ANNA KAŹMIERCZAK3
POPRAWNOŚĆ PRZYGOTOWANIA INSTRUMENTARIUM
CHIRURGICZNEGO DO STERYLIZACJI A PRZEBIEG I KONSEKWENCJE
ZABIEGU OPERACYJNEGO. DEKONTAMINACJA I KONSERWACJA
NARZĘDZI CHIRURGICZNYCH
CORRECT PREPARATION FOR THE STERILIZATION OF SURGICAL INSTRUMENTS AND THE COURSE AND
CONSEQUENCES OF SURGERY. DECONTAMINATION AND MAINTENANCE OF SURGICAL INSTRUMENTS
STRESZCZENIE: Instrumentarium chirurgiczne powinno być uznawane za strategiczne wypo-sażenie szpitala realizującego procedury operacyjne. Nie bez przyczyny narzędzia chirurgiczne zakwalifikowano do grupy przedmiotów krytycznych, nazywanych również przedmiotami wy-sokiego ryzyka. Są to przedmioty, od których wymaga się sterylności, stanowiącej niezbędny warunek bezpiecznego przeprowadzenia operacji chirurgicznej. Mając jednak na uwadze sza-cowany odsetek funkcjonujących w podmiotach leczniczych niepełnowartościowych narzę-dzi chirurgicznych (skorodowanych, mechanicznie uszkodzonych), pod znakiem zapytania sta-je możliwość prowadzenia poprawnego procesu dekontaminacji służącego przygotowaniu in-strumentów do ponownego użycia. Jak powszechnie wiadomo, nieefektywna dekontamina-cja zwiększa ryzyko powikłań u operowanych chorych oraz zagrożenie dla personelu, a w kon-sekwencji także dla szpitala.
SŁOWA KLUCZOWE: dekontaminacja, instrumentarium chirurgiczne, odszkodowanie, pod-miot leczniczy, zakażenie
ABSTRACT: Surgical instruments should be regarded as a strategic equipment of hospitals im-plementing operating procedures. Not without a reason have surgical instruments been qu-alified into a group of critical objects, also called high-risk objects, i.e. those which are required to be sterile, a necessary prerequisite for the safe conduct of the surgery. However, given the estimated percentage of defective (corroded, mechanically damaged) instruments which are used in medical institutes during surgical treatment, the correctly conducted process of de-contamination of instruments for the purpose of their preparation for reuse becomes questio-nable, as it is known to increase the risk of complications in surgical patients and pose a threat to the staff and consequently, the hospital.
KEY WORDS: compensation, decontamination, infection, surgical instruments, therapeutic entity
1 Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy
2 Studentka położnictwa (studia II stopnia) Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Katedra i Klinika Otolaryngologii
i Laryngologii Onkologicznej z Pododdziałem Audiologii i Foniatrii Wydziału Collegium Medicum
Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy
} MARIA BUDNIK-SZYMONIUK
Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, Tel.: (52) 585 58 22,
e-mail: szymon_mszymoniuk@wp.pl Wpłynęło: 15.06.2015
Zaakceptowano: 30.07.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015032
Dbałość o jakość instrumentarium chirurgicznego jest tematem pojawiającym się w wielu opracowaniach. Zagad-nienie to jest poruszane także podczas konferencji czy szko-leń. Nie zmienia to jednak faktu, że stan narzędzi chirur-gicznych w polskich szpitalach stanowi znaczący problem, szczególnie biorąc pod uwagę ich funkcjonalność czy wystę-powanie korozji.
Efektem stosowania niewłaściwej jakości instrumen-tarium są konsekwencje nie tylko medyczne, lecz także
organizacyjne, finansowe i prawne. Dlatego też na tym za-gadnieniu powinni skupić się zarówno bezpośredni użyt-kownicy narzędzi chirurgicznych, jak i osoby zarządzające podmiotami leczniczymi.
Celem niniejszego opracowania było ukazanie wpływu właściwego przygotowania instrumentarium chirurgiczne-go do sterylizacji na konsekwencje popełnianych błędów. Autorzy wzięli pod uwagę procesy dekontaminacji oraz konserwacji narzędzi. Pozostałe elementy reprocesowania
przekraczają ramy niniejszego opracowania i zostaną omó-wione w kolejnych artykułach.
