Streszczenie
Polskie prawo medyczne stanowią liczne i skomplikowane regulacje poĞrednio wpływające na jakoĞü ĞwiadczeĔ. Tylko ok. 100 z 700 szpitali posiada akredytacjĊ a liczba szpitali, które uzyskały certyfikat ISO-9001 jest równieĪ niewielka mimo iĪ wymagania są okreĞlane jako podstawowe i dotyczą jakoĞci struktury (zgodnie z po-działem wg Donabedniana). JakoĞü ĞwiadczeĔ zdrowotnych jest róĪnie rozumiana przez poszczególne grupy: pacjentów, lekarzy czy zarządzających. JednoczeĞnie zwiĊksza siĊ liczba dyrektorów, którzy uznają akredytacjĊ i certyfikacjĊ za skuteczne narzĊdzie do uzyskiwania lepszych kontraktów z Narodowego Funduszu Zdrowia. A z drugiej strony – za przydatne w zarządzaniu jednostką.
Jednak istotnej zmiany w systemach zapewnienia jakoĞci w polskich szpitalach moĪna spodziewaü siĊ z chwilą wejĞcia w Īycie dyrektywy transgranicznej, która moĪe w istotny sposób zmieniü rynek usług zdrowotnych w Unii.
Słowa kluczowe: jako opieki zdrowotnej – wiadczenia zdrowotne – regulacje prawne – uwa-runkowania pozaprawne – potrzeby zdrowotne
1. Wprowadzenie
Jako wiadcze zdrowotnych, a szerzej rzecz ujmujc – jako opieki zdrowotnej, jest przedmiotem zainteresowania tzw. stakeholders: pacjentów, lekarzy, płatników, stowarzysze lekarskich, organizacji nadzorujcych a wreszcie administracji rzdowej i samorzdowej. W znacznie mniejszym stopniu jakoci opieki zdrowotnej interesuj si politycy. Niemal kada z wymienionych grup rónie postrzega jako wiadcze posługujc si rónymi jej definicjami, bd w ogóle te definicje pomijajc. W konsekwencji powstaje szereg nieporozumie rzutujcych zarówno na polityk zdrowotn jak i na codzienn działalno systemu ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. Jeeli np. pacjentowi zaley na dostpie do jak najwikszej liczby specjalistów, spe-cjalistom zaley na zgłaszaniu si do nich odpowiednio licznych grup pacjentów a płatnikowi na ograniczaniu kosztów wiadcze to mamy do czynienia z problemem natury strukturalnej a nie koniunkturalnej. W konsekwencji musi dochodzi do konfliktów i rozmaitych nieprawidłowoci.
Medycyna i farmacja w swoich działaniach wykorzystuj wyniki bada podstawowych (m.in. genetyki, fizjologii, farmakologii, patofizjologii immunologii, statystyki itd.), dysponuj precyzyj-nymi metodami badawczymi i wieloletni tradycj. Jednak dopiero w ostatnich dziesicioleciach wprowadzono EBM (Evidence-based Medicine, tłumaczon na polski jako medycyna oparta na dowodach) wywodzc si z epidemiologii klinicznej i zaczto weryfikowa zasady diagnozowa-nia i leczediagnozowa-nia przyjmowane dotychczas za pewniki. Podstawowa metoda stosowana w EBM to przegld systematyczny z wykorzystaniem kryteriów oceny jakoci publikacji. Zastosowanie
kry-teriów EBM spowodowało, e konieczne stało si ponowne rozpatrzenie np. skutecznoci i bez-pieczestwa działania szeregu leków. Szczególnym przykładem s leki stosowane u dzieci, które w Europie wg EMEA nie powinny by zarejestrowane z powodu braku odpowiednio przeprowa-dzonych bada dotyczcych skutecznoci i bezpieczestwa. Przyjcie przez EMEA ostrych kryte-riów doprowadziło do swoistej kwadratury koła: nie mona podawa dzieciom leków nie przeba-danych wg wspomnianych kryteriów a przeprowadzenie bada wymaga podawania leków nie przebadanych. Problem nadal nie jest rozwizany, w praktyce lekarze stosuj dotychczasowe za-sady stosowania leków wg dotychczasowych wskaza i dotychczasowego dawkowania.
W przypadku jakoci wiadcze medycznych nie dysponujemy nawet takimi dowodami na skuteczno podejmowanych działa jak w przypadku farmakoterapii. W efekcie te same lub po-dobne rozwizania stosowane w rónych krajach daj róne efekty. Akredytacja inaczej moe by pojmowana w USA (ojczy nie JCAHO) a inaczej w Polsce. W efekcie znikoma liczba polskich zakładów opieki zdrowotnej poddaje si procesowi akredytacji. Nie znajc potrzeb zdrowotnych (i nie tylko zdrowotnych) pacjentek musimy liczy si z niewielk zgłaszalnoci kobiet na bada-nia profilaktyczne. Brak znajomoci potrzeb kobiet w ciy spowodował szereg nieporozumie wokół tzw. becikowego. Przykłady mona by mnoy .
We współczesnej medycynie mona zaobserwowa dwa zasadnicze trendy: indywidualizacj diagnostyki i terapii oraz agregowanie pacjentów w grupy. Pierwszy trend wykorzystuje zjawisko zmiennoci osobniczej jako podstawy. stosowania rónych dawek leku w zalenoci od profilu farmakogenetycznego pacjenta (np. róny stopie metabolizowania danego leku u rónych pacjen-tów), rónych pór podawania leków (wykorzystanie chronofarmakologii) co pozwala na zmniej-szenie działa niepodanych i zwikzmniej-szenie skutecznoci leczenia. Drugi trend wykorzystuje mi-nimalne zestawy danych do grupowania pacjentów w jednorodne grupy aby ustali jednolity spo-sób leczenia i finansowania leczenia pacjentów z tej samej grupy. W zalenoci od zakresu tych danych wielko jednorodnej grupy moe by róna, a przy wykorzystaniu pełnej informacji o pacjencie liczebno JGP bdzie wynosiła jeden. Problem wic polega na ustaleniu metodyki i kryteriów – innymi słowy na badaniach podstawowych dla oceny jakoci wiadcze jak i dla zdrowia publicznego.
