Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 5/2006

Pełen tekst

(1)

(2) Wiele osób zadaje dziś pytanie, w którą stronę zmierza lecznictwo odwykowe. Dyrektor PARPA – Krzysztof Brzózka, zapowiadał w poprzednich numerach zmiany organizacyjne w systemie. To pytanie było także przedmiotem dyskusji panelowej w trakcie Szkoły Letniej IPZ w Szczyrku, na którą pomimo pełnej odpłatności przyjechało w tym roku, podobnie jak w latach ubiegłych, wielu uczestników. Dyskusja przyniosła różnice zdań co do kierunku, w którym lecznictwo zmierza, ale wątpliwości nie zostały rozwiane… Zmiany jednak zachodzą. Uważny czytelnik zaobserwował zapewne w poprzednim numerze pojawienie się informacji o nowym Studium Pomocy Psychologicznej w Krakowie. W październiku rozpoczęły się już pierwsze sesje. Wkrótce spodziewać się należy kolejnych akredytowanych przez Agencję propozycji szkoleniowych dla terapeutów uzależnień. W numerze przedstawiamy relacje ze wspomnianej już letniej szkoły IPZ, na której zaprezentowana została długo oczekiwana książka Jerzego Mellibrudy i Zofii Sobolewskiej–Mellibrudy Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka, a także z konferencji w Malinówce (współorganizowanej przez ośrodek w Starych Juchach), która zapoczątkuje – jak to zostało zapowiedziane przez organizatorów – nowy cykl wymiany doświadczeń terapeutycznych w Polsce. Obok tych relacji proponujemy kilka tekstów, które mogą zdaniem wielu osób stanowić nowe bądź kontrowersyjne propozycje terapeutyczne; choćby drugi już artykuł dotyczący zastosowania analizy grupowej w leczeniu uzależnień, czy prezentacja możliwości, jakie daje praca ze snem autorstwa Aleksandry Jureckiej. Katarzyna Dąbrowska relacjonuje z kolei warsztat dotyczący nowych metod pracy nad motywowaniem pacjentów. Obok tych nowych zagadnień, Joanna Kus–Wawerska już prawie cyklicznie pogłębia w TUiW doświadczenia z zakresu pracy z Dorosłymi Dziećmi Alkoholików. Wanda Sztander analizuje i przypomina teorię E. Eriksona dotyczącą rozwoju człowieka, co dla terapeutów uzależnień jest wiedzą niezwykle istotną, podobnie jak doświadczenia z pracy w zespole klinicznym Lidii Mieścickiej. Zapraszam do lektury, merytorycznej dyskusji i kolejnych propozycji.. październik 2006. terapia_506a.indd 1. Spis treści. 2 3. KRAJ PRZECIWKO NARKOMANII. 8. WYWIAD MOTYWACYJNY i prowadzone samoleczenie. 11 15 19. Rozmowa z Piotrem Jabłońskim, dyrektorem Krajowego Biura ds. Przeciwdziaania Narkomanii. FAZY ROZWOJU OSOBOWOŚCI według Erika H. Eriksona Wanda Sztander Co można powiedzieć o konfliktach i kryzysach? Konflikt zawsze chodzi pod rękę z kryzysem. Katarzyna Dąbrowska Wywiad motywacyjny i krótkie behawioralno–poznawcze interwencje motywacyjne były przedmiotem warsztatów prowadzonych przez Lindę i Marka Sobellów, zaproszonych do Polski przez Instytut Psychiatrii i Neurologii.. MARZENIE SENNE jako narzędzie diagnozy i terapii osoby uzależnionej Aleksandra Jurecka Marzenie senne często skraca droge do nazwania podstawowych problemów osoby korzystajcej z terapii. Irvin D. Yalom w książce ,,Dar terapii” kilka rozdziałów poświęca wykorzystaniu marzeń sennych w psychoterapii i gorąco zachęca młodych terapeutów do pracy ze snem.. ZROZUMIEĆ I POMÓC… Marzenna Kucińska Osoby z zaburzeniem osobowości borderline są traktowane przez wielu terapeutów jako szczególnie trudna i niewdzięczna grupa pacjentów. Trudno jest nawiązać z nimi stabilną relację, nie sposób wyegzekwować kontraktu, a osiągnięcie zmiany behawioralnej wydaje się często wręcz niemożliwe.. TWARZĄ W TWARZ, czyli zastosowanie analizy grupowej w praktyce terapeutycznej Mirosława Straburzyńska Podejście analityczne pozwala spojrzeć na terapię grupową w niekonwencjonalny, holistyczny sposób, pozwalający lepiej zrozumieć dynamikę grupy i rządzące nią zasady.... 22. AMERYKANIN W PARYŻU, czyli trzeźwy alkoholik w terapii DDA. 24. PRACA W ZESPOLE, zalety i problemy. 26. OD ZABAWY DO ZABURZENIA czyli kiedy granie staje się chorobą. 30. O WARTOŚCIACH I SENSIE ISTNIENIA.... 31. MALINÓWKA POD ZNAKIEM KOBIET. 33. SPOTKANIE ŚRODOWISKA – Szczyrk 2006. Joanna Wawerska–Kus Pacjenci uzależnieni wykazują zadziwiającą łatwość dzielenia siebie na alkoholika i resztę (mniej istotną) człowieka. Lidia Mieścicka „Grzechem śmiertelnym” terapeuty jest poleganie tylko na sobie w pracy z pacjentem. Możliwość korzystania z pomocy innych jest jednym z najcenniejszych walorów zespołu terapeutycznego. Bernadeta Lelonek „W pewnym momencie nie liczy się już wynik gry, nieważne czy wygrasz, czy przegrasz... Robisz wszystko, żeby móc po prostu dalej grać. Liczy się samo granie...” (Nałogowy hazardzista). Rozmowa z ks. Jackiem Krzewickim, terapeutą, prezesem Ośrodka Terapii Uzależnień w Starych Juchach Duchowość to nie tylko odniesienie do Boga, ale także wnętrze człowieka, jego świat wartości, poczucie sensu istnienia. Z inicjatywy kadry Ośrodka Terapii Uzależnień w Starych Juchach, przy pomocy PARPA, w dniach 5–6 października odbyła się na Mazurach konferencja poświęcona specyfice terapii kobiet uzależnionych. Potrzebna jest siła do przebicia urzędniczych barier, by poprawić warunki pracy i jakość leczenia pacjentów. 34 Propozycje czytelnicze 34 Informacje – Z Działu Lecznictwa Odwykowego PARPA. 1. 2006-10-29, 09:12:35.

(3) nasz gość Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii. KRAJ PRZECIWKO NARKOMANII Rozmowa z Piotrem Jabłońskim, dyrektorem Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii Jakie są najważniejsze różnice pomiędzy zatwierdzonym właśnie Krajowym Programem Przeciwdziałania Narkomanii, a obowiązującym w poprzednich latach? Piotr Jabłoński – Poprzedni program składał się z czterech części – Profilaktyka, Leczenie, rehabilitacja i ograniczanie szkód zdrowotnych, Ograniczanie podaży oraz Badania, monitoring i ewaluacja. Teraz do ostatniego, poziomego sektora dodaliśmy drugi – Współpraca międzynarodowa. Współpraca z zagranicą jest ważna m.in. z tego względu, że Polska chce nie tylko uczestniczyć w międzynarodowej wymianie informacji i skoordynowanych działaniach antynarkotykowych, ale także akcentować na arenie międzynarodowej swoje potrzeby i priorytety. Dla Polski priorytetem jest między innymi współpraca z państwami leżącymi wzdłuż naszej wschodniej granicy oraz z innymi krajami byłego Związku Radzieckiego. Zarówno problem narkomanii, jak i problem zakażeń HIV/AIDS w tych krajach oddziałuje na sytuację polską. Nowością są związki Programu z władzami lokalnymi. KPPN nie może narzucić władzom lokalnym tego, co mają robić na podległym sobie terenie. Natomiast może wskazać priorytetowe kierunki działań, pokazywać, czym samorządy powinny się kierować przy tworzeniu swoich wojewódzkich czy gminnych strategii radzenia sobie z problemami narkotykowymi. Mamy zupełnie inne sceny narkotykowe w Warszawie, Krakowie, Poznaniu, a jeszcze inne w małych miejscowościach, dlatego władze samorządowe, po przeanalizowaniu sytuacji, powinny tworzyć własne, dostosowane do potrzeb programy przeciwdziałania narkomanii. To rozwiązanie jest zgodne z zasadą subsydialności, obowiązującą w całej Unii Europejskiej, która zaleca, by rozwiązywanie problemów obywateli odbywało się na 2 terapia_506a.indd 2. jak najniższym szczeblu władzy, „jak najbliżej obywatela”. Czy w nowym Programie są jeszcze jakieś istotne zmiany? W moim przekonaniu ten program stanowi kontynuację poprzedniego. Jego istotną nowością jest konieczność stworzenia czegoś na kształt wersji uszczegóławiających. Tak więc jednostki administracji rządowej zostały zobowiązane do opracowania i implementacji programów w zakresie ograniczania popytu na narkotyki, jak również do przygotowania i wdrożenia strategii zwalczania przestępczości narkotykowej. Specyficznym tematem, który został rozwinięty w obecnym Programie, jest wskazanie na konieczność rozwoju terapii substytucyjnej, która wciąż w bardzo niewielkim stopniu jest dostępna dla potrzebujących jej pacjentów. Po prawie piętnastu latach działania programy metadonowe są dostępne dla około 800 osób w Polsce, co stanowi kroplę w morzu potrzeb. KPPN stawia też na poprawę jakości lecznictwa, a z tym wiąże się stworzenie odpowiednich standardów, technik, które pozwalają na badanie skuteczności leczenia oraz systemu akredytacji placówek dostarczających świadczeń terapeutycznych. To również rozwijanie i kontynuowanie procesu kształcenia nowoczesnych kadr. Coraz częściej narkomania przenika się z alkoholizmem. Czy ta tendencja znajduje swoje odzwierciedlenie w Programie? Współpraca między KBPN a PARPA istnieje od dłuższego czasu i dotyczy ona na przykład pracy nad standardami czy akredytacją placówek zajmujących się terapią uzależnień. Jeżeli spojrzymy na dane dotyczące zgłaszalności do leczenia i na rozpoznania, jakie się stwierdza, zauważymy, że coraz częściej pacjentom stawia się diagnozę uzależnienia mieszanego a więc takiego, w którym niemożli-. we jest określenie jednego, dominującego narkotyku. Wśród uzależnień mieszanych najczęściej, obok innej substancji psychoaktywnej, występuje alkohol. Kiedyś te dwa światy nie przenikały się. Narkoman miał alkoholika za kogoś „z innej planety”, alkoholicy uważali narkomanów za dno drabiny społecznej. Każda z tych grup, choć uzależniona i doświadczona przez los, uważała się za lepszą. Obecnie coraz częściej używa się wielu dostępnych substancji. Nie tylko osoby uzależnione, ale również te używające środków odurzających w sposób szkodliwy, łączą substancje legalne z nielegalnymi. Jeśli więc chcemy zapewnić dobry serwis leczniczy, to musimy zadbać o to, żeby specjaliści w zakresie lecznictwa alkoholowego mogli uzupełnić swoją wiedzę o problematykę i specyfikę związaną z narkotykami – i odwrotnie. Obecnie wspólnie z PARPA pracujemy nad tym, żeby systemy szkoleń w zakresie terapii uzależnień od narkotyków i alkoholu, które teraz przebiegają niezależnymi torami, mogły się uzupełniać. Pracujemy nad tym, żeby osoby mające certyfikat w jednym z tych systemów, mogły przystępować do egzaminów w drugim z nich, z pominięciem całej ścieżki szkolenia, a jedynie po uzupełnieniu wiedzy, na przykład po zapoznaniu się z problemami redukcji szkód czy leczenia substytucyjnego. Czy w Programie przewidziano działania antyalkoholowe? W Polsce mamy ustalony system, w którym Biuro zajmuje się substancjami nielegalnymi, a PARPA legalnymi. Programy przeciwdziałania narkomanii i alkoholizmowi mają wspierać politykę państwa i wskazywać zakresy tematyczne, które są specyficzne dla danej problematyki. Staramy się, żeby były jasne i przejrzyste związki w samym podejściu do uzależnień, ale żeby tą specyfikę, do której zobowiązuje nas prawo, zachować. październik 2006. 2006-10-29, 09:12:37.

