Medycyna Wet. 2009, 65 (1) 36
Praca oryginalna Original paper
Wród wiêkszoci lekarzy ukszta³towa³ siê wspó³-czenie pogl¹d, ¿e ¿aden z wielkich prze³omów w hi-storii medycyny nie wp³yn¹³ na rozwój chirurgii tak znacz¹co, jak wprowadzenie laparoskopii operacyjnej. Technika laparoskopowa jest obecnie jedn¹ z najbar-dziej dynamicznie rozwijaj¹cych siê dziedzin endo-urologii (14). Jednym z najwiêkszych sukcesów lapa-roskopii urologicznej s¹ operacje radykalnej nefrekto-mii i nefroureterektonefrekto-mii wykonywane w leczeniu zmian o charakterze ³agodnym i z³oliwym.
Weterynaryjna chirurgia ma³oinwazyjna stopniowo wkracza do codziennej praktyki klinicznej. Zabiegi nefrektomii wykonywane w klasycznym dostêpie z la-parotomi¹: porodkow¹, przyporodkow¹, przy¿ebro-w¹ czy przykrêgoprzy¿ebro-w¹ ³¹cz¹ siê z du¿¹ traumatyzacj¹ tkanek. Przewaga wielu zabiegów laparoskopowych nad metodami klasycznymi sk³ania do poszerzania zakresu operacji wykonywanych t¹ technik¹.
Celem pracy by³o eksperymentalne opracowanie i adaptacja metod: dostêpów chirurgicznych, prepara-cji, ligacji naczyñ i wydobywania nerek z jamy otrzew-nowej w laparoskopowych przezotrzewnowych nefrek-tomiach u wiñ. Czêæ dowiadczalna badañ ma po-s³u¿yæ zdobyciu koniecznej empirii, która ma zostaæ wykorzystana w operacyjnym leczeniu psów.
Materia³ i metody
W trakcie badañ 8 wiñ rasy wielka bia³a polska, o ma-sie cia³a od ok. 20 do ok. 30 kg, poddano operacjom przez-otrzewnowej laparoskopowej nefrektomii. Zwierzêta po-dzielono ze wzglêdu na: p³eæ, rodzaj dostêpu chirurgiczne-go, metodê ligacji naczyñ i sposób wydobywania nerki z ja-my otrzewnowej.
Grupa I: nefrektomia przezotrzewnowa lewostronna i pra-wostronna z rêczn¹ ligacj¹ naczyñ nerkowych przy u¿yciu nici chirurgicznych i z wydobywaniem nerki z jamy otrzew-nowej w worku ekstrakcyjnym poprzez minilaparotomiê (2 samce i 2 samice).
Grupa II: nefrektomia przezotrzewnowa lewostronna i pra-wostronna z mechaniczn¹ ligacj¹ naczyñ nerkowych przy u¿yciu klipsów tytanowych i z wydobywaniem nerki z jamy otrzewnowej w worku ekstrakcyjnym poprzez morcelacjê mechaniczn¹ (2 samce i 2 samice).
Przygotowanie pacjenta i anestezja. Wszystkie zwie-rzêta poddano 12-godzinnej przedoperacyjnej g³odówce oraz pozbawiono dostêpu do wody na 8 godzin przed pre-medykacj¹.
Premedykacjê u wiñ przeprowadzono przy u¿yciu Atro-pinum sulfuricum (Polfa) w dawce 0,05 mg/kg m.c. oraz azaperonem w preparacie Stresnil (Jansen Animal Health BVBA), w dawce 3 mg/kg, podawanymi razem, domiênio-wo. Indukcjê do znieczulenia ogólnego wziewnego
osi¹-Przezotrzewnowa laparoskopowa nefrektomia u wiñ
z wykorzystaniem minilaparotomii oraz morcelacji
ALEKSANDER KASPROWICZ, MARCIN LEW, PIOTR HOLAK, MAREK JA£YÑSKI, WOJCIECH BRZESKI
Zespó³ Chirurgii i Rentgenologii Katedry Nauk Klinicznych Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UWM, ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn
Kasprowicz A., Lew M., Holak P., Ja³yñski M., Brzeski W.