2. MoĪliwoĞci techniczne medycyny a oczekiwania pacjentów
Jako pierwszy prawnymi uwarunkowaniami jakoci wiadcze medycznych zajł si Hammu-rabi w swoim kodeksie, uwzgldniajc przede wszystkim jako zabiegów okulistycznych, denty-stycznych i chirurgicznych. Metody zastosowane przez Hammurabiego opierały si na koncepcji oceny wyniku wiadczenia, ze szczególnym uwzgldnieniem popełnienia błdów, bez posługiwa-nia si pojciem jakoci. Znacznie pó niej samo pojcie jakoci wprowadził do filozofii Platon uznajc je za miernik doskonałoci, nie odnoszc go jednak do medycyny. Z kolei mitologia grec-ka uznała, e medycyna jest domen Asklepiosa jako boga sztuki legrec-karskiej. Jednak kompetencje kojenie bólu przypisano jego małonce – Epione. Synowie Asklepiosa zajmowali si leczeniem: zachowawczym (Machaon) wyra nie oddzielonym od chirurgii (Podalejros); z kolei córki: Pana-kea zajmowała si farmakoterapi, Iaso – uzdrawianiem a Higiea – zdrowiem. Był to pierwszy podział kompetencji rónych dyscyplin i specjalizacji medycznych i zasadniczo rozbudowany – zachował si praktycznie do dnia dzisiejszego. Dziki temu obecnie w Polsce mamy 40
podsta-wowych specjalizacji lekarskich plus 28 specjalizacji szczegółowych1. Do tego trzeba doliczy kilkanacie zawodów medycznych: farmaceuci, pielgniarki, połone, analitycy, logopedzi, fizjo-terapeuci itd. Niektóre zawody medyczne dopiero powstaj np. ratownicy medyczni, inne zanikaj – jak felczerzy. Jedynie uzdrowicielstwo stało si domen działa spoza tzw. oficjalnej medycyny, nic wic dziwnego, e i Iaso została nieco zapomniana. Nie znaczy to jednak braku zainteresowa-nia uzdrowiezainteresowa-niami i uzdrawiaczami, wg nieoficjalnych danych w USA na cudownych uzdrowicieli obywatele maj przeznacza tyle samo pienidzy ile wynosi budet wszystkich szpitali (ok. 6% GDP). W Polsce nie znaleziono danych na temat kwot wydatkowanych na uzdrawiaczy, medycyn alternatywn itp. Jedynie na podstawie popularnoci imprez typu Festiwal Zdrowia, Wrób i Nie-zwykłoci jak te wydawnictw powiconych medycynie alternatywnej mona szacowa wiel-ko zapotrzebowania na róne działania uzdrowicieli. Jest to dobitny wyraz nieufnoci do tzw. oficjalnej medycyny i istnienia niezaspokojonych potrzeb pacjentów.
Z racji boskiego pochodzenia sztuki lekarskiej (Asklepiosa uczył Chiron) zbdne były jakie-kolwiek prawne czy pozaprawne sposoby oceny i zapewniania jakoci wiadcze. Wobec niewiel-kiej skutecznoci leczenia i dominowaniem chorób zaka nych jako głównych problemów zdro-wotnych – jako leczenia schodziła na dalszy plan a rola lekarza sprowadzała si bardziej do zaspokojenia potrzeb psychicznych pacjenta, ni rzeczywistego wyleczenia choroby. Dlatego Hipokrates uznał, e „medycyna przynosi czsto pociech, czasami łagodzi, rzadko uzdrawia”, dwadziecia pi wieków pó niej powtórzył to Władysław Biegaski („czasem wyleczy , zawsze – pocieszy ”) i std brał si sceptycyzm Anatola France’a „tylko kobiety i lekarze wiedz, jak bardzo potrzebne i dobroczynne jest kłamstwo”. Czasy wiadomej zgody i pełnego informowania pacjentów jeszcze wówczas nie nadeszły. Jednoczenie szereg przesdów i wrcz zabobonów o ewidentnie szkodliwym wpływie na zdrowie pacjenta był wikszym problemem ni jako le-czenia. Umieralno niemowlt rzdu 20% (nie promille!) nie była niczym nadzwyczajnym a do połowy XIX wieku. Łatwiej wówczas dostrzegano błdy w dyscyplinach zabiegowych ni w postpowaniu zachowawczym, co jest całkiem wytłumaczalne jeli rozwaymy profil epidemio-logiczny, metody diagnostyczne i terapeutyczne. Równie aparat pojciowy i badawczy dotyczce jakoci były bardzo ograniczone. Warto wspomnie , e pierwsze wyniki badania skutecznoci leczenia (puszczania krwi w zapaleniu płuc) przeprowadzono dopiero w XIX wieku (Louis 1834] chocia Molier metod t wykpił w swojej komedii 200 lat wczeniej. Dopiero badania epidemio-logiczne (słynna studnia w Lambeth w Londynie w czasie epidemii cholery), wprowadzenie
znie-1
tzn. 69 rodzajów lekarzy (trzeba pamiĊtaü o lekarzach bez specjalizacji). Specjalizacje podstawowe to: anestezjologia i intensywna terapia, audiologia i foniatria, chirurgia dzieciĊca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia ogólna, chirurgia plastyczna, chirurgia szczĊkowo-twarzowa, choroby wewnĊtrzne, choroby zakaĨne, dermatologia i wenerologia, diagno-styka laboratoryjna, epidemiologia, genetyka kliniczna, kardiochirurgia, kardiologia, medycyna nuklearna, medycyna pracy, medycyna ratunkowa, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, neonatologia, neurochirurgia, neurologia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządu ruchu, otorynolaryngologia, patomorfologia, pediatria, połoĪnictwo i ginekologia, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieĪy, radiologia i diagnostyka obrazowa, radioterapia onkologiczna, rehabilitacja medyczna, urologia, zdrowie publiczne. Specjalizacje szczegółowe: alergologia, angiologia, balneologia i medycyna fizykalna, chirurgia naczyniowa, chirurgia onkologiczna, choroby płuc, diabetologia, endokrynologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, geriatria, gine-kologia onkologiczna, hematologia, hipertensjologia, Immunologia kliniczna, kardiologia dzieciĊca, medycyna palia-tywna, medycyna sportowa, nefrologia, neurologia dzieciĊca, neuropatologia, onkologia i hematologia dzieciĊca, otory-nolaryngologia dzieciĊca, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, transfuzjologia kliniczna, transplantologia kliniczna, urologia dzieciĊca.
czulenia ogólnego, udoskonalenie diagnostyki (promienie X), rozwój bakteriologii i chirurgii w II połowie XIX w i pierwszej połowie wieku XX – innymi słowy postp technologii medycznych pozwoliły na przekonanie pacjentów do skutecznoci leczenia. Nadal jednak potrzeby pacjentów sprowadzano do chci wyleczenia si. Lekarz stał si wielkim wtajemniczonym, który troskliwie opiekował si pacjentem i podejmował decyzje w jego imieniu. Pacjent wierzył swojemu lekarzo-wi, a przynajmniej taki przekaz dotarł do szerokiej publicznoci i ten stereotyp funkcjonuje do dnia dzisiejszego. Nie wszyscy pamitaj, e dr Tomasz Judym zaczynał od niepowodzenia w Warszawie (brak pacjentów) ani e w kopalni był dobrze opłacany. Mit doskonałego lekarza domowego utrwalił si a skutkiem tego jest utosamianie dostpu do lekarza z rozwizaniem pro-blemu zdrowotnego pacjenta.
