Dorota Czechowska1 | Urszula Dziuk2 | Mariusz Czechowski3
Kaspofungina (Cancidas®) w leczeniu
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
o etiologii Candida albicans
Caspofungin (Cancidas®) in the treatment for Candida albicans meningitis
1 Zespół ds. Zakażeń Szpitalnych Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego im. prof. K. GibińskiegoŚląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
2 Zakład Pielęgniarstwa i Społecznych Problemów Medycznych Katedry Pielęgniarstwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
3 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Zakonu Bonifratrów p.w. Aniołów Stróżów w Katowicach
} Mariusz Czechowski, Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Zakonu Bonifratrów p.w. Aniołów Stróżów w Katowicach, ul. Markiefki 87, 40-211 Katowice,
Tel.: (32) 357 62 30, Fax: (32) 357 62 38, e-mail: mariuszczechow@poczta.onet.pl
Wpłynęło: 10.05.2013 Zaakceptowano: 30.05.2013
Streszczenie: W pracy przedstawiono przypadek skutecznego
za-stosowania kaspofunginy w leczeniu grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentki z wrodzonym wodogłowiem wewnętrznym, z założonym drenażem komorowo-otrzewnowym płynu mózgowo-rdzeniowego, która była hospitalizowana w Kli-nice Intensywnej Terapii. Potwierdzonym mikrobiologicznie czyn-nikiem etiologicznym zakażenia był drożdżak z rodzaju Candida
albicans, wrażliwy na amfoterycynę B, fluorocytozynę
i kaspofun-ginę oraz wykazujący oporność na azole: flukonazol, itrakonazol i worikonazol. Po zastosowaniu kaspofunginy przez 28 dni i usu-nięciu drenażu układu komorowego uzyskano całkowitą eradyka-cję drobnoustroju, wyleczenie infekcji oraz pełną poprawę stanu ogólnego i neurologicznego.
Słowa kluczowe: Candida albicans | kaspofungina | zakażenie
grzybicze | zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Abstract: We described the case of successful therapeutic and
microbiologic effect of caspofungin in the treatment of candidal meningitis in ICU female with congenital hydrocephalus after the placement of cerebrospinal fluid ventriculo-peritoneal shunt. From cerebrospinal fluid obtained by lumbar puncture Candida
albicans strain sensitive to amphotericin, flucytosine and
caspo-fungin was isolated. Afer 28 days of intravenous administration of caspofungin and removal (exchange) of ventriculo-peritoneal shunt total microbiological eradication and complete clinical and neurological improvement were achieved.
Key words: Candida albicans | caspofungin | fungal infection |
me-ningitis
Wstęp
Grzyby drożdżakowate z rodzaju Candida spp. stanowią czwarty pod względem częstości izolacji patogen zakażeń łożyska naczyniowego krwi w populacji pacjentów Stanów Zjednoczonych [1]. Grzybicze zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w postaci zapalenia opon mó-zgowo-rdzeniowych (meningitidis), ropnia mózgu
(absces-sus cerebri) i zapalenia mózgu (encephalitis) są ciężkimi
infekcjami obarczonymi wysoką chorobowością i śmier-telnością [2–4]. Klinicznie przebiegają one jako zakażenia pierwotne lub wtórne, a częstość zakażeń OUN o etiologii
Candida spp. wynosi około 1% [5].
