Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 5/2007

(1)

(2)

3

W KIERUNKU INTERDYSCYPLINARNEJ WIEDZY

Powstało Polskie Towarzystwo Badania nad Uzależnieniami

Rozmowa z prof. Jerzym Samochowcem z Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiej Aka-demii Medycznej, Przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami.

4

UZALEŻNIENIE OD BENZODIAZEPIN – PODSTĘPNE I GROŹNE

Anna Basińska-Starzycka

Przez kilkadziesiąt lat lat benzodiazepiny były przepisywane pacjentom masowo i lekkomyślnie. W powszechnych zwyczajach przyjmowania tych niebezpiecznych dla zdrowia i silnie uzależniających leków niewiele zmieniło się do dziś.

7

JASNY PODZIAŁ RÓL

Rozmowa z dr med. Bohdanem Woronowiczem, specjalistą psychiatrą oraz specjalistą i superwizorem psychoterapii uzależnień, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Lekarz psychiatra w zespole terapeutycznym jest niezbędny. Ma jednak do spełnienia ściśle określoną rolę i nie powinien wychodzić poza nią.

8

GŁÓD ALKOHOLOWY

Storrada Grabińska-Ujda

Wolna wola wydaje się być spętana i zatraca swoją autonomię. „Chcica” zarządza i kieruje wolą tak, aby wszelkie dążenia miały na celu zdobycie alkoholu.

10

PIĘĆ LAT PO PRZEŁOMIE

Rozmowa z Jolantą Koczurowską,

Przewodniczącą Zarządu Głównego Stowarzyszenia MONAR

W przyszłym roku Monar obchodzi trzydziestolecie swojego istnienia. Stowarzysze-nie ewoluuje i przekształca się, a zwieńczeStowarzysze-niem tych zmian będzie reforma, zaplanowa-na zaplanowa-na zaplanowa-najbliższe lata.

Spis treści

Terapeuta uzależnień musi dyspo-nować bardzo rozległą wiedzą na wiele tematów. Staramy się jej do-starczać w każdym numerze TUiW– u. Tym razem w rozmowie z naszym gościem, a jest nim prof. Jerzy Sa-mochowiec, informujemy szerzej o powstaniu Polskiego Towarzystwa Badania nad Uzależnieniami, które ma się zajmować właśnie „interdyscyplinarną wiedzą”. Doświadczeń i wiedzy wciąż przybywa, rozmowa może być więc począt-kiem naszej redakcyjnej współpracy po to między innymi, aby odpowiedzieć na zapotrzebowanie te-rapeutów. A co jeszcze w bieżącym numerze, który uznać można za „medyczny”?

Co to są benzodiazepiny, jakie mają działanie, kie-dy się je stosuje i jakie niebezpieczeństwa niesie ich nadmierne używanie pisze Anna Basińska–Sta-rzycka w artykule „Uzależnienie od benzodiaze-pin – podstępne i groźne”. W rozmowie z dr Boh-danem Woronowiczem, którego naszym Czytelni-kom przedstawiać raczej nie trzeba, rozmawiamy o roli lekarza psychiatry i nie tylko w zespole te-rapeutycznym. Próbę opisania głodu alkoholowe-go, w kolejnym swoim artykule, podejmuje Stor-rada Grabińska–Ujda, lekarz psychiatra właśnie. O tym, jakie problemy w uzależnieniu alkoholowym i jego leczeniu widzą lekarze toksykolodzy, napisa-li Wojciech Waldman i Jacek Sein Anand. Z kolei o wyzwaniach dla neurologa w leczeniu pacjentów nadużywającym przewlekle alkoholu pisze Izabela Domitrz.

Tematy „medyczne” w tym numerze podejmują rów-nież terapeuci. „Na co chorują DDA?” – zastanawia się Joanna Wawerska–Kus, zastrzegając na wstępie, że w artykule chodzi „o obudzenie wrażliwości skie-rowanej na ciało naszych pacjentów”. Autorka su-geruje istnienie związku pomiędzy syndromem DDA a niektórymi chorobami somatycznymi.

Po raz pierwszy na naszych łamach poruszamy sze-rzej problem ludzi niesłyszących, mających także problemy z uzależnieniami. Jak można im pomóc i jakie działania podejmuje się w tej dziedzinie pi-sze Dorota Kozłowska. Kolejny, rzadko podejmo-wany na naszych łamach, temat dotyczy Wspólnoty AA. Lukę w tym obszarze próbuje wypełnić Ireneusz Kaczmarczyk w tekście pt. „Co się dzieje w AA?”, który jest częścią szerszych rozważań, czyli ciąg dal-szy nastąpi...

