KOLONIZACJA STREPTOCOCCUS AGALACTIAE U CIĘŻARNYCH
– CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA W REGIONIE KRAPKOWIC
THE COLONIZATION OF STREPTOCOCCUS AGALACTIAE IN PREGNANT WOMEN – PREVALENCE IN THE
REGION KRAPKOWICE
STRESZCZENIE: Celem pracy była ocena częstości występowania kolonizacji Streptococcus
agalactiae należącego do grupy B paciorkowców (ang. group B Streptococcus – GBS)
w przed-sionku pochwy i odbytnicy u kobiet ciężarnych rodzących w Krapkowickim Centrum Zdrowia oraz ustalenie zależności kolonizacji GBS od czynników, takich jak: wiek, cukrzyca, liczba poro-dów. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono brak korelacji pomiędzy częstością no-sicielstwa Streptococcus agalactiae a wiekiem pacjentek oraz współistnieniem cukrzycy. Wyka-zano znamiennie wyższy odsetek kolonizacji GBS u wieloródek w porównaniu do pierworódek (odpowiednio 60% vs. 40%).
SŁOWA KLUCZOWE: kobieta ciężarna, nosicielstwo GBS, wielorództwo
ABSTRACT: The aim of the study was to evaluate the prevalence of colonization of
Strepto-coccus agalactiae (GBS) in vagina and rectum of pregnant women giving birth in
Krapkowi-ce Health Center and the establishment of the GBS colonization factors such as age, diabe-tes, the number of births. Based on the results, there was no correlation between the frequ-ency of GBS colonization and the age of patients and the coexistence of diabetes. It has been shown a significantly higher proportion of GBS colonization in multiparous compared to nul-liparous (60% vs. 40%).
KEY WORDS: GBS carrier, parity, pregnant woman
1 Oddział Ginekologiczno-Położniczy Krapkowickiego Centrum Zdrowia 2 Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej
i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} KATARZYNA SEWERYN-SERKIS
Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Krapkowickie Centrum Zdrowia, os. XXX-lecia 21, 47-300 Krapkowice, Tel.: (77) 446 72 70, e-mail: k@seweryn.internetdsl.pl Wpłynęło: 22.08.2014 Zaakceptowano: 15.09.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014046
WSTĘP
Streptococcus agalactiae, należący według podziału
Lan-cefield do grupy B paciorkowców, jest zaliczany do naj-groźniejszych patogenów dla człowieka. Dysponuje wielo-ma czynnikami wirulencji, które umożliwiają mu adhezję do komórek gospodarza, inwazję (w tym pokonywanie ba-riery krew-mózg), a także ucieczkę przed układem immu-nologicznym [1, 2]. Największą rolę w chorobotwórczo-ści przypisuje się otoczce wielocukrowej i peptydazie 5Ca oraz licznym białkom powierzchniowym zdolnym do wią-zania m.in.: fibrynogenu, lamininy i ludzkiej Iga. Otoczka polisacharydowa, której ważną składową jest kwas sjalowy, ogranicza proces fagocytozy poprzez hamowanie opsoni-zacji paciorkowców; peptydaza 5Ca rozkłada składową do-pełniacza odpowiedzialną za przyciąganie komórek zapal-nych oraz działa jak adhezyna, podobnie jak wiele białek