Transperitoneal laparoscopic nephrectomy with minilaparotomy and morcellation in pigs Summary
The aim of the present study was to determine and adapt surgery procedures of nephrectomy in domestic pigs. The procedures include surgical access, vessel preparation and ligation during transperitoneal laparoscopic nephrectomy. The experimental part of the study should help optimize similar techniques in dogs.
Eight transperitoneal nephrectomies were performed on eight pigs, using either the intracorporal ligation with the surgical knot and minilaparotomy or titanium clips with a mechanical morcellation. Four ports were used: one 10 mm camera port, one 10 mm and two 5 mm working ports. After dissection of the peritoneum the renal vein, renal artery and ureter were separately occluded. Once these elements were sectioned the kidney was removed in an extraction sac by minilaparotomy or mechanical morcellation. No complications occurred during all operations, therefore a conversion to classic nephrectomy was not performed. After two months observations post mortem examinations revealed differences in peritoneal adhesion formation in two groups of animals.
Medycyna Wet. 2009, 65 (1) 37
gano tiobarbituranem (Tiopental-Biochemie) w roztworze 2,5%, w dawce 10-15 mg m.c., iniekcj¹ do¿yln¹. Narkozê podtrzymywano halotanem (Narcotan-Leèiva), w stê¿eniu 1-1,5%, podawanym na noniku z tlenem w uk³adzie pó³-zamkniêtym o okrê¿nym przep³ywie gazów.
Opis procedur. Wybór 20-30 kg wiñ do czêci dowiad-czalnej badañ podyktowany zosta³ podobieñstwami anato-micznymi i gabarytowymi do psów, które stanowi³y gatu-nek docelowy dla opracowywanych dostêpów i technik operacyjnych. Ze wzglêdu na ró¿nice anatomiczne wyko-rzystano osobniki obu p³ci.
Po znieczuleniu ogólnym wszystkie zwierzêta przygo-towywano jak do klasycznej laparotomii. Pole operacyjne przygotowywano od wyrostka mieczykowatego do spoje-nia ³onowego i dezynfekowano 70% roztworem alkoholu etylowego, a nastêpnie nalewk¹ jodow¹. Zwierzêta uk³a-dano i wywi¹zywano w pozycji grzbietowej.
Grupa I. Odmê otrzewnow¹ wytwarzano przy u¿yciu CO2, ze redni¹ prêdkoci¹ przep³ywu oko³o 1 l/min. do wartoci cinienia wewn¹trzotrzewnowego w granicach 15-16 mmHg. Po wprowadzeniu pierwszego portu laparo-skopowego zmniejszano ustawienia insuflatora i pozosta³¹ czêæ operacji przeprowadzano z cinieniem na poziomie 12-13 mmHg.
