Udar niedokrwienny u dzieci: czynniki ryzyka, objawy, leczenie, następstwa
Ischemic stroke in children: risk factors, symptoms, treatment, after-effects
Ewa Pilarska
Klinika Neurologii Rozwojowej Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENIE
Wczesna i trafna diagnoza udarów mózgu, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, warunkuje zastosowanie właściwego leczenia i rehabilitacji. Ten fakt w znaczący sposób może wpłynąć na rokowanie. W pracy autorka omówiła czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego, objawy kliniczne, metody diagnostyczne i leczenie.
Słowa kluczowe: udar niedokrwienny, dzieci, czynniki ryzyka,
etiologia, metody diagnostyczne, leczenie
ABSTRACT
Early and accurate diagnosis of cerebral stroke in adults as well as in children, conditions the application of suitable medical treatment and rehabilitation. This fact can in a significant way change the medical outcome. In the study the author presents the risk factors of ischemic stroke, clinical symptoms, diagnos-tic methods and treatment.
Key words: ischemic stroke, children, risk factor, etiology,
diagnostic procedures, treatment
Udar mózgu jest stosunkowo rzadko występującą jednostką chorobową u dzieci. Według pierwszych badań, przepro-wadzonych przez Schoenberga i wsp. w latach 1965–1974, częstość występowania udaru u dzieci wynosi 2,5/100 000 populacji dziecięcej w ciągu roku, przy czym udar niedo-krwienny stanowi około 1/3, tj. 0,63/100 000/rok, zaś udar krwotoczny 1,89/100 000/rok [1]. Badania przeprowadzone w następnych latach wskazują na podobne bądź tylko nieco częstsze ich występowanie. Fullerton i wsp. obserwowali wystąpienie udaru w grupie dzieci pomiędzy 1. mies. a 19. rż. z częstością 2,3/100000 populacji dziecięcej/rok (1,2/100 000/rok stanowił udar niedokrwienny, 1,1/100 000/rok – udar krwotoczny) [2]. Natomiast badania prowadzone w latach 1980–1998 w grupie dzieci od urodzenia do 18 roku i opublikowane przez Lynch i wsp. wskazują na występo-wanie udaru niedokrwiennego z częstością 7,8/100 000, a krwotocznego na 2,9/100 000/populacji dziecięcej/rok [3]. Rzadkie występowanie udaru niedokrwiennego u dzieci wynika także z faktu, że w wielu przypadkach bywa on niedostatecznie rozpoznany [4–7]. Przyczynia się do tego między innymi nietypowy obraz kliniczny udaru, brak doświadczenia umożliwiającego właściwe rozpoznanie i odpowiednio wczesne włączenie leczenia, a także wciąż niewystarczająca liczba rzetelnych i wiarygodnych badań naukowych, które jednoznacznie określają zalecane metody diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie i udzielają jas-nych wytyczjas-nych co do dalszego postępowania terapeutycz-nego oraz profilaktyczterapeutycz-nego u dzieci.
Ze względu na poważne następstwa udaru, jakimi są: zaburzenia ruchowe, napady padaczkowe, obniżenie funkcji intelektualnych, a także zaburzenia neuropsycho-logiczne, konieczna jest szybka i dokładna diagnostyka, bowiem właściwe i odpowiednio wczesne rozpoznanie udaru umożliwia szybkie niezwłoczne leczenia, a następnie objęcie wielospecjalistyczną rehabilitacją, co pozwoli na jak najszybszy powrót do prawidłowego funkcjonowania. CZYNNIKI RYZYKA pROWADZąCE DO WYSTąpIENIA UDARU
NIEDOKRWIENNEGO U DZIECI
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci są inne niż u dorosłych i znacznie mniej poznane. Tylko u około połowy małych pacjentów można jednoznacznie wskazać czynnik ryzyka udaru, zaś pozostałych 50% pomimo wykonywania wielu badań diagnostycznych stwierdza się niekiedy tylko prawdopodobną przyczynę lub nie udaje się jej znaleźć w ogóle [8]. Wśród wielu czynników ryzyka najczęściej wymie-nia się choroby serca, głównie wrodzone i nabyte wady serca, choroby zapalne, choroby układowe tkanki łącznej, zaburze-nia hematologiczne, metaboliczne, przyczyny genetyczne. Często jednak, co podkreślają liczni autorzy, u jednego pacjenta występuje kilka czynników ryzyka udaru [9–13].
Wśród czynników ryzyka pierwszego udaru rozpatruje się możliwość ich rodzinnego występowania, zwłaszcza w przypadku zaburzeń gospodarki lipidowej, czynników krzepnięcia i zaburzeń immunologicznych.
