TERBINAFINA AKTUALNA ROLA W TERAPII ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH
TERBINAFINE AND ITS ROLE IN THE THERAPY OF FUNGAL INFECTIONS
ORCID: 0000-0002-0906-2377
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 211A, 50-556 Wrocław, e-mail: urszula.nawrot@umed.wroc.pl
Wpłynęło: 20.12.2019 Zaakceptowano: 10.01.2020 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019064 STRESZCZENIE: Terbinafina jest przedstawicielem alliloamin, stosowanym od lat 90. XX
wie-ku w terapii grzybic skóry i paznokci. Lek ten wykazuje działanie grzybobójcze wobec grzybów dermatofitowych z rodzajów Trichophyton, Microsporon i Epidermophyton, a także wobec niektó-rych gatunków drożdżaków oraz grzybów pleśniowych. Podstawowy mechanizm działania ter-binafiny polega na niekompetycyjnym hamowaniu epoksydazy skwalenu (enzym szlaku synte-zy ergosterolu), co prowadzi do nagromadzenia toksycznego skwalenu i śmierci komórki. Opi-sano nieliczne szczepy kliniczne dermatofitów oporne na terbinafinę. Głównym mechanizmem oporności są mutacje punktowe genu kodującego epoksydazę skwalenu, skutkujące spadkiem powinowactwa do leku. Terbinafina jest silnie lipo- i keratynofilna, akumuluje się w: wydzielinie łojowej naskórka (sebum), mieszkach włosowych, włosach, płytce paznokciowej. Uważa się, że jest to lek o stosunkowo małym ryzyku powikłań i dobrej skuteczności. Obecnie terbinafina jest dostępna w formie tabletek podawanych doustnie oraz kremów, emulsji i żeli przeznaczonych do stosowania miejscowego. W niniejszym opracowaniu przedstawiono informacje o właści-wościach farmakologicznych, aktywności przeciwgrzybiczej i zastosowaniach klinicznych terbi-nafiny oraz postępach w badaniach nad nowymi formami tego leku.
SŁOWA KLUCZOWE: dermatofitozy, onychomikoza, terbinafina, Trichophyton
ABSTRACT: Terbinafine is a representative of allylamines, used since the 90s in the treatment of skin and nail mycoses. The drug has fungicidal activity against dermatophytes of the gene-ra Trichophyton, Microsporon and Epidermophyton, as well as against some species of yeasts and moulds. The basic mechanism of action of terbinafine is the non-competitive inhibition of squalene epoxidase (an enzyme of the ergosterol synthesis pathway) which leads to the accu-mulation of toxic squalene and cell death. Resistance to terbinafine has been seldom reported among dermatophytes. The main resistance mechanism is point mutations in the gene enco-ding squalene epoxidase, resulting in a decrease in drug affinity. Terbinafine is strongly lipophi-lic, accumulates in the sebaceous secretions of the epidermis, hair follicles, hair, and nail pla-te. It is considered a drug with a relatively low risk of complications and good efficacy. Curren-tly, terbinafine is available in the form of orally administered tablets as well as creams, emul-sions and gels for topical use. This study presents information on the pharmacological proper-ties, antifungal activity and clinical applications of terbinafine as well as advances in research into new forms of this drug.
KEY WORDS: dermatophytoses, onychomycosis, terbinafine, Trichophyton
WSTĘP
Zakażenia grzybicze pozostają ważnym problemem współczesnej medycyny. Według globalnych szacunków grzyby są przyczyną ciężkich alergii i zakażeń układowych
u co najmniej 13 milionów osób oraz odpowiadają na świecie za 1,6 miliona zgonów rocznie. Najpowszechniej-sze, bo dotyczące 5–10% ogólnej populacji (około bilio-na zakażonych), są jedbilio-nak grzybice skóry i jej przydatków [4]. Najczęstszym zakażeniem są grzybice paznokci stóp
(onychomikozy), które mogą dotykać osób w każdym wie-ku, jednak są szczególnie częste w grupie powyżej 70. roku życia (nawet do 40% zakażonych) [39]. Schorzenia te są często bagatelizowane, jednak – chociaż nie stanowią bez-pośredniego zagrożenia życia – w wielu wypadkach zna-cząco obniżają jego komfort, powodują dolegliwości bó-lowe, stygmatyzują, utrudniają funkcjonowanie w społe-czeństwie, przyczyniają się do obniżenia samooceny i de-presji. Leczenie grzybic powierzchniowych, a szczególnie onychomykozy, wymaga długotrwałej, zwykle kilkumie-sięcznej terapii przeciwgrzybiczej. Jest niezmiernie istot-ne, aby antymikotyki przeznaczone do stosowania syste-mowego wykazywały nie tylko wysoką skuteczność mikro-biologiczną i kliniczną, lecz także aby cechowały się wyso-kim bezpieczeństwem i brakiem interakcji z innymi leka-mi. Pomimo postępu w farmakoterapii grzybic liczba do-stępnych antymikotyków jest stosunkowo niewielka. Naj-częściej w terapii zakażeń grzybiczych stosowane są leki należące do czterech grup: polienów, azoli (w tym triazoli), echinokandyn oraz alliloamin. W terapii ogólnoustrojowej zakażeń wywołanych przez dermatofity znalazło zastoso-wanie zaledwie kilka preparatów, a mianowicie: itrakona-zol, flukonazol (posiadający znacznie większą aktywność wobec drożdżaków niż dermatofitów) oraz terbinafina. Ostatni z wymienionych leków jest pochodną naftitenu, wprowadzoną do lecznictwa w latach 90. XX wieku i sto-sowaną w terapii zakażeń skóry oraz paznokci. Obecnie
terbinafina jest dostępna w formie tabletek podawanych doustnie oraz kremów, emulsji i żeli przeznaczonych do stosowania miejscowego. Uzupełniają one nieco szerszy arsenał dostępnych miejscowych preparatów przeciwgrzy-biczych, takich jak np.: imidazole (klotrimazol, bifonazol, mikonazol), alliloaminy (naftifine, butenafine), pochodne morfoliny (amorolfina) i pirydynonu (cyklopiroks).
Celem niniejszego opracowania było przedstawienie in-formacji o właściwościach farmakologicznych, aktywności przeciwgrzybiczej i zastosowaniach klinicznych terbinafiny oraz postępach w badaniach nad nowymi formami tego leku.
