3 BIEDA LECZNICTWA ODWYKOWEGO OBNIŻA JAKOŚĆ LECZENIA Rozmowa z Jadwigą Fudałą, kierownikiem działu lecznictwa odwykowego PARPA 5 KRZYWDA UWIĘZIONA W KIELISZKU – Barbara Błaż–Kapusta
Doświadczenia i wskazania do pracy terapeutycznej z kobietami uzależnionymi od alkoholu doznającymi przemocy.
10 W BŁĘDNYM KOLE TRAUMY
Wiele osób, które doświadczyły traumy, wchodzi w relacje lub wystawia się na sytuacje będące jej
reminiscencjami, co stwarza wrażenie pewnej kompulsji. To zwykle proces nie do końca uświadomiony – mówi dr Ewa Odachowska z Zakładu Psychologii Klinicznej Dzieci i Młodzieży Akademii Pedagogiki Specjalnej. 13 KAPITAŁ ZDROWIENIA W ŻYCIU KOBIET – Ryszard Romaniuk
Kobiety, które przeżyły zdarzenie traumatyczne, mają utrudnione kontakty z innymi ludźmi ze względu na utracone poczucie zaufania i zaburzenia w odczuwaniu granic. Stosowanie substancji psychoaktywnych jest u nich sposobem na radzenie sobie ze skutkami traumy i problemami w relacjach z najbliższymi.
15 WYBRANE PODOBIEŃSTWA I RÓŻNICE W PRACY Z OSOBAMI UZALEŻNIONYMI I STOSUJĄCYMI PRZEMOC – Agnieszka Zachmann
Fundacja Poznańskiego Centrum Profilaktyki Społecznej zebrała już spore doświadczenie w pracy z mężczyznami stosującymi przemoc i kobietami doświadczającymi przemocy. Fundacja zajmuje się tym problemem m.in. w ramach warsztatu dla par.
Spis treści
W chwili, kiedy numertrafi do rąk Czytelników, będzie więcej wiadomo na temat zmian legisla-cyjnych w lecznictwie. Od miesięcy trwa ba-talia o ich kształt i tryb wprowadzania, trwa dyskusja, jak to zmieni naszą rzeczywistości. W poprzednim nume-rze obszernie informował o tym dyrektor PARPA Krzysztof Brzózka, a także Agnieszka Litwa–Ja-nowska, przewodnicząca Rady Superwizorów Psy-choterapii Uzaleznień, która szczegółowo przed-stawiała skutki i stanowisko Rady wobec tych za-łożeń. W tym numerze kolejne rozmowy i kolejne opinie. Zapełniamy nimi część pisma, ale wydaje się, że to ważny czas dla całego środowiska.
O tym stanie niepewności i zamieszania mówi, otwierając numer, Jadwiga Fudała. Pozostałe głosy w tej sprawie nie zawsze są w tym samym tonie. Wypowiada się prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Podmiotów Leczenia Uza-leżnień – Marek Grzyb, przewodniczący Organi-zacji Środowiskowej Terapeutów Uzależnień na te-renie województwa śląskiego – Grzegorz Święch, a także Bogdan Urban z Krajowej Rady Związków i Stowarzyszeń Abstynenckich. Argumenty mery-toryczne – jak słychać – zbytniej siły przebicia nie mają, za to te polityczne poruszające środowisko – tak. Ważą się w Polsce losy zarówno
psychotera-pii uzależnień, jak i całego środowiska. Ktoś bie-rze dziś za to odpowiedzialność.
Większość numeru poświęcamy jednak meryto-rycznym kwestiom. Głównie problematyce prze-mocy. Dawno nie gościliśmy Renaty Durdy, sze-fowej Niebieskiej Linii. Informuje nas o tym, co się zmieniło w obszarze pomagania i związkach z uzależnieniami. W tym kontekście mamy kilka artykułów. O dziedziczeniu traumy wypowiada się dr Ewa Odachowska, o skutkach w przypadku uzależnienia kobiet pisze Ryszard Romaniuk, przy-bliżając rozumienie tego zjawiska w doświad-czeniu dr Kathleen Farkas. Mamy również opis przypadku pracy z pacjentką po traumach prze-mocy, tę pracę przybliża Barbara Błaż–Kapusta. Agnieszka Zachmann relacjonuje praktyczne stra-tegie rozwiązywania problemów w terapii spraw-ców przemocy. Karolina Czarnecka pisze o tym, jakie warsztaty dokonują zmian w skutkach prze-mocy. Kwestie funkcjonowania telefonów zaufa-nia przybliża nam Kamila Czajkowska. Iga Jara-czewska podejmuje temat pracy z osobami z roz-poznaniem osobowości z pogranicza w perpskty-wie Dialektycznnej Terapii Behawioralnej. Wiele praktycznych treści i doniesień.
Na koniec, jak zwykle, kronika wydarzeń i treść zmiany w programie szkolenia w zakresie specjali-sty psychoterapii uzależnień prowadzonego przez PARPA od 1 stycznia 2019 roku. Tak, żeby do wszystkich dotarło.
18 SPRAWCY TO CI, KTÓRZY MAJĄ WŁADZĘ – Rozmowa z Renatą Durdą kierowniczką Pogotowia „Niebieska Linia”
Bardzo liczę na system lecznictwa uzależnień, do którego łatwiej będzie dołożyć specjalistyczny moduł przeciwdziałania przemocy niż tworzyć takie miejsca od początku.
21 WARSZTATY ZMIANY – Karolina Czarnecka
Warsztaty umiejętności wychowawczych, „Wystarczająco dobry rodzic”, organizowane przez Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” IPZ to dość nietypowe warsztaty, zmuszają do zastanowienia się i przyjrzenia pewnym trudnym schematom.
23 ROZMOWY POMAGAJĄ – Kamila Czajkowska
Telefon zaufania odgrywa ważną rolę edukacyjną oraz prewencyjną w przypadku przemocy wobec dzieci, w tym również przemocy w rodzinie.
24 DIALEKTYCZNA TERAPIA BEHAWIORALNA – Iga Jaraczewska
Wiele badań wskazuje na to, iż jak dotąd najskuteczniejszą formą pomocy dla osób z rozpoznaniem osobowości z pogranicza jest opracowana przez prof. Marshę M. Linehan Dialektyczna Terapia Behawioralna. 26 DIALOG MOTYWUJĄCY W PRACY GRUPOWEJ W PLACÓWKACH LECZENIA
UZALEŻNIEŃ – Jarosław Banaszak, Mikołaj Koterski
Uczestnicy naszych szkoleń potwierdzają, że odnajdują w Dialogu Motywującym wiele konstruktywnych podpowiedzi, jak to zrobić, aby postawa terapeuty grupowego sprzyjała wydobywaniu, wzmacnianiu i podtrzymywaniu maksymalnej mobilizacji zasobów, umiejętności i energii potrzebnych do skutecznego dokonywania trwałych zmian.
29 MAMY DOŚĆ… – Rozmowa z Grzegorzem Święchem – przewodniczącym Orga-nizacji Środowiskowej Terapeutów Uzależnień na terenie województwa śląskiego Jako organizacja związkowa mamy możliwości do zamanifestowania swojego sprzeciwu. Wcześniej jednak chcemy zaprosić do aktywności tych terapeutów, którzy chcą zmieniać obraz swojego zawodu na nowocze-sny i mający odpowiednie miejsce wśród innych zawodów medycznych.
31 PRZECIWKO BEZSENSOWNEMU PRAWU
Jednym ruchem ministerstwo chce odebrać możliwość pomocy tysiącom osób współuzależnio-nych oraz członkom rodzin pacjentów placówek, leczących się z uzależnienia od alkoholu. Nie możemy do tego dopuścić – mówi Bogdan Urban z Krajowej Rady Związków i Stowarzyszeń Abstynenckich oraz Pruszkowskiego Stowarzyszenia Rodzin Abstynenckich „SOCJUS”. 32 Zmiany w programie szkolenia w zakresie specjalisty psychoterapii uzależnień
oraz szkolenia w zakresie instruktora terapii uzależnień prowadzonego przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych od 1 stycznia 2019 roku
34 WSPÓLNA REPREZENTACJA – Rozmowa z Markiem Grzybem – prezesem Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Podmiotów Leczenia Uzależnień 35 Propozycje czytelnicze. Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
5
2/2019
nasze rozmowy
Od jakiegoś czasu sły-szy się o reformie lecznictwa uza-leżnień, również w tym numerze szereg wypowiedzi na ten temat, chwilami jednak sprzecznych…
Jadwiga Fudała – Tak. W połowie ze-szłego roku podsekretarz stanu w Mi-nisterstwie Zdrowia, Zbigniew Król, za-powiedział rychłą, gruntowną reformę lecznictwa uzależnień. Stało się to pod-czas rozmowy z przedstawicielami Mini-stra Sprawiedliwości na temat realizacji sądowego zobowiązania do leczenia odwykowego.
Do dziś ministerstwo nie sprecyzowało, co dokładnie będzie przedmiotem tej reformy, kiedy ona nastąpi i jak będzie wdrażana. Z pogłosek można się do-myślać, że zmiany w leczeniu uzależ-nień mają nastąpić po reformie psy-chiatrii (rozumianej jako pilotaż Cen-trów Zdrowia Psychicznego), reformie psychiatrii dzieci i młodzieży i psychia-trii sądowej. Zatem chyba w drugiej po-łowie 2019 r.
Leczenie uzależnień potrzebuje re-formy?
Potrzebuje zmian.
