Marek Kittel | Lidia Kittel
Biofilm a kompleksowe zarządzanie jakością
w praktyce prywatnej stomatologa. Co ma jedno
do drugiego?
Biofilm and quality management in dental practice. What is all about?
Collegium Therapeia, Wrocław} Marek Kittel, Collegium Therapeia, ul. Pilczycka 198, 54-144 Wrocław, Tel.: (71) 344 62 40, Tel./fax: (71) 354 12 14, e-mail: therapeia@list.pl
Wpłynęło: 22.02.2011 Zaakceptowano: 29.03.2011
Streszczenie: Skuteczne zabiegi kontroli biofilmu w jamie
ust-nej i kontroli biomechaniki układu żucia decydują o jakości le-czenia stomatologicznego. Aktywność bakterii w połączeniu z zaburzeniami okluzji są istotnymi czynnikami wywołującymi i nasilającymi choroby przyzębia. Ostatnio podkreśla się związek przyczynowy między chorobami przyzębia a chorobami serco-wo-naczyniowymi. Wiedza o interakcji biofilmu i zaburzeń okluzji zwiększa efektywność leczenia i usprawnia zarządzanie jakością praktyki lekarskiej.
Słowa kluczowe: biofilm | biomechanika układu żucia | choroby
przyzębia | choroby sercowo-naczyniowe | zarządzanie jakością
Abstract: Oral biofilm control and occlusion control are key
fac-tors determining the quality of dental service. Bacterial accumu-lations on the teeth and occlusal pathology are essential to the initiation and progression of periodontitis. Lately, the association between periodontitis and atherosclerotic CVD has received signi-ficant attention. The knowledge about bidirectional interaction between oral biofilm pathology and malocclusion is employed to ensure a certain level of quality in dental service and quality ma-nagement in daily practice.
Key words: atherosclerotic cardiovascular disease (CVD) |
maloc-lussion | oral biofilm | periodontitis | quality management (QM)
Wprowadzenie
Stomatologia zajmuje się, lub powinna zajmować się w praktyce, kontrolą biofilmu w jamie ustnej i odtwarza-niem biofunkcji oraz biomechaniki narządu żucia. Wiedza o biofilmie i jego roli w patologii jest dogłębnie opisywana i prezentowana środowisku medycznemu w literaturze fa-chowej, jest dostępna bez ograniczeń w Internecie, jest także
tematem wiodącym wielu konferencji. Jest tak łatwo osią-galna, że trzeba wykazać brak zainteresowania wszelkimi formami dokształcenia, aby z niej nie skorzystać.
Stomatologia jest szczególnym obszarem medycyny, któ-ry związany jest ze zmianami patologicznymi spowodowa-nymi przez bakterie, które zorganizowane są w strukturę biofilmu wielogatunkowego. Dlatego wiedza o biofilmie, jej zrozumienie i sposób praktycznego zastosowania ma bezpośrednie przełożenie na jakość i efektywność ekono-miczną leczenia. Jedną z podstawowych zasad skutecznego Zarządzania Jakością (ang. QM – Quality Management) jest prewencja zamiast naprawy [1]. Odpowiedni program komputerowy zarządzania jakością, wspomagając codzien-ne zarządzanie praktyką lekarską, może na bieżąco wyliczać straty ekonomiczne bezpośrednie i pośrednie, wynikające z konieczności powtórnego lub dodatkowego leczenia. Czę-stą przyczyną niepowodzeń terapeutycznych są zaniechania w obszarze kontroli biofilmu (ang. oral biofilm control) i in-terakcji biofilmu z biomechaniką narządu żucia. Zrozumie-nie tej wiedzy, a szczególZrozumie-nie roli biofilmu w zaburzeniach biomechaniki, ułatwia komunikację z pacjentami. Ułatwia uzyskanie zrozumienia i zgody pacjenta na kompleksowe leczenie. Kompleksowość usługi jest kolejną podstawową zasadą Zarządzania Jakością [1]. Uzyskanie zrozumianej zgody pacjenta na leczenie jest ustawowym obowiązkiem każdego lekarza. Procesy próchnicy i parodontozy poprzez ubytki tkanek powodują zaburzenia biomechaniki. Te z lei otwierają wrota dla dalszej inwazji biofilmu. Biofilm, ko-lonizując kolejne osłabione tkanki, nasila procesy destruk-cji, coraz bardziej pogłębiając zaburzenia biomechaniki. Przerwanie tej niekorzystnej interakcji wymaga komplek-sowych działań logistycznych praktyki lekarskiej w każdym aspekcie jej działania.