TERBINAFINA CHARAKTERYSTYKA LEKU
Terbinafina jest otrzymywana przemysłowo na drodze syntezy chemicznej, jednak – jak wykazano ostatnio – stępuje również naturalnie, jest wtórnym metabolitem wy-twarzanym przez niektóre dzikie szczepy promieniow-ców Streptomyces sp. [1, 38]. Mechanizm przeciwgrzybicze-go działania teprzeciwgrzybicze-go leku polega na niekompetycyjnym hamo-waniu epoksydazy skwalenu – jednego z kluczowych enzy-mów szlaku syntezy ergosterolu błony komórkowej grzy-bów. Uważa się, że jej efekt grzybobójczy jest wynikiem na-gromadzenia skwalenu, który osiąga poziom toksyczny dla komórki grzyba. Jednocześnie, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów tego szlaku (np. leków triazolowych),
Gatunek Liczba bada-nych izo-latów
MIC (mg/L) Piśmiennictwo Zakres MIC50 MIC90
Trichophyton interdigitale 27 0,003–0,125 0,01 0,06 [43] 64 0,25–>32 1 32 [25] Trichophyton rubrum 20 0,003–>32 0,03 1,3 [43] 15 0,004–>64 0,03 2 [46] 78 0,007–0,5 0,03 0,125 [51] Trichophyton tonsurans 29 0,003–>32 0,006 0,25 [43] 11 0,015–0,5 0,015 0,06 [46] 4 0,007–0,125 0,06 0,125 [51] 63 0,001–0,06 0,015 0,06 [14] 62 0,001–0,06 0,015 0,03 [14] Trichophyton mentagrophytes 7 0,008–0,06 0,015 0,06 [46] 49 0,015–0,125 0,06 0,125 [51] Trichophyton verrucosum 16 0,007–0,125 0,015 0,06 [51] Epidermophyton floccosum 23 0,003–1 0,02 0,1875 [43] 13 0,015-0,06 0,03 0,06 [46] 30 0,007–0,06 0,03 0,06 [51] Microsporum canis 32 0,004–0,25 0,03 0,25 [14] 62 0,008–0,25 0,125 0,25 [14] Microsporum audouinii 19 0,002–0,125 0,06 0,125 [14]
Tabela 1. Podatność klinicznych izolatów grzy-bów dermatofitowych na terbinafinę.
MIC – najmniejsze stężenie hamujące wzrost bada-nego drobnoustroju;
MIC50 – najmniejsze stężenie antymikotyku hamują-ce wzrost 50% badanych szczepów;
MIC90 – najmniejsze stężenie antymikotyku hamują-ce wzrost 90% badanych szczepów.
terbinafina przyczynia się do niedoboru/braku ergostero-lu, co skutkuje zaburzeniami struktury błony komórkowej grzybów i zahamowaniem ich wzrostu [6, 29]. Należy pod-kreślić, że mechanizm działania leków triazolowych, w tym preparatów stosowanych w terapii grzybic skóry, tj. itrako-nazolu i flukoitrako-nazolu, jest różny i polega na hamowaniu de-metylazy lanosterolu. Jest to bardzo korzystne, ponieważ odmienne punkty uchwytu alliloamin i triazoli ogranicza-ją możliwość selekcji szczepów o krzyżowej oporności. Naj-większą zaletą terbinafiny jest jej wysoka aktywność biobój-cza wobec grzybów dermatofitowych z rodzajów
Trichophy-ton, Microsporum i Epidermophyton (Tabela 1). Ten
antymi-kotyk jest często zaliczany do leków szerokospektralnych, jednak – chociaż w warunkach in vitro wykazuje aktywność grzybobójczą lub grzybostatyczną wobec wielu drożdżaków oraz grzybów strzępkowych (Tabela 2) – jego skuteczność kliniczna w zakażeniach wywołanych przez te drobnoustro-je nie została dotąd wystarczająco udokumentowana.
Przydatność terbinafiny w leczeniu grzybic skóry i jej przydatków wynika nie tylko z jej aktywności przeciw-grzybiczej, lecz także właściwości farmakokinetycznych, a przede wszystkim lipo- i keratynofilności. Po podaniu do-ustnym lek szybko wchłania się z przewodu pokarmowego i wiąże z białkami osocza (>99%). Antymikotyk ten może być podawany zarówno na czczo, jak i z pokarmem, który nie wpływa zasadniczo na jego wchłanianie. Terbinafina ła-two dyfunduje z krwi do tkanek, akumuluje się w: wydzieli-nie łojowej naskórka (sebum), mieszkach włosowych, wło-sach i płytce paznokciowej. Wykazano, że po 12 dniach te-rapii stężenie terbinafiny w warstwie rogowej naskórka jest 75-krotnie większe niż w skórze i 25-krotnie większe niż w krwi [3, 19, 29]. Lek jest metabolizowany w wątrobie do około piętnastu nieaktywnych mikrobiologicznie produk-tów, które są wydalane z moczem (około 70–80%) lub ka-łem (20%). Terbinafina wykazuje niewiele interakcji z inny-mi lekaz inny-mi, co – jak się przypuszcza – ma związek z zaan-gażowaniem w jej metabolizm różnych enzymów CYP450 (CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C8, CYP2C19) [7, 29, 43]. Klirens terbinafiny zwiększa się nawet 100% w obecno-ści ryfampicyny (induktor P450) i spada o 33% pod wpły-wem cymetydyny (inhibitor P450). Interakcje międzyleko-we są głównie następstmiędzyleko-wem silnej inhibicji przez terbinafi-nę izoenzymu CYP2D6. Terbinafina znacząco wpływa na klirens leków metabolizowanych przez CYP2D6, takich jak: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki blokujące re-ceptory β-adrenergiczne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny oraz inhibitory monoaminooksyda-zy typu B [3, 33]. Według FDA (ang. U.S. Food and Drug Administration, Amerykański Urząd ds. Żywności i Le-ków) koadministracja terbinafiny i leków metabolizowa-nych przez CYP2D6 wymaga uważnego monitorowania sta-nu pacjenta i często wiąże się z koniecznością redukcji daw-ki wyżej wymienionych leków [33].
