PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
Nowotwory łagodne:
•
Naczyniak,•
Gruczolak wątrobowokomórkowy,•
Gruczolak z dróg żółciowych,•
Rozrosty nienowotworowe wątroby,•
Torbiele,Nowotwory złośliwe:
Nowotwory pierwotne
•
Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma),•
Rak z dróg żółciowych (cholangiocarcinoma),•
Rak płodowy (hepatoblastoma),•
Mięsak naczyniowy (angiosarcoma). Nowotwory wtórnezwykle bezobjawowy.
•
Z reguły zmiana wykrywana jest przypadkowo.•
Sporadyczne objawy: ból spowodowanygwałtownym rozciąganiem torebki Glissona oraz symptomy związane z uciskiem guza na sąsiednie narządy.
•
Diagnostyka: USG, TK, MR, scyntygrafia z użyciem erytrocytów znakowanych izotopem technetu.Wskazania do zabiegu operacyjnego:
•
Średnica guza powyżej 10 cm,•
Występowanie objawów klinicznych (ból, gorączka, objawy uciskowe),•
Koagulopatia (bardzo rzadko),•
Wątpliwości diagnostyczne,•
Szybkie powiększanie się naczyniaka,jamy brzusznej – naczyniak wątroby: hipodensyjna, dobrze ograniczona zmiana.
młodym i średnim wieku, przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.
•
Przebieg zwykle bezobjawowy, ból występuje w przypadku samoistnego pęknięcia i krwotoku z guza.•
Diagnostyka: USG, TK, MR, angiografia.•
Leczenie: zaprzestanie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, resekcja wprzypadku kobiet pragnących zajść w ciąże oraz w przypadku wystąpienia powikłań.
WĄTROBY
Ogniskowy rozrost guzkowy – najczęstsza po naczyniakach niezłośliwa zmiana ogniskowa:
•
Powstaje najprawdopodobniej w wyniku miejscowych zaburzeń w krążeniu.•
Występuje częściej u kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne lub HTZ.•
Może się powiększać w stanach z dużym stężeniem hormonów płciowych.WĄTROBY
•
Przebieg najczęściej bezobjawowy. Rzadko wyczuwalny przez powłoki brzuszne.•
Diagnostyka: USG, TK, angiografia.•
Wykrywany zwykle przypadkowo.•
Samoistne pęknięcie zdarza się rzadko i stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.WĄTROBY
Tomografia komputerowa – ogniskowy rozrost
guzkowy: hiperdensyjna zmiana ogniskowa z silnie hipodensyjną blizną
łącznotkankową z gwiaździstymi
wypustkami w części centralnej.
WĄTROBY
Rozrost gruczolakowaty – guzki rozrostowe obserwowane w marskiej wątrobie.
•
Na ich podłożu czasem rozwija się dysplazja, mogąca być prekursorem dla rakawatrobowokomórkowego.
Regeneracyjny rozrost guzkowy.
•
Może towarzyszyć ogólnoustrojowym procesom zapalnym.•
Piąty pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy na świecie.•
Wśród przyczyn śmierci z powodu choróbnowotworowych znajduje się na miejscu trzecim.
•
Regiony o największej zachorowalności toobszary endemicznie występującego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C - Południowa Afryka i Wschodnia Azja.
•
Polska należy do krajów o niskiej zachorowalności.•
Znacznie częściej występuje u mężczyzn.•
Liczba zachorowań wzrasta po 50 r. ż.•
12 u kobiet i 13 u mężczyzn przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce.Czynniki ryzyka:
•
Marskość wątroby,•
Zakażenie wirusami zapalenia wątroby,•
Przewlekłe nadużywanie alkoholu,•
Aflatoksyny,•
Niektóre pasożytnicze choroby wątroby,•
Hemochromatoza, zespół Budda i Chiariego, pierwotna żółciowa marskość wątroby,Objawy zależne od guza pierwotnego i miejscowego szerzenia się nowotworu:
•
Tępy, słabo nasilony ból w prawym podżebrzu,•
Uczucie pełności w nadbrzuszu,•
Wyczuwalny guz w prawym podżebrzu,•
Żółtaczka,•
Wodobrzusze i powiększenie obwodu brzucha. Objawy występują w zaawansowanym stadium.Objawy ogólne:
•
Złe samopoczucie,•
Gorączka,•
Utrata masy ciała,•
Niecharakterystyczne objawy ze stronyprzewodu pokarmowego: wzdęcia, jadłowstręt, zaparcia, biegunki,
•
Zespoły paraneoplastyczne: hipoglikemia, hipercholesterolemia, erytrocytoza,Diagnostyka:
•
Ultrasonografia jamy brzusznej•
Tomografia komputerowa•
Badanie rezonansu magnetycznego•
Laparoskopia (+/- śródoperacyjna ultrasonografia)Tomografia komputerowa - rak wątrobowokomórkowy: hiperdensyjna zmiana ogniskowa mogąca odpowiadać rakowi wątroby.
