Ewolucja systemu ochrony zdrowia w Polsce

Pełen tekst

(1)Zeszyty Naukowe nr. 863. Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie. 2011. Zygmunt Nowak Katedra Polityki Ekonomicznej i Programowania Rozwoju. Grażyna Holik Katedra Polityki Ekonomicznej i Programowania Rozwoju. Ewolucja systemu ochrony zdrowia w Polsce 1. Wprowadzenie Ochrona zdrowia jest obowiązkiem państwa. Stan zdrowia jest głównym czynnikiem determinującym odgrywanie większości ról w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym. Od niego zależy układ stosunków społecznych, poziom życia oraz kondycja ekonomiczna i efektywność wykorzystania zasobów pracy żywej w gospodarce narodowej1. Zadaniem państwa jest wyrównywanie dostępu do służby zdrowia oraz tworzenie warunków do zapewnienia zdrowia społeczeństwa. Przyjęte zasady równości stanowią istotną przesłankę w realizacji podstawowego prawa do ochrony zdrowia i korzystania z usług służby zdrowia. Polityka zdrowotna państwa jest ukierunkowana na trzy dziedziny: profilaktykę, lecznictwo i rehabilitację. Jest realizowana za pośrednictwem zarówno publicznych, jak i niepublicznych placówek ochrony zdrowia. System ochrony zdrowia w Polsce nadal cechuje się niską skutecznością. Drogą kolejnych reform ciągle poszukuje się nowych rozwiązań organizacyjno-prawnych, ale barierą są niedostateczne środki finansowe, a także ich nieracjonalne wykorzystanie. Choć system ochrony zdrowia stale jest rozwijany, trudno przewidzieć, jaki będzie jego model docelowy. 1 J. Auleytner, K. Głąbicka, Polskie kwestie socjalne na przełomie wieków, Wyższa Szkoła Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej w Warszawie–Dom Wydawniczy Elipsa, Warszawa 2001..

(2) Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. 16. Stosowane na świecie modele ochrony zdrowia są zróżnicowane pod względem instytucjonalno-finansowym, lecz mają dwie wspólne cechy: są z reguły mocno krytykowane przez obywateli oraz wymagają zasadniczych reform bądź całkowitej przebudowy. W praktyce występują dwa podstawowe modele ochrony zdrowia: quasi-rynkowy (Stany Zjednoczone) oraz publiczny (Europa), lecz żaden z nich nie zapewnia bezpieczeństwa zdrowotnego ludności2. W związku z tym poszukuje się nieustannie nowych rozwiązań, pozwalających, z jednej strony, ograniczyć nadmierną konsumpcję coraz droższych usług medycznych, a z drugiej strony, maksymalnie uszczelnić system publicznej opieki zdrowotnej, narzucając przy tym rygory oszczędzania. Takie postępowanie spotyka się zawsze z niezadowoleniem i protestami społeczeństwa, które władze państwowe starają się łagodzić m.in. przez okresowe oddłużanie placówek ochrony zdrowia lub inne formy dofinansowania świadczeń zdrowotnych. W Europie, w której standardem jest publiczna służba zdrowia, coraz większa część usług medycznych jest finansowana ze środków prywatnych. Na skutek starzenia się społeczeństwa popyt na te usługi stale się powiększa, a wraz z postępem naukowo-technicznym ich koszty – a wraz z nimi wydatki publiczne na ten cel – stale rosną, nie przynosząc z reguły oczekiwanych rezultatów, czyli poprawy dostępności placówek ochrony zdrowia. W celu zapobiegania zwiększaniu wydatków publicznych na ochronę zdrowia wprowadza się również administracyjne ograniczanie zakresu dostępnej opieki medycznej, a także tworzy się prywatne i publiczne fundusze ubezpieczeniowe, finansujące opiekę zdrowotną. Zwłaszcza prywatne ubezpieczenia zdrowotne są coraz popularniejsze w wielu krajach europejskich. Administracyjne równoważenie popytu na publiczne usługi medyczne z ich podażą jest również cechą polskiego, nieustannie reformowanego systemu ochrony zdrowia. Stosuje się w tym celu wstępną selekcję pacjentów (poprzez lekarzy pierwszego kontaktu), a szpitale i przychodnie mają z góry zakontraktowaną liczbę usług. Choć rozwiązania te są mocno krytykowane przez pacjentów i personel medyczny, są racjonalne w kontekście całego systemu publicznej opieki zdrowotnej, ponieważ chodzi o kontrolowanie dynamiki wzrostu wydatków na leczenie. W niektórych krajach UE (np. na Węgrzech, w Czechach, Bułgarii, Chorwacji, na Słowacji) w celu ograniczenia tzw. pokusy nadużycia w sferze publicznych usług medycznych wprowadzono niewielkie opłaty za dostęp do nich (stosowanie ich rozważano także w Polsce), ale związane z tym komplikacje organizacyjne okazały się dużo większe niż korzyści finansowe.. W. Gadomski, Reforma zdrowia się nie kończy, „Gazeta Wyborcza”, 21–22.06.2008.. 2.