Patogen MIC (mg/L) Piśmiennictwo
Candida albicans 1–32 [23]
1,0–4,0 [9]
0,13–>16 [20]
Candida albicans ATCC 10231 0,25–4 [23]
Candida tropicalis 2,0–4,0 [9]
0,06–16 [20]
Candida parapsilosis 0,007–4,0 [9]
0,03–>16 [20]
Candida parapsilosis (ATCC 22019) 0,125–0,5 [34]
Candida krusei (ATCC 6258) >32 [34]
Candida krusei 2–16 [20] Candida auris 2–32 [5] Aspergillus spp. <0,03–128 [22] Aspergillus fumigatus 0,25–8 [22] 0,03–1 [20] Aspergillus flavus 0,03 [20] Cladosporium spp. 0,125–128 [22] Scedosporium prolificans 1–32 [34] Scedosporium apiospermum 2–>32 [34] Scopulariopsis spp. 0,03–8 [48] Scopulariopsis brevicaulis 0,5–4 [48] Scopulariopsis humicola 0,5–1 [48] Scopulariopsis carbonaria 0,03–8 [48] Fusarium spp. 16–>64 [42] 0,13–>16 [20]
Fusarium solani complex 1–16 [2]
Fusarium oxysporum complex 2–8 [2]
Fusarium fujikuroi complex 0,125–4 [2]
Fusarium dimerum complex 1–2 [2]
Fusarium chlamydosporum complex 0,25–1 [2]
Exophiala jeanselmei 0,03–0,25 [15] Exophiala spp. <0,016–4 [15] Exophiala spp. 0,03–0,13 [20] Sporotrix 0,03–0,13 [20] Rhizopus sp. 0,13 [20] Mucor sp. >16 [20]
Terbinafina jest uważana za lek o stosunkowo małym ry-zyku powikłań i dobrej skuteczności, w związku z czym jest jednym z najczęściej stosowanych leków przeciwgrzybiczych. W Stanach Zjednoczonych przepisywane jest około 1,5 milio-na kuracji terbimilio-nafiną rocznie. Działania niepożądane wystę-pują stosunkowo rzadko i w większości ich symptomy są ła-godne, np.: bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (bie-gunki, bóle brzucha), pokrzywka. U nielicznych chorych wy-stępują poważne powikłania, w przypadku których zaleca-ne jest przerwanie terapii. Należą do nich: uszkodzenie wą-troby, zaburzenia smaku i/lub węchu (przejściowe lub stałe), depresja, ciężkie reakcje skórne (zespół Stevensa-Johnsona,
martwica toksyczno-rozpływna naskórka), reakcje anafilak-tyczne oraz toczeń układowy. Uszkodzenia wątroby najczę-ściej są bezobjawowe i ograniczają się do przejściowego pod-wyższenia poziomu enzymów, jednak jak się szacuje, u jed-nego na 45–54 tysięcy leczonych pacjentów występuje ciężkie uszkodzenie tego narządu, które stanowi bezpośrednie zagro-żenie życia i może prowadzić do całkowitego wyłączenia jego funkcji oraz konieczności transplantacji. W tym miejscu na-leży zaznaczyć, że zarówno badania kliniczne, jak i przepro-wadzone na modelu zwierzęcym w większości wskazują, iż hepatotoksyczność terbinafiny jest niższa niż pozostałych an-tymikotyków współcześnie stosowanych w dermatofitozach [11, 24]. Potwierdzają to między innymi niedawno opubli-kowane badania przeprowadzone na szczurach [24]. U tych zwierząt poziom enzymów wątrobowych ulegał najsilniejsze-mu podwyższeniu pod wpływem ketokonazolu, a w następ-nej kolejności: itrakonazolu, flukonazolu, terbinafiny i gryze-ofulwiny. W analizie opublikowanych badań klinicznych le-ków stosowanych w onychomikozie, wykonanej przez Kreij-kamp-Kaspers i wsp., wykazano, że skuteczność terbinafiny jest wyższa niż itrakonazolu, przy czym ryzyko działań nie-pożądanych w przypadku takich terapii jest takie samo [28].
Chociaż niewydolność wątroby jest rzadkim powikłaniem terapii terbinafiną, to jednak ryzyko jej dramatycznego prze-biegu skłania do lepszego poznania jej patogenezy i uwarun-kowań epidemiologicznych. Amerykański Urząd ds. Żywno-ści i Leków podkreśla, że hepatotoksyczność często jest obser-wowana u chorych z wcześniej zdiagnozowanymi chorobami wątroby, lecz również zdarzała się u osób wcześniej zdrowych. Terbinafina nie jest zalecana u pacjentów z już istniejącą cho-robą wątroby, a wszelkie kliniczne symptomy wskazujące na jej uszkodzenie (np.: nudności, żółtaczka, wymioty, ciem-no zabarwiony mocz, jasciem-no zabarwione stolce itd.) powin-ny skłonić do przerwania terapii i wykonania specjalistycz-nych badań (np.: enzymy wątrobowe, USG, w razie potrzeby biopsja wątroby). Ustalono, że uszkodzenia wątroby najczę-ściej mają początkowo charakter komórkowy, z czasem prze-chodzą w cholestatyczny i mieszany. Co istotne, wyniki ostat-nio opublikowanych badań wskazują na istnienie genetycznie
uwarunkowanej podatności na uszkodzenia wątroby wywo-łane przez terbinafinę. Wykazano, że leukocyty większości (54–91%) pacjentów z tym powikłaniem wykazywały haplo-typ HLA-A*33:01, B*14:02, C*08:02, podczas gdy w popula-cji ogólnej jego odsetek wynosi zaledwie 1,6–2,2%. Badania wykonane metodą modelowania molekularnego wskazały na możliwość bezpośredniego oddziaływania pomiędzy terbi-nafiną a HLA-A*33:01 oraz A*33:03. Przykład ten pokazu-je, że w niedalekiej przyszłości znajomość genotypu pacjen-ta może być wykorzyspacjen-tana w optymalizacji terapii chorób in-fekcyjnych [10].
ZASTOSOWANIE KLINICZNE
Terbinafina jest jednym z trzech (obok itrakonazolu i flu-konazolu) preparatów stosowanych w terapii ogólnoustro-jowej grzybic, których czynnikiem etiologicznym są grzy-by dermatofitowe (Trichophyton, Microsporum,
Epidermo-phyton). Szczegółowe zasady terapii grzybic
powierzchnio-wych o różnej etiologii zostały opublikowane przez eksper-tów Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermato-logicznego (Tabela 3) [32]. Terapia ogólna jest rekomendo-wana jako postępowanie z wyboru w leczeniu grzybic skó-ry owłosionej i jest także stosowana w rozległych oraz upo-rczywych postaciach grzybic skóry gładkiej, grzybic pa-chwin, stóp i paznokci. Standardowa dzienna dawka terbi-nafiny stosowana systemowo u osób dorosłych to 250 mg. Czas terapii zależy od lokalizacji i obrazu klinicznego zaka-żenia, np. w grzybicach skóry owłosionej głowy jest to zwy-kle 8–16 tygodni, w grzybicach skóry gładkiej 2–4 tygodni, w onychomikozie rąk – 6 tygodni, a w onychomikozie stóp 12 tygodni. Szczególnie trudna jest ocena skuteczności te-rapii grzybicy paznokci. Odbudowa zniszczonej procesem chorobowym płytki paznokciowej może trwać wiele tygo-dni. Po zakończeniu terapii łatwo może dojść do wznowy zakażenia, co może być wynikiem zarówno niepełnej era-dykacji pierwotnego patogenu (nieskuteczna terapia), jak i powtórnego zakażenia tym samym lub innym szczepem
Grzybica Antymikotyk
Czynnik etiolo-giczny
Lokalizacja Terbinafina Itrakonazol Flukonazol
Dermatofity Onychomikoza Tak Tak Tak*
Grzybica stóp Tak Tak Tak
Skóra owłosionej głowy
Tak Tak Tak
Skóra gładka Tak Tak Tak
Candida spp. Skóra, paznokcie, błony śluzowe
Nie Tak Tak
Malassezia spp. Skóra Nie Tak Tak
Aspergillus, Scopu-lariopsis, pleśnie
Paznokcie Nie** Tak Nie
* – lek stosowany, gdy inne opcje terapeutyczne są nieodpowiednie;
