ZASADY POSTĘPOWANIA MIEJSCOWEGO I OGÓLNEGO W RANACH/
OWRZODZENIACH PRZEWLEKŁYCH OBJĘTYCH PROCESEM INFEKCJI
PRINCIPLES OF LOCAL AND SYSTEMIC TREATMENT OF INFECTED WOUNDS AND CHRONIC ULCERS
INTERDYSCYPLINARNA GRUPA EKSPERTÓW:MARZENNA BARTOSZEWICZ1 | TOMASZ BANASIEWICZ2 | KRZYSZTOF BIELECKI3 | JUSTYNA BIGDA4 | ANNA CHRAPUSTA5 |
KAROLINA DYDAK1 | PAWEŁ GRZESIOWSKI6 | ADAM JUNKA1 | JACEK KAROŃ7 | ANNA KORZONBURAKOWSKA8 |
BEATA KOWALSKAKROCHMAL1 | MARIUSZ KÓZKA9 | GRZEGORZ KRASOWSKI10 | IZABELA KUBERKA11 |
MAREK KUCHARZEWSKI12,13 | MIROSŁAWA MALARA14 | BEATA MĄCZYŃSKA1 | BEATA MROZIKIEWICZRAKOWSKA15 |
MONIKA OLEKSY1 | WALDEMAR PLACEK16 | ANNA PRZONDOMORDARSKA17 | MAŁGORZATA SOBANIA14 |
ANNA SOBIESZEKKUNDRO18 | GRZEGORZ WALLNER19 | PAWEŁ WITT20
1 Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej, Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 2 Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej
i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Oddział Chirurgii Ogólnej i Proktologii
Szpitala Solec Sp. z o.o. w Warszawie 4 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 5 Małopolskie Centrum Oparzeniowo-
-Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej, Szpital im. L. Rydygiera w Krakowie 6 Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa,
Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia
Podyplomowego w Warszawie 7 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 8 Zakład Dydaktyki i Prewencji Katedry
Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 9 Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie 10 Krapkowickie Centrum Zdrowia
11 Zakład Specjalności Zabiegowych Katedry Pielęgniarstwa Klinicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
12 Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
STRESZCZENIE: Zakażenia ran/owrzodzeń przewlekłych są wywoływane przez biofilm two-rzony przez drobnoustroje. Trudności w terapii zainfekowanych ran wynikają ze szczególnej to-lerancji biofilmu na czynniki środowiskowe, środki przeciwdrobnoustrojowe oraz aktywność układu immunologicznego. Obserwowany w ostatnich latach wzrost odsetka pacjentów z ra-nami i owrzodzeniami przewlekłymi wskazuje na potrzebę zmiany schematów postępowa-nia i ustalepostępowa-nia zasad działapostępowa-nia, również ze względów ekonomicznych. Właściwe przygotowa-nie rany do leczenia ma kluczowe znaczeprzygotowa-nie w kontekście oczekiwanych efektów. Wybór spo-sobu oczyszczania rany, diagnostyka mikrobiologiczna, zastosowanie miejscowo działających środków przeciwdrobnoustrojowych, dobór odpowiednich opatrunków i wspomaganie pro-cesu gojenia metodami dodatkowymi powinny być zgodne z rodzajem i aktualnym stanem rany. Holistyczne podejście do pacjenta i współpraca interdyscyplinarnego zespołu medyczne-go pełnią istotną rolę w opiece nad pacjentem z raną/owrzodzeniem przewlekłym.
SŁOWA KLUCZOWE: biofilm, infekcja, owrzodzenie przewlekłe, rana przewlekła
ABSTRACT: Infections of chronic wounds/ulcerations are directly related to the formation of microbial biofilm on the surface of damaged tissues. The particular resistance of the biofilm structure to environmental factors and antibiotics lead to treatment difficulties. Modifications of the procedures and establishing clear operating principles is needed due to economic re-asons and an increasing number of patients with chronic wounds observed in recent years. Proper treatment of the wound provides foreseeable results. The choice of the wound clean-sing methods, microbiological diagnosis, application of local antimicrobials, selection of ap-propriate dressings and support of the healing process with additional methods should be consistent with the type and status of the wound. A holistic approach and an interdisciplinary team of caregivers seems to play a significant role in chronic wound care.
w Siemianowicach Śląskich
14 Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych
15 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 16 Katedra i Klinika Dermatologii,
Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie 17 Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej,
Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka – Centrum Medycyny Ratunkowej we Wrocławiu
18 Oddział Dermatologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu
19 II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
20 Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie
} MARZENNA BARTOSZEWICZ Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Borowska 211A, 50-556 Wrocław, e-mail: marzenna.bartoszewicz @umed.wroc.pl ORCID: 0000-0002-6542-2525 Wpłynęło: 10.01.2019 Zaakceptowano: 25.01.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019002
WSTĘP
Ocenia się, że w Polsce pół miliona pacjentów cierpi z po-wodu ran przewlekłych i są to dane wysoce niedoszacowane. Niedoszacowanie wynika częściowo z niewłaściwej nozolo-gii, którą posługują się osoby zajmujące się problemem [48]. Lekarze różnych specjalności posługują się odmiennymi
AmpC – chromosomalna cefalosporynaza BC (ang. bacterial cellulose) – celuloza bakteryjna CHX – chlorheksydyna
EGF (ang. epidermal growth factor) – czynnik wzrostu naskórka EPUAP – ang. European Pressure Ulcer Advisory Panel
ESβL (ang. extended-spectrum beta-lactamases) – β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania FGF (ang. fibroblast growth factor) – czynnik wzrostu fibroblastów
GRE (ang. glycopeptide-resistant Enterococcus) – Enterococcus oporne na glikopeptydy
HLAR (ang. high-level aminoglycoside resistance) – Enterococcus oporne na wysokie stężenia amino-glikozydów
IL-4, IL-10 – interleukiny 4 i 10
KGF (ang. keratinocyte growth factor) – czynnik wzrostu keratynocytów
KPC (ang. Klebsiella pneumoniae carbapenemase) – karbapenemazy Klebsiella pneumoniae MBC (ang. minimal bactericidal concentration) – minimalne stężenie bakteriobójcze MBL (ang. metallo-β-lactamases) – metalobetalaktamazy
MDR (ang. multidrug resistant) – wielolekooporność
MIC (ang. minimal inhibitory concentration) – minimalne stężenie hamujące rozwój bakterii MLSB (ang. resistance to macrolides, lincosamides, and B streptogramins) – oporność bakterii na ma-krolidy, linkozamidy i streptograminy B
MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – metycylinooporny Staphylococcus aureus NPUAP – ang. American National Pressure Ulcer Advisory Panel
NPWT (ang. negative pressure wound therapy) – terapia podciśnieniowa OCT – dichlorowodorek oktenidyny
OXA (ang. oxacillinases) – oksacylinazy PChŻ – przewlekła choroba żylna
PDGF (ang. platelet-derived growth factor) – płytkopochodny czynnik wzrostu PHMB – poliheksanidyna
PRSP (ang. penicylin-resistant Streptococcus pneumoniae) – Streptococcus pneumoniae oporny na penicylinę PVP-I – powidon jodu
RZS – reumatoidalne zapalenie stawów
TGF-α (ang. transforming growth factor α) – transformujący czynnik wzrostu α TGF-β (ang. transforming growth factor β) – transformujący czynnik wzrostu β TIMP (ang. issue inhibitor of metalloproteinase) – inhibitor metaloproteinaz TLC (ang. technology lipido-colloid) – technologia lipidokoloidowa VAS (ang. visual analog scale) – analogowa wizualna skala oceny bólu
VEGF (ang. vascular endothelial growth factor) – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego VRSA (ang. vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) – Staphylococcus aureus oporny na wankomycynę W.A.R. (ang. wounds at risk) – rany zagrożone ryzykiem infekcji
WBP – ang. wound bed preparation ZMO – zakażenie miejsca operowanego
definicjami rany oraz owrzodzenia, co może powodować rozbieżności w klasyfikacji i zaburzać rzetelność statystyk. W celu przejrzystości niniejszego opracowania jako „ranę przewlekłą” traktuje się zarówno ranę przewlekłą/trudno gojącą się, jak i owrzodzenie przewlekłe. Częstość występo-wania tej postaci choroby stale wzrasta, między innymi ze względu na postępujący proces starzenia się społeczeństwa
oraz czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się tego typu owrzodzeń, np.: otyłość, cukrzycę, miażdżycę czy neuro-patię czuciowo-ruchową [48]. Różnorodność ran przewle-kłych (owrzodzenia goleni, zespół stopy cukrzycowej, odle-żyny, rany oparzeniowe itd.) oraz potrzeba indywidualnego traktowania każdej z nich są często wyzwaniem dla klinicy-stów. Opieka nad raną trudno gojącą się wymaga holistycz-nego podejścia i zaangażowania zespołu medyczholistycz-nego: leka-rza chirurga, lekaleka-rza rodzinnego i lekarzy innych specjalno-ści (takich jak: dermatolog, diabetolog czy angiolog), a tak-że pielęgniarki oraz mikrobiologa [64].
