BEZPIECZEŃSTWO EPIDEMIOLOGICZNE PRACOWNIKÓW BLOKU
OPERACYJNEGO
EPIDEMIOLOGICAL SAFETY OF THE OPERATING ROOM STAFF
STRESZCZENIE: Bezpieczeństwo epidemiologiczne bloku operacyjnego jest rozpatrywane nie tylko w kontekście profilaktyki zakażeń u pacjentów poddawanych zabiegom operacyj-nym, lecz także bezpiecznych pod względem epidemiologicznym warunków pracy jego per-sonelu. Obowiązek dostosowania pomieszczeń bloku operacyjnego do wymagań działalności leczniczej jest regulowany przez punkt IX załącznika numer 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia szpitala. Nowoczesny, dobrze zaprojektowany blok operacyjny jest miejscem przyjaznym i bezpiecznym zarówno dla pacjentów, jak i dla pracowników. Blok ope-racyjny to szpitalna komórka organizacyjna o bardzo złożonej strukturze. Pracuje na nim kilka grup zawodowych: personel pielęgniarski operacyjny i anestezjologiczny, lekarze anestezjolo-dzy i lekarze zabiegowi różnych specjalności oraz pracownicy odpowiedzialni za utrzymanie czystości. Celem ich pracy jest bezpieczne przeprowadzenie chorego przez zabieg operacyjny w higienicznych warunkach, stanowiących filar profilaktyki zakażeń. Z bezpieczeństwem nie-rozerwalnie związane jest przestrzeganie ustalonych reguł postępowania. Warunki pracy per-sonelu medycznego są określone m.in. przez: przepisy zawarte w Kodeksie pracy, ściśle spre-cyzowane zasady ujęte w postaci zarządzeń wewnętrznych, instrukcji, procedur i standardów przygotowanych w oparciu o najnowszą wiedzę medyczną (popartą dowodami naukowymi), wytyczne i rekomendacje środowisk medycznych, dostępne akty prawne i normy PN-EN. Tyl-ko świadomy pracownik bloku operacyjnego może wyTyl-konywać swój zawód właściwie, jedno-cześnie zapewniając sobie komfortowe warunki pracy, a pacjentowi świadczenie usług na naj-wyższym poziomie.
SŁOWA KLUCZOWE: bezpieczeństwo pracowników, blok operacyjny, profilaktyka zakażeń, za-sady postępowania
ABSTRACT: Epidemiological safety of the operating room is being taken under considera-tion not only in the context of preventive treatment of patients which are operated but also in terms of epidemiological safety of working conditions of the hospital staff. The obligation of adapting rooms of the operating rooms to special medical requirements is regulated with po-int IX, appendix no.1 of Ordinance of the Minister of Health from 26th June 2012 concerning
de-tailed requirements for hospital rooms and medical devices. A modern and properly designed operating block is a place which is friendly, cosy and safe not only for patients, but also for ho-spital staff. The operating block is an organizational hoho-spital cell with a very complex structure. It is a working place for various professions: operational nurses, nurse anesthetists, anaesthe-siologists, other doctors from different specialities and cleaning staff. The aim of their work is keeping the patient safe by providing hygienic conditions, which is a keystone in infec-tion preveninfec-tion. We need to remember that safety is inextricably bonded with compliance to fixed rules of conduct. Working conditions of hospital staff are determined among others
1 Katedra Biochemii Ogólnej i Medycznej Wydziału Biologii Uniwersytetu Gdańskiego
2 Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
} DOROTA GREGOROWICZWARPAS
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie, ul. Piechowskiego 36, 83-400 Kościerzyna, e-mail: d.gregorowicz@wp.pl
Wpłynęło: 06.10.2017 Zaakceptowano: 25.10.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017054
by legal rules from labour law and strictly specified internal rules, instructions, procedures and standards prepared according to the most up-to-date medical knowledge, which is sup-ported by medical evidence, guidelines and recommendations of medical organizations, ava-ilable acts and PN-EN standards. Only a well-educated and aware employee can properly per-form his duties thus providing comfortable working conditions and serving patients on the highest level.
KEY WORDS: infection prevention, medical staff safety, operating block, principles of conduct
WSTĘP
Koniec XX i początek XXI wieku to okres bardzo inten-sywnego rozwoju medycyny. Postęp w diagnostyce, farma-kologii i profilaktyce oraz transplantologii, a także coraz skuteczniejsza walka z chorobami nowotworowymi wpły-nęły na przedłużenie ludzkiego życia. Intensywny i wielo-kierunkowy rozwój metodologii oraz technologii leczniczej przyniósł również negatywne następstwa, w szczególności w postaci zakażeń szpitalnych (ang. hospital-acquired infec-tion – HAI). HAI występują zarówno w państwach zamoż-nych i wysokorozwiniętych, jak i biedzamoż-nych, zaawansowa-nych technologicznie i zacofazaawansowa-nych; a zagrożenia, jakie nio-są, zależą w dużej mierze od należytej, profesjonalnej oceny. Prawidłowa kontrola zakażeń to pochodna wiedzy persone-lu medycznego zajmującego się tą dziedziną.