Zmiany budzące podejrzenie nowotworu powinny być weryfikowane cytologicznie (za pomocą
biopsji cienkoigłowej) lub histologicznie (metodą biopsji gruboigłowej).
Badania laboratoryjne:
•
Oznaczenie stężenia α-fetoproteiny w surowicy,Badania przesiewowe (oznaczanie AFP i ultrasonografia jamy brzusznej)
przeprowadza się co 6 miesięcy u pacjentów z marskością wątroby spowodowaną:
•
Wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C,•
Hemochromatozą,•
Przewlekłym nadużywaniem alkoholu,Diagnostykę należy poszerzyć o
dodatkowe badania obrazowe oraz biopsje cienkoigłową w przypadku:
•
Wykrycia guzka,Ocena zaawansowania klinicznego
Klasyfikacja TNM:
•
cecha T - średnica i liczba guzów w wątrobie oraz naciekanie naczyń,•
cecha N - obecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych,•
cecha M - występowanie przerzutów odległych (najczęściej płuca).czynnościowego wątroby; kryteria niepomyślne:
•
Guz przekraczający 50% masy wątroby,•
Wodobrzusze,•
Stężenie albumin mniejsze niż 3g/dl,•
Stężenie bilirubiny ponad 3g/dl;Stopień I – bez kryteriów niepomyślnych, Stopień II – 1-2 kryteria niepomyślne,
Klasyfikacja wg Child-Pugh: Liczba punktów\ Parametry 1 2 3 Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 Bilirubina (mg/dl) 1 – 2 2 - 3 > 3 Czas pro-trombinowy (%) > 70 40 - 70 < 40 Wodobrzusze brak niewielkie nasilone Encefalopatia
Klasyfikacja Child-Pugh:
•
Grupa A: 5 – 6 pkt,•
Grupa B: 7 – 9 pkt ,•
Grupa C > 10 pkt – zabieg operacyjny przeciwwskazany.Leczenie
Wybór metody leczenia zależy od:
•
Zaawansowania klinicznego choroby - TNM,•
Stanu ogólnego chorego, w tym istnienia ewentualnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego,•
Stanu czynnościowego wątroby – klasyfikacja Okudy, klasyfikacja Child-Pugh.Leczenie operacyjne - jedyny skuteczny sposób postępowania, dający szanse
wyleczenia:
•
Wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych,•
Przeszczep wątroby.Odsetek pacjentów kwalifikujących się do leczenia operacyjnego jest niewielki i wynosi około 30%.
Resekcja guza:
•
Usunięcie zmiany z 1-centymetrowym marginesem,•
Maksymalnie można usunąć 70-80% miąższu wątroby,•
Wykorzystuje się techniki umożliwiające ograniczenie krwawienia podczas zabiegu,•
Marskość wątroby znacznie ogranicza możliwość resekcji.Przeszczep wątroby stanowi alternatywę dla resekcji miąższu. Pozwala na wyleczenie raka
wątrobowokomórkowego jak i marskości wątroby.
