL; Rozdział 2, Czynniki biologiczne (genetyczne) wpływające na rozwój psychiczny i powstawanie zaburzeń, 2004. s. 29–39.

14. Pauls, D.L., Shaywitz, S.E., Kramer, P.L., Shaywitz, B.A., Cohen, D.J. Demonstration of vertical transmission of attention deficitdisorder. Ann. Neurol. 1983,14,363.

16. Popper, C. W, 1988. Disorders usually first evident in infancy, chiIdhood, adolescence. In: Talbott, JA, Hales, R.E., Yudofsky, S. (Eds.), Te-xtbook of Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington, DC, 2006. pp. 649–735.

17. Thapar, A., Harrington, R., McGuffm, P. Examining the comorbidity of ADHD– re-lated behaviours and conduct problems using a twin study design. Br. 1. Psychiatry , 2001. 179,224–229.

18. Vetulani J. Neurobiologia szczęścia. Alma Mater miesięcznik Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2005, 76, 18–20 Izabela Gorzkowska, pediatra, specjalista psychiatrii dziecięco – młodzieżowej. Psychoterapeutka Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Zajmuje się terapią rodzin, pracą z dziećmi nadpobudliwymi i autystycznymi.

Jerzy Samochowiec, profesor nauk medycznych, specjalista psychiatra, certyﬁ kowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, jest kierownikiem Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, Konsultantem Wojewódzkim ds. Psychiatrii w Zachodniopomorskiem. Jest Przewodniczącym Sekcji Genetyki Psychiatrycznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

(10)

w a ż n e d l a

p r f e s j o n a l i s t y

(CZĘŚĆ II)

WSPÓŁUZALEŻNIENIE

JAKO PUŁAPKA

PSYCHOLOGICZNA

Do budowania teorii współuzależnie-nia i modelu terapii mogą być wyko-rzystane wybrane elementy przedsta-wionych w pierwszej części artykułu podejść. Potrzebny jest natomiast nie-co inny układ odniesienia, czyli ogólne ramy poznawcze porządkujące coraz większą ilość obserwacji klinicznych i wyjaśnień teoretycznych.

W związku takim istnieje wiele po-wiązań natury formalnej, materialnej, społecznej i emocjonalnej, a podsta-wowa relacja interpersonalna charak-teryzuje się tym, że jedna osoba z racji swego uzależnienia od alkoholu wpro-wadza w związek destrukcję, a druga osoba do tej destrukcji się przystoso-wuje. Tworzy się silna, przepełniona emocjami, nierealistycznymi oczeki-waniami i wzajemnymi pretensjami re-lacja współuzależnienia. To rere-lacja nie-równa, ponieważ jedna osoba wprowa-dza cały szereg szkodliwych dla drugiej zachowań, a druga przede wszystkim stara się poradzić sobie z tym, często ignorując własne potrzeby i uczucia, czyli jej funkcjonowanie w związku opiera się głównie na reagowaniu na partnera.

Współuzależnienie można więc okre-ślić jako utrwaloną formę uczestnictwa w długotrwałej i trudnej lub niszczącej sytuacji życiowej:

• ograniczającą w sposób istotny swo-bodę wyboru postępowania,

• prowadzącą do pogorszenia własnego stanu,

• utrudniającą zmianę własnego poło-żenia na lepsze. (J. Mellibruda, Z. Sobolewska,1997, w: Alkoholizm i Narkomania nr 3)

Tak rozumiane współuzależnienie może dotyczyć jedynie osoby doro-słej, która dobrowolnie weszła w zwią-zek i zaczęła go współtworzyć, a po-tem – przynajmniej obiektywnie – ma szansę, choćby z dużymi trudnościami, z niego wyjść. Dziecko natomiast nie może odejść ani nie jest też w stanie zmienić tego układu.

Drugim koniecznym warunkiem, by wystąpiło współuzależnienie, jest wprowadzanie w związek destrukcji przez uzależnionego partnera. Chodzi o takie jego zachowania, które naru-szają granice osobiste drugiej osoby i uniemożliwiają zaspokojenie podsta-wowych potrzeb związanych z życiem rodzinnym. Osoba współuzależniona doznaje więc krzywdy ze strony part-nera i ponosi w relacji znaczące straty. Nie mówimy natomiast o współuzależ-nieniu, gdy osoby tworzą silny związek, nawet o charakterze symbiotycznym, gdy obie strony taki układ satysfak-cjonuje.

Kolejną, może nawet decydującą, sprawą jest sposób, w jaki dana osoba reaguje na destrukcyjne postępowanie partnera i to, jaką cenę jest gotowa za-płacić za utrzymanie związku. O tym, czy dana osoba współuzależni się, czy nie, decydują trzy grupy czynników: 1. sytuacyjne, związane z

funkcjonowa-niem związku dwojga osób w określo-nych realiach,

2. osobiste, psychologiczne wyposaże-nie osoby wynikające z jej osobowo-ści i doświadczeń życiowych,

3. rodzaj zmian, które zachodzą w jej psychologicznym funkcjonowaniu w czasie trwania związku.

Wszystkie te czynniki wzajemnie na siebie oddziałują, a wynik tych działań można określić jako globalną adaptację, która zależy od tego, w jaką sytuację osoba weszła, jaka jest ta osoba i jak się pod wpływem tej sytuacji zmienia.

Czynniki te i ich negatywny wza-jemny wpływ mogą sprzyjać zamknię-ciu osoby w psychologicznej pułapce dostosowywania się do tego, co szkodzi (i tym samym wzmacniania destruk-cyjne siły układu), bądź chronić osobę przed współuzależnieniem.

* * *

Pierwsza grupa czynników wyni-ka z sytuacji w związku i w rodzinie. W jej skład wchodzą: struktura rodziny, sposób pełnienia ról i wypełniania obo-wiązków, zależności finansowe i mate-rialne oraz więź emocjonalna między członkami rodziny. Niezwykle ważne są zachowania alkoholika (zwłaszcza to, czy występuje przemoc) i związa-na z nimi siła zagrożenia. Z drugiej strony istotna jest pozycja zawodowa i towarzyska jego partnerki, posiada-nie przez nią zaplecza osób, które mogą udzielić pomocy i wsparcia oraz presja opinii środowiska, w którym żyje dana rodzina.

Powstawaniu współuzależnienia sprzyja: silna zależność emocjonalna i materialna, słaba pozycja zawodowa żony, izolacja rodziny i nacisk ze stro-ny środowiska na utrzymywanie mał-żeństwa za wszelką cenę. Agresywne zachowania alkoholika, wytworzenie w rodzinie atmosfery zagrożenia i nie-pewności może również w paradoksal-ny sposób zmuszać partnerkę do dosto-sowywania się do destrukcyjnej sytu-acji i tym samym utrwalania układu.

* * *

Druga ważna grupa czynników to wy-posażenie osobiste, czyli to, co dana osoba wnosi do związku. Ważne są do-świadczenia z dzieciństwa oraz to, jak zapisała się w pamięci własna rodzina, jakie są tego konsekwencje, jaki obraz świata ukształtował się z tego powodu. Liczą się też doświadczenia z

poprzed-Nie udało się do tej pory zbudować kompletnej i zadowalającej teorii współuzależnienia i modelu terapii.

Po latach praktyki zaczynają powstawać fundamenty takiej koncepcji

Zoﬁ a Sobolewska–Mellibruda

WSPÓŁUZALEŻNIENIE

(11)

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

nich związków, a także przekonania na temat ról w rodzinie, stosunków mię-dzy kobietą i mężczyzną, obowiązków rodzinnych.

Szczególnie istotną rolę odgrywa tutaj osobowość, zwłaszcza utrwalone schematy intra– i interpersonalne do-tyczące obrazu i sposobu funkcjono-wania Ja, kontaktofunkcjono-wania się z emocja-mi i wchodzenia w relacje z ważnyemocja-mi osobami.

Do tej grupy czynników należą rów-nież zasoby i deficyty osoby w zakresie umiejętności radzenia sobie w trud-nych sytuacjach, rozwiązywania pro-blemów, realistycznej oceny sytuacji, radzenia sobie z przykrymi emocjami, komunikacji interpersonalnej, realizo-wania własnych potrzeb itp.

Większe prawdopodobieństwo współuzależnienia występuje

u osób, które same wycho-wały się w rodzinie dysfunk-cyjnej i nie posiadają wzo-rów funkcjonowania dobrej, „zdrowej” rodziny. U takich osób zapisał się model mał-żeńskiej relacji rodziców, oczywiście model współuza-leżnienia.

Duży wpływ mają także utrwalone przekonania, spro-wadzające sens życia do peł-nienia ról w rodzinie i uza-leżniające wartość kobiety od pełnienia roli żony i mat-ki. Doświadczenia z dzieciń-stwa w rodzinie alkoholowej, w tym często liczne traumy związane z przemocą, nad-użyciami i zaniedbywaniem dziecka, szczególnie gdy zna-lazły potwierdzenie w życiu dorosłym we wcześniejszych związkach pacjentki, predys-ponują ją do wchodzenia we współuzależnieniowe relacje. W wyniku tych doświadczeń powstały bowiem w osobo-wości destrukcyjne sche-maty osobowościowe, które mogą tworzyć tendencję do współuzależnienia i powodo-wać, że siła i kształt patolo-gicznych relacji będą u tych osób utrudniały wprowadza-nie korzystnych zmian. Jeżeli odniesiemy się do koncepcji destrukcyjnych schematów osobowościowych J. Younga,

to wydaje się, że schematy z grupy „Rozłączenie i odrzucenie” (lęk przed porzuceniem, poczucie braku stabil-ności więzi, oczekiwanie skrzywdzenia i deprywacji emocjonalnej, poczucie niepełnowartościowości, wstydu oraz izolacji społecznej) bardzo często wy-stępujące u pacjentów DDA, mogą wzmacniać tendencje do tworzenia szczególnie silnej i trudnej do tera-pii formy współuzależnienia. Nato-miast posiadanie schematów z grupy „Uszkodzenie granic osobistych”

(po-wstałe w wyniku nadopiekuńczości i rozpieszczania dziecka przez rodzi-ców i dotyczące postawy roszczeniowej przekonania o szczególnych uprawnie-niach, poczucie wyższości, niedosta-tecznej samokontroli, niskiej tolerancji na frustrację) mogą powstrzymywać

wchodzenie we współuzależnieniowe relacje, a gdyby nawet osoba posiadają-ca te schematy współuzależniła się, to jej współuzależnienie, rozumiane jako sposób adaptacji, wyglądałoby inaczej niż u osób z poprzedniej grupy.

Posiadanie zasobów i brak deficytów w zakresie umiejętności zaradczych i społecznych również przyczynia się do powstawania „lżejszej” formy współuzależnienia, która jest bardziej podatna na psychoterapię. Oczywiście używam tutaj terminów „lżejsza” czy „silniejsza” forma współuzależnienia

umownie, opierając się jedynie na obserwacjach klinicznych pacjentek współuzależnionych, których zaburze-nia miały bardzo indywidualny kształt, siłę i podatność na psychoterapię. Być może jednak, w wyniku badań,

(12)

po-w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

wstaną opisy np. typów współuzależ-nienia.

* * *

Trzecia grupa czynników to zmiany w funkcjonowaniu psychologicznym osoby będącej w patologicznym związ-ku przez dłuższy czas. Funkcjonowa-nie osoby Funkcjonowa-nie jest dokładnym odtwa-rzaniem schematów osobowościowych powstałych w dzieciństwie ani nawet prostą wypadkową sytuacji i osobo-wości. Złożoność interakcji wielu róż-norakich czynników (uwzględniając także podłoże neurofizjologiczne i bio-chemiczne organizmu osoby) powodu-je, że u osób z podobną osobowością i przebywających w podobnych sytu-acjach mogą zachodzić różne zmiany w ich psychologicznym funkcjonowa-niu. Dopiero w efekcie tej dynamiki zmian mogą powstawać nowe sposo-by adaptacji i nowe schematy, które utrwalą się w formę współuzależnienia charakterystyczną dla danej osoby.

Wydaje się, że współuzależnieniu sprzyjają:

• W sferze intelektualnej zmiany w kie-runku myślenia magicznego, zaprze-czania, przekonanie, że „wszystko mogę i powinnam kontrolować”, zawężenie myślenia do jednego punktu widzenia, trudności w kon-centracji uwagi.

• W sferze emocjonalnej coraz silniej-szy lęk, który w końcu generalizuje się na wszystko, zwłaszcza lęk przed nowością i zmianą. Nasilają się trud-ności w adekwatnym okazywaniu złości, najczęściej osoba tłumi ją lub przenosi na inne niż alkoholik osoby lub na siebie samą. Coraz częściej występują zmiany nastroju, przywią-zanie do tego, co już ma, i niemoż-ność pogodzenia się ze stratami. Na-rasta również poczucie bezradności i bezsilności, przechodzące niekiedy w stany depresyjne.

• W strukturze Ja – coraz silniejsze uszkadzanie granic, obniżanie samo-oceny, coraz bardziej uzależnianie poczucia własnej wartości i sensu życia od wpływu na uczucia part-nera, nasilanie się poczucia winy i poczucia krzywdy, które mogą występować naprzemiennie. Narasta przekonanie o własnej niepełności i poczucie zależności. Osoba staje się niesamodzielna i przestaje być samowystarczalna.

Wydaje się, że najczęściej u osób współuzależnionych tworzą się schema-ty, które pasują w klasyfikacji J. Younga do grupy „Nadmierne skoncentrowa-nie na innych ludziach” i które doty-czą podporządkowania się, poświęca-nia, poszukiwania aprobaty i uznania. U osób, u których takie schematy po-wstały w dzieciństwie, współuzależnie-nia będzie silniejsze.

Oddziaływanie wszystkich wymie-nionych czynników decyduje o po-wstaniu, kształcie i sile współuzależ-nienia u konkretnej osoby. Współuza-leżnienie występujące u indywidual-nych osób musi więc być bardzo różne.

* * *

Pojawia się zatem pytanie, czy współ-uzależnione pacjentki mają ze sobą coś wspólnego? Co jest istotą współ-uzależnienia? Wydaje się, że jedynym wspólnym zjawiskiem jest postępujące uwikłanie w destrukcyjny układ z al-koholikiem bądź inną osobą działającą destrukcyjnie. Osoba, która może się współuzależnić, wchodzi w związek, w którym od początku albo w miarę picia partnera nasilają się patologicz-ne zjawiska. Jednak ani sama osoba, nawet jeżeli ma destrukcyjne sche-maty osobowościowe, nie staje się od razu współuzależniona, ani sam układ w związku, nawet najbardziej dysfunk-cyjny nie jest równoważny ze uzależnieniem. Tworzenie się współ-uzależnienia to proces, który prowadzi do szczególnego rodzaju globalnej ada-ptacji jednej osoby do destrukcji, którą wprowadza druga osoba. Wspólne dla tej adaptacji jest uwikłanie: im bar-dziej osoba próbuje polepszyć sytuację, tym bardziej utrwala istniejący, pato-logiczny układ i ponosi z tego tytułu coraz większe szkody osobiste. Nie jest w stanie ani przestać się przysto-sowywać, ani wprowadzić korzystnych istotnych zmian w związku, ani z niego się wydostać.

Jeżeli nie dostrzegamy takich zja-wisk, to nie mamy podstaw do rozpo-znawania współuzależnienia. Sposo-by przystosowania się i szkody, jakie powstają w ich wyniku, bywają różne u różnych osób. Sądzimy, że nie należy uważać współuzależnienia za jednost-kę chorobową, są to natomiast zaburze-nia funkcjonowazaburze-nia w wyniku reakcji przystosowawczych na stres. W mię-dzynarodowym systemie klasyfikacji

ICD 10 możemy znaleźć kilka jedno-stek chorobowych, które bardzo często ujawniają się w obrębie tego zaburze-nia psychologicznego.

W związek, który przekształca się w patologiczny, może wejść zarówno osoba z problemami osobistymi i za-burzeniami emocjonalnymi, jak i osoba zdrowa. O tym, czy stanie się współ-uzależniona, będzie decydowało tylko to, czy potrafi zmienić lub opuścić ten układ, czy też się do niego w opisany wyżej sposób przystosuje.

Inny rodzaj problemów to konse-kwencje współuzależnienia zwłaszcza te, które ponoszą osoby, w których rodzinach jest przemoc. Wieloletnie trwanie w stresie pozostawia trwałe ślady w psychice osób współuzależnio-nych, które wpływają na funkcjonowa-nie osoby nawet wtedy, gdy skończył się patologiczny układ, na przykład po rozwodzie. To jednak temat na od-dzielne opracowanie.

Przedstawiona powyżej analiza spe-cyfiki funkcjonowania osoby współ-uzależnionej tworzy układ odniesienia dla koncepcji psychoterapii tej grupy pacjentów, która zostanie przedstawio-na w przedstawio-następnym artykule.

Bibliografia

Akerman R.J., Pickering S.E. „Zanim będzie za późno”, 2004

Bradshaw J. „Zrozumieć rodzinę”, 1994 Brown S. „Leczenie alkoholików”, s.278–309, 1990

Brown S. „Bezpieczne przejście”, 1995 Cermak T.L. „Diagnosing and treating co–de-pendence: A guide for Professionals.”, 1986

Cierpiałkowska L. „Alkoholizm– przyczy-ny–leczenie–profilaktyka”, s.89–105, 2001

Kisiel M. „Terapia osób współuzależnionych”, 1997

Mellibruda J. „Psychologiczna analiza funk-cjonowania alkoholików i członków ich rodzin”, 1999

Mellibruda J.,Sobolewska Z. „Koncepcja i te-rapia współuzależnienia”, Alkoholizm i Narko-mania, nr 3, s.421–438, 1997

Mellody P. „Toksyczne związki. Anatomia i te-rapia współuzależnienia”, 1993

Sobolewska Z. „Technologia i praktyka pracy terapeutycznej z osobami uzależnionymi od alko-holu i ich rodzinami”,s.60–74

Szczepańska H. „Żony alkoholików”,1992 Wegscheider–Cruse S. „Nowa szansa. Nadzieja dla rodziny alkoholowej”, 2000

Woititz „Małżeństwo na lodzie”, 1994

Zoﬁ a Sobolewska– Mellibruda psycholog kliniczny, certyﬁ kowany psychoterapeuta i superwizor psychoterapii PTP, superwizor i specjalista psychoterapii uzależnień, kierownik STU IPZ.

(13)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

Trafiają na psychoterapię dla DDA różnymi drogami. Zwykle wygląda to tak: mają za sobą pełną terapię współ-uzależnienia, czasami także terapię dla ofiar (osób doświadczających) prze-mocy. Czasami są już po rozwodzie, częściej zdecydowały się pozostać w związku z uzależnionym mężczyzną, próbując wprowadzić do relacji z nim własne zasady. Bez względu na to, czy formalnie się rozwiodły, czy nie, zazwy-czaj pozostają w bieżącym uwikłaniu emocjonalnym w związek. To jednak uwikłanie znacznie głębiej zakorze-nione niż tylko w reakcji na picie (de-strukcję) partnera. Na poziomie wiedzy (głównie) i zachowania (w pewnej mie-rze) wszystko wydaje się być w zgodzie ze zdobyczami dotychczasowej terapii, a jednak emocjonalne zaangażowanie w sprawy partnera (byłego czy aktual-nego) i koncentracja na relacji są nadal bardzo silne. Najczęściej właśnie nie-możność uwolnienia się i skoncen-trowania na własnych potrzebach jest bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się na psychoterapię dla DDA. Czasami to pomysł terapeuty prowadzącego, czasa-mi samej pacjentki.

Myślę, że warto zwrócić uwagę na kilka spraw specyficznych dla tej grupy pacjentek, które mogą mieć duże zna-czenie w przebiegu psychoterapii dla DDA na jej różnych etapach. Prezen-tuję tu własne obserwacje i doświad-czenia z pracy z grupami dla Dorosłych Dzieci Alkoholików – osoby po terapii współuzależnienia trafiają do nich dość często (od dwóch do pięciu osób na każdą z 12 – 14 osobowych grup). Nie uważam, aby specyfika tej populacji pacjentek (nie zdarzyło mi się praco-wać z mężczyzną po terapii współuza-leżnienia) sięgała tak głęboko, aby two-rzyć dla nich odrębne grupy, niemniej wydaje mi się, że pewne cechy osobiste i nieco odmienny przebieg psychotera-pii pozwalają na sformułowanie

wnio-sków uwzględniających wspólne cechy kobiet z doświadczeniem własnego współuzależnienia, dające się zamknąć w pewne uogólnienia.

KWALIFIKACJA DO

PSYCHOTERAPII

GRUPOWEJ

Pierwsze, co wyróżnia kobiety po te-rapii współuzależnienia zgłaszające się na psychoterapię dla DDA, to przede wszystkim deklarowane i podkreślane zainteresowanie terapią grupową. War-to sprawdzić, co kryje się za tym „par-ciem na grupę”. Bywa tak, że pacjent-ka doświadczyła wcześniej ożywczego działania energii grupowej, grupa pracy nad współuzależnieniem mogła stano-wić dla niej bezcenne (czasami jedyne) źródło wsparcia, a przede wszystkim dawała pacjentce okazję do odreago-wania bieżących emocji. Jeżeli tego rodzaju motywacja dominuje w wypo-wiedziach pacjentki, warto dość szcze-gółowo, może nawet tonem ostrzeżenia, poinformować pacjentkę, że grupa dla DDA może nie potwierdzić jej dotych-czasowego doświadczenia: mniej, cza-sami bardzo mało jest w niej miejsca na „odgadywanie” tego, co się ostat-nio wydarzyło, procesowi grupowemu towarzyszą trudne, głębokie emocje, na pewnym etapie pracy to głównie cierpienie. Taka informacja należy się oczywiście wszystkim osobom kwali-fikowanym do grup dla DDA, ale tym pacjentkom szczególnie.

Za chęcią jak najszybszego trafienia do grupy może kryć się także niechęć do pogłębionej refleksji na własny temat. Zdarza się to w populacji pa-cjentek po terapii współuzależnienia częściej niż u innych DDA. Licząc na cudze emocje, jakie uruchamiają się w grupie, osoby te liczą jednocześnie na przepracowanie własnych proble-mów niejako przy okazji. Za pomo-cą myślenia magiczno–życzeniowego

tworzą sobie cel terapeutyczny jako ikonę identyfikacji, swoistego „pod-czepiania się” pod przeżywanie in-nych. Wyraźny w wywiadzie z tego typu pacjentką jest brak pomysłu na siebie, nieumiejętność sformułowania własnych, indywidualnych celów te-rapeutycznych, można zaobserwować także rysy osobowości histrionicznej. W zależności od nasilenia i dominacji takiego obrazu w motywacji pacjentki, warto zastanowić się, czy silne poczucie pustki i brak jakichkolwiek fundamen-tów tożsamości pacjentki nie stanowią w ogóle przeciwwskazania do psycho-terapii grupowej.

Tak jak pacjenci uzależnieni DDA mają silną tendencję do zaprzeczania własnemu uzależnieniu, tak pacjentki po terapii współuzależnienia, które są jednocześnie DDA, negują jakąkol-wiek przemoc we własnej aktualnej sytuacji życiowej. Na to trzeba być także bardzo uważnym przy kwalifi-kacji, warto pacjentkę dokładnie do-pytać o jakość kontaktu z partnerem, nawet kiedy chodzi o byłego partnera, właśnie pod kątem przemocy. Doro-słe Dzieci Alkoholików mają wyraź-ną skłonność do wypierania poczucia krzywdy poprzez zastępowanie go np. poczuciem winy (to najczęstsza kon-wersja emocjonalna) – żony (partnerki) osób uzależnionych mają ten sposób radzenia sobie z bólem doprowadzony do mistrzostwa. Kiedy więc pozostają w sytuacji przemocy, nie identyfikują jej prawidłowo, są silnie zwiktymizo-wane, dokonują także porównań ojca i męża, w których ten drugi na tle za-pamiętanego z dzieciństwa potwora wypada zazwyczaj nader korzystnie. Trwająca aktualnie przemoc nie wpły-wa korzystnie na przebieg psychote-rapii DDA – hamuje ją, sprowadza na boczne tory i pozostawia pacjentkę w większym chaosie emocjonalnym niż była wcześniej.

Na terapię dla Dorosłych Dzieci Alkoholików często trafiają kobiety, które mają już za sobą doświadczenie

terapii dla osób współuzależnionych. Ich funkcjonowanie w grupowej terapii dla DDA ma swoją specyfikę

Joanna Wawerska – Kus

JA – MATKA, JA – CÓRKA

(14)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

BUDOWANIE STRUKTURY

GRUPY – WCHODZENIE

W ROLE

W początkowej fazie pracy grupowej pacjentki po terapii współuzależnienia deklarują dużą otwartość, gotowość do zajmowania się trudnymi problemami – często jednak, mimo tych deklaracji,

uciekają od głębszych emocji w łatwe interpretacje, intelektualizacje, zadają pytania, w których zawarte jest oczeki-wanie na szybką, uniwersalną receptę. W wyniku posiadanego doświadczenia terapeutycznego, przedstawicielki tej grupy pacjentek pretendują do roli li-dera grupowego – trochę pomagacza (wobec terapeuty), trochę opiekunki

i doradcy (wobec innych uczestników). Bardzo silną potrzebą tej populacji pacjentek jest także przyjmowanie na siebie roli obrońcy. Manifestuje się to w dwóch aspektach pracy psychotera-peutycznej – pierwszy dotyczy funkcjo-nowania w grupie w relacjach interper-sonalnych. Taką obronę zyskuje w tym kontekście każdy, kto spełnia kryte-rium „bycia słabszym”: inny pacjent konfrontowany przez terapeutę (nawet, jeśli sama pacjentka na poziomie po-znawczym zgadza się z terapeutą i je-go argumentami), w sytuacji konfliktu pomiędzy dwoma uczestnikami grupy, przymusowi obrony podlega ta strona konfliktu, która „przegrywa” (nawet,

gdy jest to sprawca przemocy), kobieta broniona jest przed mężczyzną, młodszy przed starszym, biedniejszy przed bo-gatszym itp. Nasza pacjentka broni in-nych kosztem siebie (swoich przekonań, wartości, komfortu), ponieważ impera-tyw bycia obrońcą jest zakorzeniony na poziomie wczesnodziecięcych doświad-czeń – wśród osób współuzależnionych widać wyraźnie liczebną przewagę tzw. bohaterów rodzinnych, którzy stawia-ni byli wobec kostawia-nieczności wkraczastawia-nia w konflikty rodziców, nierzadko z ko-niecznością dokonania natychmiasto-wej oceny sytuacji i prawidłonatychmiasto-wej reakcji. Ten nawyk podejmowania roli rozjemcy przeniesiony zostaje w dorosłość.

(15)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

Drugi aspekt roli obrońcy dotyczy stosunku do treści artykułowanych w grupie, dotyczących roli matek w hi-storii życiowej uczestników. Pacjentki z własnym doświadczeniem współuza-leżnienia konsekwentnie bronią wize-runku matek – ofiar, matek – świętych, matek – poświęcających się, odrzuca-jąc dość długo możliwość zobaczenia ich jako wspólniczek, a czasami bez-pośrednich sprawczyń przemocy i nad-użyć emocjonalnych. Wiedza o wła-snym współuzależnieniu dostarcza na-szym pacjentkom wielu argumentów usprawiedliwiających, tłumaczących, racjonalizujących zachowania matek. Ten etap pracy wymaga od terapeuty dużej uważności – trzeba zadbać za-równo o tych uczestników grupy, któ-rzy realnie widzą rolę własnych matek i przeżywają adekwatnie do tego silne emocje, jak i o pacjentkę (pacjentki), która nie jest gotowa na taką percepcję rzeczywistości. Najgorsze, co wówczas może się wydarzyć, to zantagonizowa-nie grupy wokół tego tematu – taki stan grozi skierowaniem energii pro-cesu grupowego na ślepy tor niekon-struktywnego konfliktu.

KRZYWDA – WINA

– ODPOWIEDZIALNOŚĆ

Dla pacjentki z doświadczeniem wła-snego współuzależnienia obrona wize-runku idealnej matki stanowi bowiem najczęściej jedyny znany sposób na po-radzenie sobie z własnym poczuciem winy – broniąc matek, bronią siebie.

I chyba po prostu nie ma wyjścia – trzeba doprowadzić pacjentkę do

ta-kiego momentu, kiedy będzie gotowa przeżyć własne poczucie winy w je-go adekwatnym wymiarze. To bardzo trudny moment terapii generujący kryzys motywacji do jej kontynuowa-nia. Pacjentce wydaje się przecież, że ten etap ma już za sobą, że rozliczyła się z historią małżeństwa i macierzyń-stwa. I nie jest to wcale iluzja, tyle że psychoterapia dla DDA wymusza po-głębienie wcześniejszego rozliczenia, nadaje mu nowego znaczenia wyni-kającego z doświadczenia perspekty-wy dziecięcej krzywdy. Początkowo to doświadczenie to tylko reakcja na wspomnienia innych uczestników gru-py, z czasem, poprzez dopuszczenie do siebie poczucia winy właśnie, także od-blokowanie wspomnień i uczuć w ob-szarze krzywdy własnej.

Bardzo często ten właśnie moment jest przełomem dla pacjentek po te-rapii współuzależnienia – pada ostatni bastion objawów wcześniejszego zabu-rzenia, czyli tendencja do nadmiernej kontroli („nadkontrola”). Głębokie przeżycie emocji związanych z do-świadczoną w dzieciństwie krzywdą przynosi bowiem swoistą ulgę – kon-frontuje z uczuciem bezradności, bezsilności, niezawinioną utratą nie-winności i niesie ze sobą informację o niesprawiedliwości tego, co się stało. A tym samym pomaga zaakceptować, że się stało i już tak zostanie.

Na tym etapie pracy pacjentka za-zwyczaj dokonuje bardzo ważnych dla siebie odkryć dotyczących po-dobieństw i różnic pomiędzy własną rolą matki a przeżywaniem roli córki. Wcześniej tożsamość pacjentki zbudo-wana była na rozdzieleniu tych dwóch ról – w psychoterapii dla DDA mani-festuje się to polaryzacją tendencji do autoprezentacji: nadmierna koncentra-cja na sobie dorosłej z odcięciem się od siebie – dziecka, naprzemiennie z za-chowaniami o charakterze regresji bez możliwości zintegrowania tego stanu z perspektywy dorosłości.

Niektóre z tych odkryć są bardzo bo-lesne – na przykład wtedy, gdy kobieta odrzucana, krytykowana przez własną matkę, odkrywa, że bardzo podobnie traktuje swoją córkę, negując jej kobie-cość i wartość jako osoby. Zdarza się, że kobiety skrzywdzone przez jedno lub oboje rodziców, będąc matkami dzie-ci różnych płdzie-ci, jedno z nich chronią, a drugie karzą za przynależność do tej a nie innej płci. I nie ma tu reguły, że chroni się dziewczynkę a karze chłop-ca – może być na odwrót, ale odkrycie, że płeć wyznacza sposób traktowania dzieci, jest trudne do zaakceptowania. Bez takich odkryć jednak pacjentka nie weźmie realnej odpowiedzialności za siebie i swoje życie, a to przecież jeden z celów psychoterapii dla DDA. Dla pacjentek z doświadczeniem wła-snego współuzależnienia ten cel wyda-je się być szczególnie istotny.

PRACA NAD

WERYFIKACJĄ

PRZEKONAŃ

Zintegrowanie i uporządkowanie za-mrożonych wcześniej emocji służy pa-cjentkom po terapii współuzależnienia do zrewidowania własnego

postrzega-nia świata i ewentualnej przebudowy utrwalonego w wyniku nałożonych na siebie destrukcyjnych doświadczeń dzieciństwa i dorosłości światopoglą-du. Światopogląd ten zazwyczaj zbu-dowany jest na patriarchalnych, prze-kazywanych z pokolenia na pokolenie aksjomatach. Podstawowy to ten, że o wartości kobiety stanowi mężczy-zna – to z tego aksjomatu wywodzą się wszelkie twierdzenia obciążające ko-bietę wyłączną odpowiedzialnością za „utrzymanie męża przy sobie”,

nakła-dające na nią „obowiązki małżeńskie” i przekonujące ją, że bez mężczyzny u boku „sobie nie poradzi”.

Sugerowanie pacjentce, że pozosta-wanie w destrukcyjnym związku „dla dobra dzieci” nie jest dobrym pomy-słem, skutkuje zazwyczaj jej silnym oporem. Bez wcześniejszego przej-ścia przez emocjonalne doświadczenie krzywdy i winy, taka sugestia właści-wie nie ma nawet sensu – najprawdo-podobniej zostanie odrzucona natych-miast po podaniu.

Współuzależnienie pacjentek, będą-cych jednocześnie DDA, wyrasta na gruncie wychowawczej indoktrynacji, jasno określającej rolę mężczyzny i ko-biety, przede wszystkim w relacji wła-dzy i siły. Atrybutem kobiecości jest w tak zbudowanym światopoglądzie uległość, bierność, instynkt macierzyń-ski, umiejętność dbania o dom i goto-wość do „złapania” i „utrzymania przy sobie” mężczyzny. Według tego stereo-typu przedsiębiorczość, zaradność, siła, energia, chęć dominacji przypisane są mężczyznom i jeśli cechy takie przeja-wia kobieta, to pozbaprzeja-wia ją to „kobie-cości”. Mężczyźnie dodatkowo więcej wolno – on dysponuje pełnym katalo-giem praw przy bardzo ograniczonej li-ście obowiązków, wobec kobiet stosuje się dokładnie odwrotną proporcję.

Jak wynika z moich obserwacji, tera-pia współuzależnienia nieco narusza te przekonania, ale raczej w obszarze wła-snej dorosłości. Pacjentki po takiej te-rapii trafiające do grupy dla DDA, czę-sto prezentują się jako osoby posiada-jące dwa zestawy przekonań: pierwszy dotyczy ich samych (urealniony, nieco elastyczniejszy, spójny w korelacji do-świadczenie/ system wartości) i drugi, w kształcie wyniesionym z dzieciństwa i odnoszący się do rodziców. Dobrze, jeśli w wyniku psychoterapii dla DDA te zestawy przestają być rozłączne.

(16)

a kc e n t

Wiktymizacja oznacza znalezienie się osoby w sytuacji straty lub permanent-nego stresu, skutkiem niezależnych od niej przyczyn. Często twórcą takiej sy-tuacji jest „zły los”, powodując chorobę lub utratę kogoś bliskiego, czasem ka-taklizmy, nierzadko inne osoby (mob-bing, przemoc, uzależnienie). Bycie ofiarą oznacza ograniczenie możliwo-ści zatrzymania czy zmiany tego, co się dzieje. Dla wielu osób dotkniętych chorobą kogoś bliskiego najbardziej bolesna jest własna bezradność. O za-potrzebowaniu człowieka na przeko-nanie, że może mieć wpływ na swoje życie świadczą, m.in. badania nad ofia-rami gwałtu. W procesie ich psychote-rapii szczególnie ważne jest, by usły-szały i przyjęły informację, że to nie one ponoszą odpowiedzialność za to, co się stało. To niełatwe między inny-mi dlatego, że ofiary gwałtu mają ten-dencję do tworzenia przeszłości w zgo-dzie ze zmienionym scenariuszem, który w ich odczuciu zabezpieczyłby je przed tym, co się wydarzyło: „gdybym nie szła wtedy przez to pole”, „mogłam przecież przeczekać do rana i dopiero wtedy wracać”, itd. Po co to robią, co im to daje – poczucie, że byłyby w sta-nie zapobiec doznanej przemocy, gdy-by zachowały się inaczej. Wprawdzie jest im bardzo potrzebne zwolnienie ich od odpowiedzialności za to, co się stało, usłyszenie, że to nie one pono-szą za to winę, ale także potrzebują przeświadczenia, że w przyszłości będą w stanie temu zapobiec. Te inne sce-nariusze przeszłości dają im nadzieję na przyszłość, na zabezpieczenie się przed powtórzeniem doznanej traumy. To wycisza lęk, który pojawia się, gdy mamy poczucie własnej bezradności. Przeświadczenie o możliwości uchro-nienia się sprawia, że ofiara gwałtu