Port optyki, o rednicy 10 mm, sytuowano jako pierw-szy w linii przyporodkowej, oko³o 5 cm bocznie od linii bia³ej, na wysokoci 2-3 krêgu lêdwiowego po stronie operowanej nerki. Dla u³atwienia opisu procedur porty ro-bocze ponumerowano od nr 1 do nr 3, przy czym numero-wi pierwszemu przyporz¹dkowano port wysuniêty najbar-dziej doczaszkowo. Port roboczy nr 1 o rednicy 10 mm z reduktorem do 5 mm i port roboczy nr 2 o rednicy 5 mm umieszczano w linii pachowej tak, aby tworzy³y z portem optyki rysunek trójk¹ta równoramiennego. Odleg³oæ miê-dzy portami nr 1 i nr 2 zale¿a³a od wielkoci zwierzêcia. Port roboczy nr 3 o rednicy 5 mm instalowano najbardziej doogonowo, w po³owie odleg³oci miêdzy pêpkiem a spo-jeniem ³onowym, na linii pachowej. Wszystkie porty robo-cze sytuowano po stronie operowanej nerki. Nastêpnie w porcie roboczym nr 1 umieszczano endono¿yczki, w por-tach roboczych nr 2 i 3 graspery laparoskopowe. Przy pomocy endonarzêdzi odsuwano przyrodkowo pêtle jelit i uwidaczniano ca³¹ nerkê z proksymaln¹ czêci¹ moczo-wodu. Nastêpnie grasperem z portu nr 2 unoszono otrzew-n¹ cienotrzew-n¹ nad moczowodem, mniej wiêcej w po³owie jego d³ugoci i przecinano j¹ endono¿yczkami w kierunku wnê-ki nerwnê-ki do wysokoci torebwnê-ki t³uszczowej. Preparuj¹c no-¿yczkami na têpo oddzielano moczowód od miêni lêdwio-wych. Tak uwolniony moczowód chwytano, naci¹gano ku górze i doogonowo grasperem z portu nr 3. Kolejn¹ czyn-noci¹ by³o uwolnienie nerki z b³ony surowiczej, któr¹ prze-cinano na granicy otrzewnej ciennej z otrzewn¹ trzewn¹, kieruj¹c siê od bieguna doogonowego, poprzez brzeg bocz-ny i biegun doczaszkowy do wnêki nerki. Ewentualne krwa-wienia tamowano przy u¿yciu koagulacji monopolarnej, której czêæ robocz¹ wprowadzano do portu nr 1. Nastêp-ne czynnoci polega³y na preparacji naczyñ wnêki przy pomocy graspera portu nr 2 i koñcówki ssaka-irygatora wprowadzanego do portu nr 1. Po uwidocznieniu i odpre-parowaniu naczyñ wnêki nerkowej przystêpowano do ich
ligacji, zaopatruj¹c oddzielnie ¿y³y i têtnice nerkowe. Pod-wi¹zywania naczyñ dokonywano za pomoc¹ zestawu do szycia typu Szabo-Berci polifilamentn¹ nici¹ chirurgiczn¹ z kwasu poliglikolowego o nominale 2-0. Po podwi¹zaniu naczynia przecinano miêdzy przewi¹zkami. W ten sam spo-sób zaopatrywano i przecinano moczowód. Uwolnion¹ ner-kê wydobywano nastêpnie z jamy otrzewnowej poprzez mi-nilaparotomiê, po uprzednim umieszczeniu jej w worku eks-trakcyjnym z samorozprê¿aj¹c¹ obrêcz¹. Rany po portach laparoskopowych i minilaparotomii zamykano warstwowo zgodnie z zasadami chirurgii klasycznej.
Grupa II. Do momentu zaopatrywania naczyñ wnêki nerki procedury przebiega³y tak, jak w grupie I a. Ligacji naczyñ dokonywano przy u¿yciu szwu mechanicznego, klip-sami tytanowymi o d³ugoci 6 mm. Do portów roboczych nr 1 i nr 2 wprowadzano, odpowiednio: klipsownicê lapa-roskopow¹ i grasper, którym odsuwano od siebie têtnicê i ¿y³ê nerkow¹. Kolejno zaopatrywano i przecinano ¿y³ê i têt-nice nerkowe, zak³adaj¹c jeden klips w czêci dystalnej i dwa w proksymalnej naczyñ. W ten sam sposób zaopa-trywano moczowód i przecinano w po³owie jego d³ugoci. Uwolnion¹ nerkê wydobywano nastêpnie z jamy otrzew-nowej po morcelacji mechanicznej w worku resekcyjnym z samorozprê¿aj¹c¹ obrêcz¹. W tym celu przez port robo-czy nr 1 wprowadzano do przestrzeni operacyjnej worek ekstrakcyjny. Nastêpnie umieszczano nerkê w wietle wor-ka. Do portu nr 1 wprowadzano grasper, którym chwytano i wyprowadzano na zewn¹trz wolny koniec worka z otwo-rem wpustowym, jednoczenie usuwaj¹c ca³y port. Nastêp-nie do wiat³a worka wprowadzano ramiê pracuj¹ce celatora z grasperem. Pod wideokontrol¹ dokonywano mor-celacji, wyprowadzaj¹c na zewn¹trz kolejne fragmenty nerki i koñcz¹c procedurê usuniêciem worka z niewielki-mi, pozosta³ymi fragmentami narz¹du i zebranym p³ynem. Rany po portach laparoskopowych zamykano warstwowo zgodnie z zasadami chirurgii klasycznej.