** – w zakażeniach niektórymi szczepami pleśni te-rapia terbinafiną była skuteczna [16].
Tabela 3. Leki rekomendowane w terapii sys-temowej powierzchniowych zakażeń grzybi-czych. Opracowano na podstawie [32].
dermatofita. Należy podkreślić, że całkowite usunięcie za-rodników grzybów ze środowiska, w którym przebywa pa-cjent, jest praktycznie niemożliwe i choć ryzyka reinfekcji nie da się zupełnie wyeliminować, może być ono zminima-lizowane przez zachowanie właściwych procedur profilak-tycznych, np. regularnej dezynfekcji obuwia.
W badaniach klinicznych równolegle oceniana jest skutecz-ność mikologiczna stosowanego leku, definiowana jako ujem-ny wynik badań mikologiczujem-nych leczoujem-nych paznokci (hodow-la i preparat bezpośredni) oraz skuteczność kliniczna definio-wana jako 2–5 mm odrost zdrowego paznokcia lub uzyskanie całkowicie zdrowych paznokci przy jednocześnie ujemnych wynikach badań mikologicznych. Skuteczność mikologiczna standardowo stosowanej terbinafiny to 79% i 70%, odpowied-nio w grzybicy paznokci rąk i nóg, natomiast całkowita teczność kliniczna wynosi 59% i 38%. Dla porównania sku-teczność mikologiczna stosowanego alternatywnie itrakona-zolu to odpowiednio 61 i 54%, a kliniczna 47 i 14% [30]. Lep-szy wynik terapii terbinafiną, wykazany w badaniach klinicz-nych, jest prawdopodobnie konsekwencją aktywności bójczej wobec dermatofitów, podczas gdy działanie itrakonazolu ma charakter grzybostatyczny. Należy podkreślić, że tak wysoka skuteczność terbinafiny dotyczy tylko zakażeń, których czyn-nikiem etiologicznym są dermatofity. W zakażeniach wywoła-nych przez niektóre gatunki grzybów pleśniowych, np.
Asper-gillus, skuteczniejszy jest itrakonazol, natomiast w
drożdży-cach flukonazol. Uważa się, że słabsza skuteczność antymiko-tyków w eradykacji grzybów z zakażeń paznokci stóp, w po-równaniu do infekcji paznokci rąk, jest związana z ich gor-szym ukrwieniem, szczególnie częstym u pacjentów starszych. Efektem problemów niedokrwiennych może być niższe stęże-nie leku w miejscu infekcji, co przyczynia się do stęże- niepowodze-nia terapii. Temu niekorzystnemu zjawisku może przeciwdzia-łać kojarzenie terapii przeciwgrzybiczej i rozszerzającej naczy-nia krwionośne (pentoksyfilina) [32].
Jednakże wykazano, że wysokie stężenia terbinafiny utrzymują się w płytkach paznokciowych długo po zakoń-czeniu terapii doustnej. Dlatego oprócz standardowej, cią-głej terapii terbinafiną, podejmowano również badania nad skutecznością tego antymikotyku w tzw. terapii pulsacyjnej, polegającej na zastosowaniu krótkotrwałych (najczęściej 7-dniowych) cykli – pulsów podaży leku, powtarzanych kil-kakrotnie w określonych odstępach czasu (1–3 miesiące). Zainteresowanie terapią pulsacyjną wynika przede wszyst-kim z przewidywanego jej większego bezpieczeństwa, tzn. ograniczenia ryzyka działań niepożądanych i interakcji z in-nymi lekami, a także ze względów ekonomicznych (reduk-cja kosztów). Opublikowano blisko 30 badań klinicznych poświęconych zastosowaniu terbinafiny w terapii pulsacyj-nej grzybicy paznokci stóp. Najistotniejsze z tych publika-cji były przedmiotem metaanalizy przeprowadzonej przez Gupta i wsp. [18]. Autorzy wykazali, że skuteczność miko-logiczna ciągłej terapii terbinafiną jest istotnie wyższa niż
terapii pulsacyjnej. Wskazano jednak, że w części publika-cji uzyskano równie dobre wyniki terapii pulsacyjnej i cią-głej. Szczególnie skuteczne było leczenie polegające na za-stosowaniu dwóch czterotygodniowych pulsów terbinafiną, przedzielonych czterotygodniową przerwą, której wynik nie różnił się od uzyskanego po ciągłej, 12-tygodniowej aplika-cji leku [17, 18]. Pomimo obiecujących wyników wyżej cyto-wanych badań klinicznych, użycie terbinafiny w terapii pul-sacyjnej onychomikozy nie jest obecnie zalecane.
TERAPIA MIEJSCOWA
Systemowa terapia jest uważana za najskuteczniejszą me-todę zwalczania dermatofitów w ciężkich i rozległych zakaże-niach, jednak szczególnie atrakcyjna w leczeniu grzybic po-wierzchniowych jest możliwość zastosowania terapii miejsco-wej. Jest ona wykorzystywana zarówno w uzupełnieniu do te-rapii ogólnoustrojowej, jako jej alternatywa, jak i jako profi-laktyka reinfekcji [30]. W przypadku miejscowej aplikacji ter-binafiny jej wchłanianie do krwiobiegu jest znikome (lek na ogół nie jest wykrywany we krwi), co minimalizuje ryzyko działań niepożądanych i poważnych interakcji z innymi le-kami. Terapia miejscowa jest szczególnie zalecana u pacjen-tów ze zdefiniowanymi przeciwwskazaniami do systemo-wej terapii przeciwgrzybiczej (np. z niewydolnością wątro-by), jest też normą w powierzchownych i nielicznych zmia-nach grzybiczych. Kilkutygodniowa terapia antymikotyka-mi w forantymikotyka-mie maści, kremów czy roztworów jest zwykle wy-starczająca w zwalczaniu łagodnych postaci grzybic derma-tofitowych skóry gładkiej i grzybicy stóp. Wśród preparatów przeznaczonych do terapii miejscowej grzybic skóry znajdują się kremy z terbinafiną, które są aplikowane dwa razy dzien-nie przez 2–3 tygoddzien-nie. Jak wykazała metaanaliza porównu-jąca wyniki terapii grzybicy stóp różnymi preparatami miej-scowymi z terbinafiną (krem, emulsja, płyn, roztwory) oraz z innymi lekami przeciwgrzybiczymi (klotrimazol, mikona-zol, bifonazol), skuteczność kliniczna i tolerancja terbinafiny w tym schorzeniu są bardzo dobre, niezależnie od formuły leku i z reguły przewyższa inne antymikotyki [27].