powierzchniowych jakimi dysponuje GBS, co sprzyja kolo-nizacji człowieka [1, 2]. Streptococcus agalactiae powszech-nie zasiedla pochwę i odbyt (obecność patogenu jest stwier-dzana u blisko 30–40% zdrowych kobiet). Uważa się, że ko-lonizacja pochwy jest następstwem obecności GBS w od-bycie, jako podstawowego rezerwuaru tej bakterii [3]. Pa-ciorkowiec staje się szczególnie niebezpieczny w przypad-ku kolonizacji kobiet ciężarnych. Zmiany zachodzące w cza-sie ciąży – takie jak wzrost odczynu pH środowiska pochwy oraz zmiany hormonalne (głównie wzrost stężenia estro-genów oraz gromadzenie glikogenu w komórkach nabłon-ka pochwy) – sprzyjają namnażaniu paciorkowców gru-py B [4]. Kolonizacja może mieć charakter przemijający okresowy lub trwały. Jeśli skutkuje infekcją w okresie cią-ży, najczęściej ma charakter bezobjawowy i dotyczy głów-nie układu moczowego (2–4%) [5]. Zasiedległów-nie układu roz-rodczego przez paciorkowce z grupy B może powodować
zakażenia wewnątrzmaciczne, począwszy od zapalenia błon płodowych, zapalenia błony śluzowej macicy, ropni w mied-nicy mniejszej, po zapalenie uogólnione włącznie, które może skutkować przedwczesnymi porodami i powikłaniami infekcyjnymi u noworodka. Wczesne zakażenia u noworod-ków, spowodowane przez Streptococcus agalactiae, występu-ją podczas pierwszych pięciu dni życia. Infekcje te przyjmu-ją postać zapaleń płuc lub opon mózgowo-rdzeniowych oraz sepsy i wiążą się z bardzo wysoką śmiertelnością. Wyróżnia się również zakażenia późne, ujawniające się po 7. dobie ży-cia noworodka. Manifestują się – podobnie jak we wczesnej postaci – zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych lub płuc oraz zakażeniami uogólnionymi, a także zapaleniem kości, tkanki łącznej lub infekcjami układu moczowego [3, 6].
Obecnie uważa się, że główną drogą prowadzącą do ko-lonizacji noworodka jest aspiracja zakażonej treści w trak-cie porodu lub w końcowym okresie ciąży. Częstość koloni-zacji noworodków sięga 40–60%, natomiast czynne zakaże-nie stwierdza się w 1–3% przypadków [4, 6]. Infekcje GBS częściej rozpoznaje się u noworodków urodzonych przed-wcześnie (w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie) (25,2% vs. 7,2%) [5]. Znacznie rzadziej dochodzi do zakaże-nia drogą wstępującą przez dolny biegun jaja płodowego [4]. Z uwagi na duże ryzyko powikłań okołoporodowych – łącz-nie z zejściem śmiertelnym noworodków – w latach 90. XX wieku CDC (ang. Centers for Disease Control and Preven-tion), a następnie również Polskie Towarzystwo Ginekolo-giczne, wprowadziło rekomendacje dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B u kobiet w ciąży oraz za-pobiegania zakażeniom u noworodków. Zgodnie z tymi wy-tycznymi wszystkie kobiety ciężarne powinny być poddane przesiewowym badaniom mikrobiologicznym na obecność
Streptococcus agalactiae. Test polega na pobraniu wymazów
z przedsionka pochwy oraz z odbytnicy i powinien być prze-prowadzany między 35. a 37. tygodniem ciąży [3, 7].
Potwierdzenie nosicielstwa Streptococcus agalactiae u ciężarnej skutkuje wpisem do karty ciąży oraz podjęciem profilaktyki antybiotykowej w okresie okołoporodowym. Profilaktyka zakażeń GBS z udziałem antybiotyków powin-na być prowadzopowin-na również u kobiet w przypadkach wyho-dowania Streptococcus agalactiae z moczu w obecnej ciąży. Dodatkowo profilaktyką obejmuje się ciężarne z ujemnymi wynikami badań w kierunku GBS, w przypadku kiedy wy-wiad wskazuje na infekcję okołoporodową tym paciorkow-cem u poprzednio urodzonych dzieci lub w przypadku roz-poczęcia porodu przed podjęciem diagnostyki, a także wte-dy, gdy wyniki badań na nosicielstwo nie są znane, a jed-nocześnie dochodzi do pęknięcia błon płodowych 18 go-dzin przed przyjęciem do szpitala lub do wzrostu tempera-tury ciała ciężarnej powyżej 38°C [3, 7].