(3) Ewolucja systemu ochrony…. 17. 2. Podejmowane próby modyfikacji systemu ochrony zdrowia Poszukiwanie efektywnego i w miarę oszczędnego systemu ochrony zdrowia trwa w Polsce od dziesiątków lat. Od 1948 r. aż do początków lat 90. obowiązywał model państwowej służby zdrowia, który cechował się m.in. pełną, nielimitowaną dostępnością wszelkich form ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (do 1971 r. nie dotyczyło to rolników), bezpłatnymi świadczeniami zdrowotnymi (z wyjątkiem niektórych leków), centralizacją i finansowaniem placówek służby zdrowia z budżetu państwa (finansowaniem bazy, a nie świadczeń), zatrudnianiem lekarzy na państwowych etatach, upaństwowieniem aptek, ograniczaniem prywatnych usług3. Struktura organizacyjna tego modelu była oparta na dwóch filarach: państwowych placówkach służby zdrowia oraz uzupełniających ich działalność uspołecznionych placówkach środowiskowych, do których należały przychodnie przyzakładowe, międzyzakładowe, resortowe itp. Obydwa te filary, mimo pozornej atrakcyjności dostępu do usług medycznych, nie działały jednak sprawnie, głównie z przyczyn organizacyjnych i finansowych, co znajdowało odzwierciedlenie w pogarszającym się stanie zdrowia społeczeństwa. Okazało się, że socjalistyczne państwo nie było w stanie zaspokoić potrzeb medycznych ludności. Wraz z rozpoczęciem transformacji ustrojowo-systemowej rozpoczął się nowy etap reformowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Narastający pod koniec lat 80. XX w. kryzys gospodarczy spotęgował negatywne zjawiska w służbie zdrowia, przyczyniając się do istotnego pogorszenia stanu opieki medycznej. Zmiana systemu gospodarczego na rynkowy spowodowała konieczność pilnego przeprowadzenia gruntownych reform służby zdrowia, a zwłaszcza odejścia od ekstensywnego modelu jej rozwoju4. Podejmowane od początku lat 90. prace koncepcyjne nad zmianą modelu opieki zdrowotnej zmierzały do wdrożenia rozwiązań charakterystycznych dla krajów o gospodarce rynkowej, lecz próby te były przeprowadzane fragmentarycznie i powolnie. Mimo deklaracji kolejnych ekip rządowych sektor opieki zdrowotnej pozostawał wyraźnie poza głównym nurtem reform systemowych. Wśród najbardziej istotnych zmian w działającym w tamtym okresie systemie opieki zdrowotnej należy wymienić5: 3 J. Orczyk, Polityka społeczna. Uwarunkowania i cele, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Poznań 2005.. W. Włodarczyk, Reforma opieki zdrowotnej w Polsce. Studium polityki zdrowotnej, Uniwersyteckie Wydawnictwo Versalius, Kraków 2000. 4. 5 P. Białynicki-Birula, Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Perspektywa międzynarodowa, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Seria: Monografie, nr 4, Kraków 2006..

(4) Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. 18. – wdrożenie rozwiązań zmierzających do stworzenia regulowanego rynku usług medycznych oraz racjonalizacji kosztów w opiece zdrowotnej, m.in. przez: decentralizację sfery świadczenia usług, w wyniku czego usamodzielniła się większość zakładów opieki zdrowotnej, wprowadzenie możliwości kontraktowania usług zdrowotnych, przekazanie części zadań z zakresu ochrony zdrowia jednostkom samorządu terytorialnego, umożliwienie tworzenia niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, upowszechnienie instytucji lekarza pierwszego kontaktu, zapoczątkowanie wdrażania rejestru usług medycznych oraz wprowadzenie zmian w dziedzinie obrotu lekami (prywatyzację aptek i hurtowni leków); – zapoczątkowanie prywatyzacji służby zdrowia (zwłaszcza w zakresie udzielania świadczeń medycznych). Przeprowadzone zmiany nie wpłynęły jednak na poprawę istniejącego modelu ochrony zdrowia. Nadal cechował się on niską efektywnością podmiotów sektora zdrowotnego, pogarszającą się jakością opieki medycznej, marnotrawstwem środków publicznych oraz narastającą niewydolnością systemu finansowania. Stale rosło zadłużenie placówek służby zdrowia, a okresowo powtarzane operacje oddłużania przynosiły tylko krótkotrwałe efekty. Sektor opieki zdrowotnej stał się ponadto obszarem konfliktów społecznych na tle płacowym, których wyrazem były liczne strajki pracowników opieki medycznej. 3. Reforma ochrony zdrowia w 1999 r. Władze państwowe zostały zmuszone do przeprowadzenia głębokiej reformy systemu ochrony zdrowia, której kompleksowe wdrażanie rozpoczęto w 1999 r. (przeprowadzono również cztery wielkie reformy systemowe zrealizowane przez rząd Jerzego Buzka). Zasadniczym celem reformy była zmiana organizacji sektora ochrony zdrowia i przebudowa modelu finansowania opieki zdrowotnej. Znalazło to odzwierciedlenie m.in. w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 153), w której zakładano6: – utworzenie pluralistycznego modelu ochrony zdrowia z zachowaniem równości sektorów, wielości źródeł finansowania opieki zdrowotnej oraz różnorodności form organizowania się świadczeniodawców, – wprowadzenie regularnego rynku świadczeń zdrowotnych, opartego na decentralizacji świadczenia usług medycznych, konkurencji świadczeniodawców oraz wyodrębnieniu instytucji płatnika – nabywcy świadczeń (kas chorych, instytucjonalnie odseparowanych od świadczących usługi),. C. Włodarczyk, Cele reformy zdrowotnej [w:] Cztery reformy. Od koncepcji do realizacji, red. L. Kolarska-Bobińska, Instytut Spraw Publicznych–Oficyna Naukowa, Warszawa 2000. 6.