Najczęściej do rozwoju kandydozy ośrodkowego układu nerwowego dochodzi na skutek rozsiewu krwiopochodne-go w wyniku fungemii. Kandydoza OUN jako zakażenie pierwotne jest rzadko spotykana, występuje u wcześnia-ków i noworodwcześnia-ków z niską masą urodzeniową, a do zaka-żenia dochodzi podczas porodu [5–7]. Pierwotne zakaże-nia ośrodkowego układu nerwowego są również związane z obecnością implantów zastawkowych, stosowanych w le-czeniu wodogłowia. Częstość zakażeń implantów układu komorowego jest zróżnicowana i waha się między 5 a 41%, a liczba infekcji w przeliczeniu na jedną operację wynosi od 2,8 do 14% [8–11]. Za niezależne czynniki ryzyka neu-roinfekcji uznaje się: wcześniactwo, obecność implantu w układzie komorowym mózgu i jego wcześniejszą infek-cję oraz przebycie operacji neurochirurgicznej z uwzględ-nieniem warunków jej przeprowadzenia, tj.: zastosowania neuroendoskopu, długiego czasu trwania procedury, dużej powierzchni pola operacyjnego (głowa, szyja, brzuch)
i spo-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
nych na sali operacyjnej [5, 12, 13].
Diagnostyka zakażeń grzybiczych OUN jest bardzo trud-na i wobec braku jednoztrud-nacznych różnicujących objawów klinicznych wymaga wykonania trwającego kilka dni ba-dania mikrobiologicznego w celu uzyskania izolacji drob-noustroju z płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). W przy-padku kolonizacji Candida spp. zaimplantowanego sprzętu medycznego (cewniki dożylne, protezy, zastawki układu komorowego), interpretacja pojedynczego wyniku badania mikrobiologicznego może stanowić problem kliniczny.
Jednym z głównych czynników warunkujących farma-kodynamikę antybiotyków stosowanych w leczeniu infekcji OUN jest bariera krew-mózg, w różny sposób penetrowa-na przez poszczególne leki. Amfoterycypenetrowa-na B źle penetruje do ośrodkowego układu nerwowego, jej stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi zaledwie 2–4% stężenia w surowicy (0,05 mg/L), stąd w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest dokanałowe poda-wanie preparatu [14]. Flukonazol wykazuje bardzo dobrą dostępność biologiczną, niski stopień wiązania z białkami surowicy, jest intensywnie dystrybuowany do narządów i tkanek, w tym do PMR, gdzie uzyskuje ponad 70% stężenia w surowicy. Podobne właściwości wykazuje worykonazol, osiągając w płynie mózgowo-rdzeniowym 30–70% stężenia w surowicy. Kaspofungina – pierwszy przedstawiciel echi-nokandyn – wykazuje wysoki stopień wiązania z białkami surowicy (ponad 96%). Dostępne dane eksperymentalne wskazują na złą penetrację tej grupy leków do OUN, skutku-jąc ograniczeniem wskazań do leczenia grzybic układu ner-wowego. Brak jest jeszcze opublikowanych danych w tym zakresie dla anidulafunginy [15]. Flucytozyna dobrze pene-truje do mózgu, osiągając 74% stężenia w PMR w stosunku do stężenia w surowicy [16].
Aktualnie według rekomendacji IDSA (ang. Infectio-us Diseases Society of America) echinokandyny są lekiem pierwszego rzutu w leczeniu uogólnionego zakażenia o etio-logii Candida spp., natomiast w przypadku grzybic OUN– li-pidowa postać amfoterycyny B z lub bez zastosowania flu-cytozyny, a następnie flukonazol, lub tylko flukonazol jako alternatywna forma w przypadku nietolerancji lipidowej postaci amfoterycyny B [17].
Opis przypadku
Do Oddziału Intensywnej Terapii (OIT) Szpitala Powia-towego w Strzelcach Opolskich została przyjęta dziewięt-nastoletnia kobieta. Chora miała wrodzone wodogłowie wewnętrzne, rozpoznaną ostrą niewydolność oddechową, obrzęk mózgu, stan padaczkowy oraz śpiączkę mózgową w przebiegu neuroinfekcji – grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W przeszłości kobieta przeszła
wie-układu komorowo-sercowego lub komorowo-otrzewnowe-go w Klinice Neurochirurgii Samodzielnekomorowo-otrzewnowe-go Publicznekomorowo-otrzewnowe-go Centralnego Szpitala Klinicznego Śląskiej Akademii Me-dycznej w Katowicach.