O czasie gojenia ran decyduje wiele czynników: stan od-żywienia pacjenta, jego wiek, nawodnienie, dopływ tlenu do tkanek, poziom higieny, przyjmowane leki oraz wdają-ce się zakażenia. Niezależnie od etiologii, rana, która nie goi się przez okres co najmniej 4–8 tygodni, powinna zwró-cić uwagę lekarza prowadzącego, szczególnie jeśli zaobser-wuje on objawy świadczące o obecności infekcji bądź sta-nu zapalnego: obrzęk, zaczerwienienie, podejrzany wyciek z rany, wzrost ciepłoty oraz ból [48]. Istotne znaczenie ma także obserwacja skóry wokół miejsca uszkodzenia, po-nieważ w przypadku określonych typów ran poziom bólu przez długi czas bywa niski, co utrudnia wykrycie toczące-go się procesu infekcyjnetoczące-go. Sytuacje takie często obserwu-je się w przypadku chorych z cukrzycą. Obecność drobno-ustrojów w ranach otwartych jest zjawiskiem naturalnym i nie prowadzi do opóźnienia procesu gojenia. Jednakże – w przypadku, jeśli interakcje między mikroorganizmami a gospodarzem przybiorą charakter antagonistyczny – stan rany ulega pogorszeniu. Proces powstawania infekcji w ra-nie związany jest z tworzew ra-niem przez drobnoustroje biofil-mu – złożonej struktury, na którą składa się liczna populacja komunikujących się ze sobą komórek bakteryjnych i produ-kowana przez nie heterogenna macierz zewnątrzkomórko-wa. Tworzenie się biofilmu przysparza licznych problemów diagnostycznych i terapeutycznych, ponieważ mikroorgani-zmy kolonizujące rany tworzą wielogatunkowe konsorcja, które cechuje wysoka tolerancja na czynniki środowiskowe oraz środki powierzchniowo czynne i antybiotyki.
Leczenie infekcji wywołanej przez drobnoustroje zawarte w biofilmie prowadzone niezgodnie z aktualnie obowiązu-jącymi standardami opieki powoduje wydłużenie czasu go-jenia, pogorszenie stanu rany oraz wzrost nakładów finan-sowych ponoszonych przez jednostki opieki zdrowotnej. Fundamentalne znaczenie w racjonalnej opiece nad raną przewlekłą mają: właściwa diagnostyka, dobór odpowied-nich opatrunków i terapii oraz pomocniczych metod lecze-nia, dzięki którym można przyspieszyć gojenie. W dobie na-rastającej oporności drobnoustrojów na antybiotyki należy także kłaść nacisk na zapobieganie zakażeniom, w tym po-przez mechaniczne oczyszczanie powierzchni rany. Istotną rolę w procesie leczenia i profilaktyki ran odgrywają również
działające miejscowo środki przeciwdrobnoustrojowe, pre-paraty zawierające związki powierzchniowo czynne, a także opatrunki posiadające w składzie substancje przeciwdrob-noustrojowe o udowodnionej aktywności, także względem biofilmów patogennych.
Niniejszy dokument ma na celu usystematyzowanie naj-nowszej wiedzy na temat dostępnych metod leczenia stosowa-nych w opiece nad raną szczególnie narażoną na zakażenie lub już objętą procesem infekcji oraz raną przewlekłą. Przedsta-wiono także wskazówki umożliwiające podjęcie właściwych i skutecznych decyzji terapeutycznych. Istnieją liczne definicje rany przewlekłej – w zależności od autora różnią się one cza-sem trwania rany (od kilku tygodni do kilku miesięcy), jed-nakże ich wspólną cechą jest następujące stwierdzenie: rany przewlekłe nie goją się w ciągu 4–8 tygodni mimo podjęcia profesjonalnego i właściwego leczenia [48]. Z uwagi na różni-ce w nomenklaturze używanej przez klinicystów różnych spe-cjalizacji należy zaznaczyć, że w niniejszym dokumencie rana niegojąca się powyżej 4–8 tygodni jest określana zamiennie jako „rana przewlekła” lub „owrzodzenie przewlekłe”.
DEFINICJE. FIZJOLOGIA RAN. CZYNNIKI
RYZYKA. PATOFIZJOLOGIA I ETIOLOGIA
ZAKAŻEŃ RAN PRZEWLEKŁYCH
Raną nazywa się przerwanie ciągłości skóry i błon śluzo-wych z obecnością uszkodzonych komórek i zniszczonych/ chorobowo zmienionych tkanek. Najczęściej obserwuje się uszkodzenia skóry, ale rana może sięgać do głębiej położo-nych tkanek, między innymi tkanki podskórnej, powięzi, mięśni oraz dalej do jam ciała i narządów wewnętrznych. Ze względu na przyczynę i czas trwania dokonano podzia-łu na rany ostre i przewlekłe. Wśród ran ostrych, czyli po-wstałych na skutek działania sił/czynników zewnętrznych, wyróżnia się:
t SBOZ VSB[PXF o QPXTUBF Xڀ XZOJLV NFDIBOJD[OFHP uszkodzenia tkanek;
t SBOZ UFSNJD[OF o QPXTUBF OB TLVUFL FLTQP[ZDKJ OB wysokie lub niskie temperatury;
t SBOZQPXTUBFOBTLVUFLQSPNJFOJPXBOJBMVCFLTQP[Z-cji na czynniki chemiczne – oparzenia wywołane od-powiednio: radiacją jonizującą lub promieniowaniem ultrafioletowym i poprzez kontakt tkanki z kwasami lub zasadami.
W odróżnieniu od ran ostrych, rany przewlekłe zwykle są wynikiem choroby/chorób współtowarzyszących, wynikają-cych z zaburzeń funkcjonowania układu immunologiczne-go, nieprawidłowości w przebiegu poszczególnych etapów gojenia (np. w cukrzycy nadmierna aktywność metalopro-teinaz, zaburzenia angiogenezy itp.) i/lub niewydolności układu krążenia. Także rany oparzeniowe często przechodzą
z ostrych w przewlekłe. Do ran przewlekłych nastręczają-cych trudności terapeutycznych zalicza się:
t PXS[PE[FOJB˃ZMOFHPMFOJ t PXS[PE[FOJBUʒUOJD[FHPMFOJ t PXS[PE[FOJBHPMFOJPڀFUJPMPHJJNJFT[BOFK t PEMF˃ZOZ t [FTQØTUPQZDVLS[ZDPXFK t OFVSPBSUSPQBUJF XڀUZNPڀFUJPMPHJJDVLS[ZDPXFKXڀGB[JF owrzodzenia; t SP[MFHFSBOZPQBS[FOJPXF
Proces gojenia rany składa się z trzech kolejno zachodzą-cych faz (Ryc. 1):
t GB[B[BQBMOB D[ZMJXZTJʒLPXB XڀLUØSFKOBTUʒQVKF[B-trzymanie krwawienia i oczyszczenie rany;
t GB[B SP[SPTUV QSPMJGFSBDKJ PCFKNVKʇDB UXPS[FOJF TJʒ tkanki ziarninowej;
t GB[B FQJUFMJBMJ[BDKJ D[ZMJ QS[FCVEPXZ EPKS[FXBOJF bliznowacenie i pokrywanie nabłonkiem).
W ranie przewlekłej, najczęściej już w fazie zapalenia, dochodzi do zaburzenia fizjologicznego procesu goje-nia i nabycia przez ranę określonych cech, które skutkują
upośledzeniem całego cyklu i w konsekwencji ubytkiem tkanki [64, 94].
Długotrwały proces gojenia może być dodatkowo powi-kłany, np. zakażeniem przez bakterie czy grzyby. Pod wzglę-dem konieczności zastosowania leczenia miejscowego rany można podzielić na: niezakażone, zagrożone ryzykiem infek-cji i zakażone [91].
Przyczyny szczególnego ryzyka infekcji można podzielić na dwie grupy: endogenne, czyli związane z układem munologicznym, oraz egzogenne, niezależne od układu im-munologicznego (Tabela 1).
Na podstawie istniejących czynników ryzyka w 2010 roku międzynarodowa grupa specjalistów opracowała skalę W.A.R., która pozwoliła na parametryzację ran pod wzglę-dem prawdopodobieństwa ich zakażenia i konieczności miej-scowego leczenia antyseptykami (Tabela 2). Czynnikom ryzy-ka przypisano wartości parametryczne od 1 do 3. Jeżeli suma punktów w skali W.A.R. jest równa bądź większa od 3, ranę należy uznać za zagrożoną infekcją [62].
Wieloetapowy proces powstawania infekcji w ranie przedstawiono na Ryc. 2. Drobnoustroje mogą przedostawać
Czynnik i Komórki Faza gojenia Czas od urazu PDGF, TGF-β, peptydy prze-ciwbakteryjne, histamina, IL-4, IL-10 TGF-β, TGF-α, TIMP, HGF, FGF, EGF, VEGF TIMP PDGF TGF-β FGF, KGF Trombocyty Neutrof ile Mastocyty Monocyty Makrofagi Komórki progenitorowe Fibroblasty Keratynocyty Makrofagi Fibroblasty
ZAPALENIE PROLIFERACJA PRZEBUDOWA
1–3 dni do 2 lat 2 tygodnie
}
}
}
}
KONTAMINACJA KOLONIZACJA KOLONIZACJA KRYTYCZNA ZAKAŻENIE MIEJSCOWEZAKAŻENIE ROZPRZESTRZENIAJĄCE SIĘ
ZAKAŻENIE UOGÓLNIONE P ra w idłowy p ro ces gojeni a Obser wacja Z aburzenia pr o cesu gojeni a Wskazana in te rw enc ja me dyczna
Ryc. 1. Fazy gojenia rany wraz z komórkami i czynnikami biorącymi udział w tym procesie. Opracowano na podstawie [64].
Ryc. 2. Etapy powstawania zakażenia ran. Opra-cowano według [62].
się do rany na drodze migracji mikrobioty własnej pacjen-ta lub ze środowiska zewnętrznego przez bierne osadzanie z powietrza i wody albo być aktywnie przenoszone poprzez np.: narzędzie prowadzące do powstania rany, bezpośred-ni kontakt z dłońmi personelu medycznego czy z bezpośred- niejało-wym sprzętem, materiał biologiczny, czynniki środowisko-we (np. ziemia). Obecność bakterii w ranie określa się mia-nem kontaminacji. Na tym etapie nie występuje zwiększona odpowiedź immunologiczna gospodarza. Wilgotne i boga-te w substancje odżywcze środowisko rany przewlekłej po-siada idealne warunki dla rozwoju mikroorganizmów. Gdy drobnoustroje zaczynają się namnażać, mówi się o koloniza-cji – taki stan nie wpływa negatywnie na proces gojenia rany. Wysoka liczba namnażających się bakterii, wydłużająca
czas gojenia rany, oraz początkowe objawy stanu zapalne-go świadczą o kolonizacji krytycznej – stanie bezpośred-nio poprzedzającym infekcję. Prawdopodobieństwo wystą-pienia i tempo rozwoju zakażenia związane są bezpośred-nio z zachwianiem równowagi pomiędzy liczbą patogenów i ich wirulencją a stanem immunologicznym pacjenta. Im więcej komórek drobnoustroju lub im większa jego zjadli-wość, tym wyższe jest ryzyko infekcji. Odwrotnie zaś – im silniejsza odporność własna gospodarza, tym prawdopodo-bieństwo rozwoju zakażenia jest niższe [62].
Pogorszenie stanu i opóźnienie procesu gojenia rany oraz wzrost dolegliwości bólowych, wywołane niekontrolowanym rozrostem drobnoustrojów, a także nieefektywną (i dlatego przedłużoną) aktywnością układu immunologicznego świad-czą o rozwoju zakażenia w ranie. Kliniczne objawy infekcji różnią się w zależności od typu rany i rozległości zakażenia. Symptomy zakażenia rozprzestrzeniającego się obejmują za-równo typowe objawy infekcji miejscowej, jak i reakcje ogól-noustrojowe – szczegółowo przedstawiono je w Tabeli 3.
Podczas oceny stanu klinicznego rany należy pamiętać, że nasilenie się odczuwanego przez pacjenta bólu, opóźnie-nie lub zatrzymaopóźnie-nie procesu gojenia oraz zapadnięcie się rany są silnymi wskaźnikami toczącej się infekcji, a współ-istnienie więcej niż jednego z nich świadczy o bardzo wyso-kim prawdopodobieństwie zakażenia.
Wśród drobnoustrojów najczęściej izolowanych z ran przewlekłych znajdują się: tlenowe Gram-dodatnie ziarnia-ki z rodzaju Staphylococcus (w tym S. aureus i S. lugdunen-sis), Enterococcus (w tym E. faecalis) oraz Streptococcus py-ogenes, a także Gram-ujemne pałeczki z rzędu Enterobac-terales – Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Klebsiella
Zwiększone ryzyko infekcji wywoła-ne czynnikami endogennymi i im-munologicznymi
Zwiększone ryzyko infekcji wywo-łane czynnikami egzogennymi i im-munoniezależnymi
Wrodzone i nabyte niedobory od-porności
Cukrzyca i inne choroby przewlekłe Wiek: starość i wczesny okres życia (wcześniaki, niemowlęta, małe dzieci) Otyłość lub niedożywienie Krytyczne niedokrwienie kończyn Rany oparzeniowe
Rany silnie zanieczyszczone (po-strzałowe, kąsane, urazowe) Leki: glikokortykoidy, insulina, leki cy-tostatyczne oraz immunosupresyjne Ciała obce in situ
Rany pooperacyjne po zabiegach w nieaseptycznych warunkach Specyficzna patogenność i wirulen-cja drobnoustrojów
Lokalizacja rany
Czynniki środowiskowe (używki, niewłaściwa dieta, pobyt w domach opieki, hospitalizacja)
Niewłaściwe standardy opieki i le-czenia ran
Stopień ryzyka
Czynniki ryzyka Waga punktowa
w skali W.A.R. każdego czynnika
I Nabyte choroby immunosupresyjne (np. cukrzyca)
Polekowe deficyty immunologiczne (glikokortykoidy, cyklosporyny, metotreksat, przeciwciała)
Nowotwór lity
Zaburzenia hematologiczne
Zaburzenia gojenia rany pooperacyjnej skutkujące (nieplanowanym) gojeniem wtórnym
Lokalizacja w obrębie regionów bogato skolonizowanych (odbyt, genitalia) Problemy higieniczne wynikające z warunków socjalnych
Wiek: powyżej 80 lat, wcześniaki, niemowlęta, małe dzieci Rana niegojąca się dłużej niż rok
Rozległość rany >10 cm2 Głębokość >1,5 cm Hospitalizacja >3 tygodni
1
II Ciężkie nabyte upośledzenie odporności (np. zakażenie wirusem HIV) Zanieczyszczone rany ostre
Rany kąsane, kłute i postrzałowe (głębokość 1,5–3,5 cm)
2
III t$JŢƒLJFXSPE[POFVQPžMFE[FOJBPEQPSOPžDJ OQBHBNNBHMPCVMJOF-mia)
t0QBS[FOJB QPXJFS[DIOJDJBB
t3BOZ[CF[QPžSFEOJNLPOUBLUFNEPPSHBOØXMVCTUSVLUVSGVOLDZK-nych organizmu (np. stawów), rany z obecnością ciała obcego t3BOZLŕTBOF LVUFJQPTUS[BPXFPHŢCPLPžDJ DN
3 według [91].
Tabela 2. Stopnie zagrożenia infekcją rany – skala W.A.R. Opracowano na podstawie [62].
pneumoniae i Escherichia coli oraz niefermentujące – Pseu-domonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. Ponadto za infekcje ran mogą być odpowiedzialne bakterie beztlenowe, takie jak: Finegoldia magna, Bacteroides spp., Fusobacte-rium spp. oraz Clostridium spp. Jneid i wsp. – dzięki zasto-sowaniu metod genomicznych – w badaniach nad drobno-ustrojami kontaminującymi owrzodzenia stopy cukrzyco-wej wyizolowali 53 gatunki, jednocześnie zwracając uwagę na fakt, że ponad ⅓ z nich nie była izolowana nigdy wcze-śniej [51]. Autorzy wykazali również korelacje między wy-stępowaniem E. cloacae a E. faecalis i S. lugdunensis z F. ma-gna oraz pomiędzy obecnością S. aureus a S. lugdunensis, E. cloacae z P. mirabilis i S. lugdunensis z F. magna. Zastosowa-nie metagenomiki dało pełZastosowa-niejszy obraz stanu mikrobiolo-gicznego rany, co ma istotne znaczenie w ocenie ryzyka in-fekcji oraz w wyborze kierunku antybiotykoterapii [51, 82]. Wśród grzybów infekcje ran przewlekłych wywołują naj-częściej grzyby z rodzaju Candida spp. (głównie Candida albicans) oraz pleśnie z rodzaju Aspergillus spp. W naszej strefie klimatycznej pierwotniaki są stosunkowo rzadkim czynnikiem etiologicznym zakażenia ran, a infekcje wiru-sowe występują sporadycznie (bądź, ze względu na trudno-ści diagnostyczne, nie są oznaczane) [57, 82].
DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA RANY
PRZEWLEKŁEJ
Opieka nad raną przewlekłą wymaga interdyscyplinar-nego zaangażowania ze strony pracowników ochrony zdro-wia. Połączenie wiedzy wynikającej z badań podstawowych z praktycznym jej zastosowaniem oraz doborem najbardziej optymalnych warunków opieki nad raną przewlekłą pozwa-la na jej skuteczne diagnozowanie, leczenie i prognozowa-nie jej stanu. Rola diagnostyki mikrobiologicznej prognozowa-nie może ograniczać się jedynie do identyfikacji drobnoustroju cho-robotwórczego, ale powinna również uwzględniać bieżą-ce przekazywanie klinicystom najnowszej wiedzy z zakresu właściwości czynników etiologicznych zakażeń, mechani-zmów ich działania na organizm człowieka oraz aktualnej, lokalnej sytuacji epidemiologicznej [41, 129].
W ostatnich latach eskalacja lekooporności drobnoustro-jów patogennych oraz wzrost liczby zakażeń wywołanych mi-kroorganizmami dotychczas uznawanymi za niechorobotwór-cze wymusiły na pracownikach mikrobiologicznych laborato-riów diagnostycznych zmianę w podejściu do procesu diagno-stycznego. Rozwój technik molekularnych i serologicznych pozwolił na pozyskanie przez laboratoria nowych narzędzi Zakażenie miejscowe Ból lub narastanie poziomu
istnieją-cego bólu Zaczerwienienie Miejscowy wzrost ciepłoty Obrzęk
Wydzielina ropna
Gorączka (w ranach chirurgicznych zwykle w 5.–7. dobie po operacji) Opóźnienie lub zatrzymanie proce-su gojenia
Ropień
Nieprzyjemny zapach
Zmiany poziomu bólu
Zmiana zabarwienia łożyska rany Obrzęk wokół rany
Zwiększająca się ilość ropnego wy-sięku
Krwawienie lub krucha ziarnina Opóźnienie (lub zatrzymanie) proce-su gojenia
Charakterystyczny, nieprzyjemny za-pach lub zmiana zaza-pachu Stwardnienie tkanek Kieszonkowanie Mostkowanie Zakażenie
rozprze-strzeniające się
Rozprzestrzenienie się zaczerwie-nienia
Lymphangitis – zapalenie naczyń chłonnych
Crepitus – trzeszczenie na skutek zbierającego się gazu w tkankach Zapadnięcie się rany lub rozejście brzegów
Zapadnięcie się rany
Rozprzestrzenienie się zaczerwienie-nia od brzegów rany
Trzeszczenie, ciepłota, stwardnienie lub zmiana zabarwienia rozprzestrze-niające się na tkanki przyranne Lymphangitis
Uwagi Oparzenia: dodatkowo odrzucenie
przeszczepu skóry, ból nie zawsze obecny
Rany głębokie: stwardnienie, powięk-szenie obszaru rany, niewyjaśnio-na leukocytoza lub objawy zakaże-nia uogólnionego mogą być objawa-mi zakażenia
Pacjenci z obniżoną odpornością, w tym z cukrzycą: objawy mogą róż-nić się od podanych powyżej i być mniej widoczne
Pacjenci w immunosupresji i/lub cier-piący z powodu neuropatii motorycz-nych lub czuciowych: objawy mogą różnić się od podanych powyżej i być mniej widoczne – ból nie jest domi-nującym wskaźnikiem toczącego się procesu zapalnego
Owrzodzenia tętnicze: infekcja może prowadzić do zmiany stanu owrzo-dzenia z suchego na mokre W przypadku zespołu stopy cukrzyco-wej proces zapalny nie zawsze wynika z zakażenia (np. artropatia Charcota) przestrzeniających się w ranach ostrych oraz
ułatwiających, i co najważniejsze, przyspieszających identy-fikację patogenów. Nowoczesne technologie pojawiające się w laboratoriach wiążą się z koniecznością wprowadzenia no-wych, prawidłowych procedur, a co za tym idzie – utrzyma-nia wysokiego standardu pracowni. Mając na uwadze dużą dy-namikę zmian w odpowiedzi drobnoustrojów na antybiotyki i chemioterapeutyki, istotne jest, aby procedury laboratoryjne były przygotowywane w oparciu o najnowszą wiedzę i znajo-mość sytuacji epidemiologicznej. Niezwykle istotna w proce-sie opieki nad raną przewlekłą jest dobra komunikacja między laboratorium a lekarzem klinicystą i pielęgniarkami [47, 129].
Osobnym aspektem, który nie jest bezpośrednio związa-ny z opieką nad raną przewlekłą, a który w sposób pośredni
przyczynia się do poprawy jakości tej opieki, jest udział pra-cowników ochrony zdrowia w programach kontroli zakażeń szpitalnych i wzmożone działanie w kierunku ograniczania tych infekcji. Rolą mikrobiologów jest aktywne uczestnictwo w organizacji i realizacji takich programów, monitorowanie sytuacji mikrobiologicznej w placówce poprzez stałe ozna-czanie lekowrażliwości i mechanizmów oporności u izolo-wanych szczepów, określanie drogi ich rozprzestrzeniania się, a także edukacja personelu w zakresie zmian w sytuacji epi-demiologicznej, aktualnych informacji na temat patogenów i mechanizmów oporności na leki oraz nadzór nad wykony-walnością procedur mających na celu ograniczanie rozprze-strzeniania się zakażeń w placówce (Ryc. 3, 4) [41, 129].
Kliniczne Epidemiologiczne Mikrobiologiczne
Identyf ikacja czynnika etiologicznego
Oznaczenie lekowrażliwości
Ocena powiązania patogenu z objawami klinicznymi Dobór właściwego postępowania empirycznego Dobór właściwej antybiotykoterapii celowanej Prognozowanie przebiegu choroby Opracowanie procedur zapobiegania zakażeniom Monitorowanie sytuacji mikrobiologicznej Mapa epidemiologiczna – ocena występowania drobnoustrojów w danym
czasie na danym terenie
Cele diagnostyki mikrobiologicznej
Ryc. 3. Cele diagnostyki mikrobiologicznej. Opracowano według [41, 42]. Rola mikrobiologa w diagnostyce, leczeniu i prewencji zakażeń Monitorowanie sytuacji epidemiologicznej placówki Aktywny udział w organizacji i realizacji programów kontroli zakażeń szpitalnych
Nadzór nad procedurami mającymi na celu ograniczanie rozprzestrzeniania zakażeń i lekooporności Stosowanie i wprowadzanie procedur zgodnych z aktualnym stanem wiedzy Edukacja w zakresie zapobiegania rozprzestrzenianiu zakażeń i lekooporności Komunikacja z lekarzami i pielęgniarkami – interpretacja wyniku badania mikrobiologicznego, dobór antybiotykoterapii i leczenia miejscowego
Ryc. 4. Rola mikrobiologa w diagnostyce, lecze-niu i prewencji zakażeń. Opracowano według [41, 42].
Dobór metody wykrycia drobnoustroju jest zależny od wielu czynników, takich jak: cel i ukierunkowanie badania, ro-dzaj infekcji czy właściwości drobnoustroju (Ryc. 5) [42, 47].
Metody wykorzystywane w diagnostyce rutynowej do identyfikacji i określania lekowrażliwości drobnoustro-jów powinny być powszechnie stosowane i dawać możliwie szybki oraz dokładny i powtarzalny wynik. Stwarza to moż-liwość uzyskania wyników porównywalnych w obrębie la-boratoriów krajowych i zagranicznych [41, 130].
Badanie mikrobiologiczne jest procesem wieloetapowym i rozpoczyna się jeszcze przed dotarciem próbki do labora-torium (Ryc. 6). Pierwszym etapem jest podjęcie przez le-karza decyzji o doborze próbki do badania. W diagnosty-ce ran przewlekłych konieczne jest wykonanie posiewu ma-teriału z rany, a w przypadku podejrzenia zakażenia ogól-noustrojowego również posiewu z krwi pacjenta. Kolejny-mi etapaKolejny-mi są właściwe wypełnienie skierowania oraz pra-widłowe pobranie materiału. Szczególnym przypadkiem jest podejrzenie zgorzeli – w takim wypadku na skierowa-niu należy dokładnie zaznaczyć, że badanie ma uwzględ-niać w szczególności diagnostykę zgorzeli [81]. Procedura pobierania materiału z rany do badań mikrobiologicznych obejmuje dokładne oczyszczenie ubytku z usunięciem tkan-ki martwiczej oraz pobranie materiału poprzez łyżeczkowa-nie lub zeskrobałyżeczkowa-nie dna rany do jałowego pojemnika. Wy-mazy z rany nie są zalecane ze względu na niedokładność metody. Pomimo tego są najczęściej wykonywane ze wzglę-du na dostępność metody i ograniczanie bólu u pacjenta [42, 81]. Utrudnieniem w prawidłowym pobraniu próbki do
badań jest nierównomierne rozmieszczenie bakterii w ra-nie. Istotne jest odpowiednie dobranie miejsca pobrania materiału – tak, aby drobnoustroje znalazły się w próbce. Urządzeniem pomocnym w uwidocznieniu miejsc zasie-dlonych przez bakterie jest detektor MolecuLight i:X™. Jego działanie polega na wzbudzeniu fluorescencji bakterii świa-tłem UV. Urządzenie pozwala zlokalizować miejsce pokry-te biofilmem bakpokry-teryjnym, co umożliwia precyzyjne pobra-nie próbki i redukuje ryzyko uzyskania fałszywie ujemnych wyników oraz konieczność ponownego pobierania materia-łu. Zastosowanie MolecuLight i:X™ do monitorowania sta-nu rany może ułatwić wychwycenie momentu koloniza-cji rany przez bakterie, zanim pojawią się objawy klinicz-ne infekcji [14, 15, 127]. Ostatnim etapem, zależnym od le-karza i personelu pielęgniarskiego, jest transport próbki do laboratorium mikrobiologicznego. Próbki powinny być do-starczone do laboratorium jak najszybciej, z zachowaniem odpowiednich warunków transportowych (materiał bez podłoża transportowego – do 30 minut, materiał w łożu transportowym – według wskazań producenta pod-łoża, nawet do 72 godzin) [81]. Poprawnie wykonane pro-cedury fazy przedanalitycznej badania mikrobiologicznego mają znaczący wpływ na jakość badania, a co za tym idzie na wiarygodność otrzymanego wyniku. Zmniejsza się dzię-ki temu ryzyko konieczności powtarzania całego badania, co odraczałoby w czasie podjęcie skutecznego leczenia, sta-nowiąc zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Standardowe la-boratoryjne badanie mikrobiologiczne obejmuje: izolację i identyfikację drobnoustrojów, oznaczenie lekowrażliwości
Cel badania Czynniki związane z infekcją
Dobór metody izolacji i identyfikacji drobnoustroju ocena występowania infekcji dobór antybiotykoterapii celowanej badania epidemiologiczne rodzaj próbki miejsce infekcji spodziewana grupa drobnoustrojów kontrola leczenia badanie nosicielstwa Ryc. 5. Czynniki wpływające na dobór metod
diagnostyki mikrobiologicznej. Opracowano na podstawie [42, 47].
i mechanizmów oporności oraz interpretację wyniku. Do namnożenia i izolacji wykorzystuje się podłoża namnaża-jące lub namnażająco-różnicunamnaża-jące, dobierane z uwzględnie-niem rodzaju materiału, miejsca pobrania i spodziewanych patogenów. Dobór metody identyfikacji drobnoustroju zale-ży od wyposażenia laboratorium. Podstawowymi metodami wykorzystywanymi do identyfikacji są szeregi biochemicz-ne, podłoża różnicujące i chromogenne oraz zintegrowane automatyczne systemy mikrobiologiczne [129, 130]. Ozna-czenie wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki jest bar-dzo istotnym elementem badania mikrobiologicznego. Sta-nowi podstawę w wyborze antybiotyku do terapii celowa-nej oraz ważną wskazówkę służącą prognozowaniu przebie-gu zakażenia. Oznaczenie lekowrażliwości pozwala również na kontrolę pojawiania się szczepów o nowych mechani-zmach oporności, uzyskanie obrazu lekowrażliwości szcze-pów w danej jednostce, a także obserwację dróg transmisji i rezerwuarów szczepów wielolekoopornych. Rutynowo sto-sowaną metodą oznaczania wrażliwości na antybiotyki jest metoda dyfuzyjno-krążkowa z wykorzystaniem krążków bi-bułowych nasączonych antybiotykami w określonych stęże-niach. Dodatkowo stosuje się paski z gradientem stężeń an-tybiotyków (E-testy) oraz metodę seryjnych rozcieńczeń do określenia minimalnego stężenia hamującego rozwój bak-terii (MIC) i bakteriobójczego (MBC). Do najważniejszych mechanizmów oporności, które powinny być przez labora-toria oznaczane, należą [41, 42, 132]:
t PQPSOPʯʉ Staphylococcus aureus na metycylinę (MRSA);
t PQPSOPʯʉStaphylococcus typu MLSB;
t PQPSOPʯʉ Staphylococcus aureus na wankomycynę (VRSA);
t PQPSOPʯʉEnterococcus na glikopeptydy (GRE); t PQPSOPʯʉEnterococcus na wysokie stężenia
aminogli-kozydów (HLAR);
t PQPSOPʯʉPseudomonas i Acinetobacter na polimyksy-ny i karbapenemy;
t PQPSOPʯʉ (SBNVKFNOZDI QBFD[FL QSPEVLVKʇDZDI enzymy rozkładające antybiotyki β-laktamowe;
t PQPSOPʯʉ Streptococcus pneumoniae na penicylinę (PRSP);
t PQPSOPʯʉHS[ZCØXOBQPMJFOZJڀB[PMF
Niezwykle istotnym utrudnieniem w diagnostyce jest zjawisko formowania się biofilmu bakteryjnego. Bakterie przylegają do uszkodzonej powierzchni tkanek i intensyw-nie wytwarzają macierz zewnątrzkomórkową, która je ota-cza i utrudnia penetrację antybiotyków oraz komponentów układu immunologicznego gospodarza [18, 95]. Co więcej, bakterie znajdujące się w strukturze biofimu są zdolne do komunikacji na drodze przekaźnictwa chemicznego (ang. quorum sensing) oraz wymiany genów oporności na anty-biotyki. Biofilm nierównomiernie pokrywa powierzchnię rany, co utrudnia prawidłowe pobranie materiału do bada-nia i jest przyczyną uzyskiwabada-nia wyników fałszywie ujem-nych [95, 117]. Biofilmy w ranach są w zdecydowanej więk-szości przypadków wielogatunkowe, mogą również zawie-rać w swoich strukturach drobnoustroje niemożliwe do izo-lacji metodami klasycznymi (ang. viable, non-culturable) Dobór leczenia celowanego Dobór rodzaju próbki Właściwe wypełnienie skierowania Poprawne pobranie materiału Transport próbki do laboratorium Hodowla drobnoustrojów Izolacja czynnika etiologicznego Identyf ikacja gatunku Określenie lekowrażliwości Interpretacja wyniku Określenie mechanizmów oporności Wzajemna komunikacja LEKARZ MIKROBIOLOG Przekazanie wyników lekarzowi 42, 130].