Preparaty miejscowe, między innymi kremy i płyny z ter-binafiną, mają też zastosowanie w ostrych postaciach grzybi-cy skóry owłosionej, ale tylko w skojarzeniu z terapią syste-mową. W terapii miejscowej onychomikozy najczęściej sto-suje się preparaty w formie lakierów, np. lakiery do paznokci zawierające amorolfinę lub cyklopiroks. Są one zalecane w ła-godniejszych postaciach onychomikozy, przy powierzchnio-wych zmianach niewielkiej (<50%) powierzchni 1–3 paznok-ci. Poważnym ograniczeniem obserwowanym podczas tera-pii miejscowej jest niedostateczna penetracja do głębszych tkanek, szczególnie macierzy paznokci, co decyduje o słabej skuteczności terapeutycznej. Szczególnie niska jest zdolność przenikania przez strukturę paznokci lipofilnych cząsteczek
terbinafiny lub itrakonazolu. Nie ustają badania nad opraco-waniem nowych postaci (formuł) terbinafiny, zapewniających lepszą penetrację do tkanek po podaniu miejscowym. Szcze-gólnie interesujące okazało się umieszczenie omawianego leku w transferosomach – hydrofilowych pęcherzykach utworzo-nych z fosfolipidów i surfaktantów, które łatwo ulegają defor-macji i wnikają do tkanek. Wykazano, że preparat TDT-067 (terbinafina w transferosomach; 15 mg/mL) wykazuje silniej-szą aktywność przeciwgrzybiczą niż formuła klasyczna. Prepa-rat ten charakteryzują 8–60-krotnie niższe wartości MIC der-matofitów, w tym szczepów Trichophyton rubrum opornych na klasyczną terbinafinę oraz niektórych drożdżaków i grzy-bów pleśniowych, a nawet bakterii (Nocardia sp.,
Actinoma-dura sp.) [13]. Badania wykonane z użyciem technik
mikro-skopii elektronowej wykazały, że transferosomy przyspieszają transport leku do wnętrza komórki grzyba. Lek już po 4 godzi-nach inkubacji indukował szybkie i drastyczne zmiany ultra-strukturalne strzępek Trichophyton rubrum, które w ciągu 24 godzin ulegały niemal całkowitemu zniszczeniu [12]. Również wyniki badań klinicznych są obiecujące. TDT 067 stosowano w formie sprayu 2 razy dziennie na chory paznokieć i okolicz-ne tkanki przez 12 tygodni. Badania mikologiczi okolicz-ne pozostawa-ły ujemne u 90, 80 i 38% chorych badanych odpowiednio po 2, 12 i 36 tygodniach od zakończenia terapii [47].
Na uwagę zasługuje również pomysł skonstruowania opatrunku z terbinafiną, który mógłby być stosowany na po-wierzchniowe zmiany grzybicze [37].
NIEPOWODZENIA TERAPEUTYCZNE
I LEKOOPORNOŚĆ
Jak wspomniano wcześniej, istotnym problemem tera-pii grzybic dermatofitowych, a szczególnie onychomikozy, są reinfekcje. U ponad ¼ chorych uznanych za wyleczonych
z onychomikozy po zaprzestaniu terapii przeciwgrzybiczej ponownie rozwija się zakażenie. Odsetek reinfekcji po za-stosowaniu terbinafiny jest niższy niż w terapii itrakonazo-lem (11,9% vs. 33,7%), co najprawdopodobniej wiąże się ze sposobem działania i osiągnięciem efektu grzybobójczego lub grzybostatycznego leku [40]. Należy też pamiętać, że brak za-dowalającej odpowiedzi na terapię terbinafiną może wynikać z predyspozycji gospodarza (inne schorzenia, nieprawidło-wa odpowiedź immunologiczna, steroidoterapia), jego po-staci klinicznej lub zakażenia grzybami albo bakteriami, któ-re nie mieszczą się w spektrum aktywności leku. Przetrwa-niu zakażenia sprzyjają też cechy biologiczne dermatofitów, włączając najczęściej izolowane Trichophyton rubrum i
Tri-chophyton interdigitale. Grzyby te mają zdolność wytwarzania
strzępek, artrospor oraz makro- i mikrokoniodii, które róż-nią się lekowrażliwością (Ryc. 1 A, B). Co istotne, dermatofi-ty wzrastając w tkance gospodarza często tworzą zwarte masy (ang. dermatophytomases), które zdaniem wielu autorów sta-nowią formę biofilmu – struktury cechującej się niską wrażli-wością na leki. Aktywne metabolicznie strzępki, które są for-mą inwazyjną i odpowiadają za zniszczenie tkanek gospoda-rza, szybciej giną w obecności antymikotyków, co przekłada się na poprawę stanu klinicznego pacjenta. Komórki o niskiej aktywności metabolicznej mogą przetrwać nawet przy wyso-kich stężeniach leków (szczególnie tych, które działają grzy-bostatycznie), a gdy ich stężenie spada – namnażają się i dają początek kolejnemu zakażeniu. Wielokrotnie opisywane są przypadki niepowodzeń terapeutycznych, które wydają się wskazywać na zakażenie szczepem opornym, jednak testy le-kowrażliwości wyhodowanych grzybów tego nie potwierdza-ją. Biorąc pod uwagę popularność terbinafiny, trzeba stwier-dzić, że oporność na ten lek rozwija się powoli. Niestety to niekorzystne zjawisko w ostatnim czasie nasiliło się, a odse-tek izolatów klinicznych Trichophyton opornych na terbina-finę waha się pomiędzy 1 (Szwajcaria) a 32 (Indie) [26]. Do
A
B
Ryc. 1. Morfologia mikroskopowa grzybów dermatofitowych. A. Trichophyton mentagrophytes – preparat w laktofenolu wykonany z mikrohodowli na podłożu Sabourauda, widoczne strzępki, mikrospory i makrospory. B. Trichophyton rubrum – preparat w laktofenolu wykonany z mikrohodowli na pod-łożu Sabourauda, widoczne strzępki i mikrospory.