Jak wynika z piśmiennictwa, u dzieci udary tętnicze występują częściej niż udary żylne [8]. Niektóre z przyczyn udaru niedokrwiennego u osób dorosłych rzadko obserwuje się u dzieci. Dotyczy to przede wszystkim nadciśnienia tęt-niczego. Nieznane są dokładne dane oceniające zależność między wystąpieniem udaru a nadciśnieniem tętniczym u dzieci. Wiadomo, że u pewnego odsetka małych pacjentów wzrost ciśnienia tętniczego ponad wartości prawidłowe poprzedza wystąpienie udaru, jednak kwestia ta wymaga jeszcze dalszych badań [14]. Odmiennie niż u dorosłych, nie obserwuje się zależności między rozpoznaną cukrzycą a udarem. Niektórzy autorzy wskazują raczej na związek hipoglikemii i incydentu niedokrwiennego [15].
Podobnie wygląda kwestia hipercholesterolemii i innych nieprawidłowości lipidowych [8,16]. Badania wskazują, że wysokie stężenie lipidów w surowicy u dzieci i młodych dorosłych prowadzić może do przedwczesnej zapadalności na choroby układu sercowo- naczyniowego. Dostępne piśmiennictwo dostarcza jednak niewiele infor-macji dotyczących tego zagadnienia u dzieci. Co do roli lipoproteiny (a) w udarze, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, istnieją rozbieżności [11]. Niemniej jej wysokie stężenie jest uznanym, niezależnym czynnikiem ryzyka zapadalności na zawał serca, miażdżycę, a także incydenty ostrego niedokrwienia mózgu, szczególnie u dzieci i mło-dych dorosłych [16].
W literaturze często wskazuje się na hiperhomocyste-inemię jako przyczynę udaru mózgu [17–19]. Uważa się, że wysoki poziom homocysteiny predysponuje do wystą-pienia zmian w budowie ścian naczyń krwionośnych i rozwoju miażdżycy tętnic. Za przemianę homocysteiny w metioninę odpowiada między innymi związek o nazwie 5-tetrahydrofolian. Do wzrostu stężenia homocysteiny w surowicy i w moczu doprowadzają różne defekty enzy-matyczne, przede wszystkim defekt syntazy β-cystatio-niny (CBS) oraz reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR). Badania naukowe wskazują na wyraźny
zwią-zek między wystąpieniem udaru u dzieci a stwierdzoną obecnością wysokiego poziomu homocysteiny w surowicy krwi [8,20–22].
Do innych przyczyn metabolicznych występowania udarów u dzieci należą choroba Fabry′ego, a także cho-roby mitochondrialne (zespół MELAS) [23,24]. Choroba Fabry′ego jest lizosomalną chorobą spichrzeniową sprzę-żoną z chromosomem X. Na skutek mutacji dochodzi do niedoboru α-galaktozydazy A, enzymu biorącego udział w metabolizmie glikolipidów. Wśród wielu różnych obja-wów pojawiają się nierzadko nawrotowe udary.
Zespół MELAS (Mitochondria Encephalopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like Episodes) jest schorze-niem spowodowanym mutacją mitochondrialnego DNA. W przebiegu choroby występować mogą: migrena z aurą, głuchota, otępienie, napady padaczkowe, zwyrodnienie siatkówki, hipogonadyzm podwzgórzowy.
Ważnym czynnikiem szeroko opisywanym w litera-turze, prowadzącym do wystąpienia udaru u dziecka, są zaburzenia hematologiczne. Stwierdzane są w przypadku udarów tętniczych w 20–50%, a udarów żylnych do 90% [8]. Zaburzenia elementów morfotycznych krwi, które mogą powodować powikłania mózgowe, obejmują: czer-wienicę prawdziwą, nadpłytkowość, małopłytkowość, białaczki. Autorzy podają, że w około 40% przypadków stwierdza się koagulopatie [14,25]. Podkreśla się zwłasz-cza rolę niedoborów antytrombiny III, białka C i białka S, oporności na aktywowane białko C, mutacji genu V1691 GA (mutacja typu Leiden) i genu 20210 GA protrom-biny [8,14,26–31]. Szczególną rolę odgrywa tu mutacja czynnika V kaskady krzepnięcia, prowadząca do powsta-nia tzw. czynnika V Leiden. Czynnik ten jest odporny na działanie białka C, które jest jednym z niezbędnych białek odpowiadających za prawidłowy proces krzepnięcia. Na skutek mutacji białko C nie może spełniać swojej funk-cji i dochodzi do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczy-niowego (DIC) w obrębie naczyń krwionośnych, także
Tab. I. Najczęstsze przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci The most frequent causes of ischemic strokes in children
Choroby serca wrodzone i nabyte wady serca, choroba reumatyczna, zaburzenia rytmu i przewodzenia
Zapalenie naczyń – autoimmunologiczne toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie guzkowe tętnic, choroby Takayashu, Kawasaki, Schönleina-Henocha, zespół hemolityczno-mocznicowy