Planowanie i prowadzenie kompleksowego leczenia wymaga stosowania pakietów procedur diagnostycznych,
jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
kontroli infekcji. Procedury ewoluują ustawicznie wraz z rozwojem praktyki. Na Rycinie 1 przedstawiono przykład programu zarządzania (Aldentis®), narzędzia ułatwiającego bieżące śledzenie zgodności ustalonego wraz z pacjentem planu leczenia. Sygnalizuje braki procedur i/lub niezgod-ność chronologiczną.
Biofilm a zaburzenia biomechaniki układu
żucia i choroby przyzębia
Przykładem klinicznym patologii wynikającej z interak-cji choroby przyzębia i zaburzeń biomechaniki jest pacjent z kompleksowym problemem endo-perio-protetycznym. We wszystkich etapach schorzenia pojawia się związek z tworzonym biofilmem bakteryjnym. Choroba endodon-tyczna jest wynikiem działania biofilmu, podobnie jak cho-roba przyzębia (periodontium) i zaburzenia biofunkcji/ biomechaniki. W praktyce Collegium Therapeia pacjenci, których ten problem dotyczy stanowią ponad 70%. W tej liczbie 35–40% pacjentów przyjeżdża leczyć się w naszym ośrodku spoza Dolnego Śląska. Kompleksowość problemów stomatologicznych pacjentów jest zjawiskiem powszech-nym. Wskaźnik próchnicowy (PUW) w Polsce, dotyczący zarówno zębów mlecznych i stałych, od wielu dekad należy do najwyższych w Europie [2].
Przypadek 1
Pacjentka lat 47, zgłosiła się z zaostrzającym się zapale-niem przyzębia oraz utratą górnych zębów, która nastąpi-ła w wyniku nieprawidłowego leczenia endodontycznego i zachowawczego. Wynikiem tego postępowania był zanik kości znacznego stopnia, który nie zezwala w chwili obecnej na wykonanie zabiegu implantacji. Na pozostałych zębach
ciem wykonania leczenia endodontycznego. Miazga zębów prawdopodobnie uległa martwicy podczas agresywnego opracowania (szlifowania). Zęby ulegały również przeciąże-niu, czego skutkiem był rozwój zapalenia przyzębia, patolo-giczna ruchomość zębów koronowanych i duże zaniki kost-ne. Po dwóch latach od wykonania pracy pacjentce groziła utrata wszystkich zębów filarowych (filarów protetycznych). W tym stanie zgłosiła się do naszego ośrodka. Poprawnym leczeniem endodontycznym wszystkich zębów, uzupełnio-nym resekcją wierzchołków korzeni, usunięto agresywny biofilm. Doszło do ustabilizowania rozchwianych zębów. Postępujący zanik kości został zatrzymany. Pacjentka jest w trakcie leczenia.
Przypadek 2
Pacjentka lat 34, zgłosiła się z rozpoznaniem „ostrej postaci agresywnego zapalenia przyzębia, opornego na le-czenie farmakologiczne”. Widoczne były zaniki poziome i pionowe w szczęce i żuchwie. Brak działań pogarszał stan pozostałych zębów. Zastosowano kompleksowe leczenie endodontyczne i protetyczne w obrębie zaników, usuwając biofilm oraz stabilizując rozchwiane zęby mostami adhe-zyjnymi. Mosty adhezyjne na lekkiej konstrukcji z włókien szklanych przywróciły optymalną w tych warunkach bio-mechanikę. Zabiegi znamiennie poprawiły rokowania. Zęby uległy stabilizacji. Postępujący zanik kości został zatrzyma-ny. Pacjentka jest w trakcie leczenia.
Opisane i udokumentowane na Rycinach 2 i 3 przypadki ilustrują nieprawidłowe podejście do leczenia z pominię-ciem zjawiska biofilmu i konieczność kompleksowej tera-pii. Biofilm nazębny jest skomplikowaną strukturą współ-pracujących ze sobą różnych gatunków bakteryjnych. Jamę ustną zasiedlają miliardy komórek bakteryjnych, ponad 600
Ryc. 1. Przykład programu zarządzania (Al-dentis®).
