ANTYBIOTYKOTERAPIA EMPIRYCZNA DALBAWANCYNĄ JAKO
ELEMENT LECZENIA CHORYCH Z URAZEM WIELONARZĄDOWYM.
OPIS PRZYPADKÓW
EMPIRICAL ANTIBIOTIC THERAPY WITH DALBAVANCIN AS PART OF THE TREATMENT OF PATIENTS
WITH MULTIORGAN TRAUMA. CASE REPORTS
ORCID: 0000-0001-7464-0981
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym, Górnośląskie Centrum Medyczne
im. prof. L. Gieca,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice-Ochojec,
e-mail: reanimacja.pl@gmail.com
Wpłynęło: 27.11.2019 Zaakceptowano: 10.12.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019060
STRESZCZENIE: Skuteczne leczenie następstw ciężkich urazowych i pooperacyjnych zakażeń w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) opiera się na trzech aspektach: inter-wencji chirurgicznej zapewniającej usunięcie ognisk zakażenia, intensywnej terapii umożliwia-jącej właściwy przepływ tkankowy i funkcjonowanie narządów oraz skutecznej antybiotykote-rapii. Wczesne, empiryczne zastosowanie długo działających lipoglikopeptydowych antybioty-ków w ABSSSI pozwala zapobiec rozwojowi zakażenia i jest cennym elementem strategii tera-pii chorych z urazem wielonarządowym, u których konieczne jest wielospecjalistyczne lecze-nie operacyjne.
SŁOWA KLUCZOWE: antybiotyk lipoglikopeptydowy, dalbawancyna, uraz wielonarządowy, zakażenia skóry i tkanek miękkich
ABSTRACT: Effective treatment of the severe, posttraumatic and postoperative infections on the intensive care unit (ICU) is based on three main principals-surgical intervention, which is removing the source of infection, intensive treatment, which is responsible for right tissue cir-culation and organ functioning and effective antibiotic therapy. Early, empiric usage of long acting lipoglycopeptic antibiotics in ABSSSI prevents from infections and is valuable element of the treatment strategy in patients with multi-organ trauma and various surgical treatment.
KEY WORDS: dalbavancin, lipoglycopeptide antibiotics, polytrauma, skin and soft tissue infections
WSTĘP
W ostatnich latach w Górnośląskim Centrum Medycz-nym (GCM) w Katowicach uruchomiono Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR), co przyczyniło się do znaczącego wzro-stu liczby hospitalizacji chorych z urazami wielonarządowy-mi. Jednym z problemów, które pojawiły się w trakcie le-czenia tej grupy pacjentów, była duża liczba zakażeń skó-ry i tkanki podskórnej (ang. skin and soft tissue infections – SSTI) oraz szczególnie groźnych ostrych bakteryjnych za-każeń skóry i tkanek miękkich (ang. acute bacterial skin and skin structure infections – ABSSSI).
t EV˃Z SPQJFʤ TLØSOZ MVC SPQPXJDʒ o [CJPSOJL SPQOZ w skórze lub pod skórą właściwą z towarzyszącymi zmianami skóry jak wyżej.
Zgodnie z nową definicją ABSSSI rozpoznaje się, gdy powierzchnia zmian chorobowych jest większa niż 75 cm2
[5]. Warto jednak do definicji podejść praktycznie i więk-szą uwagę – niż do powierzchni – przywiązywać do loka-lizacji zakażenia. Często u chorego z politraumą obserwuje się mnogie, niewielkie, lecz istotne ropne uszkodzenia skó-ry w kskó-rytycznych okolicach, np. w sąsiedztwie dużych na-czyń lub w płatach skórnych pokrywających miejsce opera-cji neurochirurgicznej albo rekonstrukopera-cji naczyniowej.
Wy-ucisku tkanek przez niezbędne w procesie leczenia cewniki, drenaże, stabilizatory oraz dostępy naczyniowe.