(5) Ewolucja systemu ochrony…. 19. – usamodzielnienie zakładów opieki zdrowotnej z jednoczesnym wzmocnieniem nadzoru właścicielskiego (ze strony samorządu terytorialnego), – dezintegrację opieki zdrowotnej (wprowadzenie zasady podpisywania odrębnych umów dotyczących opieki ambulatoryjnej i szpitalnej) oraz zwiększenie roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a także działań profilaktycznych i promocji zdrowia, – wprowadzenie możliwości wyboru lekarza i placówki, związanej z zasadą „podążania pieniędzy za pacjentem”. Zmiana sposobu finansowania systemu ochrony zdrowia z budżetowego na mieszany – ubezpieczeniowo-zaopatrzeniowy – miała doprowadzić do pokrywania bieżącej działalności świadczeniodawców ze środków pochodzących przede wszystkim ze składek ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym umożliwić rezygnację z wypłacania dotacji budżetowych dla zakładów opieki zdrowotnej na rzecz kontraktowania świadczeń. 1 stycznia 1999 r. rozpoczęły działalność kasy chorych (17), co oznaczało faktyczną decentralizację polskiego systemu opieki zdrowotnej oraz powstanie wewnętrznego rynku usług zdrowotnych, podobnego do istniejącego w rozwiniętych krajach kapitalistycznych. Zaledwie czteroletni okres działania kas chorych nie pozwala na stwierdzenie, czy utworzony model ochrony zdrowia był racjonalny i efektywny. Chociaż można było zauważyć poprawę (np. mimo zmniejszenia liczby łóżek szpitalnych rosła liczba pacjentów, ponieważ skracał się okres hospitalizacji), po wyborach w 2001 r. w ówczesnych gremiach politycznych (SLD) pojawiły się koncepcje jego radykalnej przebudowy. Główną przesłanką wprowadzenia zmian była przede wszystkim nadmierna samodzielność kas chorych, na których politykę zdrowotną minister zdrowia (Mariusz Łapiński) nie miał większego wpływu. Wynikało to z prowadzenia przez 17 autonomicznych placówek niezależnej polityki zdrowotnej, z mniejszym lub większym udziałem samorządów terytorialnych. Nie istniała żadna skuteczna forma nadzoru nad działalnością kas chorych. Pod pretekstem konieczności ujednolicenia systemu opieki zdrowotnej podjęto decyzję o likwidacji 16 regionalnych kas chorych i Kasy Branżowej dla Służb Mundurowych oraz zastąpieniu ich Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ)7. W tabeli 1 przedstawiono główne różnice między działalnością kas chorych oraz NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia przejął prawa i obowiązki kas chorych, wynikające z umów o udzielaniu świadczeń zdrowotnych zawartych między kasami a świadczeniodawcami, i na mocy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ z 23 stycznia 2003 r. (Dz.U. nr 45, poz. 391) rozpoczął działalność 1 kwietnia 2003 r. Oznaczało to, że od drugiego kwartału 2003 r. składki na 7. I. Rudawska, Opieka zdrowotna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007..

(6) Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. 20. ubezpieczenie zdrowotne będą za pośrednictwem ZUS i KRUS wpływać do NFZ, który płaci za udzielone świadczenia zdrowotne oraz zapewnia ich ciągłość8. W strukturze NFZ działa centrala i 16 oddziałów wojewódzkich, zgodnie z podziałem terytorialnym kraju. 7 stycznia 2004 r. Trybunał Konstytucyjny orzekł, że znaczna część przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ jest niezgodna z Konstytucją. Trybunał zakwestionował m.in. brak przepisów dotyczących organizacji i zasad działania NFZ, zasad zabezpieczenia potrzeb medycznych i organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych, gospodarki finansowej, zasad nadzoru i kontroli wykonywania zadań. W jego ocenie utworzono instytucję publiczną o organizacji uniemożliwiającej jej rzetelne i sprawne działanie oraz naruszającej konstytucyjne prawo obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Sejm był zmuszony uchylić ustawę z 2004 r., zastępując ją nową: Ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która obowiązuje obecnie. Nie zmieniło to jednak istotnie modelu funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, który nadal jest scentralizowany. Centralizacja systemu ochrony zdrowia w wyniku utworzenia NFZ miała przyczynić się do jego naprawy oraz zapewnić obywatelom bezpieczeństwo, sprawiedliwość, przejrzystość i stabilność dostępu do świadczeń zdrowotnych. Miało to znaleźć odzwierciedlenie w zawieranych przez NFZ umowach o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zachowaniem zasady jednolitości oraz z uwzględnieniem jawnych, jasnych i możliwych do zweryfikowania kryteriów. Przejrzystość dla świadczeniodawców miała się wyrażać w zawieraniu umów według ujednoliconych procedur i standardów na określone świadczenia zdrowotne. Jednolite standardy, a także sprawozdawczość miały umożliwić racjonalne planowanie świadczeń zdrowotnych na kolejne lata. Zakładano, że zasady działania systemu opieki zdrowotnej staną się bardziej przejrzyste zarówno dla pacjentów, jak i pracowników medycznych. Model scentralizowanej ochrony zdrowia od początku budził kontrowersje oraz obawy społeczeństwa i nie przyczynił się do poprawy działalności służby zdrowia w Polsce. Wobec ciągłego braku środków finansowych na ochronę zdrowia zmiany organizacyjne nie mogły zapewnić społeczeństwu poczucia bezpieczeństwa. Podejmowane przez kolejne ekipy rządowe działania, określane na wyrost reformami, zmierzały przede wszystkim do pozyskiwania dodatkowych środków finansowych na ochronę zdrowia, uszczelnienia systemu kontraktowania świadczeń zdrowotnych, określenia zakresu i zasad komercjalizacji i prywatyzacji sektora publicznego, okresowego oddłużania placówek ochrony zdrowia, usta V. Siwińska, Elementarne podstawy działalności Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce, „Zdrowie Publiczne” 2004, nr 114(1). 8.

(7) Ewolucja systemu ochrony…. 21. Tabela 1. Działalność NFZ a działalność kas chorych Wyszczególnienie Instytucje. Struktura organizacyjna płatnika. Struktura finansowa. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (kasy chorych) 16 regionalnych kas chorych i kasa branżowa. struktura jednolita w poszczególnych kasach chorych – centrale kas, oddziały wojewódzkie regionalnych kas chorych, oddziały kasy branżowej, punkty terenowe. każda kasa regionalna prowadzi odrębną gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie. Plany finansowe. opracowywane i przyjmowane odrębnie przez każdą z kas chorych. Plany zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych. plany tworzone przez kasy chorych w zakresie lecznictwa ambulatoryjnego z udziałem samorządów terytorialnych szczebla wojewódzkiego. Regionalna dystrybucja środków finansowych. wyrównania między kasami dokonywane zgodnie z tzw. algorytmem wyrównania finansowego. Finansowanie świadczeń Kontraktowanie Wybór świadczeniodawcy. na podstawie umów zawieranych ze świadczeniodawcami konkurs ofert organizowany przez każdą z kas chorych. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ NFZ struktura dwuszczeblowa – centrala NFZ i oddziały wojewódzkie. prowadzona jest gospodarka finansowa dla całego kraju opracowywane i przyjmowane dla całego kraju plany tworzone przez sejmiki wojewódzkie z udziałem organów powiatowych oraz samorządów zawodowych; na podstawie planów wojewódzkich tworzony jest narodowy plan zdrowotny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta, powodujący przepływ pieniędzy na podstawie umów zawieranych ze świadczeniodawcami konkurs ofert i rokowania. likwidacja rejonizacji, ale ograwybór świadczeniodawcy sponiczona możliwość leczenia śród wszystkich, którzy zawarli poza granicami działania kasy, umowy z NFZ do której się należy. Źródło: opracowanie własne na podstawie Ustawy z dnia 2 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz.U. nr 28, poz. 153; Ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz.U. nr 45, poz. 391..