Wyniki i omówienie
W trakcie operacji nie dosz³o do ¿adnych kompli-kacji anestetycznych czy chirurgicznych. Zaobserwo-wano minimaln¹ utratê krwi. Pierwotny zamys³ obiek-tywnej oceny objêtoci utraconej krwi uniemo¿liwi³a zbyt ma³a ró¿nica miêdzy iloci¹ zastosowanego p³y-nu irygacyjnego a objêtoci¹ p³yp³y-nu odzyskanego. We-d³ug subiektywnej oceny autora, objêtoæ utraconej krwi podczas ¿adnego z zabiegów nie przekroczy³a kilku centymetrów szeciennych.
W trakcie prowadzonej przez oko³o 2 miesi¹ce po-operacyjnej obserwacji nie stwierdzono ¿adnych ob-jawów chorobowych. Kontrolowane co 2 dni: liczba oddechów, liczba têtna i temperatura wewnêtrzna cia-³a nie odbiega³y od wartoci fizjologicznych. W 48 godzin po operacji winie przyjmowa³y paszê w objê-toci sprzed zabiegów. Rany po portach laparoskopo-wych goi³y siê bez komplikacji, z minimalnymi od-czynami zapalnymi.
W badaniu sekcyjnym u wszystkich wiñ stwierdzo-no zrosty otrzewstwierdzo-nowe miêdzy otrzewn¹ trzewn¹ okrê¿-nicy a wolnymi fragmentami otrzewnej ciennej i
miê-Medycyna Wet. 2009, 65 (1) 38
niami lêdwiowymi w lo¿y rany po usuniêtej nerce. Szerokoæ zrostów waha³a siê od 1,5 do 3,5 centyme-trów, a d³ugoæ od 4 do 5,5 centymetrów. Ponadto u wszystkich wiñ grupy I stwierdzono zrosty otrzew-nowe miêdzy otrzewn¹ trzewn¹ jelit cienkich a otrzew-n¹ ciena otrzew-n¹ w miejscu rany minilaparotomii.
Grupa I. Przy wyborze lokalizacji portów laparo-skopowych autorzy skorzystali z rozwi¹zañ znanych z chirurgii ludzkiej, adaptuj¹c je do potrzeb medycy-ny weterynaryjnej (3, 6, 25). Naprzeciwleg³e ustawie-nie koñca tubusu optyki wzglêdem wnêki nerki po-zwoli³o na rezygnacjê z zastosowania teleskopu opty-ki o k¹cie widzenia 30°, który wprawdzie zapewnia wiêksze pole widzenia, ale, wed³ug autorów i niektó-rych badaczy, w znacznym stopniu zaburza orientacjê przestrzenn¹ w jamie otrzewnowej (10, 14).