Rekomendowanym antybiotykiem jest penicylina (poda-wana dożylnie w pierwszej dawce 5 mln jednostek,
a następ-bądź ampicylina w początkowej dawce 2 g dożylnie, a potem 1 g co cztery godziny aż do zakończenia porodu. W przy-padku uczulenia na penicylinę należy podać dożylnie ery-tromycynę w dawce 500 mg co 6 godzin albo klindamycynę w dawce 900 mg co 8 godzin do zakończenia porodu. W sy-tuacji stwierdzenia badaniem mikrobiologicznym jednocze-snej oporności paciorkowca grupy B na makrolidy, linko-zamidy i streptograminę B (fenotyp MLSb) konieczne jest prowadzenie postępowania profilaktycznego z zastosowa-niem wankomycyny w dawce 1 g co 12 godzin aż do uro-dzenia dziecka [3, 7].
Celem pracy była ocena częstości występowania koloni-zacji szczepami Streptococcus agalactiae u kobiet ciężarnych rodzących w Krapkowickim Centrum Zdrowia oraz usta-lenie zależności kolonizacji GBS od czynników, takich jak: wiek, cukrzyca oraz liczba porodów.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto grupę 1009 ciężarnych przyjętych na Salę Porodową Szpitala Powiatowego w Krapkowicach w okresie od stycznia 2012 roku do sierpnia 2013 roku. Ba-danie miało charakter retrospektywny. Dane medyczne wy-korzystane do przeprowadzenia analizy pochodziły z doku-mentacji szpitalnej. Wśród 1009 ciężarnych 58 kobiet było w wieku poniżej 20. roku życia, 234 badane w wieku 20–25 lat, 402 – 25–30 lat, 234 – 30–35 lat, a 81 – ponad 35 lat. W grupie wszystkich badanych 54,5% było pierworódka-mi, a pozostałe (45,5%) – wieloródkami. Ocenę koloniza-cji u pacjentek przeprowadzono zgodnie z zaleceniami Pol-skiego Towarzystwa Ginekologicznego [7]. W warunkach ambulatoryjnych między 35. z 37. tygodniem ciąży przy po-mocy dwóch wymazówek pobierano wymazy z przedsion-ka pochwy (bez użycia wzierniz przedsion-ka) i odbytnicy po pokonaniu oporu zwieracza odbytu. Wymazy wprowadzano do pod-łoża transportowego i przesyłano do laboratorium mikro-biologicznego. W profilaktyce okołoporodowej u pacjentek z dodatnim wynikiem w kierunku nosicielstwa GBS stoso-wano ampicylinę w zalecanym schemacie, natomiast kobie-ty uczulone na penicylinę otrzymywały klindamycynę [7, 8]. Analizą objęto: częstość nosicielstwa GBS wśród bada-nych ciężarbada-nych; zależność pomiędzy kolonizacją a rod-nością, wiekiem matek, miesiącem roku, w którym doszło do porodu oraz współistnieniem cukrzycy w przebiegu cią-ży. Wyniki opracowano statystycznie w programie Statistica.
WYNIKI
W przebadanej grupie 1009 kobiet ciężarnych stwierdzo-no 206 przypadków kolonizacji pochwy i odbytnicy
pacior-Najliczniejszą grupę kobiet GBS(+) stanowiły ciężarne w przedziale wiekowym 25.–30. roku życia (45,15%), na-stępnymi grupami pod względem liczebności były odpo-wiednio: pacjentki od 20. do 25. roku życia (blisko 24%), ciężarne w wieku 30–35 lat (około 20%) oraz badane powy-żej 35. roku życia (7,8%). Najmniej liczebną grupą były naj-młodsze rodzące w wieku 15.–20. roku życia – 3,4% (Ryc. 2). Rozkład wieku ciężarnych, u których nie zaobserwowano kolonizacji paciorkowcem grupy B był podobny: najwięk-sza grupa kobiet obejmowała przedział wiekowy 25.–30. roku życia (38,5%), a najmniejsza – poniżej 20. roku życia (6,4%). Do porównania wieku ciężarnych w grupie pacjen-tek GBS(+) oraz GBS(-) wykorzystano również test Man-na-Whitneya, nie stwierdzając istotnych statystycznie róż-nic między grupami na poziomie alfa=0,05.