(8) 22. Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. lenia koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze składek ubezpieczenia zdrowotnego. Pojawiły się także pomysły ponownej decentralizacji systemu ochrony zdrowia, wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i objęcia obowiązkowymi składkami ubezpieczenia zdrowotnego tych grup zawodowych, które dotychczas im nie podlegały (m.in. rolników). We wdrażanych bądź proponowanych rozwiązaniach zmierza się zatem do utrzymania mieszanego systemu ochrony zdrowia, publiczno-prywatnego, z przewagą ubezpieczeń publicznych oraz poszerzającym się zakresem ubezpieczeń i usług prywatnych. Zmiany w tym kierunku są nieuchronne, gdyż wraz ze starzeniem się społeczeństwa będzie trzeba przeznaczyć coraz większy odsetek PKB na opiekę zdrowotną. Gdy uwzględni się rosnącą liczbę ludności w wieku poprodukcyjnym (w porównaniu z 1990 r. odnotowano wzrost o prawie 1 mln osób, a do 2035 r. ma on wynosić 9,6 mln), kwestia ochrony zdrowia nabiera szczególnej wagi zarówno w aspekcie społecznym, jak i ekonomicznym oraz wymaga szybkich i skutecznych działań władz publicznych. Bez radykalnych reform obecny kryzys w opiece zdrowotnej będzie się pogłębiał. 4. Charakterystyka i ocena obowiązujących rozwiązań Do wyrażenia opinii, że kwestia ochrony zdrowia w Polsce w okresie transformacji ma obecnie wymiar makrospołeczny, upoważniają różne fakty i statystyki, dotyczące w szczególności potencjału, dostępności i jakości bazy sektora zdrowia, a także sposobu i efektywności funkcjonowania oraz finansowania systemu opieki zdrowotnej. Tendencje rozwoju zasobów materialnych i osobowych systemu ochrony zdrowia w Polsce w okresie transformacji nie były korzystne. W latach 1990–2002 liczba szpitali ogólnych wzrosła, z 667 do 739 (wzrost o 9%), by pod koniec 2006 r. osiągnąć poziom 742 placówek, lecz równocześnie zmniejszyła się ogólna liczba łóżek szpitalnych (z 218,6 tys. w 1990 r. do 176,7 tys. pod koniec 2006 r.), w wyniku czego wskaźnik liczby łóżek szpitalnych na 10 tys. mieszkańców obniżył się z 57,2 w 1990 r. do 46,3 w 2006 r. Nieco lepiej kształtowała się sytuacja pod względem ogólnej liczby przychodni: w latach 1990–2002 zmniejszyła się ona z 6584 do 5657, by w 2006 r. wrosnąć do 13 473, co było efektem wprowadzanych reform. W ich rezultacie dynamicznie rosła również liczba prywatnych aptek (z niespełna 4 tys. w 1990 r. do kilkunastu tysięcy w 2006 r.). Zdecydowanie zmniejszył się (o ponad połowę) ogólny tabor karetek pogotowia. Biorąc pod uwagę poziom zatrudnienia w sferze ochrony zdrowia w latach 1990–2006, można zaobserwować dwie odmienne tendencje: do 1997 r. liczba lekarzy i pielęgniarek stopniowo rosła, osiągając poziom, odpowiednio, 91,1 tys. oraz 217,2 tys., a w kolejnych latach zatrudnienie było redukowane, w zróżnico-.

(9) Ewolucja systemu ochrony…. 23. wanym stopniu w różnych grupach zawodowych. Pod koniec 2006 r. ogólna liczba lekarzy obniżyła się do 77,5 tys., pielęgniarek zaś do 179,3 tys., w wyniku czego wskaźnik liczby lekarzy na 10 tys. mieszkańców wyniósł w 2006 r. 20,3 (w 1990 r. 21,4), a liczby pielęgniarek na 10 tys. mieszkańców – 47 (w 1990 r. – 54,4). Analizując działalność służby zdrowia w latach 1990–2006 pod względem wskaźników dotyczących poziomu świadczenia usług zdrowotnych, można zaobserwować, że liczba leczonych osób wzrosła z 4,5 mln do 7,2 mln (o 56,5%), wskaźnik leczonych osób w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców wzrósł zaś z 1206 do ponad 1800 osób. Dynamicznie rosła liczba leczonych osób przypadających na jedno łóżko szpitalne (z 21,3 w 1990 r. do blisko 40 w 2006 r.), natomiast systematycznie zmniejszała się liczba osobodni leczenia (z 57,7 mln w 1990 r. do niespełna 49 mln w 2006 r.). Wskaźnik przeciętnego pobytu w szpitalach obniżył się w tym okresie z 12,5 dnia do 6,4 dnia, a wskaźnik przeciętnego wykorzystania łóżka wzrósł z 267 dni do ponad 280 dni. Pod koniec 2006 r. wskaźnik wykorzystania łóżek szpitalnych ogólnych wynosił 70%. Z przedstawionych statystyk wynika, że w badanym okresie, z jednej strony, następowała intensyfikacja działalności medycznej, z drugiej zaś, zaznaczały się niekorzystne tendencje w wykorzystaniu ogółu zasobów sektora zdrowia. W 2008 r. działało w Polsce 2581 publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w tym 634 szpitale oraz 1001 zakładów lecznictwa ambulatoryjnego9. Oferowane przez nie świadczenia zdrowotne nie pokrywały zgłaszanego na nie popytu, w wyniku czego zwiększała się lista osób oczekujących na udzielenie świadczenia, a także wydłużał się średni czas oczekiwania na większość z nich. Według informacji NFZ (stan z początku 2008 r.)10: – w opiece ambulatoryjnej największa liczba świadczeniobiorców oczekiwała na pomoc w poradniach okulistycznych, kardiologicznych, kardiochirurgicznych, chorób naczyń, endokrynologicznych i osteoporozy, do których średni czas oczekiwania wynosił 48 dni, – w leczeniu szpitalnym największa liczba pacjentów oczekiwała na udzielenie świadczenia na oddziałach okulistycznych i chirurgii urazowo-ortopedycznej, w których średni czas oczekiwania wynosił prawie rok (w wypadku usunięcia zaćmy było to 389 dni, a endoprotezoplastyki stawu biodrowego – aż 452 dni), – równie niekorzystna sytuacja dotyczyła programów terapeutycznych (lekowych) związanych z leczeniem wirusowego zapalenia wątroby (427 dni), Informacja o przekształceniach własnościowych w sektorze ochrony zdrowia przeprowadzonych na mocy decyzji jednostek samorządu terytorialnego w latach 1999–2008, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2008, www.mz.gov.pl, dostęp: 12.10.2008. 9. Informacja Rządu na temat obecnej sytuacji ochrony zdrowia w Polsce, materiały sejmowe, druk nr 176, załącznik nr 5, Warszawa 2008. 10.