niedawna przypadki infekcji szczepami opornymi dotyczy-ły niemal wyłącznie chorych długotrwale i wielokrotnie eks-ponowanych na terbinafinę (tzw. oporność wtórna). W tym kontekście szczególnie niepokojące są doniesienia z Azji, w których opisano liczne zakażenia wywołane klonami der-matofitów opornymi na omawiany lek. Najczęściej opisywa-nym mechanizmem oporności, wykrytym u T. rubrum, a tak-że u T. mentagrophytes, są mutacje punktowe genu kodują-cego epoksydazę skwalenu (SQLE), skutkujące zmianą po-jedynczego aminokwasu (najczęściej Leu393) w aktywnym białku i w efekcie spadkiem jego powinowactwa do terbina-finy (nawet 100–1000-krotnie wyższe MIC) [25, 43]. Innym postulowanym mechanizmem, prawdopodobnie występu-jącym rzadziej, jest wzmożona ekspresja genów kodujących transportery błonowe ABC (MDR1, MDR2), co prowadzi do wypływu leku z komórki i wzrostu wartości MIC. Mechanizm ten został wykryty między innymi u opornych na terbinafinę
Trichophyton rubrum i Microsporum canis [21, 35].
Opisane powyżej zjawisko nabywania przez dermatofity oporności na terbinafinę wskazuje na celowość rutynowego wykonywania testów lekowrażliwości. Ze względu na właści-wości fizjologiczne i morfologiczne tych drobnoustrojów (po-wolny wzrost, polimorfizm) konieczne było zmodyfikowanie referencyjnych metod opracowanych dla grzybów drożdżo-podobnych lub zarodnikujących. Złotym standardem ozna-czania lekowrażliwości grzybów pozostają metody makro- i mikrorozcieńczeniowe, opracowane przez CLSI (ang. Clini-cal Laboratory Standard Institute) oraz EUCAST (ang. Euro-pean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) [44, 49]. Ponieważ podłoża stosowane do hodowli grzybów z ma-teriałów klinicznych często nie sprzyjają sporulacji dermato-fitów, najczęściej przed oznaczeniem lekowrażliwości grzy-by muszą grzy-być dodatkowo przesiewane na specjalne podło-ża (np. PDA, Mycosel), na których po 7–14 dniach inkubacji większość dermatofitów tworzy zarodniki. Kolejne modyfi-kacje procedury dotyczą sporządzania inokulum (spory/spo-ry i strzępki; gęstość 103–105 CFU/mL), a także temperatury (28–30°C) i czasu inkubacji (4–7 dni). Jak dotąd brak jest wy-starczających danych o korelacji pomiędzy oznaczonymi war-tościami MIC i efektem klinicznym terapii, które umożliwiły-by wyznaczenie klinicznych wartości granicznych (tzw. punk-tów odcięcia) i wiarygodną interpretację wyników lekowrażli-wości. Ze względu na skomplikowaną procedurę badania te są rzadko wykonywane, a w konsekwencji wiedza o występowa-niu lekoopornych dermatofitów jest fragmentaryczna.
TERBINAFINA W LECZENIU ZAKAŻEŃ
WYWOŁANYCH GRZYBY PRZEZ INNE NIŻ
DERMATOFITY
Oprócz dermatofitów czynnikami etiologicznymi grzy-bic skóry i paznokci mogą być również drożdżaki z rodzaju
Candida, a także grzyby strzępkowe, najczęściej z rodzajów Aspergillus, Scopulariopsis i Fusarium. Badania in vitro
wy-kazały, że terbinafina cechuje się znaczną aktywnością wo-bec wielu przedstawicieli tych drobnoustrojów (Tabela 2). Spośród rodzaju Candida najsilniejszą podatność obserwu-je się u szczepów C. parapsilosis, podczas gdy podatność C.
albicans i C. tropicalis jest wielokrotnie słabsza. Terbinafina
nie jest aktywna wobec szczepów Candida auris – gatunku, który może być oporny na wszystkie standardowo stosowa-ne leki azolowe, polieny, a nawet echinokandyny. Badania podatności 305 indyjskich izolatów tego gatunku wykazały, że wartość MIC terbinafiny często przekracza 32 mg/L [5]. Dostępne wyniki badań klinicznych nad przydatnością ter-binafiny w terapii drożdżycy (kandydozy) paznokci wykaza-ły podobną skuteczność terbinafiny i itrakonazolu (5% nie-powodzeń po 16-tygodniowej terapii), jednak ze względu na niewielką liczbę chorych uczestniczących w badaniu (20–16 osób) nie można ich uznać za w pełni miarodajne [45, 50]. Badano również przydatność terbinafiny w terapii grzybic pochwy, jednak tym razem uzyskane wyniki były słabsze niż azoli. Zadowalającą odpowiedź kliniczną na 7-dniową do-ustną terapię uzyskano zaledwie u 33% leczonych, podczas gdy sukces terapeutyczny itrakonazolu i flukonazolu prze-kroczył 60% [8]. Co ciekawe, autorzy irańscy w badaniu wy-kazali bardzo dobrą kliniczną skuteczność terbinafiny apli-kowanej miejscowo w kandydozie pochwy [31].
Szczególnie duże zainteresowanie budzi aktywność ter-binafiny wobec grzybów strzępkowych (jasno- i ciemno-strzępkowych), które nie tylko mogą być przyczyną zaka-żeń paznokci, skóry, tkanki podskórnej, lecz także zagraża-jących życiu grzybic narządów wewnętrznych i zakażeń roz-sianych. Badania kliniczne wykazały, że w onychomikozie wywołanej przez grzyby strzępkowe niedermatofitowe sku-teczność doustnych terapii zarówno terbinafiną, jak i itrako-nazolem jest niska (sukces terapeutyczny tylko u niektórych chorych) [16, 41]. W tym schorzeniu znacznie lepszą sku-teczność uzyskuje się po zastosowaniu terapii miejscowej, polegającej np. na mechanicznym oczyszczeniu płytki i apli-kacji leków imidazolowych lub zastosowaniu płynów z am-foterycyną B (2 mg/mL) [32, 36]. Badania wykonane na kró-likach wykazały słaby efekt terbinafiny w terapii aspergilozy płuc [29]. Istotne jest, iż omawiany antymikotyk wykazuje synergizm z innymi lekami przeciwgrzybiczymi, a szczegól-nie z worykonazolem i amfoterycyną B, co potwierdzają za-równo badania in vitro, jak i doniesienia kliniczne. W wie-lu pracach kazuistycznych opisano skuteczność skojarzenia terbinafiny z azolami w terapii ciężkich zakażeń (ropień mó-zgu, grzybica płuc, grzybica rogówki) wywołanych przez na-turalnie wielolekooporne szczepy Scedosporium prolificans,
Paecilomyces sp. czy Fusarium spp. Ponieważ infekcje tymi
patogenami należą do grzybic rzadkich, lepsza skuteczność kliniczna terapii skojarzonej nie została potwierdzona bada-niami klinicznymi.