W numerze ponadto ostatnia część cyklu o „gra-czach” B. Brytek, rozmowa z Jackiem Kasprzakiem o Studium Psychoterapii Uzależnień, spotkanie z Jo-lantą Koczurowską, szefową MONARu, która infor-muje o najbliższych planach Stowarzyszenia oraz in-formacje o tym, co słychać w lecznictwie.

I jeszcze jedno… Rozwiązywanie wielu poruszanych w numerze problemów w obszarze lecznictwa od-wykowego zależy od współpracy z gminami. „Cze-mu tak mało gmin wspiera lecznictwo odwykowe? – takie pytanie stawia w swoim artykule Katarzyna Łukowska (wicedyrektor PARPA) i chyba nie tylko ona…

Zapraszam do lektury.

(3)

12

PROBLEMY TERAPII UZALEŻNIEŃ Z PUNKTU WIDZENIA LEKARZA TOKSYKOLOGA Wojciech Waldman, Jacek Sein Anand

W terapii uzależnień dominuje niemedyczne podejście do leczenia, uwzględniające jedynie działalność oddziałów psychiatrycznych. Jednak te oddziały często nie mają warunków do leczenia pacjentów z ciężkimi zespołami odstawiennymi lub z obciąże-niami somatycznymi.

14

POCIĄG RELACJI SAMORZĄD LOKALNY – LECZNICTWO ODWYKOWE

DOKĄD ZMIERZA I CO PRZEWOZI? Katarzyna Łukowska

Czemu tak mało gmin wspiera lecznictwo odwykowe?

17

NA CO CHORUJĄ DDA

Joanna Wawerska-Kus

Niniejszy tekst nie jest prezentacją badań czy analizą diagnostyczną zagadnienia, ma na celu raczej obudzenie wrażliwości skierowanej na ciało naszych pacjentów – ono bowiem czasami buntuje się wcześniej i mówi coś o pacjencie, o czym on sam nie wie lub czego nie potraﬁ sobie uświadomić.

20

Z POMOCĄ NIESŁYSZĄCYM – Szkolenie z Polskiego Języka Migowego Dorota Kozłowska

Z prowadzonej przez PARPA bazy placówek leczenia uzależnienia wynika, iż tylko w dwóch miejscach w Polsce zatrudnieni są specjaliści psychoterapii uzależnienia, którzy potraﬁ ą nawiązać kontakt z osobą głuchą. To stanowczo za mało.

23

CO SIĘ DZIEJE W AA? Ireneusz Kaczmarczyk

Na temat ruchu AA narosło wiele mitów, także wśród specjalistów, a obiegowe i stereotypowe opinie na temat wspólnoty nie oddają jej rzeczywistego znacze-nia dla procesu zmiany zachowań osób uzależnionych. Niniejszy tekst jest próbą przybliżenia procesów i zjawisk zachodzących w ruchu AA w świetle pojęć interakcjonizmu symbolicznego.

29

PACJENT PRZEWLEKŁE NADUŻYWAJĄCY ALKOHOLU

diagnostyczno–terapeutycznym wyzwaniem dla neurologa? Izabela Domitrz

Uszkadzający wpływ alkoholu na układ nerwowy jest oczywisty, choć patome-chanizm takiego uszkodzenia nie jest do końca jasny. Postępowanie z pacjentem przewlekle nadużywającym alkoholu nastręcza zwykle dużo problemów, zwykle ocierających się o niechęć lekarza specjalisty do angażowania się w diagnostykę i próby leczenia.

31

OCZEKIWANIA UZALEŻNIONEGO GRACZA ROZPOCZYNAJĄCEGO PROCES

TERAPII

Bernadeta Lelonek

„To, jak pojmujemy jakiś stan, problem lub sytuację, wywiera bezpośredni wpływ na to, jaka forma leczenia będzie w naszym przypadku najbardziej skuteczna...” (Alan Jacob Suissa)

34

RUSZYŁO STUDIUM PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ PTPU

Rozmowa z Jackiem Kasprzakiem, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Uzależnień.