(10) 24. Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. stwardnienia rozsianego (glatiramerem; około 9 miesięcy), opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (od 1 do 12 miesięcy), rehabilitacji leczniczej (kilkadziesiąt dni), opieki długoterminowej i paliatywno-hospicyjnej (od 22 dni do 259 dni, w zależności od województwa), a także leczenia stomatologicznego. Z przytoczonych danych wynika, że istniało wiele barier w dostępie do świadczeń publicznej służby zdrowia, zaś kryzys w niej pogłębiały dodatkowo protesty i strajki personelu medycznego dotyczące płac oraz związane z redukcją zatrudnienia, które przyczyniły się do likwidacji niektórych oddziałów szpitalnych, a nawet konieczności ewakuowania chorych. Najsłabszym elementem systemu służby zdrowia są szpitale publiczne, których jest za mało i które są niedoinwestowane – brakuje aparatury medycznej oraz środków leczniczych. Z raportu ekspertów z 2008 r.11 wynika, że istniejąca baza szpitalna w Polsce jest przestarzała i zdekapitalizowana. Polskie szpitale mają średnio 42 lata, a co 10. z nich kwalifikuje się do kategorii obiektów zabytkowych. Szacuje się, że co roku powinno być oddawanych do użytku 10–12 nowych szpitali, ale wybudowanie tylu nowych obiektów zajęłoby aż 8 lat. Według wyliczeń Polskiego Stowarzyszenia Dyrektorów Szpitali na samą modernizację szpitali należałoby przeznaczyć w najbliższych latach 15 mld zł. Istnieją duże szanse na uzyskanie finansowania inwestycji z funduszy strukturalnych z UE, ale w programach operacyjnych na lata 2007–2013 przewidywane łączne wydatki na infrastrukturę zdrowotną stanowią zaledwie 3%. Większość polskich szpitali ma przestarzałą aparaturę medyczną (np. 15-letnie inkubatory, sztuczne nerki z początku lat 90. czy rentgeny wyprodukowane w NRD), a nowoczesny sprzęt diagnostyczny jest rzadkością. W Polsce tylko 9 tomografów i niecałe 2 rezonanse magnetyczne przypadają na milion mieszkańców. Dla porównania na Słowacji na milion osób przypada 12 tomografów i ponad 4 rezonanse, a w Czechach, odpowiednio, 13 i 5. Ze sprawdzonych przez ekspertów 96 szpitali tylko w trzech dysponowano naprawdę nowoczesnymi urządzeniami diagnostycznymi. Ponadto nowoczesna infrastruktura medyczna jest rozmieszczona nierównomiernie, co ogranicza dostęp do badań dużym grupom pacjentów. Brak dostatecznej ilości aparatury powoduje, że w polskich szpitalach zaledwie 2–5% miejsc stanowią łóżka dla pacjentów na OIOM-ach (unijna średnia wynosi 10%). W przywoływanym raporcie wymieniono również inne poważne ograniczenia dostępu do innowacji w ochronie zdrowia, takie jak: niespełnione wymogi dotyczące higieny i bezpieczeństwa w szpitalach oraz małe wykorzystanie innowacyjnych leków w terapiach medycznych. Aż 87% lekarstw stosowanych w Polsce 11 Dostęp pacjentów do nowoczesnych metod terapii w Polsce. Analiza sytuacji i propozycje rozwiązań, raport Grupy Roboczej na rzecz Innowacji w Opiece Zdrowotnej, Centrum do Spraw Innowacji w Opiece Zdrowotnej, grudzień 2008, www.cioz.pl, dostęp: 12.10.2008..

