Karolina Kaźmierczak-Siedlecka, Jakub Ruszkowski1, Jakub Jędrzejczak2,
Marcin Folwarski3, Wojciech Makarewicz, Anna Lebiedzińska4 ŻYWIENIE DOJELITOWE OSÓB
Z ROZPOZNANĄ CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ W WARUNKACH DOMOWYCH
Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. med. J. Jaśkiewicz
1 Katedra i Zakład Fizjopatologii
Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. med. J. Witkowski
2 SKN przy Katedrze Chemii Nieorganicznej
Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. n. farm. W. Kamysz
3 Katedra Żywienia Klinicznego i Dietetyki
Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. med. S. Małgorzewicz
4 Zakład Dietetyki
Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej Kierownik: prof. dr hab. med. J. Karczewski
Słowa kluczowe: domowe żywienie dojelitowe, nowotwór, stan odżywienia, nie-dożywienie.
Key words: home enteral nutrition, cancer, nutritional status, malnutrition.
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych (HEN, ang. home enteral nutri-tion) jest rodzajem interwencji żywieniowej prowadzonej poprzez sztucznie wy-tworzony dostęp do przewodu pokarmowego, stosowanej u chorych nie wymaga-jących hospitalizacji. Liczba osób żywionych dojelitowo w warunkach domowych ustawicznie wzrasta (1). Grupą pacjentów zagrożoną rozwinięciem niedożywienia są między innymi osoby z rozpoznaną chorobą nowotworową.
Celem pracy jest podsumowanie aktualnej wiedzy dotyczącej kwalifi kacji cho-rych z nowotworami do żywienia dojelitowego oraz przedstawienie prawidłowego sposobu prowadzenia i monitorowania terapii żywieniowej.
Niedożywienie u osób z rozpoznaną chorobą nowotworową
Zgodnie z defi nicją zaproponowaną przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN, ang. European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) niedożywienie to stan wynikający z niedoboru energii oraz mikro- i makroskładników odżywczych. Konsekwencją niedożywienia jest zmiana składu ciała, a także upośledzenie fi zycznej i mentalnej funkcji organizmu (2, 3). Pacjenci z rozpoznaną chorobą nowotworową są szczególną grupą osób zagrożonych niedo-żywieniem. Według dostępnych danych objawami niedożywienia jest dotkniętych 30–85% osób z rozpoznaną chorobą nowotworową (4). W badaniach Villar Taibo i współpr. (5). odnotowano, że niedożywienie występuje u 75% chorych zakwali-fi kowanych do żywienia dojelitowego w warunkach domowych (HEN, ang. home enteral nutrition. W przebiegu choroby nowotworowej do niedożywienia najczę-ściej dochodzi w mechanizmie kacheksji (4). Niedożywienie pacjenta wydłuża czas pobytu w szpitalu, podnosi koszty leczenia oraz zwiększa śmiertelność. Szacuje się, że kacheksja jest przyczyną śmierci w 4–23% przypadków osób z nowotwo-rami (6). Ryzyko wystąpienie niedożywienia zależy od wieku chorego, lokalizacji i rodzaju nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania (4). Obserwuje się, że im wyżej w przewodzie pokarmowym umiejscowiony jest nowotwór, tym niedożywie-nie występuje częściej i rozwija się szybciej. Osobami najbardziej narażonymi na rozwinięcie niedożywienia są chorzy z nowotworami układu pokarmowego, w tym z rakiem przełyku, żołądka, trzustki, ale także pacjenci z rakiem płuc, głowy, szyi oraz gruczołu krokowego (4). Patogeneza jest jednak bardziej złożona i poza utrud-nionym pasażem pokarmu związanym z umiejscowieniem guza obejmuje:
• podwyższenie spoczynkowego wydatku energetycznego w wyniku zwiększonej aktywności metabolicznej komórek nowotworowych oraz komórek układu od-pornościowego;
• utratę apetytu w wyniku reakcji podwzgórza na zwiększone stężenia cytokin pro-zapalnych (m.in. IL-1β, TNF);
• utratę tkanki tłuszczowej w wyniku nasilenia w niej lipolizy oraz termogenezy; • wzrost proteolizy i/lub spadek syntezy białek miofi brylarnych mięśni
szkieleto-wych i serca w wyniku działania cytokin prozapalnych (m.in. TNF-α, IL-1, IL-6, TWEAK), substancji produkowanych przez tkankę nowotworową (aktywiny, miostatyna) oraz glikokortykosteroidów;
• ujawnienie działań niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego (biegunki, nudności, wymioty, zaburzenia odczuwania smaku i zapachu) (4, 7, 8).
Kwalifi kacja do żywienia dojelitowego w warunkach domowych
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest stosowane w przypadku cho-rych nie wymagających hospitalizacji. Warunkiem prowadzenia takiego żywienia jest sprawny przewód pokarmowy oraz wytworzony do niego dostęp (zgłębnik nosowo-żołądkowy, gastrostomia odżywcza, PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia, PEG-PEJ – przeskórna endoskopowa gastrostomia z jejunostomią, mikrojejunostomia igłowa, jejunostomia odżywcza) (9–12). Kwalifi kacja do HEN powinna odbyć się w poradni żywieniowej lub w domu pacjenta przez lekarza.
W trakcie prowadzenia żywienia dojelitowego w warunkach domowych należy dbać o drożność zgłębnika. W przypadku zgłębnika do żołądka można przepłukiwać go wodą lub herbatą. Natomiast w sytuacji podaży diety do dwunastnicy bądź jelita, można stosować wyłącznie jałową wodę lub sól fi zjologiczną. Zaleca się, żeby zgłębniki były przepłukiwane przed i po każdym podaniu diety. Prawidłowe dbanie o drożność dostępu do przewodu pokarmowego zapobiega jednemu z najczęstszych powikłań żywienia dojelitowego jakim jest zatkanie zgłębnika. Lekarz powinien uwzględnić interakcję leków z dietą. Zaleca się stosowanie leków o płynnej kon-systencji, a tabletki należy rozpuszczać w wodzie. Zarówno przed jak i po podaniu leku zgłębnik należy dokładnie przepłukać w taki sam sposób jak po podaniu diety.
Przeciwwskazaniem do prowadzenia HEN jest niedrożność przewodu pokarmo-wego, ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit, zaburzenia wchłaniania, obecność przetok, uporczywe biegunki oraz brak zgody chorego na prowadzenie takiego leczenia (4). W Polsce od 2007 r. HEN jest refundowane w ramach Narodowego Funduszu Zdro-wia. Pacjenci otrzymują bezpłatnie m.in. przemysłowe diety dojelitowe oraz wizyty kontrolne odbywające się raz na 3 miesiące w poradni żywieniowej lub w domu chorego. Pacjenci oraz ich opiekunowie odbywają również odpowiednie szkolenie dotyczące m.in. obsługi sprzętu do żywienia dojelitowego, zasad podawania diet dojelitowych oraz pielęgnacji sztucznego dostępu do przewodu pokarmowego.
Wskazania do HEN
Najczęstszymi wskazaniami do włączenia żywienia dojelitowego w warunkach domowych są choroby nowotworowe (m.in. rak przełyku, żołądka, trzustki, nowo-twory głowy i szyi), schorzenia neurologiczne (m.in. mózgowe porażenie dziecięce, udary, stwardnienie rozsiane), mukowiscydoza, nieswoiste zapalenia jelit, przewle-kłe choroby wątroby, urazy wielonarządowe (4, 7, 13). U chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową brak możliwości skutecznego odżywienia drogą doustną może być spowodowany zaburzeniami połykania związanymi z umiejscowieniem guza, powikłania po chemio- i radioterapii głowy i szyi oraz leczenie powikłań po zabiegach operacyjnych w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (4).
