Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 4/2020 (pdf)

3 Czy grozi nam zapaść?

Rozmowa z Dorotą Regułą psychologiem, psychoterapeutą, superwizorem psychoterapii uzależnień, v-ceprzewodniczącą Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień, kierownikiem Ośrodka Terapii w Działdowie.

5 Hikikomori – bliżej uzależnienia Czy psyCHozy? – Bohdan T. Woronowicz

Hikikomori może być traktowane jako choroba cywilizacyjna, w której potrzeba przebywania w samotności przeradza się w chorobliwe osamotnienie, a kontakt ze światem zewnętrznym utrzymywany jest wyłącznie przez internet lub ewentualnie przez telefon.

8 FunkCjonowanie młodyCH osób w interneCie w CzasaCH pandemii. obserwaCje i wnioski

– Zofia Czerwińska

W czasie kryzysu pandemii nasi młodzi klienci skierowali swoje aktywności prawie całkowicie do przestrzeni wirtualnej, pozostając w ciągłym kontakcie ze znajomymi, śledząc wiadomości ze świata, a jednocześnie nie opuszczając strefy komfortu, jakim było łóżko, mieszkanie czy dom. 12 dlaCzego warto rozmawiać z kobietami uzależnionymi o Fasd

– Teresa Szumiło

Dla bardzo wielu kobiet temat spożywania alkoholu w okresie ciąży jest tak wstydliwy, że zaprzeczają temu nawet matki, które wypiły przysłowiową lampkę wina.

Spis treści

* * *

dopóki idziemy

módl się za nami

kiedy droga się kończy

módl się przed nam

Ireneusz Kaczmarczyk

– Ewa Miturska

W pierwszej części artykułu zaprezentowana została praca z daną grupą pacjentów przy zastosowaniu Dialektyczno – Behawioralnej Terapii DBT oraz programu terapeutycznego adresowanego do rodzin i bliskich osób z BPD - Program Family Connections FC. W tej części znajdzie się opis pracy z pacjentem z diagnozą borderline przy zastosowaniu innego podejścia z III fali terapii poznawczo – behawioralnej tj. Terapii Schematów TS.

19 używanie alkoHolu w trakCie pandemii koronawirusa – Jan Chodkiewicz

Jak zmienił się sposób picia alkoholu przez Polaków po ataku koronawirusa? Nowe badanie pokazało między innymi, że osoby, które mieszkały z rodziną, a także posiadające dzieci, częściej zwiększały spożycie alkoholu w trakcie pandemii w porównaniu z samotnymi.

22 poCzątek epidemii CoVid–19 a system pomoCy osobom uzależnionym – wyniki szybkiej oCeny sytuaCji

– Artur Malczewski

O ile zmniejszyła się liczba osób, które chciały się leczyć z powodu narkotyków na początku epidemii? Na to pytanie odpowiedziały wyniki nowego badania CINN KBPN.

26 żeby w końCu uwierzyli

– Rozmowa z Renatą Kim, dziennikarką, autorką książki „Dlaczego nikt nie widzi, że umieram? Historie ofiar przemocy psychicznej”.

28 poradnie leCzenia uzależnienia od alkoHolu w Czasie pandemii wirusa CoVid–19

– Justyna Klingemann

Praca w warunkach kryzysu to moment poznania siły zespołu terapeutycznego oraz możliwość sprawdzenia innowacyjnych form pracy: samopomocowych grup online, aplikacji telefonicznych, a przede wszystkim teleinformatycznych metod pracy terapeutycznej z pacjentem.

32 rola lekarza poz i współpraCa z wieloma speCjalistami w CałośCiowym leCzeniu paCjenta uzależnionego – Tomasz Kasperczak, Aleksandra Mikulka

Podczas wizyty w POZ pacjenci często nie szukają porady w sprawie picia, tylko pomocy w usunięciu dolegliwości zdrowotnych, by móc dalej pić.

35 propozycje czytelnicze. informacje.

Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl

index Copernicus Value= 4.26 pkt. zadanie finansowane ze środków Funduszu rozwiązywania problemów _{Hazardowych w ramach narodowego programu zdrowia na lata 2018} – 2020.

nasze rozmowy

TUiW – Pojawił się projekt zmian w sprawie świadczeń gwaranto-wanych z zakresu opieki psychia-trycznej i leczenia uzależnień. Od wielu miesięcy wywołuje porusze-nie. Czego dotyczy?

Dorota Reguła – Projekt pojawił się mniej więcej rok po Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i lecze-nia uzależnień (Dz. U. poz. 1285 i 1640 oraz z 2020 r. poz. 456). W tamtym ak-cie prawnym pojawiła się po raz pierw-szy konieczność zatrudniania pielęgnia-rek w placówkach leczenia uzależnień (w OLAZA, oddziałach stacjonarnych i dziennych) w liczbie etatów przekra-czających potrzeby, a przede wszyst-kim zdrowy rozsądek i ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa psychia-trycznego, która jest unikatowa. Od roku wspólnie z całym środowi-skiem podejmujemy próby zmiany tych zapisów. I właśnie ten projekt jest, być może, efektem naszych wysiłków, choć daleko niewystarczającym. Zmniej-szono, co prawda, liczę etatów pielę-gniarek w oddziałach dziennych oraz zrezygnowano z konieczności posiada-nia przez nie specjalizacji, ale w projek-cie nie ma mowy o zmianach w lecznic-twie stacjonarnym, co budzi niepokój, że zapisy z poprzedniego rozporządze-nia dla nich zostają.

Mamy wiele lat doświadczeń

w placówkach leczenia i czy na ich podstawie można powiedzieć, że te zmiany są uzasadnione?

Wprowadzenie takiej liczby pielęgniarek do lecznictwa uzależnień jest całkowi-cie nieuzasadnione. W placówkach sta-cjonarnych, szczególnie leczenia uza-leżnienia od alkoholu, od lat zatrudnia się pielęgniarki w liczbie umożliwiającej całodobowe zabezpieczenie w oddziale, podanie leków oraz wykonanie drob-nych zabiegów jak: pobranie krwi, mie-rzenie ciśnienia, badanie alkotestem, dbanie o higienę pacjentów. Musimy pamiętać, że do całodobowych oddzia-łów terapeutycznych przyjmuje się pa-cjentów z ustabilizowanym stanem zdro-wia, zdolnych do uczestnictwa w pro-gramach psychoterapii.

Zatem wymóg zatrudnienia „co naj-mniej 0,4 etatu na łóżko (…)” powo-duje, że w oddziale pojawi się więcej pielęgniarek, dla których nie będzie za-dań do wykonania, niż psychoterapeu-tów uzależnień.

Taki etap już pojawił się w lecznictwie uzależnień kilkanaście lat temu i wów-czas pielęgniarki zaczęły się (można powiedzieć „masowo”) kształcić jako instruktorzy i specjaliści psychoterapii uzależnień, zmieniając zawód.

A oddziały dzienne?

Podobnie. Obecny projekt obniża z 4,5 etatu na oddział (niezależnie od liczby zarejestrowanych miejsc, ani od liczby zakontraktowanych przez NFZ miejsc) do 0,25 etatu pielęgniarki na trzydzieści łóżek, co wydaje się znaczącą zmianą. Policzyłam, że na oddziale mającym osiem miejsc to około 2,5 godziny ty-godniowo. Niby niewiele, ale po co? Pacjentom korzystającym z leczenia w warunkach dziennej opieki nie po-daje się leków ani innych preparatów farmakologicznych (pacjent zleconą przez lekarza farmakoterapię bierze sam w domu), na terenie placówek nie prowadzi się diagnostyki laboratoryj-nej, nie ma gabinetów zabiegowych. Ministerstwo Zdrowia zdaje się zapo-minać, że podstawową formą leczenia

uzależnień w warunkach dziennych jest psychoterapia i poradnictwo psycho-logiczne, które prowadzić mogą tylko uprawnione osoby posiadające inne kwalifikacje zawodowe niż pielęgniarka.

Jak to wygląda finansowo? Co to oznacza dla pracowników?

Zapisy te, pozostawione w takim kształ-cie, doprowadzą do katastrofy i zapa-ści w lecznictwie stacjonarnym. Zwięk-szenie nieuzasadnionego merytorycz-nie zatrudmerytorycz-nienia pielęgniarek wymusi w konsekwencji ograniczenie zatrudnie-nia podstawowych wykonawców – spe-cjalistów psychoterapii uzależnień i in-struktorów terapii uzależnień, a to grozi pogorszeniem jakości i efektywności oddziaływań psychoterapeutycznych.

Dlaczego?

Placówki leczenia uzależnienia od alko-holu nie są w stanie (przy obecnej ta-ryfikacji świadczeń w zakresie leczenia uzależnień) udźwignąć kosztów zwięk-szenia wymiaru zatrudnienia pielęgnia-rek. Grozi to zamknięciem części od-działów detoksykacyjnych i terapeutycz-nych. Ograniczy również dostępność pacjentów do świadczeń leczenia al-koholowych zespołów abstynencyjnych oraz całodobowych i dziennych progra-mów terapeutycznych.

Jakie mogą być tego konsekwencje, również dla pielęgniarek?

Wzrost zatrudnienia pielęgniarek po-głębi antagonizmy między nimi i znacz-nie gorzej zarabiającymi, a będącymi wysoko wykształconymi, specjalistami psychoterapii uzależnień. Nie ukry-wajmy, że w wielu miejscach borykamy się w lecznictwie uzależnień z bardzo ni-skimi wynagrodzeniami dla specjalistów z powodu nieuznawania przez Minister-stwo Zdrowia naszego zawodu jako za-wodu medycznego ze specjalizacją (w dziedzinie uzależnień).