(11) Ewolucja systemu ochrony…. 25. to generyki, czyli zamienniki leków oryginalnych. Polska zajmuje pod tym względem pierwsze miejsce w Europie. Nowych leków wprowadzanych w Polsce od 2002 r. jest osiem razy mniej niż w Czechach i na Słowacji. W naszym kraju dostępnych jest tylko niecałe 30% lekarstw używanych na świecie. To najgorszy wynik w całej UE. Niedoskonałe i niezróżnicowane podmiotowo są procedury wyceny, kontraktowania i rozliczania świadczeń medycznych przez NFZ, które nie skłaniają szpitali do korzystania z najnowszych osiągnięć medycyny. Na przykład mało inwazyjne zabiegi chirurgiczne, które wymagają nowoczesnej aparatury, są zbyt kosztowne dla NFZ. Szpitale podejmujące się operowania w nowoczesny sposób, który pozwala choremu bardzo szybko wrócić do czynnego życia zawodowego, popadają w długi, ponieważ pieniądze, jakie wypłaca im NFZ, są nieadekwatne do poniesionych kosztów. Obowiązujący obecnie system rozliczeń z NFZ jest korzystny wyłącznie dla małych i prywatnych szpitali, w których wykonuje się tylko proste zabiegi. Trudniejszymi przypadkami zajmują się szpitale publiczne, które muszą przyjąć pacjentów niezależnie od tego, czy jest to dla nich opłacalne, czy nie. Placówki niepubliczne otrzymują prawie połowę budżetu NFZ, co powoduje, że nie ma rezerw na skomplikowane operacje i leczenie powikłań w szpitalach uniwersyteckich i specjalistycznych klinikach z trzecim stopniem referencyjności, dlatego też większość z nich popada w zadłużenie. Bez realnego naliczania kosztów oraz zmiany wyceniania procedur (obecnie wyceniana jest tylko jedna procedura i ewentualnie jedno powikłanie), szpitale publiczne będą nadal się zadłużać. Aby tego uniknąć, mogą przedłużać hospitalizację, co jest nieetyczne w stosunku do chorego i powoduje zwiększenie, a nie zmniejszenie kosztów ponoszonych przez NFZ. Przewaga racji finansowych nad czysto medycznymi i humanistycznymi jest zauważalna w wielu przypadkach kontraktowania, rozliczania i leczenia schorzeń12. Utrzymujący się kryzys w ochronie zdrowia w Polsce wynika w dużej mierze z ograniczeń finansowych. Na całkowite wydatki na ochronę zdrowia składają się wydatki publiczne (z budżetów sektora publicznego oraz obligatoryjnych instytucji ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych) i prywatne, w tym gospodarstw domowych (zakup leków, opłacanie i dopłacanie do świadczeń publicznej i prywatnej służby zdrowia, wykup komercyjnego ubezpieczenia zdrowotnego) oraz przedsiębiorstw i instytucji (finansowanie zakładowych przychodni i dodatkowych ubezpieczeń i abonamentów w prywatnych placówkach służby zdrowia). Syntetycznym miernikiem poziomu wydatków na ochronę zdrowia jest ich udział w PKB. Na rys. 1 i 2 przedstawiono pozycję Polski wśród krajów UE pod względem wysokości wydatków na ochronę zdrowia w stosunku do PKB oraz w przeliczeniu na mieszkańca (na podstawie ostatnich dostępnych statystyk). Z analizy zaprezentowanych wskaźników wynika, że pod względem całkowi Taniej uciąć niż wyleczyć, „Dziennik Polska – Europa – Świat”, 15.12.2008.. 12.

(12) Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. 26. Francja 2006. 11,1. Niemcy 2006. 10,6. Belgia 2006. 10,4. Portugalia 2006. 10,2. Austria 2006. Dania 2006. 9,5. Holandia 2006. 10,1. 9,3. Szwecja 2006. 9,2. Grecja 2006. 9,1. UE 2006. 8,9. Włochy 2007. 8,7. Słowenia 2005. 8,5. Wielka Brytania 2006. 8,4. Hiszpania 2006. 8,4. Malta 2005. 8,4. Węgry 2006. 8,3. Finlandia 2006 Bułgaria 2005. 7,7. Irlandia 2006. 8,2. 7,5. Luksemburg 2006. 7,3. Słowacja 2005. 7,1. Czechy 2006. 6,8. Łotwa 2005. 6,4. Polska 2006. 6,2. Cypr 2005. 6,1. Litwa 2005. 5,9. Rumunia 2005 Estonia 2005. 5,0 0. 2. 4. 5,5. 6. 8. 10. 12. Rys. 1. Wydatki na zdrowie jako procent PKB (dane WHO–HFA–DB). Źródło: Sytuacja zdrowotna ludności Polski, red. B. Wojtyniak i P. Goryński, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2008, s. 204.. tych wydatków na zdrowie Polska sytuuje się poniżej średniej UE, zarówno jeśli chodzi o ich procent w PKB, jak i ich wysokość w przeliczeniu na mieszkańca. W 2006 r. w Polsce ogólne wydatki na zdrowie stanowiły 6,2% PKB (średnia w UE wynosiła 8,9% PKB), z czego 64,6% przypadało na wydatki publiczne, 29,5% na wydatki prywatne, a 5,9% na wydatki inwestycyjne. Udział wydatków publicznych był niższy niż średnia w krajach UE, wynosząca 72%..

(13) Ewolucja systemu ochrony…. 27. Należy podkreślić, że niekorzystna sytuacja w Polsce pod względem wysokości nakładów na ochronę zdrowia pogarsza się. Niższe od średniej w UE są również całkowite wydatki na hospitalizację, które w Polsce stanowią 30% ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Aż 95% nakładów na hospitalizację pochodzi ze środków publicznych, co oznacza, że pacjenci w małym stopniu partycypują w kosztach. Odwrotnie kształtują się wydatki na leki: ich udział w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia jest wysoki (około 27%), a tylko 39% ich kosztów jest pokrywanych ze środków publicznych. Polacy na zakup leków dopłacają więc z domowych budżetów aż 61% wartości, a według WHO przekroczenie progu 50% świadczy o utrudnionym dostępie do lekarstw. Najważniejszym źródłem dochodów w systemie opieki zdrowotnej w Polsce jest składka na ubezpieczenie zdrowotne, której dysponentem jest od II kwartału 2003 r. NFZ. Jej wysokość była co roku zwiększana o 0,25%: od 7,5% wymiaru podstawy w 2000 r. do 9% wymiaru podstawy w 2007 r. Składka ta jest płacona przez osoby podlegające ubezpieczeniu obowiązkowemu, poza przypadkami, w których ustawodawca rozstrzygnął, że pokrywana jest ona z budżetu państwa (m.in. w wypadku rolników, bezrobotnych niepobierającym zasiłku ani stypendium), bądź dobrowolnemu. Według danych NFZ pochodzących z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych pod koniec 2007 r. obowiązkowo ubezpieczonych było 37,4 mln osób, z czego 28,3 mln stanowili opłacający składkę (75,7%), a 9,1 mln – członkowie rodzin korzystający z ubezpieczenia. Dobrowolnym ubezpieczeniem było objętych niespełna 27 tys. osób. W latach 2004–2007 ogólna liczba ubezpieczonych spadła o 1,3%13. Mimo tej niekorzystnej tendencji na skutek zwiększenia składki i szybkiego tempa wzrostu gospodarczego (powodującego wzrost wynagrodzeń oraz spadek bezrobocia) do systemu ochrony zdrowia wpływało stopniowo coraz więcej środków. W latach 2004–2007 przychody brutto ze składek na ubezpieczenie zdrowotne wynosiły, odpowiednio, 31,7 mld zł, 34,3 mld zł, 37,6 mld zł i 44,0 mld zł, a więc zwiększyły się o 38,8%14. W tym samym okresie koszty ponoszone przez NFZ wzrosły z 31 mld zł do 42,3 mld zł, tj. o 36%. Poprawa kondycji finansowej NFZ nie przełożyła się istotnie na zwiększenie dostępności świadczeń opieki zdrowotnej ani efektywności funkcjonowania systemu publicznej ochrony zdrowia, który jak to określił J. Hausner, przypomina „czarną dziurę gospodarki”. Trudno ją będzie wypełnić przy obecnym sposobie finansowania, rosnącym zapotrzebowaniu na świadczenia medyczne starzejącego się społeczeństwa oraz zwiększających się kosztach rzeczowych i osobowych. 13. Raport NFZ za 2007 rok, Warszawa, sierpień 2008.. W 2008 r. przychody brutto ze składek na ubezpieczenie zdrowotne wynosiły ponad 54 mld zł i były o ponad 10 mld większe niż w 2007 r. oraz dwa razy większe niż w 1999 r., kiedy zaczął działać system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zob. J. Paszkiewicz, Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia, „Gazeta Prawna” 2009, nr 5(2381). 14.