(4) teoria dla praktyki Siłą rzeczy jednak działania się przenikają. Na przykład, jeżeli chodzi o profilaktykę, jest ona skierowana do szerokiego kręgu odbiorców i nie specyfikuje problemów narkotykowych, bo dotyczy sposobów na generalne ustrzeżenie młodych ludzi przed problemami społecznymi, które manifestują się właśnie alkoholizmem, narkomanią, przemocą, przestępczością itd. Podobnie z leczeniem – mówimy przede wszystkim o leczeniu uzależnienia od narkotyków, ale przecież używanie narkotyków jest powiązane z używaniem innych substancji, jak alkohol, tytoń czy leki. Idąc dalej, KPPN wskazuje na ograniczanie podaży narkotyków, ale w codziennej praktyce policji trudno jest powiedzieć, że zajmuje się on wyłącznie przestępcami przemycającymi narkotyki, bo często ci sami osobnicy zajmują się nielegalnym obrotem alkoholem. Które zadania z KPPN będą realizowane w najbliższym czasie? Teraz skupimy się na organizacji konferencji Unia Europejska – Rosja, która odbędzie się w Warszawie w listopadzie. To spotkanie ekspertów, którzy mają w miarę dokładnie zaplanować współpracę Rosji z Unią Europejską w zakresie przeciwdziałania narkomanii. Następne nasze zadanie, które wynika z Programu i z misji Biura, to konkurs na zadania, które będziemy finansować lub współfinansować w roku 2007. Trzeba rozpatrzyć kilkaset wniosków, porównać je do priorytetów KPPN oraz priorytetów, jakimi kieruje się Biuro, a nade wszystko spojrzeć na to, jak dopasować zadania, które chcielibyśmy wesprzeć, do możliwości finansowych Biura. Zapewne jak zwykle, dobrych programów będzie więcej niż możliwości ich sfinansowania i dofinansowania. Staramy się wspomagać programy ze względu na potrzeby, na jakie one odpowiadają. Czasami warto sfinansować nawet niewielkie zadania, ale które w istotny i realny sposób wpływają na sytuację w danej miejscowości czy regionie. Rozstrzyganie konkursu to bardzo trudne, odpowiedzialne, czasochłonne i stresujące zadanie. Chcielibyśmy dać wszystkim, choć trochę, ale brakuje na to funduszy. Może kiedyś doczekamy takich czasów, kiedy do podziału będziemy mieli tyle pieniędzy, że nie będziemy musieli dokonywać aż takich trudnych wyborów... Dziękuję za rozmowę. rozm. A.L. październik 2006. terapia_506a.indd 3. Co można powiedzieć o konfliktach i kryzysach? Konflikt zawsze chodzi pod rękę z kryzysem. Wanda Sztander. FAZY ROZWOJU OSOBOWOŚCI według Erika H. Eriksona Erik Homburger Erikson urodził się tyczny jest powtórzeniem nierozwiąw 1902 roku we Frankfurcie, a zmarł zanych konstruktywnie konfliktów lat w 1994 roku. Uważał się za psychoanali- dziecięcych i młodzieńczych. Oznacza tyka freudowskiego. Odbył własną psy- to tezę, że konflikt neurotyczny osochoanalizę u Anny Freud, sam zaś uczył by dorosłej nie odbiega zbytnio swoją psychoanalizy przez 35 lat. Powołując treścią od tych konfliktów, które każsię na przekonania Freuda, podkreślał, de dziecko przeżywać musi w dziecińże każdą teorię, którą stosujemy, nale- stwie. Oznacza też, że każdy dorosły ży modyfikować w taki sposób, by od- „przechowuje” konflikty wieku dziepowiadała wyzwaniom współczesnych cięcego w zakamarkach swojej osoboczasów. Sam twórca teorii psychoanali- wości, co sprawia, że konflikt taki (niezy nie oczekiwał konserwowania tego, rozwiązany konstruktywnie i do końca) co ustalił w swoich poszukiwaniach. stanowi właśnie źródło nerwicy wieku W 1933 roku Erik H. Erikson prze- dorosłego. niósł się z żoną do Bostonu, gdzie Myśl E. H. Eriksona poświęcona jest stał się pierwszym psychoanalitykiem kryzysom. Idea autora zawiera fundadziecięcym. Jego psychospołeczna teo- mentalne dla teorii rozwoju człowieria rozwoju oznacza uznanie współ- ka twierdzenie, że rozwój psychiczny zależności wpływu społecznego wraz – od niemowlęctwa po starość – odbywa z fizycznie i psychicznie dojrzewają- się poprzez przezwyciężanie kryzysów. cym organizmem i jego „poszerzającą E. Erikson głosi tezę o permanentnym się przestrzenią życiową”. rozwoju istoty ludzkiej od urodzenia do śmierci. Według niego fazy rozwoPodstawowe pojęcia ju nie kończą się w 18 czy 21 roku żyi założenia cia. Obejmują też wiek średni i dojrzaKonflikt neurotyczny jest tym rodzajem ły, co jak na podejście psychoanalityczkonfliktu psychicznego (wewnętrzne- ne (i nie tylko) jest znacznym novum go, z komponentą nieświadomą), który w latach, w których przyszło mu żyć doprowadza do powstania nerwicy. Ob- i tworzyć. jawy tradycyjnie rozumiane jako „nerCo można powiedzieć o konfliktach wica” w nowoczesnej klasyfikacji okre- i kryzysach? Konflikt zawsze chodzi śla się między innymi jako zaburzenia pod rękę z kryzysem. Kryzysy, o któo charakterze lękowym, zaburzenia od- rych mowa, są nieuchronne, to znażywiania się, zaburzenia somatotroficz- czy „nieuchronnie zadane”. Dialekne, zaburzenia życia emocjonalnego, tyczne podejście E. H. Eriksona (on społecznego, zaburzenia snu itd. Isto- sam nie używa tego sformułowania) ta tych nieprawidłowości polega na tym, mówi o tym, iż w rozwoju człowieka że u ich podstaw nie leży czynnik or- ilość ciągle przechodzi w jakość i odganiczny, gdyż mają przede wszystkim wrotnie. Rozwijające się możliwości podłoże emocjonalne. dziecka, które na początku sumują się Ważnym wkładem E.H. Eriksona (np. wzrastająca liczba głosek czy słów), do myślenia o wspomnianych powy- przechodzą w inną jakość porozumieżej, a też innych pochodnych zabu- wania się. Stwarza to nowe możliworzeniach psychicznych, jest rozwinię- ści kontaktu z wielością obiektów, a to cie myśli Freuda, że konflikt neuro- znów wpływa na inną jakość myślenia 3 2006-10-29, 09:12:38.