Po przyjęciu do Oddziału Intensywnej Terapii stwier-dzono objawy neuroinfekcji, które wystąpiły w 17. dobie po ostatniej hospitalizacji w Klinice Neurochirurgii: wzrost temperatury do 40,1°C, zaburzenia świadomości (brak kon-taktu słownego, otwarcie spontaniczne oczu), drgawki to-niczno-kloniczne, ostra niewydolność oddechowa, wzrost parametrów stanu zapalnego (leukocytoza do 50,7 T/L i CRP do 144,7 mg/L). Wykonano badanie ogólne płynu mózgo-wo-rdzeniowego, którego wyniki potwierdziły neuroinfek-cję: barwa – żółta, przejrzystość – mętny, po odwirowaniu barwa – żółta, przejrzystość – przejrzysty, odczyn Pandy’ego (++++), odczyn Nonne-Apelta (+++), odczyn Weichbrodta (+++), glukoza – 17 mg/ dl (norma 40,0–75,0 mg/dl), białko – 1596,0 mg/dl (norma <40,0 mg/ dl), pleocytoza – leukocyty luźno pokrywają pole widzenia (norma <5,0). Z PMR wyizo-lowano szczep Candida albicans z określeniem wrażliwości na leki przeciwgrzybiczne: 5-fluorocytozyna S, amfoterycy-na B ≤S, flukoamfoterycy-nazol ≥R, itrakoamfoterycy-nazol ≥R, worykoamfoterycy-nazol ≥R i kaspofungina S (MIC 0,125 mg/L). Chorą zaintubowano, zastosowano wentylację mechaniczną respiratorem, sedo-analgezję, antybiotykoterapię szerokospektralną z użyciem meropenemu (Meronem®), a po otrzymaniu wyniku bada-nia mikrobiologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego ce-lowane leczenie przeciwgrzybicze: dożylnie kaspofunginę (Cancidas®) w początkowej dawce 70 mg, a następnie 50 mg dziennie. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej (TK) głowy nie stwierdzono cech ostrego wodogłowia. Kon-sultujący neurochirurg zalecił dalsze leczenia zachowawcze, a po poprawie stanu ogólnego i neurologicznego koniecz-ność usunięcia zastawki przedsionkowo-komorowej. Po za-stosowanym leczeniu uzyskano poprawę stanu ogólnego i neurologicznego chorej: ustąpiły gorączka i drgawki, po-wróciła przytomność, parametry stanu zapalnego uległy normalizacji (leukocytoza 8,7 T/L). Pacjentkę przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii SPCSK w celu dalszego neu-rochirurgicznego leczenia specjalistycznego.
Po przyjęciu do SPCSK chora była przytomna, w kontak-cie logicznym. Kontynuowano leczenie przeciwgrzybicze kaspofunginą, prowadząc nadal wentylację mechaniczną re-spiratorem. W 2. dobie na bloku operacyjnym Kliniki Neu-rochirurgii usunięto zastawkę przedsionkowo-komorową oraz pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy do badania ogólne-go i mikrobiologiczneogólne-go, a po dwóch dniach z powodu obja-wów ciasnoty śródczaszkowej założono zewnętrzny drenaż układu komorowego. Kontrolne wyniki badania ogólnego PMR w badaniu śródoperacyjnym: barwa – jasny/ słom-kowy, przejrzystość – klarowny, pleocytoza – 8/3, białko – 443 mg/ dl (norma 12–60 mg/dl), a następnie po 3 dniach:
toza – 12/3, białko – 391 mg/dl, glukoza – 20 mg/dl (nor-ma 40–70 mg/ dl), IgG – 73,6 mg/dl (nor(nor-ma 1,5–5,5 mg/ dl), mleczany – 4,47 mmol/l (norma 1,1–2,4 mmol/l). W oby-dwu tych próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego w bada-niu mikrobiologicznym nie wyizolowano obecności żad-nych drobnoustrojów.