Koagulopatie i choroby hematologiczne policytemia trombocytowa, plamica małopłytkowa, białaczka, hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowata), koagulopatie (niedobory białek C i S, antytrombiny III, plazminogenu, oporność na aktywne białko C), przeciwciała antyfosfolipidowe
Nieprawidłowości strukturalne dysplazja włóknisto-mięśniowa, malformacje naczyniowe
Waskulopatie choroba moyamoya, Fabry’ego, homocystynuria, zespół Ehlersa- Danlosa
Układowe choroby naczyń nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hypernatremia
Skurcz naczyń migrena, stosowanie kokainy
Uszkodzenia naczyń mechaniczny uraz naczyń
Choroby metaboliczne homocystynuria, choroby mitochondrialne (zespół MELAS), dyslipoproteinemie
Choroby zapalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze)
mózgowych. W konsekwencji prowadzi to do zmian nie-dokrwiennych i rozwoju pełnoobjawowego udaru z ten-dencją do nawrotów. Należy podkreślić, że konieczne są badania w kierunku nieprawidłowości hemostazy pomimo braku obciążenia rodzinnego i czynników ryzyka udaru w wywiadzie [12]. Jak podkreślają Bonduel i wsp., wro-dzona trombofilia może być spowodowana świeżą mutacją lub być bezobjawowa u krewnych pacjenta [29]. Nie-które badania dowodzą, że wywiad rodzinny w kierunku przebytych chorób sercowo-naczyniowych o podłożu zatorowo-zakrzepowym może mieć mniejsze znaczenie w diagnostyce udarów niedokrwiennych, niż dotychczas sądzono. Johal i wsp. w przeprowadzonych w latach 1999– 2004 badaniach na 68 pacjentach po przebyciu udaru nie-dokrwiennego lub zakrzepicy żylnej oraz z potwierdzoną genetycznie mutacją genów kodujących czynnik krzep-nięcia V Leiden i lub protrombinę G 20210A wykazali, że dodatni wywiad rodzinny u krewnych I i II stopnia w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego był staty-stycznie nieistotny [32].
Wśród hemoglobinopatii szczególnie wysokie zagroże-nie udarami zagroże-niedokrwiennymi występuje u osób z obec-nością hemoglobiny S (Sickle Cell Anemia), u których nawroty udaru sięgają do 20% [8,34–36].
W literaturze także podkreśla się rolę czynników immunologicznych. Wysoki poziom przeciwciał antyfo-sfolipidowych często prowadzi do wystąpienia incydentów naczyniowych w obrębie mózgowia [35,68,69]. Bardzo wysokie poziomy przeciwciał antyfosfolipidowych obser-wowane są w toczniu układowym oraz w zespole antyfo-sfolipidowym i związane są najczęściej z przemijającymi epizodami niedokrwiennymi oraz udarami o mniejszym zakresie. Coraz częściej spotyka się w piśmiennictwie opisy przeciwciał kardiolipinowych jako istotnej przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci, i dlatego podkreśla się ważną kwestię , jaką jest wykluczenie zespołu antyfosfo-lipidowego w przypadku udaru uważanego wcześniej za idiopatyczny [8,37–39].
Nadal jednak, wobec niewielkiej liczby opracowań i kontrowersyjnych wyników, istnieje wiele niejasności doty-czących tego zagadnienia w przypadku dzieci – również co do wysokich mian przeciwciał i nawrotu udaru [40].
Pewną rolę w patogenezie udaru może mieć niedokrwi-stość i niedobór żelaza. Niektórzy autorzy uważają, że nie-dobór żelaza jest czynnikiem ryzyka udaru kryptogennego szczególnie w okresie niemowlęcym [41].
Inną częstą przyczyną udarów u dzieci są wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego, w tym wady siniczne (m.in. tetralogia Fallota, przetrwały otwór owalny) oraz anomalie łuku i zastawek aorty [8,42,43]. Istnienie tych ostatnich defektów predysponuje szczególnie często do wystąpienia choroby naczyń mózgowych.
Do dysplazji naczyniowych prowadzących do wystę-powania udarów należy choroba moyamoya, dysplazja włóknistomięśniowa, zespół Ehlersa-Danlosa oraz zespół Marfana [8,44,45].
Do wystąpienia zmian niedokrwiennych w obrębie mózgowia przyczynia się także wiele chorób genetycz-nych, które w swym obrazie anatomopatologicznym i kli-nicznym ujawniają wady układu sercowo-naczyniowego.
Dotyczy to szczególnie zespołu Downa czy zespołu Wil-liamsa [8].
Ważną rolę w powstawaniu udaru odgrywają rów-nież zakażenia występujące z rożnych przyczyn i wywo-łane przez różne wirusy i bakterie (m.in. Herpes zoster, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), a także gruźlica oraz borelioza czy zakażenie wirusem HIV [4,14,46–49]. W piśmiennictwie spotyka się wiele opisów udarów związanych z ospą wietrzną [50–53]. Badania dowodzą, że przebyte zakażenie wirusem ospy wietrznej może wiązać się z wyższym ryzykiem wystąpienia udaru, nawet po 12 miesiącach od ustąpienia klinicznych obja-wów infekcji.
Najczęściej wymieniane w literaturze przyczyny udaru niedokrwiennego u dzieci zawarte są w tabeli I.