Leczenie następstw ciężkich pourazowych i poopera-cyjnych zakażeń w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) opiera się na poprawie wydolności krąże-niowej i oddechowej w celu uzyskania właściwego przepły-wu tkankowego oraz interwencji chirurgicznej, polegającej na oczyszczeniu rany, ropnia lub ogniska zakażenia. Kolej-nym elementem, wpływającym na sukces leczenia, jest sku-teczna antybiotykoterapia. Skomplikowane, a czasem wręcz niemożliwe, jest pobranie w urazach mnogich, z cechami uogólnionego zakażenia, posiewów z każdego potencjalne-go miejsca infekcji. Objawy, takie jak: potencjalne-gorączka >38,5°C, tęt-no >100/minutę, tachyptęt-noe, ból, zaczerwienienie, wyciek z rany, skłaniają do zastosowania antybiotykoterapii empi-rycznej mimo braku określenia lokalizacji. Kolejnym czyn-nikiem przemawiającym za podaniem antybiotyku bez po-siewu jest długi, w niektórych ośrodkach nawet kilkudnio-wy, czas oczekiwania na wynik antybiogramu. Szybka re-akcja na zakażenie zwiększa szansę na uniknięcie wstrzą-su septycznego i uzyskanie pozytywnego efektu leczenia. Wśród izolowanych patogenów szczególną uwagę zwraca się na bakteriemię o etiologii Staphylococcus aureus. Zaka-żenie gronkowcem MRSA (ang. methicillin-resistant S.
au-reus) wiąże się z wysoką, sięgającą 30%, 30- i 90-dniową
śmiertelnością chorych oraz ryzykiem licznych potencjal-nych powikłań, takich jak: infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW), ropnie przerzutowe do mięśni, kręgosłupa, śledzio-ny i wątroby [1].
W przypadku podejrzenia zakażenia bakteriami Gram--dodatnimi należy jak najszybciej zastosować antybiotyki, które wykazują skuteczność kliniczną przeciwko ABSSSI,
czyli posiadają działanie bakteriobójcze względem bakte-rii, takich jak: Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyoge-nes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae,
gru-py Streptococcus anginosus (w tym: S. anginosus, S.
interme-dium oraz S. constellatus), paciorkowce grupy G, Clostri-dium perfringens oraz Peptostreptococcus spp. [4].
OPIS PRZYPADKÓW
PRZYPADEK 1.
Górnik (lat 54) po urazie wielonarządowym wywoła-nym przygnieceniem skałą w wyrobisku w kopalni. Podczas przyjęcia do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym (OAiITzNK) chory był zain-tubowany, w sedacji, wentylowany mechanicznie, z ciśnie-niem tętniczym wspomaganym wlewem Levonoru®, z zało-żonym drenażem ssącym prawej jamy opłucnowej. Obraże-nia obejmowały:
t [NJB˃E˃FOJF QS[FESBNJFOJB MFXFHP 3ZD [BNBOJF kości udowej lewej, uszkodzenia mięśni kończyny dolnej lewej, złamania obojczyka i łopatki prawej, mnogie zła-mania żeber po prawej stronie (I–IV), odmę opłucnową; t XHPCJFOJFVTFLLPʯDJQPUZMJD[OFKJڀDJFNJFOJPXFKQP
lewej stronie z uciskiem lewej półkuli móżdżku i lewe-go płata potylicznei lewe-go.
Zastosowano leczenie operacyjne: wykonano rekonstruk-cję tętnicy łokciowej i promieniowej lewej z wszyciem wstawki żylnej oraz resekcją końca bliższego kości promieniowej lewej z powodu zmiażdżenia, zespolenie gwoździem gamma kości
Ryc. 1. Przypadek 1. Zmiażdżenie przedramie-nia lewego.
Ryc. 2. Przypadek 2. Implantacja stentgraftu do pourazowego tętniaka rzekomego aorty pier-siowej.
udowej lewej po wieloodłamowym złamaniu oraz fascioto-mię. Po konsultacji neurochirurgicznej odstąpiono od lecze-nia operacyjnego kości czaszki ze względu na brak objawów neurologicznych i wysokie ryzyko zabiegu wynikające z loka-lizacji uszkodzenia pokrywy kostnej w spływie zatoki żylnej.
W dalszym leczeniu w OAiIT u chorego zastosowano: drenaże, respiratoroterapię, profilaktykę krwawienia z prze-wodu pokarmowego, profilaktykę choroby zakrzepowo-za-torowej, żywienie dożylne i dojelitowe. Piątego dnia hospi-talizacji usunięto drenaż prawej jamy opłucnowej, 7. dnia zakończono wentylację.