Dyrektorzy placówek odmawiają pod-wyżek, powołując się właśnie na ten brak zapisu. Cała ta sytuacja może mieć wpływ na spadek motywacji do pracy osób, które dotychczas z zaan-gażowaniem i dodajmy, z dobrymi

efek-Rozmowa z Dorotą Regułą psychologiem, psychoterapeutą, superwizorem psychoterapii uzależnień,

v-ceprzewodniczącą Rady Superwizorów Psychoterapii Uzależnień, kierownikiem Ośrodka Terapii

w Działdowie

tami, wykonywały świadczenia w zakre-sie psychoterapii uzależnień.

Można się więc spodziewać pro-blemów personalnych w placów-kach?

Istnieje jeszcze jeden kłopot, na który wydaje się, że Ministerstwo Zdrowia „przymyka oczy”. Skąd wziąć, potrzebne według rozporządzenia, te pielęgniarki, skoro w całej służbie zdrowia ich brakuje, a są oddziały, w których ich kwalifikacje i praca jest niezbędna i pożądana?

Resort zdrowia chce wcielić Pań-stwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w struk-tury Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii. Za-pewne dyskusja będzie trwała na ten temat i będziemy pytać rów-nież o opinie przedstawicieli za-równo PARPA jak i KBPN. Korzysta-jąc z okazji tej rozmowy, chciałbym spytać, jak ten projekt wygląda z perspektywy Rady Superwizorów?

Właśnie opiniujemy projekt ustawy

o zmianie ustawy o zdrowiu publicz-nym oraz niektórych innych ustaw z dnia 9 lipca 2020 r. i swoje wnioski zamie-rzamy przedstawić Ministerstwu Zdrowia. Uważamy, że pomysł przejęcia Pań-stwowej Agencji Rozwiązywania Pro-blemów Alkoholowych przez Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Nar-komanii jest wyrazem lekceważenia za-równo dorobku PARPA, jak i wagi pro-blemów związanych z używaniem alko-holu, który jest i będzie najbardziej po-wszechną substancją psychoaktywną. Stoimy na stanowisku, że w przeciwień-stwie do projektu łączenia dwóch rów-noprawnych instytucji, ten projekt prze-czy idei budowania wspólnej polityki w zakresie profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych oraz narko-mańskich oraz innych uzależnień.

Może da się to jednak pogodzić?

Trudno to sobie wyobrazić, gdyż mó-wimy o przejęciu przez, mającą swoje tradycje i dorobek, ale jednak krócej działającą, placówkę (KBdsPN),

instytu-cji będącej pionierem, inicjatorem i ani-matorem systemu rozwiązywania pro-blemów uzależnień w Polsce, która ma wypracowane rozwiązania.

Ponadto zadania powstającej instytucji są daleko niewystarczające, pomijają wiele ważnych kwestii dla naszego śro-dowiska (warto je wymienić w punktach dla lepszej orientacji), to:

• pomoc osobom dorosłym, członkom rodzin, partnerom osób uzależnionych, • kontynuowanie do 2024r. systemu kształcenia specjalistów psychotera-pii uzależnień i instruktorów terapsychotera-pii uzależnień dotychczas realizowanych osobno w PARPA i KBdsPN,

• brak regulacji dotyczących ścieżki przygotowania i certyfikowania su-perwizorów w dziedzinie psychotera-pii uzależnień,

• brak regulacji dotyczących stałych ka-dencyjnych ciał merytorycznych, eks-perckich przy Krajowym Centrum - doradczych i opiniujących szkolenia, projekty. W projekcie jest mowa tylko o możliwości zapraszania specjalistów, • brak powołania Komisji

Odpowie-dzialności Zawodowej.

Uważamy też za niewłaściwie opisane powoływanie dyrektora i jego zastęp-ców nowej instytucji. Projekt nie prze-widuje trybu konkursowego ani kaden-cyjności tych funkcji. Z projektu wynika, kto personalnie będzie zajmował, jakie stanowisko.

Co dobrego może wynikać z tego rozporządzenia?

Nowelizacja ustawy o zdrowiu publicz-nym inicjuje wprowadzenie do po-rządku prawnego nowego tytułu spe-cjalisty w dziedzinie psychoterapii uza-leżnień, co jest od dawna oczekiwaną przez środowisko zmianą, ale poprzez zapisanie tej zmiany, w tym projekcie, wprowadza chaos i obniża rangę pro-ponowanych zmian.

Postulat Rady wobec tego?

Uważamy, że należy nowelizować zapisy ustawy z dnia 24 lutego 2017 r o uzy-skiwaniu tytułu specjalisty w dziedzi-nach mających zastosowanie w ochro-nie zdrowia i wynikające z nich akty wy-konawcze. W tej sytuacji i w świetle za-pisów tego projektu są niejasne prawa nabyte, kompetencje i relacje certyfiko-wanych specjalistów psychoterapii uza-leżnień i specjalistów w dziedzinie psy-choterapii uzależnień.

Dziękuje za rozmowę.

akcent

akcent

W obecnych czasach trudno wyobrazić sobie życie bez internetu oraz różnych urządzeń umożliwiających do niego do-stęp. Z „Raportu Digital Around the World” z kwietnia 2020 r. wynika, że na świecie, na którym żyje 7,77 miliardów ludzi, liczba użytkowników internetu wy-nosi 4,57 miliarda, co stanowi 59% świa-towej populacji (1). W 2020 r. liczbę użyt-kowników internetu w Polsce szacuje się na 30,63 mln, co oznacza, że między ro-kiem 2019 a 2020 liczba użytkowników wzrosła o 2,3% (686.000). W styczniu 2020 r. z internetu korzystało 81% gospo-darstw domowych (2).

Wyróżniamy dwie grupy użytkowni-ków komputera tj. osoby korzystające z „dobrodziejstw” samego komputera (użytkownicy „offline”) oraz osoby ko-rzystające z komputera i innych urządzeń podłączonych do sieci (użytkownicy „online”). Wśród osób zaliczanych do tej

drugiej grupy można z kolei wyróżnić również dwa typy użytkowników: osoby uzależnione od konkretnej funkcji inter-netu oraz osoby, które używają interinter-netu wielowymiarowo, a więc w wielu różnych celach lub spędzają czas w internecie bez określonego celu, czasami tylko dla „za-bicia nudy”.

Szybko okazało się, że dzięki kompu-terowi, w sieci internetowej, można zna-leźć wiele bardzo interesujących infor-macji oraz całe setki przyjaciół, z którymi można „porozmawiać” przy pomocy klawiatury, nie wychodząc z domu. Cza-sami kontakty wirtualne materializują się i przybierają postać „internetowych” małżeństw, których liczba stale rośnie. Korzystanie z internetu daje również ta-kie gratyfikacje jak przykładowo: poczu-cie przynależności do wirtualnej społecz-ności, dostęp do niezbędnych informacji, doświadczenia estetyczne, możliwość za-rabiania pieniędzy, rozrywkę, poprawę swojego statusu, okazję do podtrzymy-wania relacji interpersonalnych itp. Te

gratyfikacje skłaniają do częstego korzy-stania z internetu i wpływają na formo-wanie się uzależnienia (3).

ZAnuRZEnI W SIECI

Internet ma jednak niestety także swoje ciemne strony. Pojawiła się bowiem prze-stępczość internetowa (pedofilia, kra-dzież kart kredytowych czy naruszanie praw autorskich), prześladowanie i prze-moc (bullying), prostszy stał się dostęp do pornografii, łatwiej przychodzi rów-nież nawiązywanie przygodnych kontak-tów seksualnych. Internet stwarza więc wiele możliwości wykorzystywania i wy-rządzania ludziom krzywdy na wiele spo-sobów (4).

Na przestrzeni ostatnich trzydziestu lat nastąpił zmasowany atak ery cyfro-wej i związany z tym gwałtowny wzrost ilości napływających informacji, niepro-porcjonalny do naszych możliwości ich przyjmowania i wykorzystywania. Co-raz więcej osób odczuwa destrukcyjny wpływ internetu i samego komputera na swoje zdrowie psychiczne i na relacje społeczne. Coraz więcej badań wskazuje na podobieństwo zaburzeń korzystania z internetu do uzależnień od substancji psychoaktywnych.

W obu przypadkach badania neuro-obrazowe wykazują obecność podobnych zmian w mózgu, w korze przedczołowej, skroniowej i w prążkowiu (5). Pomimo tego, że zaburzenia używania internetu oraz urządzeń umożliwiających dostęp do niego, że korzystanie z tego jest sze-roko opisywane w literaturze przedmiotu, to zarówno twórcy DSM-5 jak i ICD-11 nie zdecydowali się, niestety, na zakwa-lifikowanie tego zjawiska do kategorii uzależnień, zalecając dalsze jego obser-wowanie. Jednak, zarówno w DSM-5 jak i w ICD-11 znalazły się zaburzenia gra-nia w gry internetowe (ang. Internet

Ga-ming Disorder), co daje pewne nadzieje

na przyszłość.

Kiedy mówimy o problemowym ko-rzystaniu z internetu czy o uzależnieniu, to musimy mieć pełną świadomość, że człowiek nie uzależnia się od urządzeń (sprzętu) takich, jak komputer, laptop, notebook, i-pad, tablet czy smartfon, lecz od funkcji i od aplikacji, do których te urządzenia dają swobodny dostęp.

Z korzystaniem z internetu wiąże się bardzo często, mało jeszcze u nas znane, zjawisko zwane hikikomori. Hikikomori to termin określający zarówno zaburze-nie, jak i osobę na nie cierpiącą. Nazwa powstała z połączenia dwóch japońskich słów: „hiku” (oznaczającego wycofywa-nie się lub odejście) i „komoru” (co ozna-cza z kolei ukrywanie się lub wejście do środka i niewychodzenie).