Przebieg leczenia był powikłany wystąpieniem zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną (ang. ventila-tor associated pneumonia – VAP) o etiologii Acinetobacter
calcoaceticus-baumannii complex, potwierdzonego
radiolo-gicznie. Po zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii (Tie-nam®) dożylnie w dawce 3×1,0 g uzyskano pełną eradykację drobnoustroju oraz ustąpienie zmian radiologicznych.
Po zastosowanym kompleksowym leczeniu stan cho-rej systematycznie ulegał poprawie, a w 7. dobie pobytu – po stwierdzeniu wydolności oddechowej – zaprzestano wentylacji mechanicznej i pacjentkę rozintubowano, stosu-jąc tlenoterapię bierną. W 8. dobie hospitalizacji chorą przy-tomną w pełnym kontakcie logicznym, wydolną oddecho-wo i krążeniooddecho-wo, z utrzymanym drenażem zewnętrznym układu komorowego, przekazano w celu dalszego leczenia do Kliniki Neurochirurgii, z zaleceniem kontynuacji kuracji przeciwgrzybiczej do 14 dni od ostatniego ujemnego posie-wu płynu mózgowo-rdzeniowego.
Przebieg leczenia w Klinice Neurochirurgii był powi-kłany kilkukrotnymi napadami drgawek uogólnionych z utratą przytomności (4 punkty w skali (ang.) Glasgow Coma Scale – GCS) i ponownie ostrą niewydolnością od-dechową. W badaniu kontrolnym TK głowy uwidocznio-no zespół przedreuwidocznio-nowania z zaciśniętymi zbiornikami okołopniowymi, z cechami wgłabiania w otwór potyliczny wielki (wklinowanie migdałków móżdżku). Chorą ponow-nie przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii. W badaniu kontrolnym PMR nie stwierdzono cech infekcji grzybiczej. Mimo zastosowanego leczenia nie uzyskano poprawy sta-nu neurologicznego, w 8. dobie wentylacji mechanicznej wykonano tracheotomię, a następnie – po stwierdzeniu wydolności oddechowej – zaprzestano wentylacji mecha-nicznej i pacjentkę odłączono od respiratora, pozostawiając na tlenoterapii biernej przez rurkę tracheotomijną. Kontrol-ne badanie mikrobiologiczKontrol-ne płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazało obecności drobnoustrojów. W 14. dobie dru-giego pobytu chora była nieprzytomna (8 punktów w skali GCS), wydolna oddechowo i krążeniowo (z utrzymanym drenażem zewnętrznym układu komorowego); ponownie została przekazana do Kliniki Neurochirurgii. Mimo za-stosowanego specjalistycznego leczenia stan neurologiczny chorej uległ tylko nieznacznej poprawie: otwierała sponta-nicznie oczy, jednak nie można było nawiązać z nią kon-taktu logicznego, a także nie spełniała poleceń (GCS 9–10). Po długotrwałym leczeniu farmakologicznym, zgodnym z wynikami badań mikrobiologicznych i antybiogramów,
płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zapalenia płuc, co po-zwoliło na zamknięcie drenażu i implantację nowego układu komorowo-otrzewnowego.
Chora definitywnie opuściła szpital po 104 dniach lecze-nia w Klinikach Intensywnej Terapii i Neurochirurgii.
Omówienie i Wnioski
W pracy przedstawiono przypadek skutecznego zastoso-wania kaspofunginy w leczeniu neuroinfekcji – grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Candida
albicans, szczepu opornego na wszystkie azole. Zakażenie
OUN rozwinęło się po kilku tygodniach od ostatniej operacji i pobycie w szpitalu. U pacjentki występowały liczne czynniki ryzyka zakażenia grzybiczego, obejmujące: obecność implan-tu układu komorowego, przebyte wcześniej wielokrotne ope-racje neurochirurgiczne i związane z tym każdorazowe przy-gotowywanie dużej powierzchni pola operacyjnego (głowa, szyja, brzuch), powtarzaną antybiotykoterapię, golenie skóry, rewizję implantu, a także wielokrotne hospitalizacje.