Niezwykle istotne jest również określenie czynników ryzyka wtórnego udaru u dzieci, które przebyły już udar niedokrwienny. Odsetek pacjentów, u których dochodzi do nawrotu, sięga od 10% do 30% przy współistnieniu kilku czynników ryzyka [8,10,46,54]. W tej grupie należy poło-żyć nacisk na znalezienie wszystkich możliwych odchy-leń w stanie zdrowia oraz badaniach dodatkowych, i tym samym uwzględnienie aspektu wieloczynnikowego w etio-logii udaru. Szeroko rozumiane zapobieganie wystąpieniu kolejnego epizodu u dzieci będzie realne wtedy, kiedy określi się możliwie wszystkie czynniki ryzyka.
OBJAWY I ROZpOZNANIE UDARU NIEDOKRWIENNEGO
Udar może przebiegać różnie. Objawy mogą być tak deli-katne, że nasuwają zupełnie inne rozpoznanie. Pacjent, u którego uległo zamknięciu drobne naczynie mózgowe, może prezentować jedynie obniżenie sprawności jednej z kończyn czy niewielkiego stopnia obniżenie funkcji poznawczych, dając w ten sposób przesłanki do rozpoznania zaburzeń czynnościowych [55].
Do pierwszych objawów udaru zwykle należy niedo-wład lub porażenie połowicze, którym towarzyszy nie-rzadko napad padaczkowy [55,56]. Taki obraz kliniczny może być mylnie rozpoznany jako ponapadowe porażenie Todda.
U większości dzieci początek udaru jest najczęściej nagły lub ostry. Objawy kliniczne w niedrożności tętnic zależą od topografii uszkodzenia mózgu, a rozległość zawału od krążenia obocznego i ogólnego. U dzieci obser-wuje się następujące objawy: bóle głowy, zaburzenia świadomości, wymioty, drgawki, niedowłady połowicze, a także nerwów czaszkowych i inne (w zależności od topo-grafii ogniska niedokrwiennego) oraz zaburzenia mowy. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zawału, jego rozmiarów i dynamiki rozwoju zmian. Należy podkre-ślić, że bóle głowy w udarach niedokrwiennych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci występują znacznie rzadziej w ostrej fazie choroby niż w udarach krwotocznych [57]. METODY DIAGNOSTYCZNE pOTWIERDZAJąCE WYSTąpIENIE UDARU NIEDOKRWIENNEGO
Określenie możliwych czynników ryzyka u dziecka z roz-poznanym udarem niedokrwiennym powinno uwzględniać badania układu sercowo-naczyniowego, w tym
elektrokar-diogram (EKG), echokarelektrokar-diogram, ewentualnie echokardio-grafię przezprzełykową, badania diagnostyczne dotyczące przepływu mózgowego, między innymi przezczaszkową ultrasonografię dopplerowską [8]. Podstawowe badania laboratoryjne powinny przede wszystkim uwzględnić zabu-rzenia hematologiczne predysponujące do wystąpienia udaru, wykluczyć istnienie koagulopatii, chorób układo-wych, zaburzeń metabolicznych i schorzeń mitochondrial-nych. Zawsze należy szukać dowodów ewentualnego procesu zapalnego.
Podstawowym zalecanym badaniem neuroobrazowym jest tomografia komputerowa (TK) szczególnie dlatego, że jest badaniem szybkim, łatwo dostępnym niemal w każdym ośrodku i w wielu przypadkach jednoznacznie różnicującym zmiany krwotoczne od niedokrwiennych [8,58]. Zdecydowanie dokładniejszym badaniem jest mag-netyczny rezonans jądrowy (MRI), szczególnie z opcją naczyniową (MRA), jednak nie jest to metoda tak łatwo i szeroko dostępna jak TK. Umożliwia on wykrycie ostrego niedokrwienia mózgu, ujawnia ostre i przewlekłe zmiany krwotoczne, a także jest badaniem rozstrzygającym u pacjentów, u których dopiero podejrzewa się udar [8]. U około 80% dzieci z rozpoznanym udarem stwierdza się nie-prawidłowości w klasycznym badaniu MRI jak i w MRA [8]. Obserwuje się między innymi zwężenie lub zamknię-cie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy środkowej mózgu, zespół moyamoya, zapalenie naczyń mózgowych. Wciąż niewiele wiadomo, jaki jest wpływ nieprawidłowo-ści samych naczyń mózgowych na wystąpienie udaru
Badaniem potwierdzającym zmiany w naczyniach czy ich przebiegu jest angiografia naczyń mózgowych (AEG) [59].
Przeprowadzając diagnostykę udaru mózgu u dzieci należy wykonać:
• Badania laboratoryjne: badania krwi – morfologia, OB, koagulogram, fibrynogen, antytrombina III, białko C, S, białko C-reaktywne, a także protrom-bina 20210A, czynnik V typu Leiden, przeciwciała antykardiolipinowe, czynnik reumatoidalny, homo-cysteinę – badania w kierunku tocznia, przeciw-ciała przeciwjądrowe. Należy również uwzględnić badanie toksykologiczne oraz posiew krwi. W celu wykrycia choroby metabolicznej powinno się uwzględnić ocenę poziomu glukozy we krwi, mle-czanów, elektrolitów, profil lipidowy, profil ner-kowy i wątrobowy. W uzasadnionych przypadkach badanie krwi w kierunku HIV, kiły, anemii sierpo-watej oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza. • Badanie moczu: ogólne, a także aminokwasy,
kwasy organiczne.