Analiza występowania cukrzycy w badanej grupie 1009 kobiet wykazała w grupie GBS(+) 3,88% ciężarnych z tą cho-robą, a wśród GBS(-) – 4,36% (Ryc. 3).
Zależność pomiędzy nosicielstwem Streptococcus
agalac-tiae a liczbą porodów przedstawiono na Ryc. 4. Na podstawie
uzyskanych danych wykazano, że ogółem wśród pacjentek GBS(+) dominowały pierworódki (59,62%). Wśród wielo-ródek GBS(+) 71,4% (60) stanowiły kobiety rodzące po raz drugi, 20,2% (17) – po raz trzeci, a dla ponad 8% (7 kobiet) był to trzeci (lub więcej) poród. W dominującej grupie pa-cjentek pierworódki stanowiły 54%. Spośród ciężarnych GBS(-) 46% stanowiły wieloródki, z czego w 73,6% (276) były to kobiety będące w drugiej ciąży, 16% (60) – w trzeciej ciąży, a 10,4% – powyżej czwartej.
Rodność wśród wieloródek GBS(+) i GBS(-) również po-równano testem Manna-Whitneya i nie stwierdzono istot-nych statystycznie różnic między badanymi grupami na po-ziomie alfa=0,05.
Nie stwierdzono korelacji liniowej między obecnością
S. agalactiae a kolejnymi miesiącami roku, w których
odby-wały się porody, jakkolwiek można zauważyć, że do koloni-zacji pochwy ciężarnych paciorkowcem grupy B częściej do-chodziło w miesiącach letnich (Ryc. 5).
Ryc. 1. Odsetek występowania kolonizacji GBS(+) w grupie 1009 bada-nych ciężarbada-nych.
Ryc. 2. Rozkład częstości izolacji GBS w zależności od wieku ciężarnych.
Ryc. 3. Częstość występowania cukrzycy w populacji pacjentek GBS(+) i GBS(-).
OMÓWIENIE
Częstość występowania kolonizacji paciorkowcem gru-py B wśród populacji kobiet rodzących w Krapkowickim Centrum Zdrowia w badanym okresie wyniosła 20,4%, co jest zgodne z danymi epidemiologicznymi ze świa-ta wskazującymi – w zależności od regionu – na 10–30% kolonizację ciężarnych [3, 9]. W badaniach Kliniki Położ-nictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka w Warsza-wie, przeprowadzonych w latach 2001–2002 i obejmujących 1678 ciężarnych, kolonizację GBS stwierdzono u 19,7% ko-biet [10]. Z kolei wyniki badań z województwa małopol-skiego przeprowadzone w grupie 340 pacjentek w latach 2004–2005 wykazały nosicielstwo Streptococcus agalactiae u 18% badanych [11].
Zgoła inne wyniki uzyskano w Katedrze i Klinice Położ-nictwa i Ginekologii Śląskiej Akademii Medycznej w Kato-wicach, gdzie w 2003 roku wśród 701 badanych ciężarnych tylko 23 kobiety były nosicielkami GBS, co stanowiło zale-dwie 3,3% badanej populacji [12]. Stupak i Kwaśniewska, badające kolonizację układu rozrodczego kobiet szczepami
Streptococcus agalactiae, stwierdziły obecność paciorkowca
grupy B u 3,65% ciężarnych [6]. Tak znaczne różnice wy-nikają z metodyki badań. W badaniach przeprowadzonych w Warszawie i województwie małopolskim wymazy pocho-dziły z pochwy i odbytnicy, podobnie jak u Autorów niniej-szej pracy. W badaniu katowickim materiał był pobierany z szyjki macicy, a w badaniu Stupak i Kwaśniewskiej tylko z pochwy. Wobec narastającej częstości kolonizacji pochwy i dolnego odcinka przewodu pokarmowego przez GBS nie-zmiernie istotny jest sposób oraz miejsce pobrania materia-łu. Przedstawione powyżej badania potwierdzają, że prze-wód pokarmowy jest częstszym miejscem kolonizacji pa-ciorkowca. Badając więc nosicielstwo jedynie w pochwie,
można pominąć znaczną grupę kobiet, w przypadku któ-rych po porodzie u nowo narodzonych dzieci powinno za-stosować się profilaktykę zakażeń GBS.