Wskazania do transplantacji wątroby:
•
Obecność pojedynczego guza o średnicymniejszej niż 5 cm lub 2 - 3 guzów o średnicy mniejszej niż 3 cm każdy,
•
Brak przerzutów krwiopochodnych i w węzłach chłonnych,Leczenie paliatywne
W przypadku przeciwwskazań do leczenia radykalnego, stosuje się metody leczenia paliatywnego:
•
Ablacja guza,•
Chemioterapia dotętnicza,•
Chemioterapia systemowa,Techniki ablacyjne:
•
Alkoholizacja guza,•
Termoablacja z zastosowaniem hipertermiigenerowanej prądem o wysokiej częstotliwości - RFA,
•
Krioterapia,•
Dotychczas brak potwierdzenia znamiennie korzystnego wpływu leczenia cytostatykami na czas przeżycia chorych.•
Efektywniejsze zdaje się połączeniechemioterapii z metodami miejscowymi.
•
Sorafenib (inhibitor kinaz tyrozynowych, działający antyproliferacyjnie iantyangiogennie) w badaniach klinicznych przedłuża życie pacjentów leczonych
Przyczyny ograniczonego zastosowania radioterapii:
•
Niska tolerancja promieniowania przylegających zdrowych tkanek wątroby,Rokowanie
•
Nie leczeni chorzy z rozpoznaniem rakawątrobowokomórkowego mają złe rokowanie.
•
Mediana czasu przeżycia od rozpoznania wynosi około 8 miesięcy.•
Radykalne leczenie chirurgiczne daje szanse na 5-letnie przeżycie u 25% pacjentów w przypadku resekcji i u 70% po przeszczepie wątroby.•
Przyczyną niepowodzeń w leczeniu jest najczęściej wznowa miejscowa.Wirusowe zapalenie wątroby a rak wątrobowokomórkowy:
•Przewlekłe nosicielstwo WZW typu B lub C zwiększa 100-krotnie prawdopodobieństwo rozwoju raka watrobowokomórkowego,
•Ryzyko rozwoju nowotworu jest tym mniejsze im później dochodzi do zakażenia,
•Okres karencji 20 - 30 lat,
•Zapobieganie - szczepienia przeciw WZW typu B oraz skuteczne leczenie zapaleń typu B i C.
ŻÓŁCIOWYCH
Rak z nabłonka dróg żółciowych (cholangicarcinoma) o lokalizacji śródwątrobowej stanowi około 20%
nowotworów złośliwych wątroby.
•
Najwięcej zachorowań stwierdza się po 60 r. ż.,•
Częściej dotyczy mężczyzn (60%),•
Najczęstszym umiejscowieniem guza jest wnęka wątroby (guz Klatskina).Dominującym typem histologicznym jest rak gruczołowy (adenocarcinoma).
Czynniki ryzyka:
•
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,•
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego,•
Torbiele dróg żółciowych,•
Choroby pasożytnicze dróg żółciowych,•
Narażenie na niektóre substancje kancerogenne.Objawy kliniczne są podobne jak w przypadku raka wątrobowokomórkowego:
•
Żółtaczka zaporowa,•
Świąd skóry,•
Ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej,•
Utrata masy ciała,•
Hepatomegalia lub macalny guz w prawym podżebrzu.Diagnostyka
•
Dobór badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej analogicznie jak w rakuwątrobowokomórkowym.
•
Umiejscowienie guza we wnęce wątrobypowoduje rozszerzenie przewodów żółciowych
powyżej przeszkody, zastój żółci oraz zapadnięcie się pęcherzyka żółciowego.
•
Niezbędne jest wykonanie badań oceniających drogi żółciowe: MRCP lub ERCP.Leczenie
Leczenie radykalne i paliatywne jest podobne jak w raku wątrobowokomórkowym.
•
W przypadku chirurgicznej resekcji guzaobowiązuje większy margines tkanek zdrowych.
•
Znaczenie chemioterapii i radioterapii w leczeniu cholangiocarcinoma jest kontrowersyjne.Rokowanie
•
Rokowanie w nowotworach wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest złe.•
Czas przeżycia po rozpoznaniu wynosi około 12 – 30 miesięcy.•
Jedynie 10 - 30% chorych operowanych przeżywa 5 lat od rozpoznania.komórek płodowych lub zarodkowych.