Słowo hikikomori nabrało nowego znaczenia w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia w wyniku opartego na badaniach stwierdzenia nasilających się w Japonii przypadków izolowania się od społeczeństwa, zamknięcia się na dłuż-szy czas we własnym domu lub pokoju (często sypialni) i rezygnacji z uczestni-czenia w życiu społecznym. W latach sie-demdziesiątych opisywano w Japonii po-dobne zjawisko, które zostało nazwane tokokoyohi (unikanie szkoły) i obejmo-wało ono znacznie więcej niepokojących zachowań niż popularne u nas „wagary” spędzane w domu. Obecnie wiele z tych właśnie osób znalazło się wśród hikiko-mori.

Określenia „hikikomori”, a właści-wie shakaiteki hikikomori (ang. „social

withdrawal”, „wycofanie społeczne”) użył

w tym znaczeniu jako pierwszy japoński psychiatra Tamaki Saito i zdefiniował je jako „Stan wycofania społecznego pole-gający na niewychodzeniu do pracy lub szkoły przez więcej niż sześć miesięcy, z wyjątkiem okazjonalnych wyjść, i nie-komunikowaniu się z ludźmi, z wyjąt-kiem członków rodziny” (6).

Z kolei Oxford Dictionary definiuje to

Hikikomori może być traktowane jako choroba cywilizacyjna, w której potrzeba przebywania w samotności

przeradza się w chorobliwe osamotnienie, a kontakt ze światem zewnętrznym utrzymywany jest wyłącznie przez

internet lub ewentualnie przez telefon.

Bohdan T. Woronowicz

HIKIKoMoRI – BlIżEJ uZAlEżnIEnIA

CZy pSyCHoZy?

zjawisko jako: „..[w Japonii] nienormalne unikanie kontaktów społecznych, zazwy-czaj przez dorastających mężczyzn; osoba, która unika kontaktów społecznych” (7).

W Japonii istnieje podatny grunt na tego rodzaju zachowania, bowiem mamy tam do czynienia z „kulturą wstydu”. W naszym i w innych zachodnich spo-łeczeństwach panuje „kultura winy”, gdzie bardziej liczy się to, czy ja czuję się winny, że coś nie tak zrobiłem. W „kultu-rze wstydu” bardziej liczy się to, co my-śli o mnie otoczenie. Jeżeli zawiodę, nie sprawdzę się w swojej roli społecznej albo uznam, że społeczeństwo mną gar-dzi, wówczas następuje ucieczka i izolo-wanie się. Jednocześnie, jeżeli dotyczy to

dziecka, rodzice wstydzą się i nie poszu-kują na zewnątrz pomocy, bo to oznacza-łoby przyznanie się do porażki. Okazało się, że hikikomori to najczęściej młode osoby. Wkrótce zauważono, że w istot-nym stopniu wiąże się to z korzystaniem z internetu, bo szacuje się, że 96,9% ja-pońskich nastolatków korzysta codzien-nie z internetu (8).

WyCofAnI I ZBunToWAnI

Grupa hikikomori nie jest jednorodna, bowiem z jednej strony są wśród nich osoby z zespołem skrajnego wycofania społecznego i zaburzeniami psychicz-nymi, a z drugiej bycie hikikomori bywa formą buntu młodzieżowego przeciwko

traktowaniu jednostki jako niewiele zna-czącego pionka w potężnej machinie spo-łecznej, który jest pozbawiony indywidu-alizmu i możliwości decydowania o sobie. Badacze zwracają również uwagę na fakt, że rozwój hikikomori mogą po-przedzać traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa, które zwiększają poczucie samotności emocjonalnej i prowadzą do utraty więzi w relacjach z bliskimi oraz do zachowań destrukcyjnych, podkreślają też znaczenie problemów rodzinnych w pierwotnym wycofaniu społecznym (9,10). Badania rozpatrujące hikikomori z punktu widzenia teorii więzi (przywią-zania), czyli wpływu, jaki wywiera na rozwój dziecka utrata obiektów

znaczą-akcent

stwierdzono, że osoby cierpiące na hiki-komori częściej demonstrowały ambiwa-lentne przywiązanie, zgłaszały większe odrzucenie i zastraszanie przez rodziców i rówieśników, a także charakteryzowały się większym stopniem nieśmiałości (11). Stwierdzono też, że prawdopodobień-stwo wystąpienia hikikomori jest większe w rodzinach, w których rodzice są dobrze wykształceni, a dodatkowym czynnikiem ryzyka może być istnienie zespołu lęku napadowego u matki (12).

Zdaniem niektórych badaczy, u pod-staw hikikomori leżą specyficzne zabu-rzenia osobowości pod postacią osobo-wości unikającej/lękliwej (13,18). We-dług innych naukowców, hikikomori może stanowić fazę prodromalną rozwi-jającej się psychozy (14). Jedno z badań wykazało, że wśród 183 osób poszuku-jących pomocy w związku z hikikomori u ponad 33% zdiagnozowano schizofre-nię, zaburzenia nastroju, zaburzenia lę-kowe lub zaburzenia osobowości (15). Spotkać można również opinie, że zjawi-sko długotrwałej izolacji społecznej jest ciężkim zespołem występującym w róż-nych zaburzeniach psychiczróż-nych, a nie nową kategorią diagnostyczną (16). Po-jawiają się także propozycje spojrzenia na zjawisko wycofania społecznego mło-dzieży jako na wzajemne oddziaływanie na siebie czynników psychologicznych, społecznych i behawioralnych. Jedno-cześnie zwraca się uwagę na ogranicze-nia badawcze wynikające z braku formal-nej definicji tego zjawiska i odpowiednio zwalidowanych narzędzi diagnostycz-nych (17). Są też badacze, którzy propo-nują wyróżnianie hikikomori pierwot-nego (przy braku innej diagnozy psychia-trycznej) oraz wtórnego (objawowego, w przypadku współwystępowania innego jeszcze zaburzenia) (18,19).

żyCIE W SZAfIE

Hikikomori może być traktowane jako choroba cywilizacyjna, w której potrzeba przebywania w samotności przeradza się w chorobliwe osamotnienie, a kontakt ze światem zewnętrznym utrzymywany jest wyłącznie przez internet lub ewen-tualnie przez telefon. Daje to złudzenie utrzymywania kontaktów społecznych. Taka osoba spędza czas przy kompute-rze czy ze smartfonem we własnym po-koju/sypialni (zdarza się, że nawet w sza-fie), nie chodzi do pracy, do szkoły itd., spędza całe dnie w samotności,

unika-jąc kontaktu nawet z najbliższą rodziną. Często kontakt z najbliższymi polega wyłącznie na tym, że rodzina zostawia pod drzwiami jedzenie i odbiera w tym samym miejscu puste, brudne naczynia. Zdarza się, że hikikomori unika nawet wychodzenia do toalety, a swoje potrzeby fizjologiczne załatwia w pokoju, korzy-stając np. z butelek. Nierzadko bywa, że ma zaburzony dobowy rytm dnia – śpi w dzień, a funkcjonuje w nocy i wtedy wychodzi ze swojego pokoju, licząc, że nikogo po drodze nie spotka. Izolowanie się od społeczeństwa może trwać nawet kilka lat, a miejsce pobytu (pokój) trakto-wane jest jako twierdza, do której nikt nie ma prawa wstępu.

Zdaniem niektórych badaczy o hikiko-mori można mówić wówczas, kiedy izo-lacja i znaczące wycofanie się z kontak-tów społecznych trwają co najmniej sześć miesięcy, nastąpiło znaczące pogorszenie funkcjonowania, a osoba nie cierpi na inne zaburzenia. Należy to różnicować z fobią społeczną. Można też oceniać na-silenie hikikomori w zależności od czę-stotliwości opuszczania pokoju/domu, począwszy od całkowitej izolacji aż do powtarzającego się wychodzenia ze swo-jej „twierdzy” na świeże powietrze.

Z badań wynika, że cierpiący na hiki-komori mężczyźni najczęściej izolują się w związku z zaangażowaniem w gry on-line, podczas gdy kobiety korzystają głów-nie z internetu, aby głów-nie zostać wykluczo-nymi z kontaktów online. Zwrócono też uwagę na istotny związek między obja-wami hikikomori a długością czasu spę-dzanego w serwisach społecznościowych oraz na grach internetowych, za istotny uznano też fakt, że dostęp do internetu umożliwiają głównie smartfony (20).

WyJść Do luDZI

Szacuje się, że w Japonii problem hiki-komori dotyczy około 0,5-1,2 miliona osób. Z badań wynika, że około jedna dziesiąta hikikomori spełnia kryteria diagnostyczne uzależnienia od internetu, a ponad połowa jest takim uzależnie-niem zagrożona. Ostatnio coraz więcej przypadków hikikomori pojawia się poza Japonią, w wielu innych krajach, w tym także w Polsce (21-28). Rozpowszech-nienie zjawiska szacowane jest na jeden do dwóch procent i staje się ono coraz poważniejszym problemem zdrowia pu-blicznego ze względu na porzucanie na-uki i pracy, najczęściej przez młodych do-rosłych mężczyzn.

Warto tu wspomnieć, że w 2011 roku wszedł na nasze ekrany film „Sala samo-bójców”, a jego bohater Dominik, skom-promitowany w oczach kolegów szkol-nych, wyśmiewany na portalach spo-łecznościowych, odmówił chodzenia do szkoły i przygotowywania się do matury, zamknął się w pokoju, przestał z niego wychodzić i wycofał się do wirtualnej rze-czywistości, demonstrując tym samym ob-jawy przypominające hikikomori.