(5) teoria dla praktyki (pojęciowego, w miejsce myślenia obI. Ogólna ufność a ogólna nieufność razowego), itd. E. H. Erikson określa (1 rok życia) i charakteryzuje stadia naturalne, typoPrzez „ufność” autor rozumie „rozsądwe dla rozwoju człowieka, a poprzez to ne zaufanie do innych, połączone z porównocześnie kluczowe. Podsumowując, rozwój psychicz- czuciem możności polegania na sobie ny odbywa się poprzez przezwycięża- samym”. Poprzez słowo „ogólna” rozunie kryzysów typowych dla poszcze- mie coś, co określilibyśmy jako „uogólgólnych stadiów rozwoju człowieka. nione”, „rozlane”, rozpoznawane jako Następstwo faz rozwojowych bierze „poczucie wewnętrzne”, zaś u dziecka się z nieustannego przechodzenia ilo- nieświadome. Zdarza się, że my, dorości rozwijających się zjawisk psychicz- śli, nie zawsze jesteśmy świadomi wienych w nową jakość i odwrotnie. Dla- lu treści psychicznych i podobnie jak tego kryzysy rozwojowe autor nazy- dziecko opieramy się na jakimś uogólwa nieuchronnymi kryzysami struktu- nionym „poczuciu”. Za to „z zewnątrz” ralnymi. To właśnie poprzez nie doko- większość uważnych obserwatorów łatwo potrafi odróżnić dziecko ufne od nuje się zmiana organizacji (struktury) dziecka nieufnego. osobowości. W życiu dziecka zakłócenie ogólTak samo jak ludzkie ciało musi ustawicznie przeciwstawiać się fizycz- nej ufności wyraża się w postaci ogólnej degeneracji, tak też psychika czło- nej nieufności. U osoby dorosłej, któwieka musi ustawicznie być aktyw- rej konfliktu tego nie udało się przena – rozwiązywać konflikty oraz do- zwyciężyć pozytywnie w dzieciństwie konywać wyborów. Dlatego kryzysy, z powodu nieprzychylności czy barier o których mowa, są „z góry zadane”, otoczenia, ogólna nieufność przejawiać zaś sposób rozwiązania danego kryzy- się będzie w wycofaniu, niepewności, su może być korzystny lub niekorzyst- trudności liczenia na innych i trwaniu ny dla rozwoju osoby i jej zdrowia psy- w tym stanie, połączonym dodatkowo z konfliktem z samym sobą lub z innymi. chicznego. Psychoterapeuta powie, że jeżeli chceZadanie środowiska społecznego to pomoc w tym, by kryzys rozwojo- my takiej osobie pomóc, musimy dowy został rozwiązany konstruktywnie. trzeć do niej ponownie i przekonać ją, Dla terapeuty – rozumienie rozwo- że może ufać światu i sobie samej. Poczucie ogólnej ufności jako poju, jego faz i kryzysów jest niezbędne dla zrozumienia konfliktu neurotycz- stawa wobec świata wywodzi się z donego i nerwicy człowieka dorosłego. świadczeń pierwszego roku życia i jest pierwszym ukształtowanym w dzieAutor podkreśla, że bycie zdrowym nie oznacza po prostu być żywym, ciństwie składnikiem zdrowej osobowości. czy też nie być chorym. Być zdrowym W psychoanalizie stadium to (I roku) oznacza nieustanny rozwój, a to z kookreśla się terminem „oralne”, co nalei oznacza dobre, spełnione życie bez turalnie związane jest z ustami. W tym nerwicy. Organizm fizyczny rozwija się etapie, jak można poetycko powiedzieć, w oparciu o plan bazowy, z którego wy- noworodek żyje, kocha i poznaje przez usta, matka natomiast karmi i kocha go łaniają się poszczególne części. Ciało ma swój czas i wykres wzrostu, zaś ce- przez piersi. Potem dziecko nie tylko ssie smolem całego procesu jest doprowadzeczek i różne przedmioty, ale też chce nie wszystkich części do utworzenia i potrafi „połykać” wzrokiem wszystfunkcjonalnej całości. Podobnie rzecz ko, co wkracza w jego pole widzenia. ma się z psychiką. Pierwszy przewrót w życiu dziecko przeżywa, rodząc się, Jego ciało również wydaje się „chłowtedy niemowlę zamienia system wy- nąć” wszystko, co jest przyjemne miany chemicznej łona matki na panu- w dotyku. Fazę tę nazywa się też częjący w społeczeństwie system wymia- sto fazą receptywną. Warto w tym miejscu nadmienić, że ny społecznej. W procesie tym może w literaturze psychoanalitycznej możnatrafić na przychylność lub bariery na znaleźć wiele odniesień i charakteotoczenia, środowiska i kultury. rystyk tak zwanego „charakteru oralnePierwsza faza rozwojowa to pierwszy rok życia. Kryzys tej fazy zawiera się go”. Powiedzielibyśmy mniej wyszukanym językiem, że chodzi o osoby „niew określeniu: 4. terapia_506a.indd 4. dokarmione” zarówno dosłownie, jak i w przenośni, gdy chodzi o zaspokojenie kontaktu z otoczeniem społecznym. Niedokarmione dotykiem, kontaktem słownym, uwagą i pieszczotą, dziecko może wyrosnąć na osobę depresyjną, opuszczoną lub w swoim poczuciu bezwartościową. W innym wariancie może stać się osobą „wygłodniałą emocjonalnie”, a przez to „nienasyconą”. Trzeba podkreślić, że opisy te należy traktować z konieczności jako uproszczone. Zależność między doświadczeniem pierwszego roku życia a charakterem dorosłym nie jest tak automatyczna ani bezwzględna. W trakcie dalszego rozwoju dziecko może zostać „naprawione” poprzez różne akty kompensacji społecznej, o czym traktują powieści i historie życiowe wielu ludzi. Nie znamy prostego wzoru dla określenia możliwości kompensacyjnych dziecka (wewnętrznych) i otoczenia (możliwości zewnętrznych), jeżeli chodzi o próby naprawy w tej sprawie. Z jednej strony wiemy, że istnieje wiele możliwości, lecz napotykamy też na ograniczenia. Historie dzieci wychowywanych w domach małego dziecka (z niedoborem kontaktu, chociaż fizjologicznie karmione zdrowo) są jednak w większości smutne, a nawet dramatyczne. Należy tu dodać, że istnieje też tak zwany „optymistyczny charakter oralny”, dla którego dawanie i branie są najważniejszymi sprawami w życiu. Tak czy inaczej, teoria, którą tutaj przedstawiam, zakłada, że z doświadczeń pierwszego roku życia wynikają w dorosłym życiu proporcje wiary i optymizmu. Jest rzeczą interesującą, że w kontekście rozwoju dziecka w pierwszej fazie jego życia autor rozważa sprawy tradycji i religii, jako znaczące dla tego, co określa jako przychylność lub bariery kultury istotne dla rozwoju ufności dziecka. Uważa te siły za niezwykle ważne dla rozwoju dziecka, ponieważ przenikają one mniej lub bardziej osobowości rodziców. Ogólne poczucie ufności dziecko czerpie z ogólnego poczucia ufności dorosłych. Zasadne jest więc pytanie o ufność dorosłych. Wiemy, że istnieją ludzie tak nieufni wobec świata, iż racjonalnie i świadomie podejmują decyzję, by nie mieć dzieci. październik 2006. 2006-10-29, 09:12:39.

(6) teoria dla praktyki W tej sprawie, według autora, można sformułować trzy pytania pod kierunkiem dorosłej społeczności wychowującej, istotne dla zrozumienia zarówno deficytów rozwojowych dzieci, jak i ich braku poczucia bezpieczeństwa. Pytania te brzmią: – Czy ludzie tworzący środowiska i rodziny, a przy tym praktykujący wiarę religijną, są jednocześnie ufni i życzliwi wobec życia i ludzi? – Czy ludzie tworzący środowiska i rodziny, które nie uznają dogmatów religijnych, potrafią czerpać moc, wiarę i akceptację dla życia z jakichkolwiek innych „dogmatów” czy wartości: solidarności, przyjaźni, pracy, działalności społecznej, badań naukowych lub twórczości artystycznej? – Czy też ludzie tworzący środowiska i rodziny, które pozwoliły sobie na rezygnację z religii, nie zapełniając przy tym życia innymi życiodajnymi wartościami – nie pozostają przypadkiem w pustce, bez żadnego oparcia, poza pychą, że żadnej religii nie wyznają – co przypomina buńczuczne pogwizdywanie w ciemności? Konkluzja autora brzmi – ktokolwiek uznaje się za wyznawcę religii, musi z niej czerpać wiarę i przekazywać ją swoim dzieciom w formie ogólnej ufności. Ktokolwiek twierdzi, że religia nie jest mu potrzebna, musi tę wiarę czerpać z innych źródeł. W opisie faz rozwojowych Erikson przypisuje fazom tym dodatkowo pewne charakterystyki obejmujące takie pojęcia jak: „cnota”, „rytualizm” i „wypaczenie”. Czym jest cnota? Rysem charakterystycznym osoby, którą opisujemy przez to pojęcie w uznaniu dla jej pozytywnych i życiodajnych możliwości. Rytualizmem autor nazywa przewijający się motyw przeżywania emocjonalnego charakterystyczny i silny dla tej właśnie fazy rozwojowej. Wypaczenie (rytualizmu) należy rozumieć jako „rytualizm zakonserwowany” i dodatkowo przeniesiony do innych faz rozwoju, a też stosowany wobec innych, niewłaściwych obiektów czy sytuacji. Nieadekwatność tej formy przeżywania staje się poprzez to rytuałem (aktem) pustym i szkodliwym życiowo. Jak chodzi o omawianą tu fazę rozwojową, można powiedzieć, że: • Cnotą właściwą do osiągnięcia w tej fazie jest nadzieja • Rytualizmem: ubóstwienie matki październik 2006. terapia_506a.indd 5. • Wypaczeniem: idolizm (bałwochwalczy, przedłużony kult matki lub innej osoby) Ciekawe, prawda?. II. Autonomia a wstyd i zwątpienie (2–4/5 lat) Przechodząc do opisu drugiej fazy życia, należy zdawać sobie sprawę, że najważniejsze zdarzenia i procesy biologicznej aktywności dziecka ogniskują się wokół: • dojrzewania układu mięśniowego; • ciągłego doskonalenia się i zwiększającej się przez to zdolności do koordynowania przeciwstawnych wzorców działania, takich jak „trzymaj” i „puść”; • wielkiej wartości, jaką silnie uzależnione od otoczenia dziecko może przypisywać własnej woli. Dziecko może, choć w ograniczonym zakresie, działać wedle własnej woli. Psychoanaliza stadium to określiła. jako stadium analne. Ma ono związek z koncentrowaniem się dziecka na akcie wydalania oraz odnosi się do szczególnej przyjemności zajmowania się organami wydalania. Zajmuje to uwagę dziecka z kilku powodów: Po pierwsze – procedura opróżniania kiszek i pęcherza wiąże się od samego początku z dobrym samopoczuciem. Po drugie – przyuczanie dziecka do kontrolowania pracy organów wydalania jest dla niego czymś wyjątkowo niepokojącym. Po trzecie – w tej tkliwej i ważnej społecznie sprawie – pojawia się nowa zdolność koordynowania wspomnianych (trzymaj – puść) więc trudnych, bo przeciwstawnych wzorców działania. Rozumiemy, że walka o autonomię oznacza coraz pewniejsze stawanie na własnych nogach. Sama autonomia oznacza wyraźny podział świata 5. 2006-10-29, 09:12:39.