Przygotowanie narzędzi do sterylizacji, a co za tym idzie do ponownego użycia (reprocesowanie), stanowi jeden z kluczowych elementów zarządzania instrumentarium chi-rurgicznym w podmiocie leczniczym. Proces ten ma istot-ne znaczenie dla bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i ka-dry medycznej [1].
W zależności od organizacji szpitala wspomniany za-kres zarządzania jest powierzany blokowi operacyjnemu lub centralnej sterylizatorni. Sytuacja, w której to sterylizatornia odpowiada za prowadzenie sterylizacji, wydaje się zdecydo-wanie korzystniejsza i bezpieczniejsza ze względu na moż-liwość zrealizowania pełnego i nadzorowanego procesu de-kontaminacji oraz testów czynnościowych, a więc przygoto-wanie i przekazanie gotowych do użycia, sterylnych i w pełni sprawnych zestawów instrumentów chirurgicznych do blo-ku operacyjnego. Odpowiedzialność poszczególnych człon-ków zespołu centralnej sterylizatorni jest precyzyjnie okre-ślona. Jest to niezwykle istotne w związku z realizacją wielo-etapowego procesu przygotowania instrumentarium do po-nownego użycia, zależnego od wiedzy i umiejętności perso-nelu omawianej komórki organizacyjnej [2].
Przygotowanie narzędzi do sterylizacji jest procesem wieloetapowym, na który składają się następujące działania:
t przygotowanie wstępne – oczyszczenie z
pozosta-łych po zabiegu operacyjnym resztek organicznych (tkanki) czy chemicznych (np. leków) oraz demon-taż na części składowe – jeśli jest to wymagane i wy-nika z konstrukcji narzędzia;
t mycie, dezynfekcja, płukanie i suszenie;
t konserwacja i ewentualnie naprawa;
t opakowanie, oznakowanie;
t sterylizacja;
t dopuszczenie do ponownego użycia;
t przechowywanie lub użycie [1, 3].
Należy pamiętać, iż wstępne przygotowanie narzędzi od-bywa się w obrębie bloku operacyjnego, bezpośrednio po za-kończeniu operacji. Wiąże się to z koniecznością współpra-cy i komunikacji między blokiem operawspółpra-cyjnym a central-ną sterylizatornią. Właściwe przeprowadzenie pierwsze-go etapu oddziałuje na poprawność kolejnych faz [3]. Każ-dy z etapów ma bowiem wpływ na przebieg następnego. Je-dynie czysty instrument chirurgiczny może być skutecznie wysterylizowany. Istnieje prosta zależność: niedostatecz-nie zdekontaminowany wyrób medyczny, jakim jest
narzę-Poprawność procesu przygotowania instrumentarium chirurgicznego do sterylizacji i ponownego użycia wyma-ga rygorystycznego przestrzewyma-gania obowiązujących proce-dur, w czasie realizacji których należy wziąć pod uwagę na-stępujące aspekty:
t bez dokładnego mycia nie ma dokładnej dezynfekcji;
t podczas zmywania pozostałości organicznych
in-strumentów medycznych nie należy zanurzać w roz-tworach soli kuchennej (0,9% NaCl) ze względu na zwiększenie ryzyka korozji;
t nieprawidłowe płukanie może skutkować
uszkodze-niem narzędzia ze względu na oddziaływanie na nie środków chemicznych (wzrasta ryzyko korozji);
t na narzędziach niewłaściwie osuszonych (mokrych)
w procesie sterylizacji powstają pęcherzyki powie-trza przywierające do powierzchni instrumentu, sta-nowiące przeszkodę dla czynnika sterylizującego, w efekcie mimo przeprowadzonego procesu zespół operacyjny otrzymuje niesterylne narzędzie;
t instrumenty chirurgiczne z cechami korozji nie
mogą być reprocesowane, czyli poddane procesowi ponownego przygotowania do użycia, brak jest bo-wiem gwarancji ich sterylności [1, 5, 6].
Analizując powyższe aspekty, niezwykle niepokojącym zjawiskiem jest fakt stosowania przez personel posługują-cy się instrumentarium chirurgicznym określenia „sterylny brud”, dowodzącego, że proces sterylizacji jest wystarczający w zetknięciu ze wszystkimi zagrożeniami mikrobiologicz-nymi. Gdyby tak było, podważałoby to konieczność procesu dekontaminacji, o której tak wiele się mówi jako o jednym z koniecznych warunków poprawnej sterylizacji.