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (przy podej-rzeniu krwotoku podpajęczynowkowego lub neuro-infekcji) [8].
METODY LECZENIA UDARU NIEDOKRWIENNEGO
Postępowanie terapeutyczne w ostrej fazie udaru niedo-krwiennego powinno być rozpoczęte jak najszybciej i prowadzone równolegle z diagnostyką. Wszystkie dzieci powinny być hospitalizowane w ośrodkach wysoko
spe-cjalistycznych, bowiem odpowiednia opieka w pierwszych dniach, a nawet godzinach, decydująco wpływa na rokowa-nie. Należy uwzględnić czynność układu sercowo- naczy-niowego, oddechowego, ciśnienie tętnicze (nie zaleca się gwałtownego obniżania), zapewnić odpowiednią ilość płynów, kontrolować glikemię oraz temperaturę ciała [8]. Kliniczne napady padaczkowe w ostrej fazie udaru wyma-gają leczenia przeciwdrgawkowego. W leczeniu obrzęku mózgu stosuje się 20% mannitol 1–2 g/kg /dobę w 4 daw-kach oraz furosemid 1–1,5 mg/kg/dobę w 4–3 dawdaw-kach. Przy stwierdzeniu czynników infekcyjnych konieczna jest antybiotykoterapia [8].
Obecnie metody leczenia udaru niedokrwiennego u dzieci zależą od jego przyczyny i obejmują leczenie prze-ciwzakrzepowe i antyagregacyjne (przeciwpłytkowe), transfuzje krwi oraz leczenie chirurgiczne [60–63].
Leczenie antyagregacyjne – kwas acetylosalicylowy – zalecane jest w dawce 3–5 mg/kg/dobę. Leczenie to stosuje się nie tylko w ostrej fazie udaru, ale również w profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego. Zaleca się stosowanie aspiryny przez okres 3–5 lat w zależności od przyczyny udaru i ryzyka jego nawrotu [8]. Podkreśla się konieczność podawania zapobiegawczego antykoagulan-tów u pacjenantykoagulan-tów z zakrzepem na podłożu zespołu antyfo-sfolipidowego [64].
Leki przeciwkrzepliwe, do których należy heparyna, powinny być zastosowane u dzieci tylko w uzasadnionych przypadkach.
Wciąż nie ma jednoznacznych zaleceń na temat leków neuroprotekcyjnych, a dotychczasowe próby kliniczne nie dostarczyły jednoznacznych podstaw do ich stosowania.
W literaturze spotyka się także doniesienia na temat stosowania leczenia trombolitycznego u dzieci, mimo że nie jest to metoda z wyboru w tej grupie wiekowej. Są to pojedyncze obserwacje, a korzyści wynikające ze stosowa-nia u dzieci leczestosowa-nia rozpuszczającego skrzeplinę nie są jasno i szeroko potwierdzone [65,66].
NASTĘpSTWA I ROKOWANIE
Następstwa udaru są bardzo zróżnicowane. Są to problemy neurologiczne i neuropsychologiczne. Zależą one od wielu czynników, tj. lokalizacji i rozległości uszkodzenia, wieku dziecka oraz przyczyny doprowadzającej do jego wystąpie-nia. Przede wszystkim są to zaburzenia ruchowe, trudności w nauce, napady padaczkowe, zaburzenia psychosoma-tyczne (napięciowe bóle głowy, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia snu), opóźnienie rozwoju umysłowego [10,67–71]. Ostatnio podkreśla się znaczenie zaburzeń neu-ropsychologicznych, w tym zaburzeń zachowania, które obserwowane są w dużej grupie dzieci [72]. Występowanie padaczki po przebytym udarze niedokrwiennym ocenia się na około 20% [73,74]. Całkowite wyzdrowienie notuje się u dzieci od 13% do 25%, a nawet według niektórych pub-likacji do 40% [67,68]. Wciąż jednak mimo wielu nowych badań niewiele wiadomo na temat odległych następstw neu-rologicznych i neuropsychologicznych tej choroby u dzieci. Zejścia śmiertelne w udarach niedokrwiennych u dzieci występują rzadziej niż u dorosłych, natomiast nawroty udaru obserwowane są w 6–30% a nawet 40%,
szczegól-nie w udarach tętniczych i przy współistszczegól-nieniu kilku czyn-ników ryzyka [10,75,76]. Najczęściej występują u dzieci z nieprawidłowościami w przebiegu naczyń (choroba moy-amoya) oraz z wrodzoną trombofilią [8,77]. Jednakże, jak podkreślają autorzy w najnowszych doniesieniach, nawroty u dzieci z obecnością takich czynników, jak czynnik V Leiden, lipoproteina(a), mutacja MTHFR, nie są częste i wynoszą od 2 do 8% [78].