W 2008 roku opublikowano wyniki badań nosicielstwa paciorkowca grupy B u ponad 24 000 matek z trzynastu kra-jów europejskich. Wyniki były następujące: Europa Wschod-nia – kolonizacja na poziomie 19,7–29,7%, Europa Zachod-nia – 11–21%, Skandynawia – 24,3–36% i Europa Południo-wa – 6,5–32% [13]. Nosicielstwo GBS około dwudziestopię-ciokrotnie zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia około-porodowego noworodków [3]. Możliwość rozwoju infekcji powiększają dodatkowo również czynniki ryzyka, takie jak: wiek ciążowy poniżej 37. tygodnia, późne przerwanie błon płodowych, pojawienie się temperatury >38°C w trakcie po-rodu, młody wiek matki, niski poziom swoistych przeciw-ciał matczynych przeciw antygenom otoczkowym
Strepto-coccus agalactiae [3]. W badaniach własnych oceniono
kore-lację pomiędzy częstością kolonizacji szczepami GBS a wie-kiem. Wykazano, że w grupie badanej najrzadziej nosiciel-kami paciorkowca były kobiety w wieku poniżej 20. roku życia, mimo więc wysokiego ryzyka rozwinięcia zakażenia u noworodków urodzonych przez najmłodsze matki praw-dopodobieństwo takiego zdarzenia u kobiet z regionu krap-kowickiego jest minimalne z uwagi niski odsetek koloni-zacji S. agalactiae. Inne wyniki uzyskali Holendrzy, którzy w grupie 1702 ciężarnych największy odsetek nosicielstwa (32%) GBS stwierdzili w grupie wiekowej poniżej 20. roku życia [9]. Autorzy ci jednak jednocześnie podkreślają brak istotnych różnic statystycznych w nosicielstwie paciorkow-ca w zależności od wieku pacjentek, co również wykazano w badaniach własnych. Holenderscy autorzy poddali ana-lizie także zależność kolonizacji GBS od liczby porodów. I również w tym przypadku nie stwierdzili istotnych różnic statystycznych [9]. W pracy własnej stwierdzono wyższy od-setek nosicielstwa GBS u pierworódek (59,62%). Odmien-ne wyniki uzyskali Sharmila i Joseph, którzy zaobserwowa-li częstszą kolonizację S. agalactiae u wieloródek [14]. Nie stwierdzono, aby cukrzyca w ciąży była czynnikiem ryzyka nosicielstwa GBS. Zarówno pacjentki u których zaobserwo-wano kolonizację paciorkowcem, jak i bez kolonizacji GBS były w podobnym odsetku obarczone cukrzycą. Inne wyniki uzyskali Akhlaghi i wsp. z Iranu [15]. W badaniach przepro-wadzonych na grupie ciężarnych wykazali, że kobiety z cu-krzycą były częściej (16%) skolonizowane niż pacjentki bez cukrzycy (7%). Choroba ta jest ważnym czynnikiem ryzy-ka, ale zakażeń inwazyjnych u chorych nie będących w cią-ży [16, 17]. Nie zaobserwowano korelacji liniowej między porą roku (w której odbywał się poród) a częstością wystę-powania GBS u rodzących, aczkolwiek zauważono, że nosi-cielstwo S. agalactiae jest częstsze w miesiącach letnich. Wy-ciągnięcie jednak wniosku z tego stwierdzenia wymaga dal-szych badań.
WNIOSKI
1. Około 20% ciężarnych rodzących w Krapkowickim Centrum Zdrowia było skolonizowanych paciorkow-cem grupy B w obrębie pochwy i odbytu, co stanowi wartość podobną do tych stwierdzanych w innych re-gionach Polski.