Jak wana jest metodyka bada wiadcz wyniki prac powiconych porównaniu zwizku ja-koci opieki zdrowotnej z liczb lekarzy. Cooper [2009 a] stwierdza, e jako opieki zdrowotnej jest lepsza w tych stanach, które maj wicej lekarzy, co wydaje si oczywiste. Uznaje za mit twierdzenie, e jako opieki jest tam gorsza gdzie jest wicej specjalistów a nie w stanach, w których jest wicej lekarzy rodzinnych. Jako opieki wg Coopera zaley od dostpnoci do lekarzy, niezalenie od rodzaju specjalnoci. Natomiast gsto zaludnienia, dochód na głow mieszkaca i czynniki regionalne mog wpływa na powysze zalenoci ale dane na temat ich wpływu s niejednoznaczne. Co wicej, jako opieki zdrowotnej ma zalee od wielkoci całko-witych wydatków na opiek zdrowotn w przeliczeniu na jednego mieszkaca. Nie zgadza si to z obiegow opini, e stany o wikszych wydatkach na jednego podopiecznego MEDICARE (lub jakiegokolwiek innego pojedynczego płatnika – single payer) maj gorsz opiek zdrowotn. Ponadto Cooper uwaa, e wydatki MEDICARE s nieproporcjonalnie wysokie w stanach o nieproporcjonalnym obcieniu wydatkami na cele socjalne i niewielkimi wydatkami na opiek zdrowotn. Natomiast Baicker i Chandra [2009] zarzucaj Cooperowi błdn interpretacj wyni-ków i wykazuj, e wpływ lekarzy rodzinnych na jako opieki jest dziesiciokrotnie wikszy ni wpływ specjalistów. Rónice wynikaj z rónych narzdzi, jakimi posłuyli si Baicker i Chandrea (ocena regresji wielorakiej – multiple regression) wobec szeregu korelacji zastosowa-nych przez Coopera.
Rozwój nauk medycznych w II połowie XX wieku: wprowadzenie antybiotyków, rozwój na-uk podstawowych (zwłaszcza farmakologii, immunologii i genetyki), nowoczesne technologie diagnostyczne i terapeutyczne, imponujce osignicia chirurgii, spektakularne sukcesy transplan-tologii, anestezjologii i właciwie wszystkich dziedzin medycyny spowodował, e wikszo pa-cjentów uwierzyła we wszechmoc medycyny. S przekonani, e ich potrzeby zdrowotne moe zaspokoi tylko dr House czy dr Kildare a w najgorszym razie szpital w Lenej Górze. Celowo przytoczono postaci i instytucje z tzw. mediów, gdy s wyrazem tsknot i rozczarowa pacjen-tów, którzy w rzeczywistoci nie maj szczcia trafi na idealnych lekarzy. Gorzej jest gdy po-dobny sposób mylenia – o technicznej doskonałoci medycyny – prezentuje prawodawca i bada-cze. Lekarz praktyk na pytanie ”czy jest moliwe …?” moe spokojnie odpowiedzie , e w medy-cynie wszystko jest moliwe – nagła mier zupełnie zdrowego noworodka2, samoistne wylecze-nie z choroby nowotworowej czy wybudzewylecze-nie si wylecze-nieprzytomnego pacjenta po latach ycia sztucz-nie podtrzymywanego przy pomocy respiratora. Problemem jest prawdopodobiestwo wystpienia
2
WyjaĞnienie przyczyny nagłych zgonów noworodków (Sudden Infant Death) zajĊło pediatrom i neonatologom około 10 lat a i tak szereg przypadków SID pozostaje niewyjaĞnionych.
kadej z wymienionych sytuacji. aden lekarz nie powie (a przynajmniej nie powinien powie-dzie ), e z cał pewnoci konkretny pacjent nie wyzdrowieje, natomiast moe okreli szanse na wyzdrowienie na np. 95%. Oznacza to tylko tyle, e na 100 pacjentów z podobn chorob, leczo-nych w ten sam sposób a 95 wyzdrowiało, a 5 nie udało si wyleczy . I nic wicej. Nie odnosi si do rokowania u konkretnego pacjenta. Zreszt o tych 5 procentach zazwyczaj pacjent nie chce wiedzie . Ponadto trzeba pamita , e okrelenie szans / prawdopodobiestwa wyzdrowienia opar-te jest na danych dotyczcych populacji – pacjentów w podobnym wieku, z podobn chorob, leczonych w podobny sposób – i nigdy nie dotyczy konkretnego przypadku. Konfrontacja wyobra-e z rzeczywistoci staje si przyczyna rozczarowa i pretensji, gdy okazuje si, e nie mona wyleczy choroby nadcinieniowej (tzn. nadcinienia idiopatycznego – niemal 95% wszystkich przypadków nadcinienia), e cukrzyca nadal jest chorob nieuleczaln (jedynie hamujemy postp choroby i zapobiegamy powikłaniom) a kada operacja obciona jest ryzykiem. Prawda, e mniejszym ni onegdaj, ale jednoczenie dzi operuje si osoby w starszym wieku i powaniej-szym stanie, które wczeniej nie byłyby zakwalifikowane do zabiegu – zmarłyby bez operacji.
Podstawowe trudnoci w prowadzeniu bada nad jakoci wiadcze zdrowotnych wynikaj z problemów terminologicznych, jak i zakresów nauk zajmujcych si problemami zdrowia (me-dycyna, farmacja, nauki o zdrowiu, ekonomia, statystyka, prawo, psychologia, socjologia i in.). Kada z wymienionych dyscyplin ma swój zakres bada, narzdzia badawcze a przede wszystkim podobne pojcia odnoszce si jednak do rónych zjawisk. Przykładem niech bdzie okrelenie potrzeb zdrowotnych rozumianych przez prawnika i ekonomist jako „liczba i rodzaj wiadcze opieki zdrowotnej, które powinny by zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy wiadczeniobiorców” [Ustawa o wiadczeniach opieki zdrowotnej finanso-wanych ze rodków publicznych 2004], natomiast przez psychologa potrzeby zdrowotne umieci mona zarówno na poziomie najniszym (potrzeby fizjologiczne) jak i na wyszych (potrzeby bezpieczestwa) czy najwyszym (potrzeby samorealizacji) wg piramidy Maslowa. Lekarz uzna za potrzeb zdrowotn uzyskanie poprawy stanu zdrowia pacjenta ocenian na podstawie przede wszystkim objawów klinicznych, w mniejszym stopniu – na podstawie poprawy samopoczucia chorego. Kwestia jednoznacznego okrelenia potrzeby zdrowotnej pacjenta ma zasadnicze znacze-nie z punktu widzenia systemów zapewznacze-nienia jakoci, które przyjmuj definicj jakoci jako „stopnia zaspokojenia obecnych i przyszłych potrzeb” klienta. W tym ujciu „potrzeba zdrowotna” staje si potrzeb subiektywnie odczuwan w odrónieniu od ww. definicji ustawowej, która po-winna by potrzeb obiektywn.
Drugim problemem zwizanym z jakoci wiadcze zdrowotnych jest pojcie zdrowia i odpowiedzialnoci za zdrowie. Ju Jan z Czarnolasu wiedział, e zdrowie jest wartoci dopiero dla człowieka chorego. Tylko w obiegowej opinii zdrowie uznawane jest przez wszystkich za warto najwiksz. Gdyby rzeczywisto odpowiadała deklaracjom – nie byłoby ani jednego palacza (zaleno midzy paleniem tytoniu a szeregiem chorób jest prostoliniowa), nie narastałby problem otyłoci (dotyczy około 1 mld ludzi na wiecie) a przynajmniej pacjenci chtniej podda-waliby si badaniom profilaktycznym. W rzeczywistoci liczba palaczy jest mniej wicej stała (na miejsce starszych, którzy rzucaj palenie pojawiaj si nowi, młodociani palacze), badania profi-laktyczne pracowników wymuszaj przepisy prawa pracy a i jako tych bada bywa zrónicowa-na [Michalak i Kacprzak 1999]. Z punktu widzenia zdrowia publicznego szczególnie istotny jest właciwy tryb ycia, od którego zdrowie zaley w ok. 50% [Lalonde 1974] podczas gdy udział medycyny naprawczej w zdrowiu populacji szacuje si na kilkanacie procent. Posłumy si
kon-kretnym przykładem – skoro zdrowie w praktyce nie jest wartoci istotn dla obywatela (np. palacza) wzrost aktywnoci medycyny czy zwikszanie nakładów na lecznictwo (leczenie chorób tzw. odtytoniowych) przyniesie niewielk lub, w najlepszym przypadku, tylko czciow popraw stanu zdrowia populacji. Oczywicie nie znaczy to, e nie naley leczy pacjentów, ale trzeba mie wiadomo , e uzyskanie całkowitego powrotu do zdrowia (restitutio ad integrum) nie jest moliwe dla kadego pacjenta. Przykładem niech bd rozstrzenie oskrzeli u wieloletniego pala-cza.