Po pierwsze w zakresie zwiększenia fi-nansowania świadczeń, a to oznacza przede wszystkim konieczność zmiany taryfikacji wszystkich typów świadczeń w zakresie leczenia uzależnień. Bez
większych pieniędzy żadne zmiany nie przyniosą pożądanych efektów. Z jednej strony stawia się placówkom
leczenia uzależnień coraz wyższe ocze-kiwania dotyczące jakości, z drugiej strony od dziesięciu lat większość z nich ma kontrakty na niemal niezmienionym poziomie. W latach 2011–2016 o 33% wzrosła liczba pacjentów zarejestrowa-nych w placówkach leczenia uzależnie-nia od alkoholu, zaś ogólne kwoty kon-traktów zaledwie o 20%. To znaczy, że nawet jeśli NFZ przeznaczył w tym cza-sie na leczenie osób z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu i ich rodzin ogółem więcej pieniędzy, to i tak było to nieproporcjonalnie mało w sto-sunku do wzrostu ich liczby w naszych placówkach.
Pierwsza taryfikacja Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji obniżała wycenę wszystkich świadczeń w leczeniu uzależnień. Dzięki zdecy-dowanym protestom PARPA, KBdsPN, Związku Pracodawców Opieki
Psychia-trycznej i Leczenia Uzależnień – Mini-ster Zdrowia zdecydował o przepro-wadzeniu drugiej taryfikacji. W efek-cie w 2016 nowa taryfikacja podnio-sła wycenę świadczeń ambulatoryjnych o 5%, oddziałów dziennych o 20%, zaś wycena osobodnia na oddziale cało-dobowym pozostała bez zmian. Do tego w ciągu ostatnich dziesięciu lat wzrosła niemal dwukrotnie płaca mini-malna i zwiększyły się wszystkie koszty utrzymania placówek. Doszliśmy do ściany.
To jak się domyślam nie wszystko?... Druga, bardzo potrzebna zmiana po-winna dotyczyć statusu i prestiżu zawo-dowego wykonawców podstawowych świadczeń w leczeniu uzależnień, czyli świadczeń z zakresu psychoterapii osób z zaburzeniami związanymi z używa-niem alkoholu i innych substancji psy-choaktywnych. To specjaliści psycho-terapii uzależnień, instruktorzy psycho-terapii uzależnień oraz osoby będące w pro-cesie kształcenia, zwani potocznie „te-rapeutami uzależnień”.
To zdumiewające, że w Polsce więk-szość ludzi, w tym decydentów, uważa, że uzależnieniem zajmują się lekarze psychiatrzy i czasami psychologowie. Jakby nie istniała kilkutysięczna grupa
ludzi mających specjalistyczne wy-kształcenie w tym zakresie.
Od ponad dwudziestu lat PARPA pro-wadzi program szkolenia specjalistów psychoterapii uzależnień i instruktorów terapii uzależnień. Później dołączyło ze swoim programem KBdsPN. Szereg ak-tów prawnych (choćby koszyk świadczeń gwarantowanych) wskazuje terapeutów uzależnień jako głównych realizatorów świadczeń w placówkach odwykowych. Wydawałoby się, że istnienie i znacze-nie tej grupy zawodowej są oczywi-ste. Niestety tak nie jest. Szereg aktów prawnych, jak: rozporządzenie Ministra Zdrowia o kryteriach oceny ofert w po-stępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowot-nej z dnia 8 lutego 2018r, jak i ustawa o sposobie ustalania najniższego wy-nagrodzenia zasadniczego pracowni-ków wykonujących zawody medyczne płacach minimalnych z 8 czerwca 2017, wyraźnie deprecjonuje znaczenie tej grupy zawodowej.
Kryteria oceny ofert placówek leczenia uzależnień wyceniają wyżej pracę leka-rzy psychiatrów, psychologów klinicz-nych niż specjalistów psychoterapii uza-leżnień, co jest dowodem niezrozumie-nia znaczeniezrozumie-nia tej grupy dla efektywno-ści leczenia osób uzależnionych. Roz-porządzenie o płacach minimalnych nieuznające nabytych w ośmiusetgo-dzinnym programie szkolenia kwalifika-cji specjalistów psychoterapii, ponieważ nie są specjalizacją medyczną w rozu-mieniu ustawy z dnia 30 września 2002 r. w sprawie uzyskiwania tytułu specjali-sty w dziedzinach mających zastosowa-nie w ochrozastosowa-nie zdrowia, ustanawia ich płacę minimalną niżej w porównaniu z innymi grupami zawodowymi zatrud-nianymi w placówkach leczenia uza-leżnień – bez perspektywy poprawy tej
Rozmowa z Jadwigą Fudałą, kierownikiem działu lecznictwa odwykowego PARPA
Bieda lecznictwa odwykowego
obniża jakość leczenia
nasze rozmowy
sytuacji. Na wszelkie interwencje po-dejmowane przez PARPA w tej sprawie ministerstwo odpowiadało, że nie ma o co kruszyć kopii, gdyż zarządzający placówkami mogą wynagradzać spe-cjalistów psychoterapii uzależnień po-wyżej poziomu płacy minimalnej. Zarządzający placówkami interpretują taką odpowiedź jako cyniczną. Tam bo-wiem, gdzie mogą, oczywiście podno-szą zarobki pracowników, ale większość naszych placówek nie może zwiększyć terapeutom wynagrodzenia za pracę z powodu braku pieniędzy, a nie braku chęci, czy pomysłu.Jak się to ma do usług?
Bieda lecznictwa odwykowego obniża jakość leczenia. Zatrudnienie pracow-ników w dużej część poradni i oddzia-łów nie przekracza minimalnych wyma-gań koszykowych. Oznacza to mniejszą częstotliwość sesji i osłabienie opieki indywidualnej nad pacjentem.
Obserwujemy tendencje do odchodze-nia osób najlepiej wykwalifikowanych, zwłaszcza tych, którzy dodatkowo po-kończyli szkoły psychoterapii, do pracy we własnych gabinetach, czy placów-kach prywatnych, które lepiej wynagra-dzają ich pracę. Ci specjaliści, którzy nie chcą odchodzić z „odwyku”, przyj-mują dodatkowe prace w innych miej-scach „leczenia” (w tym działających nielegalnie ośrodkach), w punktach konsultacyjnych, w profilaktyce. W dążeniu do zaspokojenia podstawo-wych materialnych potrzeb terapeuci próbują łączyć wszystkie te zobowią-zania, oczekując, że macierzysta pla-cówka dostosuje się do wymagań ich dodatkowej pracy. Rodzi to problemy z zastępstwami, utrudnia pracę zespołu (w poradniach czasem uniemożliwia organizowanie regularnych zebrań kli-nicznych). Ta sytuacja rodzi silną fru-strację i zmęczenie, a ta toruje drogę do zniechęcenia, mniejszego zaanga-żowania, zachowań anomijnych.
Czyli trudno mówić o leczeniu i te-rapii…
Środowisko terapeutów uzależnień jest coraz bardziej zdezintegrowane. Z jednej strony to naturalny proces spo-wodowany jego rosnącą liczebnością i konsekwencja procesu demonopoli-zacji szkolenia terapeutów.
To również skutek urynkowienia świad-czeń medycznych, rosnącej konkuren-cyjności w zabieganiu o te same pienią-dze w konkursach NFZ, czy w
samorzą-dach. Narasta nieufność wobec innych placówek, wobec instytucji, jak również istniejących od dawna i nowych stowa-rzyszeń, związków zawodowych. Podzielonemu środowisku terapeutów uzależnień brakuje siły, aby tak jak le-karze, pielęgniarki, fizjoterapeuci czy ratownicy medyczni zawalczyć o swoje prawa. Jest nas znacznie mniej, jeste-śmy podzieleni i do tego nie mamy żad-nej tradycji walczenia o swoje.
W interesie lecznictwa odwykowego jest konsolidacja środowiska terapeu-tów uzależnień. Byłoby łatwiej, gdyby-śmy mieli ustawę o zawodzie i samo-rząd zawodowy.
Ostatnio coraz głośniej o tych pro-blemach…
Grupa zawodowa specjalistów psycho-terapii uzależnień i instruktorów psycho-terapii uzależnień zaistniała nieco wyraźniej w świadomości decydentów pod koniec zeszłego roku, kiedy dokonano „zama-chu” na system szkolenia specjalistów psychoterapii leczenia uzależnień pro-wadzony przez PARPA, włączając go do systemu prowadzonego przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkoma-nii. Była to zmiana zaskakująca, z nikim nieuzgadniana i nieoczekiwana. Projekt rozporządzenia dotyczącego funkcjonowania placówek leczenia uzależnienia od alkoholu i zdobywa-nia kwalifikacji zawodowych przez spe-cjalistów psychoterapii uzależnień i in-struktorów terapii uzależnień był pro-cedowany przez PARPA i MZ przez kilka miesięcy i był ostatecznie uzgadniany 5 lipca 2018 r. Uzgodnione zmiany miały charakter kosmetyczny w sto-sunku do poprzedniego rozporządze-nia. Dotyczyły przede wszystkim termi-nologii. Projekt, który ukazał się pod koniec października na stronie RCL, był zupełnie innym projektem. Likwi-dował on wszystkie zapisy uprawnia-jące PARPA do prowadzenia procesu kształcenia zawodowego specjalistów psychoterapii uzależnień i instrukto-rów terapii uzależnień, pozostawiając kształcenie terapeutów uzależnień wy-łącznie w nurcie KBdsPN. Wywołało to silne protesty PARPA, środowiska tera-peutów (petycja 1500 podpisów), śro-dowisk abstynenckich, zaangażowanie Rady Superwizorów Psychoterapii Uza-leżnień. Efektem było wydłużenie czasu konsultacji i ucywilizowanie niektórych zapisów.
Głośny opór (również w mediach)
za-skoczył ustawodawców, ale nie zmienił kierunku zmian. 15 grudnia 2018 we-szło w życie rozporządzenie MZ w spra-wie funkcjonowania podmiotów leczni-czych sprawujących opiekę nad uzależ-nionymi od alkoholu zgodnie z pomy-słem MZ i od 1 stycznia 2019 r. PARPA nie prowadzi już procesu kształcenia w zakresie specjalisty psychoterapii uzależnień i instruktora terapii uzależ-nień dla nowych chętnych.