gatunków. Biofilm w jamie ustnej jest zjawiskiem natural-nym, jednak w sytuacjach klinicznych mamy najczęściej do czynienia z nadmiernym rozwojem mikroflory, prowadzą-cym do stanów zapalnych o różnej postaci i zaawansowa-niu. Struktura biofilmu skutecznie broni bakterie przed an-tybiotykami i środkami dezynfekcyjnymi. W periodykach medycznych ostatniej dekady publikowanych jest wiele prac poglądowych i doświadczalnych dogłębnie tłumaczą-cych mechanizm powstawania biofilmu oraz rolę biofil-mu jamy ustnej (ang. oral biofilm) i jego różnych postaci w powstawaniu chorób zębów i przyzębia [3]. Dla praktyki stomatologicznej istotne jest, że nie można trwale usunąć biofilmu w jamie ustnej metodami farmakologicznymi ani fizycznymi. Usunięty profesjonalnymi metodami w gabine-cie lekarskim lub mniej efektywnie szczotkowaniem przez pacjenta, odnawia się bardzo szybko. Możemy jedynie stosować systemowo dobrane metody, które pozwolą kon-trolować ilość bakterii w jamie ustnej i ograniczyć ich ak-tywność w destrukcji zębów i przyzębia. Próchnica zębów i choroby przyzębia są skutkami destrukcyjnej aktywności bakterii z biofilmu. W efekcie prowadzi ona do utraty tkanki zębów, tkanek miękkich przyzębia, tkanki kostnej
wyrost-ka zębodołowego i wreszcie całych zębów. Powstałe ubyt-ki zaburzają biofunkcję i biomechanikę żucia. Siły nacisku zębów rozkładają się nierównomiernie. Powstają miejsca przeciążeń. Przeciążone zęby ulegają uszkodzeniu, przeno-szą przeciążenie wzdłuż osi zęba na kość. Prowadzi to do zaniku kości, w której tkwią. Zanika także i obniża się linia dziąseł, odsłaniając części tkanki zęba. Uszkodzone i odsło-nięte tkanki są atakowane przez biofilm, który kolonizuje je coraz głębiej poddziąsłowo. Nasila to destrukcję przyzębia, a także parodontozę.
Według ostatnich statystyk, 80% populacji ludzi doro-słych świata zachodniego wymaga poprawy stanu higie-ny jamy ustnej. Około 70% cierpi z kolei na jedną z wielu postaci chorób przyzębia o różnym stopniu nasilenia, od zapaleń dziąseł do zaawansowanej postaci z postępującym zanikiem tkanek miękkich i kości wyrostka zębodołowego żuchwy i/lub szczęki, co w konsekwencji prowadzi do utra-ty zębów [4]. Te stautra-tysutra-tyki zależą od sposobu definiowania choroby przyzębia. Proces zapalny przebiegający miejsco-wo staje się zjawiskiem ogólnoustrojowym poprzez reakcję układu immunologicznego. Uogólniona odpowiedź układu immunologicznego wywołuje nieprawidłowe reakcje
nadciśnienie, cukrzyca, choroba reumatyczna, zapalenie je-lit, łuszczyca i choroby sercowo-naczyniowe.
Rozwój parodontozy jest wynikiem sumowania się od-działywań wielu czynników ryzyka, również czynników genetycznych, ale bezpośrednim elementem sprawczym, inicjującym reakcję immunologiczno-zapalną w przebiegu parodontozy, jest inwazja bakterii Gram-ujemnych. Wśród nich najbardziej aktywne są Porphyromonas gingivalis,
Tre-ponema denticola i Tannerella forsythia, wcześniej nazywana T. forsythensis [5, 6].
Choroby przyzębia a miażdżyca i choroby
sercowo-naczyniowe
Wśród źródeł przewlekłych infekcji, które w sposób po-średni lub bezpopo-średni prowadzą do powstania miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych (ang. atherosclerotic car-diovascular disease – CVD), coraz częściej bierze się pod uwagę choroby przyzębia [6]. Całkowita powierzchnia ozębnej dorosłego człowieka wynosi 70–80 cm2. W
paro-dontozie przebiegającej z znacznym zanikiem tkanki kost-nej wyrostka zębodołowego, powierzchnia zmienionego zapalnie nabłonka może osiągnąć 30–40 cm2 [4]. To
po-wierzchnia niewiele mniejsza od grzbietowej części dłoni dorosłego człowieka. Ta niegojąca się, czynna zapalnie rana stanowi groźne wrota infekcji. Chorzy na parodontozę nara-żeni są na przewlekłą bakteriemię [5, 6]. W lipcu 2009 roku opublikowano w Journal of Periodontology, Editor’s Con-sensus Report – dokument będący prezentacją wspólnego stanowiska amerykańskich periodontologów i kardiologów w kwestii zależności chorób sercowo-naczyniowych (athe-rosclerotic cardiovascular disease – CVD) od występowania choroby przyzębia (periodontitis) [5]. W Stanach Zjedno-czonych parodontozę o umiarkowanym nasileniu rozpo-znaje się u 30–50% dorosłych. Na ostrą postać parodontozy cierpi od 5% do 15% dorosłych Amerykanów [6, 8]. Zróżni-cowanie wyników badań klinicznych i epidemiologicznych, modyfikowanych czynnikami geograficznymi, etnicznymi, socjalnymi, różnicami w sposobie definiowania zaawanso-wania choroby nie pozwoliły na jednoznaczne stwierdzenie bezpośredniej zależności CVD z parodontozą jako samo-istnym, niezależnym czynnikiem ryzyka. W przypadku po-traktowania tej zależności jako niebezpośredniej, wyniki są bardziej klarowne. Można zaryzykować wniosek, że niele-czona, niewłaściwie leczona lub niekontrolowana parodon-toza w umiarkowanej i ostrej postaci, nasila uogólniony stan zapalny i przez to jest samoistnym, niezależnym czynnikiem ryzyka CVD [5]. Autorzy amerykańscy rekomendują jedno-znacznie, aby pacjenci w wieku powyżej 50 lat i/lub z czyn-nikami ryzyka i/lub z rozpoznaniem CVD byli poddawani
likwidację czynnych ognisk zapalnych, skuteczną kontrolę biofilmu (ang. oral biofilm control) oraz przywrócenie opty-malnej biomechaniki nie powodującej przeciążeń.