Wskazaniem do włączenia leczenia żywieniowego jest brak możliwości pokrycia zapotrzebowania białkowo-kalorycznego drogą doustną przez ponad 7 dni, brak możliwości dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez >10 dni, obecność niedożywienia lub ryzyko jego rozwinięcia, ≥3 punkty w metodzie NRS (ang. Nutritional Risk Screening) lub stopień B i C w skali SGA (ang. Subjective Global Assessment). Pacjenci z tzw. dużym ryzykiem żywieniowym, to osoby, u których obserwuje się zmniejszenie masy ciała >10–15% w ciągu ostatnich 6 miesięcy, wskaźnik masy ciała (BMI, ang. Body Mass Index) <18,5 kg/m² oraz stężenie albuminy <30 g/dm3. Podana wartość stężenia albuminy nie dotyczy osób
z upośledzonymi czynnościami wątroby i nerek (4).
Nieprawidłowa, zbyt intensywna terapia żywieniowa może prowadzić do rozwi-nięcia zespołu ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrome) (2, 14). W związku z tym leczenie żywieniowe należy rozpocząć od <50% dziennego zapotrzebowania kalorycznego przez pierwsze 2 dni. Następnie kaloryczność diety należy zwiększać do osiągnięcia rekomendowanego dziennego spożycia w ciągu 4–7 dni (2).
Ocena stanu odżywienia pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową
Ocena stanu odżywienia umożliwia identyfi kację osób zagrożonych niedożywie-niem bądź niedożywionych (15–17). Prawidłowa ocena stanu odżywienia pacjen-tów kwalifi kowanych do żywienia dojelitowego w warunkach domowych powinna obejmować badania laboratoryjne, antropometryczne oraz wystandaryzowane skale (np. metoda NRS 2002, SGA) (2, 18).
Wśród parametrów laboratoryjnych służących do oceny stanu odżywienia wy-różnia się transtyretynę (prealbuminę), albuminę, białko całkowite, transferynę oraz całkowitą liczbę limfocytów. Standardowo podczas kwalifi kacji do HEN oznacza się poziom albuminy i białka całkowitego w surowicy krwi oraz całkowitą liczbę limfocytów. Transtyretyna i transferyna są parametrami rzadziej zlecanymi, aczkol-wiek pomocnymi w kompleksowej ocenie stanu odżywienia.
Badaniem antropometrycznym stosowanym w praktyce klinicznej podczas kwa-lifi kacji do HEN jest pomiar masy ciała umożliwiający wyliczenia BMI. Dodatko-wo można przeprowadzić analizę składu ciała przy wykorzystaniu bioimpendancji elektrycznej. Analiza składu ciała określa m.in. zawartość tkanki tłuszczowej oraz beztłuszczowej masy ciała (FFM, ang. Fat Free Mass). Powyższe parametry są istotne w monitorowaniu skuteczności leczenia żywieniowego.
W ocenie stanu odżywienia stosuje się również metodę NRS 2002, która uwzględ-nia wiek chorego (osoby >70 roku życia otrzymują dodatkowy 1 punkt), zwiększe-nie zapotrzebowania kalorycznego wynikające z choroby podstawowej lub chorób towarzyszących oraz pogorszenie stanu odżywienia w ciągu ostatnich miesięcy. Wskazaniem do włączenia leczenia żywieniowego jest otrzymanie przez chorego ≥3 punkty w metodzie NRS 2002 (2, 18).
Zgodnie z zaleceniami ESPEN kaloryczność diety należy wyliczyć z uwzględ-nieniem idealnej masy ciała (2). Podaż energii powinna wynosić 25–30 kcal/kg idealnej masy ciała/ dobę, a u chorych wyniszczonych 35–45 kcal/kg idealnej masy ciała/dobę. Spożycie białka powinno wynosić 1 g/kg/dobę, jego ilość można zwięk-szyć do 1,5 g/kg/dobę (2).
Rodzaje diet stosowanych w żywieniu dojelitowym
W żywieniu dojelitowym stosuje się diety przemysłowe o precyzyjnie określo-nym składzie ilościowym i jakościowym. Diety przemysłowe są bezpieczne mi-krobiologicznie i chemicznie. Odznaczają się płynną konsystencją oraz określoną osmolalnością (250–400 mOsm/dm3). Indywidualny rodzaj diety dla chorego
zo-staje wybrany przez lekarza.
Diety przemysłowe różnią się wielkością cząstek makroskładników odżywczych. Najbardziej podstawową dietą jest tzw. dieta standardowa zapewniająca wszystkie niezbędne składniki odżywcze (białko, tłuszcze i węglowodany), witaminy, pier-wiastki śladowe, elektrolity (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) i wodę (19). Dieta standardowa dostarcza 15–20% energii z białka, 30% tłuszczu i 50–55% energii z węglowodanów.
Dieta peptydowe są zalecane dla osób z zaburzeniami trawienia i wchłaniania. W zależności od wielkości cząstek peptydowych stosuje się podział na diety mono-meryczne, oligomeryczne oraz polimeryczne (19). W ich składzie występuje
mie-szanina średnio-łańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT, ang. medium-chain triglicerides) i długo-łańcuchowych kwasów tłuszczowych (LCT, ang. long-chain triglicerydes).
Dostępne są również diety specjalne, m.in. dieta zawierająca składniki immuno-modulujące oraz cukrzycowa. Nowej generacji diety cukrzycowe ubogowęglowo-danowe bogate w MUFA (LCHM, ang. low carbohydrate-high monounsaturated fatty-acids) są rekomendowane dla osób z cukrzycą i insulinoopornością.
Do składników immunomodulujących stosowanych w onkologii zalicza się kwa-sy tłuszczowe omega-3, glutaminę, argininę oraz kwakwa-sy nukleotydowe. W okresie okołooperacyjnym w szczególności polecana jest arginina, która korzystnie wpły-wa na gojenie się ran (4). Z kolei w metaanalizie Vidal-Casariego i współpr. (20). obejmującej 6 badań (379 chorych poddanych operacji z powodu raka głowy i szyi) odnotowano, że podawanie żywienia dojelitowego w połączeniu z argininą (w daw-kach: 6,25–18,7 g/dm3) znacząco zmniejszyło przetoki i czas pobytu w szpitalu.
Potencjalnie właściwości immunomodulujące mogą posiadać również probioty-ki. Jednym z badanych w tym zakresie szczepów bakteryjnych jest Lactobacillus plantarum 299v (L.plantarum 299v). W badaniu Rask i współpr. (21) zaobserwo-wano, że podawanie probiotyku L.plantarum 299 v zwiększyło ekspresję markerów aktywacji na komórkach T CD8+ i komórki pamięci (CD45RO) na limfocytach T CD4+ (21). L. plantarum 299v może wzmocnić ochronę immunologiczną przed infekcjami wirusowymi i nowotworami.
Żywienie dojelitowe może być podawane w formie bolusów lub we wlewie ciągłym. Bolus polega na wprowadzeniu dokładnie odmierzonej ilości pokarmu (200–300 cm3, 5–6 razy dziennie) strzykawką, tak aby prędkość dozowania nie
była szybsza niż 30 cm3/min. Wlew ciągły prowadzi się grawitacyjnie lub za
po-mocą pompy żywieniowej (19). Metoda grawitacji umożliwia swobodną organizację funkcjonowania w społeczeństwie, w związku z tym wpływa na poprawę jakości życia chorego (19).
Monitorowanie HEN
Leczenia żywieniowe wymaga ścisłego monitorowania, które ma zapewnić mak-symalizację korzyści wynikających z poprawy stanu odżywienia pacjenta, a w po-czątkowym okresie żywienia zapobiec rozwojowi zespołu ponownego odżywienia (4, 22, 23). Nie wszystkie parametry laboratoryjne wykorzystywane do oceny stanu odżywienia w trakcie kwalifi kacji do HEN znajdują zastosowanie w monitorowaniu stanu odżywienia, co wynika często z ich zbyt długiego okresu półtrwania (albu-miny) lub zbyt dużej zależności od nasilenia procesów zapalnych towarzyszących chorobie (liczba limfocytów, CRP) (4). Każde dodatkowe badanie laboratoryjne jest również związane ze wzrostem kosztów leczenia chorego.
Parametry kliniczne i laboratoryjne podlegające szczególnej obserwacji u pacjen-tów żywionych dojelitowo w warunkach domowych zostały podsumowane w tab. I. Wskazywana w nim częstotliwość wykonywania badań nie jest ścisła i zależy od sytuacji klinicznej chorego.
Niedożywieni pacjenci z rozpoznaną chorobą nowotworową są szczególnie narażeni na rozwinięcie w pierwszych dniach żywienia dojelitowego zespołu
po-nownego odżywienia, który w wyniku wtórnej do zbyt intensywnego żywienia, ciężkiej hipofosfatemii (<0,03 mmol/dm3) oraz hipokaliemii (<3 mmol/dm3) i/lub
hipomagnezemii (<0,5 mmol/dm3) prowadzi do szeregu powikłań, a w najgorszym
przypadku nawet do śmierci (zaburzenia rytmu serca i zatrzymanie krążenia). Z tego powodu w ciągu pierwszych dni interwencji żywieniowej (zwłaszcza w przypad-ku żywienia pozajelitowego) konieczne jest codzienne oznaczanie stężeń fosfora-nów, potasu, magnezu, a także sodu, wapnia, mocznika, kreatyniny i glukozy (22). Zgodnie ze najnowszymi Standardami Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego zaproponowanymi przez POLSPEN (Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowe, Dojelitowego i Metabolizmu) monitorowanie domowego żywienia dojelitowego powinno obejmować: stan ogólny, objawy kliniczne, stan odżywienia, metabolizm, zaleganie treści żołądkowo-jelitowej, szczelność połączeń, drożność i położenie zgłębnika oraz mocowanie zgłębnika (24). Niezwykle istotne jest kontrolowanie zalegania treści żołądkowo-jelitowej, dzięki któremu można zapobiec zachłyśnięciu i zapaleniu płuc (24).
Ta b e l a I. Przykładowe parametry podlegające monitorowaniu u pacjentów żywionych dojelitowo. Opracowanie własne na podstawie literatury (22, 24)
Ta b l e I. Example parameters monitored in home enteral feeding patients. Own elaboration based on literature (22, 24)
Częstotliwość monitorowania Parametr Zastosowanie/Znaczenie
Codziennie
Ogólna kondycja pacjenta Potwierdzenie tolerancji poży-wienia i drogi jego podaży
Stan jamy ustnej
Zachowanie higieny jamy ust-nej, redukcja ryzyka zachłysto-wego zapalenia płuc
Położenie zgłębnika
Jej codzienna rotacja zapobie-ga wrośnięciu wewnętrznego talerzyka zgłębnika gastrosto-mijnego w ścianę żołądka
Masa ciała Ocena bilansu płynowego
2–3 razy w tygodniu Stężenie transtyretyny (TTR)
Zmiany w stężeniu TTR świad-czą o zmianie stanu odżywienia pacjenta
W odstępie tygodniowym
Położenie zgłębnika Profilaktyka dyslokacji zgłębnika
Masa ciała Ocena odnowy tkanek oraz
określenie zmian BMI Funkcja wątroby (ALT, AST) Wzrost sugeruje overfeeding
W odstępie 3 miesięcy
BMI, analiza składu ciała, po-miar fałdu skórno-tłuszczowego
Ocena stanu odżywienia Białko całkowite, albumina,
transferyna, całkowita liczba limfocytów
Jeden raz w roku Gęstość kości (densytometria
Powikłania i zakończenie stosowania HEN
Powikłania żywienia dojelitowego dzieli się na mechaniczne, metaboliczne, po-karmowe oraz septyczne (25).