Wzrost liczby zakażeń szczepami C. albicans w ostat-niej dekadzie, ze szczególnym uwzględnieniem szczepów opornych na azole, jest związany z powszechnym stosowa-niem flukonazolu, podstawowego leku przeciwgrzybiczego, w profilaktyce i terapii długoterminowej u chorych wysokie-go ryzyka oraz jako antybiotyku pierwszewysokie-go rzutu w terapii empirycznej u pacjentów bez neutropenii [18]. Powszechne zastosowanie tego leku, o mniejszej w stosunku do amfote-rycyny B toksyczności, w konsekwencji redukuje ilość grzy-bic C. algrzy-bicans, prowadząc równocześnie do selekcji szcze-pów opornych na flukonazol i inne azole [19].
Kaspofungina jest pierwszym lekiem z nowej grupy echi-nokandyn (anidulafungina, mykafungina), wykazującym aktywność mykobójczą wobec grzybów z rodzaju Candida spp. i mykostatyczną wobec Aspergillus spp. Mechanizm działania polega na blokowaniu syntezy glukanu, integralne-go składnika ściany komórkowej grzyba, co – w przeciwień-stwie do pozostałych grup leków przeciwgrzybiczych – nie oddziałuje negatywnie na komórki gospodarza, determinu-jąc duży margines bezpieczeństwa [20–22]. Skuteczność, bezpieczeństwo i przydatność kliniczną w stosunku do in-nych leków przeciwgrzybiczych w leczeniu ciężkich zaka-żeń potwierdzono w wielu badaniach klinicznych [23– 29]. Badania prowadzono wśród pacjentów z uogólnioną kan-dydozą, jednak żadne z nich nie obejmowało chorych z za-każeniem OUN.
Brak jest randomizowanych badań klinicznych oceniają-cych skuteczność różnych grup leków, w tym echinokandyn w przypadku neuroinfekcji grzybiczych. Dostępne publika-cje bazują jedynie na opisie pojedynczych, kilku lub kilku-dziesięciu chorych z pojedynczych ośrodków.
przypadki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etio-logii Candida w populacji pacjentów poddanych opera-cjom neurochirurgicznym i wykazali skuteczność łącznego podawania amfoterycyny B z flucytozyną [4]. Analizując 3 własne przypadki i dodatkowo 15 dostępnych w piśmien-nictwie, wykazali 18% śmiertelność w tej grupie pacjentów oraz brak możliwości odróżnienia zakażenia bakteryjnego od grzybiczego na podstawie badania ogólnego płynu mó-zgowo-rdzeniowego. Geers i Gordon w 8-letniej analizie re-trospektywnej, obejmującej populację 21 pacjentów z grzy-biczym zakażeniem OUN (każdorazowo potwierdzonym izolacją szczepu Candida z płynu mózgowo-rdzeniowego), stwierdzili w 86% przypadków wcześniejsze implantacje za-stawek układu komorowego oraz wykazali ogólną śmiertel-ność (27%) w tej grupie chorych [2]. Czynnikami etiologicz-nymi zakażeń były następujące rodzaje grzybów: Candida
albicans (48%), Candida parapsilosis (24%), Candida glabra-ta (19%) i Candida tropicalis (9%). Spośród 21 chorych u 11
z PMR wyizolowano szczep Candida jednorazowo, a u 10 – kilkukrotnie. Większość pacjentów była leczona amfote-rycyną B, flucytozyną, flukonazolem lub łącznie amfotery-cyną i flucytozyną. Sugarman i Massanari przedstawili dwa przypadki skutecznego wyleczenia neuroinfekcji po usunię-ciu zastawek układu komorowego, natomiast nie zaobser-wowali poprawy po wcześniejszym zastosowaniu jedynie leków przeciwgrzybiczych [30]. Chen i wsp. na postawie retrospektywnej analizy, obejmującej 14 lat, zidentyfiko-wali jedynie 36 pacjentów, u których wyizolowano z PMR grzyby z rodzaju Candida oraz przedstawili odnoszące się do tych przypadków czynniki ryzyka infekcji, przebieg le-czenia i śmiertelność [31]. Dominującym był rodzaj C.