Z dowiadczenia autorów jak i z szeregu publikacji medycyny ludzkiej wynika, ¿e uwolnienie, na pocz¹t-ku preparacji, czêci proksymalnej moczowodu umo¿-liwia jego naci¹ganie, a tym samym manipulacjê ca³¹ nerk¹, co u³atwia³a oddzielenie i przecinanie jej otrzew-nej (3, 24, 25). Ponadto, zdaniem autorów, naci¹gniê-ty moczowód staje siê anatomicznym punktem odnie-sienia podczas preparacji wnêki nerki, a napiête na-czynia krwionone ³atwiej poddaj¹ siê uwalnianiu z to-rebki t³uszczowej. U¿ycie chirurgicznych materia³ów szewnych do ligacji naczyñ wnêki nerki w przez-otrzewnowej nefrektomii laparoskopowej jest opisy-wane w literaturze medycyny ludzkiej (14, 19, 26). Brak publikacji dotycz¹cych tej metody w wiatowej literaturze medycyny weterynaryjnej ma³ych zwierz¹t. W literaturze medycyny ludzkiej spotkaæ siê mo¿na z rozbie¿nociami pogl¹dów autorów, co do wytrzy-ma³oci i zwi¹zanego z ni¹ bezpieczeñstwa ligatur za-k³adanych laparoskopowo. Wed³ug niektórych bada-czy, ligatury zak³adane laparoskopowo wykazuj¹ siê ni¿szym marginesem bezpieczeñstwa, co zwi¹zane jest z mniejsz¹ si³¹ stosowan¹ podczas doci¹gania wêz³ów (16). Inni autorzy s¹ zdania, ¿e wytrzyma³oæ ligatur zak³adanych laparoskopowo nie odbiega znacz¹co od tych zak³adanych rêcznie (7, 26). W opisywanym do-wiadczeniu ligacja têtnicy i ¿y³y nerkowej przy u¿y-ciu nici chirurgicznej i zestawu endonarzêdzi Szabo--Berci pozwoli³a na efektywne zabezpieczenie têtnic i ¿y³ nerkowych.
Stwierdzone badaniem sekcyjnym u wszystkich wiñ grupy Ia zrosty otrzewnowe miêdzy otrzewn¹ trzewn¹ okrê¿nicy a wolnymi fragmentami otrzewnej ciennej i miêniami lêdwiowymi w lo¿y rany po usuniêtej nerce nie powodowa³y objawów klinicznych. Zrosty otrzewnowe powsta³e u wszystkich wiñ tej grupy pomiêdzy otrzewn¹ trzewn¹ jelit cienkich a otrzewn¹ cienn¹ w miejscu rany minilaparotomii równie¿ nie powodowa³y objawów klinicznych. W publikacjach medycyny ludzkiej stwierdza siê mniejsz¹ czêstotli-woæ wystêpowania zrostów otrzewnowych po zabie-gach laparoskopowych w porównaniu z czêstotliwo-ci¹ ich wystêpowania po operacjach chirurgii
kon-wencjonalnej (8, 12, 15, 23). Wed³ug Gerrarda i wsp. (9), mniejsza czêstotliwoæ wystêpowania zrostów otrzewnowych po zabiegach laparoskopowych jest najwiêksz¹ zalet¹ chirurgii ma³oinwazyjnej. W bada-niach autora w grupach I i II nie dosz³o do powstania zrostów otrzewnowych w miejscach ran po portach laparoskopowych. W grupie I zrosty otrzewnowe w miejscu rany minilaparotomii stwierdzono u wszyst-kich zwierz¹t. W opinii autorów, wykonanie dodatko-wego ciêcia pow³ok brzusznych (minilaparotomia) w laparoskopowych operacjach nefrektomii u wiñ pre-dysponuje do powstania zrostów otrzewnowych.
Wed³ug autorów, zastosowanie worka ekstrakcyjne-go do wydobycia uwolnionej nerki wymiernie u³atwi-³o tê procedurê. Aplikator s³u¿¹cy do wprowadzenia worka do jamy otrzewnowej pozwala³ na bezpieczne i szybkie przeprowadzenie go przez tulejê portu lapa-roskopowego. Odpowiednio sztywna, samorozprê¿a-j¹ca obrêcz u³atwia³a wprowadzenie nerki do wiat³a worka. Objêta workiem ekstrakcyjnym nerka podda-wa³a siê ³atwej manipulacji, co umo¿liwia³o jej prze-prowadzenie przez stosunkowo ma³¹ w porównaniu z narz¹dem ranê minilaparotomii. Ponadto narz¹d po-zostawa³ w ca³kowitej izolacji od pow³ok, co mo¿e zapobiegaæ ewentualnemu rozsiewowi komórek no-wotworowych w ranie minilaparotomii.