36

SPOTKANIE NA SZCZYCIE

Ks. prof. dr hab. Czesław Cekiera SDS

Pierwsze globalne spotkania Federacji miały miejsce już w latach siedemdziesiątych. Od tej pory odbywające się co dwa lata konferencje stanowią okazję do wymiany doświadczeń i wiedzy specjalistów z całego świata, wypracowania nowych metod terapii oraz nakreślenia kierunków rozwoju wspólnot terapeutycznych. Na Kongresach obecni są również polscy terapeuci i specjaliści z różnych dziedzin związanych z uzależnieniami. 38 Propozycje czytelnicze, Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA

(4)

n a s z g o ś ć

– We wrześniu powstało Polskie Towarzystwo Badania nad Uzależnienia-mi (PTBU), któremu Pan przewodniczy. Kto jeszcze wchodzi w jego skład?

Jerzy Samochowiec – Oprócz przewod-niczącego w skład Zarządu PTBU wchodzą: wiceprzewodniczący dr med. Bogusław Ha-brat, przewodniczący elekt dr hab. Marcin Wojnar. Funkcję skarbnika pełni dr Graży-na Świątkiewicz, sekretarza dr JoanGraży-na Za-mecka, a członkami są prof. dr hab. Leszek Kaczmarek i dr Anna Basińska–Starzycka. Do PTBU może przystąpić każda osoba zaj-mująca się badaniem uzależnień lub chcą-ca uczestniczyć w tego typu badaniach. Warunkiem przyjęcia do Towarzystwa jest wprowadzenie przez dwóch członków. Spotkanie założycielskie PTBU odbyło się 6 września tego roku w Warszawie. Po za-rejestrowaniu Towarzystwa i dopełnieniu różnych formalności planujemy na czer-wiec przyszłego roku pierwszy zjazd jego członków.

Co było inspiracją do powstania PTBU?

Od kilku lat Instytut Psychiatrii i Neurolo-gii współpracuje z Uniwersytetem Michigan w ramach Programu Fogarty’ego, a Klini-ka Psychiatrii PAM w Szczecinie z wiodący-mi ośrodkawiodący-mi niewiodący-mieckiwiodący-mi zajmującywiodący-mi się naukowo problemami uzależnień w ramach grantu BMBF(Berlin, Mainz). Środowiska badaczy polskich z tym programem zwią-zanych, czyli między innymi prof. Czesław Czabała, dr hab. Marcin Wojnar, dr Bo-gusław Habrat, dr hab. Przemysław Bień-kowski oraz badacze zajmujący się uzależ-nieniami z innych ośrodków w Polsce, do-strzegali potrzebę powstania Towarzystwa integrującego wysiłki różnych środowisk na rzecz badań nad uzależnieniami, we współ-pracy z agendami rządowymi – Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alko-holowych i Krajowym Biurem ds. Przeciw-działania Narkomanii. Wielką pomocą był prof. Robert Zucker z Uniwersytetu Michi-gan, od lat wspierający czynnie wysiłki pol-skich naukowców i prowadzący szkolenia w tym zakresie.

Jaka jest misja nowo powstałego Towa-rzystwa?

Towarzystwo jest interdyscyplinarne, łączy różne środowiska: lekarzy różnych specjal-ności (psychiatrów, internistów),

psycholo-W KIERUNKU

W KIERUNKU

INTERDYSCYPLINARNEJ

WIEDZY

Rozmowa z prof. Jerzym Samochowcem z Katedry i Kliniki

Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej, Przewodniczącym

Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami

gów, psychoterapeutów uzależnień, praw-ników oraz socjologów. Naszą podstawową misją jest inicjowanie i prowadzenie badań naukowych nad problemami związanymi z uzależnieniami, w tym badań interdyscy-plinarnych, rozwój i popularyzacja myśli naukowej w dziedzinie badań nad uzależ-nieniami. Zamierzamy również upowszech-niać wiedzę o problemach związanych z uzależnieniami przez publikacje, organi-zowanie seminariów i konferencji nauko-wych oraz szkoleń.

W jaki sposób będą realizowane założe-nia i cele?

Towarzystwo w ramach działalności pro-wadzonej w formie organizacji pożytku publicznego realizuje swoje cele poprzez inspirowanie i prowadzenie badań nauko-wych w dziedzinie problematyki uzależnień, organizowanie zjazdów, konferencji, semi-nariów i zebrań naukowych, ogłaszanie konkursów na opracowanie wybranych za-gadnień z dziedziny badań nad uzależnie-niami i przyznawanie nagród za prace ukowe. Prowadzimy również doradztwo na-ukowo–badawcze, przeprowadzamy kon-sultacje i ekspertyzy.