•
Jest najczęstszym nowotworem złośliwym wątroby u dzieci.•
60% przypadków występuje przed 2 r.ż.•
Objawy kliniczne: wzdęcia brzucha, macalny guz, utrata apetytu, spadek masy ciała, bladość powłok, zaburzenia wzrostu, zaburzeniaczynności wątroby.
•
Przy dużych guzach możliwe są: bóle brzucha, krwawienia do jamy brzusznej, żółtaczka.•
Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa identyczna jak w raku wątrobowokomórkowym.•
Podstawowym badaniem jest USG jamy brzusznej.•
Charakterystyczny jest wzrost α-fetoproteiny, skorygowany z wiekiem pacjenta.•
Postępowaniem radykalnym jest neoadiuwantowa chemioterapia, resekcja guza oraz pooperacyjna chemioterapia.•
W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się chemioterapię.•
Rokowanie jest złe. Jedynie 30% chorych przeżywa 3 lata od rozpoznania.•
częstości występowania przerzutów krwiopochodnych.
•
W Polsce i Europie Północnej przerzuty z innych narządów występują około 30-krotnie częściej niż pierwotne nowotwory wątroby.•
W badaniach autopsyjnych u około 1/3 osób zmarłych na nowotwory złośliwe wykrywane są przerzuty do wątroby.krew spływa drogą żyły wrotnej:
•
Rak jelita grubego – prawie 50%,•
Rak żołądka,•
Rak trzustki i dróg żółciowych,•
Rzadziej rak płuca i rak piersi.Budowa histologiczna przerzutów odpowiada nowotworom w ognisku pierwotnym.
świadczą o zaawansowaniu choroby nowotworowej.
Objawy ogólne towarzyszące przerzutom:
•
Osłabienie,•
Złe samopoczucie,•
Utrata masy ciała,•
Stany podgorączkowe lub gorączka.Objawy niewydolności wątroby lub nadciśnienia wrotnego występują rzadko.
Duże guzy mogą manifestować objawy w następstwie ucisku lub naciekania narządów sąsiednich.
Objawy związane z istnieniem zmian przerzutowych:
•
Ból prawego podżebrza,•
Powiększenie wątroby, wyczuwalny palpacyjnie guz,•
Obrzęki kończyn dolnych,Przerzuty mogą być zdiagnozowane jednocześnie z guzem pierwotnym (synchronicznie) lub w
późniejszym okresie (metachronicznie). Badania obrazowe:
•
Ultrasonografia jamy brzusznej,•
Tomografia komputerowa,•
Badanie rezonansu magnetycznego,Tomografia
komputerowa –
przerzuty raka trzustki do wątroby: widoczne mnogie ogniska
nieresekcyjnych bądź przeciwwskazań do operacji, w celu dokładnej diagnostyki histopatologicznej
zmiany przerzutowej. Badania laboratoryjne:
•
Badania czynności wątroby,•
Stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) – podwyższony poziom wskazuje na ogniskoNajskuteczniejszym sposobem leczenia zmian przerzutowych w wątrobie jest ich resekcja z marginesem tkanek zdrowych.
Muszą być spełnione następujące warunki:
•
Brak przerzutów pozawątrobowych,•
Lokalizacja zmiany w jednym płacie bez naciekania naczyń wnęki wątroby,•
Możliwość zachowania 1-centymetrowego marginesu.przerzutowych w wątrobie w przypadku:
•
Raka jelita grubego,•
Raka nerki,•
Rakowiaka,•
Raka piersi – w niektórych przypadkach.Przeszczep wątroby nie ma zastosowania w leczeniu nowotworów wtórnych wątroby, wyjątkiem są
•
Chemioterapia systemowa w zależności od nowotworu pierwotnego.•
Chemioterapia do tętnicy wątrobowej.•
Metody ablacyjne identyczne jak w raku wątrobowokomórkowym.wątrobie jest złe i zależy od kilku czynników:
•
Miejsca pochodzenia przerzutów,•
Liczby, wielkości i umiejscowienia ognisk meta-,•
Czasu między wystąpieniem zmian wtórnych a zakończeniem leczenia nowotworu pierwotnego,ZEWNĄTRZ -
- WĄTROBOWYCH DRÓG
ŻÓŁCIOWYCH
ŻÓŁCIOWYCH
Podział nowotworów dróg żółciowych na podstawie lokalizacji:
•
Rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,•
Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,•
Rak pęcherzyka żółciowego,•
Lokalizacja pozawątrobowa stanowi około 90% umiejscowień nowotworów wywodzących się z nabłonka dróg żółciowych.•
Częściej chorują mężczyźni.•
Najwięcej zachorowań stwierdza się powyżej 65rż.•
Histologicznie najczęściej występuje rak gruczołowy.Czynniki ryzyka są identyczne do opisanych w raku o lokalizacji śródwątrobowej.