Kolejnym etapem przygotowania instrumentarium do sterylizacji jest jego konserwacja. Ma ona na celu zabez-pieczenie przed korozją. Do konserwacji stosuje się prepara-ty przepuszczające parę wodną oraz biokompaprepara-tybilne. Tesprepara-ty czynnościowe mają natomiast dowieść, że narzędzie funk-cjonuje zgodnie z instrukcją producenta [1, 7]. Zagadnienie to przekracza ramy niniejszego opracowania i zostanie sze-rzej omówione w kolejnej pracy Autorów.
Niewłaściwe przeprowadzenie procedur przygotowa-nia instrumentów do sterylizacji może przyczyprzygotowa-niać się do uszkodzenia kosztownego sprzętu, a co za tym idzie – do braku możliwości korzystania z niego w czasie reali-zacji procedur operacyjnych (a przynajmniej utrudnienia w korzystaniu) [3].
reprocesowa-szkoleń, nie można ograniczać ich realizacji do osób bezpo-średnio przygotowujących instrumentarium do ponownego użycia. Należy pamiętać także o członkach zespołów opera-cyjnych, na których spoczywa obowiązek określenia moż-liwości użytkowania instrumentu już po jego wyjęciu z ze-stawu. Ocenienie narzędzia jako posiadającego cechy koro-zji czy też uszkodzonego powinno być równoznaczne z jego wycofaniem z obrotu, a więc niewykorzystywaniem go pod-czas procedur operacyjnych do pod-czasu likwidacji wady bądź wymiany instrumentu. Niestety, praktyka jest zdecydowa-nie inna. Uszkodzony instrument bardzo często trafia znów do zestawu, a uzasadnieniem takiego postępowania jest brak możliwości wymiany narzędzia czy problemy finanso-we szpitala [6].
Niewłaściwe przygotowanie instrumentarium chirur-gicznego do sterylizacji na każdym z omawianych etapów (dekontaminacja, konserwacja) może generować konse-kwencje natury medycznej, organizacyjnej, finansowej oraz prawnej.
Odnosząc się do kwestii medycznych, nie wolno zapomi-nać o zakażeniach miejsca operowanego (ZMO, ang. sur-gical site infection – SSI), powstających jako efekt szeregu czynników, w tym użytkowania instrumentarium złej ja-kości.
ZMO jest definiowane jako zakażenie pojawiające się w okresie 30 dni od zabiegu operacyjnego, a w przypad-ku użycia materiału wszczepialnego (np. endoprotezy) – do roku od implantacji [8–10]. Zakażenie miejsca opero-wanego może dotyczyć skóry i tkanki podskórnej (powierz-chowne), powięzi oraz mięśni (głębokie) lub też narządu albo jamy ciała w kontakcie z miejscem operowanym [8]. Przykłady ZMO zostały przedstawione na Ryc. 1 i 2.
Wśród czynników ryzyka zakażenia miejsca operowane-go, zgodnie z indeksem NNISS (ang. National Nosocomial Infection Surveillance System), wskazuje się:
t operację w polu skażonym lub brudnym;
t czas operacji powyżej dwóch godzin lub powyżej
75% czasu przewidzianego na daną procedurę;
t stan ogólny pacjenta według skali ASA powyżej
3 punktów [8, 10].
Czynniki wpływające na występowanie ZMO można zakwalifikować jako podlegające lub niepodlegające mo-dyfikacji. Wieku pacjenta nie można zmodyfikować, ale
poprawienie jego stanu ogólnego przed planowanym zabie-giem operacyjnym jest już często możliwe.
Do elementów modyfikowalnych, czyli takich na które można mieć wpływ, należą procedury postępowania przed-operacyjnego, w tym przygotowanie pola operacyjnego po-przez jego mycie, dezynfekcję oraz eliminację owłosienia. Do czynności, na które wpływ ma kadra podmiotu lecz-niczego, a które można zakwalifikować do postępowania przedoperacyjnego, należy właściwe przygotowanie instru-mentarium chirurgicznego, zgodnie z opisanymi powyżej zasadami. Nieprawidłowe reprocesowanie jest wskazywane jako czynnik ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca opero-wanego [10].