(14) Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. 28. 4303. Luksemburg 2006 Austria 2006. 3606. 2339. Belgia 2006. 3488. 2194. Francja 2006. 3449. 2720. Holandia 2006. 3391. 2069. Niemcy 2006. 3371. 2499. Dania 2006. 3349. 2650. Szwecja 2006. 2460. Irlandia 2006. 2483 2760 2262 2668. Wielka Brytania 2006 Finlandia 2006. 1787. UE 2006. 1886,8. Włochy 2006. 1909. Grecja 2006. 1264. Hiszpania 2006. 1470. Słowenia 2005. 1418. Malta 2005 Cypr 2005. 2614 2483. 2120 1959. 1733. 1341 1550. 670. Węgry 2005. 2619. 2458. 1602. Portugalia 2006. 3202 3082. 941. 1504. 1490 1282 1130. Czechy 2005 Słowacja 2005 Polska 2006. 585. Litwa 2005. 581. Łotwa 2005. 520. Estonia 2005 Bułgaria 2005 Rumunia 2005 0. 840 910 862 860. 846 651 734 444 507 357. 1000. 2000 Całkowite. 3000. 4000. 5000. Publiczne (2005 r.). Rys. 2. Całkowite oraz publiczne wydatki na zdrowie w przeliczeniu na 1 osobę – ostatni dostępny rok (dane OECD i WHO–HFA–DB) Źródło: Sytuacja zdrowotna…, s. 205..

(15) Ewolucja systemu ochrony…. 29. Jednym z istotnych problemów, z którymi zmaga się system ochrony zdrowia, są niskie wynagrodzenia pracowników publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Po wstąpieniu Polski do UE zaobserwowano wzrost emigracji zarobkowej wykwalifikowanego personelu medycznego. Skutkiem tego jest m.in. deficyt specjalistów w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii. Presja płacowa przyczynia się do zwiększania zadłużenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej, które pod koniec 2007 r. wynosiło blisko 10 mld zł. W celu ograniczenia skali tego zjawiska były wicepremier Jerzy Hausner zaproponował przekształcenie szpitali w spółki, koncepcja ta jednak nie znalazła akceptacji ówczesnej opozycji parlamentarnej (m.in. PO i PiS). Kolejne ekipy rządowe (najpierw koalicja PiS, Samoobrony i LPR, następnie PO i PSL) także dążyły do wprowadzenia tych zmian, przedstawiając ich propozycje każdorazowo jako własne nowatorskie pomysły reform ochrony zdrowia. Chociaż ogólny kierunek zmian został wytyczony ponad podziałami politycznymi, ich realizacja napotyka opór opozycji sejmowej i prezydenta. Rząd Donalda Tuska, mimo porażki w Sejmie w głosowaniu nad odrzuceniem weta prezydenta w sprawie pakietu ustaw zdrowotnych, zapowiedział kontynuację programu przekształcania ZOZ w spółki prawa handlowego. Jest to możliwe od lat na podstawie obowiązujących ustaw samorządowych oraz ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Dzięki temu pomimo braku przepisów pozwalających na bezpośrednie przekształcenie samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej przekształcenia własnościowe w sektorze ochrony zdrowia są realizowane. Szpitale, oddziały szpitalne, zakłady lecznictwa ambulatoryjnego oraz inne placówki działające w strukturach publicznych zakładów opieki zdrowotnej od 1990 r. stopniowo zmieniają formę organizacyjno-prawną z publicznej na niepubliczną. Do pierwszego półrocza 2008 r., uchwałą jednostek samorządu terytorialnego, przez likwidację spółek ZOZ przekształcono łącznie 280 komórek organizacyjnych zakładów, w tym: 65 szpitali, 165 zakładów lecznictwa ambulatoryjnego, 50 oddziałów szpitalnych15. Zmiany te przynoszą pozytywne skutki, zwłaszcza w zakresie finansów. Zakłady, wobec których podjęto decyzje o przekształceniu, prowadzą racjonalną gospodarkę finansową, chociaż nie wszystkie z nich osiągają dodatnie wyniki finansowe. Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej wyróżniają się stabilną sytuacją ekonomiczną, osiągają wyższe przychody i ponoszą niższe koszty działalności niż placówki publiczne. Większość samodzielnych publicznych ZOZ (81) w pierwszym półroczu 2008 r. nadal natomiast wykazuje straty (w łącznej kwocie 43 mln zł), choć są one znacznie mniejsze niż wcześniej. Z powodu braku innych koncepcji dotyczących poprawy kondycji polskiego sytemu ochrony zdrowia opisane zmiany organizacyjno-prawne będą konty Informacja o przekształceniach własnościowych…. 15.