Objawy kliniczne:
•
Bezbolesna żółtaczka z świądem skóry,•
Utrata masy ciała,•
Powiększenie wątroby,•
Objaw Courvoisiera - powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy.Badania laboratoryjne:
•
Enzymy wskaźnikowe cholestazy,•
Bilirubina,•
Oznaczenie antygenów CEA i CA 19-9 w surowicy. Ocena CA 19-9 ma szczególne znaczenie jakobadanie przesiewowe wykrywające
cholangiocarcinoma u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.
Diagnostyka obrazowa:
•
Ultrasonografia jamy brzusznej,•
Tomografia komputerowa z kontrastem,•
Badanie rezonansu magnetycznego,•
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – umożliwia ocenę dróg żółciowych oraz pobraniewycinków do badania histologicznego.
Leczenie
•
Postępowaniem radykalnym jest usunięcie guza z marginesem tkanek zdrowych oraz okolicznymiwęzłami chłonnymi.
•
W leczeniu paliatywnym stosuje się zabiegiudrażniające drogi żółciowe (zespolenia omijające, endoprotezy).
•
Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie.•
Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych rokują źle.•
Jedynie 20 – 30% chorych przeżywa 5 lat.•
Średni czas przeżycia po zabiegu operacyjnym to 20 miesięcy.•
Wywodzi się z komórek nabłonka błony śluzowej pęcherzyka żółciowego.•
Polska należy do krajów o wysokiej zachorowalności.•
Zachorowalność wzrasta po 50 roku życia.•
Kobiety chorują 3 razy częściej.•
Jako przyczyna zgonów z powodu choróbnowotworowych u kobiet znajduje się na 11 miejscu.
•
Rak pęcherzyka żółciowego stanowi około 80% nowotworów złośliwych dróg żółciowych.Pod względem budowy histologicznej większość przypadków stanowi rak gruczołowy
(adenocarcinoma).
Guzy łagodne pęcherzyka występują bardzo rzadko. Lokalizacja raka pęcherzyka żółciowego:
•
dno (60%),•
trzon (30%),Rak pęcherzyka żółciowego rozpoznawany jest u 1% pacjentów operowanych z powodu chorób dróg żółciowych.
Czynniki ryzyka:
•
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego,•
Wieloletnia kamica pęcherzykowa – 90% raków pęcherzyka współistnieje z kamicą,•
Pęcherzyk porcelanowy – wysycony solami wapnia,Pierwsze objawy kliniczne są niecharakterystyczne:
•
Ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej– promieniujący do kręgosłupa i okolicymiędzyłopatkowej,
•
Żółtaczka i świąd – w wyniku naciekania dróg żółciowych,•
Nudności i wymioty,•
Utrata łaknienia i zmniejszenie masy ciała,Diagnostyka:
•
Ultrasonografia jamy brzusznej – badanie wstępne,•
Tomografia komputerowa z kontrastem – ocena topografii zmiany, stanu okolicznych węzłówchłonnych oraz naciekania wnęki wątroby,
•
Badanie rezonansu magnetycznego,•
Endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna.Badania laboratoryjne:
•
Enzymy wskaźnikowe cholestazy,•
Bilirubina,•
Wzrost stężenia aminotransferaz - świadczy o zaawansowaniu choroby, naciekaniu wątroby, zmianach przerzutowych,Leczenie
•
Postępowaniem radykalnym jest resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych.•
Ponad 75% chorych jest dyskwalifikowana od zabiegu z powodu zaawansowania procesu npl.•
W przypadku guzów naciekających drogi żółciowe stosuje się paliatywne zabiegi udrażniające.•