(7) teoria dla praktyki na „ja” i „nie ja” (to, nad czym panuję i w czym jestem niezależny od ciebie, w odróżnieniu od tego, nad czym nie panuję i jestem zależny od ciebie/ kogoś). Faza analna jest kamieniem milowym dla kształtowania się autonomii i niezależności. Co dzieje się, gdy przejście tej fazy nie daje zadowolenia, okazuje się nieudane? Gdy bezsilność wobec własnego ciała /i lęk przed wydalaniem/ połączona jest z bezsilnością wobec nacisków zewnętrznych? Autor stwierdza, że sytuacja taka doprowadzić może do: – dekwatnego i rozwojowo pozytywnego wzrostu kontroli (rozwiązanie pozytywne); – regresji, której forma może wystąpić w jednym z dwóch wariantów: • jako powrót do wcześniejszej fazy (oralnej). Dziecko będzie ssało palec, stanie się płaczliwe i wymagające; • jako wrogość i agresja wobec otoczenia: dziecko może stać się kapryśne w klimacie agresywnym (złośliwym), złoszczące się, używające fekaliów (a później „brzydkich słów”) jako amunicji wobec otoczenia; – może też doprowadzić do tak zwanej fałszywej progresji, w której dziecko będzie starało się absolutnie unikać brudu i będzie neurotyczne bało się „pobrudzić”. W związku z samokontrolą i równocześnie byciem kontrolowanym przez otoczenie, w stadium tym ustalają się proporcje miłości i nienawiści, współpracy i krnąbrności, swobody własnej wypowiedzi i jej tłumienia. Z poczucia samokontroli bez utraty szacunku do siebie wynika trwałe poczucie autonomii i godności. Z poczucia impotencji mięśniowej i analnej, utraty samokontroli i w połączeniu z nadmiarem kontroli ze strony rodziców, wynika trwałe poczucie zwątpienia i wstydu. Opiekun dziecka w tej fazie powinien być wobec dziecka konsekwentny i tolerancyjny równocześnie, po to, by ono samo mogło stać się konsekwentne i tolerancyjne wobec siebie. Jeśli chodzi o sam wstyd, wszyscy dobrze wiemy, że zarówno u dziecka, jak i u dorosłego istnieją granice wytrzymałości na wymóg widzenia siebie, własnego ciała, własnych potrzeb, jako 6. terapia_506a.indd 6. złych i niecnych. Co dzieje się, gdy otrzymujemy „dawkę zbyt dużą” w tej sprawie? Są wtedy dwa wyjścia: • osoba postawiona pod takim pręgierzem może psychicznie i duchowo „przestać istnieć” (spalić się ze wstydu); • może przyjąć postawę odcięcia się od opinii otoczenia. W cichości ducha przestanie całkowicie na nią zważać. Może uważać otoczenie za najwyższe zło w swoim życiu, pocieszając się, że gdy dorośnie, nareszcie będzie mogła je opuścić. Sposoby rozwiązania tych konfliktów doprowadzić mogą do kształtowania się jakiegoś typu „charakteru analnego ”. W tym rozumieniu: • nadmierne „trzymanie” – wspiera model bycia w świecie: „mieć i trzymać”; • nadmierne „uwalnianie” – może przerodzić się w życiową postawę odprężenia „niech samo minie” i „niech tak będzie”; • nadmierne „rozprężanie i wypychanie” – może oznaczać postawę agresywną, wybuchową emocjonalnie, wraz z uwalnianiem sił destrukcyjnych. Trzeba tu dodać, że żaden z tych sposobów działania nie jest sam w sobie ani dobry, ani zły. Ich wartość zależy od tego, na ile są one stałe, a na ile podlegają wariantom sytuacyjnym. A więc na przykład – czy wrogie postawy wymierzone zostały we wroga, czy w przyjaciela, czy może (niestety) przeciwko własnej osobie. Cóż można w tej sprawie stwierdzić, jeżeli chodzi o przychylność lub bariery otoczenia (kultury), wspierające pozytywny rozwój osoby w tej fazie? Indywidualna potrzeba określe-. nia własnej autonomii (w związku z tym, co jest właściwe, a czego nie wolno) odbywa się w ustalonym porządku rodziny i bezpośredniego otoczenia. Ostatecznie, gdzieś dalej, wiąże się to ze społeczną zasadą „prawa i porządku”. To właśnie w tym obszarze znajdą odbicie rozwiązania zakorzenione w fazie analnej. Rodziny i społeczności mogą oferować tu warunki korzystne lub niekorzystne dla rozwoju zdrowej autonomii, czyli szanowania reguł i granic bez utraty szacunku dla siebie. Wiemy, że porządek społeczny może być budowany bardziej lub mniej przy-. jaźnie czy konstruktywnie. Może być to względnie spójnie uporządkowany zbiór praw i zobowiązań albo też system praw i zobowiązań niejasny, niespójny o niskim stopniu uporządkowania (typowy dla rodzin dysfunkcyjnych, w tym rodzin z problemem alkoholowym). W regułach Prawa i Porządku zawierają się: • koordynacja (zawsze sprzecznego) pozwolić – powściągnąć; • autonomia, co zawsze oznacza zarówno wolność jak i granice. październik 2006. 2006-10-29, 09:12:40.

(8) teoria dla praktyki Cnotą kształtującą się w tej fazie jest wola. Rytualizmem: rozsądzanie: dobre – złe, czy też właściwe – niewłaściwe. Wypaczeniem rozsądzania jest legalizm, czyli nadmierne przywiązywanie wagi do litery prawa określającej, co dobre i złe, właściwe czy niewłaściwe. Wiemy, że Temida ma zawiązane oczy, zaś wymogi biurokracji naszych czasów przeciwne bywają wszelkim sensom i niejednokrotnie obrażają rozum ludzki.. III. Inicjatywa i poczucie winy (5/6 –12 lat), czyli szkoła Okres, o którym mówimy, to czas intensywnego uczestniczenia w społeczności w symboliczny sposób (zabawy w dorosłych), identyfikacja z rodzicami oraz ich zajęciami, a także czas podjęcia nauki szkolnej. Pięcio– lub sześcioletnie dziecko napotyka kolejny kryzys. Skoro już się przekonało, że jest istotą autonomiczną, czyli osobą, musi teraz stwierdzić, jaką osobą będzie w przyszłości. Oznacza to pasję „podglądania” starszych, w tym rodziców, innych dzieci i rodzeństwa, a więc czas zabawy naśladowczej. Najważniejsze w tym stadium są: • Skokowe przyrosty inicjatywy i możliwości (właśnie z powodu osiągniętej w poprzednim stadium autonomii), • Czas nieskrępowanej twórczości dziecięcej, będącej wyrazem radości, autentyczności, samorealizacji i pełnej skupienia relacji z materią. Szanując przy tym swoją autonomię i odrębność, dziecko teraz potrzebuje robić coś „dobrze i ładnie”, czyli mieć dobre efekty w postaci produktów. Niezbędne są dla tej sprawy uwaga i pilność, które – jeśli wszystko ułoży się pomyślnie – zrodzą przyjemność ukończonego dzieła. Dziecko powinno wyjść z tego stadium z poczuciem niezłomnej inicjatywy, ambicji i niezależności. Tam jednak, gdzie utwierdza się autonomia, inicjatywa, ambicja i niezależność, musi przyjść coś, co siły te zdolne jest zastopować lub ograniczyć. Rozwija się więc to, co inicjatywą rządzi – sumienie. Novum absolutnym tego stadium jest to, że dziecko zaczyna czuć się winne z powodu niektórych myśli i uczynpaździernik 2006. terapia_506a.indd 7. ków, chociaż nikt inny o nich nie wie, co stanowi kamień węgielny moralności w sensie osobowym. Co w tej sprawie mogą zdziałać przychylność lub bariery kultury? Przyglądając się procesom rozwojowym tego okresu, należy zdać sobie sprawę, że tylko jako istota polegająca na kimś innym człowiek może rozwinąć w sobie sumienie – czyli poleganie na sobie samym, które z kolei pozwala innym polegać na sobie. Trzeba też pamiętać, że jeżeli w to doniosłe osiągnięcie wkroczą nadmiernie gorliwi lub głupi dorośli może doświadczenie to (kształtowanie się sumienia) stać się zgubne zarówno dla dziecka, jak i dla samej moralności, ponieważ stanie się sumieniem opartym o sztywny legalizm lub w inny sposób nieprzyjazne ludziom i społecznościom. W zależności od tego, co modelują dorośli, sumienie dziecka może stać się: • pozytywnie elastyczne; • słabe i rozproszone; • prymitywne i okrutne; • sztywne i bezkompromisowe. W tym miejscu pojawia się też pytanie o koncepcję szkoły, która najlepiej odpowiadałaby wyzwaniom i możliwościom tej fazy rozwojowej. Modele szkoły powszechnej (podstawowej) w naszych czasach wahają się od jednej skrajności do drugiej: Skrajność pierwsza to szkoła powszechna pojmowana jako przedłużenie wstecz ponurej dorosłości, z akcentem na samokontrolę, poczucie obowiązku i posłuszne wykonywanie poleceń; Skrajność druga to traktowanie szkoły jako przedłużenie naturalnej dziecięcej tendencji do uczenia się przez zabawę i pokonywania kolejnych szczebli wiedzy w sposób, który się lubi i który jest zabawny, a przez to absorbujący. Wydaje się, że żadne z tych podejść nie jest uniwersalnie, lecz raczej że obie metody sprawdzają się na zmianę lub spotykają pośrodku (według reguły: trochę tego i trochę tego). Oznacza to, że należy trzymać się kursu pośredniego, który unika skrajności pustej zabawy z jednej strony i ciężkiej (nudnej, mozolnej) pracy z drugiej. Ponieważ dzieci w tym wieku lubią być łagodnie, lecz stanowczo sterowane w kierunku przygody, którą jest od-. krycie, że można nauczyć się rzeczy, jakich by się samemu nie wymyśliło, rzeczy, których urok na tym właśnie polega, że są produktami rzeczywistości, praktyki i logiki, wreszcie rzeczy, które dają atrakcyjne i ważne poczucie uczestnictwa w świecie dorosłych. To stadium decydujące pod względem społecznym, a jego największym niebezpieczeństwem jest powstanie poczucia nieadekwatności i niższości. Może ono być wynikiem nierozwiązanych we właściwy sposób konfliktów stadium poprzedniego. Jeśli dziecko rozwiązało poprzedni kryzys regresywnie, może być wciąż „dzidziusiem” i w tym sensie nadal bardziej będzie potrzebować matki niż wiedzy. Jeśli przy porównywaniu się z ojcem rodzi się w nim głównie wstyd i zwątpienie, może być mu bliżej do poczucia nieadekwatności niż kształtowania poczucia kompetencji i znaczenia. W tym czasie, wraz z przedsiębiorczością (nie tylko „aktywnością”, przedsiębiorczość jest aktywnością ściśle ukierunkowaną i celową) przychodzi też możliwość lub konieczność podziału pracy i testowanie szans. Jeżeli dziecko poczuje, że o jego społecznej wartości decydują nie tyle zdolności i możliwości, czy pragnienie uczenia się, ale pochodzenie czy stanowisko rodziców, bogactwo, stroje, kolor skóry, wówczas jego nieugruntowane jeszcze poczucie tożsamości może doznać trwałego uszczerbku, dając poczucie nieadekwatności i bycia gorszym. Cnotą kształtującą się w tej fazie jest kompetencja. Rytualizmem – ocenianie (lepszy – gorszy, więc: stopnie i stopniowanie, ranking, miejsce na liście, nagrody, puchary, odznaki, tytuły). Wypaczeniem oceniania jest formalizm (wszystko, co jest wynikiem wyłącznie formalnego traktowania wyników osoby bez rozważenia okoliczności dodatkowych). Na podstawie: Erikson E.H. Identity and the life cycles. New York, Horton.1976 Autorka jest psychologiem, licencjonowanym psychoterapeutą i superwizorem psychologicznym Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, specjalistą psychoterapii uzależnień.. 7. 2006-10-29, 09:12:41.