Ze względu na objawy infekcji u mężczyzny w Oddzia-le Chirurgii zastosowano początkowo antybiotykoterapię szerokospektralną: Metronidazol oraz Cefriaxon, które ze względu na brak poprawy zastąpiono Fortum wraz z Gen-tamycin. Po uzyskaniu w OAiIT dodatniego wyniku po-siewu Acinetobacter baumannii zastosowano antybiotyko-terapię celowaną: Colistin® oraz Meronem™. Problemem w czasie prowadzonej terapii było leczenie trudno gojącej się otwartej rany kończyny górnej lewej. Ze względu na kli-niczne cechy zakażenia i zagrożenie amputacją chory był wielokrotnie konsultowany, a rana opracowywana chirur-gicznie. W trakcie leczenia leukocytoza wzrosła do 23,2 tys., natomiast CRP do 102. W 5. dobie zastosowano em-pirycznie dalbawancynę (Xydalba®) w dawce 1000 mg i.v., a po 5 dniach podano drugą dawkę – 500 mg i.v. W kolej-nych dobach obserwowano kliniczne ustąpienie stanu za-palnego i poprawę stanu ogólnego. W dniu wypisu cho-ry był wydolny oddechowo i krążeniowo, w pełnym kon-takcie logicznym. Leukocytoza wynosiła 10,5 tys. Leczenie w Górnośląskim Centrum Medycznym im. prof. L. Gieca trwało 14 dni. Opanowanie czynnego stanu zapalnego było warunkiem podjęcia dalszej terapii w specjalistycznym Centrum Leczenia Oparzeń (CLO) w Siemianowicach, co stwarzało szansę na zachowanie kończyny.
Podczas pobytu w CLO oczyszczono rany lewego przed-ramienia i usunięto martwicze fragmenty mięśni zgina-czy palców wstawiające się do rany, założono system MTP (miejscowej terapii podciśnieniem) oraz pokryto przeszcze-pem wszystkie rany. Ustabilizowano staplerem skórnym. Stwierdzono prawidłowe gojenie.
Ostatecznie pacjenta przekazano do macierzystego Od-działu Ortopedii w stanie dobrym, z kończyną górna lewą w fazie rehabilitacji.
PRZYPADEK 2.
Pozostałe obrażenia obejmowały:
t VSB[ UXBS[PD[BT[LJ [ڀ NOPHJNJ PHOJTLBNJ LSXPUPD[-nymi, z ogniskami stłuczenia na sklepistości mózgu w sąsiedztwie rogu skroniowego komory bocznej pra-wej. Dodatkowo wysunięto podejrzenie urazu rdzenia na wysokości C3;
t VSB[ LMBULJ QJFSTJPXFK o PENʒ Jڀ LSXJBL MFXPTUSPOOZ stłuczenie płata dolnego płuca lewego, stłuczenie płata dolnego płuca prawego, rozległą odmę i krwiak śród-piersia, złamanie żeber lewych I–XII i prawych I–VI. Postępowanie w OAiITzNK obejmowało: respiratorote-rapię, sedację, leczenie przeciwbólowe, profilaktykę krwa-wienia z przewodu pokarmowego oraz żylnej choroby za-krzepowo-zatorowej, leczenie przeciwobrzękowe mózgu, żywienie dożylne, a następnie dojelitowe. Zastosowano także zabezpieczenie szyi kołnierzem ortopedycznym, dre-naż ssący lewej jamy opłucnowej oraz dredre-naż jamy brzusz-nej. Początkowa antybiotykoterapia empiryczna obej-mowała Ceftriaxon oraz Metronidazol. W trakcie poby-tu w OAiIT, ze względu na wykrytą w posiewie bakterię
Klebsiella sp., włączono Meronem™. W kontrolnym
bada-niu angio-TK stwierdzono prawidłowo zakontrastowane naczynia łuku aorty oraz dobry przepływ przez lewą tętni-cę podobojczykową. W 2. dobie wykonano także kontrolne TK głowy, w którym uwidoczniono stabilny obraz ognisk stłuczenia mózgu. Piątego dnia hospitalizacji ekstubowa-no chorego, a 9. dnia usunięto drenaż lewej jamy opłucekstubowa-no- opłucno-wej. Problemem po operacji był brak wyczuwalnego tęt-na tęt-na tętnicach lewej kończyny górnej z uwagi tęt-na przykry-cie stentgraftem lewej tętnicy podobojczykowej. W kon-trolnym angio-TK obserwowano prawidłowo zakontrasto-wane naczynia łuku aorty oraz dobry przepływ przez lewą tętnicę podobojczykową. W trakcie leczenia stwierdzono mierzalną saturację, a następnie poprawę przepływu i po-jawienie się tętna na tętnicy promieniowej niedokrwionej początkowo dłoni lewej.