albi-cans (65%), czynnikami ryzyka infekcji: obecność implantu
w OUN, cewnik centralny, dodatni posiew PMR, hospitali-zacja powyżej 20 dni i pleocytoza. W leczeniu skojarzonym stosowano amfoterycynę B dożylnie lub dokanałowo, flu-konazol i fluorocytozynę, u wszystkich usuwając wcześniej zaimplantowane zastawki, a śmiertelność wynosiła 4/36 przypadków (11%). Montero i wsp. opisali dwa przypadki neuroinfekcji grzybiczej z implantami układu komorowe-go i przedstawili przegląd piśmiennictwa obejmujący lata 1958–1996 [11]. W leczeniu stosowano dożylnie konwen-cjonalną (0,5 mg/kg/dobę) i liposomalną (3,5 mg/kg/dobę przez 6 tygodni) postać amfoterycyny B, każdorazowo uzyskując pozytywny wynik leczenia, łacznie z usunięciem zastawek.
Liu i wsp. donoszą o pojedynczym przypadku 63-letniej pacjentki z białaczką limfoblastyczną, u której stwierdzono skuteczne zastosowanie kaspofunginy w leczeniu neuroin-fekcji o etiologii Candida albicans, uprzednio bezskutecznie leczonej kombinacją amfoterycyny B i flukonazolu [32]. Angel-Moreno i wsp. opisali przypadek zapalenia opon mó-zgowo-rdzeniowych o etiologii Candida glabrata u pacjenta
nie wystąpiło po 2 miesiącach od zakończenia leczenia bak-teryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia wsierdzia i płuc. W leczeniu stosowano amfoterycynę B (0,6 mg/kg/dobę) jedynie przez 5 dni ze względu na wystą-pienie działań ubocznych (ciężkiej hipokaliemii).
Analiza populacji pacjentów Szpitala Uniwersyteckiego w Bazylei, obejmująca 11 lat, dokonana przez Conen i wsp., nie wykazała, że to grzyby są czynnikiem etiologicznym neuroinfekcji w grupie pacjentów z implantami dokomo-rowymi [34]. We wszystkich 78 przypadkach stwierdzono zakażenie bakteryjne.
De Socio i wsp. przedstawili przypadek zastosowania liposomalnej postaci amfoterycyny B (wraz z przedstawie-niem farmakokinetyki leku) u 79-letniego pacjenta po krwo-toku dokomorowym z założonym zewnętrznym drenażem układu komorowego [35]. Po wstępnej nieskutecznej terapii flukonazolem (400 mg/dobę przez 9 dni) zastosowano Am-Bisome® (3 mg/kg/dobę) i flucytozynę (150 mg/kg/dobę) z równoczesnym usunięciem drenażu zewnętrznego. Do-datkowo zastosowano konwencjonalną postać amfoterycy-ny B w dawce 4 mg/dobę do układu komorowego.
W literaturze istnieją również opisy pojedynczych przy-padków samoistnej eradykacji Candida spp. z całkowitym wyleczeniem, bez zastosowania leków przeciwgrzybiczych, a jedynie po usunięciu implantów z układu komorowego mózgu [4, 36].
Analiza kliniczna przedstawionego przypadku ciężkiej postaci grzybiczego zakażenia ośrodkowego układu ner-wowego o etiologii Candida albicans, szczepu opornego na azole, wykazała pełną skuteczność kaspofunginy oraz jej przydatność w intensywnej terapii ciężkich zakażeń.