(9) p r a k t y ka Wywiad motywacyjny i krótkie behawioralno–poznawcze interwencje motywacyjne były przedmiotem warsztatów prowadzonych przez Lindę i Marka Sobellów, zaproszonych do Polski przez Instytut Psychiatrii i Neurologii. Katarzyna Dąbrowska. WYWIAD MOTYWACYJNY i prowadzone samoleczenie W czerwcu tego roku Instytut Psychiatrii i Neurologii zorganizował warsztaty, które prowadzili Linda i Mark Sobellowie. Zajęcia miały na celu zapoznanie uczestników z metodą wywiadów motywacyjnych (motivational interview) oraz z tak zwanym prowadzonym samoleczeniem (guided self–change), czyli z krótką motywacyjną interwencją behawioralno–poznawczą. Linda i Mark Sobellowie są wykładowcami na Uniwersytecie Nova na Florydzie. Kierują również Kliniką Prowadzonych Samowyleczeń, która przynależy do tego uniwersytetu. Wcześniej przez kilkanaście lat pracowali w Fundacji Badań nad Uzależnieniami w Kanadzie i byli wykładowcami na uniwersytecie w Toronto. Ich praca dotycząca diagnozowania i leczenia uzależnień jest znana w Europie i w Ameryce. W tym krótkim artykule postaram się zaprezentować te elementy, które, według mnie, są najważniejsze w tych metodach pracy. Obszerniej omawiam koncepcję wywiadu motywacyjnego, gdyż prowadzone samoleczenie w dużej mierze wykorzystuje techniki i narzędzia stosowane w wywiadach motywacyjnych.. Warsztat prowadzony przez Lindę Sobell: Wykorzystanie wywiadów motywacyjnych dla wzmocnienia zaangażowania pacjenta w zmianę zachowań zdrowotnych, również w zakresie zdrowia psychicznego.. Wywiad motywacyjny – co to jest? Koncepcja wywiadu motywacyjnego została rozwinięta na bazie doświadczeń w leczeniu osób z problemem alkoholowym i została po raz pierwszy opisana w 1983 r. przez Millera. Wywiad motywacyjny to podejście dyrek8. terapia_506a.indd 8. tywne, zorientowane na klienta, które ma na celu zainicjować zmiany zachowania poprzez uświadomienie klientowi jego ambiwalentnego nastawienia dotyczącego zmiany i pomoc w poradzeniu sobie z nim. Przepracowanie ambiwalentnego nastawienia jest głównym zadaniem, który terapeuta z całą świadomością narzuca klientowi. Ambiwalencja jest tu rozumiana jako konflikt pomiędzy dwoma możliwymi kierunkami działania, np. (powstrzymanie się od nałogu versus kontynuowanie go). Każda z tych możliwości wiąże się zarówno z kosztami, jak i z korzyściami dla klienta, których on często nie ma okazji sobie uświadomić. Wywiad motywacyjny nie jest nowym rodzajem terapii i nie bazuje na żadnej szczególnej teorii. To raczej nowy styl rozmowy z klientem, nowy sposób komunikowania się, w którym chodzi o to, by podnieść u klienta świadomość własnego zachowania i powodów do jego zmiany, a w konsekwencji wzmocnić motywację do zmiany. Rola terapeuty polega na przedstawieniu informacji na temat ryzyka kontynuowania jakiegoś zachowania i ukazaniu korzyści ze zmiany w sposób neutralny i nieoceniający. Intencją terapeuty jest przekonanie klienta do zmiany, ale tej intencji nie wyraża wprost. Często podkreśla się, że wywiad motywacyjny opiera się na takich zasadach, jak szacunek dla klienta i jego decyzji. Dla podkreślenia tego terapeuta, który prowadzi wywiad motywacyjny, pyta o zgodę na omawianie rozmaitych kwestii: „czy nie masz nic przeciwko temu, żebyśmy porozmawiali trochę o…”. Ważne jest, by terapeuta starał się unikać występowania z pozycji eksperta, który wie lepiej. To klient decyduje, czy jest gotowy do zmiany i jak ta zmiana ma wyglą-. dać, ale co za tym idzie, to on przyjmuje odpowiedzialność za wyniki. Terapeuta powinien starać się wczuć w położenie klienta, by zrozumieć dyskomfort, jakiego często doświadcza, gdy mówi o trudnych i osobistych sprawach. Takich technik jak przekonywanie wprost, twarda konfrontacja czy argumentowanie należy zdecydowanie unikać, stosując wywiad motywacyjny. Prawdopodobieństwo tego, że klient osiągnie gotowość do otwarcia się i wyrażenia swoich wahań, obaw, rozterek, frustracji, gniewu, poczucia straty staje się większe, kiedy relacja z terapeutą jest przyjacielska, oparta na współpracy, daje poczucie bezpieczeństwa, a szansa maleje, kiedy relacja jest oceniająca, hierarchiczna lub przymusowa. Co ważne, wywiad motywacyjny zakłada, że opór czy zaprzeczanie nie są cechami charakterystycznymi dla osób uzależnionych, a raczej reakcją na zachowania czy słowa terapeuty, bądź reakcją na sytuacje, które miały miejsce przed zgłoszeniem się na terapię, np. naciski ze strony współmałżonka na podjęcie terapii. Kiedy pojawia się opór, rekomendowane jest, by nie przeciwstawiać się mu w sposób aktywny, raczej starać się za nim podążać, szukać obszarów, w których można znaleźć porozumienie, nawet jeżeli to oznacza porzucenie na jakiś czas własnego planu działania. To, co jest głównym przedmiotem troski pacjenta, powinno znaleźć się w centrum leczenia. Czasami trzeba nieco zwolnić tempo, bo pacjent nie jest gotowy do zmiany.. Techniki wykorzystywane w wywiadzie motywacyjnym • Pytania otwarte (open–ended questions) Pozwalają na zdobycie większej ilości informacji i sprawiają, że kontakt popaździernik 2006. 2006-10-29, 09:12:42.

(10) p r a k t y ka między terapeutą a klientem staje się lepszy. Zamiast na przykład zapytać: „Ile razy byłeś hospitalizowany?”, można poprosić: „Czy mógłbyś mi opowiedzieć o swoich dotychczasowych hospitalizacjach?”. Pytania otwarte mogą stanowić dobre narzędzie, kiedy chcemy, by nasz klient coś sobie uświadomił.. • Refleksyjne słuchanie (reflective listening) To podstawowa umiejętność w prowadzeniu wywiadów motywacyjnych. Terapeuta formułuje domysły, co pacjent ma na myśli, unikając stwierdzenia, że wie dokładnie, co klient chce powiedzieć. Odnosi się nie tylko do treści, ale również do sfery emocjonalnej wypowiedzi klienta, np.: Klient: „Moja żona ciągle kupuje. październik 2006. terapia_506a.indd 9. piwo, co oznacza, że piwo zawsze jest w domu”. Terapeuta: „Wygląda na to, że martwi cię to, że ona nie daje ci wsparcia. Jak myślisz, o co tu chodzi?”. Celem refleksyjnego słuchania jest zaangażowanie pacjenta w stałe badanie swoich problemów i niepokojów. • Pochwały (affirmations) Mogą przyczyniać się do budowania porozumienia z klientem. Dla osób cierpiących z powodu uzależnienia są rzadkim dobrem. Jednak by miały spełniać swoją rolę, muszą być prawdziwe. W innym przypadku mogą przynieść więcej szkód niż korzyści. • Omówienia (summaries) To tak naprawdę jedna z form refleksyjnego słuchania, która służy podkreśleniu zainteresowania sprawami klien-. ta, pozwala na budowanie relacji oraz zwraca uwagę na najistotniejsze elementy rozmowy. Jeżeli rozmowa idzie w niepożądanym kierunku, to omówienie może być również okazją do zmiany go na bardziej produktywny. Struktura omówienia wygląda następująco: – zapowiedź, że przystępuje się do omawiania – wypunktowanie głównych wątków wypowiedzi – pytanie do klienta, czy chciałby coś do tego dodać – zadawanie pytań otwartych, które mają na celu wyjaśnienie ewentualnych niejasności.. Narzędzia używane w wywiadach motywacyjnych • Ćwiczenie wagi decyzyjnej. 9. 2006-10-29, 09:12:42.