Mimo stosowanej antybiotykoterapii szerokospektral-nej w trakcie leczenia chory gorączkował, obserwowano u niego wzrost parametrów stanu zapalnego: CRP maksy-malne 113, leukocytoza – 23 tys. Ze względu na klinicznie stwierdzone objawy powierzchownego zakażenia ran, po-tencjalne zagrożenie stentgraftu, pokrycie spektrum bak-teryjnego Gram-ujemnego zastosowanym Meronemem™ i prawdopodobną lokalizację w tkankach miękkich, zasto-sowano antybiotykoterapię empiryczną z wykorzystaniem dalbawancyny (Xydalba®) w dawce jednorazowej 1500 mg. W kolejnych dniach nastąpiło ustąpienie
miejscowe-Po 12 dniach leczenia, przy braku klinicznych cech zaka-żenia i obniżeniu poziomu parametrów zapalnych (leuko-cytoza – 7,9 tys., CRP – 21), chorego wydolnego oddecho-wo i krążeniooddecho-wo, uruchomionego do chodzenia z balkoni-kiem, wypisano do Oddziału Chirurgii szpitala w miejscu zamieszkania.
PRZYPADEK 3.
Mężczyzna (lat 40), obcokrajowiec, z ciężkim urazem wie-lomiejscowym po potrąceniu przez samochód ciężarowy na autostradzie. Pacjent został przyjęty do SOR, a następnie skie-rowany na Blok Operacyjny Oddziału Ortopedii. Przyczyną przyjęcia do OAiITzNK była ostra niewydolność oddecho-wa, głęboki wstrząs i śpiączka mózgowa po zabiegu laparoto-mii zwiadowczej, drenażu jamy otrzewnej, zaopatrzeniu zła-mania wieloodłamowego prawej kości piszczelowej i opraco-waniu licznych ran skalpacyjnych, tłuczonych i zmiażdżenio-wych obu stóp, głowy i barku prawego. Nie stwierdzono zła-mań kości czaszki i zmian w ośrodkowym układzie nerwo-wym (OUN). Diagnostyka radiologiczna przeprowadzona w SOR GCM wykazała podejrzenie pourazowego pęknięcia śledziony, natomiast wykonane angio-TK kończyn dolnych uwidoczniło głębokie zaburzenia ukrwienia dystalnych partii kończyn dolnych. Podczas przyjęcia do OAiITzNK chory był w stanie skrajnie ciężkim, nieprzytomny, sedowany midazo-lamem i morfiną, zaintubowany, wentylowany mechanicznie
respiratorem, niewydolny krążeniowo, na wlewie Levonoru® i adrenaliny, z szyją unieruchomioną w kołnierzu ortopedycz-nym. W oddziale kontynuowano wentylację mechaniczną re-spiratorem, intensywne leczenie przeciwwstrząsowe i sedację, podawano leki przeciwbólowe oraz antybiotykoterapię o sze-rokim spektrum, stosowano farmakoterapię i leczenie IT jak w poprzednich przypadkach. Chory był wielokrotnie konsul-towany przez chirurga naczyniowego i ogólnego. Pacjent był także rekonsultowany ortopedycznie – wstępnie został za-kwalifikowany do stabilizacji kości miednicy po poprawie sta-nu ogólnego. W wyniku zastosowanego wielokierunkowe-go leczenia uzyskano szybką poprawę wymiany gazowej płuc i stopniową stabilizację hemodynamiczną oraz poprawę sta-nu neurologicznego. W kontrolnym TK potwierdzono złama-nia wyrostków kolczystych Th7–L5, wyrostków poprzecznych prawych L1 i L3–L5, żebra prawego XI, uwidoczniono obraz rozejścia spojenia łonowego.
Dodatkowym problemem, ze względu na ryzyko perfo-racji zszytych płatów skórnych, było niedokrwienie i stan zapalny skóry pokrywającej ranę pooperacyjną oraz poura-zową stopy (Ryc. 3) i potylicy. Maksymalny poziom CRP wnosił 214,6 mg/l. Zastosowano dalbawancynę (Xydal-ba®) w dawce jednorazowej 1500 mg i.v., uzyskując w ko-lejnych dniach znaczną redukcję cech miejscowego zaka-żenia i czterokrotne obniżenie poziomu wyjściowego biał-ka ostrej fazy. W 6. dobie chorego przytomnego, w prostym kontakcie mimicznym, po zakończeniu wlewu środków
Ryc. 3. Przypadek 3. Niedokrwienie i stan zapal-ny skóry pokrywającej ranę pooperacyjną oraz pourazową stopy.