pODSUMOWANIE
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia i powinien być traktowany, zarówno w przypadku osób dorosłych, jak i dzieci, jako stan wymagający natychmiastowej hospitali-zacji, diagnostyki i leczenia. Udar u dzieci związany jest z wystąpieniem często trwałej i znacznej niepełnosprawności, wiąże się również z wysokim ryzykiem nawrotu oraz ze sto-sunkowo dużą śmiertelnością. Dlatego też dzieci po przeby-tym udarze mózgu wymagają szczególniej opieki neurologa, rehabilitanta, psychologa, pedagoga, logopedy, aby poprzez wielospecjalistyczny sposób rehabilitacji złagodzić następ-stwa choroby i umożliwić dziecku jak najlepsze funkcjono-wanie w grupie zdrowych rówieśników.
pIŚMIENNICTWO
[1] Schoenberg B.S., Mellinger J.F., Schoenberg D.G.: Cerebrovascular disease in infants and children: A study of incidence, clinical features and survival. Neurology 1978;28: 763–768.
[2] Fullerton H.J., Wu Y.W., Zhao S. et al.: Risk of stroke in children. Ethnic and gender disparities. Neurology 2003;61:189–194.
[3] Lynch J.K., Hirtz D.G., De Veber G. et al.: Report on the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics 2002;109:116–123.
[4] Kirkham F.: Stroke in childhood. Arch Dis Child 1999;81:85–89. [5] De Veber G., Canadian Paediatric Ischemic Stroke Study Group.:
Canadian paediatric stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48:526.
[6] Roach E.S.: Etiology of stroke in children. Semin Pediatr Neurol 2000;7:244–260.
[7] Braun K.P.J., Kappelle L.J., Kirkham F.J. et al.: Diagnostic pitfalls in paediatric ischaemic stroke. Dev Med Child Neurol 2006;48:985–990. [8] Roach E.S., Golomb M.R., Adams R. et al.: Management of stroke in
infants and children: A scientific statement from a Special Writing Group of American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008;39:2644–2691. [9] Kopyta I., Marszał E.: Koagulopatie oraz zaburzenia immunologiczne
jako czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u dzieci. Neurologia Dziecięca 2004;13:15–22.
[10] Lanthier S., Carmant L., David M. et al.: Stroke in children. The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000;54:371–378.
[11] Simma B., Martin G., Muller T. et al.: Risk factors for pediatric stroke: consequences for therapy and quality of life. Pediatr Neurol 2007; 7: 21–126.
[12] Kent G., Sadetzki S., Murad H. et al.: Factor V Leiden and antiphospholipid antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children. Stroke 2000;31:1283–1288.
[13] Aydinli N., Tatli B., Caliskan M. et al.: Stroke in childhood: Experience in Istanbul, Turkey. J Tropical Pediatr 2006;28:366–370.
[14] Kirkham F., Prengler M., Hewes D. et al.: Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000;15:299–307.
[15] Ho J., Pacaud D., Hill M.D. et al.: Diabetic ketoacidosis and pediatric stroke. CMAJ 2005;172:327–328.
[16] Kopyta I., Marszał E.: Czynniki ryzyka udaru mózgu u dzieci. II. Zaburzenia gospodarki lipidowej w etiopatogenezie udary niedokrwiennego mózgu u dzieci. Udar Mózgu 2004;6:57–64.
[17] Cardo E., Vilaseca M.A., Campistol J. et al.: Evolution of hyper-homocysteinemia in children with stroke. Eur J Paediatr Neurol 1999;3:113–117.
[18] Prengler M., Sturt N., Krywawych S. et al.: The homozygous thermolabile variant of the methylenetetrahydrofolate reductase gene: a risk factor for recurrent stroke in childhood. Dev Med Child Neurol 2001;43:220–225. [19] Banecka-Majkutewicz Z., Gąsecki D., Jakóbkiewicz-Banecka J. et al.:
Hiperhomocysteinemia – ważny czynnik ryzyka udaru mózgu. Udar Mózgu 2005;7:61–65.
[20] Sirachainan N., Tapanapruksakul P., Visudtibhan A.: Homocysteine, MTHFR C677 T, Vitamin B12, and folate levels in Thai children with ischemic stroke: a case control study. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:803–808.
[21] Cardo E., Monros E., Colome C. et al.: Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status. J Child Neurol 2000;15:295–298.
[22] Barnes C., Newall F., Chan A.: MTHFR mutation in childhood stroke. Blood 2001;98:95.
[23] Lizuka T., Sakai F., Suzuki N. et al.: Neuronal hyperexcitability in stroke – like episodes of MELAS syndrome. Neurology 2002;59:816–824. [24] Desnick R.J., Brady R.O.: Fabry diseases in childhood. J Pediatr
2004;144:20–26.
[25] de Veber G., Monagle P., Chan A. et al.: Prothrombotic disorders in infants and children with cerebral thromboembolism. Arch Neurol 1998;55:1539–1543
[26] Ganesan V., McShane M.A., Liesner R. et al.: Inherited prothrombotic states and ischaemic stroke in childhood. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1998;65:508–511.