Grupa II. Omówienie metod dostêpu laparoskopo-wego, ekspozycji i fiksacji nerki oraz preparacji na-czyñ wnêki nerkowej i wprowadzenia narz¹du do wor-ka ekstrakcyjnego grupy Ib, tak jak grupy Ia.
U¿ycie klipsów tytanowych do zaopatrywania na-czyñ wnêki nerki podczas przezotrzewnowej nefrek-tomii laparoskopowej jest szeroko opisywane w me-dycynie ludzkiej (5, 13, 18-20). Autor znalaz³ jedn¹ publikacjê medycyny weterynaryjnej dotycz¹c¹ tej metody (4). Wród g³ównych problemów dotycz¹cych prawid³owego zaopatrzenia naczyñ nerkowych przy u¿yciu klipsów tytanowych wymienia siê: trudnoci w odpowiednio mocnym ich zaciniêciu, zelizgniê-ciu z naczynia oraz mo¿liwoæ przeciêcia naczynia klipsem (1, 13).
W opisywanym dowiadczeniu hemostatyczne klip-sy tytanowe d³ugoci 10 mm okaza³y siê wystarczaj¹-cym zabezpieczeniem naczyñ wnêki nerki. Budowa klipsownicy, dziêki której jej szczêki zamykaj¹ siê równolegle, pozwala³a na za³o¿enie klipsów z równo-miern¹ si³¹ na ca³ej ich d³ugoci. U¿ycie klipsownicy do zabezpieczenia naczyñ nerki wymiernie skróci³o czas wykonywania tej procedury wzglêdem grupy Ia. W ocenie autora jest to bezpieczna i szybka metoda zamykania naczyñ wnêki nerkowej w operacjach la-paroskopowych nefrektomii u wiñ.
Stwierdzone badaniem sekcyjnym, u wszystkich wiñ grupy Ib, zrosty otrzewnowe miêdzy otrzewn¹ trzewn¹ okrê¿nicy a wolnymi fragmentami otrzewnej ciennej i miêniami lêdwiowymi w lo¿y rany po usu-niêtej nerce nie powodowa³y objawów klinicznych. W przeciwieñstwie do grupy Ia nie stwierdzono
zros-Medycyna Wet. 2009, 65 (1) 39 tów otrzewnowych miêdzy otrzewn¹ cienn¹ w
miej-scu ran chirurgicznych pow³ok brzusznych a otrzew-n¹ trzewotrzew-n¹ jelit. W opinii autorów, przeprowadzenie morcelacji i rezygnacja z minilaparotomii ogranicza mo¿liwoæ powstania zrostów otrzewnowych z rana-mi pow³ok w laparoskopowych operacjach nefrekto-mii u wiñ.
Procedurê morcelacji utrudnia³o zwiêkszone cinie-nie ródbrzuszne, powoduj¹ce powstacinie-nie efektu przy-legania worka ekstrakcyjnego do nerki. W literaturze medycyny ludzkiej opisano przypadki jatrogennego uszkodzenia worka no¿em morcelatora mechaniczne-go (21). Perforacja worka ekstrakcyjnemechaniczne-go mo¿e pro-wadziæ do rozsiania komórek nowotworowych (17). Mimo powy¿szych utrudnieñ zabieg morcelacji nie spowodowa³ uszkodzenia worka ekstrakcyjnego. Me-chanizm ramienia pracuj¹cego morcelatora uruchamia-j¹cy nó¿ rotacyjny tylko przy nacisku, wywieranym podci¹gan¹ grasperem nerk¹, dodatkowo zabezpiecza³ przed przypadkowym uszkodzeniem worka.