PODSUMOWANIE
Trzydzieści lat po wprowadzeniu do lecznictwa terbinafi-na pozostaje podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu grzybic wywołanych przez dermatofity. Jej atutami są możli-wość zastosowania zarówno w terapii ogólnoustrojowej, jak i miejscowej, stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa i nieliczne interakcje z innymi lekami. Szczególnie niepoko-jące są doniesienia o pojawieniu się szczepów opornych na terbinafinę. W tym kontekście warto zaznaczyć, że podjęcie leczenia przeciwgrzybiczego zawsze powinno być poprze-dzone badaniem lekarskim i mikologicznym. Decyzje o wy-borze leku, aplikacji miejscowej lub systemowej, a także dłu-gości terapii muszą być każdorazowo podejmowane indywi-dualnie, po wnikliwej analizie obrazu klinicznego i czynni-ków ryzyka. Chory powinien być objęty nadzorem derma-tologicznym podczas całej terapii. Łatwa dostępność (bez re-cepty) wielu miejscowych preparatów przeciwgrzybiczych, w tym zawierających terbinafinę, ich wszechobecne reklamy i jednocześnie często utrudniony dostęp do specjalisty powo-dują, że wielu pacjentów podejmuje samoleczenie. Choć nie zostało to do tej pory poparte badaniami klinicznymi, moż-na jedmoż-nak przypuszczać, że ekspozycja moż-na stosowane niere-gularnie zmienne dawki leku może przyczynić się do selek-cji szczepów opornych. Należy dołożyć wszelkich starań, aby temu niekorzystnemu zjawisku przeciwdziałać.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: pracę wykonano w ramach zadania statutowego ST.D230.18.008.
PIŚMIENNICTWO
1. Abdel-Kader MS, Muharram MM. New microbial source of the antifungal
ally-lamine „Terbinafine”. Saudi Pharm J 2017;25(3):440–442.
2. Al-Hatmi AMS, Bonifaz A, Ranque S, Sybren de Hoog G, Verweij PE, Meis JF. Current antifungal treatment of fusariosis. Int J Antimicrob Agents 2018;51(3):326–332.
3. Barnette DA, Davis MA, Dang NL et al. Lamisil (terbinafine) toxicity: determi-ning pathways to bioactivation through computational and experimental ap-proaches. Biochem Pharmacol 2018;156:10–21.
4. Bongomin F, Gago S, Oladele RO, Denning DW. Global and multi-national
pre-valence of fungal diseases-estimate precision. J Fungi (Basel) 2017;3(4):57.
5. Chowdhary A, Prakash A, Sharma C et al. A multicentre study of antifungal
su-sceptibility patterns among 350 Candida auris isolates (2009–17) in India: role of the ERG11 and FKS1 genes in azole and echinocandin resistance. J Antimi-crob Chemother 2018;73(4):891–899.
6. Darkes MJ, Scott LJ, Goa KL. Terbinafine: a review of its use in onychomycosis
in adults. Am J Clin Dermatol 2003;4(1):39–65.
7. Elewski B, Tavakkol A. Safety and tolerability of oral antifungal agents in the treatment of fungal nail disease: a proven reality. Ther Clin Risk Manag 2005;1(4):299–306.
8. Ferahbas A, Koc AN, Uksal U, Aygen E, Mistik S, Yildiz S. Terbinafine versus itra-conazole and fluitra-conazole in the treatment of vulvovaginal candidiasis. Am J Ther 2006;13(4):332–336.
9. Figueiredo VT, de Assis Santos D, Resende MA, Hamdan JS. Identification and
in vitro antifungal susceptibility testing of 200 clinical isolates of Candida spp.
responsible for fingernail infections. Mycopathologia 2007;164(1):27–33. 10. Fontana RJ, Cirulli ET, Gu J et al. The role of HLA-A*33:01 in patients with
cho-lestatic hepatitis attributed to terbinafine. J Hepatol 2018;69(6):1317–1325.
A cohort study on the risk of acute liver injury among users of ketoconazole and other antifungal drugs. Br J Clin Pharmacol 1999;48(6):847–852. 12. Ghannoum M, Isham N, Henry W, Kroon HA, Yurdakul S. Evaluation of the
mor-phological effects of TDT 067 (terbinafine in transfersome) and conventional terbinafine on dermatophyte hyphae in vitro and in vivo. Antimicrob Agents Chemother 2012;56(5):2530–2534.
13. Ghannoum M, Isham N, Herbert J, Henry W, Yurdakul S. Activity of TDT 067 (terbinafine in transfersome) against agents of onychomycosis, as determi-ned by minimum inhibitory and fungicidal concentrations. J Clin Microbiol 2011;49(5):1716–1720.
14. Ghannoum MA, Wraith LA, Cai B, Nyirady J, Isham N. Susceptibility of derma-tophyte isolates obtained from a large worldwide terbinafine tinea capitis cli-nical trial. Br J Dermatol 2008;159(3):711–713.
15. Gülmez D, Doğan Ö, Boral B et al. In vitro activities of antifungal drugs aga-inst environmental Exophiala isolates and review of the literature. Mycoses 2018;61(8):561–569.
16. Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hofstader S, Summerbell RC. Itraconazole and terbinafine treatment of some nondermatophyte molds causing onychomycosis of the toes and a review of the literature. J Cutan Med Surg 2001;5(3):206–210.
17. Gupta AK, Lynch LE, Kogan N, Cooper EA. The use of an intermittent terbina-fine regimen for the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23(3):256–262.
18. Gupta AK, Paquet M, Simpson F, Tavakkol A. Terbinafine in the treatment of der-matophyte toenail onychomycosis: a meta-analysis of efficacy for continuous and intermittent regimens. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;27(3):267–272. 19. Jensen JC. Clinical pharmacokinetics of terbinafine (Lamisil). Clin Exp Dermatol
1989;14(2):110–113.
20. Jessup CJ, Ryder NS, Ghannoum MA. An evaluation of the in vitro activity of terbinafine. Med Mycol 2000;38(2):155–159.