Ryc. 4. Przypadek 3. Stopa lewa – zagrożo-na amputacją. Obeczagrożo-na martwica płata skór-nego powierzchni grzbietowej i zaburzenia jej ukrwienia.
sedujących, ekstubowano. Pacjent był wydolny oddecho-wo, mimo stwierdzanych złamań żeber I i XI zachowana była prawidłowa ruchomość klatki piersiowej, z tlenotera-pią bierną. Usunięto drenaż otrzewnej. Chorego wypisa-no z OAiITzNK przytomnego, poruszającego spontanicz-nie kończynami górnymi i dolnymi w zakresie stawów bio-drowych i kolanowych, ze znacznym upośledzeniem wyni-kającym z obecności stabilizacji zewnętrznej podudzia pra-wego i wciąż niepewnym stanem miejscowym stopy lewej pod kątem unaczynienia. Podczas wypisu stan mężczyzny był następujący:
t PCFDOBNBSUXJDBQBUBTLØSOFHPQPXJFS[DIOJHS[CJF-towej stopy lewej i zaburzenia jej ukrwienia (w bada-niu Color Doppler widoczny przepływ krwi w tętni-cy piszczelowej tylnej lewej, tętnica grzbietowa stopy lewa bez przepływu krwi, udzielone tętnienie). Stopa nadal zagrożona amputacją (Ryc. 4);
t UXPS[ʇDBTJʒTVDIBNBSUXJDBDFOUSBMOFHPQBUBD[ʒʯDJ skóry na potylicy;
t DIPSZ Xڀ LPOUBLDJF QS[FXB˃OJF MPHJD[OZN QSPCMFNZ komunikacyjne i pobudzenie wynikające najprawdo-podobniej z bariery językowej, zaburzeń pamięci oraz braku poczucia ciężkości choroby.
Pacjenta w 10. dobie leczenia przekazano do Kliniki Or-topedii i Traumatologii w celu dalszego leczenia, po 2. do-bach w stanie stabilnym mężczyzna na własną prośbę został przetransportowany do kliniki w kraju pochodzenia w celu dalszego leczenia.
PRZYPADEK 4.
Chory (lat 59) został przyjęty z SOR w Zawierciu z powodu zatorowości płucnej potwierdzonej w angio-TK. Cechy zatoru wystąpiły w końcowych odcinkach tętnic płucnych głównych przechodzących na tętnice segmentowe. Pacjent był w stanie krytycznym, ze znacznie obniżoną frakcją wyrzutową – LV EF 10%. Mimo maksymalnego wlewu trzech amin presyjnych, płynoterapii i leczenia kwasicy metabolicznej wstrząs z ciśnie-niem tętniczym 50/30 mmHg utrzymywał się przez kilkana-ście godzin. Szybko narastała niewydolność wątroby i nerek z poziomem bilirubiny maksymalnie 16,53 mg%.
U pacjenta zastosowano ciągłą żylno-żylną hemofiltrację heparynową, po której stwierdzono małopłytkowość pohe-parynową. Zmieniono CVVHD (ang. continuous veno-ve-nous hemodialysis) na cytrynianową i zastosowano przeto-czenie płytek oraz płynoterapię. W 2. dobie pobytu w szpita-lu stan chorego zaczął się poprawiać – szybko udało się zre-dukować wlewy amin presyjnych.
Zmodyfikowano terapię żywieniową i farmakoterapię w celu leczenia niewydolności wątroby.
W przebiegu dalszego leczenia obserwowano narastanie objawów zakażenia. W trakcie wielotygodniowej hospitali-zacji stosowano szerokospektralną i modyfikowaną terapię antybiotykową: Ceftriaxon, Meronem™, Linezolid, Levoxa, Tazocin®, Tienam®. Wykonano drenaż lewej i prawej jamy opłucnowej. Izolowano Candida albicans, włączono Diflu-can®, a następnie Voriconazol. Uzyskano dodatnie posiewy
Klebsiella sp., a następnie Acinetobacter baumannii (BAL),
po pojawieniu się szczepów opornych na karbapenemy do-łączono Colistin® według posiewu.