Blok operacyjny jest specyficznym środowiskiem pracy. Jest miejscem objętym wysokim ryzykiem rozwoju HAI [1]. Ogromne znaczenie dla profilaktyki zakażeń oraz związa-nych z nimi powikłań ma architektura bloku operacyjne-go, jego usytuowanie oraz przestrzeganie reżimu sanitarne-go [1, 2]. Skomplikowane metody leczenia wymagają uży-cia nowoczesnych technologii i sprzętu medycznego, przez co wzrasta ryzyko zagrożenia zdrowia pracowników obsłu-gujących te urządzenia [2]. Bezpieczeństwo bloku operacyj-nego, jego pacjentów i pracowników zależy od świadomości personelu dotyczącej zagrożeń, praw i obowiązków.
ZAGROŻENIA ZDROWIA PRACOWNIKÓW
BLOKU OPERACYJNEGO
W przypadku oceny zagrożenia zdrowia pracowników bloku operacyjnego można mówić o występowaniu trzech rodzajów czynników: niebezpiecznych, szkodliwych i uciąż-liwych.
Czynniki niebezpieczne to takie, których oddziaływanie na organizm powoduje lub może powodować uraz (np. wy-roby i materiały ostre) [3–5]. Do wielu wypadków w pracy dochodzi w wyniku nieuwagi osób poszkodowanych, dla-tego należy zwrócić szczególną uwagę na organizację sta-nowiska pracy. Nie tylko ostry sprzęt może być powodem ekspozycji – nie mniejsze zagrożenie stanowi powierzchnia
podłogi w sali operacyjnej. Jeśli na podłodze leżą kable pod-łączone do aparatury medycznej, należy je w odpowiedni sposób zabezpieczyć, żeby zapobiec potknięciu czy upad-kowi. Można w tym celu wykorzystać osłony na przewody, z możliwością unieruchomienia i przyklejenia ich do pod-łoża [6].
Czynniki uciążliwe to takie, które nie stanowią bezpo-średniego zagrożenia dla życia i zdrowia, ale utrudniają pra-cę lub przyczyniają się w istotny sposób do obniżenia zdol-ności organizmu do jej wykonywania, np.: praca zmianowa, sytuacje stresogenne, niedostateczne oświetlenie, wymuszo-na pozycja ciała [3–5].
Czynniki szkodliwe dla zdrowia (fizyczne, chemiczne, biologiczne i psychofizyczne) to takie, których oddziaływa-nie na pracownika prowadzi lub może prowadzić do roz-woju schorzenia. Przykładami czynników fizycznych wystę-pujących na bloku operacyjnym są: hałas, pole elektroma-gnetyczne, promieniowanie, energia elektryczna. Do czyn-ników chemicznych należy zaliczyć substancje: toksyczne, drażniące, uczulające, rakotwórcze i mutagenne. Przykła-dem czynników psychofizycznych występujących na bloku operacyjnym jest obciążenie fizyczne (statyczne i dynamicz-ne) oraz nerwowo-psychiczne, np. stres [3–5]. Ważnym, ale stale jeszcze niedocenianym zagrożeniem jest kontakt z pa-togenami biologicznymi. Czynniki biologiczne – zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 roku w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pra-cowników zawodowo narażonych na te czynniki – obejmu-ją: drobnoustroje (w tym zmodyfikowane genetycznie), ho-dowle komórkowe i pasożyty wewnętrzne człowieka, któ-re mogą być przyczyną zakażenia, zarażenia, któ-reakcji aler-gicznej lub zatrucia [7]. Cały personel bloku operacyjne-go podlega narażeniu na czynniki biologiczne. Zanieczysz-czeniu mikrobiologicznemu mogą ulec nie tylko narzędzia i sprzęt medyczny wykorzystywany w trakcie operacji, lecz także powierzchnie i inne materiały stanowiące wyposaże-nie sali operacyjnej. Oceniając ryzyko zawodowe pracow-ników ochrony zdrowia związane z narażeniem na szkodli-we działanie czynników biologicznych, należy uwzględnić przede wszystkim: rodzaj czynnika biologicznego, zdolność do zakażenia, zdolność do przetrwania w środowisku ze-wnętrznym, drogi przenoszenia, czas i wielkość ekspozycji,
potencjalne skutki zdrowotne, a także możliwość zastoso-wania działań profilaktycznych, w tym szczepień ochron-nych [3, 8].
Szkodliwe oddziaływanie czynników środowiska pracy na zdrowie pracowników ma miejsce w przypadku przekro-czenia dopuszczalnych stężeń i natężeń, określonych w Roz-porządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 6 czerwca 2014 roku w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w śro-dowisku pracy [9]. Wartości te zostały ustalone jako najwyż-sze dopuszczalne stężenia i natężenia, których oddziaływa-nie na pracownika – ododdziaływa-niesione do ośmiogodzinnego dnia lub tygodnia pracy, przez cały okres aktywności zawodowej – nie powinno powodować ujemnych zmian w jego stanie zdrowia. Pracodawcy, u których występują czynniki szko-dliwe, są zobowiązani do przeprowadzania ich pomiarów, z ustaloną w odrębnych przepisach częstotliwością. Tym sa-mym mają obowiązek dokonania oceny narażenia pracow-ników na te czynniki oraz poinformowania ich o poziomie stężenia czy natężenia występującym na określonym stano-wisku pracy.
W wyniku działania czynników szkodliwych dla zdro-wia, występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, może rozwinąć się choro-ba zawodowa. Przeprowadzona w 2015 roku przez Central-ny Rejestr Chorób Zawodowych Instytutu MedycyCentral-ny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi analiza zapadalności na choro-by zawodowe według jednostek chorobowych w Polsce wy-kazała, że na pierwszym miejscu są choroby zakaźne lub pa-sożytnicze albo ich następstwa – 652 przypadki zachorowań (pracownicy jednostek opieki zdrowotnej, leśnicy, rolnicy, weterynarze). Dla porównania, na drugim miejscu jest pyli-ca płuc – 422 przypadki (prapyli-ca w środowisku o wysokim za-pyleniu – górnicy, hutnicy, spawacze, pracownicy usuwają-cy azbest) [10].
Profilaktyka zakażeń wśród pracowników bloku opera-cyjnego musi być nakierowana na: ochronę osób wrażli-wych na zakażenie, przerywanie dróg szerzenia się infekcji oraz eliminowanie jej źródeł.
DZIAŁANIA W ZAKRESIE OCHRONY
PRACOWNIKA PRZED ZAKAŻENIEM
WYPOSAŻENIE STANOWISKA PRACY W ŚRODKI
OCHRONY INDYWIDUALNEJ
Praktyczne stosowanie środków ochrony indywidual-nej w codzienindywidual-nej pracy zostało określone w Kodeksie pra-cy, w dziale X – bezpieczeństwo i higiena pracy. W roz-dziale 2., dotyczącym praw i obowiązków pracownika/pra-codawcy, w art. 211 pojawia się następująca informacja:
przestrzeganie przepisów i zasad bezpieczeństwa oraz hi-gieny pracy jest podstawowym obowiązkiem pracownika. W szczególności, zgodnie z pkt. 4, jest on zobowiązany sto-sować środki ochrony zbiorowej, a także używać przydzielo-nych środków ochrony indywidualnej oraz odzieży i obuwia roboczego, zgodnie z ich przeznaczeniem.
Zgodnie z art. 212 Kodeksu pracy, osoba kierująca pra-cownikami jest obowiązana:
t dbać o sprawność środków ochrony indywidualnej oraz ich stosowanie zgodnie z przeznaczeniem; t dbać o bezpieczny i higieniczny stan
pomiesz-czeń pracy oraz wyposażenia technicznego, a także o sprawność środków ochrony zbiorowej i stosowa-nie ich zgodi stosowa-nie z przeznaczei stosowa-niem;
t egzekwować przestrzeganie przez pracowników przepisów i zasad bezpieczeństwa oraz higieny pracy.
EDUKACJA PRACOWNIKÓW
W grupie pracowników bloku operacyjnego należy pro-wadzić obowiązkowe szkolenia adaptacyjne oraz systema-tyczne szkolenia przypominające, dotyczące redukcji ryzy-ka zaryzy-każeń (np. profilaktyryzy-ka poekspozycyjna).
W placówkach ochrony zdrowia, wśród czynników biolo-gicznych mających wpływ na ryzyko wywołania zakażenia, najistotniejsze znaczenie przypisuje się drobnoustrojom prze-noszonym drogą krwiopochodną, tj.: HBV (ang. hepatitis B virus), HCV (ang. hepatitis C virus) i HIV (ang. human im-munodeficiency virus). Ryzyko zainfekowania osób ekspono-wanych (przy jednokrotnym zakłuciu zanieczyszczoną igłą) określa się na poziomie 10–30% dla HBV oraz w granicach 1,8–10% dla HCV. Jest ono zdecydowanie wyższe niż praw-dopodobieństwo zakażenia się wirusem HIV, które w przy-padku jednorazowego kontaktu przezskórnego (zakłucia) wynosi 0,3%, a przy ekspozycji na śluzówki – 0,1% [11, 12].
Częstość transmisji drobnoustrojów na drodze krwiopo-chodnej wzrasta u osób z mniejszym doświadczeniem, zmę-czonych, w przypadku braku współpracy pacjenta lub w sła-bo obsadzonym zespole oraz w sytuacji złej organizacji pra-cy i braku kontroli HAI [4]. Na uwagę zasługuje fakt, iż do większości tego typu zdarzeń dochodzi z powodu typowych błędów w przestrzeganiu zasad bezpieczeństwa i higieny pra-cy, np.: niewłaściwych manipulacji podczas pracy ze sprzę-tem, skłonności do maksymalnego wypełniania pojemników na ostrza i zużyty sprzęt medyczny oraz złej organizacji sta-nowisk pracy [4, 12, 13]. W większości przypadków miej-scem wniknięcia patogenu jest ręka – kciuk lub palec wska-zujący [4, 5]. Odsetek serokonwersji głównie jest zależny od: rodzaju patogenu, głębokości zakłucia, objętości krwi, sta-dium infekcji pacjenta i skuteczności profilaktyki poekspozy-cyjnej [4, 12]. Jest wiele opracowań dotyczących liczby eks-pozycji zawodowych w Polsce. Liczba zakłuć ostrym narzę-dziem medycznym została oszacowana na 37 000, czyli około
100 zakłuć dziennie [14]. Według badań epidemiologicznych z różnych części świata, do zawodów medycznych charakte-ryzujących się największym ryzykiem zakłuć ostrym narzę-dziem w placówkach służby zdrowia należą pielęgniarki/pie-lęgniarze oraz lekarze [13]. W badaniach Beniowskiego i wsp. dowiedziono, że w Polsce rocznie aż u 25% personelu pielę-gniarskiego i 18% lekarzy dochodzi do ponad 10 przypad-ków ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny [15]. Z ba-dań przeprowadzonych w latach 2004–2008 wynika, że eks-pozycje najczęściej dotyczyły pielęgniarek (60%); do incyden-tów dochodziło głównie w salach chorych (36%) lub w gabi-netach zabiegowych (29%) [14]. Udokumentowano, że człon-kowie zespołu operacyjnego doznają przypadkowych zra-nień w przypadku średnio 5,6% operacji, a ryzyko zakaże-nia zwiększa się wraz z czasem jej trwazakaże-nia i jest szczególnie duże podczas zszywania powłok skórnych. Najczęściej przy-czyną ekspozycji są rutynowe czynności wykonywane w po-śpiechu [16]. Potwierdzają to również dane uzyskane ze Sta-nów Zjednoczonych, Japonii i Włoszech, które wykazały, że w większości wypadków do zakłuć dochodzi na salach cho-rych (34–39%) i na blokach operacyjnych (16–24%) podczas szycia, wykonywania iniekcji i pobierania krwi, a najczęściej kaleczącym narzędziem jest igła ze światłem, następnie igła chirurgiczna [14, 17].
Na podstawie danych międzynarodowych, opartych o liczbę faktycznie rejestrowanych zranień w szpitalach uczestniczących w specjalistycznych sieciach nadzoru nad zdarzeniami tego typu (EPINet) w Polsce, w sektorze szpi-talnictwa może dochodzić rocznie do około 27 000 zranień (20 w ciągu roku na każde 100 wykorzystanych łóżek). Dane światowe dowodzą, że w przeciętnym europejskim szpitalu dochodzi do 12–30 zakłuć na 100 łóżek, przy czym 60–80% tych incydentów nie jest zgłaszanych [14]. Według CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) w Sta-nach Zjednoczonych wśród personelu szpitalnego rocznie ma miejsce do 385 000 zranień. W badaniach przeprowa-dzonych w Polsce w 2011 roku wykazano, że tylko 45,5% lekarzy oraz 66,7% pielęgniarek/pielęgniarzy bezzwłocznie zgłasza ekspozycję. Niespełna 5% lekarzy i 23% personelu pielęgniarskiego informuje o ekspozycji zawodowej, ale do-piero po pewnym czasie [11]. Co drugi lekarz i co dziesią-ta pielęgniarka nie widzą sensu zgłaszania dziesią-takich zdarzeń, ponieważ ich zdaniem nic z tych meldunków nie wynika. Niestety aż 2,2% wykształconego personelu pielęgniarskie-go przyznaje, że nie dostrzega żadnepielęgniarskie-go zagrożenia związa-nego z ekspozycją zawodową [11]. Kwestie postępowania poekspozycyjnego w Polsce są uregulowane Rozporządze-niem Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w spra-wie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych [18]. Ta podstawa prawna jest efektem wprowadzenia w życie Dyrektywy 2010/32/UE.
SZCZEPIENIA OCHRONNE
W programie akredytacji szpitali, przygotowanym przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, w ob-szarze kontroli zakażeń, punkt KZ 1.8 dotyczy szczepień per-sonelu. Określono, że szpital wszystkim osobom zatrud-nionym w obszarach świadczenia opieki powinien zapew-nić szczepienia, w szczególności przeciwko wirusowi zapale-nia wątroby i grypie. Informacja o rodzajach oraz terminach szczepień powinna być łatwo dostępna. Szpital powinien gro-madzić informacje o poziomie zaszczepienia pracowników, jak również o absencji chorobowej z powodu grypy.
Zainteresowanie społeczeństwa polskiego szczepieniami przeciwko grypie od wielu lat jest niewielkie. Pod względem poziomu wyszczepialności w tym przypadku Polska jest na jednym z ostatnich miejsc w Europie. Najwyższy poziom wykonanych szczepień odnotowano w Polsce w 2005 roku – 8,6% populacji, natomiast w 2009 roku – 6,8%, w 2010 roku – 5,2%, w 2011 roku – 4,5% populacji. W latach 2012–2014 przeciw grypie zaszczepiło się 3,75% populacji. Z da-nych epidemiologiczda-nych NIZP-PZH (Narodowy Instytut Zdowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny) wynika, że w sezonie 2016/2017 szczepionki przeciwgrypowe przy-jęło zaledwie 3,4% Polaków – czyli tyle, ile w analogicznym okresie roku poprzedniego [19]. Pomimo apeli i rekomen-dacji ekspertów, stan zaszczepienia personelu medycznego przeciwko grypie również pozostaje niski. Z sondażu zapre-zentowanego podczas konferencji Flu Meeting 2017 (zorga-nizowanej w ramach Ogólnopolskiego Programu Zwalcza-nia Grypy przeprowadzonego w marcu 2017 roku), wykona-nego na reprezentatywnej grupie 1501 lekarzy oraz 226 pie-lęgniarek, wynika, że wyszczepialność personelu medycz-nego uległa poprawie. Według ankiety w sezonie 2016/2017 przeciw grypie zaszczepiło się 32,2% lekarzy i 19,9% per-sonelu pielęgniarskiego, co stanowiło średnio 22,6% ogółu personelu medycznego. Spośród lekarzy najczęściej szcze-pili się pediatrzy (53,7%) i lekarze rodzinni (52,1%), a naj-rzadziej ortopedzi i psychiatrzy (17%). Największy poziom wyszczepienienia wśród lekarzy i personelu pielęgniarskie-go odnotowano w województwie opolskim (50,5%), a naj-mniejszy – w podlaskim (zaledwie 4,8%). Najrzadziej prze-ciwko grypie szczepiły się położne – zaledwie 10% [19].
Powyższe wyniki sondażu znajdują odzwierciedlenie w doniesieniach Grupy Roboczej ds. Grypy. Pokazują, że re-alizacja szczepień przeciw grypie wśród personelu medyczne-go zależy od wielu czynników. Decydujący jest wykonywany zawód (częściej szczepią się lekarze niż pielęgniarki) oraz spe-cjalizacja (najczęściej szczepienia wykonują pediatrzy i leka-rze rodzinni, najrzadziej – chirurdzy). Wykonywanie szcze-pień jest również uzależnione od stażu i miejsca pracy – czę-ściej szczepią się pracownicy w wieku powyżej 60. roku życia, pracujący w opiece szpitalnej niż ambulatoryjnej [20].
Od wczesnych lat 80. XX wieku CDC zaleca wykonywa-nie szczepień przeciwko grypie u wszystkich pracowników opieki zdrowotnej. W Stanach Zjednoczonych odsetek za-szczepionego personelu medycznego zatrzymał się na po-ziomie 40–50%, zwiększając się jedynie do 60–70% po in-tensywnej promocji i długotrwałych kampaniach. W Euro-pie, mimo podobnych zaleceń od co najmniej 2000 roku, odsetki te zwykle nie przekraczają 35%, a często wynoszą <25% [20, 21]. Na poziom realizacji szczepień nieobowiąz-kowych mają wpływ czynniki modyfikowalne, takie jak edu-kacja i ułatwienie dostępu do szczepionek, a możliwości ta-kich programów szczepień raczej nie zostały jeszcze wyczer-pane. Dobrowolne szczepienia często nie mają wielkiego wsparcia zarówno pod względem finansowym, jak i ze stro-ny wielopłaszczyznowych programów. Kluczowym czyn-nikiem motywującym może być uświadamianie pracowni-ków opieki zdrowotnej, że są źródłem transmisji chorób dla pacjentów. Realizację szczepień mógłby ułatwić obowiązek zgłaszania przez poszczególne placówki odsetka pracowni-ków zaszczepionych przeciwko chorobom, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jako miernika jakości opie-ki zdrowotnej [21].
Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HBV u pra-cowników zawodów medycznych jest 10-krotnie wyższe niż występujące przeciętnie, dlatego w tej grupie zawodowej wprowadzono szczepienia przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B [6]. Szczepienie osób wykonujących zawód medyczny, narażonych na zakażenie, które nie były szcze-pione, reguluje Komunikat Głównego Inspektora Sanitarne-go z dnia 4 stycznia 2017 roku w sprawie Programu Szcze-pień Ochronnych na rok 2017 [22]. W części B tego komu-nikatu, dotyczącego szczepień obowiązkowych osób nara-żonych w sposób szczególny na zakażenie, pojawia się infor-macja na ten temat, poparta przesłankami klinicznymi i epi-demiologicznymi.
DZIAŁANIA W ZAKRESIE PRZERYWANIA
DRÓG SZERZENIA SIĘ DROBNOUSTROJÓW
HIGIENA RĄK
Higiena rąk jest najważniejszym elementem profilaktyki zakażeń. Odpowiednio przeprowadzona daje możliwość za-pobiegania transmisji drobnoustrojów drogą krzyżową.
Długość przeżycia drobnoustrojów na rękach persone-lu po kontakcie z chorym persone-lub jego zanieczyszczonym oto-czeniem jest zróżnicowana. W zależności od patogenu, wy-nosi ona od dwóch minut do dwóch godzin [23]. Nieste-ty liczne doniesienia pokazują, że higiena rąk to procedu-ra wciąż niedoceniana przez pprocedu-racowników opieki zdrowot-nej. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World
Health Organization – WHO) przestrzeganie zasad prawi-dłowej higieny rąk waha się od 5% do 89% [24–26]. W 2009 roku WHO opublikowało wytyczne dotyczące prawidło-wej higieny rąk. Na ich podstawie na całym świecie odby-wają się szkolenia pracowników ochrony zdrowia i pacjen-tów w ramach Pierwszej Światowej Inicjatywy na rzecz Bez-pieczeństwa Pacjenta – „Higiena rąk to bezpieczna opieka”, do której w 2013 roku przystąpiła Polska [26]. Pomimo licz-nych szkoleń realizowalicz-nych w podmiotach prowadzących działalność leczniczą, przestrzeganie procedury higieny rąk wśród pracowników medycznych wynosi około 48% (52% pielęgniarek/pielęgniarzy i 30% lekarzy). Częstotliwość de-zynfekcji rąk z podziałem na oddziały szacuje się na po-ziomie: blok operacyjny – 89%, pediatria – 59%, chirurgia – 47%, OIOM – 36% [27]. Tylko świadomość właściwej re-alizacji procedury przez pracowników medycznych może doprowadzić do zmniejszenia liczby zakażeń i w konse-kwencji do redukcji kosztów leczenia z nimi związanych [23].
PRZESTRZEGANIE ZASAD ASEPTYKI I ANTYSEPTYKI
W PROCEDURACH MEDYCZNYCH
W celu zapewnienia wysokiej jakości usług medycznych, świadczonych przez personel bloku operacyjnego na rzecz pacjenta, a tym samym zadbania o bezpieczeństwo własne, powinny zostać stworzone prawidłowe warunki pracy, które umożliwiają zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki. Pod-stawowe założenia realizacji procedur zgodnie z zasada-mi aseptyki i antyseptyki są następujące: zapewnienie od-powiedniej ilości narzędzi i materiału sterylnego, środków ochrony indywidualnej, środków dezynfekcyjnych oraz re-gularne szkolenia przypominające w zakresie prawidłowego przechowywania materiału sterylnego, a także postępowa-nia ochronnego pracowników mających kontakt ze środka-mi dezynfekcyjnyśrodka-mi.
DEKONTAMINACJA NARZĘDZI, SPRZĘTU
MEDYCZNEGO I POWIERZCHNI
Wdrażanie i przestrzeganie obowiązujących procedur oraz standardów ograniczających ryzyko wystąpienia zaka-żenia, a także przestrzeganie zasad higieny szpitalnej (utrzy-manie czystości, dezynfekcja, sterylizacja) to kluczowe ele-menty profilaktyki infekcji u pracowników bloku operacyj-nego. Na bloku operacyjnym każdego roku wykonywanych jest kilkaset zabiegów operacyjnych, a głównym zagrożeniem z nimi związanym jest kontaminacja środowiska sali opera-cyjnej, w tym: narzędzi, sprzętu medycznego i powierzchni. W celu ograniczenia możliwości przenoszenia patogenów potencjalnie chorobotwórczych na pacjenta i pracowników konieczna jest dekontaminacja. Dekontaminacja wyrobów medycznych jest złożoną procedurą. Na każdym etapie tego procesu występują punkty krytyczne, w przypadku których
istnieje możliwość popełnienia błędu skutkującego brakiem sterylności. Zarówno personel bezpośrednio zajmujący się procesem dekontaminacji, jak i stosujący sterylne narzę-dzia oraz wyroby medyczne musi posiadać fachową wiedzę. Optymalnym rozwiązaniem jest powierzenie całego procesu przygotowania narzędzi i innych materiałów pracownikom, którzy zostali merytorycznie przygotowani oraz na bieżąco aktualizują swoją wiedzę z zakresu procedur i technik zwią-zanych z procesem przygotowania narzędzi, a także wyko-nują zadania w sposób właściwy. Odpowiednim wyjściem jest tworzenie centralnych sterylizatorni, w których narzę-dzia i inne wyroby są myte, dezynfekowane, suszone, kon-trolowane, pakowane, znakowane, sterylizowane i przecho-wywane do momentu wydania [28]. Powierzchnie nieoży-wione są często opisywane jako źródło HAI. Jeśli nie zostaną przedsięwzięte regularne działania prewencyjne obejmujące dezynfekcję powierzchni, najpowszechniej występujące pa-togeny szpitalne mogą pozostawać na powierzchniach przez długie miesiące, będąc tym samym stałym źródłem zakażeń. Dla przykładu większość bakterii Gram-dodatnich – takich jak Enterococcus sp. (w tym vancomycin-resistant
Enterococ-cus – VRE), StaphylococEnterococ-cus aureus (w tym
methicillin-resi-stant S. aureus – MRSA) lub Streptococcus pyogenes – posia-da zdolność przetrwania na powierzchniach suchych przez wiele miesięcy. Liczne bakterie Gram-ujemne – tj.