Pozwolono osobom zrekrutowanym do szkolenia do dnia 31 grudnia 2019 r. zakończyć szkolenie. Do końca 2024 r. PARPA ma prowadzić egzaminy i wy-dawać certyfikaty. Zastanawiamy się, czy to początek, czy też – początek i zarazem koniec zapowiadanej przez Ministra Zdrowia reformy leczenia uzależnień.
Sytuacją lecznictwa uzależnień za-interesował się parlamentarny Ze-spół ds. Rozwiązywania Proble-mów Uzależnień
To prawda. Istniejący od trzech lat Par-lamentarny Zespół ds. Rozwiązywania Problemów Uzależnień, którego sze-fową jest posłanka Małgorzata Zwier-can, budził pewne nadzieje środowi-ska lecznictwa odwykowego. Pani po-seł przekonywała, że chce wykorzystać swoje doświadczenie terapeutyczne i swój mandat, aby pomóc lecznictwu uzależnień.
Początkowo prace Zespołu, na które zapraszała przedstawicieli środowiska terapeutów, agendy rządowe, przed-stawicieli różnych ministerstw, napa-wały optymizmem. Byliśmy proszeni o opinie i diagnozy sytuacji w obsza-rze zagadnień proponowanych pobsza-rzez Zespół, pokazywaliśmy najsłabsze punkty, potrzeby. Dość szybko prze-konaliśmy się jednak, że Zespół dość wybiórczo korzysta z naszych informa-cji i że kreuje on swój własny pomysł na reformę systemu leczenia uzależ-nień, który poznawaliśmy stopniowo, słuchając publicznych wystąpień pani poseł Zwiercan.
Otóż pierwszym krokiem tej reformy, jej zdaniem, powinno być połączenie KBPN z PARPA, drugim krokiem – li-kwidacja WOTUiW i powołanie kon-sultanta krajowego i wojewódzkiego ds. leczenia uzależnień, z zadaniami nadzoru merytorycznego również nad wydatkowaniem środków przez samo-rządy (?) i nadzorem nad przedsiębior-cami prowadzącymi leczenie osób
uza-7
2/2019 7
2/2019
akcent
praktyka
leżnionych bez rejestracji w spisie pod-miotów prowadzących działalność lecz-niczą (?).
Kolejny krok to wyrównanie dyspropor-cji dochodów samorządu województw pochodzących z wydawania zezwoleń na hurtowy obrót alkoholem, likwida-cja punktów konsultacyjnych itp. Powyż-szy projekt reformy (można się zastana-wiać, czy to ten sam pomysł, który za-powiedział Minister Zdrowia, czy jakiś inny) nie poprawi kondycji finansowej placówek lecznictwa odwykowego; nie ma w nim postulatów w kierunku zwięk-szenia taryfikacji świadczeń wykonywa-nych przez lecznictwo, nie ma w nim pomysłu, jak zwiększyć wynagrodzenia terapeutów uzależnień, jak wzmocnić prestiż tej grupy zawodowej.
Pani poseł nie zajmuje się kwestiami finansowania świadczeń, bo ma inną, wielokrotnie wyrażaną publicznie (w sejmie, w senacie) opinię na temat kon-dycji finansowej lecznictwa uzależnień. Twierdzi, że system leczenia uzależnień
nie potrzebuje większych środków. Być może opinię tę kształtuje osobiste do-świadczenie. W latach 2016–2019 wartość kontraktu podpisanego z NFZ przez prywatny ośrodek posłanki wzro-sła z 50 585 zł do 2 668 556 zł., czyli o 5275 % (53 razy).
I co dalej?
Nie wiemy. Najdziwniejsze w tej sytu-acji jest to, że PARPA jest Agencją Mi-nisterstwa Zdrowia i nie tylko nie bie-rze udziału w pracach nad planowaną reformą, ale wręcz zostaliśmy posta-wieni po drugiej stronie barykady i tym samym pozbawieni jakichkolwiek in-formacji.
Zawsze staraliśmy się być dobrze zo-rientowani w sprawach związanych z leczeniem uzależnień (i w ogóle z systemem rozwiązywania proble-mów alkoholowych), wykorzystywać posiadane informacje w interesie lecznictwa (mamy takie statutowe za-dania), a obecnie nie tylko nie uczest-niczymy w projektach, czy choćby konsultacjach projektów ministerstwa. Są one wręcz przed nami skrywane. Nie ma sensu interpretować powo-dów takiego stanu rzeczy.
Moim zdaniem leczenie uzależnie-nia od alkoholu znalazło się na za-kręcie, a jego przyszłość jest co naj-mniej niejasna.
Dziękuję za rozmowę.
rozm. I.K.
Podstawowe pytanie nie brzmi: „Co jest nie tak z tą kobietą?
Podstawowe pytanie to: „Co się stało z tą kobietą?”
Nancy Poole
(A.D. Johnson. Drink. Intymny związek kobiet z alkoholem)
Praktyka kliniczna pokazuje, że kobiety nadużywające alkoholu wymagają odręb-nych oddziaływań terapeutyczodręb-nych i ko-nieczności uwzględnienia specyficznych wątków diagnostycznych w przebiegu procesu terapeutycznego.
Historia opisana poniżej to tylko mały fragment problemów naszych pacjen-tek. Przemoc, jakiej doświadczają ko-biety uzależnione od alkoholu, ma czę-sto charakter wielorakich doświadczeń traumatycznych w przeszłości, jak rów-nież dotyka bieżącej rzeczywistości. Po-trzebujemy pamiętać, że leczymy nie tylko kobietę chorą na zespół zależności od alkoholu, ale też osobę krzywdzoną. W związku z tym standardowe oddziały-wania „odwykowe” często nie są wystar-czające. Nie negując konieczności pracy nad uzależnieniem, musimy szerzej po-patrzeć na potrzeby pacjentek: ocenić ich bezpieczeństwo w kontekście bieżącej sytuacji życiowej, poznać historię traum, których konsekwencje emocjonalne mogą uruchamiać bieżący mechanizm picia. Istnieje konieczność zastosowania odpowiedniego rozumienia pacjentek i wprowadzenia adekwatnych oddziały-wań terapeutycznych.
Historia Krystyny – trauma wieloletniej przemocy
Krystyna zgłosiła się na leczenie uzależ-nienia zmobilizowana przez pracodawcę. Wypiła alkohol w pracy i warunkiem po-zostania na stanowisku było podjęcie le-czenia w Oddziale Stacjonarnym.
Historia dzieciństwa Krystyny to opo-wieść o domu z problemem
alkoholo-wym w krainie strachu, napięcia, piją-cego ojca i matki, podporządkowanej sprawcy przemocy. Ojciec pacjentki, od kiedy ta pamięta, nadużywał alkoholu i był agresywny wobec rodziny. Przemoc stosowana przez niego nakierowana była głównie na matkę pacjentki.
Dzieci były wielokrotnie świadkami sytuacji, w których ojciec po wprowa-dzeniu się w stan nietrzeźwości wyzywał matkę obelżywymi określeniami, stoso-wał również przemoc fizyczną, bił, popy-chał, szarpał.
Pacjentka podała, że jako dziecko była świadkiem sytuacji wskazujących na to, że ojciec zmuszał matkę pacjentki do kontaktów seksualnych. Matka w tych sytuacjach była bierna, nie wzywała po-licji, nie podejmowała kroków prawnych. Kiedy pacjentka pytała o to, z jakich po-wodów nie rozwiedzie się z ojcem, od-powiadała, że ma z nim ślub kościelny i musi z nim być „na dobre i na złe”.
Krystyna szybko uciekła z domu w mał-żeństwo. Mąż był pierwszym mężczyzną, który powiedział jej, że jest ładna i że ją kocha. Nie zastanawiała się wiele, co do niego czuje, był wybawicielem z domu, gdzie stodoła była drugą sypialnią, azy-lem przed ojcem rozjuszonym alkoho-lem. Trafiła do domu teściów z etykietą „biedna, z niczym na gotowe przyszła”.
Od początku w domu teściów czuła się nieakceptowana. Teść dyskredytował wprost zachowania Krystyny, to, co go-tuje, fakt, że po pracy czyta książki, a nie rwie się do prac polowych. Padały oskar-żenia, komentarze, kąśliwe uwagi. Te-ściowa okazywała Krystynie brak sympa-tii w inny sposób, ostentacyjnie wycho-dziła z kuchni, kiedy ta gotowała obiad, niewerbalnie okazując brak akceptacji i pogardę.
Mąż szybko po ślubie zmienił się, kazał się słuchać rodziców, podkreślając zależ-ność od nich. Od początku małżeństwa pił, początkowo po alkoholu nie był
agre-Doświadczenia i wskazania do pracy terapeutycznej z kobietami
uzależnionymi od alkoholu doznającymi przemocy
Barbara Błaż–Kapusta
KRZYWDA UWIĘZIONA
W KIELISZKU
praktyka
sywny, zachęcał Krystynę do towarzysze-nia mu przy butelce. Nie lubiła smaku al-koholu, ale zauważyła, że po nim lepiej dogaduje się z mężem, mniej przejmuje się uwagami teścia i spojrzeniami teścio-wej.Picie ją wciągnęło. Mąż tak potrafił ste-rować swoim piciem, żeby nie wpływało na jego życie, wykonywanie obowiązków zawodowych. Krystynie coraz mniej się to udawało. Zaczęła pić sama po pracy, szczególnie w sytuacjach, kiedy mąż
pra-cował, ona zamykała się w pokoju, bojąc się zejść do przestrzeni wspólnej z te-ściami, żeby znowu nie usłyszeć, że nic nie robi, że jej nie lubią.