W diagnozowaniu tego zaburzenia po-mocny jest kwestionariusz Hikikomori (Hikikomori Questionnaire - HQ-25) zawierający 25 pozycji w trzech podska-lach: socjalizacji, izolacji i wsparcia emo-cjonalnego (29).

W leczeniu wykorzystuje się psycho-terapię behawioralno-poznawczą, którą najlepiej jest rozpocząć w warunkach stacjonarnych. Poważnym problemem może być jednak, w znacznie większym stopniu niż w przypadkach samego uza-leżnienia od internetu/komputera, na-wiązanie kontaktu z taką osobą, bowiem komunikuje się ona ze światem wyłącz-nie poprzez internet. Czasami stosuje się sposób polegający na symulacji „przyja-ciela internetowego“, który stara się skło-nić hikikomori do kontaktu na żywo. Le-czenia opiera się na normalizacji interak-cji społecznych.

Na przykład w Japonii powołano do życia specjalną organizację „New Start”, która kieruje do hikikomori terapeutki nazywane „siostrami do wynajęcia”. Naj-pierw piszą one listy, następnie tygo-dniami a nawet miesiącami mówią do za-mkniętych drzwi, a jeśli uda się nawiązać kontakt, to starają się go przekonać do zamieszkania w specjalnym domu, gdzie prowadzone są zajęcia, które mają pomóc osobie wycofanej z realnego świata w po-wrocie do czynnego i produktywnego ży-cia. Podejmowano też próby leczenia hi-kikomori joggingiem (30).

Bohdan T. Woronowicz – jest psychiatrą, specjalistą i superwizorem psychoterapii uzależnień, prowadzi Centrum Konsultacyjne AKMED w Warszawie.

Bibliografię do artykułu zamieszczamy na www.tuiw.pl

Artykuł jest drobnym fragmentem najnow-szej książki dr med. Bohdana T. Worono-wicza pt. „Zachowania, które mogą zranić … o tzw. uzależnieniach behawioralnych …

i nie tylko”, która ukaże się za kilka tygodni w wydawnictwie Media Rodzina.

Specyficzny czas pandemii zmusił nas, psychologów i psychoterapeutów, nie tylko do przyjrzenia się swojej gotowo-ści do udzielania pomocy on-line, ale być może niektórym z nas pozwolił bardziej docenić i odkryć możliwości, jakie niosą ze sobą nowe technologie. Dla wielu z na-szych młodych klientów internetowa prze-strzeń stanowi jednak centrum ich ży-cia i funkcjonowania od zawsze. Z dużą otwartością i ciekawością słucham infor-macji na temat stylu funkcjonowania mło-dzieży i młodych dorosłych w mediach społecznościowych i internecie, ponie-waż wydaje mi się to nieodłączną częścią ich codzienności i tożsamości. Częścią tak dużą i wyraźną, że nie można jej pominąć podczas sesji terapeutycznych.

Poniżej przedstawię kilka refleksji, ob-serwacji i wniosków, jakie udało mi się wysunąć, dotyczących tego, jak zmienia się funkcjonowanie młodych osób w in-ternecie oraz jak wyglądało w specyficz-nym czasie pandemii w okresie od marca do czerwca 2020. Wszystkie przytoczone fakty i obserwacje pochodzą z licznych rozmów z moimi młodymi klientami, którym jestem wdzięczna za możliwość wspólnego poznawania tego ważnego dla nich świata.

poKolEnIE Z (SnoWflAKES)

Mentalność danego pokolenia zawsze jest wynikiem tego, jak poprzednie po-kolenie rozegrało swoją własną grę. Ge-neracja multitasking, pokolenie C, poko-lenie Snapchata, post-millenials, a nawet realiści - tak między innymi nazywamy przedstawicieli pokolenia Z, czyli osoby urodzone pomiędzy 1995 a 2005 rokiem. Bardzo duże wyzwanie dla psychotera-peutów i innych specjalistów stanowi rozszyfrowanie tej ,,generacji dobrobytu”. Oto garść moich obserwacji dotyczących przedstawicieli tego ciekawego pokolenia. Jeszcze kilkanaście lat temu, szkoły za-wodowe i technika były na końcu listy

upragnionych szkół, natomiast dzisiejsi czternasto- i piętnastolatkowie coraz czę-ściej nie widzą sensu w wybieraniu liceum ogólnokształcącego, a nawet pójściu na studia. Przedstawiciele pokolenia Z wolą raczej szybko zacząć doskonalić konkretne umiejętności, które później przełożą się bezpośrednio na ich pracę, która często będzie związana z nowymi technologiami. Czy nie jest to najbardziej logiczne podej-ście, o jakim dawno słyszeliśmy?

Jednak pragmatyzm to nie jedyna ce-cha, która odróżnia post-millenialsów od poprzednich pokoleń. Trzeba zauwa-żyć kilka faktów, które mogą świadczyć o tym, że znaczna część ,,zetek” osiągnie większy sukces finansowy i zawodowy od swoich rodziców, gdyż między innymi są bardzo biegli w wszelkich nowościach technologicznych, uważniejsi od poko-lenia Y, jeśli chodzi o korzystanie z me-diów społecznościowych (częściej zwra-cają uwagę na to, co publikują na swoich Facebookach i Instagramach; świadomi możliwości dostępu do tych treści przez niepożądane osoby). Chętniej korzystają z forów anonimowo oraz kasują te zdję-cia i posty, które z czasem wydają im się nieodpowiednie i niepasujące do obec-nego wizerunku.

Bardzo wcześnie zaczynają intereso-wać się kreowaniem własnego wizerunku jako własnej marki w internecie, ponie-waż większość z pokolenia realistów ma poważne cele finansowe oraz zawodowe. Duża część z nich deklaruje, że sami chcą być przedsiębiorcami, zamiast pracować dla kogoś oraz marzą o tym, aby ich pa-sja stała się źródłem utrzymania. Pragną również, aby ich zajęcie miało większy sens i istotny wpływ na świat. Są bar-dziej niż osoby starsze zatroskani wpły-wem człowieka na ekosystem, częściej doświadczają tzw. depresji klimatycznej, czyli chronicznego lęku przed zagładą Ziemi, będącej efektem globalnego ocie-plenia (istnieją już grupy wsparcia dla

osób z depresją klimatyczną). Mają więk-szą odwagę od pokolenia Y, aby mówić o swoich potrzebach, interesują się psy-chologią i samorozwojem, nie dają się ła-two uwieść reklamom lub innym zachę-tom, chyba że dana rzecz imponuje im ze względu na technologię lub w ciekawy sposób opowiada jakąś historię, szybko i bardzo skutecznie szukają informacji w sieci. Z prędkością światła wyszukują niezbędne dane, czego szczerze zazdrosz-czą im starsze pokolenia.

,,Zetkom” nie obcy jest tzw. multitasking, czyli wykonywanie wielu czynności jed-nocześnie, a właściwie to stanowi ich styl życia. Są mistrzami w tzw. multitaskingu multimedialnym, czyli pracy lub nauce przy jednoczesnym korzystaniu z wielu stron internetowych i urządzeń.

Ogólnie rzecz biorąc, pokolenie Z to po prostu generacja cyfrowa i może nie wy-daje się to niczym odkrywczym, dopóki nie przyjrzymy się dostępnym danym, które mówią, że przeciętny przedstawi-ciel tego pokolenia spędza w mediach społecznościowych około jedenastu go-dzin dziennie, czyli jest w nich dostępny niemal cały czas. Według tej grupy tech-nologia sprawia, że czują się lepiej i po-tężniej oraz mają poczucie, że wszystko jest możliwe. Chociaż po dłuższej rozmo-wie niektórzy przyznają, że miewają po-czucie bycia oszukiwanym przez osoby obserwowane w internecie, tzw. influ-encerów, gwiazdy popkultury lub cele-brytów, że to niemożliwe, żeby ktoś miał tak idealne życie. Ta ambiwalencja oraz inne czynniki sprawiają, że wszelkie ba-dania dowodzą bezpośredniej zależności pomiędzy nadmiarowym korzystaniem z mediów społecznościowych, a obniżo-nym nastrojem i samooceną.

Z powodu zauważalnej wysokiej wraż-liwości pokolenie Z nazywamy też poko-leniem snowflakes, czyli płatków śniegu. Płatki śniegu to ciekawe zjawisko – każdy z nich jest inny i unikalny, a jednocześnie

W czasie kryzysu pandemii nasi młodzi klienci skierowali swoje aktywności prawie całkowicie do przestrzeni

wirtualnej, pozostając w ciągłym kontakcie ze znajomymi, śledząc wiadomości ze świata, a jednocześnie nie

opuszczając strefy komfortu, jakim było łóżko, mieszkanie czy dom

Zofia Czerwińska

Funkcjonowanie młodych osób w internecie

w czasach pandemii. obserwacje i wnioski

nasze doświadczenia

dlatego to taka celna metafora w odnie-sieniu do dzisiejszej młodzieży, przeko-nanej o swojej wyjątkowości, skupionej na sobie, a jednocześnie często niestabil-nej emocjonalnie, zalęknioniestabil-nej i mało wy-trzymałej na krytykę i zranienia. To wła-śnie wśród moich klientów w wieku od 15 do 25 lat zauważam najszybszy przy-rost osób ze stanami depresyjnymi, lęko-wymi i OCD, które często starają się sa-modzielnie regulować np. substancjami psychoaktywnymi lub innymi destruk-cyjnymi zachowaniami.