Założeniem Towarzystwa jest również dba-łość o poziom kompetencji zawodowych jego członków poprzez organizowanie szkoleń, kursów i konsultacji. Do celów na-szej organizacji należy również szerzenie i popularyzacja wiedzy związanej z proble-matyką uzależnień w formie wykładów pu-blicznych, odczytów, publikacji, szkolenia i kształcenia w dziedzinie problematyki uzależnień, metodologii prowadzenia ba-dań naukowych oraz innych przedsięwzięć edukacyjnych.

Czy Towarzystwo planuje współpracę z innymi instytucjami państwowymi i na-ukowymi?

Oczywiście, zamierzamy współpracować z Polskim Towarzystwem Psychiatrycznym, Polskim Towarzystwem Psychologicznym, Państwową Agencją Rozwiązywania Pro-blemów Alkoholowych i Biurem ds. Nar-komanii oraz wszystkimi innymi instytucjami, które promują ideę społeczeństwa wolne-go od uzależnień.

Będziemy też współdziałać z władzami państwowymi i samorządowymi oraz inny-mi instytucjainny-mi i organizacjainny-mi w zakresie

badań naukowych, nauczania, stosowania i rozwijania myśli naukowej związanej z pro-blematyką uzależnień. Do założeń Towarzy-stwa należy również utrzymywanie kontak-tów, współpraca i wymiana doświadczeń z innymi towarzystwami naukowymi, profe-sjonalnymi i społecznymi o podobnym pro-ﬁ lu działania w kraju i za granicą, a także wydawanie własnego czasopisma nauko-wego i współdziałanie przy redagowaniu innych fachowych publikacji.

Czy Towarzystwo będzie współpracować z placówkami lecznictwa odwykowego?

PTBU planuje współpracę z placówkami lecznictwa odwykowego oraz z terapeuta-mi poprzez wspólne szkolenia i konferencje, ale również poprzez wymianę doświadczeń i pomysłów na nowe badania. Na przy-kład, Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akade-mii Medycznej od pięciu lat współpracuje z Wojewódzkim Ośrodkiem Terapii Uzależ-nienia i WspółuzależUzależ-nienia w Stanominie. Przeprowadzamy tam badania dotyczące predyspozycji genetycznych do uzależnie-nia, prowadzimy zajęcia edukacyjne dla pacjentów.

Jakiego rodzaju badania nad uzależnienia-mi są, zdaniem Towarzystwa, potrzebne?

Planujemy ubieganie się o granty głównie na badania interdyscyplinarne, bo tylko ta-kie dają szanse na realny przyrost wiedzy. Będziemy przykładać szczególną wagę do sugestii środowiska praktyków przy plano-waniu nowych kierunków poszukiwań. Istot-ne wydaje się przede wszystkim zbadanie czynnika biologicznego w uzależnieniach, czyli odpowiedź na pytanie, którzy z pa-cjentów mają genetyczne skłonności do uzależnień i którzy, z powodu różnych bio-logicznych uwarunkowań, potrzebują spe-cyﬁ cznych form terapii. Psychoterapia jest skuteczna w proﬁ laktyce nawrotów tylko u około 30% pacjentów z uzależnieniem od alkoholu, dla pozostałych musimy zna-leźć inne, skuteczne formy pomocy, po okre-śleniu klinicznego podtypu uzależnienia. Prowadzimy również badania dotyczące pi-cia szkodliwego, jesteśmy w trakcie opraco-wywania markerów pozwalających zawcza-su określić stopień biologicznych predyspo-zycji do alkoholizmu.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała Katarzyna Burda

(5)

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Benzodiazepiny są popularnymi leka-mi o działaniu przeciwlękowym, uspo-kajająco–nasennym, rozluźniającym mięśnie i przeciwdrgawkowym. Swoją karierę zawdzięczają niemal natych-miastowej uldze, jaką dają osobie znaj-dującej się w sytuacji stresu, redukując lęk, napięcie, bezsenność.

Benzodiazepiny masowo stosowano od lat sześćdziesiątych, kiedy to wypar-ły bardziej toksyczne barbiturany. Są od nich bezpieczniejsze, lepiej redukują lęk. Osoby uzależnione od alkoholu mogły przekonać się, że benzodiaze-piny likwidują objawy abstynencyjne po przerwaniu ciągu picia, wzmacnia-ją działanie alkoholu lub go zastępuwzmacnia-ją. Neurolodzy, poza leczeniem padaczki, zaczęli proponować te leki w stanach niepożądanych ruchów lub napięć mię-śni. Interniści, kardiolodzy, ginekolo-dzy i inni lekarze szybko docenili moż-liwości benzodiazepin w zmniejszaniu objawów fizycznych, które, ich zda-niem, były somatycznym przejawem lęku i napięcia psychicznego.