Warto zdrowia zmienia si diametralnie, gdy dochodzi do koniecznoci leczenia choroby. Wówczas „szlachetne zdrowie” staje si najwaniejsze, chocia nie zawsze i nie dla kadego. W medycynie pracy znane jest zjawisko „sprzedawania zdrowia” zwłaszcza przez pracowników pracujcych poza Polsk. Polega ono na akceptowaniu pracy w warunkach ewidentnie szkodli-wych powodujcych wystpienie choroby. Przykładem niech bdzie usuwanie azbestu z budynków w USA, gdzie pracownicy akceptuj brak odpowiednich rodków ochrony uznajc, e waniejsza od zdrowia jest płaca a leczeniem skutków ekspozycji na azbest zajmie si bezpłatna słuba zdrowia w Polsce.
Kolejna kwestia odnosi si do konsekwencji przyjcia okrelonych definicji zdrowia i odpowiedzialnoci za zdrowie. Naley podkreli , e w adnym z obecnych systemów ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej problem ten nie został naleycie rozwizany. Jeli bowiem przyjmie-my model ubezpieczeniowy – wielko wiadcze zaley od składki a ta z kolei od ryzyka zdro-wotnego – to pojawia si problem ludzi o wikszym ryzyku zdrowotnym (ergo starszych i scho-rowanych). Zjawisko tzw. risk adjustment prowadzi do odmawiania ubezpieczenia bd znaczne-go zwikszania składki ubezpieczeniowej a de facto do wykluczania z ich z ubezpieczenia wotnego. Trzeba sobie zdawa spraw, e mechanizmy wolnorynkowe w ubezpieczeniach zdro-wotnych mog doprowadzi do zjawiska „spijania mietanki” (cream-screaming) czyli włczaniu do grona ubezpieczonych tylko osób o niskim ryzyku zdrowotnym. Zjawisko to było przyczyn niepowodzenia reformy ubezpiecze w Kolumbii a i w Europie risk-adjustment wystpuje w sze-regu krajów, modelowej Holandii nie wyłczajc.
Z kolei koncepcja zdrowia jako dobra wspólnego podnoszona przez Romanova [2004], zago-rzałego krytyka wolnego rynku i rzecznika tzw. jednolitego płatnika w Kanadzie, nakłada obo-wizki dbania o zdrowie obywatela take na społeczestwo jako cało jak i na administracj. Z polskiego punktu widzenia koncepcja ta stanowi powrót do systemu pastwowej słuby zdro-wia, jednak argumenty przytaczane o niszej jakoci wiadcze w systemie wolnorynkowym i szeregu innych niekorzystnych zjawisk, do dobrze koresponduj z analizami reform brytyj-skiego NHS stwierdzajcymi, e w przypadku koniecznoci dokonania wyboru kontrahenta jako wiadczenia przegrywa z cen. Zjawisko zawierania kontraktów o jak najniszych cenach wiad-cze znane jest równie w Polsce a NFZ obciany jest przez pacjentów i lekarzy odpowiedzialno-ci za niesprawno systemu opieki zdrowotnej i nisk jako wiadcze zdrowotnych. Kada z tych opinii moe by podwaona, ale przekonanie o niskiej jakoci wiadcze publicznych za-kładów opieki zdrowotnej (zazwyczaj pojmowanej jako tzw. pastwowa słuby zdrowia) w po-równaniu z prywatnymi praktykami jest powszechne. Nawet dziennikarze zajmujcy si szpitalami ze zdziwieniem dowiaduj si o moliwociach technicznych bowiem problem nie polega na ni-skiej jakoci wyposaenia i wiadcze w zakładach publicznych ale na nadmiernym zrónicowa-niu ich jakoci.
3. Potrzeby zdrowotne a postrzegana i rzeczywista jakoĞü ĞwiadczeĔ zdrowotnych
Złoliwe twierdzenie, e „nie ma ludzi zdrowych s tylko niedokładnie zbadani” wcale nie jest paradoksem. U około 80 – 90 % polskich dzieci w wieku szkolnym stwierdza si skrzywienie krgosłupa, statystyczny Europejczyk w wieku 40 lat cierpi na co najmniej jedn chorob prze-wlekła, a 50-latek na co najmniej na dwie choroby przewlekłe, u 60-latka liczba chorób jest jesz-cze wiksza, dominuj tzw. choroby cywilizacyjne, depresja staje si chorob społeczn. Na pod-stawie danych epidemiologicznych zakłada si, e potrzeby zdrowotne mog by mierzone przy pomocy obiektywnych wska ników wynikajcych ze stanu zdrowia poszczególnych pacjentów i populacji jako całoci. Z takiego załoenia wyszedł ustawodawca okrelajc potrzeby zdrowotne jako „liczb i rodzaj wiadcze opieki zdrowotnej, które powinny by zapewnione w celu zacho-wania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy wiadczeniobiorców”[Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych]. Konsekwencj przyjcia tej definicji jest uznanie istnienia obiektywnych mierników potrzeb zdrowotnych, które mona zastosowa do ustalania priorytetów czy porzdkowania list oczekuj-cych. Takie rzeczywiste (obiektywne) potrzeby miałyby by mierzone poprzez analiz sytuacji demograficznej, zdrowotnej i społeczno-ekonomicznej a miernikami – wska niki takie jak choro-bowo , umieralno , niepełnosprawno czy samopoczucie. Ponadto wyrónia si potrzeby zre-alizowane (zaspokojone) tzn. usługi i wiadczenia faktycznie wykonane przez system opieki zdrowotnej oraz potrzeby wyraone (subiektywne) – oczekiwania (dania), które stanowi wła-ciwy popyt na usługi zdrowotne. Niestety, z metodologicznego punktu widzenia jest to po pierwsze – podejcie ex-post – pacjenci ju zachorowali, umarli, stali si niepełnosprawnymi. A po drugie ocena samopoczucia (nawet rozumiana jako ocena stanu zdrowia wg standardu EuroQoL) jest ocen subiektywn. Jest to miernik bardzo czuły ale mało swoisty.
