Oblicza doświadczenia zawodowego w diagnozie klinicznej. Komentarz do Trzebińska i Filipiak (2015)

ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE / ANNALS OF PSYCHOLOGY

LIDIA CIERPIAŁKOWSKA EMILIA SOROKO1

Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu Instytut Psychologii

OBLICZA DOWIADCZENIA ZAWODOWEGO

W DIAGNOZIE KLINICZNEJ.

KOMENTARZ DO TRZEBISKA I FILIPIAK (2015)

Komentarz porusza zagadnienia dotyczce znaczenia dowiadcze zawodowych dla ró nego rodzaju diagnozowania prowadzonego w obszarze psychologii klinicznej. Wpływ dowiadczenia zawodowego jest rozumiany szeroko i został odniesiony do postpowania diagnostycznego ukie-runkowanego na diagnoz ró nicow i strukturalno-funkcjonaln, ze szczególnym uwzgldnieniem kontekstu osobowociowego diagnosty. Poruszone zostały te ograniczenia wynikajce z monito-rowania skoncentrowanego wyłcznie na procesach poznawczych.

Słowa kluczowe: diagnoza kliniczna, postpowanie diagnostyczne, dowiadczenie zawodowe,

superwizja kliniczna.

Diagnoza (interpretacja i ocena) kliniczna jest procesem zło onym, a na jej efekty wpływaj, zdaniem Trulla i Prinsteina (2013), midzy innymi: (1) dane o pacjencie pochodzce z zastosowania ró nych metod (testów, historii przy-padku, obserwacji zachowa; (2) reakcje klinicysty i pacjenta na te dane; (3) cechy klinicysty, takie jak jego struktury poznawcze, preferowane podejcie teoretyczne oraz inne; (4) zmienne sytuacyjne, np. zwizane z miejscem pracy, „mod” na diagnozowanie pewnych zaburze psychicznych. Na ró nych etapach

Adres do korespondencji: LIDIA CIERPIAŁKOWSKA, EMILIA SOROKO – Instytut Psychologii, Uniwerstytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, ul. Szamarzewskiego 89, 60-568 Pozna; e-mail: Emilia.Soroko@amu.edu.pl



tego procesu, jak podkrela Butterworth (2006; por. te Berg, 2008), klinicysta uaktywnia dwie ró ne grupy umiejtnoci i informacji: te jawne, wiadomie dostpne, wywodzce si z wiedzy explicite, oraz te niejawne, implicite, czsto uto samiane z intuicj. Praktyka psychologiczna oparta na dowodach empi-rycznych (evidence-based practice in psychology), poszukujc procedur i algo-rytmów w diagnozowaniu, znacznie wiksze znaczenie przypisuje wiedzy

expli-cite ni impliexpli-cite, traktujc je czsto jako dwa oddzielne systemy lub wskazujc

na negatywny wpływ intuicji na racj. Do rzadko pokazuje si dwie strony intuicji w procesie diagnozowania (co czyni do pewnego stopnia autorki niniej-szego artykułu), jeszcze rzadziej podejmuje si kwestie dotyczce umiejtnoci / procedur rozró niania przez klinicystów i terapeutów intuicji bdcej efektem przeciwprzeniesienia od intuicji bdcej szczególnym „aktem twórczym”, które nie maj odniesienia do wiedzy explicite. W konsekwencji od klinicysty wymaga si biegłoci praktycznej, obejmujcej konkretne kompetencje z ró nych obsza-rów, tj. wiedzy, ogólnych umiejtnoci klinicznych, specyficznych umiejtnoci technicznych, interpersonalnych umiejtnoci i profesjonalnej oceny, pomijajc czsto zalecenia dotyczce rozwoju osobistego (por. Overholser, 2010). Do-Ğwiadczenie zawodowe klinicysty, w najlepszym tego słowa znaczeniu, defini-ujemy jako zdolno do uaktywniania w procesie diagnozowania umiejtnoci i wiedzy explicite oraz umiejtnoci odró niania intuicji bdcej odzwiercie-dleniem uaktywnienia si procesu przeciwprzeniesienia od adekwatnego uaktyw-nienia si wiedzy niejawnej. Sprzeczno wyników bada na temat znaczenia intuicji dla trafnoci diagnozy porednio potwierdza t tez lub j uprawdo-podnia.