Co nAS nIE ZABIJE, To nAS oSłABI

Obecnie osoby w przedziale wiekowym od 15 do 25 roku życia to jednostki, które możemy postrzegać jako wrażliwe, em-patyzujące i zainteresowane środowi-skiem, losem zwierząt, prawami czło-wieka i przyszłością planety. Często okre-ślają postawę starszych osób jako igno-rancką i egoistyczną, na tle światopoglą-dowym pojawia się więc wiele konfliktów międzypokoleniowych. Współczesna młodzież stara się edukować swoich ro-dziców i dziadków w wielu nowych kwe-stiach, takich jak prawa człowieka i zwie-rząt, nowe subkultury, ekologia, zdrowy styl życia, nowe technologie.

Pomimo tego pozornego ukierunko-wania na świat zewnętrzny, pokolenie Z jest bardzo skoncentrowane na swo-ich potrzebach i oczekiwaniach. Chociaż młodzież zdaje się być skupiona na swoim wyglądzie bez względu na pokolenie, po-kolenie Z przykłada wyjątkową wagę do swojego wizerunku, poprzez który iden-tyfikuje się z większą grupą rówieśników i określonym zbiorem wartości. Kolo-rowe włosy, specyficzne tatuaże, piercing, preferowanie wybranych marek odzieżo-wych, naszywki, torby płócienne i przy-pinki z określonym przekazem, są częścią większego manifestu, bowiem bardzo duże znaczenie ma dla nich życie według określonych wartości. Wolność, niezależ-ność i spełnienie to trzy główne elementy, które wymieniają młodzi klienci, kiedy pytam ich o definicję szczęścia. Bardzo trudna jest natomiast we współczesnym świecie uważność, która zdaje się być nie-zbędna do osiągnięcia tego stanu. Za cią-głe przebodźcowanie i nieskończoność możliwości młodzi klienci płacą depresją, stanami lękowymi, bezsennością, uzależ-nieniem. Delikatna struktura psychiczna, wzrastanie w pewnym ochronnym

koko-nie latami witym przez rodziców, sprawia, że konfrontacja z podstawowymi trud-nościami wieku nastoletniego, takimi jak odrzucenie przez rówieśników, problemy w nauce, zawód miłosny, staje się wyzwa-laczem potężnego kryzysu.

,,Śnieżynki” postrzegają trudności ra-czej jako zagrażające i niebezpieczne niż jako stymulujące i motywujące do podjęcia wyzwania. Daleko im do mak-symy ,,Co nas nie zabije, to nas wzmocni”. Wielu z nich żyje w swojej strefie kom-fortu, jaką jest pokój w domu rodzinnym i określona strefa w internecie, w której czują się lepiej niż w realu.

Każdy psycholog i psychoterapeuta wie, że stopniowa izolacja społeczna jest źró-dłem rozwoju zaburzeń. Podczas pande-mii wielu młodych klientów, którzy mieli zdiagnozowaną depresję, zaburzenia lę-kowe, zaburzenia odżywiania, chorobę afektywną dwubiegunową lub inne cho-roby, porzuciło leczenie farmakologiczne. Motywowali to w różny sposób, ale jako najczęstsze powody podawali trudność w kontakcie z lekarzem psychiatrą, po-czucie braku sensu leczenia, skoro świat zmierza do zagłady lub rezygnację z po-wodu chwilowego polepszenia samopo-czucia związanego z lockdownem i bra-kiem konieczności konfrontacji z rze-czami, które stanowią dla nich trudność w świecie zewnętrznym (szkoła, praca, rówieśnicy, imprezy).

Oczywiście, skutkowało to zaostrze-niem ich stanu, pogłębiezaostrze-niem depresji, lęków, zwiększeniem częstości samooka-leczeń, wchodzeniem w liczne przypad-kowe kontakty seksualne przez internet (sexting - forma komunikacji elektronicz-nej, w której przekazem jest seksualnie su-gestywny obraz lub treść. Termin powstał w pierwszych latach XXI wieku jako zrost ang. słów sex i texting. Z czasem jego zna-czenie poszerzyło się na wysyłanie podob-nych komunikatów także za pomocą in-nych mediów, na przykład komunikato-rów internetowych, wiadomości MMS czy portali społecznościowych).

Co ciekawe, pomimo dużego kryzysu większość moich młodych klientów, choć początkowo bez większego entuzjazmu, godziła się na przejście na formę kon-sultacji lub psychoterapii on-line. Z cza-sem przyznawali, że są z tej formy bardzo zadowoleni (mimo to tylko nieliczni nie zdecydowali się na powrót do spotkań na żywo, kiedy mieli znowu wybór). Pod-czas pandemii aktywnie szukali cieka-wostek psychologicznych, webinarów,

wykładów on-line dotyczących funkcjo-nowania osób z danymi zaburzeniami w tym trudnym czasie, co jest kolejnym dowodem na duże zainteresowanie sa-morozwojem i dążenie do poznania sie-bie przez pokolenie Z.

Choć terapię w większości opłacają rodzice lub dziadkowie, widzę u moich młodych klientów szczerą gotowość do pracy i zaangażowanie.

Ponieważ dzisiejsi młodzi dorośli mają małą uważność na własne ciała, słaby do-stęp do zablokowanych w nich emocji, bardzo przydatne okazały się różne tech-niki pracy z ciałem zaczerpnięte przeze mnie z nurtu Gestalt, których mogli się nauczyć i wykonywać sami w kryzyso-wych momentach (np. uziemianie, ćwi-czenia oddechowe, TRE itp.). Wielu mło-dych pacjentów czas przymusowej kwa-rantanny przeżyło źle, powróciły stare złe nawyki lub nasiliły się nowe.

U niektórych z nich pojawiła się bez-senność spowodowana rozregulowaniem rytmu dobowego przez nocne granie w gry komputerowe, oglądanie seriali ca-łymi seriami pod rząd, rozmowy ze zna-jomymi na komunikatorach interneto-wych lub inny brak w higienie snu. Po-zostając w zgodzie z gestaltowską filozo-fią, wierzę, że te mechanizmy być może pomogły im uchronić się przed czymś gorszym, jednak niejednokrotnie kry-zysy okazały się na tyle poważne, że zaj-mujemy się nimi w gabinecie do dzisiaj. Wielu z nich również dopiero niedawno miało okazję lub podjęło decyzję, żeby ponownie zaopiekować się swoim lecze-niem farmakologicznym.

MEDIAlnE luSTRo

Wizerunek, jaki prezentują młodzi doro-śli i młodzież w sieci, jest dla nich czymś bardzo istotnym, czymś, czemu poświę-cają wiele energii i uwagi. Instagram, Face-book, Tumbrl, Tik-Tok czy Snapchat to nie tylko narzędzia służące do podtrzymywa-nia kontaktu, realizacji potrzeby posiada-nia relacji społecznych czy źródło informa-cji o aktualnych wydarzeniach, ale przede wszystkim forma medialnego lustra.

Młodzi ludzie, wrzucając na dany ser-wis swoje zdjęcie lub post, otrzymują na swój temat w jednym momencie więcej informacji zwrotnych niż być może kie-dykolwiek na żywo. Rówieśnicy ochoczo komentują, udostępniają, reagują lajkami, uśmiechami lub serduszkami, podczas gdy w realu ta sama zmiana fryzury czy zachowanie spotkałoby się z brakiem

odzwierciedlania, który w środowisku rodzinnym mógł być kiedyś źródłem traumy i jest czymś, czego młoda osoba chce uniknąć za wszelką cenę.

Naukowcy już jakiś czas temu zwró-cili uwagę na wpływ wirtualnych reakcji na nasze zdjęcia i posty w internecie na nasz mózg. Ośrodek przyjemności w na-szym mózgu odpowiada za poczucie za-dowolenia związanego np. z seksem, je-dzeniem, graniem, spotkaniem ze zna-jomymi i wreszcie ze stymulacją do dzia-łania, jaką stanowi otrzymana pochwała. Poczucie zadowolenia jest tak silne w czasie korzystania z mediów społecz-nościowych, bo jest przypadkowe. Nigdy nie wiadomo, kto, na co i jak zareaguje, a mózg silniej reaguje na przyjemności, których nie potrafi przewidzieć. Potrzeba powtarzania tej przyjemności popycha młode osoby do wstawiania coraz więk-szej liczby zdjęć i postów i ciągłego moni-torowania stanu reakcji na nie. To szcze-gólna pułapka dla tych pacjentów, którzy są zaniedbani emocjonalnie w swoim ro-dzinnym środowisku. Dobrze dobrany algorytm, który sprawia, że tablica na Facebooku każdego z nas wygląda tro-chę inaczej, a posty, wydarzenia i reklamy są dedykowane specjalnie pod nasz wiek,

zainteresowania i najczęstsze aktywno-ści, sprawia, że funkcjonujemy w sieci w pewnej ,,bańce medialnej”. Może ona jeszcze bardziej utwierdzić młodych lu-dzi, że to właśnie świat wirtualny jest dla nich naprawdę przyjazny, a wszyscy my-ślą podobnie i lubią te same rzeczy.

Te mechanizmy konstruowane przez wybitnych marketingowców, informaty-ków i psychologów społecznych, które miały na celu właśnie to, aby każdy z nas na danym portalu poczuł się bezpiecz-nie i wyjątkowo, są szczególbezpiecz-nie bezpiecz- niebez-pieczne dla młodej, kształtującej się toż-samości, osobowości. Nie powinno więc dziwić, że w momencie kryzysu, więk-szych trudności lub zwiększonego na-pięcia społecznego albo wręcz paniki, jaka miała miejsce na początku pande-mii, nasi młodzi klienci skierowali swoje aktywności prawie całkowicie do prze-strzeni wirtualnej, pozostając w ciągłym kontakcie ze znajomymi, śledząc wiado-mości ze świata, jednocześnie nie opusz-czając strefy komfortu, jakim było łóżko, mieszkanie czy dom.