W trakcie poszukiwania ognisk zakażenia w rzucie przedniej górnej części klatki piersiowej po stronie lewej oraz w rzucie pod- i nadobojcza lewego i przednio-bocznej części szyi uwidoczniono naciek i obrzęk limfatyczno-zapal-ny o wymiarach około 20,1×31,6×9,4 mm (Ryc. 5–7).
Chory był wielokrotnie konsultowany chirurgicznie. Stwierdzono częściowo chełboczący obszar z wyczuwalnymi twardymi konglomeratami tkanek. W wykonanym przyłóżko-wo USG uwidoczniono obszar o mieszanej echogeniczności, polimorficzny, miejscowo obecne były zorganizowane zbiorni-ki. Wykonano drenaż. Próba pełnego chirurgicznego usunię-cia ogniska okazała się nieskuteczna ze względu na naciekającą strukturę zmiany i lokalizację w okolicy dużych naczyń. W an-tybiotykoterapii wstępnie dołączono do wymienionych leków Dalacin® C, po braku poprawy podjęto decyzję o podaniu em-pirycznym dalbawancyny (Xydalba®) w pełnej dawce jednora-zowej 1500 mg i.v. Mimo zastosowanego leczenia stan chorego pogarszał się, stwierdzono pogorszenie funkcji nerek, zaburze-nia krzepnięcia, martwicę dystalnych paliczków rąk, ponownie nasiliła się niewydolność wielonarządowa oraz wstrząs. W 58. dobie hospitalizacji u pacjenta doszło do nagłego zatrzymania krążenia (NZK) w mechanizmie asystolii i zgonu.
Ryc. 5. Przypadek 4. Naciek i obrzęk limfatyczno--zapalny o wymiarach około 20,1×31,6×9,4 mm w rzucie przedniej górnej części klatki piersiowej po stronie lewej oraz w rzucie pod- i nadobojcza lewego i przednio-bocznej części szyi.
OMÓWIENIE
Do leczenia ABSSSI dostępna jest cała gama znanych i skutecznych leków antybakteryjnych. W sytuacji podej-rzenia zakażenia gronkowcem MSSA (ang. methicillin-sen-sitive S. aureus) można zastosować: kloksacylinę, cefazoli-nę, a w przypadku uczulenia na antybiotyki beta-laktamo-we klindamycynę. Gdy często w środowisku szpitala wystę-puje MRSA, zalecana jest wankomycyna, linezolid lub trud-niej dostępna daptomycyna. W przypadku wankomycyny skuteczność leku zwiększa precyzyjne dostosowanie daw-kowania poprzez uzyskanie poziomu we krwi 15–20 mg/L, a w odniesieniu do ciężkich zakażeń – 25–30 mg/L [6]. Oznaczanie poziomu tego antybiotyku nie jest jednak do-stępne w większości szpitali, a dodatkowo zwiększa koszt te-rapii. Wankomycyna nasila niewydolność nerek, szczegól-nie przy dłuższym podawaniu, skojarzonym z innymi ne-frotoksycznymi lekami. Czas podaży antybiotyku jest istot-ny, ponieważ w przypadku ABSSSI w zakażeniu gronkow-cowym zaleca się długą 14-dniową kurację. Wankomycyna nie cechuje się także dobrą penetracją, w tkankach mięk-kich i mięśniach osiąga 30% stężenia w surowicy u większo-ści chorych i tylko 10% stężenia z krwi u osób z cukrzycą [2]. W ostatnich latach, m.in. ze względu na dostępność no-wych leków – takich jak: dalbawancyna, daptomycyna i ori-twancyna – dyskutuje się przydatność wankomycyny w le-czeniu ABSSSI, mimo że lek ten występuje nadal w kluczo-wej roli w rekomendacjach wielu stowarzyszeń i organizacji – zarówno chirurgicznych, jak i związanych z zakażeniami [7]. W przeciwieństwie do leków starej generacji pochodna teikoplaniny – dalbawancyna ma następujące zalety:
t NP˃F CZʉ TUPTPXBOB Xڀ QS[FCJFHV OJFXZEPMOPʯDJ OF-rek: przy klirensie 30–79 ml/min. lub dializach do 3× na tydzień nie ma konieczności dostosowywania daw-ki. Jest to istotne szczególnie u chorych pourazowych
z dużymi uszkodzeniami mięśniowymi i wstrząsem, szczególnie zagrożonych niewydolnością nerek; t
DFDIVKFTJʒCBSE[PEVHJND[BTFNQØUSXBOJB XZOP-szącym 200–346 godzin – efektywny okres półtrwania leku wynosi 8,5 dnia, a końcowy półokres eliminacji aż 14,4 dnia, co powoduje, że już pojedyncze podanie spełnia kryteria czasu terapii, wymaganej w antybioty-koterapii przeciw zakażeniom gronkowcowym; t QPTJBEB EPCSʇ QFOFUSBDKʒ EP ULBOFL OFSFL
XʇUSP-by, tkanki tłuszczowej skóry, tkanki podskórnej, rop-ni, także u chorych otyłych i z cukrzycą, którzy stano-wią sporą część leczonej populacji. Wysoka objętość dystrybucji zapewnia penetrację dystrybucyjną do miejsc, gdzie inne antybiotyki docierają w mniejszych stężeniach, co ważne także do miejsc niedokrwionych oraz z tkanką martwiczą [2].