Nie stwierdzono wydłużenia czasu przeżycia chorych w wyniku stosowania terapiiRokowanie
•
Rokowanie w przypadku raka pęcherzyka żółciowego jest złe, a śmiertelność wysoka.•
Jedynie nowotwory wykryte w niezaawansowanym stadium mają szanse być skutecznie leczone.•
Często współistniejąca kamica pęcherzykowa, ze względu na podobne objawy, utrudnia wczesne rozpoznanie.•
5-letnie przeżycie w I stopniu zaawansowania wynosi 90%, natomiast w IV jedynie 15%.•
Raki brodawki Vatera stanowią heterogenną grupę nowotworów wywodzących się z okolicy połączenia dróg żółciowych z dwunastnicą oraz okolicy okołobrodawkowej.•
Najwięcej zachorowań występuje po 60 r. ż.•
Czynnikiem ryzyka jest zespół polipowatości rodzinnej.•
Większość przypadków stanowi rak gruczołowy.•
Często rozwija się na podłożu łagodnych rozrostów brodawczakowatych.Objawy kliniczne:
•
Żółtaczka zaporowa,•
Świąd skóry,•
Miernie nasilone dolegliwości bólowe,•
Biegunki.Żółtaczka w początkowym okresie choroby często ma charakter okresowy.
Diagnostyka
Badania obrazowe: często stwierdza się poszerzenie dróg żółciowych bez widocznego guza:
•
Ultrasonografia jamy brzusznej,•
Tomografia komputerowa z kontrastem,•
Badanie rezonansu magnetycznego,•
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – umożliwia ocenę dróg żółciowych, okolicy brodawki Vatera oraz pobranie wycinków do badaniaMRCP: Poszerzenie dróg żółciowych spowodowane zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego w odcinku dystalnym.
Leczenie
•
Podstawową metodą leczenia jest resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych.•
Najczęściej wykonuje się zabieg Whipple’a.•
Resekcyjność jest wysoka i wynosi około 80 - 90%.•
Chemioterapię stosujemy w przypadkuniedoszczętnej resekcji guza oraz zaawansowanego stadium choroby.
•
Ze względu na wczesne rozpoznanie, rokowanie w raku brodawki Vatera jest w porównaniu zinnymi nowotworami dróg żółciowych dobre.
•
W przypadku radykalnej resekcji oraz braku przerzutów 5-letnie przeżycie jest osiągalne u 30 - 50% chorych.inwazyjnych nowotworów.
•
Częściej chorują mężczyźni.•
6 u kobiet i 7 u mężczyzn przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce.•
Najwięcej zachorowań po 50 r. ż.•
Wiek – większość zachorowań występuje po 50 r. ż.,•
Palenie tytoniu,•
Dieta bogata w tłuszcze i węglowodany,•
Przewlekłe zapalenie trzustki,•
Cukrzyca,•
Niektóre zaburzenia dziedziczne: zespół Lyncha II, zespół polipowatości rodzinnej, zespół von Hippel-Landau, rzadka rodzinna postać raka trzustki.•
egzokrynnych – ponad 90% ,•
endokrynnych.Wśród nowotworów części egzokrynnej prawie 90% stanowi gruczolakorak przewodowy - ductal
adenocarcinoma.
Rak trzustki rozwija się w:
•
głowie (70%),•
trzonie (20%),We wczesnym stopniu zaawansowania przebieg jest skąpoobjawowy. Pierwsze oznaki toczącego się
procesu npl są niecharakterystyczne i obejmują:
•
Dyskomfort w jamie brzusznej,•
Wzdęcia,•
Zmniejszenie masy ciała – związane z utratąłaknienia oraz zaburzeniami trawienia i wchłaniania,
•
Nudności i wymioty,występują zwykle późno i świadczą o
zaawansowanym procesie nowotworowym.