(16) Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. 30. nuowane. Zwraca się jednak uwagę na niebezpieczeństwo przekształcenia się procesów komercjalizacji w prywatyzację niektórych ZOZ. Problemy związane z systemem ochrony zdrowia negatywnie wpływają na stan zdrowia społeczeństwa. Poziom umieralności w Polsce jest nadal wyższy od przeciętnego w UE, a główną przyczyną zgonów Polaków w wieku 25–64 lat są choroby układu krążenia: prawie 80% więcej przypadków niż średnio w UE. Na wysokim poziomie utrzymuje się także wskaźnik śmiertelności niemowląt (6 zgonów na 1000 urodzeń), podczas gdy w większości krajów UE kształtuje się on poniżej 5 (np. w Szwecji 2,4). W wypadku mężczyzn w wieku 30–59 lat oraz dzieci w wieku do 15 lat istnieje o 40% większe ryzyko zgonów niż średnio w UE16. Z powodu złego stanu zdrowia średnia długość życia w Polsce jest znacznie mniejsza niż w większości krajów UE. W 2006 r. wynosiła ona 70,9 roku dla mężczyzn i 79,6 roku dla kobiet. Wskaźnik ten w latach 1991–2006 poprawił się o prawie 4,5 roku dla mężczyzn i o ponad 4 lata dla kobiet. Wartości te są jednak niższe od średniej w UE, wynoszącej dla mężczyzn 75,1 roku, a dla kobiet 81,2 roku (w 2003 r.)17. W rankingu Eurohealth Consumer Index z 2007 r., w którym oceniano dostępność świadczeń medycznych, skuteczność leczenia, wysokość nakładów, dostęp do leków oraz przestrzeganie praw pacjenta, polski system opieki zdrowotnej znalazł się na 27. miejscu, wyprzedzając jedynie Łotwę i Bułgarię. Podobne rezultaty uzyskano w Europejskim Sondażu Społecznym z 2006 r. (European Social Survey). Spośród 17 krajów uczestniczących w badaniu jedynie Bułgarzy i Portugalczycy oceniali gorzej niż Polacy funkcjonowanie nowego systemu opieki zdrowotnej18. 5. Zakończenie Zmieniające się koncepcje polityczne sprawiają, że kwestie dotyczące polskiego systemu opieki zdrowotnej i źródeł jego finansowania mogą nie zostać szybko rozwiązane. Ochrona zdrowia nie odpowiada postępowi cywilizacyjnemu dokonującemu się w Polsce. Jest to konsekwencją błędnej i nieskutecznej polityki ekonomicznej i społecznej państwa, w której ochrona zdrowia nie jest traktowana priorytetowo. Strategia rozwoju ochrony zdrowia w Polsce na lata 2007–2013, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2005. 16. 17. Rocznik Statystyczny RP 2006, GUS, Warszawa 2007. Dostęp pacjentów…. 18.

(17) Ewolucja systemu ochrony…. 31. Literatura Auleytner J., Głąbicka K., Polskie kwestie socjalne na przełomie wieków, Wyższa Szkoła Pedagogiczna Towarzystwa Wiedzy Powszechnej w Warszawie–Dom Wydawniczy Elipsa, Warszawa 2001. Białynicki-Birula P., Zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Perspektywa międzynarodowa, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Krakowie, Seria: Monografie, nr 4, Kraków 2006. Dostęp pacjentów do nowoczesnych metod terapii w Polsce. Analiza sytuacji i propozycje rozwiązań, raport Grupy Roboczej na rzecz Innowacji w Opiece Zdrowotnej, Centrum do Spraw Innowacji w Opiece Zdrowotnej, grudzień 2008, www.cioz.pl, dostęp: 12.10.2008. Gadomski W., Reforma zdrowia się nie kończy, „Gazeta Wyborcza”, 21–22.06.2008. Informacja o przekształceniach własnościowych w sektorze ochrony zdrowia przeprowadzonych decyzją jednostek samorządu terytorialnego w latach 1999–2008, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2008, www.mz.gov.pl, dostęp: 12.10.2008. Informacja Rządu na temat obecnej sytuacji ochrony zdrowia w Polsce, materiały sejmowe, druk nr 176, załącznik nr 5, Warszawa 2008. Orczyk J., Polityka społeczna. Uwarunkowania i cele, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Poznań 2005. Paszkiewicz J., Gdzie są pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia, „Gazeta Prawna” 2009, nr 5(2381). Raport NFZ za 2007 rok, Warszawa, sierpień 2008. Rocznik Statystyczny RP 2006, GUS, Warszawa 2007. Rudawska I., Opieka zdrowotna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007. Siwińska V., Elementarne podstawy działalności Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce, „Zdrowie Publiczne” 2004, nr 114(1). Strategia rozwoju ochrony zdrowia w Polsce na lata 2007–2013, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2005. Taniej uciąć niż wyleczyć, „Dziennik Polska – Europa – Świat”, 15.12.2008. Ustawa z dnia 2 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Dz.U. nr 28, poz. 153. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Dz.U. nr 45, poz. 391. Włodarczyk C., Cele reformy zdrowotnej [w:] Cztery reformy. Od koncepcji do realizacji, red. L. Kolarska-Bobińska, Instytut Spraw Publicznych–Oficyna Naukowa, Warszawa 2000. Włodarczyk W., Reforma opieki zdrowotnej w Polsce. Studium polityki zdrowotnej, Uniwersyteckie Wydawnictwo Versalius, Kraków 2000. The Evolution of the Healthcare System in Poland The article presents the formation of healthcare in Poland during the country’s transformation period. While they have not translated into improved effectiveness and rationality in the sector, the main directions of the reforms that have been carried out are characterised. Analysis of the main factors determining the functioning of the system,.

(18) 32. Zygmunt Nowak, Grażyna Holik. especially resource, legal-organisational and financial ones, suggests that the question of healthcare has a macro-social and lasting character, and a speedy resolution by the government does not appear to be possible for the foreseeable future if a new target healthcare model is not found and implemented..

(19)