2. Nie stwierdzono, aby wiek i cukrzyca były czynnikami ryzyka nosicielstwa GBS u ciężarnych.
3. Z uwagi na częściej stwierdzaną kolonizację pochwy paciorkowcem grupy B u ciężarnych w miesiącach let-nich, wskazane byłyby dalsze badania nad sezonowo-ścią występowania nosicielstwa oraz jej znaczeniem.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Łysakowska M, Bigos M, Wasiela M. Budowa, regulacja i znaczenie czyn-ników wirulencji szczepów Streptococcus agalactiae. Post Mikrobiol 2013;52(1):41– 52.
2. Lindahl G, Stålhammar-Carlemalm M, Areschoug T. Surface proteins of
Strep-tococcus agalactiae and related proteins in other bacterial pathogens. Clin
Mi-crobiol Rev 2005;18(1):102– 127.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Morb Mor-tal Wkly Rep 2010;59(RR-10):1– 31.
4. Sajdak S, Kampioni M. Profilaktyka zakażeń paciorkowcami grupy B (GBS) w ginekologii i neonatologii. Forum Zakażeń 2012;3(1):37– 41.
5. Al-Sweiha N, Maiyegunc S, Diejomaoh M et al. Streptococcus agalactiae (gro-up B Streptococci) carriage in late pregnancy in Kuwait. Med Princ Pract 2004;13(1):10– 14.
of women genital tract by Streptococcus agalactiae. Archives of Perinatal Me-dicine 2010;16(1):48– 50.
7. Kotarski J, Heczko PB, Lauterbach R, Niemiec T, Leszczyńska-Gorzelak B. Reko-mendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania za-każeniom u noworodków. Ginekol Pol 2008;79:221– 223.
8. Heczko PB, Niemiec T, Lauterbach R et al. Zalecenia dotyczące wykrywania no-sicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zaka-żeniom u noworodków spowodowanym przez ten drobnoustrój. Zakażenia 2008;2:87– 96.
9. Valkenburg-van den Berg AW, Sprij AJ, Oostvogel PM et al. Prevalen-ce of colonisation with group B Streptococci in pregnant women of a mul-ti-ethnic population in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124(2):178– 183.
10. Kowalska B, Niemiec KT, Drejewicz H et al. Prevalence of group B streptococcal colonization in pregnant women and their newborns based on the results of examination of patients in the Obstetric and Gynecology Department of the National Research Institute of Mother and Child – a pilot study. Ginekol Pol 2003;74(10):1223– 1227.
11. Strus M, Pawlik D, Brzychczy-Włoch M et al. Group B Streptococcus coloniza-tion of pregnant women and their children observed on obstetric and neo-natal wards of the University Hospital in Krakow, Poland. J Med Microbiol 2009;58(2):228– 233.
12. Wilk K, Sikora J, Bakon I et al Significance of Group B Streptococcus (GBS) infec-tions in parturient women. Ginekol Pol 2003;74(6):463– 467.
13. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R et al. Prevalence of maternal group B streptococcal colonisation in European countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(3):260– 271.
14. Sharmila V, Joseph NM, Arun Babu T, Chaturvedula L, Sistla S. Genital tract gro-up B streptococcal colonization in pregnant women: a South Indian perspec-tive 2011. J Infect Dev Ctries 2011;5(8):592– 595.
15. Akhlaghi F, Hamedi A, Nasab MN. Comparison of group B streptococcal colo-nization in the pregnant diabetic and non-diabetic women. Acta Medica Ira-nica 2009;47(2):103– 108.
16. Chaiwarith R, Jullaket W, Bunchoo M, Nuntachit N, Sirisanthana T, Supparat-pinyo K. Streptococcus agalactiae in adults at Chiang Mai University Hospital: a retrospective study. BMC Infect Dis 2011;11:149.
17. Schuchat A. Epidemiology of group B streptococcal disease in the United Sta-tes: shifting paradigms. Clin Microbiol Rev 1998;11(3):497– 513.