(11) p r a k t y ka Jednym z narzędzi używanych w wywiadach motywacyjnych jest waga decyzyjna. Ćwiczenie to pomaga w uświadomieniu sobie przez pacjenta antycypowanych korzyści i kosztów płynących ze zmiany zachowania i z pozostania przy nim. • Korzyści ze zmiany – poprawa zdrowia – mniej problemów rodzinnych – zwiększenie pewności siebie • Koszty zmiany – unikanie barów – unikanie starych kolegów – unikanie przyjęć – potrzeba nowych form relaksu • Korzyści braku zmiany – forma relaksu – mniej stresu • Koszty braku zmiany – problemy finansowe – możliwe odejście małżonka Rolą terapeuty jest omówienie wszystkich aspektów zachowania oraz podniesienie świadomości negatywów i pozytywów. Następnie terapeuta pomaga klientowi rozważyć możliwość zmiany: „Z jednej strony powiadasz, że twoje życie byłoby lepsze, jeśli ty…, a z drugiej strony mówisz, że jest to zbyt przerażające, jeśli ty… Czy nie masz nic przeciwko, żebyśmy porozmawiali o tym trochę?”.. Spojrzenie w przyszłość Terapeuta zadaje klientowi pytania dotyczące jego przyszłości: „Jeśli nadal będziesz podążał tą drogą, co teraz, to gdzie będziesz za pięć lat?”, „Gdzie chciałbyś być za pięć lat?”, prosi go o wypisanie na karteczkach celów, jakie chciałby osiągnąć i uporządkowanie ich od najważniejszego do najmniej ważnego. Pyta o to, które z celów klient będzie mógł osiągnąć, jeżeli nie zmieni swojego zachowania i co jest gotów poświęcić, żeby móc pozostać przy swoim zachowaniu.. Technika Colombo Stosowana jest w przypadku klientów, u których występuje konflikt zachowań i gdy otrzymuje się sprzeczne informacje: „Z jednej strony twierdzi Pan/Pani, że boi się raka, ale nadal… Czy mógłby/mogłaby Pan/Pani pomóc mi to zrozumieć?” 10. terapia_506a.indd 10. Warsztat prowadzony przez Marka Sobella: Prowadzone samoleczenie: krótkie behawioralno–poznawcze interwencje motywacyjne. Metoda ta została rozwinięta we wczesnych latach 80–tych jako krótkie leczenie dla osób z niewielkimi problemami alkoholowymi. To kombinacja wywiadu motywacyjnego i elementów terapii behawioralno–poznawczej. Ważnymi elementami prowadzonego samowyleczenia są: – ćwiczenie z wagą decyzyjną, które pozwala ocenić gotowość do zmiany, – porada i informacja zwrotna oparta na wstępnej ocenie (przedstawiona w sposób neutralny, nieoceniający, np. klient sam odnajduje swój wynik na wykresie i dowiaduje się, do jakiej grupy pijących należy), – auto–monitoring, – praca domowa i czytanki, – identyfikacja sytuacji wysokiego ryzyka i czynników spustowych konsumpcji oraz wypracowanie nowych sposobów radzenia sobie, – ewaluacja autoskuteczności. Do budowania motywacji do zmiany wykorzystuje się dwie skale. Pierwsza z nich służy do oceny potrzeby zmiany. Klienta prosi się, by na skali od 0 do 100 ocenił, jak ważna jest dla niego zmiana zachowania w tym momencie (0 – w ogóle nieważna, 25 – mniej ważna od innych, 50 – tak samo ważna jak inne cele, 75 – ważniejsza od większości rzeczy, 100 – najważniejsza rzecz, którą chciałbym osiągnąć w życiu). Następnie terapeuta rozmawia z klientem, dlaczego tak, a nie inaczej ocenia potrzebę zmiany (np. Ocenia Pan/Pani potrzebę zmiany na 10%, a dlaczego nie na 50%?). Druga skala pozwala ocenić, na ile klient jest przekonany, że uda mu się zmienić. Terapeuta prosi go, by na skali od 0 do 100 (0 – nie uda mi się, 25 – mam 25 % szans, 50 – mam 50% szans, 75 – mam 75 % szans, 100 – mam 100% szans) zaznaczył swój wynik. Jeżeli pacjent na przykład odpowiada, że jego wynik to 39%, terapeuta pyta, co musiałoby się zdarzyć, żeby klient ocenił się na 50%. Kiedy uda już się zmotywować klienta do zmiany, przychodzi czas na jej zaplanowanie. Klient z pomocą terapeuty zastanawia się, jakie sytuacje można zdefiniować jako sytuacje wy-. sokiego ryzyka, jakie odnosi na krótszą i dłuższą metę korzyści i straty związane z tymi sytuacjami, jak sobie radzić w takich przypadkach. Klient poszukuje alternatywnych form zachowania, które byłyby pomocne, na przykład w sytuacji podwyższonego stresu. Następnie opracowuje plan zmiany i testuje go. Jeżeli plan nie działa, klient zastanawia się, dlaczego i szuka nowych sposobów radzenia sobie z problemem. W prowadzonym samoleczeniu podkreśla się element autoskuteczności i to, że klient jest odpowiedzialny za zmianę zachowania. To on monitoruje swoje zachowania (wypełnia kalendarzyk), dokonuje analizy zachowań wysokiego ryzyka, opracowuje własny plan zmiany oraz wybiera cel terapii, którym nie musi być abstynencja. Pacjenci określają, ile będą pili (obowiązuje jednak zasada, że nie więcej niż 3 – 4 drinki dziennie, nie częściej niż cztery razy w tygodniu) oraz w jakich sytuacjach mogą, a w jakich nie mogą pić. Pozostawienie wyboru klientowi powoduje, że on bardziej angażuje się w osiągniecie celu. W prowadzonym samoleczeniu uznaje się, że nadużywanie substancji jest zaburzeniem często powtarzającym się i że czasem zdarza się tak, że klient wielokrotnie podejmuje próby porzucenia szkodliwego zachowania, zanim wreszcie mu się to uda. Nawroty uznaje się za jeden ze składowych procesu zdrowienia. Definiuje się je raczej jako niefortunne, pojedyncze zdarzenia, a nie jako osobiste porażki. Klienci są zachęcani do tego, by wyciągali doświadczenia z nawrotów i starali się je konstruktywnie wykorzystywać.. *** Obydwie metody pracy zostały przedstawione w bardzo dużym skrócie i uproszczeniu. Więcej informacji na ich temat można znaleźć na stronach internetowych: www.nova.edu/gsc , www.motivationalinterview.org . Autorka jest absolwentką Instytutu Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji UW. Pracuje jako socjolog w Zakładzie Badań nad Alkoholizmem i Toksykomaniami, w Instytucie Psychiatrii i Neurologii.. październik 2006. 2006-10-29, 09:12:44.

(12) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y ,,Współczesna cywilizacja potrzebuje wiedzy o snach, ponieważ zagubiła wiele ścieżek do rozumienia głębokiej natury człowieka. Człowiek może uciekać od siebie w ambicje zewnętrzne i ulotne przyjemności (władzę, pieniądze, seks); może sięgać po narkotyki, aby doznać ,,wizji” na jawie, może ryzykować zdrowie psychiczne w sektach religijnych i parareligijnych, podejmując się bez dostatecznego przygotowania intensywnych praktyk w poszukiwaniu iluminacji. W nocy jednak każdy z nas wraca ,,do siebie” i musi śnić swój prawdziwy sen, który podsuwa mu nieświadomość zbiorowa. Musi zetknąć się z krainą snu, która przemawia symbolami archetypów. Odrzucenie lub pomijanie tej wiedzy jest jak odrzucenie leczniczych ziół, które daje nam do dyspozycji natura i kultura.” [Zenon Waldemar Dudek ,,Jungowska psychologia marzeń sennych”]. Aleksandra Jurecka. MARZENIE SENNE jako narzędzie diagnozy i terapii osoby uzależnionej Tegoroczna XXIII Letnia Szkoła w Szczyrku była dla mnie okazją do podzielenia się z grupą doświadczonych terapeutów uzależnień moimi przemyśleniami i wątpliwościami nad możliwością wykorzystania marzeń sennych w diagnozie i terapii osób uzależnionych od różnego rodzaju środków chemicznych. Zanim odpowiem na pytanie, dlaczego warto zajmować się marzeniami sennymi, przytoczę kilka sytuacji pokazujących, jak duży opór osobisty i zawodowy często towarzyszy tematowi marzeń sennych. Kiedy ponad 5 lat temu spytano by mnie, co śniłam, to pomyślałabym, że nic ważnego, skoro tego nie pamiętam. Dziś już wiem, że zapamiętywanie treści marzenia sennego wymaga pewnych umiejętności, ale też wiem, że brak zainteresowania społecznego tą formą wyrazu własnego Ja sprawia, że nie mamy treningu w dzieleniu się swoimi snami z innymi. W plemionach Indian sny należą do najważniejszych życiowych doświadczeń i członkowie rodziny (począwszy od małych dzieci aż do najstarszych z rodu) opowiadają sobie swoje sny i zawarte w nich pragnienia spełniają w realnym życiu. Prowadząc terapię, czasami słyszałam od pacjenta, że miał sen, na przykład alkoholowy, ale nie dopytywałam o szczegóły, bo cóż mogłam zrobić z takim materiałem klinicznym? Moje przekonania typu: ,,to tylko sen”; ,,nie jestem psychoanalitykiem”; ,,tego nie październik 2006. terapia_506a.indd 11. da się rozszyfrować”; ,,nie mam teoretycznego przygotowania”; ,,brak mi treningu” itd., wzmacniały moją postawę obronną wobec tematu marzenia sennego. Obecnie doceniam w osobistej, głębokiej terapii korzyści z interpretacji snów (pracowano z nimi w różnych koncepcjach psychoterapeutycznych), potrafię opowiadać swoje sny bliskim, zachęcam środowisko zawodowe do zgłębiania ich tajemnic. Od kilku lat pracuję z marzeniami sennymi pacjentów, bo często w poruszający sposób odzwierciedlają one ich życie na jawie. Myślę, że tego typu materiał kliniczny również bardzo wzbogaca proces terapeutyczny i pozwala lepiej rozumieć osobowość pacjenta, pokazując najważniejsze konflikty. Marzenie senne często skraca drogę do nazwania podstawowych problemów osoby korzystającej z terapii. Irvin D. Yalom w książce ,,Dar terapii” kilka rozdziałów poświęca wykorzystaniu marzeń sennych w psychoterapii i gorąco zachęca młodych terapeutów do pracy ze snem.. Fizjologia snu Nie wyjaśniono do końca, jak powstają sny i dlaczego. Wiemy, że sen jest powiązany z cyklami fizjologicznymi, pracą mózgu, ze stanem organizmu, przeżywaniem emocjonalnym, tym czego doświadczamy w ciągu dnia. Każdej nocy coś nam się śni, choć do świadomości docierają tylko niektóre sny i po przebudzeniu łatwo je zapominamy.. W nocy mamy 3 – 4 cykle śnienia, w czasie których trwa faza REM (rapid eye movement), zwana fazą śnienia. Nie oznacza to jednak, że śnimy tylko w fazie REM. Nasz mózg, gałki oczne, mięśnie inaczej zachowują się w fazie Non–REM niż w fazie REM. W fazie Non–REM procesy życiowe przygasają, przechodzimy powoli z fazy czuwania w sen głęboki. Ciepłota ciała obniża się, oddech i tętno zwalniają, ciśnienie spada, poziom kortyzolu (hormonu stresu) spada, natomiast narasta poziom hormonu wzrostu w ciągu pierwszego cyklu snu. W tej fazie czynność bioelektryczna mózgu zwalnia się, a jej amplituda wzrasta, napięcie mięśniowe obniża się, zmniejszają się ruchy gałek ocznych. W fazie REM z zapisu EEG i EOG wynika, że procesy życiowe wzmagają się, oddech staje się nieregularny, tętno i ciśnienie wykazuje wahania, u mężczyzn następuje zmiana objętości prącia. Właśnie w tej fazie występują charakterystyczne szybkie ruchy gałek ocznych, mięśnie są całkowicie rozluźnione, a mózg pracuje jak w fazie przejścia z czuwania do snu głębokiego. Przed obudzeniem ciepłota ciała rośnie, stężenie kortyzolu narasta, częste są ruchy ciała. Organizm przygotowuje się do rychłego czuwania. Osoby dorosłe potrzebują średnio 7– 9 godzin snu. Zapotrzebowanie na sen zmienia się wraz z wiekiem. Niemowlę przesypia około 16 godzin, z czego fazy REM i Non–REM występują po poło11 11. 2006-10-29, 09:12:44.