Kiedy skarżyła się matce, ta mówiła, „Krysiu, nie narzekaj, ja mam gorzej, twój
ojciec cały czas pije, wyzywa mnie i po-niewiera. Ciesz się, masz dobrego męża”.
Czuła się coraz bardziej samotna, je-dynie córka stanowiła sens życia i bycia w tym domu. Mąż coraz częściej mówił „językiem” teściów i patrzył na nią przez
ich pryzmat. Alkohol był źródłem ulgi, ucieczki i odreagowania. W wyniku nad-używania alkoholu zaczęła doświadczać lęku, skarżyła się na wyraźnie obniżony nastrój.
W związku z piciem leki przeciwdepre-syjne zażywała nieregularnie W wyniku nagromadzenia problemów miała próbę samobójczą, zażyła zwiększoną dawkę leków, popijając alkoholem, trafiła do szpitala na płukanie żołądka. Lekarz psy-chiatra pracujący w poradni rozpoznała
9
2/2019
praktyka
u pacjentki epizod depresyjny. Wpadkaw pracy po alkoholu wypitym „na kaca” przesądziła decyzję o podjęciu leczenia.
Na Oddziale Leczenia Uzależnień Krystyna czuła się bardzo dobrze; rozu-miana, akceptowana, otoczona opieką. Wydawało się, że obok abstynencji, od-zyskuje wartość, godność, poczucie bez-pieczeństwa. Szybko rozkwitła, stała się liderką społeczności terapeutycznej, inni pacjenci obdarzali ją zaufaniem, objęła funkcję starosty w Oddziale. Ukończyła leczenie, podjęła decyzję o kontynuacji psychoterapii w poradni.
W miarę upływu czasu gasła. Na se-sjach mówiła coraz mniej, terapeutka odnosiła wrażenie, że coś ukrywa. Pa-cjentka deklarowała utrzymywanie abs-tynencji, skarżyła się, że mąż nie szanuje jej potrzeb ani nie wspiera jej w niepiciu, szydzi z terapii, pije w jej obecności co-raz więcej. Twierdziła, że po leczeniu te-ściowie jeszcze bardziej traktują ją, jakby była „trędowata”, nie odzywają się do niej już wcale. Mąż nie reagował na jej prośby nieużywania przy niej alkoholu, dener-wował się, że zaczęła dbać o siebie, wy-piękniała.
Pewnego dnia pacjentka przyszła na sesję mocno poruszona, terapeutka do-strzegła siniaka w kąciku ust. Zapytała wprost, co się stało, co to za obrażenia. Pacjentka zaczęła płakać i opowiedziała nową dla terapeutki historię. Pierwsze, co usłyszała od Krystyny, to „należało mi się”.
Terapeutka założyła Niebieską Kartę. Okazało się, że mąż skontrolował telefon Krystyny, znalazł w nim miłosne smsy od kolegi z oddziału. Krystyna przyznała, że w połowie leczenia przyszedł do od-działu Andrzej, który zaczął ją otaczać szczególną atencją. Jak powiedziała, po raz pierwszy w życiu ktoś mówił jej, że jest ładna, mądra, dobra, że potrafi słu-chać, wpływać na innych, był uważny na jej opowieść o nieudanym małżeństwie, szykanach ze strony teściów. Usłyszała, że jest wartościowa.
Nie przeraziła jej historia życia An-drzeja, który opisując swój życiorys na społeczności terapeutycznej, przyznał, że jest po rozwodzie, ma wyrok pozbawie-nia wolności w zawieszeniu za znęcanie się nad rodziną, że dostał nakaz eksmi-sji z domu przy okazji rozwodu z żoną. Okrasił tę opowieść poczuciem niespra-wiedliwości, krzywdy i fałszowaniem do-wodów przez żonę.
Krystyna uwierzyła w jego krzywdę i w
jego zauroczenie jej osobą. Porównanie tego, co obserwowała w domu rodzin-nym, czego doświadczała w relacji z mę-żem, sprzyjało zakochaniu, poczuciu wy-jątkowości tej relacji.
Mimo to, pierwsze słowa komentarza co do zachowania męża brzmiały „nale-żało mi się, zdradziłam go”.
Dalej było już tylko gorzej. Teścio-wie i mąż kazali Krystynie „wynosić” się z domu, mąż wystąpił o rozwód, córka początkowo odwróciła się od pacjentki, identyfikując się ze skrzywdzonym oj-cem. Matka potępiła Krystynę, używając argumentu „co ludzie powiedzą?!, mia-łaś przynajmniej dach nad głową, a te-raz co?”.
Pacjentka wynajęła mieszkanie z An-drzejem, szybko zaczęło być źle w ich związku, on nie miał pracy, żerował na niej finansowo, zaczęli pić. Krystyna zo-stała wyrzucona z pracy, zgłosiła się po raz kolejny na leczenie. Ukończyła lecze-nie i już lecze-nie kontynuowała terapii. Nie wiem, co dalej dzieje się z pacjentką…
Jak rozumieć?
Historia Krystyny to historia długotermi-nowej traumy: dom z problemem alkoho-lowym, agresywny ojciec, bierna matka, kraina strachu, odrzucenia, wstydu, braku poczucia bezpieczeństwa. Poszu-kiwanie akceptacji, miłości stało się wy-znacznikiem wyborów pacjentki, jako próba reparacji traumy przemocy. Alko-hol w pewnym momencie był zarówno formą samoleczenia urazu z przeszło-ści, jak i sposobem na dostosowanie się do relacji opartych na kolejnej odsłonie przemocy w jej życiu. Krzywda, jakiej doświadczyła w dzieciństwie, wyzna-czała też dalsze wybory i postawy: brak czujności w kwestii wyboru partnerów, poczucie zasługiwania na agresję, trud-ności w tworzeniu bliskiej, stabilnej rela-cji z własną córką, problem w kontakcie z własnymi stanami emocjonalnymi, nie-możność wejścia w relację terapeutyczną opartą na zaufaniu, prawdzie, otwartości. Terapeutka, analizując przebieg pracy terapeutycznej z pacjentką, zastanawiała się, co mogła zrobić lepiej, jak zapobiec niepowodzeniu w leczeniu, jak należało zbudować przymierze terapeutyczne, dzięki któremu pacjentka mogłaby zaufać i jasno mówić o tym, co czuje, co się z nią dzieje podczas leczenia.
Analiza tej historii w pewien spo-sób może wyłonić pewne wskazania do pracy terapeutycznej z pacjentkami
uzależnionymi od alkoholu doznają-cych wielorakich traum związanych z doświadczaniem przemocy w różnym okresie życia. Pojawiają się dylematy, jakie ma wielu terapeutów w pracy z tego typu pacjentkami.
Stawiamy sobie pytania:
• Gdzie położyć akcent pracy terapeu-tycznej: na piciu czy rekonstrukcji i przepracowaniu urazów?
• Czy diagnozować ewentualny stan pa-cjentki pod kątem PTSD?
• Jak głębokie ma to być przepracowa-nie urazów, jeżeli przepracowa-nie ma stabilnej, co najmniej np. rocznej, abstynencji? A może w ogóle nie ruszać wątków
z dzieciństwa?
• Czy lepiej, by pacjentka ukończyła pro-gram terapii uzależnień, a potem pod-jęła terapię DDA?
• Co robić, kiedy pacjentka uzależ-niona zgłasza problem gorącej prze-mocy w trakcie terapii? Wejść w rolę interwenta, zrezygnować w funkcji terapeuty, założyć Niebieską Kartę, czy raczej odesłać do kogoś, kto po-dejmie się interwencji w kryzysie, a samemu kontynuować proces psy-choterapeutyczny?
• Jak tłumaczyć sobie i pacjentce to, co się z nią dzieje, tylko w kontekście psy-chologicznych mechanizmów uzależ-nienia, czy też powinniśmy poszerzyć swój ogląd i jej wgląd o koncepcję ro-zumienia destrukcyjnych schematów w kategoriach reakcji na doświadcze-nia przemocy?
Co robić?
Jest oczywiste, że w przypadku rozpo-znania aktualnego doświadczenia prze-mocy u leczących się pacjentek, reagu-jemy na przestępstwo. Założenie Nie-bieskiej Karty wydaje się być oczywistą metodą interwencji wynikającą zresztą z przepisów prawa. Rzeczywiście można tu zadbać o to, by nie łączyć w tej sytu-acji roli terapeuty i interwenta. To na pewno możliwe, gdy w zespole terapeu-tycznym pracują osoby wyspecjalizo-wane w zakresie przeciwdziałania prze-mocy i do nich można w takiej sytuacji pokierować pacjentkę w celu podjęcia działań interwencyjnych.
Kiedy analizujemy proces terapeu-tyczny z Krystyną i z innymi pacjentkami z podobnymi doświadczeniami, pojawia się konieczność większego skupienia się na dynamice relacji terapeutycznej.
praktyka
przemocy, braku ważności) w relacji cią-gle potrzebowała zasłużyć na miłość. Za-tajenie faktu nawiązania relacji z męż-czyzną podczas leczenia było efektem nie tylko potrzeby ukrycia przez nią złamania zasad regulaminu oddziału i lęku przed usunięciem z terapii, ale też obawy przed oceną moralną czy projekcją takiego osądu na terapeutę („ma męża, a romansuje z innym”) wy-nikającą z sytemu, w którym się wycho-wywała. Fałszowanie przez nią realno-ści to też efekt ogromnej potrzeby ak-ceptacji oraz lęku przed kolejną utratą takiego wzmocnienia.Terapeutka w tej relacji koncentro-wała się na wzmacnianiu zasobów pa-cjentki i podkreślaniu jej zmian oraz jej pozytywnego wpływu na innych pacjen-tów. To dobry trop, ale być może nie do udźwignięcia na tamten moment w kon-tekście historii opisywanej pacjentki.