Najczęstszymi powikłaniami mechanicznymi żywienia dojelitowego jest zatkanie zgłębnika, jego przemieszczenie lub wypadnięcie. Przyczyną zatkania zgłębnika jest m.in. niewłaściwy dobór diety do jego średnicy lub nieprawidłowa podaż diety (25). Nieprawidłowa pielęgnacja sztucznego dostępu może doprowadzić do zakażenia okolicy stomii (25).
Do powikłań metabolicznych zalicza się zaburzenia glikemii, gospodarki lipido-wej oraz wodno-elektrolitolipido-wej (25–27). Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem metabolicznym żywienia dojelitowego jest wspomniany wcześniej zespół ponow-nego odżywienia. Szacuje się, że zespół ponowponow-nego odżywienia występuje u około 25% osób z rozpoznaną chorobą nowotworową (25).
Powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego są nudności, wymioty, biegunki i wzdęcia (25).
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych powinno zostać zakończone jeżeli pacjent jest w stanie pokryć całkowite zapotrzebowanie białkowo-kaloryczne drogą doustną, terapia nie przynosi oczekiwanych korzyści oraz gdy chory nie wyraża zgody na prowadzenie takiego leczenia (25).
Podsumowanie
Prawidłowo zaplanowane leczenie żywieniowe pozostaje nieodłącznym elemen-tem kompleksowej terapii osób z rozpoznaną chorobą nowotworową. Odpowied-nia interwencja żywieniowa poprawia stan kliniczny i stan odżywieOdpowied-nia pacjenta, a w konsekwencji zmniejsza koszty leczenia. Żywienie dojelitowe w warunkach domowych umożliwia choremu przebywanie w otoczeniu bliskich oraz wspomaga normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, przez co korzystanie wpływa na po-lepszenie jakości życia pacjenta.
K. K a ź m i e r c z a k-S i e d l e c k a, J. R u s z k o w s k i, J. J ę d r z e j c z a k, M. F o l w a r s k i, W. M a k a r e w i c z, A. L e b i e d z i ń s k a
HOME ENTERAL NUTRITION IN PATIENTS WITH CANCER PIŚMIENNICTWO
1. Mundi M.S., Pattinson A., McMahon M.T., Davidson J., Hurt R.T.: Prevalence of Home Parenteral and Enteral Nutrition in the United States. Nutr. Clin. Pract. Off Publ. Am. Soc. Parenter. Enter. Nutr. 2017; 32(6): 799-805. – 2. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., Bozzetti F., et
al.: ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients Clin. Nutr. 2017; 36(1): 11-48. – 3. Lochs H., Al-lison S.P., Meier R., Pirlich M., Kondrup J., Schneider S., et al. Introductory to the ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Terminology, Defi nitions and General Topics. Clin. Nutr. 2006; 25(2): 180-6. – 4. Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J., Fijuth J., Kapała A., Kabata P.: Standardy leczenia żywie-niowego w onkologii. Nowotw. J. Oncol. 2015; 65(4): 320-337. – 5. Villar Taibo R., Martinez Olmos
M.A., Bellido Guerrero D., Vidal Casariego A., Peino Garcia R., Martis Sueiro A.: Epidemiology of
Ślefarska-Wasilewska M.: Ocena stanu odżywienia pacjentów przyjmowanych do oddziału onkologii
klinicznej przy użyciu powszechnie używanych skal: NRS2002 i SGA. Post. Żyw. Klin. 2014; 4: 15-17. – 7. Kwella B., Urbanowicz K.: Kwalifi kacja do domowego leczenia żywieniowego chorych z rozpozna-niem choroby nowotworowej. Post. Żyw. Klin. 2017; 13(4): 49-55. – 8. Baracos V.E., Martin L., Korc
M., Guttridge D.C., Fearon K.C.H.: Cancer-associated cachexia. Nat. Rev. Dis Primers. 2018; 18(4):
17105. – 9. Kunecki M., Pertkiewcz M., Karwowska K.: Żywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem złośliwym. Post. Żyw. Klin. 2016; 1: 34-39. – 10. Talarek M., Szawłowski A.: Jejunostomia odżywcza – cz. I. Med. Prakt. Chir .2005; 5: 59-65.