Stosowanie złej jakości instrumentów chirurgicznych często staje się przyczyną traumatyzującej techniki opera-cyjnej i wydłużenia czasu operacji, co również stanowi zna-czący element ryzyka ZMO [6, 8].
Procedury składające się na prawidłowe reprocesowanie – w tym omawiane w opracowaniu dekontaminacja i kon-serwacja – stanowią modyfikowalne, zależne od persone-lu podmiotu leczniczego czynniki ryzyka związane z zaka-żeniami miejsca operowanego, które mogą skutkować nie tylko zmianami w polu przeprowadzonej operacji, lecz tak-że stanowić punkt wyjścia infekcji uogólnionej, sepsy oraz wstrząsu septycznego [10].
Powyżej wiele uwagi poświęcono pacjentom operowa-nym oraz powikłaniom procedur operacyjnych w postaci ZMO. Chory może również zostać zakażony patogenami in-nymi niż bakterie (które są najczęściej sprawcami zakaże-nia miejsca operowanego). Wymienić tu należy m.in. wiru-sy hepatotropowe.
Możliwość zakażenia dotyczy jednak nie tylko operowa-nego chorego. Złej jakości narzędzie, niesterylne (bo nie-poddane właściwemu reprocesowaniu), stanowi zagroże-nie epidemiologiczne także dla zespołu operacyjnego. Zu-żyty, pozbawiony cech bezpieczeństwa instrument medycz-ny, np. igłotrzymacz, w którym igła obraca się zamiast sta-bilnego umocowania, może stać się przyczyną zakłucia i za-każenia np. wirusami zapalenia wątroby.
Odnosząc się do zagadnień konsekwencji finansowych, na-leży brać pod uwagę zwiększenie kosztów leczenia w związku z wystąpieniem powikłań, czy też np. kosztów absencji choro-bowej pracowników, którzy ulegli ekspozycji zawodowej.
Ryc. 1, 2. Zakażenie miejsca operowanego.
Konsekwencje organizacyjne to przede wszystkim za-burzenie możliwości realizacji planów operacyjnych czy wreszcie realizacji kontraktu z płatnikiem [6]. Należy rów-nież pamiętać, iż niezabezpieczenie komórek organizacyj-nych we właściwej jakości sprzęt nosi znamiona błędu or-ganizacyjnego.
Podnosząc kwestie konsekwencji prawnych, należy wziąć pod uwagę, że na każdym pracowniku realizującym usługi z zakresu sterylizacji ciąży odpowiedzialność karna wynika-jąca z Ustawy z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycz-nych (art. 92–103) [11]. Odpowiedzialność wynika również z zapisów prawa cywilnego i karnego [6].
Konsekwencje prawne związane z niewłaściwie wykona-ną usługą mogą dotyczyć również podmiotu leczniczego, je-śli staną się przedmiotem roszczenia pacjentów, związanego np. z zakażeniem. Takie przykłady w Polsce spotyka się co-raz częściej. Wystarczy przyjrzeć się orzecznictwu sądowe-mu w tym zakresie. Zakażenia miejsca operowanego są czę-stą przyczyną sporów sądowych. Zakażenie wirusem zapa-lenia wątroby było natomiast przyczyną rozstrzygniętego na korzyść poszkodowanych roszczenia 28 pacjentek wobec jednego z polskich podmiotów leczniczych. W tym postę-powaniu jako jedną z przyczyn wskazywano skorodowane narzędzia chirurgiczne [6].
Powyżej wspomniano o złej jakości instrumentarium jako elemencie sprzyjającym ekspozycji zawodowej, a co za tym idzie – o możliwości roszczenia pracownika wobec praco-dawcy w związku ze stworzeniem zagrożenia na stanowisku pracy z powodu niezabezpieczenia odpowiedniego sprzętu, co stanowi błąd organizacyjny.