Wychodzimy z zało enia, e ka da z trzech typów diagnozy klinicznej: ró -nicowa, strukturalno-funkcjonalna i epigenetyczna1 wymaga innego rodzaju bie-głoci praktycznej, która jest bardzo zło on i nabywan przez lata pracy i kształcenia si kompetencj, wymagajc cigłego poszerzania i pogłbiania wiedzy, doskonalenia ró nych umiejtnoci i osobistego rozwoju diagnosty. Do-wiadczenie zawodowe, rozumiane jako liczba przepracowanych lat w instytu-cjach zajmujcych si zdrowiem psychicznym, jest jednym z aspektów biegłoci, której wpływ na trafno postpowania diagnostycznego zale y od wielu innych zmiennych, midzy innymi od pewnoci siebie diagnosty (Overholser, 2010). Nie tylko poszczególne typy diagnozy, ale – zdaniem Groth-Marnata (2003), kolejne fazy diagnozowania – zbieranie danych, ich porzdkowanie oraz

inter-1

Ze wzgldu na zło ono diagnozy epigenetycznej i konieczno stosowania w niej aktualnej wiedzy o przyczynach zaburze psychicznych, pominłymy rozwa ania w tym obszarze; por. wicej: Cierpiałkowska, 2007.



pretacja i wnioskowanie kliniczne, polegajce w du ej mierze na integracji da-nych umo liwiajcej stworzenie dogłbnej wiedzy o pacjencie – wymagaj od klinicysty innych kompetencji. Rola dowiadczenia zawodowego w fazie zbiera-nia danych mo e ró ni si np. w zale noci od typu stosowanych metod – w ustrukturowanych ma nieco mniejsze znaczenie ni w nieustrukturowanych, cho i tutaj dane nie s jednoznaczne (Beatty, 1995; Westen i Weinberger, 2004).

Poniewa nie ma jednej diagnozy klinicznej, zatem klinicysta nie uaktywnia tej samej wiedzy explicite i implicite w procesie wnioskowania, tego samego sposobu przetwarzania informacji o pacjencie, a nawet tego samego rodzaju zdolnoci poznawczych i emocjonalnych do monitorowania własnego postpo-wania. Sporód trzech typów diagnozy klinicznej, z których w artykule omawia si diagnoz ró nicow, pominito analiz dwóch pozostałych, których istot jest wyjanienie tego, co jest u podło a zdrowia/ zaburzenia. Diagnoza ró nicowa polega na rozpoznaniu symptomów, czyli znaczcych klinicznie zachowa i do-wiadcze osoby, nastpnie odniesieniu ich do opisu (matryca) jednostek kli-nicznych wyodrbnionych w klasyfikacjach medycznych – ICD i DSM oraz podjciu decyzji o zdrowiu lub zaburzeniu psychicznym. Diagnosta zbiera dane z poziomu fenomenologicznego, korzystajc zarówno z self-report, obserwacji, jak i metod testowych. Jak dowodz klasyczne badania P. E. Meehla oraz ich ró ne kontynuacje, kliniczna ocena – rozumiana jako intuicyjna, nieformalna agregacja i interpretacja danych – jest gorsza ni ocena wyników testów polega-jca na statystycznej analizie, np. aktuarialnej (por. Westen i Weinberger, 2005; Garb, 2010; Paluchowski, 2007).

Kwestia znaczenia dowiadczenia klinicznego jeszcze bardziej si kompliku-je, gdy uwzgldnimy powszechno współwystpowania zaburze psychicznych, zwłaszcza tych z osi I i II DSM, oraz konieczno stawiania tzw. podwójnej dia-gnozy. Wymaga ona od klinicysty zidentyfikowania dwóch ró nych kategorii zaburze na podstawie uwzgldniania informacji o znaczeniu pierwszorzdo-wym niektórych symptomów dla rozpoznania jednego zaburzenia oraz niepo-minicia znaczenia symptomów drugorzdowych, które s czsto pierwszorz-dowe dla drugiego zaburzenia psychicznego. Badania pokazuj, e eksperci z minimum 12-letnim dowiadczeniem – w przeciwiestwie do nowicjuszy – nie ignoruj mniej prawdopodobnych alternatywnych kategorii, ale w dobrze im znanej dziedzinie przewa a u nich wnioskowanie wielokategorialne (Hayes i Chen, 2008), co bdzie sprzyja trafnej diagnozie w mniej jednoznacznych przypadkach.