[68]. Wobec problemu wykrycia biofilmu bezsilne są na-wet nowoczesne metody diagnostyczne (np. molekular-ne), a techniki wykorzystywane rutynowo są przystosowa-ne do wykrywania bakterii w formie planktoniczprzystosowa-nej. Obec-nie możliwości skutecznego wykrycia biofilmu w ranach są wciąż bardzo ograniczone. Z powodu niedoskonałości te-stów diagnostycznych nie udaje się wyizolować i zidentyfi-kować wszystkich gatunków bytujących w ranach [18, 68, 95, 117]. Według najlepszej wiedzy Autorów obecnie jedy-nym narzędziem umożliwiającym lokalizację miejsc pokry-tych biofilmem jest wspomniany wcześniej detektor Mole-cuLight i:X™ [14, 15, 127].
Poprawne pobranie materiału do badań, prawidłowa dia-gnostyka mikrobiologiczna i dobra komunikacja laborato-rium z klinicystami stanowią podstawę do szybkiego wdro-żenia leczenia celowanego. Istotne jest poszukiwanie no-wych metod diagnostycznych, ukierunkowanych nie tylko na formy planktoniczne bakterii, lecz także na biofilm przez nie wytwarzany.
OPIEKA NAD RANĄ W ODNIESIENIU
DO JEJ STANU MIKROBIOLOGICZNEGO
I KLINICZNYCH ETAPÓW ZAKAŻENIA.
SCHEMAT DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH
I TERAPEUTYCZNYCH
Wprowadzona przez grupę ekspertów Europejskiego To-warzystwa Leczenia Ran strategia TIME, będącą zbiorem zasad właściwego opracowania i miejscowego leczenia rany, składa się z czterech elementów stanowiących podstawę procesu leczniczego:
t 5 BOHUJTTVFEFCSJEFNFOUoPQSBDPXBOJFULBOFL t *ڀ BOHJOGFDUJPOBOEJOĘBNNBUJPODPOUSPMoLPOUSPMB
infekcji i cech stanu zapalnego;
t . BOH NPJTUVSF CBMBODF o VUS[ZNZXBOJF PEQP-wiedniego poziomu wilgoci w ranie;
t & BOHFEHFT FQJUIFMJBMJ[BUJPOTUJNVMBUJPOoPQSBDP-wanie brzegów rany i stymulacja naskórkowania [89]. Leczenie ran o wysokim stopniu ryzyka powikłań infek-cyjnych zaczyna się od mechanicznego oczyszczenia i usu-nięcia uszkodzonych tkanek. Zapewnienie odpowiednich warunków do szybkiego gojenia obejmuje zachowanie właściwej wilgotności, dostępu do tlenu i czystości mikro-biologicznej środowiska. W celu prawidłowej oceny sta-nu mikrobiologicznego rany niezbędne jest wykonanie badań mikrobiologicznych określających liczbę drobno-ustrojów w ranie i pozwalających ocenić etap interakcji między drobnoustrojami a gospodarzem [82]. Gatunki drobnoustrojów kolonizujących rany przewlekłe cechują się wysoką zdolnością do tworzenia biofilmu – heterogen-nej struktury przestrzenheterogen-nej chroniącej przed: fagocytozą, odpowiedzią zapalną gospodarza i działaniem środków
przeciwdrobnoustrojowych. Minimalne stężenia hamują-ce wzrost drobnoustrojów w postaci biofilmu są 100–500 razy wyższe od stężeń efektywnych wobec form plank-tonicznych, dlatego miejscowe stosowanie antybiotyków uznawane jest za nieskuteczne i indukujące wzrost opor-ności [34]. W sytuacji wystąpienia niepokojących obja-wów szczególnie użyteczne są działające miejscowo środ-ki przeciwdrobnoustrojowe, które cechują się wyższą niż antybiotyki zdolnością do penetracji w głąb biofilmu. Sku-teczne usuwanie biofilmu oraz stosowanie właściwych za-sad leczenia ogólnego i miejscowego wpływa na przyspie-szenie gojenia ran, a także zapobiega infekcji ogólnoustro-jowej. Należy podkreślić, że poszczególne elementy strate-gii TIME nie powinny być stosowane kolejno w miarę go-jenia się rany, ale równocześnie, z naciskiem na ten, któ-ry w danym momencie stanowi największy problem. Na Ryc. 7 przedstawiono schemat postępowania w opiece nad raną niegojącą się, natomiast na Ryc. 8 zalecane działania profilaktyczne i terapeutyczne w zależności od prezento-wanych objawów.
OCZYSZCZANIE RANY
W latach 2002–2005 zostało zdefiniowane pojęcie Wo-und Bed Preparation (WBP), rozumiane jako proces zmie-rzający do uzyskania czystego, wrażliwego na czynniki tera-peutyczne łożyska rany. Jest to pojęcie przenikające się z pa-radygmatem terapii ran określanym jako TIME. Na pro-ces WBP składa się opracowanie i oczyszczenie rany oraz opatrywanie w taki sposób, aby utrzymać czyste, poddają-ce się terapii środowisko rany. Na trwałe do międzynarodo-wej, w tym także polskiej, nomenklatury medycznej zostało wprowadzone określenie (ang.) debridement. Oznacza ono szeroko rozumiane oczyszczenie rany ze wszystkich czynni-ków zaburzających naturalny proces gojenia. Składniki za-nieczyszczające ranę mogą mieć dwojaki charakter: egzo-genny (np.: stare opatrunki, przyschnięte żele i maści, zanie-czyszczenie ziemią, włóknami ubrań – zwykle w traumato-logii) lub endogenny (najczęściej martwica, nadmierny wy-sięk, włóknik i uważany w chwili obecnej za jedno z głów-nych zagrożeń – biofilm) [5].
Debridement jest pierwszym, niezwykle istotnym ele-mentem miejscowego leczenia ran przewlekłych. Procedu-ra oczyszczania ma fundamentalne znaczenie dla właściwe-go właściwe-gojenia się rany i skutecznie obniża ryzyko wystąpienia lub rozprzestrzenienia się infekcji. Oczyszczanie może po-legać na chirurgicznym opracowaniu rany, działaniu enzy-mami proteolitycznymi czy larwoterapii. Wśród dostępnych metod miejsce znalazły także opatrunki monofilamentowe lub z mikrofibry, które wydają się być obiecującą alternaty-wą dla powszechnie stosowanych procedur [110].
Wynik dodatni:
TAK Monitorowanie stanu rany
Pobranie próbki Oczyszczenie rany** Antybiotykoterapia empiryczna*** Diagnostyka mikrobiologiczna – badanie jakościowe – badanie ilościowe Celowana antybiotykoterapia systemowa Leczenie miejscowe***** Opatrunki aktywne Wygojenie rany Pobranie próbki Diagnostyka mikrobiologiczna Wynik ujemny Brak pogorsze-nia stanu rany
Pogorszenie stanu rany TAK (≥3 W.A.R.) NIE (<3 W.A.R.) NIE Rana zagrożona infekcją* Infekcja? Ocena stanu rany
(skala W.A.R.) Czy są wskazania epidemiologiczne do badania mikro-biologicznego? Miano bakteryjne <105
CFU (badanie jakościowe lub ilościowe), drobno-ustroje o niskiej wirulencji
Irygacja rany środkiem przeciwdrobnoustrojowym
Irygacja rany**** (np. NaCl/płyn
Ringera)
Miano bakteryjne ≥105
CFU (badanie jakościowe lub ilościowe) niezależne
od wirulencji Miano bakteryjne <105
CFU (badanie jakościowe lub ilościowe),
drobno-ustroje o wysokiej wirulencji (S. aureus,
S. pyogenes, P. aeruginosa)
Ryc. 7. Schemat postępowania z raną przewlekłą.