(13) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y wie, ale już w szóstym miesiącu życia dziecko śpi 12 godzin i ilość snu REM maleje, aby u osób dorosłych stanowić około 25 % czasu snu. Jeżeli ktoś długo nie śpi, to sny pojawiają się szybko po pierwszym zaśnięciu. Bezsenność wywołana na przykład silnym stresem prowadzi do wizji (halucynacji) na jawie. Poczucie wypoczynku i regeneracji pracy mózgu wiąże się ściśle z występowaniem fazy REM. Koncepcje fizjologiczne przypisują snom różne funkcje, np. że są one aktualną redakcją zasobów pamięci, że w śnie mieszają się informacje wrodzone (instynktowne) z danymi pochodzącymi z życia jednostki, że sny są sposobem oczyszczania mózgu z naleciałości pochodzących ze stanu czuwania. Podczas badań medycznych stwierdzono między innymi, że stanom depresyjnym towarzyszą przykre treści snów, których ustąpienie może zapowiadać poprawę stanu psychicznego.. Sen a środki chemiczne Wiele osób cierpi na bezsenność, przy czym częściej skarżą się na nią kobiety niż mężczyźni. W miarę procesu starzenia, zaburzenia snu narastają. Problemy ze snem mogą objawiać się trudnościami w zasypianiu, częstym budzeniem się w nocy, kiedy sen jest zbyt płytki, lub zbyt wczesnym rannym budzeniem się. Ludzkie doznanie w przypadku jakości snu bardzo się różnią i tak jak ból jest doznaniem subiektywnym, tak sen jednym osobom przysparza kłopotów, a innym pozwala nabrać sił. Jakie mogą być przyczyny problemów ze snem? Zmartwienia, przeżycia radosne, stres, choroba, hałas, wahania pogody, zmiana miejsca spania, wysiłek fizyczny lub wytężona praca umysłowa, ciężkostrawne posiłki, nadużywanie alkoholu, kawy oraz nikotyny w godzinach wieczornych i wiele innych warunków wewnętrznych i zewnętrznych może zaburzać sen. Nie chcę zbyt wiele miejsca w tej chwili poświęcać zaburzeniom snu, ale uważam, że za mało doceniamy rolę snu fizjologicznego w procesie zdrowienia z różnych chorób. Ludzie od wielu lat używają przeróżnych środków nasennych (alkohol też bywa zaliczany do tej grupy). Sen po środkach chemicznych nie jest fizjologiczny. Sen po alkoholu przypomina raczej odurzenie, trwa krótko, nie pokrzepia i wywołuje złe samopo12 12 terapia_506a.indd 12. czucie po przebudzeniu. Warto wiedzieć, że środki nasenne mają wpływ na przebieg snu, ale mogą zakłócać czuwanie w dzień, upośledzać sprawność ruchową. Odstawienie leków powoduje okresowe pogorszenie jakości snu – tzw. bezsenność z odbicia i niektóre osoby skazują się na korzystanie ze środków nasennych dożywotnio. W bardzo trudnej sytuacji znajdują się ludzie starzy, u których zaburzenia snu są czymś naturalnym, a to przede wszystkim oni nagminnie nadużywają leków nasennych. I to w ich przypadku leki działają silniej i powodują wiele negatywnych konsekwencji typu zaburzenia równowagi, luki pamięciowe, zaburzenia przytomności. Z racji wykonywanego zawodu jestem, być może, szczególnie uwrażliwiona na konsekwencje korzystania z tzw. pomocy różnych środków chemicznych, ale z mojej praktyki wynika, że tabletka nie rozwiązuje problemów, a czasami uniemożliwia ich rozwiązanie i przysparza innych kłopotów. Myślę, że specjaliści nie doceniają roli naturalnych sposobów radzenia sobie z bezsennością. W terapii osób uzależnionych ważne jest, aby większą uwagę skupić na. zasadach higieny snu. W czasie warsztatu uświadomiłam sobie, że niewiele uczymy się od osób, które śpią dobrze lub poradziły sobie z problemem bezsenności. Zdrowy sen bardzo wzmacnia motywację pacjentów do zajmowania się sobą i trzeźwienia w programie terapii uzależnienia. Osoby uzależnione od leków (różnego rodzaju), kiedy pojawiają się tzw. przyjemne sny, dostrzegają, że faza koszmaru odstawienia i koszmarów w snach jest już za nimi. Warto pamiętać, że niezbyt nasilone, sporadyczne zaburzenia snu są zjawiskiem powszechnym i nie należy wpadać w panikę, ale nagłe, ciężkie zaburzenia snu, czy lżejsze, ale utrzymujące się długo mogą być sygnałem różnych chorób fizycznych i psychicznych. Warto wtedy skorzystać z pomocy fachowca w tej dziedzinie.. Interpretacje marzeń sennych Wczesne teorie psychoanalityczne (Freud, Jung, Adler) podniosły marzenia senne do bardzo znaczącego elementu naszej psychiki i wykorzystywały je w pracy z pacjentami. Freud uważał, że marzenie senne jest efektem konfliktów wewnątrzpsychicznych. Według niego, we śnie za-. październik 2006. 2006-10-29, 09:12:45.

(14) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y spakajamy swoje pragnienia i tłumione potrzeby naszej osobowości. Tę tezę wykorzystywał w pracy z pacjentami metodę tzw. wolnych skojarzeń. Jung marzenie senne traktował jako normalny, twórczy przejaw nieświadomości, który pokazuje drogę do zjednoczenia świadomości i nieświadomości. Sen pełni funkcję kompensacyjną, reprezentuje osobowość zabronioną na jawie, ujawnia wewnętrzne prawdy, których świadomy umysł nie zna, pokazuje stłumione uczucia. W snach symbole mają znaczenie indywidualne dla śniącego, ale również pojawiają się symbole uniwersalne, których pochodzenie Jung wywodził z archetypów zawartych w nieświadomości zbiorowej. Metodą leczenia była interpretacja, natomiast wolnych skojarzeń Jung używał, ściśle wiążąc je z obrazem ujrzanym we śnie. Wykorzystywał w pracy ze snem mity, baśnie, malarstwo, taniec, muzykę. Marzenie senne traktował jako zjawisko pozytywne, normalne, twórcze i mogące pomóc człowiekowi osiągnąć harmonię w życiu. Adler widział funkcję snów w zachowaniu integralności osobowości śniącego i poczuciu własnej wartości. Zwrócił uwagę, że sny odzwierciedlają życie na jawie. Sen jest narzędziem EGO, odpowiada stylowi życia śniącego, służy poznaniu osobowości, próbuje rozwiązać problemy i dostarcza wskazówek na przyszłość, umożliwia wypróbowanie różnych możliwości działania, daje siłę do pokonania trudności.. Interpretacja snów we współczesnych teoriach Współczesne teorie interpretacji marzeń sennych kładą nacisk na trzy podstawowe założenia, uwzględnione we wszystkich aktualnych szkołach psychoterapii wykorzystujących marzenie senne do pracy z pacjentem: • marzenia senne mają znaczenie oraz określony porządek i nie są przypadkowe • treść marzeń sennych odzwierciedla życie na jawie • marzenia senne spełniają ważną funkcję adaptacyjną w życiu psychicznym człowieka. Współczesne teorie psychoanalityczne podkreślają, że jawna treść marzenia sennego stanowi bezpośrednie odzwierciedlenie życia na jawie, jest próbą rozwiązywania przez śniącego przepaździernik 2006. terapia_506a.indd 13. żywanych za dnia problemów i konfliktów, w marzeniach sennych pojawia się czasami pożądanie seksualne lub agresywne uczucia, ale sen nie jest zrealizowaniem pragnień, lecz służy do tymczasowego osiągnięcia psychologicznego celu i odzyskania równowagi psychicznej. Historia problemów jednostki sięga okresu dzieciństwa, więc treść marzenia sennego może być stymulowana przez aktualne troski, ale zmartwienia te wynikają z osobowości śniącego, która z kolei jest uwarunkowana przez jego dzieciństwo. Rola terapeuty polega na ułatwianiu tworzenia wolnych skojarzeń, interpretacji oporu i zrozumieniu, dlaczego klient opowiada sen w tym momencie, jakie inne wydarzenia mają związek z marzeniem sennym śniącego, co oznacza dany sen z perspektywy długoterminowej psychoanalizy. Weiss (1986) praktykuje interpretacje marzeń sennych w oparciu o założenia, że myśli, uczucia, wrażenia i pomysły, których nie przetwarzamy w ciągu dnia, wychodzą i ujawniają się w marzeniach sennych. Sen pokazuje, jacy jesteśmy naprawdę, zdzierając maskę, którą nosimy na jawie. Pozwala na przepływ pozytywnej i twórczej energii, a także na wyładowanie nieprzyjemnych i nieakceptowanych uczuć. Niewerbalne obrazy i symbole pojawiające się we śnie reprezentują pojęcia i uczucia. Interpretacja marzenia sennego ma służyć odnalezieniu znaczenia symboli przez śniącego, które są indywidualne dla każdego człowieka. Współcześni teoretycy jungowscy wykorzystują marzenia senne w pracy z grupami śniących i w kontakcie indywidualnym. Johnson (1986) pracuje ze snem w czterech etapach: • skojarzenia (nieświadome reakcje na ujrzany we śnie obraz) – skojarzenia powinny stale nawracać do interpretowanego motywu i nie tworzyć łańcucha, trzeba zmierzać tam, gdzie jest najwięcej energii, bo zadaniem symbolu jest poderwanie śniącego do działania, warto wykorzystywać też skojarzenia archetypowe: mity, baśnie, starożytne tradycje religijne; • zidentyfikowanie fragmentów osobowości, które są symbolizowane przez poszczególne obrazy, każdy element marzenia sennego reprezentuje część naszego ,,wewnętrznego Ja”. Celem terapii jest odzyska-. nie i ponowne zintegrowanie wszystkich fragmentów osobowości (rozwój osobisty); • interpretacja, czyli połączenie wszystkich zebranych informacji w spójną całość mówiącą o znaczeniu marzenia sennego (sny są przesłaniem od nieświadomości), śniący bierze na siebie odpowiedzialność za rozwiązanie problemu, interpretacja powinna pasować do całego kontekstu życiowego człowieka; • tworzenie rytuałów – zadaniem tej części pracy ze snem jest nadanie mu bardziej konkretnej formy i przełożenie rozumienia na działanie. W podejściu egzystencjalnym, fenomenologicznym, humanistycznym i doświadczeniowym celem terapii jest spojrzenie na marzenie senne jak na ważny, konkretny epizod bycia w świecie oraz docenienie tego doświadczenia. Rolą terapeuty jest uważne słuchanie, obserwowanie, zadawanie pytań, powinien powstrzymywać się od interpretowania i narzucania własnego punktu widzenia. Terapeuta nie dąży do zidentyfikowania pozostałości po dniu, czy wspomnień z dzieciństwa, chociaż mogą one spontanicznie przypomnieć się pacjentowi. Perls (1969) odrzucił koncepcję nieświadomości i koncentruje się w snach również na „tu i teraz”. Różne elementy marzenia sennego reprezentują poszczególne części osobowości, które powinny zjednoczyć się w harmonijną całość. Sen to ,,królewski trakt do integracji”. W praktyce proponował zagranie snu, był przeciwny interpretowaniu marzeń sennych, bo uważał, że metoda ta przeszkadza śniącemu w wypracowaniu własnej świadomości problemu i w osiągnięciu wewnętrznego doświadczenia. Faraday (1974) kładzie nacisk na teraźniejszość w snach, interpretacji dokonuje na dwóch poziomach: realnym, kiedy to marzenie senne może uświadamiać nam pewne rzeczy, które dzieją się w naszym życiu, ale zostały przez nas przeoczone; subiektywnym, kiedy sen ukazuje metaforycznie nasze subiektywne uczucia i postawy wobec życia. Ujrzane we śnie obrazy stanowią indywidualny język znaków, właściwy tylko dla jednej osoby i zmieniający się z sytuacji na sytuację. Podejścia te wnoszą do interpretacji snów idee, że doświadczenie marze13. 2006-10-29, 09:12:47.