Choroby przyzębia i inne schorzenia
Jama ustna jest rezerwuarem bakterii Helicobacter pylori. Infekcje przewodu pokarmowego wywołane tą bakterią le-czy się antybiotykami, środkami przeciwbakteryjnymi i in-hibitorami pompy protonowej (IPP). Gdy terapia farmako-logiczna jest skojarzona z usuwaniem bakterii z przyzębia, skuteczność eradykacji H. pylori z przewodu pokarmowego wynosi 77,3%, podczas gdy sama terapia farmakologiczna przynosi skuteczność 47,6% [7].
Regularnie publikowane są badania wiążące występo-wanie parodontozy o różnym nasileniu u kobiet ciężar-nych z ryzykiem porodu przedwczesnego (ang. preterm birth) [4, 8]. Istnieją jednak prace nie potwierdzające tej zależności, w których wykazano, że efektywne leczenie pa-rodontozy w trakcie ciąży nie zmniejsza ryzyka przedwcze-snego porodu (ang. preterm birth risk factor) [9] .
Przedstawione powyżej fakty dotyczące związku bio-filmu nazębnego z ryzykiem wystąpienia różnych chorób stanowią argumenty trafiające do świadomości pacjentów na poziomie intelektualnym i emocjonalnym. Satysfakcja pacjenta na wyższym poziomie świadomości buduje lepsze relacje i lepszą współpracę ze stomatologiem. Wyższy po-ziom świadomości zagrożeń epidemiologicznych konstru-uje osobowość terapeutyczną lekarza. Może być źródłem poczucia kompetencji zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Niepokojący jest fakt, na który wskazują doświadczenia dy-daktyczne Collegium Therapeia nabyte w trakcie prowadze-nia kształceprowadze-nia ustawicznego, że lekarzy coraz mniej intere-suje odpowiedź na pytanie „dlaczego”, a bardziej na pytanie „jak”? Przychodzą na szkolenia po konkretne instrukcje, a nie w celu poznania przyczyn i czynników prowadzących do rozwoju choroby.
Stomatologia jest dziedziną medycyny, której aspektem powinno być wykorzystywanie nowoczesnej wiedzy na te-mat chorób przyzębia i ich związku z innymi chorobami w organizmie. Tymczasem coraz częściej staje się głównie sposobem bycia i zarabiania pieniędzy.
Piśmiennictwo
1. Greber T. TQM i Six Sigma – koncentracja na kliencie. StatSoft Polska, 2003. http://www.statsoft.pl/czytelnia/marketing/tqm.pdf
2. Emerich-Poplatek K, Adamowicz-Klepalska B, Sawicki L. Stan zdrowia jamy ustnej 18-latków z województwa pomorskiego w badaniach z 2003 roku. Dent Med Problem 2004;41(3):427–432.
3. Zijnge V, van Leeuwen MB, Degener JE et al. Oral biofilm architecture on natural teeth. PLoS One 2010;5;(2):e9321.
5. Friedewald EV, Kornman KS, Beck JD et al. The American Journal of Cardio-logy and Journal of PeriodontoCardio-logy Editors’ Consensus: Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease. J Periodontol 2009;80(7):1021– 1032.
6. Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal dise-ase and coronary heart disedise-ase incidence: a systemie review and metha-analysis. J Gen Intern Med 2008;23(12):2079–2086.
2009;88(10):946–950.
8. Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Pe-riodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2001;132(7);875–880.
9. Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ et al. Treatment of periodontal disease and risk of preterm birth. N Engl J Med 2006;355(18):1885–1894.