Omawiając błędy oraz konsekwencje, nie wolno rów-nież zapominać o ich negatywnych skutkach dla wizerun-ku szpitala na rynwizerun-ku usług medycznych. Należy jednak mieć nadzieję, że dążenie wielu szpitali do poprawy jako-ści, np. z wykorzystaniem standardów akredytacyjnych, bę-dzie mieć przełożenie także na jakość instrumentarium chi-rurgicznego jako nieodzownego elementu poprawnie pro-wadzonego procesu terapeutycznego.
Pacjenci operowani z zastosowaniem instrumenta-rium chirurgicznego niewłaściwej jakości (niesterylnym) – w związku ze źle wykonanymi procedurami przygotowa-nia narzędzi do sterylizacji, w tym z ponownym umieszcze-niem w zestawach instrumentów z cechami uszkodzenia, zużycia czy korozji – są narażeni na powikłania infekcyjne wywołane przez różne patogeny. Zdarzenia te mają ogrom-ny wpływ na koszty terapii oraz konsekwencje prawne dla
bardzo kosztownych konsekwencji dla pacjenta, persone-lu oraz szpitala [6, 12]. Zwalidowane procesy i dokumenta-cja stanowiąca podstawę dopuszczenia wyrobu medycznego do ponownego użycia zabezpiecza pacjenta oraz podmiot leczniczy przed roszczeniami [12].
PODSUMOWANIE
Prawidłowość realizacji procedur związanych z repro-cesowaniem, w tym z omawianą dekontaminacją i konser-wacją instrumentarium chirurgicznego, należy analizować w aspekcie występowania w podmiocie leczniczym proble-mów w funkcjonowaniu bloku operacyjnego (wydłużony czas trwania operacji mimo pracy doświadczonego zespo-łu operacyjnego, spowodowany np. złej jakości narzędzia-mi chirurgicznynarzędzia-mi).
Analizy wymaga zależność zakażenia miejsca operowa-nego i przebiegu przygotowania instrumentarium do stery-lizacji.
Mimo wynikającej z przepisów prawnych odpowiedzial-ności karnej spoczywającej na każdej osobie realizującej usługi sterylizacyjne, zbyt duży odsetek stanowią narzędzia chirurgiczne pozbawione cech bezpieczeństwa (korozja, uszkodzenia, a co za tym idzie – niesterylność).
Konieczne jest wyeliminowanie ze słownictwa szpi-talnego pojęcia „sterylnego brudu”, określającego instru-ment chirurgiczny niedokładnie umyty i zdezynfekowa-ny (a co za tym idzie – niesterylzdezynfekowa-ny), ale uważazdezynfekowa-ny za jałowy, ze względu na to, że to, co na nim pozostało (np. pozostało-ści organiczne), zostało wysterylizowane.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Prawidłowy sposób przygotowania. Przygotowanie instrumentarium me-dycznego zachowujące jego wartość. 10th edn. AKI, 2012.
2. Sokół-Leszczyńska B, Sztark E, Leszczyński P, Młynarczyk G, Wróblewska M. Przygotowanie instrumentarium medycznego do zabiegów chirurgicznych. Część II – sterylizacja i reprocesowanie. Post Mikrobiol 2012;51(4):315– 321. 3. Podsadna B. Zapobieganie zakażeniom w implantologii cz. IV.
Przygotowa-nie wyrobów medycznych wielokrotnego użycia do ponownego zastosowa-nia. Implantologia Stomatologiczna 2011;3:2– 5.
4. Florkowski M. Reprocesowanie wyrobów medycznych Europejskie Forum EAMDR. Ogólnopol Prz Med 2006;6:80– 81.
5. Sztark E, Sokół-Leszczyńska B, Leszczyński P, Wróblewska M, Młynarczyk G. Wiedza pracowników sterylizatorni na temat przygotowania instrumen-tarium medycznego do zabiegów chirurgicznych. Probl Hig Epidemiol
w zakażeniu miejsca operowanego. Probl Pielęg 2013;21(3):335– 339. 10. Siczyńska B, Miętkiewicz S, Dyk D. Analiza czynników ryzyka zakażenia
miejsca operowanego oraz możliwości ich modyfikacji. Pielęg Chir Angiol 2014;2:56– 61.
Nr 107, poz. 679.
12. Broncel-Czekaj D. Współpraca bloku operacyjnego i centralnej sterylizatorni – element niezbędny. Ogólnopol Prz Med 2013;11:18– 21.