(15) wa ż n e d l a p r o f e s jo n a l i s t y nia sennego jest ważne jako przeżycie, podkreślają konieczność koncentrowania się na bezpośrednim doświadczeniu podczas pracy z marzeniem sennym, doceniają znaczenie emocji i zaufania do klienta. Analiza to nie tylko doświadczenie intelektualne, ale również emocjonalne.. Wielofunkcyjność marzeń sennych Marzenia senne zawierają potencjalnie wszelkie doświadczeniowe aspekty ludzkiej egzystencji, więc nie istnieje jakaś pojedyncza, podstawowa funkcja marzeń sennych (Boss 1977). Sny mogą służyć wielu różnym celom, bo nie mają określonej funkcji. Hunt (1989) wyróżnia kategorie snów: • sny powszednie (służą do utrwalania i przebudowywania wspomnień), • sny typu freudowskiego, umożliwiające rozładowanie wewnętrznego napięcia, • sny wynikające ze stanów somatycznych i chorób, • sny metaforyczne, • sny intuicyjne, pomagające rozwiązywać problemy, • sny kontrolowane przez świadomość, • koszmary, • jungowskie sny archetypowo–mitologiczne. Bywają sny, których głównym czynnikiem kształtującym jest stan fizyczny (choroba, ból, niewygodna pozycja w czasie snu, potrzeby fizjologiczne). Reakcja nieświadomości na ogólny stan organizmu jest różna. Na przykład ktoś ciężko chory, przygotowany na cierpienie, doznaje we śnie błogości, radości, wyzwolenia, a osoba znerwicowana i posiadająca w sobie wiele lęku i agresji śni wyłącznie koszmary.. Przykład analizy symboliki snu Podejściem, które systematycznie i wieloaspektowo uwzględnia materiał marzeń sennych, jest psychologia analityczna Junga. Sen można wykorzystać do analizy obiektywnej i subiektywnej, diagnozy indywidualnej i porównawczej, hipotez terapeutycznych, prognozy procesu terapii, kierunków integracji osobowości. Terapia analityczno–integralna Junga wyróżnia cztery fazy pracy ze snem: wyznanie – celem jest ekspresja przeżyć pacjenta, towarzyszy tej fazie za14 14 terapia_506a.indd 14. łożenie, że sen jest czystym wyznaniem psychiki i wyraża zarówno jej ciemną stronę, jak też progresywne, twórcze i konstruktywne procesy w psychice. wyjaśnianie – inaczej interpretacja marzenia sennego (nie należy tego mylić z dawaniem gotowych wyjaśnień czy rad przez terapeutę). To wspólna analiza tego, co zawiera sen, analiza relacji pacjent–terapeuta (przeniesienia i przeciwprzeniesienia), uwzględnianie kontekstu sytuacyjnego. Polega na badaniu swobodnych skojarzeń, zakwalifikowaniu snu do określonej grupy, nadanie mu tytułu i odkryciu, jakie przesłanie niesie sen dla śniącego. Interpretacja marzenia sennego to próba zrozumienia treści marzenia sennego, czyli tego, co zostało bezpośrednio przedstawione w relacji i jest widoczne dla każdego. edukacja – służy uruchomieniu aktywnej wyobraźni na jawie, bo sen edukuje pacjenta i ukierunkowuje w całym wymiarze jego życia. W trakcie pracy terapeutycznej dane obrazy i sceny snu oraz towarzyszące im skojarzenia i interpretacje są rozwijane, zmieniane i ukierunkowywane przez Ja. Edukacyjna postawa wobec własnej osobowości służy przewartościowaniu negatywnych i lękowych zachowań na konstruktywny stosunek do siebie i afirmujący wobec życia. Celem tej pracy jest pokazanie śniącemu dystansu, jaki dzieli EGO snu od EGO na jawie oraz zachodzące między nimi relacje. Ważne, by stworzyć wewnętrzne źródła poczucia bezpieczeństwa, większą autonomię Ja oraz możliwość ekspresji oraz integracji całej psychiki pacjenta. transformacja – ten etap przemiany psychiki jest doświadczany w snach jako coś integralnego z Ja, a nie zewnętrznego. O transformacji psychiki świadczy często zmiana tematyki sennej, znikają wcześniejsze motywy, postacie i emocje, a pojawiają się inne, nowe. W tej fazie wykorzystuje się również metodę amplifikacji, czyli wzmacniania doświadczenia emocji, obrazów, czy motywów snu poprzez wiązanie ich ze skojarzeniami mitologicznymi, literackimi, baśniowymi, religijnymi, historycznymi czy poprzez działanie. Sen można traktować jako swoisty dramat, uwzględniając początek snu,. czyli określenie miejsca akcji i bohatera snu, ekspozycję problemu (zawiązanie akcji, komplikacje działań bohatera, zaznaczenie konfliktu), kulminację problemu (kryzys, szczyt dramatu, prezentację kluczowego rozwiązania, przełomową fazę przemiany lub katastrofę), rozwiązanie akcji (skutki kryzysu, działania bohatera, rozwiązanie konfliktu lub powrót do początku dramatu).. Podmiotowa i rzedmiotowa orientacja w interpretacji snu Podmiotowa synteza marzenia sennego dotyczy zarówno osobistego ustosunkowania się i pracy samego pacjenta, jak też postawy terapeuty. Sen staje się elementem dialogu terapeutycznego. W tej orientacji nacisk położony jest na podmiot przeżywający sen i indywidualne, głębokie, subiektywne znaczenie snu czy snów (psychologia egzystencjalna, psychologia procesu, praca ze śniącym ciałem Mindella). To metoda humanistyczna, która na pierwszym miejscu stawia doświadczenie podmiotu, czyli pacjenta i sen traktuje jako znaczący przekaz dla niego. W podejściu przedmiotowym przeważa postawa przyrodnicza terapeuty, który bada sen jako sen, treści jako znaki. Podejście obiektywno – porównawcze jest szczególnie wykorzystywane w fazie przygotowawczej w terapii. Sny jako narzędzie diagnozy mogą dostarczać danych o cechach i typie osobowości śniącego, pokazywać jej strukturę, cechy EGO, kompleksy, stopień asymilacji kobiecości i męskości, potrzeby i dążenia duchowe. Dzięki snom można pośrednio i bezpośrednio rozpoznać ukryte, nieuświadomione problemy pacjenta, bo pokazują one procesy, tendencje i mechanizmy, które nie są dostatecznie kontrolowane przez świadome Ja. Nie można z góry jednoznacznie określić, czy w konkretnym przypadku właściwe jest zaangażowanie w interpretacje marzenia sennego, postawa obserwatora, dialog bezpośredni lub pośredni, działanie czy pozostawienie snu w formie doświadczanej przez pacjenta bez daleko posuniętej analizy i interpretacji. Należy zachować ostrożność, kiedy pacjent traktuje sen jako proroczy, nie ma sprawnych funkcji EGO, podstawowych umiejętności posługiwania się językiem werbalnym, nie odróżnia cech podmiotu październik 2006. 2006-10-29, 09:12:48.