[27] Thorarensen O., Ryan S., Hunter J.: Factor V Leiden mutation: An unrecognized cause of hemiplegic cerebral palsy, neonatal stroke, and placental thrombosis. Ann Neurol 1997;42:372–375.
[28] Zenz W., Bodo Z., Plotho J. et al.: Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A in children with ischemic stroke. Thromb Haemost 1998;80:763–766.
[29] Bonduel M., Sciuccati G., Hepner M. et al.: Prethrombotic disorders in children with arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. Arch Neurol 1999;56:967–971.
[30] Mc Coll M.D., Chalmers E.A, Thomas A.: Factor V Leiden, prothrombin 20210G A, and the MTHFR C677T mutations in childhood stroke. Thromb Haemost 1999;81:690–694.
[31] Chan A., de Veber G.: Phrotrombotic disorders and ischaemic stroke in children. Semin Pediatr Neurol 2000;7:301–308.
[32] Johal S.C., Garg B.P., Heiny M.E.: Family history is a poor screen for prothrombotic genes in children with stroke. J Pediatr 2006;148:68–71. [33] Adams G.T., Snieder H., Mc Kie V.C.: Genetic risk factors for
cerebrovascular disease in children with sickle cell disease: design of case – control association study and genomewide screen. BMC Medical Genetics 2003;4:6–16.
[34] De Baun M.R., Derdeyn C.P., Mc Kinstry R.C. et al: Etiology of strokes in children with sickle cell anemia. MRDD Research Reviews 2006;12:192– 199.
[35] Hoppe C., Klitz W., D′ Harlingue et al.: Confirmation of an association between the TNF (–308) promoter polymorphism and stroke risk in children with sickle cell anemia. Stroke 2007;38:2241–2246.
[36] Fullerton H.J., Gardner M., Adams R.J. et al.: Obstacles to primary stroke prevention in children with sickle cell disease. Neurology 2006;67:1098– 1099.
[37] Pilarska E., Lemka M., Bąkowska A.: Prothrombotic risk factors in ischemic stroke and migraine in children. Acta Neurol Scand 2006;114:13–16.
[38] Pilarska E., Lemka M., Bąkowska A.: Przeciwciała antyfosfolipidowe oraz trombomodulina u dzieci z udarem niedokrwiennym mózgu. Ann Acad Med Geda 2006;36:139–145.
[39] Gattorno M., Falcini F., Ravelli A.: Outcome of primary antiphospholipid syndrome in childhood. Lupus 2003;12:449–453.
[40] Lanthier S., Kirkham F., Mitchell L. et al. Increased anticardiolipin antibody IgG titers do not predict recurrent stroke or TIA in children. Neurology 2004;20:194–200.
[41] Hartfield D.S., Lowry N.J., Keene D.L et al.: Iron deficiency: A cause of stroke in infants and children. Pediatr Neurol 1997;16:50–53.
[42] Barnes C., Newall F., Furmedge J. et al.: Arterial ischaemic stroke in children. J Peadiatr Child Health 2004;40:384–389.
[43] Biller J., Love B.B.: Cardiac disorders and stroke in children and young adults. [w:] Biller J., Mathevs K.D., Love B.B. [red.] Stroke in children and young adults. Butterworth-Heinemann. Boston 1994; 83–111. [44] Rafay M.F., Armstrong D., de Veber G. et al.: Craniocervical arterial
dissection in children: clinical and radiographic presentation and outcome. J Child Neurol 2006;21:8–16.
[45] Chabrier S., Lasjaunias P., Husson B.: Ischaemic stroke from dissection of the craniocervical arteries in childhood: report of 12 patients.Eur Paediatr Neurol 2003;7:39–42.
[46] Siddiqui T.S., ur Rehman A., Ahmed B.: Etiology of strokes and hemiplegia in children presenting at Ayub Teaching Hospital, abbottabad. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006;18:60–63.
[47] Matta A.P.C., Galvao K.R.F., Oliveira B.S. et al.: Cerebrovascular disorders in childhood: etiology, clinical presentation, and neuroimaging findings in a case series study. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2–A):181–185. [48] Rocha C., Gouvea A.T., Machado D.M. et al.: Ischaemic stroke in two
children with HIV-1. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:1015–1017. [49] Takeoka M., Takahashi T.: Infectious and inflammatory disorders of
the circulatory system and stroke in childhood. Curr Opin Neurol 2002;15:159–164.
[50] Asklalan R., Laughlin S., Mayank S. et al.: Chickenpox and stroke in childhood. A study of frequency and causation. Stroke 2001;32,1257– 1262.
[51] Sebire G., Meyer L., Chabrier S.: Varicella as a risk factor for cerebral infarction in childhood; a case control study. Ann Neurol 1999;45:679–680. [52] Lanthier S., Armstrong D., Domi T. et al.: Post-varicella arteriopathy of
childhood. Natural history of vascular stenosis. Neurology 2005;64:660– 663.