Dopiero analizujc konkretne przykłady mona oceni złoono problemu właciwej defini-cji potrzeby zdrowotnej. Operacja korekdefini-cji nosa wykonana u 13-letniej dziewczyny3 zapewne nie zostanie uznana za potrzeb zdrowotn, któr naley zaspokoi z punktu widzenia płatnika – ekonomisty w roku 2010. Dokładna analiza tego przypadku wykazała, e pacjentka uznaje kształt nosa za przyczyn wszystkich swoich niepowodze yciowych, z tego powodu dwukrotnie podj-ła próby samobójcze a konsultanci psychiatrzy jednomylnie stwierdzili, e bez wykonania korek-cji nosa nie ma mowy nawet o rozpoczciu terapii psychiatrycznej. Po zabiegu terapia psychia-tryczna okazała si skuteczna.
W systemach zapewnienia jakoci mona wyodrbni systemy oparte na podejciu ex-post (skontroluj i ewentualnie napraw to co zostało le zrobione) oraz ex-ante (nie dopu do powstania błdów). Oba pochodz z zarzdzania zakładami produkcyjnymi i w rónym stopniu stosowane s w opiece zdrowotnej. Naley tu wspomnie , e istnieje szereg definicji jakoci podobnie jak sze-reg systemów i metod zapewnienia jakoci. Podejcie ex-post wyraa si kontrolowaniem wyrobu na kadym etapie produkcji. Jest to metoda kosztowna chociaby ze wzgldu na rodki utracone w czasie produkcji. W medycynie metod ex-post s kontrole przeprowadzane przez konsultantów krajowych i wojewódzkich, nadzór ze strony organu załoycielskiego, czy płatnika (NFZ). W trakcie kontroli winny by ocenione zarówno ilo jak i jako wiadcze. W praktyce ocena opiera si na analizie dokumentacji bd na analizie skarg pacjentów, ustalaniu odpowiedzialnoci
3
poszczególnych osób za popełniony błd. Podejcie ex-ante wynika z dokładnej analizy struktury i procesów zachodzcych w organizacji (szpitalu) ustaleniu punktów krytycznych i działaniu za-nim dojdzie do popełnienia błdu. Zatem niezbdne jest stałe wykorzystywanie systematycznych przegldów spełniajcych kryteria EBM. Do udowodnienia skutecznoci i efektywnoci procedur medycznych wykorzystywane s przegldy systematyczne Cochrane Collaboration (obecnie oko-ło 4130 przegldów ). W pracach Cochrane Collaboration uczestniczy ok. 18 000 specjalistów z całego wiata.
Nauka i praktyka zapewnienia jakoci w opiece zdrowotnej (qualityka) wykorzystuje przede wszystkim koncepcj Codmana, który w 1910 roku zaproponował system standaryzacji szpitali w oparciu o wyniki kocowe (end result system of hospital standardization) i ustalaniu w którym miejscu został popełniony błd gdy u konkretnego pacjenta nie uzyskano właciwego wyniku kocowego. Koncepcja Codmana została przyjta przez Amerykaskie Kolegium Chirurgów jako podstawa standardów minimum dla szpitali, a w 1951 roku powstała Połczona Komisja ds. Akre-dytacji Szpitali (Joint Commission on Accreditation of Hospitals), która w 1987 roku zmieniła nazw na Połczona Komisja ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO). Standardy akredytacyjne JCAHO zostały w duej mierze zaadaptowane do polskich warunków i moliwoci przez Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia powołane w 1994 roku.
Donabedian [1966] wyodrbnił wród czynników decydujcych o jakoci opieki zdrowotnej trzy elementy: struktur, proces i wynik. Przez struktur rozumiemy wszystkie elementy material-ne (budynki, sprzt, persomaterial-nel i jego wykształcenie) i niematerialmaterial-ne (certyfikaty, akredytacje, szko-lenia), które warunkuj realizacj wiadcze. Najczciej regulacje prawne dotyczce wymaga jakociowych odnosz si do struktury. Procesy to sposób funkcjonowania struktury wg okrelo-nych procedur, standardów czy wytyczokrelo-nych aby osign załoony cel. Wyniki mona rozumie dwojako: jako zrealizowane wiadczenia (output) bd jako efekt zdrowotny (outcome). Hierar-chi tych elementów mona przedstawi w sposób nastpujcy: jeli mamy zła struktur nie mo-emy prawidłowo wykonywa procesu ani uzyska prawidłowego – podanego wyniku. Prawi-dłowa struktura nie gwarantuje jednak prawidłowego procesu. Natomiast prawidłowy proces po-winien skutkowa prawidłowym wynikiem. Jednak zrealizowanie konkretnego wiadczenia nie musi gwarantowa prawidłowego efektu zdrowotnego. Donabedian wprowadził równie pojcie wymiarów jakoci: technicznego (medycznego), interpersonalnego i rodowiskowego. Warto pamita , e na całociow ocen jakoci wiadczenia przez pacjentów najwikszy wpływ ma wymiar interpersonalny (satysfakcja pacjenta). Natomiast przy zawieraniu kontraktów z NFZ uwzgldniana jest struktura a przede wszystkim cena wiadczenia. Trzeba jednak zauway , e obecnie posiadanie przez zakład opieki zdrowotnej certyfikatu ISO z serii 9000 lub akredytacji CMJ stanowi dodatkowy atut przy wyborze wiadczeniodawcy przez NFZ.
Wg Donabediana system opieki zdrowotnej jest odbiciem wartoci przyjtych przez społe-czestwo i wybranych przez nie sposobów rozwizywania problemów. Jeli zatem uznajemy ja-ko wiadcze zdrowotnych za istotny element polityki zdrowotnej i praktyki klinicznej to musi-my rozstrzygn , któr definicj jakoci przyjmujemusi-my i jak bdzie ona wykorzystywana w praktyce:
− Jako – suma właciwoci i cech produktu, procesu lub usługi, które s właciwe dla speł-nienia załoonych wymaga
− Jako jest to cało właciwoci i cech znamiennych danego działania, które charakteryzu-j jego zdolno do osignicia zamierzonego wyniku
− Mianem jakoci okreli mona stopie lub standard doskonałoci odwołujc si do japo-skiego pojcia “kaizen” – cigłego doskonalenia si.