11. Kapała W.: Żywienie dojelitowe. Mag. Piel. Polozn. 2002; 9: 31-32. – 12. Kunecki M.,
Podczaska--Słowińska A.: Dostęp do przewodu pokarmowego. Post. Żyw. Klin. 2008; 2: 9-12. – 13. Kłęk S., Błaże-jewska-Hyżorek B., Czernuszenko A., Członkowska A., Gajewska D., Karbowniczek A., Kimer-Dziwisz L.: Leczenie żywieniowe w neurologii – stanowisko interdyscplinarnej grupy ekspertów. Pol. Przegląd
Neurol. 2017; 13(3): 106-119. – 14. Szczepanek K.: Nie za dużo i nie za wcześnie – bezpieczne włączenie żywienia pozajelitowego. Post. Żyw. Klin. 2014; 1(10): 24-26. – 15. Kuciel G., Łysiak-Szydłowska W.: Metody oceny niedożywienia i efektywności terapii żywieniowej. Anest. Inten. Ter. 2001; 1: 29-33. – 16.
Mańkowska D., Grzemisławski M.: Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Now.
Lek. 2000; 6: 508-518. – 17. Akbulut G.: New perspective for nutritional support of cancer patients: Enteral/parenteral nutrition. Exper Ther Med. 2011; 2(4): 675-684. – 18. Fizia K., Gętek M., Czech N.,
Muc-Wierzgoń M., Nowakowska-Zajdel E.: Metody oceny stanu odżywienia u chorych na nowotwory.
Pielęgniarstwo Pol. 2013: 105. – 19. Kłęk S., Jarosz J., Jassem J., Kapała A., Krawczyk J., Krzakowski
M.: Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii – część II: żywienie
drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe). Onkol. Prak. Klin. 2013; 9(6): 209-215. – 20.
Vidal--Casariego A., Calleja-Fernandez A., Villar-Taibo R., Kyriakos G., Ballesteros-Pomar M.D.: Effi cacy of
arginine-enriched enteral formulas in the reduction of surgical complications in head and neck cencer: a systematic review and meta-analysis. Clin. Nutr. Edinb. Scotl. 2014; 33(6): 951-957.
21. Rask C., Alderberth I., Berggren A., Ahren I.L., Wold A.E.: Differential effect on cell-mediated immunity in human volunteers after intake of different lactobacilli. Clin. Exp. Immunol. 2013; 172(2): 321-332. – 22. Brzezińska M.: Monitorowanie kliniczne. W: Podstawy żywienia klinicznego. Sobotka L. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2007; 283-289. – 23. Nilesh M.R., Vilas P.A., Ambadas J.S.,
Sharadchandra M.N.: Formulation development of enteral nutrition products. Int. J. Pharmaceut. 2011;
2(3): 19-28. – 24. Kłęk S., Szczygieł B., Górecka A.: Standardy Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego. Wydawnictwo Scientifi ca 2014. – 25. Różewicz A., Spychalska K., Rusin J., Jakubczyk M., Kusza K.: Powikłania ze strony przewodu pokarmowego podczas żywienia dojelitowego u pacjentów w oddziale intensywnej terapii. Przegl. Gastroenterol. 2013; 8(1): 62-67. – 26. Korta T.: Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Post. Żyw. Klin. 2008; 2: 20-24. – 27. Skokowska B., Bączyk
G., Gacek L., Bielawska A.: Powikłania żywienia dojelitowego jako problem leczniczy i pielęgnacyjny.
Piel. Chir. Angiol. 2012; 1: 1-6.
