Prace Poglądowe
agata Kobierzycka
1, Tomasz Konopka
2Badania interwencyjne w związkach zapaleń przyzębia
z wybranymi chorobami układowymi
Intervention Studies in Periodontal Medicine
1 wolontariat w Katedrze i Zakładzie Periodontologii akademii Medycznej we wrocławiu 2 Katedra i Zakład Periodontologii akademii Medycznej we wrocławiu
Streszczenie
Najsilniejszym dowodem zależności między domniemanym czynnikiem a chorobą jest przeprowadzenie badań interwencyjnych i wykazanie, że przez modulowanie czynnika ryzyka w następstwie leczenia dochodzi do znamien-nych zmian w zapadalności na badaną chorobę. aby w pełni usankcjonować znaczenie zapalenia przyzębia jako niezależnego czynnika ryzyka wybranych chorób ogólnych, podejmowano ten rodzaj badań nieeksperymentalnych. celem pracy jest przedstawienie współczesnych badań nad wpływem leczenia periodontologicznego na wykład-niki i występowanie chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy oraz wcześniactwa i/lub małej masy urodzeniowej. Niechirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia powoduje znaczącą poprawę funkcji śródbłonków naczyń, a także zmniejszenie surowiczego stężenia mediatora prozapalnego związanego z procesem aterogenezy, jakim jest białko c-reaktywne. dotychczas nie udowodniono jednak ochronnego wpływu leczenia periodontologicznego na profilaktykę incydentów sercowo-naczyniowych. wyniki obserwacji wpływu leczenia zapalenia przyzębia na kon-trolę glikemii u pacjentów z cukrzycą nie są jednoznaczne. większość badań wskazywało, że leczenie periodonto-logiczne diabetyków w istotny statystycznie sposób zmniejszało stężenie glikohemoglobiny, chociaż wpływ ten jest tylko przejściowy. Z przeglądu wyników badań nad wpływem zapalenia przyzębia i jego leczenia na występowanie porodów przedwczesnych oraz ich powikłań także wynika, że są one sprzeczne. wcześniejsze, metodologiczne gor-sze badania potwierdzają te zależności, późniejgor-sze (w większym stopniu uwzględniające czynniki zakłócające takie obserwacje) przeczą im. Niezgodności wyników badań kohortowych i interwencyjnych w interakcji między perio-dontopatiami a chorobami układowymi wymagają pogłębionych analiz (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 78–87).
Słowa kluczowe: zapalenie przyzębia, leczenie niechirurgiczne, choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca,
wcześ-niactwo, mała masa urodzeniowa, badania interwencyjne.
Abstract
The strongest evidence of the relationship between the suspected factor and a disease is conduction of intervention studies and demonstration that, by modulating the risk factor that follows treatment, comes to significant changes in morbidity due to the studied disease. In order to fully legitimize the importance of periodontitis as an independent risk factor for selected general diseases this kind of non-experimental researches were performed. aim of this review article is to present recent studies concerning the effects of periodontal treatment on the markers and occurrence of the cardiovascular diseases, diabetes and prematurity and/or low birth weight. Non-surgical treatment of chronic periodontitis greatly improves function of vascular endothelium and decreases serum concentration of proinflam-matory mediator involved in the process of atherogenesis which is c-reactive protein. So far, it has not been proven that periodontal treatment has a protective effect on prevention of cardiovascular diseases. The results of observation of periodontal treatment effects on glycemic control of diabetic patients are unclear. Most studies have indicated that periodontal treatment of diabetics decreased in statistically significant manner the level of glycated hemoglobin, although this effect is only temporary. a review of studies that concerned effects of periodontitis and periodontal treatment on the occurrence of preterm birth and its complications also shows contradictory results. Previous, meth-odologically unreliable research confirmed these relationships, however further studies (greater, taking into account interfering factors such observations) deny them. discrepancies between the results of cohort and intervention studies in periodontal medicine require further analyses (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 78–87).
Key words: periodontitis, non-surgical treatment, cardiovascular diseases, diabetes, prematurity, low birth weight,
intervention studies.
dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 78–87
epidemiologia, dając informacje na temat wpływu i częstości występowania czynników od-działujących na zdrowie populacji, pozwala na uzyskanie informacji wstępnych, niezbędnych do prowadzenia badań eksperymentalnych i kli-nicznych. Tradycyjne spojrzenie na badania nie-eksperymentalne określające potencjalne etiolo-giczne czynniki ryzyka danej choroby zakłada hierarchiczny model dowodzenia, w którym zdol-ność dowodzenia zależy bezpośrednio od rodza-ju badania. Podstawowym szczeblem dowodze-nia są badadowodze-nia kliniczno-kontrolne (case-control) i przekrojowe (cross-sectional), po przeprowadze-niu których i wykazaprzeprowadze-niu istotnego skorygowanego ilorazu szans można mówić o wskaźniku ryzyka choroby. dopiero istotny wynik badań kohorto-wych (follow-up), w których oddziaływanie po-tencjalnego czynnika poprzedza skutek zdrowot-ny, jest dowodem na oszacowanie takiego związku jako istotnego i określenia prawdziwego czynnika ryzyka. Najsilniejszym dowodem istotności takiej zależności jest jednak przeprowadzenie badań in-terwencyjnych i wykazanie, że przez modulowa-nie czynnika ryzyka w następstwie leczenia do-chodzi do znamiennych zmian w zapadalności na badaną chorobę [1].
Termin periodontal medicine został wprowa-dzony w 1996 r. przez S. offenbachera [2] i odnosi się do badań nad interakcją między periodontopa-tiami (najczęściej zapaleniami przyzębia) a wybra-nymi chorobami układowymi. Jest to kontynuacja wcześniejszych badań nad chorobami przyzębia jako ogniskami zębopochodnymi i ich wpływie na zdrowie ogólne. obecnie wykorzystuje się me-todologię badania nieeksperymentalnego. Szcze-gólną uwagę poświęca się ocenie wpływu zapale-nia przyzębia na występowanie ważnych chorób społecznych, jakimi są choroby sercowo-naczy-niowe, cukrzyca oraz wcześniactwo i/lub mała masa urodzeniowa. aby w pełni usankcjonować znaczenie zapalenia przyzębia jako czynnika ry-zyka tych chorób, jest konieczne przeprowadze-nie badań o największej sile dowodzenia takiego związku, czyli badań interwencyjnych.
celem pracy jest przedstawienie współczes-nych badań wpływu leczenia periodontologiczne-go na wykładniki i występowanie chorób sercowo- -naczyniowych, cukrzycy oraz wcześniactwa i/lub małej masy urodzeniowej.
Wpływ leczenia zapalenia
przyzębia na wykładniki
i występowanie chorób
sercowo-naczyniowych
Incydenty sercowo-naczyniowe są jedną z naj-częstszych przyczyn śmierci w wielu krajach roz-wijających się i mimo wprowadzania nowych me-tod terapeutycznych śmiertelność utrzymuje się na stałym poziomie [3, 4]. Na przykład w popu-lacji województwa dolnośląskiego w 2009 r. odse-tek występowania chorób układu krążenia u osób w wieku 35–54 lata i 55–65 lat był najwyższy i wy-nosił odpowiednio 31,3 i 40,7% [5]. choroby ukła-du krążenia pozostają od wielu lat najważniej-szą przyczyną zgonów mieszkańców wojewódz-twa dolnośląskiego i w latach 2005–2009 odsetek zgonów z tej przyczyny wynosił 46,5–48,1% [5]. większość badań kliniczno-kontrolnych wskazy-wała, że zapalenie przyzębia ma związek z miaż-dżycą naczyń, chorobą wieńcową serca i zawałem serca [6–9]. również badania kohortowe na ogół potwierdzały znaczenie zapalenia przyzębia jako niezależnego czynnika ryzyka miażdżycy naczyń, choroby wieńcowej, zawału serca, a nawet zgonu z powodu choroby wieńcowej [10–16]. Ustalenia te upoważniały do podjęcia badań mających usta-lić, czy leczenie periodontologiczne będzie miało wpływ na markery predykcyjne chorób sercowo- -naczyniowych i na czynność śródbłonka, a także na zmniejszenie częstości występowania incyden-tów sercowo-naczyniowych.
w 2004 r. d’aiuto et al. [17] prowadzili obser-wację 94 pacjentów, u których uogólnione zapalenie przyzębia stanowiło jedyną dolegliwość zdrowotną. Zostali oni poddani standardowemu niechirurgicz-nemu leczeniu periodontologiczniechirurgicz-nemu. oprócz żenia crP oznaczano także u nich surowicze stę-żenia Il-6. ocenę stężeń tych mediatorów przepro-wadzono przed leczeniem, a także 2 i 6 miesięcy po nim. Po tym czasie stwierdzono istotne statystycz-nie zmstatystycz-niejszestatystycz-nie stężenia obu markerów zapalenia, silniejsze u pacjentów z ponadprzeciętną reakcją na leczenie periodontologiczne.
Seinost et al. [18] oceniali czynność śródbłon-ka w grupie 61 pacjentów z zapaleniem przyzębia. do grupy badanej zakwalifikowali 30 pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzębia, reszta należała do grupy kontrolnej. czynność śródbłonka oce-niano na podstawie wielkości przepływu w tęt-nicy ramiennej. leczenie pacjentów grupy bada-nej polegało zarówno na niechirurgicznym lecze-niu periodontologicznym (skaling poddziąsłowy i wygładzenie cementu korzeniowego), jak i ogól-nym stosowaniu antybiotyków. Mierzono tak-że stętak-żenie białka crP przed i po leczeniu.
wy-kazano istotną statystycznie poprawę czynności śródbłonka pod wpływem takiego leczenia perio-dontologicznego, jak również istotne statystycznie zmniejszenie stężenia crP w odniesieniu do wy-ników wyjściowych.
elter et al. [19] badali wpływ leczenia perio-dontologicznego na czynność śródbłonka i suro-wicze stężenia mediatorów zapalnych w grupie 22 pacjentów z umiarkowanym oraz ciężkim prze-wlekłym zapaleniem przyzębia. oceniano m.in. reakcję tętnicy ramiennej zależną i niezależną od śródbłonka, a także stężenia crP i Il-6. Kolej-ne dwa oznaczenia przeprowadzono w odstępach miesięcznych przed niechirurgicznym leczeniem zapalenia przyzębia, a ostatnie po miesiącu od je-go zakończenia. Nie stwierdzono istotnych staty-stycznie różnic ocenianych wskaźników podczas dwóch pierwszych badań przed leczeniem. Po le-czeniu potwierdzono istotną statystycznie różni-cę dotyczącą poprawy przepływu w tętnicy ra-miennej, a także nieznaczne zmniejszenie stęże-nia crP.
w 2007 r. Tonetti et al. [20] także ocenia-li wpływ leczenia niechirurgicznego na czynność śródbłonków (przepływ w tętnicy ramiennej) i su-rowicze stężenia crP, Il-6, rozpuszczalnej selek-tyny e i czynnika von willebranda. do badania zakwalifikowano 120 pacjentów z ciężkim prze-wlekłym zapaleniem przyzębia. w grupie badanej (61 osób) przeprowadzono rutynowe poddziąsło-we leczenie mechanistyczne. Badania wykonano przed leczeniem, a następnie 1, 7, 30, 60 i 180 dni po jego zakończeniu. Po 24 godzinach od leczenia przepływ w tętnicy ramiennej był istotnie mniej-szy w grupie leczonej periodontologicznie, a stę-żenia wszystkich mediatorów prozapalnych były znacząco większe. Po 60 i 180 dniach przepływy w grupie leczonej były lepsze, a stężenia rozpusz-czalnej selekty e były mniejsze. Zaobserwowano także współzmienność poprawy przepływu po le-czeniu z poprawą stanu klinicznego przyzębia, a w całym półrocznym okresie obserwacji nie od-notowano żadnego incydentu sercowo-naczynio-wego [20].
w 2008 r. opublikowano pierwsze wyni-ki wieloośrodkowych badań interwencyjnych, tzw. projektu PaVe (Periodontitis and Vascular Events) [21]. do projektu włączono 600 pacjentów (wg kryteriów: < 75. roku życia, ponad 50% bloka-da jednej z tętnic wieńcowych lub pacjent 3 mie-siące do 3 lat po zawale serca, min. 6 własnych zębów, min. 3 z nich Pd ≥ 4 mm, min. 2 z nich z cal na powierzchniach interproksymalnych ≥ 2 mm, ≥ 10% miejsc wykazujących dodatni BoP), po 300 w grupie badanej i kontrolnej. w pierw-szej z nich przeprowadzono niechirurgiczne lecze-nie periodontologiczne połączone z instruktażem
higieny jamy ustnej. w grupie kontrolnej udzie-lono jedynie profesjonalnego instruktażu higieny jamy ustnej. Stan ogólny pacjentów, a w szczegól-ności wystąpienie kolejnych incydentów sercowo- -naczyniowych, kontrolowano przez 18 miesię-cy: pierwsza kontrola po 3 miesiącach od leczenia, a następnie co 6 miesięcy. Nie stwierdzono żadne-go wpływu leczenia periodontologiczneżadne-go na ko-lejne incydenty sercowo-naczyniowe [21]. w in-nej pracy przedstawiającej wyniki projektu PaVe opisano wpływ skalingu poddziąsłowego i wygła-dzenia cementu korzeniowego na surowicze stęże-nia wysoko czułego crP [22]. Po 6 miesiącach nie zaobserwowano istotnego wpływu leczenia nie-chirurgicznego na stężenia hs-crP i Il-1β. Tyl-ko u części osób po takim czasie od leczenia pe-riodontologicznego wykazano spadek hs-crP po-niżej 3 mg/ml, nie dotyczyło to jednak pacjentów otyłych.
Hussain Bokhari et al. [23] oceniali wpływ leczenia niechirurgicznego na stężenia hs-crP w surowicy. Badania przeprowadzono w gru-pie 45 pacjentów z zapaleniem przyzębia, z czego 27 przydzielono do grupy badanej z angiograficz-nie potwierdzonymi dolegliwościami sercowo-na-czyniowymi, a 18 pacjentów do grupy kontrolnej, tylko z periodontopatią. w obu grupach pacjen-tów przeprowadzone leczenie periodontologiczne istotnie zmniejszyło stężenie crP. Także radaf- shar et al. [24], przeprowadzając badania w grupie 35 pacjentów z ciężkim przewlekłym zapaleniem przyzębia bez chorób ogólnych, zauważyli, że kon-wencjonalne niechirurgiczne leczenie mechani-styczne wywoływało znamienne zmniejszenie stę-żenia crP utrzymujące się 4 miesiące po leczeniu. Potwierdził to Kamil et al. [25] w odniesieniu do badania wyjściowego (rezultat po 3 miesiącach), jak również do grupy kontrolnej, w której prze-prowadzono jedynie higienizację.
Z przedstawionych wyżej wyników badań wy-nika, że niechirurgiczne leczenie przewlekłego za-palenia przyzębia powoduje znaczącą poprawę czynności śródbłonków naczyń, a także zmniejsze-nie surowiczego stężenia mediatora prozapalnego związanego w procesem aterogenezy, jakim jest białko c-reaktywne. Pozostaje jednak nadal kwe-stią otwartą, jaki jest wpływ leczenia periodonto-logicznego na profilaktykę incydentów sercowo- -naczyniowych. w tym kontekście są zastanawia-jące przede wszystkim wyniki uzyskane w pro-jekcie PaVe, w którym mimo znaczącego ogra-niczenia głębokości kieszonek i zmniejszenia licz-by pacjentów z większym stężeniem hs-crP [21], nie zaobserwowano różnicy, jeśli chodzi o wystę-powanie kolejnych incydentów sercowo-naczynio-wych w obserwacji 18-miesięcznej [22]. Ponad-to Tonetti et al. [20] zaobserwowali, że pod
wpły-wem leczenia periodontologicznego dochodziło do przejściowego pogorszenia czynności śródbłonka i zmniejszenia przepływu, a także do znaczącego zwiększenia stężenia crP w surowicy. wątpliwo-ści te skłaniają do kolejnych badań nad korzywątpliwo-ścia- korzyścia-mi leczenia choroby przyzębia u pacjentów z cho-robami układu krążenia, ale także nad ewentual-nym niebezpieczeństwem wystąpienia kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych bezpośred-nio po interwencji stomatologicznej. Takie wielo-ośrodkowe badania polskie pod nazwą Kardio-Pe-rio są obecnie prowadzone.
Wpływ leczenia zapalenia
przyzębia na wykładniki
cukrzycy
według ostatnich ustaleń wHo liczba osób dorosłych cierpiących na cukrzycę ma się zwięk-szyć z 171 milionów w 2000 r. do 366 milionów w 2030 r. [26]. w populacji osób województwa dolnośląskiego w 2009 r. odsetek występowania cukrzycy u osób w wieku 35–54 lata i 55–65 lat wynosił 7,3 i 10,9% [5]. od 1960 r. prowadzono wiele badań wskazujących, że występowanie cu-krzycy i zapalenia przyzębia jest ze sobą powią-zane. Początkowo zaobserwowano wpływ cukrzy-cy na przebieg periodontopatii i jest on bardzo dobrze opisany i wyjaśniony. w ostatnim dwu-dziestoleciu zauważono wpływ odwrotny, czyli zapalenia przyzębia na przebieg i powikłania cu-krzycy, tych obserwacji jest jednak zdecydowanie mniej. w badaniach kohortowych wykazano, że diabetycy z zapaleniem przyzębia mają: większe ryzyko złej kontroli glikemii [27], istotnie większą liczbę powikłań cukrzycy (białkomoczu, udarów mózgu, zawałów serca, chromania przestankowe-go) [28], istotnie większe ryzyko rozrostowej reti-nopatii cukrzycowej [29], istotnie większe ryzyko zgonu z powodu cukrzycowych powikłań nerko-wo-sercowych [30] oraz istotnie większe ryzyko wystąpienia nefropatii i schyłkowej niewydolności nerek [31]. dlatego podejmowano próby oszaco-wania wpływu leczenia periodontologicznego na stężenie glikohemoglobiny (Hba1c).
w 2005 r. Kiran et al. [32] opisali wpływ lecze-nia periodontologicznego na wykładniki cukrzycy typu II w grupie 44 pacjentów z zapaleniem przy-zębia. Połowa z nich została randomizowana do grupy badanej, w której wykonano skaling i root planning. Pozostali pacjenci stanowili grupę kon-trolną. Po 3 miesiącach od przeprowadzonego le-czenia periodontologicznego stwierdzono istotne zmniejszenie stężenia Hba1c u leczonych perio-dontologicznie w odniesieniu do grupy
kontrol-nej. U nieleczonych wykazywano nawet zwiększe-nie stężenia Hba1c, które zwiększe-nie było jednak istotne statystycznie. autorzy na tej podstawie wyciągnę-li wniosek, że niechirurgiczne leczenie periodon-tologiczne powinno być stosowane standardowo u pacjentów z cukrzycą typu II. Podobne wyni-ki uzyskali Schara et al. [33]. do badania zakwa-lifikowali 10 dorosłych pacjentów z zapaleniem przyzębia i z cukrzycą typu I z niedostateczną kontrolą glikemii (Hba1c ≥ 10,7%). U osób tych przeprowadzono całościowe odkażanie jamy ust-nej (FMd) zgodnie z pierwotnym protokołem te-go postępowania, a następnie leczenie to powtó-rzono po 6 miesiącach. Po 3 miesiącach od dru-giej interwencji stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie stężenia Hba1c. Badanie to powtó-rzono po 6 miesiącach od leczenia i nie odnoto-wano już znamiennego spadku glikohemoglobiny. Na tej podstawie wyciągnięto wniosek, że FMd istotnie wpływa na poprawę kontroli glikemii, protokół niechirurgicznego leczenia powinien być jednak powtarzany co 3 miesiące. Istotnym ogra-niczeniem tego wniosku jest mała liczba tak leczo-nych periodontologicznie pacjentów z cukrzycą.
odmienne wyniki przedstawili Jones et al. [34]. do badania zakwalifikowano 160 pacjentów. Byli to emerytowani wojskowi z cukrzycą typu II i niedo-stateczną kontrolą glikemii. do grupy badanej włą-czono 82 osoby, u których przeprowadzono ska-ling, root planning, a także zastosowano 14-dniową kurację doksycykliną. grupę kontrolną, nieleczo-ną periodontologicznie, stanowiło 78 pacjentów. Po 4 miesiącach od przeprowadzonego leczenia nie za-obserwowano istotnej statystycznie różnicy w stę-żeniu Hba1c między grupą badaną a kontrolną.
Katagiri et al. [35] opisali inną skuteczność le-czenia periodontologicznego. do badania zakwali-fikowali 49 pacjentów z cukrzycą typu II oraz zapa-leniem przyzębia, spośród których u 32 przeprowa-dzono typowe leczenie niechirurgiczne wzbogacone o podawanie do każdej kieszonki przyzębnej ma-ści z minocycliną. grupę kontrolną stanowiło 17 pacjentów, którym udzielono jedynie instrukta-żu higieny jamy ustnej. w grupie badanej stwier-dzono istotne statystycznie zmniejszenie stężenia Hba1c w porównaniu z grupą kontrolną. Podob-ne obserwacje poczynili Kudva et al. [36] na grupie 30 pacjentów, z których 15 miało cukrzycę typu II oraz umiarkowane do ciężkiego zapalenie przy-zębia (grupa badana). grupę kontrolną stanowiło 15 pacjentów, u których stwierdzono umiarkowa-ne do ciężkiego zapalenie przyzębia, bez objawów cukrzycy. w obu grupach przeprowadzono niechi-rurgiczne leczenie periodontologiczne. Po 3 miesią-cach zaobserwowano istotne statystycznie zmniej-szenie stężenia glikohemoglobiny w obu grupach pacjentów, większe w grupie badanej.
odmienne wyniki w reprezentatywnych ba-daniach uzyskali Spangler et al. [37]. do oceny włączono 5103 pacjentów z cukrzycą typu I i II oraz zapaleniem przyzębia. grupę badaną stano-wiło 1950 pacjentów, którzy byli leczeni niechirur-gicznie w ciągu 5 lat. resztę zakwalifikowano do grupy kontrolnej, która nie była leczona poddzią-słowo. Nie wykazano znaczącej współzmienności między stanem klinicznym przyzębia a zmianami stężenia Hba1c w surowicy krwi oraz jej spadku od postępowania periodontologicznego.
w 2011 r. opublikowano wyniki badań Sun et al. [38], którzy oceniali grupę 157 pacjentów z cu-krzycą typu II i niedostateczną kontrolą glikemii (Hba1c 7,5–9,5%), u których stwierdzono tak-że zapalenie przyzębia. grupę badaną stanowiło 82 pacjentów, u których przeprowadzono niechi-rurgiczne leczenie periodontologiczne. do niele-czonej grupy kontrolnej zakwalifikowano 75 osób. Po 3 miesiącach od leczenia periodontologicznego wykazano znaczące zmniejszenie stężenia Hba1c. w tym samym roku ukazały się wyniki badań ou i li [39]. dotyczyły one grupy 107 starszych pa-cjentów chorych na cukrzycę typu II oraz zapale-nie przyzębia. chorych podzielono na dwie gru-py: grupa a – 30 pacjentów z dobrze kontrolowa-nym stężeniem glikemii (Hba1c ≤ 8%), grupa B – 30 pacjentów z niedostatecznie kontrolowanym stężeniem glikemii (Hba1c > 8%). wszystkich poddano niechirurgicznemu leczeniu periodonto-logicznemu. Po 4 miesiącach w obu grupach zaob-serwowano znamienną poprawę stanu kliniczne-go przyzębia, większą w grupie a. Stężenie Hba1c zmniejszyło się znamiennie w obu grupach.
oceniano również wpływ leczenia niechirur-gicznego w połączeniu z ogólną antybiotykotera-pią na kontrolę glikemii u diabetyków. o’connell et al. [40] przeprowadzili badania na grupie 30 pa-cjentów z cukrzycą typu II oraz zapaleniem przy-zębia. grupę badaną stanowiło 15 osób, u których przeprowadzono skaling i root planning, a tak-że zastosowano 14-dniową kurację doksycykliną. w grupie kontrolnej przeprowadzono analogiczne leczenie miejscowe, a zamiast doksycykliny poda-wano placebo. Po 3 miesiącach od przeprowadzo-nego leczenia zaobserwowano istotne statystycz-nie zmstatystycz-niejszestatystycz-nie stężenia Hba1c w grupie badanej i kontrolnej, nie wykazano natomiast znamien-nych statystycznie różnic tego wykładnika cukrzy-cy między tymi grupami. Singh et al. [41] ocenia-li 45 pacjentów z cukrzycą typu II i uogólnionym zapaleniem przyzębia, których podzielono na trzy grupy: grupa a – 15 pacjentów, u których przepro-wadzono skaling i root planning; grupa B – 15 pa-cjentów, u których analogiczne leczenie miejscowe połączono z ogólnym podawaniem doksycykliny oraz grupę c – 15 pacjentów, u których
przeprowa-dzano jedynie instruktaż higieny jamy ustnej. Po 3 miesiącach od leczenia zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia glikohemoglo-biny u pacjentów grup a i B w stosunku do grupy c. w grupie B korelacja przeprowadzonego lecze-nia periodontologicznego i zmniejszelecze-nia stężelecze-nia Hba1c była silniejsza niż w grupie a. analiza po-wyższych wyników pozwala sądzić, że leczenie pe-riodontologiczne ma korzystny wpływ na kontrolę glikemii u pacjentów chorych na cukrzycę, a tak-że tak-że zastosowanie niechirurgicznego leczenia pe-riodontologicznego połączonego z antybiotykote-rapią ogólną potęguje korzystny wpływ interwen-cji periodontologicznej na wykładniki cukrzycy.
Projekt dIaPerIo to wieloośrodkowe rando-mizowane francuskie badania interwencyjne oce-niające wpływ leczenia periodontologicznego na Hba1c u niezbilansowanych metabolicznie pa-cjentów z cukrzycą i zapaleniem przyzębia [42]. Kryteriami włączenia były: wiek > 18 lat, cukrzy-ca typu I lub II trwającukrzy-ca przynajmniej rok, stęże-nie Hba1c w trzech miesiącach przed badastęże-niem wyjściowym wynoszące 6,8–9,7%, właściwe lecze-nie antycukrzycowe i posiadalecze-nie 6 zębów. grupę 150 osób randomizowano do dwóch grup – bada-nej (ręczny i maszynowy skaling i root planning, amoksycylina 500 mg 3 razy dziennie przez 7 dni lub klindamycyna w dawce 300 mg 2 razy dzien-nie przez 7 dni i instruktaż higieny jamy ustnej) i kontrolnej (analogiczne leczenie przeprowadzono 3 miesiące później). w obserwacji 12-tygodniowej wykazano istotny wpływ leczenia periodontolo-gicznego na spadek glikohemoglobiny.
ciekawym pomysłem leczenia zapalenia przy-zębia u diabetyków może być stymulacja odpo-wiedzi gospodarza przez podawanie małych da-wek doksycykliny (20 mg 2 razy dziennie przez 3 miesiące) w połączeniu z niechirurgicznym le-czeniem mechanistycznym kieszonek przyzęb-nych. Korzystny wpływ takiego postępowania na stan kliniczny przyzębia przedstawili Kondzielik et al. [43], chociaż nie oceniano jego oddziaływa-nia na surowicze stężenie Hba1c.
Jak wynika z dokonanego przeglądu badań, wyniki obserwacji wpływu leczenia zapalenia przyzębia na kontrolę glikemii nie są homogenne. większość badań wskazywało, że leczenie perio-dontologiczne diabetyków w istotny statystycznie sposób zmniejszyło stężenie glikohemoglobiny, wpływając tym samym na polepszenie kontro-li gkontro-likemii. Z drugiej strony są dostępne badania, których wyniki wskazywały na brak istotnej staty-stycznie zależności między niechirurgicznym le-czeniem periodontologicznym a stężeniem Hba1c lub nawet pokazywały jej wzrost po takim lecze-niu [37]. dlatego też większość autorów w ramach wniosków z przeprowadzonych badań
interwen-cyjnych podkreśla konieczność prowadzenia no-wych, doskonalszych metodologicznie i bardziej reprezentatywnych. do takich wniosków docho-dzą także autorzy metaanaliz dotyczących inter-wencyjnych badań periodontologicznych w cu-krzycy typu I i II [44–46]. Szczególnie ważne jest doskonalenie metodologii badań interwencyjnych, ciągle bowiem zdarzają się nieprawidłowości, ta-kie jak włączanie do grupy badanej pacjentów z cukrzycą typu I oraz II [37]. Pacjenci z cukrzy-cą insulinozależną mogą nie wykazywać żadnych zauważalnych zmian w stężeniu Hba1c w następ-stwie niechirurgicznego leczenia periodontolo-gicznego, głównie ze względu na odmienną etio-logię choroby, a także na lepszą kontrolę stężenia insuliny oraz glikohemoglobiny [44].
część autorów, mimo że ich badania potwier-dzają korzystny wpływ przeprowadzonego lecze-nia periodontologicznego na kontrolę glikemii u diabetyków, przypuszcza jednocześnie, że re-zultat ten jest jedynie tymczasowy. Jak sugerują, zmniejszenie stężenia Hba1c wywołane leczeniem periodontologicznym trwa do 3 miesięcy od ukoń-czenia leukoń-czenia [33, 46]. opracowanie schematów leczenia periodontologicznego pacjentów z cu-krzycą pozostaje zatem problemem otwartym.
Wpływ leczenia
periodontologicznego
na termin porodu
oraz/lub masę urodzeniową
noworodka
Ze względu na dużą częstość występowania oraz nie do końca poznany mechanizm powikłań porodu przedwczesnego, tj. wcześniactwa (PB – preterm birth) oraz małej masy urodzeniowej no-worodka (lBw – low birth weight) lub obu tych powikłań jednocześnie (PlBw – preterm low birth weight) na całym świecie prowadzi się wiele badań mających na celu ustalenie ewentualnych mody-fikowalnych czynników ryzyka tej patologii. Naj-wyższy odsetek wcześniactwa występuje w kra-jach rozwijających się, w których jest dwucyfrowy. w Polsce jest większy (6–8,5%) niż w większości krajów europejskich (3–5%) [47]. od 1996 r. trwają badania nad związkiem zapaleń przyzębia z PlBw i jego składowymi. Badania kliniczno-kontrolne na ogół potwierdzały taką zależność [48–51], cho-ciaż zdarzały się wyjątki [52]. Jeszcze bardziej nie-jednorodne były wyniki badań kohortowych. Jed-ne dowodziły istotności między zapaleniami przy-zębia u matki a skróceniem terminu porodu i/lub niską masą noworodka [53, 54], inne przeczyły
ta-kiej zależności [55–57]. Niejednorodność tych ob-serwacji wynikała z wieloczynnikowości obu tych patologii, trudności całkowitej eliminacji zmien-nych zakłócających oraz wspólzmien-nych czynników ryzyka, którymi są: wiek ciężarnej, nikotynizm, stres, cukrzyca i niski status socjalny. Mimo tych znaczących rozbieżności wiele zespołów badaw-czych analizowało wpływ leczenia zapalenia przy-zębia termin porodu i/lub masę urodzeniową no-worodka.
Pierwszym pozytywnym badaniem interwen-cyjnym dla tej zależności była obserwacja lópez et al. [58] z 2002 r. Przeprowadzono randomizowa-ne badanie, do którego zakwalifikowano 400 cię-żarnych między 18. a 35. rokiem życia z zapale-niem przyzębia. grupy badana i kontrolna liczyły po 200 pacjentek. w grupie badanej kobiety były leczone periodontologicznie (instruktaż higieny, skaling, root planning) przed 28. tygodniem ciąży, w grupie kontrolnej leczenie było identyczne, ale po porodzie. wykazano, że w grupie badanej istot-nie rzadziej występowało PlBw i PB.
Pierwszą negatywną obserwację w tym zakre-sie przeprowadzili Jeffcoat et al. [59] w 2003 r. Ba-dali 1000 ciężarnych podzielonych na trzy grupy w zależności od zastosowanego leczenia periodon-tologicznego: wyłącznie leczenie niechirurgicz-ne, leczenie niechirurgiczne w połączeniu z miej-scowym podawaniem 12,5% żelu metronidazolo-wego i wyłącznie instruktaż higieny jamy ustnej. Nie wykazano, aby forma leczenia periodontolo-gicznego miała wpływ na termin porodu. Podob-ne wyniki badania interwencyjPodob-nego uzyskali Mi-chalowicz et al. [60]. do badania zakwalifikowa-li 823 ciężarne między 13. a 17. tygodniem ciąży, z czego 413 do grupy badanej (instruktaż higieny, skaling i root planning przed 21. tygodniem cią-ży) i 410 do grupy kontrolnej (leczenie periodon-tologiczne przeprowadzono po porodzie). wszyst-kie pacjentki zgłaszały się na comiesięczne wizyty kontrolne. w grupie badanej udzielano ponowne-go instruktażu higieny i jeśli była taka potrzeba, wykonywano skaling, w grupie kontrolnej prze-prowadzano tylko badanie periodontologiczne. w grupie badanej stwierdzono PB u 12,7% ro-dzących, podczas gdy w grupie kontrolnej było to 12,3%., a średnia masa urodzeniowa w obu gru-pach wynosiła odpowiednio 3239 g i 3258 g. Tak więc nie potwierdzono, aby niechirurgiczne lecze-nie zapalenia przyzębia u matki wpływało istotlecze-nie na parametry porodu przedwczesnego.
offenbacher et al. [61] dziesięć lat po pierw-szej swojej publikacji kliniczno-kontrolnej na te-mat związku zapalenia przyzębia z PlBw prze-prowadzili badanie interwencyjne na ten temat. Zakwalifikowano do niego jedynie 74 ciężarnych. w 40-osobowej grupie badanej w drugim i
trze-cim trymestrze ciąży przeprowadzano leczenie niechirurgiczne, u pozostałych jedynie instruk-taż higieny jamy ustnej. w grupie badanej stwier-dzono znamiennie mniej PB, a także znamien-ne zmniejszenie Il-6 w surowicy i Il-1β w płynie dziąsłowym.
w 2009 r. ponownie Michalowicz et al. w dwóch publikacjach [62, 63] poddali ocenie 823 ciężarnych z zapaleniem przyzębia – u 823 przeprowadzono leczenie niechirurgiczne przed 21. tygodniem ciąży, a u reszty po rozwiązaniu. Pacjentki te podzielono również na dwie grupy ze względu na postęp zapalenia przyzębia. Za szybki postęp choroby przyjęto wzrost klinicznej utra-ty przyczepu łącznotkankowego w czasie ciąży ≥ 3 mm. czas trwania ciąży nie zależał od dyna-miki przebiegu zapalenia przyzębia. Nie wykaza-no także, aby leczenie niechirurgiczne wpływa-ło na termin porodu, masę noworodka, a także wynik skali apgar [62]. U kobiet tych oceniano również surowicze stężenia crP, 1β, 6, Il-8 i TNF-α między 13. a 16. tygodniem ciąży oraz między 29. a 32. tygodniem ciąży [63]. Niechi-rurgiczne leczenie periodontologiczne nie wpły-wało w sposób istotny statystycznie na zmniej-szenie stężeń wszystkich surowiczych markerów prozapalnych. Stężenia tych mediatorów między 13. a 17. oraz między 29. a 32. tygodniem ciąży nie wykazywały ponadto istotnego statystycznie związku z masą urodzeniową oraz terminem po-rodu.
Pojawiła się także pierwsza metaanaliza [64] sumująca rezultat leczenia niechirurgicznego nie-kiedy w powiązaniu z płukaniem jamy ustnej 0,12% roztworem chlorheksydyny prawie 3 tys. matek na termin porodu i masę urodzeniową no-worodka w 14 randomizowanych badaniach
in-terwencyjnych przeprowadzonych w latach 2001– –2010. Nie potwierdzono istotności takiego od-działywania.
Jak wynika z przeglądu wyników badań wpły-wu zapalenia przyzębia i jego leczenia na występo-wanie porodów przedwczesnych oraz ich powikłań są one sprzeczne. wcześniejsze, metodologiczne gorsze badania potwierdzają te zależności, póź-niejsze (w większym stopniu uwzględniające czyn-niki zakłócające takie obserwacje) temu przeczą. Jednak nawet autorzy, którzy uzyskali potwierdze-nie tych zależności potwierdze-nie są kategoryczni w swoich wnioskach i zawsze podkreślają konieczność pro-wadzenia dalszych badań w tym zakresie. Szcze-gólnie znamienny jest negatywny wynik większo-ści badań interwencyjnych. dlatego konieczne wy-dają się badania, które pozwolą ostatecznie ustalić, czy zapalenie przyzębia łączy z omawianymi po-wikłaniami okołoporodowymi związek przyczy-nowo-skutkowy, czy też jest jedynie wskaźnikiem innych niewłaściwych zachowań prozdrowotnych lub nadwrażliwości immunologicznej mogącej być przyczyną przedwczesnych porodów [65].
Niezgodności wyników badań kohortowych i interwencyjnych w interakcji między periodonto-patiami a chorobami układowymi wymagają po-głębionych analiz. Jest to ważne dla ostatecznego usankcjonowania periodontopatii jako niezależ-nego czynnika ryzyka chorób ogólnych o częstym występowaniu. wówczas leczenie periodontolo-giczne nabierałoby rangi elementu ich profilakty-ki pierwotnej lub wtórnej. Być może rozbieżności w wynikach tych badań wynikają z nie do końca skutecznego leczenia periodontologicznego, które nie zapobiega szybkiej rekolonizacji kieszonek pe-riopatogenami. Hipoteza ta także wymaga wery-fikacji.
Piśmiennictwo
[1] Konopka T.: Introduction to the methodology of non-experimental studies. J. Stomatol. 2009, 62, 597–604 [in Polish].
[2] offenbacher S.: Periodontal diseases: pathogenesis. ann. Periodontol. 1996, 1, 821–878.
[3] Humphrey l.l., Fu r., Buckley d.I., Freeman M., Helfand M.: Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J. gen. Intern. Med. 2008, 23, 2079–2086.
[4] gersh B.J., Sliwa K., Mayosi B.M., Yusuf S.: Novel therapeutic concepts: the epidemic of cardiovascular disease in the developing world: global implications. eur. Heart. J. 2010, 31, 642–648.
[5] Statistical Bulletin Health of lower Silesia 2009. wrocław, 2010 [in Polish].
[6] Mattila K., Valle M.S., Nieminen M.S., Vatlonen V.V., Hietaniemi K.: dental infections and coronary athe-rosclerosis. atherosclerosis 1993, 103, 205–211.
[7] lopez r., Qyarum M., Naranjo c., cumsille F., ortiz M., Baelum V.: coronary heart disease and periodon-titis – a case control study in chilean adults. J. clin. Periodontol. 2002, 29, 468–473.
[8] cueto a., Mesa F., Bravo M., ocana-riola r.: Periodontitis as risk factor for acute myocardial infarction. a case control study of Spanish adults. J. Periodontal res. 2005, 40, 36–42.
[9] Yamazaki K., Honda T., domon H., Kajita K., amanuma r., Kudoh c., Takashiba S., Kokeguchi S., Nishi-mura F., Kodama M., aizawa Y., oda H.: relationship of periodontal infection to serum antibody levels to pe-riodontopathic bacteria and inflammatory markers in periodontitis patients with coronary heart disease. clin. exp. Immunol. 2007, 149, 445–452.
[10] deStefano F., anda r.F., Kahn H.S., williamson d.F., russell c.M.: dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br. Med. J. 1993, 306, 688–691.
[11] Beck J., garcia r.I., Heiss g., Vokonas P.S., offenbacher S.: Periodontal disease and cardiovascular disease. J. Periodontol. 1996, 67, 1123–1137.
[12] Joshipura K.J., rimm e.B., douglass c.w., Trichopoulos d., ascherio a., willet w.c.: Poor oral health and coronary heart disease. J. dent. res. 1996, 75, 1631–1636.
[13] genco r., chadda S., grossi S.: Periodontal disease as a predictor of cardiovascular disease in a Native ameri-can population. J. dent. res. 1997, 76, 408.
[14] Jansson l., lavstedt S., Fithioff l., Theobald H.: relationship between oral health and mortality in cardiova-scular diseases. J. clin. Periodontol. 2001, 28, 762–768.
[15] Howell T., ridker P., ajani U.: Periodontal disease and risks of subsequent cardiovascular disease in U.S. male physicians. J. a.M. coll. cardiol. 2001, 37, 445.
[16] Söder P.-o., Söder B., Nowak J., Jogestrand T.: early carotid atherosclerosis in subjects with periodontal dise-ases. Stroke 2005, 36, 1195–1200.
[17] d’aiuto F., Parkar M., andreou g., Suvan J., Brett P.M., ready d., Tonetti M.S.: Periodontitis and systemic inflammation: control of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers. J. dent. res. 2004, 83, 156–160.
[18] Seinost g., wimmer g., Skerget M., Thaller e., Brodmann M., gasser r., Bratschko r.o., Pilger e.: Peri-odontal treatment improves endothelial dysfunction in patients with severe periodontitis. am. Heart J. 2005, 149, 1050–1054.
[19] elter J.r., Hinderliter a.l., offenbacher S., Beck J.d., caughey M., Brodala N., Madianos P.N.: The ef-fects of periodontal therapy on vascular endothelial function: a pilot trial. am. Heart J. 2006, 151, 47.
[20] Tonetti M.S., d’aiuto F., Nibali l., donald a., Storry c., Parkar M., Suvan J., Hingorani a.d., Vallance P., deanfield J.: Treatment of periodontitis and endothelial function. N. engl. J. Med. 2007, 356, 911–920.
[21] Beck J.d., couper d.J., Falkner K.l., graham S.P., grossi S.g., gunsolley J.c., Madden T., Maupome g., offenbacher S., Stewart d.d., Trevisan M., Van dyke T.e., genco r.J.: The Periodontitis and Vascular events (PaVe) pilot study: adverse events. J. Periodontol. 2008, 79, 90–96.
[22] offenbacher S., Beck J.d., Moss K., Mendoza l., Paquette d.w., Barrow d.a., couper d.J., Stewart d.d., Falkner K.l., graham S.P., grossi S., gunsolley J.c., Madden T., Maupome g., Trevisan M., Van dyke T.e., genco r.J.: results from the Periodontitis and Vascular events (PaVe) Study: a pilot multicentered, ran-domized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascu-lar disease. J. Periodontol. 2009, 80, 190–201.
[23] Hussain Bokhari S.a., Khan a.a., Tatakis d.N., azhar M., Hanif M., Izhar M.: Non-surgical periodontal therapy lowers serum inflammatory markers: a pilot study. J. Periodontol. 2009, 80, 1574–1580.
[24] radafshar g., Shad B., ariamajd e., geranmayeh S.: effect of intensive non-surgical treatment on the level of serum inflammatory markers in advanced periodontitis. J. dent. (Tehran) 2010, 7, 24–30.
[25] Kamil w., al Habashneh r., Khader Y., al Bayati l., Taani d.: effects of nonsurgical periodontal therapy on c-reactive protein and serum lipids in Jordanian adults with advanced periodontitis. J. Periodontal res. 2011, 46, 616–621.
[26] wild S., roglic g., green a., Sicree r., King H.: global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. diabetes care 2004, 27, 1047–1053.
[27] Taylor g.w., Burt B.a., Becker M.P., genco r.J., Shlosssman M., Knowler w.c., Pettitt d.J.: Severe pe-riodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J. Perio-dontol. 1996, 67, 1085–1093.
[28] Thorstensson H., Kuylenstierna J., Hugoson a.: Medical status and complications in relation to periodontal disease experience in insulin-dependent diabetics. J. clin. Periodontol. 1996, 23, 194–202.
[29] Noma H., Sakamoto I., Mochizuki H., Tsukamoto H., Minamoto a., Funatsu H., Yamashita H., Nakamu-ra S., Kiriyama K., KurihaNakamu-ra H., Mishima H.K.: relationship between periodontal disease and diabetic retino-pathy. diabetes care 2004, 27, 615.
[30] Saremi a., Nelson r., Tulloch-reid M., Hanson r., Sievers M., Taylor g.w., Shlosssman M., Bennett P., genco r.J., Knowler w.c.: Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. diabetes care 2005, 28, 27–32. [31] Shultis w., weil e.c., looker H., curtis J., Shlosssman M., genco r.J., Knowler w.c., Nelson r.: effect of
periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. diabetes care 2007, 30, 306–311. [32] Kiran M., arpak N., Unsal e., erdoğan M.F.: The effect of improved periodontal health on metabolic control
in type 2 diabetes mellitus. J. clin. Periodontol. 2005, 32, 266–272.
[33] Schara r., Medvescek M., Skaleric U.: Periodontal disease and diabetes metabolic control: a full-mouth disin-fection approach. J. Int. acad. Periodontol. 2006, 8, 61–66.
[34] Jones J.a., Miller d.r., wehler c.J., rich S.e., Krall-Kaye e.a., Mccoy l.c., christiansen c.l., roth-endler J.a., garcia r.I.: does periodontal care improve glycemic control? The department of Veterans affairs dental diabetes Study. J. clin. Periodontol. 2007, 34, 46–52.
[35] Katagiri S., Nitta H., Nagasawa T., Uchimura I., Izumiyama H., Inagaki K., Kikuchi T., Noguchi T., Kanazawa M., Matsuo a., chiba H., Nakamura N., Kanamura N., Inoue S., Ishikawa I., Izumi Y.: Multi-center intervention study on glycohemoglobin (Hba1c) and serum, high-sensitivity crP (hs-crP) after local an-ti-infectious periodontal treatment in type 2 diabetic patients with periodontal disease. diabetes res. clin. Pract. 2009, 83, 308–315.
[36] Kudva P., Tabasum S.T., garg N.: evaluation of clinical and metabolic changes after non-surgical periodontal treat-ment of type 2 diabetes mellitus patients: a clinico biochemical study. J. Indian Soc. Periodontol. 2010, 14, 257–262.
[37] Spangler l., reid r.J., Inge r., Newton K.M., Hujoel P., chaudhari M., genco r.J., Barlow w.e.: cross-section-al study of periodontcross-section-al care and glycosylated hemoglobin in an insured population. diabetes care 2010, 33, 1753–1758. [38] Sun w.l., chen l.l., Zhang S.Z., wu Y.M., ren Y.Z., Qin g.M.: Inflammatory cytokines, adiponectin, insulin
resistance and metabolic control after periodontal intervention in patients with type 2 diabetes and chronic peri-odontitis. Intern. Med. 2011, 50, 1569–1574.
[39] ou l., li r.F.: effect of periodontal treatment on glycosylated hemoglobin levels in elderly patients with periodon-tal disease and type 2 diabetes. chin. Med. J. (engl) 2011, 124, 3070–3073.
[40] o’connell P.a., Taba M., Nomizo a., Foss Freitas M.c., Suaid F.a., Uyemura S.a., Trevisan g.l., Novaes a.B., Souza S.l., Palioto d.B., grisi M.F.: effects of periodontal therapy on glycemic control and inflammatory mark-ers. J. Periodontol. 2008, 79, 774–783.
[41] Singh S., Kumar V., Kumar S., Subbappa a.: The effect of periodontal therapy on the improvement of glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled clinical trial. Int. J. diabetes dev. ctries 2008, 28, 38–44.
[42] Vergnes J.N., arrivé e., gourdy P., Hanaire H., rigalleau V., gin H., Sédarat c., dorignac g., Bou c., Sixou M., Nabet c.: Periodontal treatment to improve glycaemic control in diabetic patients: study protocol of the randomized, controlled dIaPerIo trial. Trials 2009 10, 65.
[43] Kondzielik P., gilowski Ł., wiench r., Płocica I., Strojek K., Krzemiński T.F.: effect of non-surgical ther-apy and adjunctive subantimicrobial dose doxycycline in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes mellitus-randomized, double-blind study. dent. Med. Probl. 2009, 46, 411–416 [in Polish].
[44] Janket S.J., wightman a., Baird a.e., Van dyke T.e., Jones J.a.: does periodontal treatment improve glyce-mic control in diabetic patients? a meta-analysis of intervention studies. J. dent. res. 2005, 84, 1154–1159. [45] darré l., Vergnes J.N., gourdy P., Sixou M.: efficacy of periodontal treatment on glycaemic control in
diabet-ic patients: a meta-analysis of interventional studies. diabetes Metab. 2008, 34, 497–506.
[46] Teeuw w.J., gerdes V.e., loos B.g.: effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. diabetes care 2010, 33, 421–427.
[47] Zapobieganie występowaniu wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała oraz ich negatywnym skutkom zdro-wotnym. Załącznik nr 1 Ministerstwa Zdrowia, 2005.
[48] offenbacher S., Katz V., Fertik g., collins J., Boyd d., Maynor g., McKaig r., Beck J.: Periodontal dise-ase as a possible risk factor for preterm low birth weight. J. Periodontol. 1996, 67, 1103–1113.
[49] Konopka T., rutkowska M., Hirnle l., Kopeć w., Karolewska e.: The secretion of prostaglandin e2 and in-terleukin 1-beta in women with periodontal disease and preterm low birth weight. Bull. group rech. Sci. Stoma-tol. odonStoma-tol. 2003, 45, 18–28.
[50] radnai M., gorzo I., Urban e., eller J., Novak T., Pal a.: Possible association between mother’s periodontal status and preterm delivery. J. clin. Periodontol. 2006, 33, 791–796.
[51] Bošnjak a., relja T., Vucicević-Boras V., Plasaj H., Plančak d.: Preterm delivery and periodontal disease: a case-control study from croatia. J. clin. Periodontol. 2006, 33, 710–716.
[52] Noack B., Klingerberg J., weigelt J., Hoffmann T.: Periodontal status and preterm low birth weight: a case control study. J. Periodont. res. 2005, 40, 339–345.
[53] Jeffcoat M.K., geurs N.c., reddy M.S., cliver S.P., goldenberg r.l., Hauth J.c.: Periodontal infection and preterm birth. results of a prospective study. Jada 2001, 132, 875–880.
[54] offenbacher S., Boggess K.a., Murtha a.P., Jared H.l., lieff S., McKaig r.g., Mauriello S.M., Moss K.l., Beck J.d.: Progressive periodontal disease and risk of very preterm delivery. obstet. gynecol. 2006, 107, 29–36. [55] lunardelli a.N., Peres M.a.: Is there an association between periodontal disease, prematurity and low birth
we-ight? a population-based study. J. clin. Periodontol. 2005, 32, 938–946.
[56] Farrell S., Ide M., wilson r.F.: The relationship between maternal periodontitis, adverse pregnancy outcome and miscarriage in never smokers. J. clin. Periodontol. 2006, 33, 115–120.
[57] agueda a., ramon J.M., Manau c., guerrero a., echeverria J.J.: Periodontal disease as a risk factor for ad-verse pregnancy outcomes: a prospective cohort study. J. clin. Periodontol. 2008, 35, 16–22.
[58] lopez N.J., Smith P.c., gutierrez J.: Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in wo-men with periodontal disease: a randomized controlled trial. J. Periodontol. 2002, 73, 911–924.
[59] Jeffcoat M.K., Hauth J.c., geurs N.c., reddy M.S., cliver S.P., Hodgkins P.M., goldberg r.l.: Periodon-tal disease and preterm birth: results of a pilot intervention study. J. Periodontol. 2003, 74, 1214–1218.
[60] Michalowicz B.S., Hodges J.S., diangelis a., lupo V.r., Novak J., Ferguson J.e., Buchanan w., Bofill J., Papapanou P.N., Mitchell d.a., Matseoane S., Tschida P.a.: Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N. engl. J. Med. 2006, 355, 18, 1885–1894.
[61] offenbacher S., lin d., Strauss r., McKaig r., Irving J., Barros S., Moss K., Barrow d., Hefti a., Beck J.d.: effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outco-mes: a pilot study. J. Periodontol. 2006, 77, 2011–2024.
[62] Michalowicz B.S., Hodges J.S., Novak J., Buchanan w., diangelis a., Papapanou P.N., Mitchell d.a., Ferguson J.e., lupo V.r., Bofill J., Matseoane S.: change in periodontitis during Pregnancy and risk of pre-term birth and low birthweight. J. clin. Periodontol. 2009, 36, 308–314.
[63] Michalowicz B.S., Novak M.J., Hodges J.S., diangelis a., Buchanan w., Papapanou P.N., Mitchell d.a., Ferguson J.e., lupo V., Bofill J., Matseoane S., Steffen M., ebersole J.l.: Serum inflammatory mediators in pregnancy: changes after periodontal treatment and association with pregnancy outcomes. J. Periodontol. 2009, 80, 1731–1741.
[64] Fogacci M.F., Vettore M.V., leao a.T.: The effect of periodontal therapy on preterm low birth weight: a meta-analysis. obstet. gynecol. 2011, 117, 153–165.
[65] Matevosyan N.r.: Periodontal disease and perinatal outcomes. arch. gynecol. obstet. 2011, 283, 675–686.
Adres do korespondencji:
Tomasz Konopka
Katedra i Zakład Periodontologii aM ul. Krakowska 26
50-425 wrocław tel.: 71 784 03 82
e-mail: tomasz.konopka@am.wroc.pl Praca wpłynęła do redakcji: 20.12.2011 r. Po recenzji: 10.03.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 14.03.2012 r. received: 20.12.2011
revised: 10.03.2012 accepted: 14.03.2012