Rozdrobnienie narz¹du umo¿liwi³o jego usuniêcie przez ranê pow³ok o d³ugoci ok. 10 mm. W opinii autorów, podobnie jak wielu innych badaczy, rezygna-cja z minilaparotomii, mo¿liwa dziêki morcelacji, po-zwala: ograniczyæ bolesnoæ pooperacyjn¹, zmniejszyæ dawkê leków przeciwbólowych i uzyskaæ lepszy efekt kosmetyczny (3, 25). Przeciwnicy morcelacji zwraca-j¹ uwagê na mo¿liwoæ wyst¹pienia komplikacji, w tym: jatrogennego uszkodzenia jelit, wycieku p³ynu z wor-ka ekstrakcyjnego i wszczepienia komórek nowotwo-rowych w ranê portu laparoskopowego (2, 17).
W pimiennictwie z zakresu medycyny ludzkiej kontrowersje wzbudza prawid³owoæ oceny histopa-tologicznej rozdrobnionego narz¹du. Wielu badaczy jest zdania, ¿e morcelacja nerki utrudnia pooperacyj-n¹ ocenê histopatologiczpooperacyj-n¹, a zw³aszcza ewentualnych nacieków nowotworowych w obrêbie: torebki, naczyñ i tkanki oko³onerkowej (11, 22). W opisywanym do-wiadczeniu niezmienione chorobowo nerki, po roz-drobnieniu morcelatorem mechanicznym, nadawa³y siê do oceny histopatologicznej.
Wnioski
1. Zarówno wêz³y chirurgiczne, jak i klipsy tytanowe pozwalaj¹ na efektywne zabezpieczenie naczyñ ner-kowych w trakcie laparoskopowej nefrektomii u wiñ. 2. Zabiegi przezotrzewnowej nefrektomii laparosko-powej z wykorzystaniem minilaparotomii i morcela-cji ograniczaj¹ u wiñ ródoperacyjn¹ traumatyzacjê ciany jamy brzusznej.
3. Morcelacja nerek znacz¹co ogranicza ryzyko po-wstania pooperacyjnych zrostów wewn¹trzotrzewno-wych.
Pimiennictwo
1.Baek M., Chun H., Oh S., Kim H.: Open conversion from laparoscopic nephrectomy. Slippage of surgical clips ligating the renal artery affected by arthrosclerosis. J. Urol. 2001, 171, 333-334.
2.Barret P. H., Fentie D. D., Taranger L. A.: Laparoscopic radical nephrecto-my with morcellation for the renal cell carcinoma: the Saskatoon experience. Urology 1998, 52, 23-28.
3.Bishoff J. T., Kavoussi L. R.: Campbells Urology. Saunders W. B., Philadel-phia 1998, 3645.
4.Brun M. V., Beck C. A. C., Mariano M. B., Antunes R., Pigatto J. A. T.: Laparoscopic nephrectomy in a Dyoctophyma renale parasited dog. A case report. Arg. Ciên. Vet. Zool. UNIPAR 2002, 5, 145-152.
5.Chibber P. J., Shah H. N.: Are titanium clips for control of the renal hilar vessels as unsafe as generally presumed? Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech 2006, 16, 276-280.
6.Desgrandschamps F., Gossot D., Jabbour M. E., Meria P., Teillac P., Le Duc A.: A 3 trocar techniques for transperitoneal laparoscopic nephrectomy. J. Urol. 1999, 161, 1530-1532.
7.Dorsey J. H., Sharp H. T., Chovan J. D., Holtz P. M.: Laparoscopic knot strenght: a comparison with conventional knots. Obstet. Gynecol. 1995, 86, 536-540.
8.Gamal E. M., Metzger P., Mikó I., Szabó G., Bráth E., Kiss J., Furka I.: The judgment of adhesions formation following laparoscopic and conventional cholecystectomy in an animal model. Acta Chir. Hung. 1999, 38, 169-172. 9.Gerrard C. L., Clements R. H., Namney L., Davidson J. M., Richards W. O.:
Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg. Endosc. 1999, 13, 10-13.