Acine-tobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens lub Shigella spp. – także
siadają tę umiejętność [29, 30]. Proces dekontaminacji po-wierzchni na bloku operacyjnym musi być przeprowadzony zgodnie z obowiązującym planem higieny.
DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE W ZAKRESIE
ELIMINOWANIA ŹRÓDEŁ ZAKAŻENIA
Zastosowanie tzw. bezpiecznego sprzętu obejmuje nowe technologie redukujące ryzyko zakażenia (tj. systemy mkniętego pobierania krwi, kaniule, igły oraz skalpele za-wierające mechanizmy zapobiegające zakłuciu/skalecze-niu). Instrumentarium chirurgiczne wykonane w większo-ści ze stali chirurgicznej nie posiada zamienników w sprzę-cie jednorazowym, który można bezpiecznie usunąć i pod-dać utylizacji po zabiegu. Na rynku pojawiły się już pojedyn-cze jednorazowe narzędzia czy skalpele. Dostępne są skal-pele wyposażone w osłonę na ostrze, zapewniającą ochro-nę przed przypadkowym zranieniem personelu [6]. Pra-widłowa segregacja odpadów, zwłaszcza tych, które wpły-wają na ryzyko skaleczenia, ma w tym przypadku ogrom-ne znaczenie. Do zakażeń związanych z gospodarowaniem odpadami medycznymi dochodzi głównie w wyniku nie-kontrolowanych skaleczeń, ukłuć i otarć, na skutek których ma miejsce kontakt krwi z czynnikiem chorobotwórczym. Z tego względu szczególnie niebezpieczny rodzaj odpadów
stanowią ostrza, najczęściej zanieczyszczone resztkami krwi lub innych płynów ustrojowych [30]. Średnio koszt postę-powania poekspozycyjnego waha się od 4 do 7 tysięcy zł na jedno zranienie. Jednakże istnieją jeszcze koszty pośrednie, czyli: leczenie chorób, które rozwinęły się w następstwie za-kłucia, koszty zwolnienia lekarskiego, ewentualnej renty [14]. Nie ma niestety nowych wyliczeń, ale na podstawie da-nych sprzed 15 lat kompleksowo oszacowano całość na oko-ło 40 tysięcy zł. Według badań korzystanie z bezpiecznego sprzętu obniża koszty postępowania ekspozycyjnego nawet o 75% [14]. Zgodnie z cytowanym wcześniej Rozporządze-niem Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku, pra-codawca ma obowiązek wyeliminowania przypadków zbęd-nego stosowania ostrych narzędzi na rzecz rozwiązań za-stosowania zabezpieczeń, czyli tzw. bezpiecznych sprzętów. Odzież ochronna – typu: fartuchy barierowe, rękawice, osło-na osło-na włosy, twarz, okulary ochronne, maska – to tylko nie-które z elementów chroniących personel medyczny przed zagrożeniem wynikającym z kontaktu z materiałem poten-cjalnie zakaźnym [6].
PODSUMOWANIE
Zarówno prawo europejskie, jak i polskie nakłada na każ-dego pracownika opieki zdrowotnej, w tym bloku operacyj-nego, odpowiedzialność za bezpieczeństwo i zdrowie wła-sne oraz innych osób (pacjentów), jednocześnie traktując go jako współpartnera w kształtowaniu warunków pracy.
Praca na bloku operacyjnym według ściśle określo-nych i rzetelnie przestrzegaokreślo-nych procedur oraz standardów sprzyja nie tylko bezpieczeństwu pacjenta, lecz także perso-nelu, przez co usprawnia pracę, redukując jednocześnie ry-zyko popełnienia błędu.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Budek W. Blok operacyjny jako miejsce wysokiego ryzyka – zapobieganie za-każeniom szpitalnym. Pielęg XXI w 2010;32–33(3–4):69–74.
2. Grzymała-Kazłowski M. Optymalizacja bloku operacyjnego z punktu widzenia
architekta. Ogólnopol Prz Med 2014;5:46–51.
3. Makarowski T, Krajewska-Kułak E, Kowalczuk K et al. Narażenia zawodowe cowników ochrony zdrowia – ze szczególnym uwzględnieniem obsady pra-cowni radiologicznych. Probl Hig Epidemiol 2009;90(2):155–164.
4. Świątkowska B. Zagrożenia zawodowe pracowników opieki zdrowotnej: co wiemy i co możemy zrobić? Probl Hig Epidemiol 2010;91(4):522–529. 5. Braczkowska B, Kowalska M, Beniowski M, Zejda JE, Mazur W, Witor A.
Zawo-dowa ekspozycja pracowników służb medycznych na wirus HIV w wojewódz-twie śląskim. Med Pr 2010;61(3):315–322.