Mimo wyższego kosztu pojedynczych dawek, podanie empiryczne nowego bakteriobójczego lipoglikopeptydu może być korzystne również z powodu zmniejszenia nakła-du pracy i ryzyka przeniesienia zakażenia na personel oraz innych chorych. Dalbawancyna stanowi korzystną alterna-tywę dla wielodniowej i powtarzanej wielokrotnie w ciągu doby terapii klasycznymi wymienionymi antybiotykami. W niektórych z przedstawionych powyżej przypadków kli-nicznych lek nowej generacji podawano nie tylko gdy nie działały antybiotyki typowe, lecz także bezpośrednio po rozpoznaniu ciężkiego zakażenia skóry i tkanki podskór-nej. Koncepcja trzech filarów leczenia ciężkiego zakażenia wielomiejscowego sprawdza się w praktyce. Efekt wykona-nych trudwykona-nych zabiegów chirurgiczwykona-nych z właściwą inten-sywną terapią krążeniową, oddechową w OAiITzNK umoż-liwił usunięcie ognisk zakażenia i zapewnił właściwą per-fuzję, co – wraz z długo działającym i dobrze penetrują-cy antybiotykiem – u prezentowanych w prapenetrują-cy pacjentów pozwoliło na opanowanie zakażenia i zapobiegło ryzyku
Ryc. 6. Przypadek 4. Naciek i obrzęk limfatyczno-zapalny o wymiarach około 20,1×31,6×9,4 mm w rzucie przedniej górnej części klatki piersio-wej po stronie lepiersio-wej oraz w rzucie pod- i nadobojcza lewego i przednio--bocznej części szyi.
Ryc. 7. Przypadek 4. Naciek i obrzęk limfatyczno-zapalny o wymiarach około 20,1×31,6×9,4 mm w rzucie przedniej górnej części klatki piersio-wej po stronie lepiersio-wej oraz w rzucie pod- i nadobojcza lewego i przednio--bocznej części szyi.
Czy możliwe jest szybkie uzyskanie precyzyjnego wyniku antybiogramu we właściwej lokalizacji?
Skrócenie czasu rozpoznanie – interwencja
Czy chory ma niewydolność nerek, jest dializowany, ma niedosłuch?
Niewskazana wankomycyna, moż-na rozważyć linezolid lub dalba-wancynę
Czy jednorazowe podanie antybio-tyku zmniejszy narażenie personelu na kontakt z zakażonym chorym?
Zmniejszenie ryzyka kolonizacji. Każ-de poKaż-dejście do chorego zwiększa ryzyko zakażenia personelu i innych chorych
Czy podanie droższego leku skróci pobyt chorego w OAiIT i szpitalu?
Mniejszy społeczny koszt hospitali-zacji i stres chorego
Czy podanie antybiotyku w poje-dynczej dawce otworzy nowe opcje terapeutyczne?
Możliwość przekazania chorego do dalszego leczenia, wykonania np. przeszczepów skórnych Czy istnieje pewność, że chory
bę-dzie przyjmował antybiotyk we wła-ściwej dawce i odstępach czasowych w okresie po hospitalizacji w OAiIT?