Zastosowanie leku wbrew obowiązującym – opartym o farmakokinetykę leku – zaleceniom było uwarunkowane: aktualnym brakiem dostępności lipidowej postaci amfotery-cyny B, potwierdzoną wrażliwością szczepu na kaspofungi-nę, bezpieczeństwem kaspofunginy oraz niższymi kosztami dziennej terapii przy zastosowaniu rekomendowanej dawki lipidowej postaci amfoterycyny B (3–5 mg/kg/miesiąc).
Nie stwierdzono działań niepożądanych w trakcie długo-trwałej terapii. Ze względu na narastanie oporności na azole istnieje konieczność monitorowania mikrobiologicznego i badania lekowrażliwości grzybów w celu wczesnego i wła-ściwego stosowania leków przeciwgrzybicznych. Doświad-czenia Autorów w terapii ciężkich zakażeń grzybiczych wskazują, że kaspofungina (echinokandyny) jest skutecz-nym i bezpieczskutecz-nym lekiem przeciwgrzybiczym w tej grupie chorych.
Mimo znanej charakterystyki farmakokinetycznej echi-nokandyn, wykazującej ich słabą penetrację do płynu mó-zgowo-rdzeniowego, wydaje się, że w wybranych i uzasad-nionych przypadkach, zastosowanie jej w określonej grupie chorych może przynieść pozytywne efekty, co potwierdza
gralność bariery krew-mózg u chorych z neuroinfekcją jest zaburzona, co przy dobrych właściwościach grzybobójczych leku może skutkować pozytywnym wynikiem leczenia.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in United States hospitals: a three-year analysis. Clin Infect Dis 1999;29(2):239–244.
2. Geers TA, Gordon SM. Clinical significance of Candida species isola-ted from cerebrospinal fluid following neurosurgery. Clin Infect Dis 1999;28(5):1139–1147.
3. Bayer AS, Edwards JE Jr, Seidel JS, Guze LB. Candida meningitis. Report of seven cases and review of the english literature. Medicine (Baltimore) 1976;55(6):477–486.
4. Nguyen MH, Yu VL. Meningitis caused by Candida species: an emerging problem in neurosurgical patients. Clin Infect Dis 1995;21(2):323–327. 5. Garczewska B. Szpitalne zakażenia grzybicze. In: Dzierżanowska D (ed.).
Zakażenia szpitalne. 2nd edn. α-medica press, Bielsko-Biała, 2008,
pp. 409–425.
6. Arisoy ES, Arisoy AE, Dunne WM Jr. Clinical significance of fun-gi isolated from cerebrospinal fluid in children. Pediatr Infect Dis J 1994;13(2):128– 133.
7. Rodriguez D, Almirante B, Park BJ et al. Candidemia in neonatal intensive care units: Barcelona, Spain. Pediatr Infect Dis J 2006;25(3):224–229. 8. Quigley MR, Reigel DH, Kortyna R. Cerebrospinal fluid shunt infections.
Report of 41 cases and a critical review of the literature. Pediatr Neurosci 1989;15(3):111–120.
9. Choux M, Genitori L, Lang D, Lena G. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg 1992;77(6):875–880. 10. Morissette I, Gourdeau M, Francoeur J. CSF shunt infections: a
fifteen-year experience with emphasis on management and outcome. Can J Neurol Sci 1993;20(2):118–122.
11. Montero A, Romero J, Vargas JA et al. Candida infection of cerebrospinal fluid shunt devices: report of two cases and review of the literature. Acta Neurochir 2000;142(1):67–74.
12. Tunkel AR, Kaufman BA. Cerebrospinal fluid shunt infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice in Infectious Dise-ases. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, pp. 1126–1132. 13. McGirt MJ, Zaas A, Fuchs HE, George TM, Kaye K, Sexton DJ. Risk factors
for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infec-tious pathogens. Clin Infect Dis 2003;36(7):858–862.