[53] Losurdo G., Giacchino R., Castagnola E. et al.: Cerebrovascular disease and varicella in children. Brain Dev 2006;28:366–370.
[54] Girourd S., Husson B., Lasjaunias P. et al.: Stroke in childhood: outcome and recurrence risk by mechanism in 59 patients. J Child Neurol 2000;15:290–294.
[55] Agrawal A., Joharapurkar S.R., Harde P.: Ischemic stroke in child mistaken as functional disorder. Clinical Neurology and Neurosurgery 2007;109:876–879.
[56] Shellaas R., Smith S., O΄Tool E. et al.: Mimics of childhood stroke: characteristics of a prospective cohort. Pediatrics 2006;118:704–709.
[57] Pilarska E., Lemka M., Pienczk-Ręcławowicz K.: Analiza bólów głowy w chorobach naczyniowych mózgu u dzieci. [w:] Problemy diagnostyczne i terapeutyczne w bólach głowy u dzieci i młodzieży. Zgorzalewicz-Stachowiak M. [red.], Bifolium, Lublin 2009.
[58] Kilpatrick M.M., Yonas H., Goldstein S. et al.: CT-based assessment of acute stroke. CT, CT angiography, and xenon-enhanced CT cerebral blood flow. Stroke 2001;32: 2543–2549.
[59] Ganesan V., Savvy L., Chong W.K. et al.: Conventional cerebral angiography in the investigation of children witch ischaemic stroke. Pediatr Neurol 1999;20:38–42.
[60] Strater R., Kurnik K., Heller C. et al.: Aspirin versus low-dose molecular – weight heparin: antithrombotic therapy in pediatric ischemic stroke patients: a prospective follow-up study. Stroke 2001;32:2544–2558. [61] Carpenter J., Tsuchida T., Lynch T.: Treatment of arterial ischemic stroke
in children. Expert Rev Neurother 2007;7:383–392.
[62] Younkin D.P.: Diagnosis and treatment of ischemic pediatric stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2002;2:18–24
[63] Kim S.K., Seol H.J., Hwang Y.S. et al.: Moyamoya disease among young patients: its aggressive clinical course and the role of active surgical treatment. Neurosurgery 2004; 54,840–844.
[64] Berkun Y., Padeh S., Barash J., Uziel Y., Harel L., Mukamel M., Revel-Vilk, Kent G.: Antiphospholipid syndrome and recurrent thrombosis in children. Arthritis Rheum 2006;55:850–855.
[65] Carlson M.D., Leber S., Devikis J. et al.: Successful use rt-PA in pediatric stroke. Neurology 2001;57:157–158.
[66] Janjua N., Nasar A., Lynch J.K.: Thrombolysis for ischemic stroke in children: data from the nationwide inpatient sample. Stroke 2007;38:1850–1854.
[67] Steinlin M., Roellin K., Schroth G.: Long-term follow after stroke in childhood. Eur J Pediatr 2004;163:245–250.
[68] De Schryver E.L., Kappelle L.J., Jennekens-Schinkel A.J. et al.: Prognosis of ischemic stroke in childhood: a long-term follow-up study. Dev Med Child Neurol 2000;42: 313–318.
[69] Mathews K., Mannes F.F., Robertson B.A. et al.: Attention deficit hyperactive disorder and neurocognitive correlates after childhood stroke. J Int Neuropsycho Soc 2003;6:815–829.
[70] Max J.E., Mathews K., Lansing A.E. et al.: Psychiatric disorders after childhood stroke. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:742– 752.
[71] Lansing A.E., Max J.E., Delis D.C., Fox P.T., Lancaster J., Manes F.F. et al.: Verbal learning and memory after childhood stroke. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:742–752.
[72] Guimaraes I.E., Ciasca S.M., Moura-Ribeiro M.V.: Neuropsychological evaluation of children after ischemic cerebrovascular disease. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:386–389.
[73] Pilarska E.: Aspekt padaczki po przebytych udarach mózgowych u dzieci. Neurologia Dziecięca 1999;8,supl V:61–66.
[74] Pilarska E., Lemka M.: Napady padaczkowe i padaczka w udarach niedokrwiennych mózgu u dzieci. Neurologia Dziecięca 2007;16:23–28. [75] Sträter R., Becker S., von Eckardstein S. et al.: Prospective assessment
of risk factors recurrent stroke during childhood – a 5-year follow-up study. Lancet 2002;360:1540–1545.
[76] Ganesan V., Prengler M., Wade A. et al.: Clinical and radiological recurrence after childhood arterial ischemic stroke. Circulation 2006;114:2170–2177.
[77] Dobson S.R., Holden K.R., Nietert P.J. et al.: Moyamoya syndrome in childhood sickle cell disease: a predictive factor for recurrent cerebrovascular events. Blood 2002;99:3144–3150.
[78] Grabowski E., Buonanno F., Krishnamoorthy K.: Prothrombotic risk factors in the evaluation and management of perinatal stroke. Semin Perinatol 2007;31:243–249.
Adres do korespondencji:
