Wyzwania związane z organizacją środowiskowej opieki psychiatrycznej w krajach rozwijających się

289 Budowanie œrodowiskowej opieki psychiatrycznej – kroki, wyzwania i wnioski. Komentarze

nie pañstwowej polityki do „przedzierania siê”, a Grob i Goldman [2] chwalili pozbawione rozg³osu sukcesy nie-wielkich, stopniowych zmian.

Godne uwagi i przygnêbiaj¹ce jest, ¿e wielk¹ trwa³oœæ idei psychiatrii œrodowiskowej mo¿na czêœciowo przypisaæ temu, ¿e ogromny postêp, jaki dokona³ siê w ostatnich latach w podstawowych naukach dotycz¹cych mózgu nie przyniós³ u¿ytecznej wiedzy na temat pod³o¿a powa¿nych chorób psy-chicznych, a na temat ich leczenia jeszcze mniejsz¹. Rozwój nauk medycznych jest powolny, a korzyœci z nim zwi¹zane s¹ z perspektywy klinicysty czy konsumenta bliskie zeru. Nadal trzeba wiêc przedzieraæ siê, postêpuj¹c najlepiej jak to mo¿liwe w czasach, gdy nic nie wskazuje na zbli¿anie siê prze³omu w naukach biomedycznych. Niemniej jednak z roku na rok, z dekady na dekadê system wydaje siê sil-niejszy, a klinicyœci bardziej fachowo pracuj¹ w otwartych warunkach œrodowiska. Z inicjatywy samych klientów upo-wszechniaj¹ siê grupy wsparcia, zdrowienie i inne

innowa-cje, które razem z takimi praktycznymi interwencjami, jak zatrudnienie chronione czy asertywne leczenie œrodowisko-we prowadz¹ – miejmy nadziejê – ku lepszemu.

Koncentruj¹c siê na wyzwaniach, Thornicroft i wsp. proponuj¹ realistyczn¹, ale pe³n¹ nadziei wizjê tego, co po-winno zostaæ zrobione w niepewnym œwiecie psychiatrii œrodowiskowej. Ich rada wydaje siê odzwierciedleniem tej proponowanej przez W.B. Yeatsa: „Tak samo ch³odno spójrz na ¿ycie i na œmieræ. Nie wstrzymuj konia, jedŸ!”4

PIŒMIENNICTWO

1. Lindblom C. The science of ‘muddling through’. Public Admi-nistration Review 1959; 19: 79–88.

2. Grob GN, Goldman HH. The dilemma of federal mental health policy: radical reform or incremental change. New Brunswick: Rutgers University Press, 2007.

Inspiruj¹cy i zachêcaj¹cy do myœlenia artyku³ Thorni-crofta i wsp. przeniós³ nas w lata 70-te XX wieku, w czasy gdy rozpoczynaliœmy karierê psychiatryczn¹, a kwestia de-instytucjonalizacji by³a g³ównym tematem profesjonalnych dyskusji. Podczas gdy koledzy z pañstw zachodnich zasta-nawiali siê wtedy nad organizacj¹ programów psychiatrii œrodowiskowej, dla nas, w krajach takich jak Indie, wyzwa-niem by³o odpowiednie wykorzystywanie dostêpnych ju¿ zasobów œrodowiskowych. Jak zosta³o ujête przez Germa-na [1], „Dla psychiatry pracuj¹cego w kraju rozwijaj¹cym siê najwiêkszym darem jest wielkie ubóstwo wczeœniej-szych œwiadczeñ dla chorych psychicznie. Dziêki niemu nie musi on traciæ energii na przygnêbiaj¹ce próby demonto-wania opiesza³ej i uci¹¿liwej infrastruktury administracyj-nej ani zajmowaæ siê poszukiwaniem metod w³¹czania licz-nych, solidnie zbudowalicz-nych, przypominaj¹cych wiêzienia szpitali psychiatrycznych do bardziej wydajnych i ludzkich programów psychiatrycznych. Nie odczuwa te¿ presji ze strony potê¿nej armii ró¿nego typu personelu, nie akceptu-j¹cego perspektywy porzucenia bezpieczeñstwa dobrze zde-finiowanych ról dla wyzwañ teraŸniejszoœci i przysz³oœci..”. Pocz¹tkowo wielu z nas z krajów rozwijaj¹cych siê korzysta³o z okazji zwi¹zanej z „brakiem systemu” wdra¿a-j¹c podejœcie oparte na œrodowisku [2], mawdra¿a-j¹ce zwiêkszyæ dostêpnoœæ kadr psychiatrycznych. Wynika³o to zarówno z koniecznoœci – jako ¿e nie by³o instytucji opiekuj¹cych siê osobami chorymi psychicznie, jak i z wyboru – motywo-wanego zmianami na scenie miêdzynarodowej i uwzglêd-niaj¹cego aspekty kulturowe.

Dobrym przyk³adem ilustruj¹cym pocz¹tkowy etap orga-nizacji opieki psychiatrycznej w Indiach jest sposób, w jaki w codzienn¹ opiekê psychiatryczn¹ anga¿owani byli cz³on-kowie rodzin [3, 4]. Wœród innych podejœæ, z których ko-rzystaliœmy, by³o w³¹czenie œwiadczeñ psychiatrycznych do opieki ogólnomedycznej i przekazanie niespecjalistycznemu personelowi ró¿norodnych zadañ zwi¹zanych ze zdrowiem psychicznym, w tym: prewencji samobójstw, psychosocjal-nej opieki pourazowej, opieki nad uzale¿nionymi od narko-tyków, rehabilitacji, opieki nad opóŸnionymi umys³owo i chorymi na schizofreniê, edukacji publicznej dotycz¹cej zdrowia psychicznego oraz opieki psychiatrycznej nad dzieæmi i osobami w podesz³ym wieku [5–8].

Podczas tego procesu natknêliœmy siê w krajach rozwi-jaj¹cych siê na nastêpuj¹ce wyzwania.

– Potrzeba uproszczenia umiejêtnoœci zwi¹zanych z opie-k¹ psychiatryczn¹ oraz sta³a nad nimi kontrola i uno-woczeœnianie tak, by by³y dostosowane do rzeczywis-tych potrzeb œrodowiska. Opieka sprawowana przez pracowników s³u¿by zdrowia, nauczycieli, wolontariu-szy i cz³onków rodzin powinna sk³adaæ siê z nieskom-plikowanych interwencji. Profesjonaliœci musz¹ w pro-stej formie dzieliæ siê wybranymi informacjami oraz okreœlaæ poziom i granice opieki sprawowanej przez nieprofesjonalny personel. Dotyczy to miêdzy innymi: wyboru priorytetowych zaburzeñ psychicznych

oma-4 _{William Butler Yeats: „U podnó¿a Ben Bulbenu”, przek³ad}

Ludmi³a Marjañska (przyp. t³um.)

Wyzwania zwi¹zane z organizacj¹ œrodowiskowej opieki psychiatrycznej

w krajach rozwijaj¹cych siê

Challenges of building community mental health care in developing countries R. SRINIVASA MURTHY, KISHORE KUMAR

290 Graham Thornicroft, Michele Tansella, Ann Law wianych podczas szkoleñ, ograniczeñ w kwestii leków,

które mog¹ byæ przepisywane przez internistów i opra-cowywania solidnych wytycznych.

– Potrzeba mo¿liwoœci wspó³dzielenia obowi¹zków zwi¹zanych z opiek¹ psychiatryczn¹ z niespecjalista-mi oraz prze³amanie odczuwanego przez czêœæ pro-fesjonalistów lêku przed utrat¹ pracy, to¿samoœci czy dochodu. Staraliœmy siê nie przekszta³caæ niespe-cjalisty w mini-psychiatrê, a do mo¿liwoœci konkret-nego niespecjalisty dopasowywaæ odpowiednie i wy-konalne zadania.

– Potrzeba skrócenia czasu przeznaczanego na indywi-dualn¹ pracê kliniczn¹ i wyd³u¿enia czasu przeznacza-nego na szkolenia pozosta³ego personelu. To powa¿ne wyzwanie dla klinicystów, którzy du¿¹ wagê przywi¹-zuj¹ do sprawowania osobistej opieki nad chorymi. Zmiana ról nabiera sensu gdy widoczny zaczyna byæ korzystny wp³yw szkoleñ na opiekê psychiatryczn¹. – Potrzeba poœwiêcania wiêkszej iloœci czasu na

okre-sowe wsparcie i superwizjê niespecjalistów. Kolejne raporty dotycz¹ce opieki psychiatrycznej w krajach rozwijaj¹cych siê potwierdzaj¹ znaczenie wsparcia i superwizji niespecjalistycznego personelu przez psy-chiatrów. Na szczêœcie dostêpnoœæ i niewielkie koszty korzystania z telefonów komórkowych i internetu daj¹ mo¿liwoœæ zapewnienia sta³ego i interaktyw-nego wspierania niespecjalistów na odleg³oœæ. – Potrzeba nabycia umiejêtnoœci pracy ze œrodowiskiem,

personelem z sektora edukacyjnego, opiek¹ spo-³eczn¹, organizacjami wolontariuszy i decydentami. Dotyczy to: rozumienia procesu planowania, walki o uczynienie zdrowia psychicznego wartoœci¹ prio-rytetow¹ programów zdrowotnych, zapoznania siê z ustawodawstwem i procedurami zwi¹zanymi z bu-d¿etem oraz pog³êbienia umiejêtnoœci negocjowania z ró¿nymi partnerami.

Powy¿sze wyzwania mog¹ sprawiæ, ¿e psychiatrzy po-czuj¹ siê przeci¹¿eni i przekonani o w³asnej nieudolnoœci.

Z naszych doœwiadczeñ wynika jednak, ¿e mo¿liwoœæ za-pewnienia w krótkim czasie opieki i przyczynienia siê do lepszego rozumienia potrzeb osób chorych psychicznie mo¿e staæ siê równie¿ Ÿród³em powa¿nej satysfakcji [9]. Opisane podejœcia daj¹ ponadto mo¿liwoœæ nowej jakoœ-ci wgl¹du w proces opieki [6].

PIŒMIENNICTWO

1. German A. Trends in psychiatry in Black Africa. In: Arieti S, Chrzanowski G (eds). New dimensions in psychiatry – A world view. New York: Wiley, 1975: 409–27.

2. Srinivasa Murthy R, Wig NN. The WHO collaborative study on strategies for extending mental health care, IV: A training approach to enhancing the availability of mental health man-power in a developing country. Am J Psychiatry 1983; 140: 1486–90.

3. Agarwaal SP, Goel DS, Ichhpujani RL et al (eds). Mental health – An Indian perspective (1946–2003). New Delhi: Directorate General of Health Services, Ministry of Health and Family Welfare, 2004.

4. World Health Organization. Mental Heath in the Eastern Mediterranean region – reaching the unreached. Cairo: World Health Organization, 2006.

5. Patel V, Thara R (eds). Meeting mental health needs in developing countries: NGO innovations in India. New Delhi: Sage, 2003. 6. Srinivasa Murthy R (ed). Mental health by the people.

Banga-lore: Peoples Action For Mental Health, 2006.

7. Chatterjee S, Patel V, Chatterjee A. Evaluation of a community based rehabilitation for chronic schizophrenia in India. Br J Psychiatry 2003; 182: 57–62.

8. Srinivasa Murthy R, Kumar KV, Chisholm D et al. Community outreach for untreated schizophrenia in rural India: a follow-up study of symptoms, disability, family burden and costs. Psy-chol Med 2004; 34: 1–11.

9. Srinivasa Murthy R. The National Mental Health Programme: progress and problems. In: Agarwaal SP, Goel DS, Ichhpujani RL et al (eds). Mental health – An Indian perspective (1946–2003). New Delhi: Directorate General of Health Services, Ministry of Health and Family Welfare, 2004: 75–91.