Jak wida przez jako wiadcze mona rozumie statyczne spełnienie wymaga lub dyna-miczny proces. Nie wszyscy pamitaj, e Hipokrates uznawał zdrowie za wynik dynamiki proce-sów: dobre samopoczucie, czyli zdrowie i złe samopoczucie, czyli choroba, zale od równowagi istniejcej pomidzy nimi oraz od czynników oddziaływujcych na nas takich jak wiatr, tempera-tura, woda, gleba ale i indywidualny sposób ycia (odywianie, seks, praca, odpoczynek. W prze-myle za podstaw rozmaitych systemów zapewnienia jakoci uznaje si procesy, zwłaszcza doty-czce zarzdzania przedsibiorstwem. Jest to skutek działalnoci Deminga, amerykaskiego staty-styka, który w decydujcy sposób przyczynił si do sukcesów japoskiego przemysłu. Od poczt-ku lat 50 zaczł prowadzi wykłady dla japoskich inynierów powicone statystycznemu stero-waniu procesami oraz statystycznemu sterostero-waniu jakoci. Po powrocie do USA prowadził firm konsultingow, jednak jego dokonania nie były szerzej znane. Dopiero w 1980 roku, po wywia-dzie dla NBC powiconym sukcesowi gospodarczemu Japoczyków, stał si wielkim odkryciem menederów amerykaskich. Cykl Deminga (PDCA plan-do-check-act) jest podstaw systemów zarzdzania jakoci. PLAN oznacza wybór problemów, ustalenie celów, wyjanienie przyczyn wyboru, ocen aktualnej sytuacji, sonda nt przyczyn, ustalenie rodków korygujcych. DO to ulepszenie zbioru danych, analizy danych, realizacja czynnoci i zbieranie informacji, wdroenie. Przez CHECK rozumiemy kontrol wyników i ocen rezultatów, natomiast ACT – to standaryza-cja, konkluzje, rozpatrzenie pozostałych problemów, plan na przyszło . Jeli rozpatrywa dowol-ny zakład opieki zdrowotnej (szpital) jako organizacj moemy wyróni procesy podstawowe (biznesowe) np. leczenie; pomocnicze (wspierajce) np. transport i procesy zarzdcze – zapewnia-jce sprawne działanie wiadczeniodawcy. Nie da si ukry , e we wszystkich organizacjach na jako ich funkcjonowania decydujcy wpływ ma kierownictwo. Jego wpływ szacuje si nawet na 80%. Istniej równie inne definicje oparte na kolejnych wymiarach jakoci, które nie zawsze mona jednoznacznie zdefiniowa :
− Jako usług zdrowotnych jest pojciem wielowymiarowym, na które składa si skutecz-no , akceptowalskutecz-no , wydajskutecz-no , dostpskutecz-no , równo i adekwatno .
− W celu znalezienia optymalnego sposobu wyceny wiadcze lekarskich wyróni mona nastpujce elementy składajce si na jako tych wiadcze: dostpno , cigło , rze-telno , adekwatno wobec potrzeb.
Przykładem niech bdzie akceptowalno czy adekwatno wobec potrzeb jako parametry (wymiary) jakoci wiadczenia zdrowotnego. Potrzeby zdrowotne osoby o wyszym wykształce-niu mog znacznie róni si od wymaga i oczekiwa osoby o wykształcewykształce-niu niszym. W efekcie róna bdzie akceptowalno tego samego wiadczenia. Std wyniki bada satysfakcji pacjentów jako narzdzie oceny jakoci wiadczenia naley traktowa z du ostronoci i znajomoci konkretnego zakładu. Uwaa si, e wymiar kulturowy jakoci, klimat w miejscu pracy i jako opieki zdrowotnej s ze sob powizane. Hann i wsp. [2007] zebrali dane od 492 profesjonalistów zatrudnionych w 42 praktykach lekarzy rodzinnych w Anglii. Posłuono si narzdziami do samo-oceny kultury (CVF – Competing Values Framework) i klimatu w pracy (Team Climate Invento-ry) wraz ze zwalidowanymi miernikami jakoci opieki pochodzcymi z dokumentacji pacjentów i kart samooceny. CVF mierzy wymiary realizacji procesów w organizacji. W sposób
„orga-niczny” – charakteryzujcy si elastycznoci i spontanicznoci czy w sposób „mecha„orga-niczny” tzn. stabilny i kontrolowany. Drugi wymiar opisuje zwizek organizacji z otoczeniem: “wewntrz-ny” – cechujcy si działaniami ułatwiajcymi funkcjonowanie organizacji w otoczeniu lub “ze-wntrzny” nastawiony na konkurencj z innymi organizacjami. Na podstawie tych wymiarów mona wyodrbni 4 typy kulturowe: klanowy (wewntrzny, organiczny); hierarchi (wewntrzny, mechaniczny); rozwojowy (zewntrzny, organiczny) i rynkowy (zewntrzny, mechaniczny). Ba-danie przeprowadzono ze wzgldu na wprowadzenie zacht finansowych w ramach nowego kon-traktu tzw. Quality and Outcomes Framework opartego na 136 wska nikach jakoci opieki. Wska niki kliniczne obejmowały mierniki procesu (np. poziom cholesterolu) jak równie mierniki wyniku (poziom cholesterolu osignity pod wpływem leczenia). W wikszoci praktyk stwier-dzono kultur typu „klanowego”, w której panował lepszy klimat pracy i lepsza praca zespołowa. Natomiast nie stwierdzono lepszej jakoci opieki i nie potwierdzono hipotezy o kulturze i atmos-ferze w miejscu jako czynników warunkujcych lepsz jako opieki.
Daghger i wsp [2007] podjli prób zweryfikowania wielowymiarowej, hierarchicznej skali oceny jakoci wiadcze oraz dokonania oceny w jakim stopniu na tej podstawie mona przewi-dzie istotne parametry wyników wiadcze (outcomes). Dane zgromadzono w badaniach na tere-nie przychodni i klinik onkologicznych oraz w praktykach lekarzy ogólnych. Zidentyfikowano 4 podstawowe wymiary jakoci: interpersonalna, techniczna, rodowiska i administracji. Wymiarami dodatkowymi (subdimenisons) były interakcje, zwizki, wyniki, rzeczowo , atmosfera, punktu-alno , fachowo , operatywno i wsparcie. Jak wida niemal wszystkie wymiary jakoci wiad-cze opieraj si na parametrach trudnych do oceny i zmierzenia, ale istotnych jeli nie decyduj-cych dla uzyskanie zadowolenia klienta/pacjenta. Róni si od wska ników ilociowych w ro-dzaju technicznych (medycznych) parametrów tak wanych dla oceny jakoci wiadcze przez samych lekarzy.
W efekcie okazuje si, e wysoka jako opieki zdrowotnej i wiadcze zdrowotnych charak-teryzowa si powinna doskonałoci w nastpujcych obszarach: wybór lekarza, poprawa stanu zdrowia, właciwy system informacji, stosowanie metod i technik cigłej poprawy jakoci CQI, współpraca z innymi dostawcami wiadcze, zgodno zacht finansowych, zaangaowanie i współpraca z pacjentem [Enthoven i Vorhaus 1997]
Oczekiwania pacjentów do dobrze oddaje aforyzm LJ Kerna: prawie kady pacjent marzy o takim lekarzu, który byłby wyspecjalizowany wyłcznie w nim. Szacuje si, e około 30 do 50% pacjentów lecznictwa ambulatoryjnego (outpatients) przychodzi do lekarza z nie tyle powodu chorób co z chci nawizania rozmowy i dostrzeenia jego potrzeb. Zatem potrzeba wizyty u lekarza (wiadczenia zdrowotnego) ma istotny wymiar subiektywny. Badanie satysfakcji pacjen-tów – wykonywane niemal rutynowo w licznych szpitalach – ocenia włanie subiektywny wymiar zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Subiektywna ocena moe prowadzi do stwierdzenia, e np. w Izbie Przyj szpitala była szatnia, która w rzeczywistoci nie istniała [Pietrakiewicz 2010], a rednia ocena wiadcze łódzkiego pogotowia ratunkowego dokonana przez pacjentów wynosiła 4,3 do 4,45 (szkolnej skali od 2 do 5). [Zbiciska i wsp. 1999]. Naley przyj , e wysoka ocena wynikała raczej z niskiego poziomu wymaga jak i zadowolenia z ustpienia dolegliwoci anieli z obiektywnej oceny jakoci wiadczenia.
4. Uwarunkowania prawne
Warto zauway , e w midzywojennym ustawodawstwie pojcie jakoci wiadcze zdro-wotnych w ogóle nie istniało. Ani ustawa z dnia 19 maja 1920 roku o obowizkowym ubezpiecze-niu na wypadek choroby [Dz.U. 1920, 272] liczca 22 strony, ani ustawa z dnia 28 marca 1933 r o ubezpieczeniu społecznym [Dz.U. 1933, 396], która liczyła ju stron 52, nie zajmowały si pro-blemem błdów lekarskich czy jakoci wiadcze, o satysfakcji pacjentów nie wspominajc. Po-dobnie w okresie powojennym, szczegółowy zakres wiadcze stacji pogotowia ratunkowego zawarty był na jednej stronie [MP 1966, 42, 216] obejmował pomoc dora n w wypadku, zacho-rowanie w miejscu publicznym a wiadczenia udzielane w domu, w razie gdy zachodzi koniecz-no natychmiastowego umieszczenia chorego w szpitalu bd przewozu karetk (trzy moliwo-ci) oraz przewóz samolotem sanitarnym.
Współczesne przepisy prawne dotyczce jakoci wiadcze s rozproszone w rónych aktach prawnych i odnalezienie ich nie jest spraw prost, chociaby ze wzgldu na czste nowelizacje i znaczn objto aktów. Na przykład rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie wiadcze gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego liczy 546 stron a rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 lutego 2010 r. w zmieniajce rozporzdzenie w sprawie wiadcze gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego liczy stron 332.
W bazie aktów prawnych prowadzonej przez Sejm RP [ http://isap.sejm.gov.pl] we wrzeniu 2010 roku figurowały 1543 akty prawne dotyczcych ochrony zdrowia oraz 80 aktów prawnych dotyczcych ochrony zdrowia psychicznego. Znaczna cz tych aktów była wielokrotnie noweli-zowana a spora – uchylona. W bazie Lex [ http://www.lex.com.pl] wyszukiwarka podaje 410 aktów prawnych odnoszcych si do „jakoci wiadcze zdrowotnych”. Natomiast na stronie Mi-nisterstwa Zdrowia w zakładce „Jako w ochronie zdrowia” wymienione s akty prawne wg stanu z wrzenia 2002 roku. Omówienie wszystkich obowizujcych regulacji prawnych dotycz-cych jakoci wiadcze zdrowotnych wymaga obszernego, odrbnego opracowania.
Regulacje dotyczce właciwej jakoci wiadcze zdrowotnych znale mona w ustawach takich jak np. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, ustawa o finansowaniu wiadcze zdrowot-nych ze rodków publiczzdrowot-nych, ustawa o zawodzie lekarza, ustawa o zawodach pielgniarki i po-łonej, ustawa o izbach aptekarskich, ustawa o diagnostyce laboratoryjnej; czy ustawa o akredytacji w ochronie zdrowia oraz w licznych aktach wykonawczych do tych i innych ustaw. Regulacje prawne odnosz si do minimalnych wymaga (sanitarnych i fachowych) jakoci struktury zgodnie z kryteriami Donabediana, nie uwzgldniaj ani jakoci procesów ani wyników. Wiksze zainteresowanie ZOZ certyfikatami jakoci wynika z wprowadzenia do oceny ofert za-wieranych przez wiadczeniodawców z NFZ tzw. dodatkowych informacji – dotyczcych akredy-tacji bd uzyskania certyfikatu ISO (w domyle z serii 9000), które mog zadecydowa o zawarciu bd braku kontraktu. Dobitnym przykładem jest przypadek ZOZ. w Łowiczu, który nie posiadał certyfikatu i dlatego nie otrzymał kontraktu z NFZ pomimo posiadania znakomitego sprztu przegrywajc z Wojewódzk Stacj Ratownictwa Medycznego w Łodzi. Jednak nadal liczba szpitali legitymujcych si akredytacj jest niewielka (97 szpitali na ponad 700) a w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej proporcje s jeszcze gorsze (12 praktyk na ponad 12 000). Certyfikaty ISO-9001 w Pastwowym Centrum Bada i Certyfikacji uzyskało 50 instytu-cji (szpitali i poradni). Mona jednak zaobserwowa zjawisko korzystania z instytuinstytu-cji zagranicz-nych (TuV, Lloyd i inne) dla otrzymania certyfikatu ISO-9001. Mona zatem przyj , e
zaintere-sowanie akredytacj przynajmniej w czci ZOZ nie wynika z zainteresowania popraw jakoci ale jest traktowane instrumentalnie jako sposób na wygranie przetargu. Przeprowadzona przed kilku laty przez CMJ ankieta dotyczca efektów akredytacji przyniosła nastpujce wyniki: wg 32% respondentów akredytacja polepsza organizacj w jednostce, 30% uznało, e zwiksza kon-kurencyjno jednostki, 22% – zwiksza rang jednostki, ale tylko 10% uznało, e akredytacja podnosi kondycj finansow jednostki.
5. Projekty miĊdzynarodowe a jakoĞü ĞwiadczeĔ zdrowotnych w Polsce.
Sporód szeregu projektów midzynarodowych realizowanych w Polsce warto zwróci uwag na PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals; Narzdzie dla Oceny i Poprawy Jakoci w Szpitalach) zainicjowanego przez WHO Europe dla monitorowania i poprawy jakoci funkcjonowania szpitali a realizowanego z polskiej strony przez Centrum Moni-torowania Jakoci w Ochronie Zdrowia. Projekt obejmuje gromadzenie wska ników w wybranych jednostkach chorobowych a dotyczcych efektywnoci klinicznej, efektywnoci ekonomicznej, kadr i bezpieczestwa pracowników, zarzdzania, bezpieczestwa opieki oraz orientacji na pacjen-ta. Gromadzone s dane dotyczce 17 wska ników standardowych i 23 – ponadstandardowych.
Zakoczony projekt MARQuIS (Methods of Assessing Response to Quality Improvement Strategies) był realizowany w ramach 6 Programu Ramowego w latach 2005 – 2007. Dotyczył szpitali w 6 krajach Unii Europejskiej. Główne wyniki wskazuj na znaczne zrónicowanie syste-mów jakoci w szpitalach, chocia w kadym z krajów znajduj si szpitale wdraajce strategie poprawy jakoci wiadcze. Nie naley jednak ustala systemu poprawy jakoci wiadcze obej-mujcego cał Uni, nie tylko ze wzgldu na poszanowanie suwerennoci pastw członkowskich w stanowieniu prawa ale i ze wzgldu na trudnoci we wdroeniu tego systemu w rónych krajach i braku gwarancji, e ogólnoeuropejski system byłby efektywny. Naley jednak kontynuowa badania i prace nad narzdziami zapewnienia jakoci wiadcze, zwłaszcza w kontekcie dyrek-tywy transgranicznej umoliwiajcej pacjentom swobodny wybór miejsca leczenia. Podstaw jednak jest poszanowanie przez kraje członkowskie „wspólnych wartoci i zasad systemów ochro-ny zdrowia w Unii”. Jednak interpretacja tych zasad i wartoci moe by róna w poszczególochro-nych krajach zwłaszcza przy wdraaniu strategii jakoci i bezpieczestwa w opiece zdrowotnej. Dalsze działania powinny obejmowa m.in. rozwój i walidacj modeli zapewnienia jakoci w szpitalach, monitorowanie istniejcych i rozwijanych standardów jakoci opartych na wynikach, bezpiecze-stwie, efektywnoci klinicznej i uwzgldniajcych punkt widzenia pacjentów.
Projekt OECD pod nazw HCQI (Health Care Quality Indicators) oparty jest na innej zasadzie ni PATH i MARQuIS gdy ma na celu uzyskanie wska ników umoliwiajcych ocen skutecz-noci programów profilaktycznych i promocji zdrowia w oparciu o dane epidemiologiczne. Jest to równie jeden z przykładów minimalnego zestawu danych. Celem HCQI jest połczenie pozame-dycznych determinant zdrowia z danymi medycznymi okrelajcymi stan zdrowia Obecnie do prowadzenia porówna midzynarodowych mona stosowa nastpujce wska niki: moliwe do uniknicia hospitalizacje z powodu astmy, COPD, zastoinowej niewydolnoci krenia, nadci-nienia, ostrych powikła cukrzycy, powikła cukrzycy dotyczcych koczyn dolnych; współ-czynnik zaszczepienia dzieci przeciwko krztucowi, odrze oraz współwspół-czynnik zaszczepienia osób starszych przeciwko grypie.
6. Podsumowanie
Prawo medyczne w Polsce, obejmuje liczne regulacje wpływajce na jako wiadcze zdro-wotnych chocia odnosi si głównie do jakoci struktury a nie wyniku zdrowotnego. Akredytacja szpitali wci nie jest zjawiskiem powszechnym, chocia daje si zauway wzrost liczby zakła-dów opieki zdrowotnej uzyskujcych certyfikaty ISO-9001. Niemniej jednak s to minimalne wymagania jakociowe w porównaniu z ISO 9004. Wiksze znaczenie mona przypisa uwarun-kowaniom nie wynikajcym z obowizku prawnego ale z wykorzystywania jakoci wiadcze jako narzdzia przydatnego w zarzdzaniu zakładem. Pewne nadzieje mona wiza z programami midzynarodowymi dotyczcymi jakoci wiadcze zwłaszcza w kontekcie dyrektywy transgra-nicznej, która moe w istotny sposób zmieni rynek wiadcze zdrowotnych w Europie. Nadal jednak konieczne jest prowadzenie bada naukowych i ulepszanie narzdzi zapewnienia jakoci wiadcze zdrowotnych.
%LEOLRJUDILD
1. Arah OA. G.P. Westert, Hurst J,. Klazinga N.S.: A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int J Quality Health Care; 2006: pp. 5–13.
2. Baicker K., Chandra A.: Cooper’s Analysis Is Incorrect Health Affairs, 28, no. 1 (2009): w116–w118.
3. Cooper R.A.: States With More Health Care Spending Have Better-Quality Health Care: Les-sons About Medicare. Health Affairs, 28, no. 1 (2009): w103–w115
4. Cooper R.A.: States With More Physicians Have Better-Quality Health Care. Health Affairs, 28, no. 1 (2009): w91–w102.
5. Dagger T.S., Sweeney J.C, Johnson L.W.: A Hierarchical Model of Health Service Quality. Scale Development and Investigation of an Integrated Model. Journal of Service Research, Volume 10, No. 2, November 2007 123–142.
6. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly 1966;44:166–206.
7. Enthoven A.C.. Vorhaus C.B.: A Vision Of Quality In Health Care Delivery. Health Affairs 1997, 16, 3, 44–57.
8. Fleuren M,. Wiefferink K,. Paulussen T.: Determinants of innovation within health care organ-izations. Literature review and Delphi study. International Journal for Quality in Health Care 2004; Volume 16, Number 2: pp. 107–123.
9. Groene O., Klazinga N., Walshe K., C Cucic C., C D Shaw C.D., Sunol R.: Learning from MARQuIS: future direction of quality and safety in hospital care in the European Union. Qual Saf Health Care 2009;18(Suppl I):i69–i74.
10. Hann M, Bower P, Campbell S, Marshall M and Reeves D. The association between culture, climate and quality of care in primary health care teams. Family Practice 2007; 24: 323–329. 11. http://isap.sejm.gov.pl.
12. http://www.lex.com.pl/.
13. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b3&ms=278&ml=pl&mi=278&mx=0&mt=&my=5 9&ma=070 (pobrane 25 wrzenia 2010).
15. Macig A., Kuszewski K., Topczewska-Tyliska K., Michalak J.: Rola procesów, standardów i procedur w kształtowaniu jakoci wiadcze zdrowotnych. α-medica press, Bielsko-Biała, 2007.
16. Michalak J., Kacprzak E.: Ocena jakoci konsultacji udzielanych przez wybrane Wojewódzkie Orodki Medycyny Pracy jednostkom podstawowym słuby medycyny pracy. Czwarta Ogól-nopolska Konferencja „Jako w Opiece Zdrowotnej” Kraków 1999, 243–249.
17. Michalak J.: Wykorzystanie nowych wzorów dokumentacji medycznej do oceny jakoci wiadcze w słubie medycyny pracy. Pita Ogólnopolska Konferencja „Jako w Opiece Zdrowotnej” Kraków 2000, 136–139.
18. Pietrakiewicz K: Jako opieki psychiatrycznej w opinii pacjentów oddziału psychiatrycznego szpitala im. Bagiskiego w Łodzi. Praca magisterska. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Wy-dział Nauk o Zdrowiu, 2010.
19. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. tekst jednolity z 2003 r. Nr 9, poz. 108).
20. Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 100, poz. 1083 z pó n. zm.).
21. Ustawa z dnia 27.08.2004 roku. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rod-ków publicznych.
22. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z pó n. zm.
23. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. tekst jednolity z 2002 r. Nr 21, poz. 204 z pó n. zm.).
24. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielgniarki i połonej (Dz. U. tekst jednolity z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z po n. zm.).
25. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia. Dz.U. 2009 nr 52 poz. 418.
26. Zbiciska W., Michalak J, Lewandowski R.: Narzdzia oceny jakoci wiadcze oraz oceny satysfakcji pacjentów pomocy dora nej. Czwarta Ogólnopolska Konferencja „Jako w Opie-ce Zdrowotnej” Kraków 1999, 212–216.
LEGAL AND NON-LEGAL DETERMINANTS OF HEALTH SERVICES QUALITY IN POLAND
Summary
The Polish medical legislation is a complicated set of regulations which influence quality of health services mostly in indirect way. Only approx. 100 out of over 700 hos-pitals are accredited. The number of hoshos-pitals with ISO-9001 certificate is also mod-erate in spite of fulfilling only the basic requirements (referring to Donabedian’s “structure”). The quality of health services is understood in different manner by differ-ent stakeholders: patidiffer-ents, physicians, managers, However, the increased number of managers recognizes accreditation and certification as an useful tool in contracting services with National Health Fund. On the other hand, accreditation and certifica-tion are good ways for improving management of a health care organizacertifica-tion. The sig-nificant change in Polish systems of quality assurance should be expected as the cross-border Directive come into force, that would be important change the EU market of health care.
Keywords: Quality of health care – health services – legal regulations – non-legal determinants – health needs
Jacek Michalak
Katedra Polityki Ochrony Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny ul. Lindleya 6, Łód