•
Ból brzucha – „gniotący”, „piekący” zlokalizowany w nadbrzuszu, promieniujący do kręgosłupa.•
Żółtaczka mechaniczna z towarzyszącym świądem skóry.•
Cukrzyca lub nietolerancja glukozy•
Wyniszczenie,•
Zakrzepica żylna,•
Zespół Trousseau – wędrujące zakrzepowe zapalenie żył,•
Krwawienie z przewodu pokarmowego,•
Powiększenie śledziony,•
Niedrożność przewodu pokarmowego,•
Objawy psychiatryczne najczęściej pod postacią depresji.trudna ze względu na skryty rozwój choroby w jej początkowym stadium oraz ograniczoną dostępność narządu.
Badania:
•
Ultrasonografia jamy brzusznej – stwierdza obecność guza, czułość 80 - 90%,•
Spiralna tomografia komputerowa z kontrastem – ocena topografii i zaawansowania zmiany,•
Badanie rezonansu magnetycznego – ocena przewodu trzustkowego i dróg żółciowych,•
Endoskopowa ultrasonografia,•
RTG żołądka i dwunastnicy,•
Laparoskopia i ultrasonografia laparoskopowa. Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG wskazana jest przy podejrzeniu nieresekcyjnego raka trzustki przed wdrożeniem leczenia skojarzonego. Wpozostałych przypadkach rozpoznanie ustala się śródoperacyjnie.
Tomografia
komputerowa – rak trzustki: uwypuklenie zarysu głowy trzustki z miejscowym
We wczesnym okresie choroby wyniki badań laboratoryjnych są zwykle w normie.
W późniejszym okresie występuje:
•
Podwyższony poziom enzymów wskaźnikowych cholestazy, bilirubiny,•
Niedokrwistość,•
Hipoalbuminemia,•
Patologiczna krzywa cukrowa,klasyfikacja TNM.
W praktyce dla wyboru metody dalszego
postępowania istotna jest ocena resekcyjności:
•
Rak resekcyjny - nie nacieka sąsiednich narządów i przestrzeni zaotrzewnowej•
Rak miejscowo nieresekcyjny - nacieka przestrzeń pozaotrzewnową, przerzuty nieobecne•
Rak zaawansowany – obecność przerzutów odległych.Postępowaniem z wyboru w przypadku
operacyjnego raka trzustki jest resekcja guza wraz z marginesem tkanek zdrowych.
W zależności od lokalizacji zmiany wykonuje się:
•
Pankreatoduodenektomię sposobem Whipple’a lub Traverso – rak głowy trzustki,•
Obwodową resekcję trzustki ze śledzioną – rak trzonu lub ogona trzustki,•
Całkowitą resekcję trzustki w przypadku wieloogniskowego raka trzustki.uzupełniającej w raku trzustki, dotychczas jednak nie opracowano standardów terapeutycznych.
•
W II i III stopniu zaawansowania zaleca sięstosowanie chemioterapii uzupełniającej, zwłaszcza w przypadku nieradykalnej operacji.
•
W przypadkach nieresekcyjnych o zaawansowaniu miejscowym, bez przerzutów można stosowaćW przypadku gdy niemożliwe jest leczenie
radykalne wykonuje się zabiegi, które umożliwiają:
•
Zachowanie drożności przewodu pokarmowego: zespolenie żołądkowo-jelitowe.•
Swobodny pasaż żółci: zespolenie przewodowo-jelitowe lub endoskopowe protezowanie drógżółciowych.
W stadium rozsiewu choroby stosuje się także paliatywną chemioterapię.
Dokuczliwy ból w raku trzustki występuje w większości przypadków, często oprócz
farmakoterapii wykonuje się:
•
Laparoskopową lub przezskórną neurolizę splotu trzewnego,•
Przecięcie nerwów trzewnych w trakcie torakoskopii,głównie od możliwości wykonania resekcji guza.
Zmiana resekcyjna:
•
Bez leczenia – średnie przeżycie 9 - 10 miesięcy,•
Po zabiegu - średnie przeżycie 12 - 14 miesięcy.Zmiana nieresekcyjna:
•
Bez leczenia - średnie przeżycie 6 miesięcy,Leczenie skojarzone z chemioterapią i radioterapią nieznacznie poprawia rokowanie.