Optymalizacja podania i działania leku. Istnieje pewność, że lek za-działa także w oddziale, który nie posiada leku i/lub w domu chorego
przeniesienia infekcji do implantowanego stentgraftu oraz wstawek naczyniowych w kończynie górnej. Uniknięcie re-operacji w przypadku zakażenia implantu bądź stentgraftu stanowi nieocenioną korzyść dla chorego [3].
Dalbawancynę można podać jednokrotnie w dawce 1,5 g
i.v. lub w dwóch dawkach 1 g i.v. przez 30 minut. Zaleca się
podanie kolejnej dawki 0,5 g w 8. dobie leczenia. W przy-padku 1. zadecydowano o wdrożeniu Xydalby® wcześnie, bez posiewu, dodatkowo przyspieszono podanie drugiej dawki do 5. doby. Decyzja wynikała z uzgodnienia możliwo-ści dalszego specjalistycznego leczenia głębokiej okaleczają-cej rany pourazowej z zastosowaniem m.in. przeszczepów skórnych. Termin podania leku zaplanowano tak, by w cza-sie terapii w kolejnym oddziale działał podany w OAiITzNK antybiotyk lipoglikopeptydowy. Kompleksowe, przebiegają-ce w trzech ośrodkach, postępowanie terapeutyczne przy-czyniło się do uratowania zagrożonej amputacją kończyny.
W przypadku 4., odnośnie którego skuteczna interwencja chirurgiczna była niemożliwa ze względu na bardzo dużą roz-ległość i położenie naciekowych zmian ropowiczych w oko-licy naczyń krwionośnych, mimo zastosowania modyfiko-wanej szerokospektralnej i empirycznej antybiotykopii oraz opanowania wstrząsu, nie uzyskano sukcesu tera-peutycznego. Powyższe przykłady leczenia urazów wielona-rządowych z ogniskami infekcji o prawdopodobnej etiologii
Gram-dodatniej i zastosowaniem dalbawancyny pokazują jak ważne jest współdziałanie wszystkich trzech składowych sku-tecznej terapii urazów wielonarządowych w OAiIT.
Podejmując decyzję o podaniu empirycznie antybiotyku, takiego jak dalbawancyna, warto rozważyć kwestie zawar-te w Tabeli 1.
WNIOSKI
1. Wczesne empiryczne podanie długo działających lipo-glikopeptydowych antybiotyków w ABSSSI pozwala za-pobiec rozwojowi zakażenia i jest cennym elementem strategii leczenia chorych z urazem wielonarządowym oraz wielospecjalistycznym leczeniem operacyjnym. 2. Warunkiem sukcesu leczenia jest możliwość
skutecz-nej interwencji chirurgiczskutecz-nej oraz uzyskania prawi-dłowego przepływu tkankowego i narządowego za po-mocą metod dostępnych w OAiIT.
KONFLIKT INTERESÓW: Autor współpracował z firmą Angelini (konferencje).
PIŚMIENNICTWO
1. Hryniewicz W, Ozorowski T, Deptuła A. Protokół postępowania z pacjentem, u którego stwierdzono bakteriemię o etiologii Staphylococcus aureus. Na-rodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2018; http://antybiotyki. edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/Protok%C3%B3%C5%82-po-st%C4%99powania-z-pacjentem.pdf
2. Kowalska-Krochmal B. Dlaczego wankomycyna nie jest właściwym wyborem w leczeniu skóry i tkanek miękkich. Forum Zakażeń 2018;9(3):149–155. 3. Miszczuk J, Rylski R, Hołody J, Tarnawska-Pierścińska M. Zastosowanie
dalba-wancyny w leczeniu zakażonego stentgraftu po zaopatrzeniu rozwarstwienia aorty piersiowej i brzusznej – opis przypadku. Forum Zakażeń 2018;9(1):45–48. 4. Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr et al. Acute bacterial skin and skin structure
infections (ABSSSI): practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. J Emerg Med 2015;48(4):508–519. 5. Russo A, Concia E, Cristini F et al. Current and future trends in antibiotics thera-py of acute bacterial skin and skin structure infections. Clin Ann Microbiol In-fect 2016;22(Suppl. 2):S27–S36.
6. Rybak M, Lomaestro B, Rotshafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients. A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infec-tious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2009;66(1):82–98. 7. Woroń J. Znaczenie profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznego
w le-czeniu zakażeń. Miejsce dalbawancyny w praktyce klinicznej. Forum Zakażeń 2017;85(5):379–382.