Diagnoza strukturalno-funkcjonalna ma na celu wyjanienie, jakie maj od-niesienia i / lub znaczenia owe symptomy w strukturze osobowoci, rozumianej



specyficznie w ka dym z paradygmatów w psychologii. W diagnozie tej nie tyl-ko opisuje si elementy czy aspekty osobowoci, ale przede wszystkim dyna-miczne zwizki midzy elementami, ze szczególnym zwróceniem uwagi na te mechanizmy, które podtrzymuj symptomy i / lub adaptacyjne zachowania. Dia-gnosta kliniczny koncentruje si tak e na wskazaniu, pod wpływem jakich zna-czcych dla jednostki bodców zewntrznych uaktywniaj si owe mechanizmy patogenetyczne i / lub salutogenteyczne (Sk i Cierpiałkowska, 2005). Formuło-wanie takiej diagnozy jest problemem dywergencyjnym, o wielu mo liwych rozwizaniach, w którym znaczc rol odkrywa stworzenie spójnych wyjanie w jzyku okrelonej teorii. W tym typie diagnozy stosowanie testów psycholo-gicznych jest traktowane jako zbieranie danych, których wyniki s raczej ró-dłem hipotez, a nie kocowym efektem postpowania rozwizujcego problemy diagnostyczne (Groth-Marnat, 2003). Ogromn rol w diagnozowaniu struktu-ralno-funkcjonalnym odgrywa łczenie przejawów (sprawozdawanych i obser-wowalnych) z teoretycznymi konstruktami, które pozwalaj na tworzenie spój-nych wyjanie wywiedziospój-nych z konkretnego podejcia teoretycznego. Nie tylko kompetencje poznawcze (wiedza, automonitorowanie), ale tak e osobowo-ciowe (emocjonalne) s potrzebne klinicycie do adekwatnego wizania mani-festacji zewntrznych (słowa, gesty, zachowanie) z terminami mentalistycznymi, psychologicznymi, wywodzcymi si z teorii w celu podjcia decyzji o zastoso-waniu odpowiedniej interwencji terapeutycznej. Bardzo mylca mo e okaza si intuicja, gdy w gr wchodzi konieczno rozpoznania u pacjenta silnych pra-gnie, negatywnych emocji i niezrozumiałych zachowa oraz ich przeło enia na jzyk patomechanizmów wybranej psychologicznej koncepcji. Jednak równie nadmierne korzystanie z wiedzy explicite, np. postpowanie według dobrze opi-sanych procedur, mo e zaprowadzi na manowce – nadmierne poleganie na algo-rytmizowaniu diagnozowania mo e bowiem pełni funkcje obronne u diagnosty, dziki którym nie musi on dostrzega tych aspektów psychicznego funkcjono-wania pacjenta, które dla diagnosty s osobicie trudne, konfliktowe.

Cho po dane s praktyki polegajce na celowym stosowaniu wiedzy pro-fesjonalnej do rozwizywania problemów diagnostycznych, to warto przyjrze si roli mo liwoci klinicysty do przekształcania wiedzy explicite pod wpływem informacji zwrotnych, w procesie nabywania dowiadczenia zawodowego. O do-wiadczeniu nie decyduje bowiem jedynie czas, jaki upłynł od ukoczenia da-nego etapu edukacji, ale przede wszystkim ekspozycja na ró norodne przypadki kliniczne, krotno tej ekspozycji, zaanga owanie w superwizje zawodowe i osobowociowe dyspozycje do przekształcania uzyskiwanych informacji zwrot-nych. W badaniach jakociowych nad znaczeniem tych e informacji w rozwoju



zawodowym psychologów klinicznych zaobserwowano, e dowiadczenie kli-niczne, rozumiane midzy innymi jako wielokrotno wykonania konkretnej czynnoci diagnostycznej, było bezporednio powizane z poczuciem pewnoci. Klinicyci o rednim poczuciu pewnoci czciej uwzgldniali informacje zwrotne, nawet te potencjalnie zagra ajce dla oceny własnego Ja, ni osoby o wysokim poczuciu pewnoci, które czciej nie brały ich pod uwag (Eva i in., 2012). Wprawdzie konieczno pracy nad osobistymi problemami jest bar-dziej podkrelana w przypadku terapeutów, ale odnosi si to tak e do diagnosty klinicznego, u którego procesy przeciwprzeniesieniowe pozostaj w zwizku z trafnoci diagnozowania. Tradycja superwizji klinicznych oraz grup Balinta i Brammera (Brammer i MacDonald, 2003) jest właciwym kontekstem dla rozwa a w tym obszarze, które powinny by wzbogacone współczesnymi badaniami.