WAżnE fIguRy

Wielu moich młodych klientów mówi o tym, jak ważne były dla nich

poszcze-gólne osoby, których działalność w in-ternecie pomogła im przejść przez naj-większy kryzys. Wymieniają ulubionych youtuberów, takich jak np. dwudziesto-letnia Emma Chamberlain z Los Angeles, która ma obecnie na serwisie YouTube 9,21mln subskrypcji. Na jej kanale znaj-dziemy filmy, w których dziewczyna po-kazuje, jak wygląda jej dzień (tzw. daily

vlogs), jak gotuje, sprząta, przymierza

ciu-chy, które kupiła przez internet, jak spę-dza 24 godziny zamknięta w swojej gar-derobie albo na balkonie, próbuje orygi-nalnych przysmaków z zagranicy, jeździ bez celu samochodem po okolicy albo gra w gry na PlayStation. Tego typu na-grania codzienności są dość popularne wśród młodzieży.

Pacjenci, oglądając je podczas pande-mii, czuli się zainspirowani, aby samemu zwiększyć swoją aktywność, jednak nie trwało to długo i ostatecznie kończyło się jeszcze większym zdemotywowaniem.

W aplikacji Instagram najchętniej ob-serwowali swoich ulubionych muzyków i artystów, wzrosła ich aktywność w apli-kacji TikTok, która pozwala na nagra-nie krótkich (maksymalnagra-nie 15 sekundo-wych) form wideo pod dowolny utwór muzyczny. Taki klip można dowolnie

nasze doświadczenia

do-stępnych w aplikacji. Aplikacja ta jest szczególnie popularna wśród młodzieży, a nawet dzieci od ósmego roku życia.

Dużą popularnością cieszyły się także podcasty, czyli współczesna forma audycji radiowej. Jako najchętniej słuchane mło-dzi klienci wymieniają podcast Joanny Okuniewskiej Moje Przyjaciółki Idiotki, podcasty o tematyce kryminalnej np. Kry-minatorium, Piąte: Nie zabijaj, oraz kome-diowe jak np. Vogule co myślisz?. Wielu klientów słucha podcastów w drodze do szkoły, pracy czy na uczelnie, jednak pod-czas lockdownu słuchanie umilało im pod-czas i zajmowało myśli w domu, a niekiedy peł-niło rolę edukującą, jak np. w przypadku popularnych podcastów Kwadrans na an-gielski, Ted Talks Daily czy Strefa Psyche Uniwersytetu SWPS.

Ważnymi figurami okazali się w tym trudnym okresie, szczególnie dla mło-dzieży w klasach maturalnych, ci nauczy-ciele i wykładowcy, którzy podeszli do nauczania on-line w sposób przemyślany, ale także wykazali się dużym zrozumie-niem dla wszelkich zgłaszanych przez młodzież trudności, pamiętając, że dla wszystkich jest to tak samo uciążliwa sy-tuacja. Znaczenie też miało, czy podczas zajęć nauczyciel wymagał włączenia ka-merki internetowej i głosu – jeśli nie było takiego wymogu, większość osób wyłą-czała kamerę i stopniowo traciła moty-wację i zainteresowanie. Te osoby, które na początku były bardzo zaangażowane, dowiadując się, że inni koledzy z klasy w trakcie zająć biorą kąpiel, oglądają film lub przyjmują gości, z czasem również postanawiały odpuścić (efekt społecz-nego dowodu słuszności).

Co ciekawe, nie zawsze wykonywanie innych czynności w trakcie odbywającej się lekcji wpływało negatywnie na wy-niki w nauce (wspomniany wyżej multi-tasking, w którym pokolenie Z odnajduje się wyjątkowo dobrze). Większość mło-dych osób współczuła natomiast nauczy-cielom i wykładowcom niewdzięcznej roli, która często polegała na mówieniu samemu do siebie i próbach zachowywa-nia jakichkolwiek pozorów normalności. Większość z klientów deklarowała, że miała duże problemy ze skupieniem pod-czas zajęć on-line, z zachowaniem sa-modyscypliny w środowisku domowym. Byli też zniechęceni przez liczne pro-blemy techniczne.

W okresie dojrzewania chronotyp zna-cząco się zmienia, a utrzymanie

koncen-tracji i uwagi rano było trudne, szczegól-nie biorąc pod uwagę wszystkie inne do-mowe okoliczności.

Dobrym pomysłem okazało się przera-bianie na zaliczenie we własnym zakresie wykładów przesyłanych przez nauczy-cieli w formie slajdów, wtedy kiedy oni znajdywali na to energię, lub inne samo-dzielne projekty.

Dużo bezsilności po stronie zarówno prowadzących zajęcia jak i młodzieży, oraz ogólnie panujący chaos sprawiały, że frustracja związana z nauczaniem on-line zwiększała poziom napięcia młodych do-rosłych oraz pogłębiała ich obniżony na-strój. Prawie wszyscy młodzi klienci jed-nogłośnie stwierdzają, że nigdy więcej nie chcą edukacji on-line. Ich zdaniem, funk-cjonowanie w internecie w ramach wła-snych zainteresowań, a szkoła przenie-siona do sieci, to dwie zupełnie inne rzeczy. Te młode osoby, które zdecydowały się korzystać w czasie pandemii z psycho-terapii on-line, doceniły wpierającą rolę swojego terapeuty jako stabilnej i bez-piecznej w tym trudnym czasie figury do-rosłego. W nurcie psychoterapii Gestalt zakłada się, że biegunem przeciwległym do wstydu jest zawsze wsparcie. Postać terapeuty była zatem w tym czasie bardzo ważna dla tych młodych pacjentów, któ-rzy paradoksalnie zamknięci w swoich domach nie czuli się wcale bezpiecznie, ponieważ są np. osobami transseksual-nymi, które pierwszy raz od dawna zmu-szone były spędzić prawie trzy miesiące w środowisku, które unieważnia lub jest krytyczne wobec ich transseksualności lub orientacji seksualnej. Dla tych klien-tów był to zatem czas traumatyczny pod wieloma względami.

Bardzo pomocne, poza terapią on-line, okazały się fora internetowe dla osób LGBTQ+ np. Underground Rainbow, prywatne grupy wsparcia na Facebooku oraz kanały na YouTube prowadzone przez osoby z tej społeczności.

oBSERWACJE I WnIoSKI

Podsumowując, główne i najciekawsze wnioski, jakie udało mi się wyodrębnić na podstawie rozmów z moimi młodymi klientami w trakcie przymusowej kwaran-tanny oraz po niej, są takie, że ostatecznie młodzież oraz młodzi dorośli preferują nauczanie tradycyjne. Pomimo tego, ile czasu spędzają w internecie na co dzień, wolą chodzić do szkoły i na uczelnie oso-biście. Podczas lekcji panowało rozprosze-nie i trudno było im utrzymać

koncentra-cję nawet pomimo początkowego zaanga-żowania. W efekcie nauce poświęcali czę-sto więcej czasu i energii niż normalnie.

Większość pacjentów nie zauważyła zmiany w zachowaniach związanych z korzystaniem z mediów społecznościo-wych czy nospołecznościo-wych technologii. Mają po-czucie, że z internetu korzystają w takim samym wymiarze czasu jak przed rozwo-jem pandemii, co może być prawdą, bio-rąc pod uwagę fakt, że już wcześniej śred-nia liczba godzin spędzanych przez mło-dzież w internecie wynosiła jedenaście godzin na dobę.

Wielu klientów stwierdza, że pewne czynności okazały się łatwiejsze i szybsze do wykonania właśnie drogą on-line i pla-nują zwiększyć korzystanie z nich właśnie w tej formie (np. zakupy, zamawianie jedze-nia z dowozem, warsztaty tematyczne, rów-nież psychoterapia on-line). To pokazuje, że ten szczególny czas, również dla nich przy-niósł nowe możliwości, których wcześniej nie brali pod uwagę z różnych powodów.

Każdy młody klient podkreślał znaczenie kontaktu z rówieśnikami na komunikato-rach internetowych takich jak np. Messen-ger czy WhatsUpp oraz że nie wyobrażałby sobie być tego kontaktu kompletnie pozba-wionym w okresie tych trzech trudnych miesięcy.

Co ciekawe, młodzież unika dzwonienia do siebie. Kojarzy im się to z czymś zare-zerwowanym dla najbliższych np. rodziców, oraz na sytuacje zagrażające i alarmowe. Kontakt poprzez pisanie wiadomości lub ewentualnie nagrywanie wiadomości gło-sowych jest czymś bardziej stałym, czymś, co mogą kontrolować.

Pokolenie Z jest również pokoleniem, w którym dominującą emocją zdaje się być smutek i lęk. Moje obserwacje są ta-kie, że pandemia pogłębiła znacznie bar-dziej wszelkie trudności w funkcjonowaniu emocjonalnym i społecznym lub ewentu-alnie wcześniej zdiagnozowane zaburzenia niż uzależnienie od mediów i nowocze-snych technologii.

nA Co WARTo Być uWAżnyM?

Każdy specjalista pracujący z młodymi osobami powinien być otwarty na roz-mowę na temat funkcjonowania klienta w sieci, stref w internecie, które szcze-gólnie go interesują. Chociaż nowinek i obszarów wynikających z aktualizacji w obszarze nowych technologii nigdy zbyt wiele, zauważyłam, że klienci chęt-nie odpowiadają na nawet podstawowe

Kobiety uzależnione od alkoholu pono-szą zwykle większe szkody zdrowotne niż tak samo pijący mężczyźni. Te różnice płciowe są spowodowane między innymi odmiennym metabolizmem, ale także wiążą się z biochemią mózgu czy pozio-mem estrogenów. Współczesne badania naukowe dostarczają nowych informacji na temat różnic między kobietami i męż-czyznami w związku z używaniem alko-holu (Bartel, 2019). U kobiet jednak do-chodzi jeszcze jeden ważny obszar – kon-sekwencje picia w ciąży i wpływ alkoholu na potomstwo.

płoDność

Różnice płciowe istnieją już na etapie płodności. Alkohol ma niekorzystny wpływ na materiał rozrodczy mężczyzn i kobiet.

U mężczyzn obniża liczbę plemni-ków, zmniejsza ich szybkość, przyczynia się do obniżenia poziomu testosteronu. Długotrwałe picie alkoholu może pro-wadzić do impotencji. Jednak już trzy-miesięczna abstynencja potrafi urucho-mić proces odnawiania się materiału ge-netycznego.

Znacznie większe zakłócenia płodno-ści występują u kobiet. Alkohol zakłóca cykl miesiączkowy, zaburza proces owu-lacji, a także przyczynia się do obniżenia wydzielania śluzu pochwowego potrzeb-nego przy zapłodnieniu do transportu i ochrony plemników. Materiał rozrod-czy żeński nie podlega regeneracji. Jest on bowiem od urodzenia zgromadzony w organizmie kobiety, a poszczególne jajeczka są uwalnianie co miesiąc po wejściu w okres dojrzewania. Im dłu-żej kobieta pije, tym bardziej jej mate-riał genetyczny jest narażony na nieko-rzystny wpływ alkoholu, co może mieć konsekwencje dla płodności, ale także dla kondycji zdrowotnej ewentualnego

potomstwa (Erol, Karpyak, 2015). Alkohol to także środek wczesnopo-ronny. Wiele kobiet nadmiernie piją-cych nie ma często świadomości, że traci ciążę poprzez nadmierne picie. Ten bo-lesny temat skrzętnie ukrywają nawet przed sobą, ponieważ ma on znacze-nie dla postrzegania siebie jako kobiety i matki. Niektóre kobiety mają w swojej historii życia nawet kilka poronień na skutek picia alkoholu.

Warto zauważyć, że największe spoży-cie alkoholu wśród kobiet w Polsce po-krywa się z okresem najwyższej płodno-ści. Spożycie alkoholu w tej grupie w na-szym kraju spada po siedemdziesiątym roku życia, ale ten fakt dla płodności akurat nie ma już znaczenia (Moskale-wicz, 2007).

CIążA

Alkohol wpływa niekorzystnie na rozwi-jające się dziecko w okresie ciąży przez cały okres jej trwania. Kiedy przyszła matka pije alkohol, naraża dziecko na spektrum zaburzeń poalkoholowych FASD (Featal Alcohol Spektrum

Disor-der). Współczesna wiedza na temat

po-wstawania uszkodzeń z grupy FASD oczywiście wskazuje na spożywanie al-koholu przez kobietę jako tzw. czynnik spustowy, ale jednocześnie pokazuje, jak ważne są inne aspekty takie jak: picie alkoholu przez ojca dziecka, uzależnie-nia lub nadmierne picie we wcześniej-szych pokoleniach, odżywianie się przy-szłej matki czy używanie innych używek w okresie ciąży.

Styl życia matki w okresie ciąży (picie alkoholu) i czynniki medyczne właściwe dla niej (np. czynniki genetyczne, odży-wianie) będą przyczyniały się do zmian rozwojowych u dziecka manifestujących się jako zaburzenia z grupy FASD.

Dla bardzo wielu kobiet temat

spo-Dla bardzo wielu kobiet temat spożywania alkoholu w okresie ciąży

jest tak wstydliwy, że zaprzeczają temu nawet matki, które wypiły

przysłowiową lampkę wina...

Teresa Szumiło

dlaczego warto rozmawiać

z kobietami uzależnionymi

o Fasd

pytania, ożywiają się, kiedy mogą coś wy-tłumaczyć i to świetna okazja do pogłę-biania relacji terapeutycznej.

Jednak młodzież szybko wyczuje, czy na-sza ciekawość jest autentyczna, dlatego tak ważne jest „wejście w buty” młodej osoby i prawdziwe zrozumienie, że czy nam się to podoba czy nie, jej życie w większej części toczy w sferze wirtualnej. Może się to okazać prostsze i ciekawsze niż się wydaje, ponieważ internetowy świat, jeśli korzystamy z jego zasobów w zdrowy sposób, może naprawdę fascynować. Nie jest niczym dziwnym, że może być dla młodej osoby atrakcyjniejszy od środowiska, w którym żyje, a które często bywa unieważniające, nieprzyjemne, nieod-zwierciedlające, niestymulujące, niesprawie-dliwe, skażone dosłownie i w przenośni.

Warto zatem pamiętać, że pomiędzy światem wirtualnym i realnym młode osoby prawie zawsze stawiają znak równo-ści. Relacje internetowe nie są traktowane mniej poważnie od tych zawartych na żywo, dlatego tak ważne jest, aby psycho-terapeuta ich nie lekceważył i nie umniej-szał. Pamiętajmy, aby rozmawiać z mło-dymi klientami o wpływie częstego korzy-stania z internetu na naszą psychikę i emo-cjonalność, tłumaczmy prosty mechanizm wpływu wyidealizowanego życia przesta-wianego w mediach społecznościowych na wzrost depresyjności i obniżenie nastroju, tłumaczmy, czym jest efekt FOMO (z ang.:

fear of missing out, znaczy mniej więcej tyle,

co przeraźliwy strach przed tym, że omi-nie nas ważna informacja czy wydarze-nie), wspólnie normalizujmy i ,,uczłowie-czajmy” idoli naszych nastoletnich klien-tów/pacjentów, zwracajmy uwagę na regu-lującą funkcję sięgania po telefon (Kiedy? Gdzie? Dlaczego sięgam po telefon?). Przede wszystkim jednak autentycznie za-ciekawmy się tym, jak nasz pacjent prowa-dzi swoje konta na portalach społeczno-ściowych, jakich youtuberów chętnie śledzi, jakich podcastów słucha, na jakich forach jest zalogowany, a jeśli pojawi się taka po-trzeba, dokształćmy się w tej kwestii.

Pamiętajmy, że internet towarzyszy po-koleniu Z praktycznie od kołyski, a funk-cjonowanie w nim jest czymś zupełnie na-turalnym, czymś, co może być źródłem za-równo cierpienia, jak i dużej przyjemności.

Zofia Czerwińska – psycholożka, certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnień, psychoterapeutka Gestalt w trakcie szkolenia. Pracuje z młodzieżą LGBTQ+ oraz młodymi dorosłymi, m.in. w Stowarzyszeniu Stonewall, Poradni Monar oraz Pracowni Motywacji i Zmian w Poznaniu.

ważne dla profesjonalisty

tak wstydliwy, że zaprzeczają temu na-wet matki, które wypiły przysłowiową lampkę wina. Niestety, dzieje się tak również dlatego, że kobiety, kiedy mają trudność w zachowaniu abstynencji, są bardziej potępiane za takie zachowa-nie niż motywowane i wspierane. Ne-gatywna ocena społeczna kobiet piją-cych przyczynia się do tego, że ukrywają prawdę i nie mówią o piciu w ciąży na-wet podczas terapii uzależnienia. Zwy-kle zdają sobie sprawę, że to nieko-rzystne dla dziecka i konfrontując się ze stratami, jakie poniosły przez alkohol, nie wymieniają uszkodzeń FASD, po-nieważ świadomość, że przyczyniły się do pogorszenia stanu zdrowia swojego dziecka bywa nie do zniesienia. Cier-pienie, poczucie winy, wyrzuty sumie-nia, rozpacz, ciężar odpowiedzialności, wstyd, lęk o przyszłość to tylko niektóre z uczuć towarzyszących kobiecie, kiedy dociera do niej, że picie alkoholu miało negatywny wpływ na dziecko.

Niektóre kobiety próbują kontrolować swoje picie w ciąży, ale nikomu o tym nie mówią. W samotności zwykle się to nie udaje, więc pojawia się poczucie beznadziei i rozpacz. To kolejna pokusa „ukojenia się” alkoholem.

W pracy z kobietami uzależnionymi czy nadmiernie pijącymi nie możemy pomijać tego bolesnego tematu. To ważne dla nich samych, dla zdrowia ich dzieci i kondycji całej rodziny.

Czasami pojawiają się zachowania rozpaczliwe: „i tak już wypiłam, to wy-pije więcej, może wtedy poronię i przy-najmniej nie urodzę chorego dziecka.” Osamotnienie i lęk sprzyjają powstawa-niu takich rozwiązań.

Aby kobieta mogła rozmawiać o swoim piciu w ciąży, musi po dru-giej stronie mieć uważnego rozmówcę, pełnego empatii oraz zrozumienia dla jej bólu i przeżywanego poczucia winy. Podjęcie abstynencji w dowolnym okre-sie ciąży zawsze będzie przyczyniało się do poprawy kondycji zdrowotnej płodu. Zachęcając ją do przerwania picia, warto pokazać dobroczynny wpływ tej decyzji na rozwijające się dziecko.

Trzeba pamiętać, że nie każda ko-bieta spożywająca alkohol w ciąży uro-dzi uro-dziecko z FASD. Już w roku 1996 Abel (Abel, 1996) opisywał

zróżnico-wany wpływ alkoholu na ciążę bliźnia-czą dwuzygotyczną, a współczesne ba-dania S. Popovej potwierdzają tę tezę

(Popova, 2017). Ona wykazała, że na sto kobiet ciężko pijących, sześćdzie-siąt urodziło dzieci z FAS. Odpowie-dzialność za to ponoszą czynniki gene-tyczne, a obecnie coraz częściej badacze podkreślają wpływy procesów epigene-tycznych. Dla profilaktyki FASD ozna-cza to jedno: abstynencja jest wskazana nie tylko w okresie dziewięciu miesięcy, ale tak naprawdę w całym okresie roz-rodczym. Natomiast każdy dzień absty-nencji w ciąży może przyczynić się do lepszego rozwoju dziecka i warto zadać sobie trud motywowania kobiet do za-przestania picia alkoholu w ciąży.

Odkąd znane są mechanizmy nieko-rzystnego wpływu alkoholu na procesy epigenetyczne (grupa alkoholowa OH „podszywa się” pod grupy metylacyjne CH3, co w rezultacie daje zmiany w me-tylacji DNA i zmiany w mikro RNA) ba-dacze alarmują, że konsekwencje spo-żywania alkoholu w okresie ciąży mogą być bardziej skomplikowane niż do tej pory sądzono (Bartel, 2020). Stąd po-wstał cały szereg badań mających na celu odkrycie, jak „blokować” lub ogra-niczyć procesy związane z powstawa-niem szkód z grupy FASD.

Wiemy na przykład, że ze względu na procesy epigenetyczne warto zadbać o to, aby matka spodziewająca się dziecka, a mająca kłopoty z abstynencją, spoży-wała pokarm bogaty w cholinę lub zaży-wała preparaty choliny. Może to zmniej-szać objawy FASD u jej dziecka (Bartel, 2019). Prof. Hieronim Bartel, embriolog, alarmuje, że zmiany w mikro RNA mogą być obecne u potomstwa do kilku po-koleń i nie wiadomo, jaka ekspresja ge-nów i w którym pokoleniu nastąpi. Za-tem wiedza związana z FASD jest istotna dla każdej kobiety i każdego mężczyzny, a nie tylko dla uzależnionych, tak jak się powszechnie uważa.

MACIERZyńSTWo

FASD to w Polsce ciągle nieoswojony te-mat. Często wypływa na światło dzienne, gdy kolejna pijana matka zgłosiła się do porodu, a media uczyniły z tego sensa-cję. Taki fakt zwykle omawia się w at-mosferze potępienia, oburzenia, oceny i krytyki. To temat tak głęboko niezro-zumiany, że w przestrzeni publicznej pojawił się nawet pomysł przymuso-wej izolacji. Nieważne, czy izolacja od-bywałaby się w szpitalu czy więzieniu – w tych opiniach brakuje refleksji, że takie metody nie prowadzą do niczego

dobrego. Próby izolacji jeszcze bardziej piętnują kobiety mające problem z abs-tynencją w ciąży i skłaniają je do więk-szego ukrywania swojego problemu.

Wiele kobiet uzależnionych tak bar-dzo boi się tego, co mogły zrobić swoim dzieciom, pijąc w ciąży, że bagatelizują ich trudności rozwojowe, latami unika-jąc diagnozy dziecka. To element zakli-nania rzeczywistości: „dopóki nie ma diagnozy, jest zdrowy”.

Kiedy dziecko może mieć zmiany związane z FASD? Badania wskazują, że są dwa bardzo niekorzystne style picia w ciąży: jednorazowe epizody picia al-koholu w dużej dawce lub małe dawki, ale często spożywane w okresie ciąży.

Zatem wyobraźmy sobie młodą dziewczynę, która wypiła na impre-zie dużo alkoholu (ponad osiem porcji standardowych), a po kilku dniach do-wiaduje się, że jest w czwartym tygo-dniu ciąży.

W Kanadzie to grupa matek rodząca najwięcej dzieci z FASD (Popova, S. 2017). Jak jest w Polsce? Nie mamy, nie-stety, badań na ten temat.

Druga sytuacja – dobrze sytuowana kobieta, będąc w ciąży, pije lampkę czerwonego, dobrego jakościowo wina. Robi to regularnie, codziennie, przez całą ciążę. W jakiej kondycji urodzi się jej dziecko? Niestet,y w tej grupie rów-nież nie mamy badań epidemiologicz-nych.

Społeczna koncentracja na kojarzeniu FASD z dziećmi alkoholików, dziećmi z domów dziecka, rodzin zastępczych czy adopcyjnych pozwala innym gru-pom społecznym tworzyć iluzję, że ich ten problem nie dotyczy.

Rozmowa z matką biologiczną, która urodziła i wychowuje dziecko z FASD wymaga uważności. Jej dziecko jest chore, a ona będzie musiała uporać się z poczuciem winy i uznaniem faktu, że picie alkoholu w okresie ciąży przyczy-niło się do stanu jego zdrowia. Panika i lęk to jedyny opis stanów emocjo-nalnych matek, jaki przychodzi mi do głowy na moment tej konfrontacji. Zro-zumiałe więc staje się unikanie rozmów na ten temat.

Osoby pracujące z kobietami uzależ-nionymi powinny być przygotowane na towarzyszenie pacjentkom w tym te-macie. Powinni dysponować wiedzą na temat FASD i możliwościami wsparcia rozwoju dziecka, ponieważ dla matki może być to najistotniejsze.

ZABuRZEnIA Z gRupy fASD

W 1996 r. Instytut Medycyny w USA ustanowił kategorie diagnostyczne wy-znaczające spektrum zaburzeń z grupy FASD, ale nie sprecyzowano wtedy kry-teriów klinicznych, według których można by przypisywać rozpoznania. W 2005 roku badacze i klinicyści opu-blikowali praktyczne wytyczne opera-cjonalizujące kategorie Instytutu Medy-cyny, pozwalające na standaryzację roz-poznania FASD w warunkach klinicz-nych. W roku 2016 opublikowano zak-tualizowane wytyczne diagnostyczne oparte na przeglądzie piśmiennictwa i połączonej wiedzy różnych badaczy (Hoyme H.E., Kalberg W.O., Elliott A.J. i in., 2016).

FASD (Fetal Alkohol Spectrum Disor

-der) to parasolowe pojęcie stosowane

dla różnych zaburzeń neurorozwojo-wych wynikających z narażenia dziecka na alkohol w okresie prenatalnym. Naj-poważniejszym z nich jest FAS

(Fe-tal Alkohol Syndrom) – alkoholowy

ze-spół płodowy. Ma on swój kod cyfrowy w ICD-10: Q86.0.

Według tzw. kryteriów kanadyjskich FAS stwierdzamy wtedy, kiedy dziecko ma minimum trzy dysmorfie pierw-szorzędowe i prezentuje trzy deficyty w pracy układu nerwowego. Do dy-smorfii pierwszorzędowych zaliczamy: małe szpary powiek, spłycenie rynienki podnosowej, zmniejszenie czerwieni wargowej górnej. Jeśli chodzi o deficyty w zakresie funkcjonowania dziecka, to powinno być ono ocenione w następu-jących obszarach: pamięć, uwaga, kon-centracja, rozwój mowy i języka, funk-cjonowanie społeczne, motoryka, my-ślenie i funkcje wykonawcze (executive

function). Oczywiście dobrze byłoby,

aby dziecko miało diagnozę w zakre-sie zmian w OUN, ale w Polsce to cią-gle nieosiągalne z powodu braku ja-snych wytycznych systemowych związa-nych z diagnozą i terapią dzieci z FASD. Ocena uszkodzeń OUN u dzieci z FASD również wymaga doświadczenia w tym zakresie.

Współczesne techniki diagnostyczne związane z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego pozwalają na wykona-nie różnych badań, które mogą być po-mocne w tym procesie: tensor dyfuzji DWI, mikroskopia rezonansu magne-tycznego MRM, spektroskopia rezo-nansu magnetycznego HMRS, skanin-gowa mikroskopia elektronowa SEM,

pozytronowa emisyjna tomografia PET. Jednak w Polsce niewiele dzieci otrzy-muje skierowania na badania tak za-awansowane. Zwykle zleca się badanie EEG lub czasami rezonans magnetyczny MR. Badania te nie zawsze uchwycą zmiany związane z prenatalnym nara-żeniem na alkohol. Ma to swoje kon-sekwencje społeczne: mimo, że dzieci z FASD mają uszkodzenia mózgu wy-wołane prenatalną ekspozycją na alko-hol, uważane są często za dzieci zdrowe, a ich trudności funkcjonalne opisuje się nie jako wynik choroby, tylko jako efekt niedostosowania społecznego. To daleko idące nieporozumienie, które w efekcie doprowadza dzieci z FASD do zaburzeń wtórnych, takich jak

wyklu-czenie społeczne, kłopoty edukacyjne, łamanie prawa i trudności emocjonalne.

Innym zaburzeniem z grupy FASD jest częściowy alkoholowy zespół pło-dowy (partial fetal alcohol syndrome)- pFAS. Stwierdzenie zaburzeń z tego obszaru wymaga potwierdzenia dwóch cech związanych z dysmorfiami pierw-szorzędowymi i zaburzeń poznawczych minimum w trzech obszarach. Diagnoza pFAS wymaga także potwierdzonej eks-pozycji w okresie ciąży. Zatem bardzo ważny jest wywiad z matką dziecka.

Do zaburzeń z grupy FASD zaliczamy także neurorozwojowe zaburzenia za-leżne od alkoholu ARND (Alcohol

re-lated neurodevelopmental disorders) czy