21. Kano R, Hsiao YH, Han HS, Chen C, Hasegawa A, Kamata H. Resistance mecha-nism in a terbinafine-resistant strain of Microsporum canis. Mycopathologia 2018;183:623–627.
22. Kantarcioğlu AS, Yucel A. In vitro activities of terbinafine, itraconazole and amphotericin B against Aspergillus and Cladosporium species. J Chemother 2002;14(6):562–567.
23. Khodavandi A, Alizadeh F, Vanda NA, Karimi G, Chong PP. Possible mechanisms of the antifungal activity of fluconazole in combination with terbinafine aga-inst Candida albicans. Pharm Biol 2014;52(12):1505–1509.
24. Khoza S, Moyo I, Ncube D. Comparative hepatotoxicity of fluconazo-le, ketoconazofluconazo-le, itraconazofluconazo-le, terbinafine, and griseofulvin in rats. J Toxicol 2017;2017:6746989.
25. Khurana A, Masih A, Chowdhary A et al. Correlation of in vitro susceptibility based on MICs and squalene epoxidase mutations with clinical response to terbinafine in patients with tinea corporis/cruris. Antimicrob Agents Chemother 2018;62(12). 26. Khurana A, Sardana K, Chowdhary A. Antifungal resistance in dermatophytes: re-cent trends and therapeutic implications. Fungal Genet Biol 2019;132:103255. 27. Korting HC, Kiencke P, Nelles S, Rychlik R. Comparable efficacy and safety of
va-rious topical formulations of terbinafine in tinea pedis irrespective of the treat-ment regimen: results of a meta-analysis. Am J Clin Dermatol 2007;8(6):357–364. 28. Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L et al. Oral antifungal medication for
to-enail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD010031. 29. Krishnan-Natesan S. Terbinafine: a pharmacological and clinical review. Expert
Opin Pharmacother 2009;10(16):2723–2733.
30. Lipner SR. Pharmacotherapy for onychomycosis: new and emerging treat-ments. Expert Opin Pharmacother 2019;20(6):725–735.
31. Mahmoudabadi AZ, Najafyan M, Moghimipour E, Alwanian M, Seifi Z. Lamisil
versus clotrimazole in the treatment of vulvovaginal candidiasis. Iran J
Micro-biol 2013;5(1):86–90.
32. Maleszka R, Adamski Z, Szepietowski J, Baran E. Leczenie powierzchniowych zakażeń grzybiczych – rekomendacje ekspertów Sekcji Mikologicznej Polskie-go Towarzystwa DermatologicznePolskie-go. Prz Dermatol 2015;102:305–315. 33. Medication guide. Lamisil® (terbinafine hydrochloride) tablets. East Hanover,
New Jersey (online) 2016; https://www.fda.gov/media/100436/download 34. Meletiadis J, Meis JF, Mouton JW et al. In vitro activities of new and
conven-tional antifungal agents against clinical Scedosporium isolates. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(1):62–68.
35. Monod M, Feuermann M, Salamin K et al. Trichophyton rubrum azole resistance mediated by a new ABC Transporter, TruMDR3. Antimicrob Agents Chemother 2019;22:63(11):e00863–19.
36. Monod M, Méhul B. Recent findings in onychomycosis and their application for appropriate treatment. J Fungi (Basel) 2019;5(1).
sing for chronic superficial fungal infections. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl 2017;73:130–136.
38. Petranyi G, Ryder NS, Stütz A. Allylamine derivatives: new class of syn-thetic antifungal agents inhibiting fungal squalene epoxidase. Science 1984;224(4654):1239–1241.
39. Piérard G. Onychomycosis and other superficial fungal infections of the foot in the elderly: a pan-European survey. Dermatology 2001;202(3):220–224. 40. Piraccini BM, Sisti A, Tosti A. Long-term follow-up of toenail onychomycosis
caused by dermatophytes after successful treatment with systemic antifungal agents. J Am Acad Dermatol 2010;62(3):411–414.
41. Ranawaka RR, Nagahawatte A, Gunasekara TA, Weerakoon HS, de Silva SH. Ran-domized, double-blind, comparative study on efficacy and safety of itraconazo-le pulse therapy and terbinafine pulse therapy on nondermatophyte mold ony-chomycosis: a study with 90 patients. J Dermatolog Treat 2016;27(4):364–372. 42. Rosa PD, Heidrich D, Corrêa C et al. Genetic diversity and antifungal
suscep-tibility of Fusarium isolates in onychomycosis. Mycoses 2017;60(9):616–622. 43. Salehi Z, Shams-Ghahfarokhi M, Razzaghi-Abyaneh M. Antifungal drug
suscep-tibility profile of clinically important dermatophytes and determination of po-int mutations in terbinafine-resistant isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018;37(10):1841–1846.
44. Saunte DML, Hare RK, Jørgensen KM et al. Emerging terbinafine resistance in Trichophyton: clinical characteristics, squalene epoxidase gene mutations, and a reliable EUCAST Method for Detection. Antimicrob Agents Chemother 2019;63(10):e01126–19.
da nail infection with terbinafine. J Am Acad Dermatol 1996;35(6):958–961.
46. Shehata AS, Mukherjee PK, Ghannoum MA. Comparison between the stan-dardized clinical and laboratory standards institute M38-A2 method and a 2,3-Bis(2-Methoxy-4-Nitro-5-[(Sulphenylamino)Carbonyl]-2H-tetrazolium hydroxide-based method for testing antifungal susceptibility of dermatophy-tes. J Clin Microbiol 2008;46(11):3668–3671.
47. Sigurgeirsson B, Ghannoum M. Therapeutic potential of TDT 067 (terbinafine in transfersome): a carrier-based dosage form of terbinafine for onychomyco-sis. Expert Opin Investig Drugs 2012;21(10):1549–1562.
48. Skóra M, Bulanda M, Jagielski T. In vitro activities of a wide panel of antifun-gal drugs against various Scopulariopsis and Microascus species. Antimicrob Agents Chemother 2015;59(9):5827–5829.
49. Thatai P, Sapra B. Critical review on retrospective and prospective changes in an-tifungal susceptibility testing for dermatophytes. Mycoses 2016;59(10):615–627. 50. Warshaw EM, Nelson D, Carver SM et al. A pilot evaluation of pulse
itraconazo-le vs. terbinafine for treatment of Candida toenail onychomycosis. Int J Dermatol 2005;44(9):785–788.
51. Yenişehirli G, Tunçoğlu E, Yenişehirli A, Bulut Y. In vitro activities of antifun-gal drugs against dermatophytes isolated in Tokat, Turkey. Int J Dermatol 2013;52(12):1557–1560.