* – czynniki ryzyka infekcji rany wymieniono w Tabeli 1;
** – oczyszczenie rany metodą chirurgiczną, mechaniczną, enzymatyczną lub larwoterapią, autolityczną;
*** – wdrożenie ogólnej antybiotykoterapii empirycznej zależy od stanu klinicznego pacjenta. Leczenie empiryczne powinno być dobrane pod względem spodziewa-nych patogenów, miejsca i charakteru infekcji oraz obejmować możliwie szerokie spektrum drobnoustrojów;
**** – irygacja rany niezagrożonej infekcją środkami bez dodatków o działaniu biobójczym (np. NaCl), jednak w wyjątkowych przypadkach należy zastosować środek z dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojowej;
Metodę oczyszczania należy dostosować do wielkości, ro-dzaju i stopnia zanieczyszczenia rany oraz jej etiologii. Co istotne, procedurę należy powtarzać tak często jak to koniecz-ne dla zachowania odpowiedniej higieny leczokoniecz-nego obszaru.
OCZYSZCZANIE CHIRURGICZNE
Metoda chirurgicznego oczyszczania rany jest szyb-ka i stosunkowo prosta, jednak w wielu przypadszyb-kach może wiązać się ze zwiększonym krwawieniem i wysokim pozio-mem bólu występującym u pacjenta. Dlatego też nie może być stosowana u wszystkich chorych. W warunkach pol-skich pewnym ograniczeniem możliwości chirurgicznego opracowania rany przewlekłej, często w asyście anestezjo-logicznej, może być utrudniony dostęp do wykonania za-biegu w warunkach sali operacyjnej. Odpowiednie postępo-wanie przeciwbólowe powinno być standardem. Opracowa-nie brzegów rany i usunięcie martwiczych tkanek za pomo-cą klasycznej chirurgii jest metodą standardowo stosowa-ną w przypadku ran urazowych: ciętych, kłutych i szarpa-nych. Poziom oczyszczania zależy od poziomu dewitalizacji tkanek. Chirurgiczne oczyszczanie jest najbardziej agresyw-nym rodzajem opracowywania rany – podczas usuwania fragmentów objętych martwicą wycinane są również oko-liczne tkanki zdrowe. Zgodnie z algorytmem przedstawio-nym w ramach koncepcji Biofilm-Based Wound Care, de-bridement chirurgiczny jest złotym standardem w oczysz-czaniu ran i charakteryzuje się najwyższą skutecznością w usuwaniu martwicy oraz biofilmu [76].
NEKREKTOMIA ENZYMATYCZNA
Oczyszczanie enzymatyczne, stosowane obecnie stosun-kowo rzadko ze względu na dostępność innych, nieinwazyj-nych metod (debridement pad, opatrunki czyszczące) wy-konuje się za pomocą miejscowo nakładanych preparatów zawierających enzymy proteolityczne, które chemicznie upłynniają tkanki martwicze. Enzymy rozpuszczają i roz-kładają zdewitalizowaną tkankę w obrębie rany. Opatrunek z roztworem lub maścią enzymatyczną zmiękczają tkankę i pozwalają – po zdjęciu opatrunku – na jej usunięcie. Me-toda oczyszczania za pomocą enzymów szczególnie poleca-na jest w przypadku małych głębokich ran oparzeniowych prowadzonych w warunkach ambulatoryjnych (np. punkto-we rany po oparzeniu olejem lub rany po oparzeniu prądem niskiego napięcia) – procedura jest nieinwazyjna i szyb-ka, a efekty zadowalające [86]. Oczyszczanie enzymatycz-ne może być stosowaenzymatycz-ne w opiece długoterminowej z uwagi na możliwość codziennego przeprowadzania przez personel pielęgniarski, a nawet opiekunów medycznych czy rodzinę.
Wadą metody enzymatycznej jest ból przy aplikacji, ograniczona powierzchnia, którą można pokryć w trakcie jednego zabiegu, oraz stosunkowo wysoki koszt terapii. Na-leży zwrócić także uwagę, że miejscowe stosowanie środ-ków przeciwdrobnoustrojowych w połączeniu z kolagena-zą może zmniejszać skuteczność oczyszczania enzymatycz-nego. Nekrektomia enzymatyczna może być natomiast sto-sowana w połączeniu z oczyszczaniem chirurgicznym [86]. Etap 1.
Etap 2.
Etap 3.
Etap 4.
– gojenie przebiega prawidłowo
Działanie: obserwacja rany
+ interwencja chirurgiczna w przypadku, gdy występują ropnie lub jawne cechy zakażenia miejscowego
Objawy: miejscowe zakażenie (ropnie, obrzęk, ból, rumień, lokalne
ocieplenie tkanek) – proces gojenia zaburzony
Działanie: postępowanie antyseptyczne* + opatrunek zatrzymujący
wysięk w swojej strukturze
+ interwencja chirurgiczna w przypadku, gdy występują ropnie lub jawne cechy zakażenia miejscowego
Objawy: narastające oznaki miejscowego zakażenia z cechami zajęcia
sąsiadujących tkanek – zapalenie tkanki łącznej, zapalenie naczyń chłonnych
Działanie: postępowanie antyseptyczne* + opatrunek zawierający
substancję przeciwbakteryjną + antybiotykoterapia ogólnoustrojowa + interwencja chirurgiczna w przypadku, gdy występują ropnie lub jawne cechy zakażenia miejscowego
Objawy: jawne cechy zakażenia miejscowego i oznaki zakażenia
ogólnego (gorączka, leukocytoza) – ryzyko zajęcia okolicznych tkanek i narządów mogące prowadzić do sepsy
Działanie: postępowanie antyseptyczne* + opatrunek zawierający
substancję przeciwbakteryjną + antybiotykoterapia ogólnoustrojowa + interwencja chirurgiczna w przypadku, gdy występują ropnie lub jawne cechy zakażenia miejscowego
tyczne na kolejnych etapach infekcji w zależno-ści od prezentowanych objawów.
* – jeśli stosowany jest opatrunek ze srebrem jono-wym – kompleks poliheksanidyna/betaina, jeżeli nie, to alternatywnie możliwe 7,5% PVP jod, oktenidyna/ fenoksyetanol [47].
LARWOTERAPIA
Larwoterapia, czyli biochirurgia, to biologiczne oczysz-czanie rany przy użyciu larw Lucilia sericata (mucha pluj-ka). Hodowane w sterylnych warunkach czerwie szybko (2–3 dni) i precyzyjnie oczyszczają ranę z tkanek martwi-czych. Podczas procesu oczyszczania ubytku wydzielają en-zymy rozpuszczające martwicę oraz niszczą bakterie, wiru-sy i grzyby. Ruch larw sprzyja także procesowi ziarninowa-nia, co wpływa na rozpoczęcie gojenia. Larwy umieszcza się na ranach, zwykle pod luźnym bandażem lub w specjalnych siatkach przygotowywanych przez producenta. Biologicz-ne oczyszczanie jest metodą wysoce selektywną, co niewąt-pliwie stanowi jej największą zaletę – larwy usuwają mar-twą tkankę, pozostawiając zdrową tkankę w stanie nieusz-kodzonym. Niedogodnością tej metody jest lęk lub psycho-logiczny opór chorych i personelu medycznego przed owa-dami. Larwoterapia z powodzeniem znajduje zastosowa-nie w oczyszczaniu ran oparzeniowych, owrzodzeń, a także w zespole stopy cukrzycowej i co istotne, może być stosowa-na w połączeniu z antyseptykami [9, 19].
NOWOCZESNE OCZYSZCZANIE MECHANICZNE
Wśród dostępnych metod oczyszczania ran na szczegól-ną uwagę zasługuje nowoczesny system delikatnego i bez-piecznego oczyszczania mechanicznego, analogiczny funk-cjonalnie do „łapki gekona” [90]. Zbudowany z mikrowłó-kien elastyczny, dwuwarstwowy opatrunek nasączany jest przez osobę wykonującą procedurę roztworem do przepłu-kiwania ran o aktywności przeciwdrobnoustrojowej. War-stwa polipropylenowo-poliestrowa ma na celu oczyszcze-nie rany z zaoczyszcze-nieczyszczeń, natomiast druga warstwa – polie-strowa – wchłania nadmiar tworzącego się w ranie wysięku. Substancją biologicznie czynną aplikowaną na powierzch-nię „łapki” jest poliheksanidyna z betainą. Dzięki wykorzy-staniu sił elektrostatycznych system umożliwia delikatne usunięcie martwych komórek z oszczędzeniem okolicznych tkanek zdrowych, a ból i dyskomfort pacjenta są zminima-lizowane. Dodatkowo zawartość poliheksanidyny z betainą powoduje, że tego typu opatrunek jest skuteczny w usuwa-niu biofilmu i nie niesie ryzyka nabycia oporności przez ko-lonizujące ranę drobnoustroje. System daje dobre rezultaty również przy łuszczących się i nekrotycznych ranach, nawet jeśli były poddane wcześniejszemu oczyszczaniu autolitycz-nemu. Nie wymaga specjalistycznego przeszkolenia i może być używany zarówno w zakładach opiekuńczo-leczniczych, jak i w opiece domowej [90].
OPATRUNKI OCZYSZCZAJĄCE
Obecnie, zarówno na polskim rynku, jak i na rynkach światowych dostępny jest cały szereg różnego rodzaju
opatrunków opartych na nowoczesnych technologiach, np. technologii lipidokoloidowej (TLC). Produkty te, dzięki wy-sokim właściwościom chłonnym i często zawartości miej-scowo działających środków przeciwdrobnoustrojowych, niejednokrotnie wykorzystywane są z dobrymi efektami już na etapie oczyszczania rany. Szczególną uwagę poświęcono im w rozdziale zatytułowanym „Opatrunki przeznaczone do stosowania na rany przewlekłe”.