Monitorowanie procesu diagnostycznego, w który zaanga owany jest klini-cysta, jest czym, czego nie mo na przeceni. Ma ono jednak co najmniej dwa aspekty: poznawczy (wiadomo ogranicze własnego umysłu wynikajcych z natury jego funkcjonowania, ekonomii poznawczej itp.) oraz osobowociowy – bdcy nastpstwem dowiadcze osobistych, zarówno tych niezwizanych, jak i zwizanych z sytuacj diagnozowania. Wpływ stosowania procedury automoni-torowania procesu diagnozowania na podstawie Formularza Diagnostycznego na trafno diagnozy ma do istotne ograniczenia, które wi  si: (1) ze zło ono-ci postpowania diagnostycznego – nie prowadzi ono jedynie do diagnozy ró nicowej; (2) z koniecznoci monitorowania nie tylko procesów poznaw-czych, ale równie właciwoci osobowych diagnosty i ich wpływu na diagno-zowanie.

LITERATURA CYTOWANA

Beatty, P. (1995). Understanding the standarized / non-standarized interviewing controversy.

Jour-nal of Official Statistics, 11(2), 147-160.

Berg, E. (2008). Clinical practice: Between explicit and tacit knowledge, between dialogue and technique. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 15(2), 151-157.

Brammer, L. M. i MacDonald, G. (2003). The helping relationship. Process and skills. Boston: Pearson Education, Inc.

Butterworth, T. (2006). Foreword. W: L. Golding i I. Gray (red.), Continuing professional

development for clinical psychologists (s. VII-IX). Oxford: The British Psychological Society

and Blackwell Publishing.



Cierpiałkowska, L. i Sk, H. (2005). Psychologia kliniczna i psychopatologia – wzajemne zale noci. W: H. Sk (red.), Psychologia kliniczna (t. 1). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

Eva, K. W., Armson, H., Holmboe, E., Lockyer, J., Loney, E., Mann, K. i Sargeant, J. (2012). Factors influencing responsiveness to feedback: On the interplay between fear, confidence, and reasoning processes. Advances in Health Science Education. Theory and Practice, 17(1), 15-26, doi: 10.1007/s10459-011-9290-7

Garb, H. N. (2010). The social psychology of clinical judgment. W: J. E. Maddux i J. P. Tagney (red.), Social psychological fundations of clinical psychology (s. 297-311). New York: Guil-ford Publications, Inc.

Groth-Marnat, G. (2003). Handbook of psychological assessment. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.

Hayes, B. K. i Chen, T. H. (2008). Clinical expertise and reasoning with uncertain categories.

Psychonomic Bulletin Review, 15(5), 1002-1007, doi: 10.3758/PBR.15.5.1002

Overholser, J. C. (2009). Clinical expertise: A preliminary attempt to clarify its core elements.

Journal of Contemporary Psychotherapy, 40(3), 131-139, doi: 10.1007/s10879-009-9129-1

Paluchowski, J. W. (2007). Diagnoza psychologiczna – proces, narzdzia, standardy. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne.

Trull, T. J. i Prinstein, M. J. (2013). Clinical psychology. Belmont: Wadsworth, Cengage Learning. Trzebiska, E., Filipiak, M. (2015). Rola dowiadczenia klinicznego w diagnozie zdrowia

psy-chicznego. Roczniki Psychologiczne, 18(1), 59-76.

Westen, D. i Weinberger, J. (2004). When clinical description becomes statistical prediction.

American Psychologist, 59(7), 595-613, doi: 10.1037/0003-066X.59.7.595

Westen, D. i Weinberger, J. (2005). In praise of clinical judgment: Meehl’s forgotten legacy.