10.Gordon A. G., Taylor P. J.: Practical Laparoscopy. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1993.
11.Guinan P., Sobin L. H., Algaba F., Badellino F., Kameyama S., MacLen-nan G., Novick A.: TNM staging of renal cell carcinoma: work group no. 3. Cancer 1997, 80, 992-993.
12.Gutt C. N., Oniu T., Schemmer P., Mehrabi A., Büchler M. W.: Fewer adhe-sions induced by laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2004, 18, 898-906. 13.Hsi R. S., Saint-Elie D. T., Zimmerman G. J., Baldwin D. D.: Mechanisms of
hemostatic failure during laparoscopic nephrectomy: review of food and drug administration database. Urology 2007, 70, 888-892.
14.Jarzemski P.: Transmisja satelitarna operacji laparoskopowej. Przeg. Urolog. 2004, 23, 38-46.
15.Jorgensen J. O., Lalak N. J., Hunt D. R.: Is laparoscopy associated with lower rate of postoperative adhesions than laparotomy? A comparative study in the rabbit. Aust. N. Z. J. Surg. 1995, 65, 342-344.
16.Kadirkamanathan S. S., Shelton J. C., Hepworth C. C., Laufer J. G., Swain C. P.: A comparison of the strenght of knots tied by hand and at laparoscopy. J. Am. Coll. Surg. 1996, 182, 46-54.
17.Kaouk J. H., Gill I.: Laparoscopic radical nephrectomy: Morcellate or leave intact? Leave intact. Rev. Urol. 2002, 4, 38-42.
18.Kaushik M., Bagul A., Yates P. J., Elwell R., Nicholson M. L.: Comparison of techniques of vascular control in laparoscopic donor nephrectomy: the Leicester experience. Transplant Proc. 2006, 38, 3406-3408.
19.Kerbl K., Chandhoke P. S., Clayman R. V., McDougall E., Stone A. M., Figenshau R. S.: Ligation of the renal pedicle during laparoscopic nephrec-tomy: a compression of staples, clips, and sutures. J. Laparoendosc. Surg. 1993, 3, 9-12.
20.Kouba E., Smith A. M., Derksen J. E., Gunn K., Wallen E., Pruthi R. S.: Efficacy and safety of en block ligation of renal hilum during laparoscopic nephrectomy. Urology 2007, 69, 226-229.
21.Landman J., Collyer W. C., Olweny E., Andreoni C., McDougall E., Clay-man R. V.: Laparoscopic renal ablation: an in vitro comparison of currently available electricial tissue morcellators. Urology 2000, 56, 677-681. 22.Landman J., Lento P., Hassen W., Unger P., Waterhouse R.: Feasibility
of pathological evaluation of morcellated kidneys after radical nephrectomy. J. Urol. 2000, 164, 2086-2089.
23.Moore R. G., Partin A. W., Adams J. B., Kavoussi L. R.: Adhesions formation after transperitoneal nephrectomy: laparoscopic v. open approach. J. Endo-urol. 1995, 9, 277-280.
24.Parra R. O., Perez M. G., Boulier J. A., Cummings J. M.: Comparison between standard flank versus laparoscopic nephrectomy for benign renal disease. J. Urol. 1995, 154, 1171-1173.
25.Rassweiler J. J., Henkel T. O., Potempa D. M., Coptcoat M., Alken P.: The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy. Eur. Urol. 1993, 23, 425-430.
26.Sedlack J. D., Williams V. M., De Simone J., Page D., Ghosh B. C.: Laparo-scopic knot security. Surg. Laparosc. Endosc. 1996, 6, 144-146.
Adres autora: lek. wet. Aleksander Kasprowicz, ul. Oczapowskiego 14, 10-957 Olsztyn; e-mail: olekkasprowicz@wp.pl