czu-je się ofiarą, ale ogranicza to poczucie do tego jednego zdarzenia. Jednak nie zawsze się tak dzieje, niektóre osoby, które uległy wiktymizacji, nie przestają czuć się ofiarami mimo upływu czasu. Ponieważ ludzkie zachowania są celo-we, warto z tej perspektywy spojrzeć na osoby pozostające ofiarami.

Poczucie bycia ofiarą jest konse-kwencją pewnych zaszłych szczegól-nych zdarzeń, a mianowicie tego, że to, czego ofiara doznała, wiąże się z wyraźną stratą, bólem, cierpieniem, jest czymś nietypowym, dotykającym tylko niektórych. Dominujący rys to poczucie niesprawiedliwości, której przejawem są pytania: dlaczego mnie to spotkało, dlaczego to ja. Te pytania dowodzą nie tylko poczucia bolesnej krzywdy, ale także zaburzenia rozu-mienia porządku świata.

* * *

Co daje bycie w roli ofiary? Przede wszystkim ludzkie współczucie i wsparcie, usprawiedliwienie dla ocze-kiwania na pomoc, a ponieważ zmiana nie jest, zdaniem ofiary, w zakresie jej możliwości, oczekiwanie, że to ktoś lub coś odwróci zły los. Nierzadko sta-je się usprawiedliwieniem dla własnej bierności i niepowodzeń również w in-nych sferach życia. Daje też poczucie krzywdy. To uczucie łączy w sobie dwa odmienne doznania: z jednej stro-ny niesie ból i kontakt z gniewem na przyczynę tego, co się stało, ale z dru-giej strony daje poczucie słuszności o doznanej niesprawiedliwości.

Badania K. Olejniczak (2007) do-tyczyły osób skrzywdzonych przez los utratą wzroku, osób ociemniałych, co oznacza, że utrata nastąpiła po ja-kimś okresie sprawnego funkcjonowa-nia wzroku. W związku z tym osoba

Pozytywne widzenie siebie i swego życia, jak jednoznacznie dowodzą

liczne badania, opłaca się – daje poczucie zadowolenia, wyższej

jakości życia, sprzyja zdrowiu

Lucyna Golińska

GORZKA SŁODYCZ

WIKTYMIZACJI

UWOLNIENIE

Na co więc mogą liczyć pacjentki po terapii współuzależnienia, uczestni-cząc w psychoterapii dla DDA? Przede wszystkim na to, że decydując się na spotkanie z bólem i trudnymi emo-cjami towarzyszącymi wspomnieniom z dzieciństwa, dają sobie szansę na pełniejsze, bardziej satysfakcjonujące doświadczanie teraźniejszości. Z ca-łą pewnością przyglądanie się sobie z perspektywy dziecięcych potrzeb i krzywdy doznanej ze strony rodziców jest niepowtarzalną szansą na zwięk-szenie swoich kompetencji rodziciel-skich i poszerzenie przestrzeni do budowania dobrej relacji z własnymi dziećmi.

Przyjęcie na siebie odpowiedzial-ności za własne życie, rozliczenie się z poczuciem winy i uzyskanie świa-domości wpływu na własną sytuację życiową zwiększają także w sposób znaczny możliwości przeformułowa-nia swoich oczekiwań i praw w związ-ku z mężczyzną. Istnieje więc duże prawdopodobieństwo, że w wyniku psychoterapii dla DDA pacjentce z doświadczeniem współuzależnienia łatwiej będzie zidentyfikować uwi-kłanie w relacji z mężem (również byłym), a tym samym rozpocząć kon-kretne działania umożliwiające wyj-ście z tej zależności. Czasami dopie-ro gruntowne przebudowanie sytemu przekonań pozwala na uruchomienie energii pozwalającej na działanie bez nieustannych wątpliwości „czy mam prawo robić to, co robię i jak mi przyj-dzie za to zapłacić”.

Wydaje mi się, że to, co po psycho-terapii dla DDA pacjentkom, które doświadczyły współuzależnienia, po-zostaje jako najcenniejsza zdobycz, to umiejętność wchodzenia w relacje z innymi (dorosłymi i dziećmi) z pozy-cji dorosłej, świadomej siebie kobiety, która potrafi zaufać i która wie, kie-dy ktoś na jej zaufanie nie zasługuje. I która w końcu wie, czego potrzebuje od ludzi i od życia.

Autorka jest pedagogiem, absolwentką Uniwersytetu Warszawskiego, certyﬁ kowanym specjalistą psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia, kieruje Poradnią Leczenia Uzależnień

i Współuzależnienia we Włochach.