W celu przyspieszenia procesu gojenia oraz zmniejsze-nia ryzyka infekcji, w planie opieki nad raną powinno się uwzględniać zróżnicowane metody oczyszczania. Opisane powyżej procedury należą do najczęściej stosowanych, jed-nak z dobrymi efektami wykorzystuje się również oczysz-czanie ran przy użyciu ultradźwięków (sonifikacji) lub przy pomocy hydrochirurgii, a także dzięki autolitycznemu dzia-łaniu poliheksanidyny z betainą w postaci żelu [74, 75]. Wspomagająco – zwłaszcza w przypadku, kiedy radykalne oczyszczenie chirurgiczne jest niemożliwe lub ograniczone albo kiedy granica martwicy nie jest jasno określona – moż-na wykorzystać terapię podciśnieniową (NPWT), która uła-twia sekwestrację i usuwanie martwych tkanek [112]. Do-bór odpowiedniego sposobu oczyszczania jest niezwykle istotny dla procesu gojenia rany, a wykorzystanie więcej niż jednej metody zapewnia odpowiednie przygotowanie uszkodzonych tkanek do dalszego leczenia.
ŚRODKI O DZIAŁANIU
PRZECIWDROBNOUSTROJOWYM
DO IRYGACJI PRZEMYWANIA RAN
W środowisku medycznym zakorzeniony jest podział środ-ków do przemywania ran na lawaseptyki i antyseptyki. Lawa-septyki są rejestrowane jako wyroby medyczne, głównie w ka-tegorii II i III, natomiast antyseptyki jako produkty leczni-cze. Rozróżnienie obu rodzajów produktów opiera się głów-nie na ich zasadzie działania. Głównym zadagłów-niem lawasep-tyków jest wypłukanie z łożyska rany wszelkich zanieczysz-czeń. Lawaseptyki, rejestrowane jako wyrób medyczny klasy II, charakteryzują się wyłącznie fizykochemicznym mechani-zmem działania oraz brakiem sparametryzowanej aktywno-ści biologicznej. Lawaseptyki rejestrowane w klasie III łączą fi-zykochemiczny mechanizm działania surfaktantów z aktyw-nością biobójczą substancji przeciwdrobnoustrojowej. Nato-miast aktywność antyseptyków polega na zabijaniu drobno-ustrojów znajdujących się w łożysku rany. Są to preparaty reje-strowane jako produkty lecznicze. Podział ten, powstały z czy-sto ekonomicznych i marketingowych względów, przyjął wy-miar funkcjonalny – antyseptyków używa się w celu zabicia drobnoustrojów, a lawaseptyków dodatkowo do mechanicz-nego oczyszczenia łożyska rany. Antyseptyki zawsze zawierają w swoim składzie aktywną substancję przeciwdrobnoustrojo-wą, natomiast lawaseptyki – opcjonalnie. Praktyczna różnica
między antyseptykami a lawaseptykami jest płynna, ponieważ w obu typach produktów mogą znajdować się substancje prze-ciwdrobnoustrojowe w stężeniach antyseptycznych i ich ak-tywność przeciwdrobnoustrojowa może być porównywalna. Rozróżnienie między tymi dwoma typami środków przeciw-drobnoustrojowych oraz umiejętność doboru odpowiednich preparatów w procesie leczenia rany przewlekłej mają zatem głównie znaczenie w aspekcie etycznym i prawnym oraz przy dochodzeniu roszczeń przez pacjenta [47, 62, 118–120].
Środki do irygacji ran, niezależnie od obecności w nich substancji przeciwdrobnoustrojowej, stosowane są w celu oczyszczenia i wypłukiwania rany oraz zwilżenia opatrun-ku, jeśli zachodzi taka konieczność. Substancja przeciw-drobnoustrojowa dodatkowo wykorzystywana jest w celu miejscowej eradykacji drobnoustrojów i zwalczenia biofil-mu oraz profilaktycznie w zapobieganiu infekcji.
Produkty do przemywania ran powinny posiadać nastę-pujące właściwości [11, 100]: t OJTLʇDZUPUPLTZD[OPʯʉ t E[JBBOJFOJFXZXPVKʇDFCØMV t CSBLOFHBUZXOFHPXQZXVOBHPKFOJFTJʒSBOZ t [HPEOPʯʉGBSNBDFVUZD[Oʇ[ڀNBUFSJBBNJJڀTVCTUBODKB-mi zawarty[HPEOPʯʉGBSNBDFVUZD[Oʇ[ڀNBUFSJBBNJJڀTVCTUBODKB-mi w opatrunkach;
t CSBL SP[LBEV QPE XQZXFN PCDJʇ˃Fʤ CJBLPXZDI i pH rany;
t QS[FEV˃POFE[JBBOJF DPOBKNOJFKHPE[JOZ t
T[FSPLJFTQFLUSVNBLUZXOPʯDJQS[FDJXESPCOPVTUSPKP-wej (również wobec grzybów); t TLVUFD[OPʯʉXPCFDCJPĕMNV
t CSBLJOEVLDKJPQPSOPʯDJVڀESPCOPVTUSPKØX
PRZEGLĄD ŚRODKÓW DO IRYGACJI RAN
Dobierając produkt do przepłukiwania ran, należy kie-rować się obrazem klinicznym rany przewlekłej. Środki bez substancji przeciwdrobnoustrojowej są zalecane jedynie do pielęgnacji ran niezagrożonych infekcją. Należy pamię-tać o doborze kompatybilnego zestawu opatrunek–preparat do przepłukiwania ran, mając na uwadze interakcje, jakie Bez działania
przeciw-drobnoustrojowego
Płyn Ringera Nie łączyć ze srebrem
/B$M Zachować ostrożność przy opatrunkach zawierają-cych srebro
Działanie przeciwdrob-noustrojowe
Poliheksanidyna/ betaina
Bakteriobójcza do przemywania ran, rozpuszcza-nia biofilmu
Usuwa martwicę i włóknik
Bezpieczna przy opatrunkach srebrowych Oktenidyna Nie łączyć z opatrunkami srebrowymi
Zachować ostrożność w ranach zainfekowanych przez Pseudomonas aeruginosa
Nie stosować do głębokich ran (przetok) Powidon jodu Nie stosować >7 dni
Nie łączyć z oktenidyną i srebrem Sporobójczy, bakteriobójczy Hamuje produkcję toksyn
Podchloryny Dopuszczone w przypadku braku skuteczności innych antyseptyków
Stosowane w pierwszym rzucie do płukania przetok Niezalecane do
stoso-wania
Chlorheksydyna Cytotoksyczna
Mutagenna, neurotoksyczna
Ryzyko powstania rakotwórczej 2-chloroaniliny Indukcja oporności
Możliwe opóźnienie procesu gojenia ran Mleczan etakrydyny Cytotoksyczny, mutagenny
Słaba siła bójcza Ryzyko wywołania alergii Indukcja oporności
Promowanie wzrostu Pseudomonas aeruginosa Opóźnienie procesu gojenia ran
SSOBEUMFOLV wodoru
Cytotoksyczny
Niższe stężenia nieskuteczne
Inaktywowany przez katalazę bakteryjną i krew Nadmanganian
po-tasu
Skuteczne przeciwdrobnoustrojowo stężenia TŕESBƒOJŕDFEMBTLØSZJQPXPEVKŕNBSUXJDŢ Kwas borny Brak udowodnionej skuteczności
przeciwdrobno-ustrowej bezpiecznych dla tkanek stężeń wano na podstawie [5, 17, 29, 37, 40, 44, 47, 52,
mogą zajść między produktami. Określone substancje prze-ciwdrobnoustrojowe (mleczan etakrydyny, chlorheksydy-na czy roztwory chlorheksydy-nadtlenku wodoru, chlorheksydy-nadmanganianu pota-su oraz kwapota-su bornego), ze względu na udowodnione liczne niepożądane działania uboczne oraz niewystarczającą siłę biobójczą i indukowanie oporności, nie są zalecane do użyt-ku. Mimo to – prawdopodobnie ze względu na niską cenę i siłę przyzwyczajenia (stosowane rutynowo zanim na ryn-ku pojawiły się środki przeciwdrobnoustrojowe nowej gene-racji) – w Polsce wciąż bywają używane. Należy mieć świa-domość, że zastosowanie nieodpowiedniego środka prze-ciwdrobnoustrojowego może prowadzić do pogorszenia się stanu chorego, spowolnienia procesu gojenia rany, pro-gresji zakażenia bakteryjnego oraz selekcji szczepów opor-nych. Co więcej, wykorzystanie tych substancji wpływa nie-korzystnie na sytuację finansową placówki leczniczej, po-nieważ koszty poniesione na skutek uszkodzeń tkanek pa-cjenta lub rozwoju infekcji znacznie przewyższają koszt te-rapii z zastosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych o potwierdzonym działaniu biobójczym i znikomej cytotok-syczności (PHMB, OCT i PVP-I). Wszystkie opisane powy-żej substancje do irygacji ran stosowane są w NPWT, acz-kolwiek nie ma jasnych wytycznych i standardów postępo-wania, a wyniki otrzymywane w badaniach porównujących działanie różnych środków w połączeniu z NPWT są niejed-noznaczne [6, 13, 59, 62, 85].
Przegląd środków do irygacji ran przedstawiono w Tabe-lach 4 i 5.
ŚRODKI DO PŁUKANIA RAN BEZ DZIAŁANIA
PRZECIWDROBNOUSTROJOWEGO
Na rynku są dostępne następujące środki do płukania ran pozbawione działania przeciwdrobnoustrojowego:
t QZO3JOHFSB
t KBPXBTØMĕ[KPMPHJD[OB /B$M
Rolą produktów do przepłukiwania ran bez dodat-ku środka o działaniu biologicznym jest mechaniczne oczyszczenie rany poprzez wypłukanie wysięku, zanie-czyszczeń i fragmentów martwych tkanek. Roztworów tych można również używać podczas usuwania i zmiany opatrunków, w celu zmniejszenia bólu związanego ze ścią-gnięciem opatrunku (w przypadku opatrunków przykle-janych do skóry). Należy pamiętać o tym, żeby korzystać z tych roztworów jedynie w przypadku ran niezainfeko-wanych i niezagrożonych infekcją. Przy stosowaniu opa-trunków i maści srebrowych zalecane jest zastąpienie pły-nu Ringera i soli fizjologicznej jałową wodą (aqua pro in-jectione lub aqua destillata) w celu uniknięcia tworzenia chlorków srebrowych. W przypadku rany zagrożonej in-fekcją lub toczącego się zakażenia powinno się wybierać produkty z dodatkiem substancji przeciwdrobnoustrojo-wej [44, 47].