•
Guzy wywodzące się z części endokrynnej są rzadkimi nowotworami trzustki.•
Wyróżnia się guzy hormonalnie czynne i hormonalnie nieczynne.•
Rozpoznanie często wymaga badania immunohistochemicznego.•
Większość guzów hormonalnie czynnychDiagnostyka:
•
Rzetelny wywiad w kierunku objawów związanych z hipersekrecją hormonów,•
Wywiad rodzinny (MEN I),•
Badania obrazowe: USG jamy brzusznej, TK, MR,scyntygrafia receptorowa z analogiem somatostatyny,
•
Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa lub biopsja wycinająca,Guz insulinowy – Insulinoma
•
Wywodzi się z komórek B wysp trzustkowych.•
Najczęściej jest łagodny.•
W większości przypadków występuje pojedynczo.•
U 4% chorych stwierdza się zespółgruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN I).
•
Diagnostyka laboratoryjna: test głodowy,Tomografia
komputerowa – wyspiak: w okolicy głowy trzustki zmiana ogniskowa o
niejednorodnej
Objawy kliniczne
Insulinoma wydziela w nadmiarze insulinę powodując zespół hipoglikemiczny z triadą Whhiple’a:
•
Samoistna hipoglikemia w wyniku głodówki,•
Objawy neuroglikopenii,Guz gastrynowy - Gastrinoma
•
Oprócz trzustki może być umiejscowiony także w dwunastnicy (najczęściej), odźwierniku, więzadle wątrobowo-dwunastniczym.•
Najczęściej złośliwy.•
U 20% pacjentów jest elementem MEN I.•
Badania laboratoryjne: podwyższony poziompodstawowego stężenia gastryny, wzrost stężenia gastryny o 100% po podaniu sekretyny.
Objawy kliniczne tworzą zespół Zollingera-Ellisona:
•
Oporne na leczenie nawracające owrzodzenie błony śluzowej żołądka oraz dwunastnicy.Guz wydzielający VIP
•
Najczęściej występuje w trzustce, ale może też wywodzić się z nadnerczy, przestrzenizaotrzewnowej, płuc, jelita cienkiego.
•
W połowie przypadków jest złośliwy.•
W 8% jest elementem MEN I.•
Badania laboratoryjne: zwiększenie stężenia VIP w osoczu.Objawy kliniczne tworzą zespół Vernera-Morrisona:
•
Wodnista biegunka,•
Odwodnienie,•
Hipokaliemia,•
Hipochlorhydria,•
Zasadowica,Guzy glukagonowy – Glukagonoma
•
Wywodzi się z komórek A wysp trzustkowych.•
Wydziela w nadmiarze glukagon.•
Najczęściej lokalizuje się w ogonie trzustki.•
W 80% przypadków jest guzem złośliwym.•
W 5 – 17% jest elementem MEN I.•
Badania laboratoryjne: zwiększone stężenie glukagonu w osoczu.Objawy kliniczne związane są z nadmiarem
glukagonu, który zaburza procesy metaboliczne:
•
Cukrzyca o łagodnym przebiegu,•
Utrata masy ciała,•
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,•
Pełzający rumień nekrotyczny,•
Zakrzepica żylna,•
Zatorowość płucna,Guzy nieczynne hormonalnie
•
Najczęściej wywodzą się z komórek B wysp trzustkowych.•
Stanowią 1/3 guzów neuroendokrynnych trzustki.•
W większości są złośliwe.•
Objawy związane są z istnieniem masy guza w jamie brzusznej oraz przerzutami. Najczęstsze to: ból brzucha, macalny guz, utrata masy ciała,•
Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie guza trzustki w badaniach obrazowych.•
Dla potwierdzenia rozpoznania wykonuje się biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG.•
Niezbędne jest badanie immunohistochemiczne bioptatu.Leczenie
Postępowaniem radykalnym jest leczenie
operacyjne – resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych.
W przypadku przerzutów do wątroby stosuje się w zależności od zaawansowania zmiany:
•
Resekcję zmiany wtórnej•
Techniki ablacyjneLeczenie paliatywne
•
Farmakoterapię objawową stosujemy najczęściej w guzie gastrynowym – inhibitory pompy protonowej.•
W większości przypadków stosuje się terapięcelowaną: analogi somatostatyny (skuteczne w 40-80% przypadków) oraz interferon α.