Pacjentka potrzebowała usłyszeć od terapeuty jasno i dobitnie, że fakt jej pi-cia i diagnozy uzależnienia, czy nawet zdrady w relacji małżeńskiej, w żaden sposób nie może być traktowany przez jej otoczenie jako usprawiedliwienie do-świadczanej aktualnie przemocy. Jedno-cześnie miała świadomość, (te wątki rów-nież były obecne w dyskursie terapeu-tycznym) że łatwiej będzie się jej bronić zarówno przed bieżącą przemocą jak i na trwale, a nie tylko doraźnie, uśmierzać ból przeszłych doświadczeń traumatycz-nych, jeżeli zawalczy o abstynencję i za-dba o swoje trzeźwienie.
Trudno ustalić jednoznacznie, na co położyć nacisk, na pracę nad uzależnie-niem czy traumę przemocy? Zależy to na pewno od indywidualnego przypadku. Odpowiedź w opisanym przypadku wy-daje się być oczywista.
Pobita kobieta, a w takim momencie Krystyna zjawiła się w gabinecie tera-peuty, musi być zaopiekowania w pierw-szej kolejności pod względem bieżącego bezpieczeństwa, czyli zabezpieczenia przed aktami przemocy.
Ważnym elementem oddziaływań było zapewnienie pacjentce poczucia bezpie-czeństwa: zarówno psychologicznego, w relacji z terapeutą, jak i bezpieczeństwa w sensie fizycznym. Oznacza to urucho-mienie pewnych realnych działań mają-cych na celu uniemożliwienie dalszych aktów przemocy.
Niestety w zakłócenie procesu terapii Krystyny wkradała się relacja ze współ-pacjentem. To w jego osobie pacjentka
ulokowała bezpieczeństwo, którego nie doświadczyła właściwie od urodzenia.
Praca w obszarze przemocy często obok zaangażowania samego terapeuty, wymaga współpracy innych służb, policji, służby zdrowia, czy pomocy społecznej, o tym należy pamiętać.
Na dalszym etapie zdrowienia jej psy-choterapia winna się opierać na wzmac-nianiu zasobów, uświadamianiu prze-szłych urazów, których doświadczyła, i poszukiwaniu rozwiązań w bieżącej sy-tuacji życiowej.
Tym, co pomaga kobietom uzależnio-nym od alkoholu w podobnej do opisa-nej sytuacji, jest udział w grupie innych kobiet uzależnionych. Przypuszczam, że w środowisku heteroseksualnym, w ja-kim zwykle odbywa się większość zajęć na oddziałach stacjonarnych, uświado-mienie i ujawnienie tego typu doświad-czeń byłoby bardzo trudne, w wielu przy-padkach niemożliwe.
Tu wyłania się postulat, by w porad-niach i oddziałach stacjonarnych leczenia uzależnień tworzyć wyselekcjonowane grupy lub choćby zajęcia, gdzie pacjentki uzależnione od alkoholu miałyby prze-strzeń do rozmów o przeszłych, a przede wszystkim bieżących doświadczeniach, przemocy i nie były narażone na kontakt z pacjentami stosującymi przemoc wo-bec swoich partnerek i tym samym na po-zbawione kontroli odtwarzanie traumy.
W pracy nad wieloraką traumą prze-mocy w zderzeniu z psychoterapią uza-leżnienia od alkoholu nie musi chodzić o głębokie analityczne przepracowanie, szczególnie na etapie podstawowym le-czenia uzależnienia. Opisana historia pokazuje, że terapeuta powinien po-znać historię urazów, by, mając na uwa-dze doświadczenia, uwzględniać wyni-kające z nich deficyty i rozpocząć pracę nad przepracowaniem traum. W relacji z pacjentkami chodziłoby tu na przy-kład o wyjaśnianie tego, co się z nimi dzieje w kontekście doświadczeń z dzie-ciństwa, by pomału te doświadczenia domykać i aby nie były tym, co wyzwala chęć uśmierzania cierpienia za pomocą alkoholu na wskutek intruzywnej histo-rii, czy bieżącej krzywdy doświadczeń przemocowych.
Praca na wielu płaszczyznach
Poziom głębokości pracy równoległej nad PTSD (zespół stresu pourazowego) i uza-leżnieniem trzeba oszacować na podsta-wie indywidualnej diagnozy pacjentki, jej
zdolności do utrzymywania abstynencji, czy kontroli picia, analizy historii urazów i doświadczeń przemocowych, szeroko pojętych zasobów bieżących.
Analiza historii pacjentek, które le-czymy, pomaga odpowiedzieć na pytania, czy używać w terapii wyjaśnienia obja-wów i zachowań leczonych kobiet jedynie poprzez koncepcję psychologicznych me-chanizmów uzależnienia, czy też w opar-ciu o reakcje postraumatyczne. Terapeuta nie powinien redukować postaw pacjen-tek uzależnionych od alkoholu do dzia-łania psychologicznych mechanizmów uzależnienia. Przekonania typu: „Ona usprawiedliwia swoje picie złym mężem, zrzuca z siebie odpowiedzialność, zafał-szowuje realne rozmiary swojego używa-nia alkoholu, dlatego odsuwam eksploro-wanie tego wątku” wydają się być niekon-struktywne. Poszerzanie świadomości tych pacjentek o mechanizmy reakcji na traumę, np.: picie to nie tylko mechanizm uzależnienia, ale też sposób na odcinanie się od doświadczeń przemocy, wydaje się mieć walor leczący.
Rozwagi wymaga decyzja o pracy te-rapeutycznej z kobietami doświadcza-jącymi przemocy w obszarze destruk-cji. Analiza destrukcji związanej z al-koholem powinna koncentrować się na uświadamianiu pacjentkom negatyw-nego wpływu uśmierzania doświadcze-nia przemocy, czy objawów będących ele-mentem PTSD/C–PTSD (złożony zespół stresu pourazowego), a nie na tradycyjnej pracy z Przewodnikiem Samopoznania, która wywołuje często wtórną traumaty-zację w przypadku tych osób i nie ma wa-loru leczącego.
W pracy z pacjentkami nie możemy za-pominać o tym, że alkohol pomaga od-cinać się od rzeczywistości. Reakcje uni-kania to często reakcje na doświadczenie bieżące czy wspomnienie przeżytej prze-mocy (Herbert, 2004). Szczególnie, kiedy pacjentki doświadczają w bieżącej rze-czywistości scen kojarzonych z urazem, mogą intensywniej doświadczać głodu alkoholowego i realizować potrzebę od-cinania się od cierpienia za pomocą alko-holu. Z tego względu świadomość prze-mocowych doświadczeń z przeszłości może odgrywać ważną rolę w procesie ra-dzenia sobie z silnymi emocjami tu i teraz. W relacji terapeutycznej, w trak-cie trwania całego procesu, istotną rolą specjalisty jest okazywanie szacunku i wspieranie w budowaniu szacunku do siebie samej. Podkreślanie widocznych
11
2/2019
praktyka
zmian zarówno w wyglądziezewnętrz-nym jak i wygranych momentach kryzy-sowych ma tu bardzo duże znaczenie.
Kluczowe obszary
Analiza pracy z pacjentkami uzależnio-nymi, doświadczającymi przemocy bie-żącej, czy krzywdzonych na przestrzeni całego życia, pokazuje konieczność po-szerzania wiedzy terapeutów uzależnień o koncepcję PTSD, C–PTSD oraz pracy terapeutycznej w tym obszarze. PTSD ze swoimi objawami, w szczególności z od-twarzaniem traumy przemocy w postaci wspomnień, snów, tendencją do unikania i zmniejszenia ogólnej reaktywności po-przez odcinanie się od myśli i uczuć ko-jarzonych z doświadczeniem urazowym, zmniejszeniem ogólnej aktywności życio-wej, objawami psychofizjologicznego po-budzenia (Lis –Turlejska, 2002) zdają się wpasowywać w mechanizmy uzależnie-nia i sprzyjać łagodzeniu tych objawów za pomocą substancji.
Zależność pomiędzy PTSD a uzależ-nieniem od alkoholu wydaje się być oczy-wista. Zarówno wiele źródeł w literaturze (m.in. Dragan, 2008), jak i nasza praktyka kliniczna na to wskazuje. Nie tylko same doświadczenia traumatyczne związane z wieloletnią przemocą mogą wywoływać tendencję do uśmierzania cierpienia za pomocą alkoholu, również objawy PTSD czy C–PTSD zachęcają pacjentki do ła-mania abstynencji. Pojęcie samoleczenia w tych sytuacjach zakłada, że alkohol jest środkiem radzenia sobie z dyskomfortem fizycznym i emocjonalnym lub stosuje się go jako sposób na uśmierzenie obja-wów posttraumatycznych. Alkohol może też być przyjmowany jako środek uśmie-rzający lęk, będący efektem traumy prze-mocy, szczególnie u pacjentek, które są przekonane, że jego odstawienie nasili objawy lękowe. (Steward i Conrod, 2003, za: Dragan, 2008). Alkohol jest stosowany również jako antidotum na intruzywne wspomnienia związane z traumą.
W związku z tym, w przypadku pacjen-tek uzależnionych z doświadczeniami przemocy, konsultacja psychiatryczna zmierzająca do diagnozy ewentualnego PTSD i włączenia farmakoterapii wydaje się być pożądanym standardem.
U wielu naszych pacjentek możemy zdiagnozować bardziej nasilone konse-kwencje traumy przemocy, czyli C–PTSD, gdzie zmiany objawowe obserwujemy w wielu obszarach: w sferze emocjonalnej, w obszarze świadomości (np. przejściowe
stany dysocjacji, wtargnięcia, ruminacje), w postrzeganiu siebie (np. wstyd, poczu-cie winy, poczupoczu-cie skalania i napiętnowa-nia, bezradność, poczucie odmienności od otoczenia), zmiany w postrzeganiu prześladowcy (w tym np. obsesyjna kon-centracja na związku z prześladowcą, ide-alizacja sprawcy, akceptacja systemu prze-konań prześladowcy), zmiany w relacjach z otoczeniem (w tym np. izolacja, wyco-fywanie się, trwały brak zaufania) oraz zmiany w systemie wartości (poczucie beznadziejności, rozpacz) (Herman, 1998, s. 132–133). Diagnoza trudności w tych obszarach jest dla terapeutów szansą do właściwego zaprojektowania procesu te-rapeutycznego i poszerzenia go o konse-kwencje doświadczeń traumatycznych.
Tradycyjny model terapii zakładał roz-łączenie terapii PTSD i uzależnienia. Za-kładano wcześniej i terapeuci często or-todoksyjnie się tego trzymali, że najpierw zajmujemy się uzależnieniem, a gdy stan jest stabilny (rok abstynencji lub ukończe-nie dwuletukończe-niego programu terapii uzależ-nień), przystępujemy do leczenia urazów.
W nowych podejściach podkreśla się skuteczność skupienia uwagi jednocze-śnie na obu zaburzeniach: uzależnieniu i PTSD (McMackin, Newman, Fogler, Ke-ane, 2015). Leczenie PTSD z współwystę-pującym uzależnieniem to często uzna-nie, że współwystępowanie tych dwóch jednostek chorobowych to norma, a nie wyjątek. Terapeuta pracujący równole-gle w tym obszarze powinien jednocze-śnie monitorować zdolności pacjentki do utrzymywania abstynencji przy jednocze-snej pracy nad doświadczeniami trauma-tycznymi. Praca terapeutyczna powinna koncentrować się na przywracaniu rów-nowagi, zarówno związanej z odtwarza-niem wspomnień, emocjonalnym odre-agowaniem zdarzeń urazowego jak i bie-żącym bezpieczeństwem.
Terapeuta pracujący w tym nurcie ma interpretować używanie substancji nie tylko w kategoriach mechanizmu uzależ-nienia, ale też ucieczki pacjentki przed bolesnymi wspomnieniami, czy nakła-dania się urazu na bieżącą rzeczywistość. Należy w niektórych przypadkach wziąć pod uwagę to, że pacjentka ze współto-warzyszącym PTSD może mieć trudno-ści z utrzymywaniem abstynencji, szcze-gólnie w przypadku nasilonych objawów PTSD. Rozważyć można, szczególnie w początkowym etapie leczenia, model terapii opartej na redukcji szkód czy kon-trolowanego używania alkoholu
(oczywi-ście przy diagnozie ewentualnych prze-ciwwskazań do tego typu postępowania) (McMackin, Newman, Fogler, Keane, 2015).
Pamiętajmy, że uzależnienie może to-warzyszyć doświadczeniom urazowym, ale też w niektórych przypadkach bywa samodzielnym skutkiem traumy. Trauma rozwojowa i opisy jej konsekwencji (Hel-ler, LaPierre, 2018) są szczególną ilustra-cją tej tezy.
Związek pomiędzy doświadczeniami traumatycznymi, aktualnym doświad-czeniem przemocy, PTSD i uzależnie-niem szczególnie w odniesieniu do ko-biet z problemem alkoholowym wydaje się być oczywisty. Z tego powodu nie mo-żemy traktować problemu kobiet uzależ-nionych od alkoholu z historią przemocy jednowymiarowo i umieszczać go w „ko-tle” tradycyjnego programu terapeutycz-nego. Naszym zadaniem jest diagnoza sytuacji pacjentek, przywrócenie podsta-wowego bezpieczeństwa i zatrzymanie autodestrukcji.
Ważne jest przesłanie, które mówi „Je-śli nie rozpatrujemy nałogu w kontekście reszty życia danej kobiety, umyka nam najważniejsza część jej historii” (John-son, 2015, s. 305–306). Ta prawda wyzna-cza filozofię pracy z pacjentkami uzależ-nionymi od alkoholu, doświadczającymi przemocy.
Bibliografia
1. Dragan M.,: Doświadczenia traumatyczne, a uzależnienie od alkoholu. Wyd. Uniwersytet Warszawski, 2008.
2. Dowsett Johnson A.,: Drink. Intymny zwią-zek kobiet z alkoholem. Wyd. W.A.B. Warszawa, 2013.
3. Herbert C.,: Zrozumieć traumę. Poradnik dla osób, które doznały urazu i ich rodzin. Wyd. GWP, Gdańsk 2004.
4. Heller L., LA Pierre A.,: Leczenie traumy rozwojowej. Wpływ wczesnej traumy na samore-gulację, obraz samego siebie i zdolność tworzenia związków. Wyd. Instytutu Terapii Psychosoma-tycznej, Wrocław, 2018.
5. Herman J., Przemoc. Uraz psychiczny i po-wrót do równowagi: Wyd. GWP. Gdańsk, 1998.
6. Lis–Turlejska M.,: Stres traumatyczny. Wy-stępowania, następstwa, terapii. Wyd. Akademic-kie „Żak”, Warszawa 2002.
7. McMackin R.A., Newman E., Fogler J.M.,Ke-ane T.,: Terapia traumy. Teoria praktyka terapii opartej na dowodach. Wyd. Harmonia Universa-lis, Gdańsk 2015. Barbara Błaż–Kapusta – psycholog kliniczny, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, specjalista i superwizor ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Pracuje w SP ZOZ Centrum Leczenia Uzależnień w Rzeszowie.
nasze rozmowy
Czy przymus odtwarzania traumy oznacza fundowanie sobie w dorosłym życiu tego samego cierpienia, jakiego doświadczyliśmy w dzieciństwie?
Ewa Odachowska – Traumę można odtwarzać na wielu poziomach. To na przykład poziom emocjonalny, beha-wioralny, fizjologiczny, a nawet taki, który wiąże się z ukła-dem hormonalnym. Biologiczne mechanizmy powtarza-nia traumy tłumaczone są swoistym pobudzeniem, które w momencie przeżycia traumatycznego warunkuje prze-trwanie sytuacji skrajnie niebezpiecznej i raniącej. Ura-zowe doświadczenia zaburzają zdolność do regulacji po-budzenia u ofiar tych doświadczeń, czego efektem może być nadmierne pobudzenie lub bardzo szybka aktywacja tego stanu.
Co to oznacza dla ich zachowania czy życia? Posłużę się przykładem nie ze świata ludzi, ale zwierząt. Wyobraźmy sobie zebrę, która pasie się na sawannie. Kiedy zebra widzi swojego naturalnego wroga, lwa, natychmiast zaczyna uciekać. Ma ona w swoim repertuarze jeszcze inne
zachowania, na przykład zamrożenie, a nawet walkę, ale one oba w starciu z lwem nie uratują zebrze życia. Zwierzę wybiera więc ucieczkę.
Wysoki poziom pobudzenia organizmu warunkuje w tym przypadku przetrwanie. Szybkie bicie serca, przyspieszony oddech dają siłę mięśniom do ratowania życia. Jednak kiedy po paru kilometrach ucieczki zebra orientuje się, że lwa już nie ma, zatrzymuje się i zaczyna ponownie skubać trawę, a jej organizm powraca do stanu równowagi.
Jak to wygląda w przypadku człowieka?
Często dzieje się inaczej. Człowiek ma tak zbudowany ośrodkowy układ nerwowy, że na poziomie korowym ma większe zrozumienie sytuacji związanej z koniecznością ratowania życia czy ekstremalnym zagrożeniem. To daje pewną przewagę w planowaniu ratunku, ale z drugiej strony ponosimy większe koszty psychiczne takich sytuacji. Gdybyśmy byli tą zebrą, to pewnie po pierwszej ucieczce zaczęlibyśmy kombinować: „O, jaka jestem niemądra, mo-głam uciekać krótszą drogą!” albo „Dlaczego lew zaatako-wał właśnie mnie? Widać to ze mną coś jest nie tak”. Efek-tem tego jest kolejna myśl: „Muszę już teraz zacząć rozglą-dać się po wszystkich krzakach, bo tam na pewno siedzi kolejny lew i znów może mnie zaatakować!”.
I pobudzenie, które miało służyć tylko do reakcji ra-towania życia, wcale nie opada?
Dokładnie. Zebra szybko wraca do homeostazy, ale na przykład dziecko, które doznaje traumy na co dzień, już nie. Zaczyna nieustannie zachowywać się jak biegnąca ze-bra. Funkcjonuje w permanentnym stresie, często nie będąc w stanie robić nic innego, ma w swojej głowie tylko jedno zadanie – przetrwać.
Tak właśnie dzieje się często w rodzinach dysfunkcjonal-nych, np. alkoholowych. W środowisku zagrażającym nie jest możliwy powrót do stanu równowagi kojarzonej ze spokojem, dziecko musi być ciągle uważne na ewentu-alne sygnały zagrożenia, żeby wiedzieć, jaka mina ojca świadczy o tym, że jest rozgniewany, jakie kroki oznaczają, że wraca do domu pod wpływem alkoholu, jaka mina mamy oznacza, że właśnie dzieje się jakaś domowa tra-gedia czy za chwilę będzie kłótnia. Dziecko zachowuje nieustanną czujność, wychwytuje najdrobniejsze oznaki zagrożenia.
W obliczu braku możliwości powrotu do stanu równowagi tworzy się nowy rodzaj homeostazy, w której rozbudowane stają się szlaki odpowiadające za przetrwanie zagrożenia. W dorosłym życiu taka osoba jest mistrzem w wyszukiwa-niu zagrożeń, a wysoki poziom pobudzenia, który temu
to-Wiele osób, które doświadczyły traumy, wchodzi w relacje lub wystawia się na sytuacje będące jej
reminiscencjami, co stwarza wrażenie pewnej kompulsji. To zwykle proces nie do końca uświadomiony – mówi
dr Ewa Odachowska z Zakładu Psychologii Klinicznej Dzieci i Młodzieży Akademii Pedagogiki Specjalnej
W BŁĘDNYM KOLE
TRAUMY
2/2019 13
nasze rozmowy
warzyszy, powoduje, że niemal każda sytuacja odbierana jest w kategoriach negatywnych. Takie emocje są trudne do udźwignięcia, a jeśli obserwowany sposób radzenia sobie z afektem bazował na alkoholu, to i w tym przypadku ist-nieje tendencja powielenia tego schematu. To właśnie jest przymus odtwarzania traumy.
A jeżeli te osoby, już jako dorosłe, prowadzą spo-kojne życie, bez żadnych traum? Czas w tym przy-padku nie leczy ran?
Nie każdy, kto dorastał w rodzinie alkoholowej, będzie al-koholikiem. Podobnie jak nie każdy, kto doznawał prze-mocy, będzie tę przemoc stosował.
Choć warto w tym miejscu zaznaczyć, że przymus odtwa-rzania traumy to nie tylko stosowanie tych strategii, ale też usadzanie się w sytuacjach przypominających doświadcze-nie, a zatem także rewiktymizacja czy podleganie przemocy. W przypadku ofiar tzw. traum rozwojowych, które borykają się z ich skutkami w dorosłym życiu, paradoksalnie, spokój może wzbudzać niepokój. To takie symptomatyczne ocze-kiwanie, że za chwilę musi zdarzyć się coś złego, a one nie zauważą zagrożenia w porę.
Doświadczenia traumatyczne bardzo mocno aktywizują ośrodki odpowiedzialne za emocje. Układ limbiczny, bio-rący udział w regulacji stanów emocjonalnych takich jak np. strach, jest istotny także dla procesu zapamiętywania oraz motywacji osoby do określonych działań. Jego nadmierna aktywizacja wpływa także na kodowanie doświadczeń oraz ich zapamiętywanie.
Jak widać, w samym mózgu pojawiają się zmiany, które mogą sprawić, że ofiary doświadczeń traumatycznych wciąż przeżywają je na nowo, rozpamiętują.
Dlaczego tak się dzieje?
Wydaje się, że dzieje się tak dlatego, iż mózg nie jest w stanie skonsolidować tak bolesnych wspomnień. W nor-malnych sytuacjach, gdy na przykład kłócimy się z kimś w środku dnia, to potem w nocy nie możemy zasnąć, my-ślimy o tej sytuacji. Jednak kiedy się prześpimy, rano, emo-cje opadają, sytuacja nie wydaje się już taka zła. W czasie snu mózg skonsolidował to doświadczenie i ułożył w całość z pozostałymi przeżyciami, mówiąc prosto, przepracował ślad pamięciowy kłótni.
W przypadku wspomnień traumatycznych tak się nie dzieje. Osoby takie utrzymują się w stanie stałego pobudzenia fi-zjologicznego, zwłaszcza w obliczu bodźców skojarzonych z traumą pierwotną.
Jakie sytuacje zostawiają aż tak silne ślady w mózgu i emo-cjach? Przemoc? Gwałt? Bycie świadkiem morderstwa? Tak, ale nie tylko. Takie jednorazowe doświadczenia
traumatyczne nazywane są traumą przez duże T. Są one zazwyczaj związane z sytuacjami zagrożenia życia, bycia ich świadkiem, osobistego narażenia itd. Dotyczą też traum seksualnych.
Niemniej jednak z objawami stresu pourazowego możemy mieć do czynienia także w przypadku wydawać by się mo-gło mniej drastycznych wydarzeń. Wiele osób w dzieciń-stwie doświadcza katastrofalnych zdarzeń, ale też tak zwa-nej traumy relacyjzwa-nej, emocjonalnie równie trudzwa-nej do udźwignięcia. To tak zwana trauma przez małe t – na przy-kład zaniedbanie emocjonalne ze strony rodziców, ośmie-szanie, wyszydzanie, powtarzająca się krytyka.
Co się dzieje w życiu osoby, której mózg nie jest w sta-nie skonsolidować wspomsta-nienia traumy?
W sytuacji doświadczeń traumatycznych mózg próbuje wró-cić do równowagi, czasami jednak jest to niemożliwe, wtedy mówimy o objawach po stresie traumatycznym. W takiej sy-tuacji osoba ma poczucie utraty kontroli nad rzeczywisto-ścią, ponieważ pojawiające się objawy są intruzywne, po-zbawione wpływu jednostki.
Dla przykładu ofiara wypadku ma koszmary senne skoja-rzone z sytuacją, myśli ciągle o tym, co się stało, a obrazy samego przeżycia wdzierają się do jej świadomości w for-mie flashbacków.
W związku z tym, że objawom tym towarzyszy bardzo silne pobudzenie, zaczyna podejmować wysiłki, aby za wszelką cenę unikać tych wspomnień. Podwyższony poziom pobu-dzenia emocjonalnego lub fizycznego u ofiar skutkuje wy-cofaniem społecznym lub agresją. W efekcie przestaje my-śleć pozytywnie i staje się niemal „inną” osobą.
Bywa też tak, że wtedy ulgę przynosi właśnie alkohol. Je-śli to wszystko trwa powyżej trzydziestu dni, mówimy o tym, że osoba cierpi na zaburzenie po stresie traumatycznym (PTSD – Posttraumatic Stress Disorder).
To dotyczy zazwyczaj traumy jednorazowej (T), natomiast skutki traum relacyjnych (t) bywają bardziej skomplikowane.
Jakie mogą być te skutki?
Jednym z nich jest m.in. wchodzenie w podobne sytuacje, jak te wywołujące traumę, bo w stanie pobudzenia, jakie się wtedy pojawia, czuje się znajomo, paradoksalnie daje on satysfakcję dzięki systemowi opioidalnemu aktywowa-nemu także przez wysoki poziom stresu. Ponowne wysta-wienie na stres może mieć skutek tak samo uwalniający od bólu i lęku. To czasami do złudzenia przypomina uzależnie-nie. Bardzo często na podłożu tego fizjologicznego mecha-nizmu pojawia się traumatyczne przywiązanie, specyficzna relacja ofiary i kata, w którym obie strony są wzajemnie uzależnione od siebie i żadnej tak naprawdę nie zależy na tym, żeby wyjść z tego układu.
Jak to możliwe, że ofiara godzi się na bycie ofiarą? To daje jej poczucie kontroli, zarówno w dorosłym życiu, jak i wcześniej – w dzieciństwie, u źródła traumatycznych do-znań.
Dziecko, które doświadcza traumy, żyje w nienormalnej sy-tuacji, odczuwa złość na opiekuna, ale nie może jej wyrazić, w związku z tym internalizuje ją, kierując winę na siebie, bo to daje jakieś poczucie kontroli. Dlatego dzieci tak często uważają, że rozstanie rodziców, brak miłości, przemoc ze strony dorosłych, ich uzależnienie, jest tak naprawdę winą dziecka, że ono na to zasłużyło.
Jednak przecież dorosły człowiek może już dokonywać w życiu świadomych wyborów. Wydawałoby się, że na przy-kład bite dziecko będzie uciekało w dorosłości jak najdalej przed jakąkolwiek agresją czy przemocą...
No właśnie, a bywa tak, że jest dokładnie odwrotnie. Ist-nieje bardzo wiele badań, które pokazują ścisły związek po-między przemocą doznawaną w dzieciństwie a byciem mal-tretowaną ofiarą w związku w dorosłym życiu. Jest nawet teoria, że kobieta dlatego wchodzi w związek przemocowy w dorosłości, bo chciałaby od agresywnego męża usłyszeć wreszcie to, co kiedyś jako dziecko chciała usłyszeć od ojca, który ją bił. Chce usłyszeć: „Jesteś dla mnie najważniejsza,
nasze rozmowy
przepraszam cię” etc.. I oczywiście, tak naprawdę chodzi o to, czego potrzebuje to poranione dziecko w niej, a nie ona jako osoba dorosła. Przecież te kobiety z racjonalnego punktu widzenia dokładnie wiedzą, że żyją w dramatycznej sytuacji, zwłaszcza, że często patrzą na to ich dzieci…
Przymus odtwarzania traumy dotyczy tylko kobiet? Absolutnie nie. Mężczyźni też ulegają temu nieświado-memu przymusowi, ale w nieco inny sposób.
Młodsze dzieci i dziewczynki na traumę reagują czę-ściej w modelu dysocjacji, czyli zamrożenia. Kumulowane w dzieciństwie emocje u dziewcząt w okresie dorastania ob-jawiają się często w postaci depresji czy samookaleczeń. Z kolei chłopcy i dzieci starsze reagują poprzez mechanizm
pobudzenia, wybierając strategię uciekaj lub walcz. Efekty tego widać w postaci zachowań ryzykownych, które ujaw-niają się w okresie adolescencji lub agresji równieśniczej. Odtwarzają oni emocje siły i władzy, one są bardziej do-minujące w męskim świecie. Te zachowania korespondują także ze stylami przywiązania. W dorosłości tacy mężczyźni najczęściej unikają głębokich więzi, wchodzą w płytkie re-lacje, a kobiety częściej cechuje styl ambiwalentny, typu „i kocham, i nienawidzę” oraz emocje na skraju.
Czy te dwa typy unikają się nawzajem?
Przeciwnie, często wiążą się w pary, a ich związek staje się poligonem dla nieustannego odtwarzania dziecięcej traumy. Trudno tu jednoznacznie określić, kto jest ofiarą, a kto sprawcą, bo przecież w każdej ofierze jest trochę sprawcy. W takich przypadkach też kobiety często prowo-kują konflikty, wybuchy, bo wtedy czują, że wkraczają na znajomy grunt, intensyfikują emocje. Wtedy często męż-czyzna wchodzi w emocjonalną rolę kata, a kobieta bar-dzo szybko niczym zranione zwierzę, staje się w tym ukła-dzie ofiarą. Potem on przeprasza, dochodzi do klasycznego miesiąca miodowego. Ale w związku z tym, że spokój wy-wołuje niepokój, trzeba znowu podbić emocje, sprowoko-wać konflikt – i tak koło się zamyka.
A kiedy taka osoba, która wyraźnie odtwarza w nie-skończoność swoje dziecięce traumy, ale też leczy je narkotykami czy alkoholem, trafia do terapii – co można jej zaproponować?
Rzeczywiście, bardzo często osoby z traumami szukają ulgi i uśmierzenia bólu w alkoholu i narkotykach. To oczywiście nie jest żadne lekarstwo. Jedynym lekarstwem jest skonfron-tować się z emocjami, zaakcepskonfron-tować przeszłość. Przepra-cowanie doświadczeń wymaga często pomocy terapeuty. W przypadku uzależnienia należy terapię prowadzić dwuto-rowo. Jeśli alkohol służy radzeniu sobie z emocjami wynika-jącymi z doświadczeń traumatycznych, należy także nauczyć się adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z afektem.
Od przepracowania traumy trzeba zacząć, czy raczej zachować pracę nad nią na później, na etap pogłę-biony terapii?
Choć trauma leży u podłoża problemów pacjenta uzależ-nionego, trudno pracować z takimi emocjami, jeżeli pacjent nie odstawi picia czy zażywania substancji psychoaktyw-nych. Oczywiście, trzeba też podkreślić coś, o czym wielu psychologów czy psychotraumatologów zapomina – samo przebycie odwyku nie wystarczy.
Jednak wymaganie, żeby pacjent najpierw załatwił sprawę uzależnienia, a potem dopiero zajmiemy się traumą, często
przekracza możliwości tych osób. Alkohol przecież uśmie-rzał ich psychiczny ból. Jeżeli go odbierzemy, musimy dać coś w zamian, bo w przeciwnym razie ta osoba szybko wróci do nałogu, nie wytrzyma napięcia, jakie w sobie nosi. Dlatego najlepiej byłoby prowadzić równolegle terapię traumy i uzależnienia. Sama terapia uzależnienia to tylko plaster, leczenie skutku, a nie przyczyny, czyli doświadcze-nia traumatycznego, które trzeba w terapii domknąć.
Jest jakiś przepis na to, jak domknąć taką traumę? Kiedy możemy uznać, że ten problem jest już prze-pracowany?
Znów posłużę się analogią. Ludzie dojrzali tożsamościowo mają zazwyczaj trzy perspektywy czasowe: przeszłość, te-raźniejszość i przyszłość.
Tymczasem pacjenci po traumach relacyjnych bardzo czę-sto żyją w przeszłości. Przeszłość była dla nich straszna, więc tak bardzo boją się, żeby nie powtórzyła się w przy-szłości, że w teraźniejszości nie ma ich wcale.
Mogą też przyjąć inną postawę – usiąść w teraźniejszości, odciąć się od przeszłości, a o przyszłość się w ogóle nie martwić – w tej postawie najczęściej są uzależnienia. Z badań wynika, że właśnie te osoby hedonistyczne,
nasta-wione na tu i teraz, ale mające też doświadczenie traumy w przeszłości, popadają w uzależnienia.
Można też żyć wyłącznie w przyszłości?
Tak, wśród osób z traumą też to się zdarza. Wtedy takie osoby walczą o przyszłość na pięciu, dziesięciu etatach, po to, żeby ukoić lęk dotyczący przyszłości i żeby nie była ona tak straszna jak przeszłość.
Jednak każda z tych perspektyw jest zaburzona. Żeby mieć dojrzałą tożsamość, trzeba usiąść w teraźniejszości, domknąć przeszłość i z nadzieją spojrzeć w przyszłość. To o tyle trudne, że pacjentom z traumą duże poczucie
kontroli daje świadomość, że będą od teraz przewidywali wszystkie przyszłe nieszczęścia i próbowali im zapobiegać. Wtedy ponoszą ogromne koszty psychiczne wyobrażeń, czyli czegoś, co nie istnieje. To ważne, aby te osoby zrozu-miały, że przeszłość, owszem, kształtuje nas, ale wcale nie musi nas determinować.
Osoby z traumą niestety często wychodzą z założenia, że skoro miały straszną przeszłość, to ich przyszłość też będzie dramatyczna, że nic dobrego ich już nie spo-tka. Jeśli uda się odwrócić te zaburzone perspektywy, to człowiek po traumie będzie mógł naprawdę rozpo-cząć nowe życie.
Jak sprawić, żeby człowiek uwierzył, że przyszłość jest lepsza niż przeszłość?
Leczenie traumy relacyjnej, której skutkiem jest cPTSD (complex PTSD), odbywa się trójfazowo.
Najpierw mamy fazę stabilizacji, czyli jeśli pacjent jest uza-leżniony, musimy go ustabilizować w abstynencji, zapew-nić mu poczucie bezpieczeństwa, aby mógł dźwignąć fazę drugą – przetwarzania doświadczeń, które sprawiły, że jest w takim, a nie innym miejscu w życiu. Na końcu jest faza in-tegracji, podczas której niejako odwraca się głowy pacjen-tów w stronę przyszłości. Chodzi o to, żeby pacjent stanął w tym miejscu, w którym jest i spojrzał w przyszłość z na-dzieją, że tam wcale nie musi być tak strasznie.
Dziękuję za rozmowę.
15
2/2019
terapeuta za granicą
Tylko 0,6% kobiet, które wymagają lecze-nia odwykowego, znajduje profesjonalną pomoc (Tuchman, 2010). Specyficzne le-czenie dla kobiet praktycznie nie istnieje. Badania dotyczące potrzeb tej populacji w lecznictwie odwykowym wskazują na istotną rolę przeżycia traumatycznego w rozwoju uzależnień. Dlatego też nowe podejścia terapeutyczne, uwzględniające specyfikę kobiet, w większości zoriento-wane są na traumę. Pomimo jednoznacz-nych wyników badań naukowych, po-mimo tego, że wiemy, co jest potrzebne, ciągle brakuje programów, które przyj-mowałyby, że historia przeżytej traumy leży u podstaw budowania relacji z ko-bietą (Romaniuk, 2018).
* * *
Dr Kathleen Farkas jest pracownikiem naukowym Szkoły Pracy Socjalnej, Case Western Reserve University w Cleveland w stanie Ohio w Stanach Zjednoczonych. Od lat wyraża przekonanie, że większość kobiet, które mają problemy z uzależ-nieniami, przeżyła różne formy zdarzeń traumatycznych. Dr Farkas jest współau-torką profesjonalnego przewodnika do-tyczącego standardów pracy socjalnej zo-rientowanej na traumę (Specialized Prac-tice Curricular Guide for Trauma–Infor-med Social Work Practice, 2015). Jako specjalistka bierze udział w tworzeniu i ocenianiu programów terapeutycznych. Wiele z jej doświadczeń związanych jest z pracą w grupach terapeutycznych, or-ganizowanych dla kobiet przebywających w więzieniu (Farkas, 2006).
Jak pomóc kobietom, dla których prak-tycznie nie istnieje właściwy system lecznic-twa odwykowego? To ważne pytanie i zmu-sza do kolejnych badań. Jeżeli nie leczenie instytucjonalne, to może warto zrozumieć tzw. naturalne zdrowienie, czyli osiąganie trzeźwości bez korzystania z lecznictwa od-wykowego. Dla większości z nas, osób zawo-dowo poświęcających się lecznictwu odwy-kowemu, samoistne trzeźwienie pozostaje poza obszarem zainteresowań. To błąd.
Wiadomo, że jedną z doświadczalnie
uznanych metod ograniczania szkód wy-woływanych uzależnieniami jest krótko-trwała interwencja (brief intervention). Polega ona na podaniu informacji, że pewne zachowania mogą prowadzić do rozwoju uzależnień. Na przykład osoba, która z powodu nadużycia substancji psychoaktywnych znalazła się z rozbitym nosem na pogotowiu, może dowiedzieć się, jakie są skutki nadużywania sub-stancji i co można zrobić, aby ich unik-nąć (McCambridge, Saitz, 2017). Najlep-szą formą przekazu informacji jest w tym wypadku wywiad motywacyjny. Pozo-staje pytanie, jak osoba, która zachowuje się ryzykownie, może wykorzystać tak zdobytą wiedzę.
Otóż wiemy, że wiele osób ogranicza spożycie alkoholu albo innych substancji psychoaktywnych z chwilą, gdy zauważa, że dalsze używanie tych substancji może w negatywny sposób wpłynąć na ich
ży-cie. Ograniczenie używek, a nawet całko-wite wyrzeczenie się substancji może być wynikiem wielu czynników, takich jak: stan zdrowia, częste uwagi rodziny, przy-jaciół, współpracowników czy też skut-kiem reakcji służb porządkowych. Śro-dowisko, w jakim żyje osoba, która wyka-zuje problematyczne zachowania, może wpłynąć pozytywnie albo negatywnie na rozwój uzależnienia.
Aby poznać mechanizm takiej interak-cji między zachowaniami ryzykownymi i ich ograniczeniami ze względu na śro-dowisko, powstała teoria tzw. kapitału zdrowienia (recovery capital) ( Hennessy, 2017; Cloud i Granfield, 2008). W teo-rii tej zostały wykorzystane inne pojęcia, dawno temu wypracowane przez socjo-logów, takie jak kapitał społeczny (Bour-dieu, 1998). Kapitał zdrowienia to inaczej zasoby, jakie można wykorzystać w pro-cesie utrzymywania trzeźwości.