ROZTWORY DO PŁUKANIA RAN O DZIAŁANIU
PRZECIWDROBNOUSTROJOWYM
POLIHEKSANIDYNA
Poliheksanidyna (poliheksametylen biguanidu, PHMB) to związek wprowadzony do praktyki medycznej w 1980 roku w Szwajcarii. PHMB jest mieszaniną polimerów synte-tycznych, podobnych w swojej budowie do peptydów prze-ciwdrobnoustrojowych występujących w komórkach. Pep-tydy te są wytwarzane przez keratynocyty i neutrofile w ra-nie. Ich zadaniem jest ochrona przed infekcją poprzez wiąza-nie z błonami komórkowymi bakterii, co powoduje ich nisz-czenie. PHMB selektywnie oddziałuje na cytoplazmę i bło-nę cytoplazmatyczną oraz uszkadza DNA drobnoustrojów. Spektrum działania poliheksanidyny jest bardzo szerokie. Obejmuje bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie, zarówno w formie planktonicznej, jak i biofilmu, w tym szczepy opor-ne: MRSA i VRE, bakterie przetrwalnikujące, bakterie we-wnątrzkomórkowe, grzyby oraz ludzki wirus niedoboru od-porności (HIV). Jest to substancja o przedłużonym działa-niu. Doniesienia naukowe wskazują na efektywność i bezpie-czeństwo stosowania PHMB w leczeniu ran. Poliheksanidy-na wpływa korzystnie Poliheksanidy-na proces ziarninowania i gojenia się rany. Podwyższone pH w ranie stymuluje aktywność prze-ciwdrobnoustrojową PHMB i jej penetrację przez biofilm [5, 62, 126]. Na uwagę zasługują produkty, które zawierają po-liheksanidynę (środek o aktywności przeciwdrobnoustrojo-wej) oraz betainę (związek powierzchniowo czynny, surfak-tant). Betaina łączy właściwości myjące z wysoką zgodnością tkankową; nie tylko zmniejsza napięcie powierzchniowe, lecz także – dzięki aktywności amfoterycznej – niszczy struktu-ry hydrofilowe i hydrofobowe tworzące macierz biofilmu, co umożliwia PHMB niszczenie komórek drobnoustrojów przeciwdrobnoustrojowym.
Substancja aktywna Przykładowe produkty*
Poliheksanidyna + betaina Prontosan®
Oktenidyna Linoseptic®
MaxiSeptic® Octenisept® Oktaseptal®
Powidon jodu** #SBVOPM¥
Braunovidon®, maść
Chlorheksydyna (MVLPOJBODIMPSIFLTZEZOZ
– roztwór do samodzielnego roz-cieńczenia
Podchloryny Aqvitox® D
Granudacyn®
Microdacyn 60® Wound Care
* – dane pochodzą z katalogów producentów. Wybór produktów przedstawio-nych w tabeli jest losowy;
** – wszystkie produkty lecznicze i wyroby medyczne klasy III zarejestrowane do stosowania na rany przewlekłe.
usadowionych w głębi łożyska rany i w warstwach podstaw-nych macierzy biofilmu. Poliheksanidyna z betainą w for-mie roztworu znajduje praktyczne zastosowanie na etapie mechanicznego usunięcia pozostałości tkanek martwiczych oraz zanieczyszczeń o różnym charakterze oraz przy uży-ciu zestawu oczyszczającego ranę – debridement pad. Wspo-maga oczyszczanie chirurgiczne, usuwając zanieczyszczenia, zmniejszając ból pacjenta i działając antyseptycznie. PHMB z betainą zapewnia wilgotne środowisko rany, co wspoma-ga jej samooczyszczenie z martwicy przez enzymy egzogen-ne chorego. Dodatkową zaletą żelu jest przedłużona aktyw-ność przeciwdrobnoustrojowa, związana z powolnym uwal-nianiem się substancji aktywnej z nośnika [90]. Aktualizacja konsensusu dotyczącego środków przeciwdrobnoustrojo-wych oraz postępowania antyseptycznego w profilaktyce za-każeń miejsca operowanego i leczeniu ran z 2018 roku wska-zuje na poliheksanidynę w połączeniu z betainą jako środek pierwszego wyboru w zapobieganiu zakażeń miejsca opero-wanego po operacjach kardiochirurgicznych i torakochirur-gicznych, a także w profilaktyce i leczeniu odleżyn, ran sko-lonizowanych, zagrożonych infekcją i oparzeń II stopnia we wszystkich grupach wiekowych. W tych sytuacjach klinicz-nych zaobserwowano istotne zmniejszenie bólu, wielkości rany, ilości wydzielanego włóknika i stopnia nekrozy, a także zmniejszenie ilości wysięku [62].
DICHLOROWODOREK OKTENIDYNY
Dichlorowodorek oktenidyny (oktenidyna, dichloro-wodorek [N,N’ (1,10 dekanedildi-1[4H]-pirydinylo-4- -ilideno] bis-91-oktanaminowy, OCT) jest substancją katio-nowo czynną. Jego działanie opiera się głównie na interak-cji ze strukturami błony i ściany komórkowej, co powoduje: uszkodzenie systemów enzymatycznych, rozstrój funkcji ko-mórkowych, wyciek składników cytoplazmy poza komórkę oraz zakłócenie działania mitochondriów, co w konsekwencji prowadzi do lizy i śmierci drobnoustroju. Uszkodzenie komó-rek patogenów powoduje chemotaksję granulocytów i neu-trofilów, co wzmaga proces fagocytozy i prowadzi do skróce-nia czasu infekcji [126]. Spektrum działaskróce-nia OCT jest bardzo szerokie i obejmuje: bakteryjne formy wegetatywne, bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie, grzyby, wirusy oraz pierwot-niaki. Oktenidyna wykazuje skuteczne działanie wobec biofil-mu wytworzonego przez patogeny często infekujące rany, ta-kie jak Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus, rów-nież MRSA, a także hamuje formowanie biofilmu przez Acine-tobacter baumannii, w tym szczepy wielolekooporne (MDR). OCT należy do związków o przedłużonym działaniu, nie wy-kazuje działania genotoksycznego ani rakotwórczego, cha-rakteryzuje się bardzo niską cytotoksycznością, a jej indeks biokompatybilności jest wyższy niż 1 [5, 126]. Należy zwró-cić uwagę na aktualną charakterystykę produktu leczniczego
preparatu handlowego z oktenidyną, ponieważ zmienione zo-stały wskazania do stosowania (krótszy czas ekspozycji, brak wskazań do stosowania u wcześniaków i dzieci z niską wagą urodzeniową). Warty uwagi jest fakt, że nie wolno wykorzy-stywać żadnych produktów z dichlorowodorkiem oktenidyny w obszarach ustroju trudnych do ewakuacji (przetoki).
W październiku 2018 roku zaobserwowano pojawienie się tolerancji Pseudomonas aeruginosa na terapeutyczne stę-żenia oktenidyny w związku z długotrwałą ekspozycją na jej rosnące stężenia. Tolerancja drobnoustroju wzrosła 32-krot-nie, a w jednym ze szczepów zaobserwowano także wzrost minimalnych stężeń hamujących dla leków wykorzystywa-nych powszechnie w zwalczaniu infekcji P. aeruginosa. Ma-jąc na uwadze powyższe dane, należy ściśle monitorować wrażliwość na oktenidynę szczepów P. aeruginosa zakażają-cych oraz kolonizujązakażają-cych rany przewlekłe [29, 104].
POWIDON JODU
Działanie powidonu jodu (PVP-I) polega na nieodwracal-nym połączeniu z białkami, lipidami i kwasami nukleinowy-mi komórki bakteryjnej oraz indukcji porów w ścianie ko-mórkowej drobnoustrojów. Zmiany w strukturze nienasyco-nych kwasów tłuszczowych fosfolipidów skutkują uszkodze-niem błony komórkowej. Na drodze reakcji utleniania białek następuje inaktywacja enzymów drobnoustroju, natomiast jo-dowanie pochodnych zasad pirymidynowych i aminokwasów prowadzi do zaburzeń w strukturze DNA. Spektrum aktywno-ści przeciwdrobnoustrojowej powidonu jodu obejmuje bakte-rie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, grzyby, wirusy i pierwot-niaki. Doniesienia literaturowe wskazują również na aktyw- OPʯʉTQPSPCØKD[ʇXPEOFHP 171*%PTUʒQOFCBEBOJBEP-wodzą ingerencji powidonu jodu w proces germinacji sporów poprzez połączenie z białkami rdzenia (cortex). Brak jest spój-nych daspój-nych odnośnie czasu ekspozycji na PVP-jod koniecz-nego do wykazania przez ten antyseptyk aktywności sporobój-czej, co może być podyktowane odmienną wrażliwością róż-nych gatunków bakterii na ten środek. Produktów zawiera-jących powidon jodu nie powinno się stosować długotrwale (do 7 dni na owrzodzenia). PVP-I nie należy wykorzystywać w przypadkach, w których istnieją przeciwwskazania do sto-sowania jodu, ponieważ pewne ilości tego pierwiastka uwol-nione z preparatu mogą przeniknąć do krwiobiegu [38, 62, 63, 80, 98, 99, 126]. Powidon jodu uznaje się za bezpieczny środek przeciwdrobnoustrojowy do stosowania: na skórę, błony śluzo-we, w jamie ustnej, do oczu i na rany. Zaletami PVP-I są: szyb-kie działanie przeciwdrobnoustrojowe, zdolność hamowania aktywności toksyn bakteryjnych, hamowanie wydzielania me-diatorów z ludzkich komórek odpowiedzialnych za efekt im-munologiczny, inaktywacja enzymów niszczących tkanki.
Wodny 7,5% roztwór PVP-I jest jedynym zarejestrowa-nym antyseptykiem do dezynfekcji skóry rąk w przypadku