14. Patel R. Antifungal agents. Part I. Amphotericin B preparations and flucy-tosine. Mayo Clin Proc 1998;73(12):1205–1225.
15. Dzierżanowska D. Leki przeciwgrzybicze stosowane w leczeniu zaka-żeń szpitalnych. In: Dzierżanowska D (ed.). Zakażenia szpitalne. 2nd edn.
α-medica press, Bielsko-Biała, 2008, pp. 201–225.
16. Rex JH, Stevens DA. Systemic antifungal agents. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice in Infectious Diseases. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, pp. 502–514.
17. Pappas PG, Kauffaman CA, Andes D et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(5):503–535.
Verlag, Heidelberg, 2006, pp. 595–603.
19. Singh N. Trends in the epidemiology of opportunistic fungal infections: predisposing factors and the impact of antimicrobial use practices. Clin Infect Dis 2001;33(10):1692–1696.
20. Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006;34(3):857–863.
21. Pacetti SA, Gelone SP. Caspofungin acetate for treatment of invasive fun-gal infections. Ann Pharmacother 2003;37(1):90–98.
22. Stone EA, Fung HB, Kirschenbaum HL. Caspofungin: an echinocandin antifungal agent. Clin Ther 2002;24(3):351–377.
23. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C et al. Comparison of caspo-fungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002;347(25):2020– 2029.
24. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR et al. Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persi-stent fever and neutropenia. N Engl J Med 2004;351(14):1391–1402. 25. Arathoon EG, Gotuzzo E, Noriega LM, Berman RS, DiNubile MJ, Sable CA.
Randomized, double-blind, multicenter study of caspofungin versus am-photericin B for treatment of oropharyngeal and esophageal candidia-ses. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(2):451–457.
26. Colombo AL, Perfect J, DiNubile M et al. Global distribution and outco-mes for Candida species causing invasive candidiasis: results from an international randomized double-blind study of caspofungin versus am-photericin B for the treatment of invasive candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22(8):470–474.
27. Villanueva A, Gotuzzo E, Arathoon EG et al. A randomized double-blind study of caspofungin versus fluconazole for the treatment of esophageal candidiasis. Am J Med 2002;113(4):294–299.
28. Villanueva A, Arathoon EG, Gotuzzo E, Berman RS, DiNubile MJ, Sa-ble CA. A randomized douSa-ble-blind study of caspofungin versus am-photericin for the treatment of candidal esophagitis. Clin Infect Dis 2001;33(9):1529–1535.
29. Falagas ME, Ntziora F, Betsi GI, Samonis G. Caspofungin for the treatment of fungal infections: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;29(2):136–143.
30. Sugarman B, Massanari RM. Candida meningitis in patients with CSF shunts. Arch Neurol 1980;37(3):180–181.
31. Chen TL, Chen HP, Fung CP, Lin MY, Yu KW, Liu CY. Clinical characteristics, treatment and prognostic factors of candidal meningitis in a teaching hospital in Taiwan. Scan J Infect Dis 2004;36(2):124–130.
32. Liu KH, Wu CJ, Chou CH et al. Refractory candidal meningitis in an im-munocompromised patient cured by caspofungin. J Clin Microbiol 2004;42(12):5950–5953.
33. Angel-Moreno A, Francés A, Granado JM, Pérez-Arellano JL. Ventricu-loperitoneal shunt infection by Candida glabrata in an adult. J Infect 2000;41(2):178–179.
34. Conen A, Walti LN, Merlo A, Fluckiger U, Battegay M, Trampuz A. Charac-teristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period. Clin Infect Dis 2008;47(1):73–82.
35. De Socio GV, Fiorio M, Stagni G. AmBisome administration for Candida
al-bicans shunt infections. J Antimicrob Chemother 2003;52(6):1048–1049.
36. Buchs S, Pfister P. Candida meningitis. Course, prognosis and morta-lity before and after introduction of the new antimycotics. Mykosen 1983;26(2):73–81.