6. Kudzia-Karwowska D. Prewencja ekspozycji zawodowej na bloku operacyj-nym. Mag Pielęg Oper 2016;2(17):10–12.
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 roku w spra-wie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. Dz.U. z 2005 r. Nr 81, poz. 716.
8. Zielińska-Jankiewicz K, Kozajda A, Szadkowska-Stańczyk J. Ochrona pracowni-ków szpitali przed ryzykiem związanym z ekspozycją na czynniki biologiczne. Med Pr 2005;56(5):367–373.
9. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 6 czerwca 2014 roku w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodli-wych dla zdrowia w środowisku pracy. Dz.U. z 2014r., poz. 817.
10. Szeszenia-Dąbrowska N, Wilczyńska U. Choroby zawodowe w Polsce w 2015 roku. OPZZ (online); http://www.opzz.org.pl/documents/1137115/0/Choro-by+zawodowe+2015+pdf.pdf
11. Garus-Pakowska A, Szatko F. Ekspozycje przezskórne personelu medycznego. Med Pr 2011;62(5):473–480.
12. Dyk-Duszyńska A. Ekspozycja zawodowa pracowników medycznych na wiru-sy zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV) oraz ludzki wirus niedoboru od-porności (HIV). Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcin-kowskiego w Poznaniu, 2013.
13. Bilski B, Kostiukow A, Ptak D. Incydenty stwarzające ryzyko zakażenia dro-gą krwiopochodną w pracy białego personelu służby zdrowia. Med Pr 2006;57(4):375–379.
14. Polskie Towarzystwo Lekarzy Epidemiologów i Chorób Zakaźnych. Zranienia ostrymi narzędziami. Przewodnik po Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykony-waniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami uży-wanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Warszawa, 2013. 15. Gładysz A. Zakażenia HIV/AIDS. Poradnik dla Lekarzy Praktyków. 1st edn.
Conti-nuo, Wrocław, 2007.
16. Fleischer M, Bober-Gheek B. Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego. 2nd edn. Urban & Partner, Wrocław, 2006.
17. Gańczak M. Ekspozycja zawodowa – ocena skali problemu i metod prewencji. Ogólnopolski Kongres Ekspozycji Zawodowej, Artykuły Rady Ekspertów Kon-gresu. Warszawa, 2012, pp. 10–11.
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 roku w sprawie bez-pieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z naraże-niem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Dz.U. z 2013r., poz. 696.
19. Ile osób zaszczepiło się przeciw grypie w sezonie 2016/2017? (online); http:// szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/grypa/9/#ile-osob-zaszczepilo-sie-przeciw-grypie-w-sezonie-2016/2017
20. Antczak A, Ciszewski A, Jahnz-Róźyk K, Mastalerz-Migas A, Nitsch-Osuch A, Szenborn L. Szczepienia przeciw grypie wśród pracowników ochrony zdro-wia w Polsce – teraźniejszość i perspektywy. Ogólnopolski Program Zwal-czania Grypy (online); http://instytutoz.org/wp-content/uploads/2013/07/ Szczepienia_personelu_-_badanie_ankietowe.pdf
21. Galanakis E, Jansen A, Lopalco PL, Giesecke J. Ethics of mandatory vaccination for healthcare workers. Euro Surveill 2013;18(45):20627.
22. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4 stycznia 2017 roku w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017. Dz. Urz. Min. Zdr. z 2017 r., poz. 108.
23. Goślińska-Kuźniarek O, Karpiński TM. Znaczenie higieny rąk u pracowników służby zdrowia. Forum Zakażeń 2014;5(2):79–84.
24. Mączyńska A. Higiena rąk w placówkach medycznych. Przewodnik Krok po Kroku. Wdrożenie Strategii Światowej Organizacji Zdrowia. 1st edn. α-medica Press, Bielsko-Biała, 2015.
25. Mączyńska A. Higiena rąk Według Rekomendacji Światowej Organizacji Zdro-wia. 1st edn. α-medica Press , Bielsko-Biała, 2016.
26. Wanke M. Kontrola zakażeń szpitalnych – higiena rąk. Aktualności Narodowe-go Programu Ochrony Antybiotyków 2014;1.
27. Denisiewicz B. Kontrola techniki mycia i dezynfekcji rąk u personelu medycz-nego. Pielęg Epidemiol 2012;1(48):23–25.
28. Szymańska-Pomorska G, Pytel A, Smolińska B. Zakażenia szpitalne jako pro-blem epidemiologiczny współczesnego szpitala. Dekontaminacja oraz zasady przechowywania sprzętu medycznego. Piel Zdr Publ 2017;7(2):149–152. 29. Kramer A. Okres przeżywalności istotnych klinicznie bakterii na suchych
po-wierzchniach nieożywionych. Zakażenia 2007;4:18.
30. Rolewicz-Kalińska A. Ryzyko w systemie gospodarowania odpadami medycz-nymi. Politechnika Warszawska (online) 2013; http://www.odpady-help.pl/ uploads/publication/pdf/8/00Rolewicz-Kalinskaryzyko.pdf