Przez dwie dekady benzodiazepiny były proponowane pacjentom masowo i do długotrwałego stosowania. Mimo ukazujących się od końca lat siedem-dziesiątych publikacji, alarmujących o uzależnieniach oraz długofalowych konsekwencjach zdrowotnych prze-wlekłego przyjmowania benzodiaze-pin, w powszechnych zwyczajach nie-wiele zmieniło się do dziś.

Benzodiazepiny

w zespołach lękowych

W dobie rozwiniętej farmakoterapii chorób i zaburzeń psychicznych ist-nieją leki niebenzodiazepinowe, które skutecznie opanowują i leczą zespoły zaburzeń lękowych lub z silną kom-ponentą lękową, zwane do niedawna nerwicami. Leki te działają

przyczy-nowo, regulując zaburzoną biochemię mózgu. W większości to leki przeciw-depresyjne lub neuroleptyki. W odróż-nieniu od nich, benzodiazepiny nie le-czą przyczyny lęku, działają wyłącznie poprzez doraźne tłumienie objawów. Skoro nie usuwają przyczyny, po prze-minięciu ich działania lęk wraca, wtedy trzeba ponawiać dawki. I tak do końca życia. Powtarzane stosowanie benzo-diazepin, dających tylko efekt krótko-trwały i doraźny, nie jest więc celowe. W odróżnieniu od nich, leki działają-ce przyczynowo (przeciwdepresyjne i neuroleptyki) przynoszą efekt lecz-niczy, działają jednak z opóźnieniem i pod warunkiem systematycznego przyjmowania ich przez dłuższy okres czasu. Jednak pacjenci, którzy dawniej leczyli zaburzenia lękowe latami na ko-zetce u psychoanalityka, mogą obecnie liczyć na znaczną poprawę już po kilku tygodniach kuracji.

Co więc sprawia, że wiele osób, cier-piąc z powodu zaburzeń depresyjno–lę-kowych (w szerokim znaczeniu), przyj-muje przede wszystkim benzodiazepi-ny, rezygnując z prawidłowego lecze-nia? Otóż benzodiazepiny działają na-tychmiast. Działa już pierwsza dawka.

Prawidłowe postępowanie lekarza polega na zainicjowaniu prawidłowej terapii przyczynowej lekiem np. prze-ciwdepresyjnym, przy wstępnej, po-mocniczej asyście benzodiazepin na początku leczenia, przez okres od jed-nego do trzech tygodni, gdy jeszcze nie ujawnia się efekt leku zasadniczego. Po tym czasie benzodiazepiny stop-niowo wycofuje się. Często pacjenci na tym wstępnym etapie modyfikują sobie sami leczenie, informując na wi-zycie kontrolnej, że „te pierwsze leki odstawili, bo nie działały”, natomiast pozostają przy benzodiazepinach, bar-dzo chwaląc je za szybką skuteczność.

Postępowanie takie w części jest winą lekarzy, którzy czasem nie uprzedza-ją pacjentów o opóźnionym działa-niu leku głównego ani nie informują o groźbie uzależnienia przy stosowaniu benzodiazepin dłużej niż cztery tygo-dnie. Wystawiając kolejne recepty na benzodiazepiny, ciągle zbyt rzadko sprawdzają, jak długo już dany pa-cjent je bierze. Rekordziści przyjmują je nawet przez dwadzieścia i więcej lat, zanim wtórne, poważne, problemy zdrowotne i społeczne nie zaniepokoją pacjenta lub jego otoczenia.

Benzodiazepiny

w uzależnieniu od alkoholu

Benzodiazepiny działają podobnie do alkoholu, ponieważ aktywują te same miejsca w mózgu (receptory GABA–A). Ich działanie uzupełnia lub zastępuje działanie alkoholu. Często spotyka się osoby nadużywające obu tych substancji. Osoby uzależnione od alkoholu, dążąc do osiągnięcia absty-nencji, doświadczają objawów odsta-wiennych, głodu, tęsknią za przyjem-nym efektem euforyzującym i odha-mowującym. Poznając na tym etapie działanie benzodiazepin (bardzo po-pularnych w środowisku alkoholików oraz używanych powszechnie w od-działach detoksykacyjnych), zaczyna-ją stosować je zamiennie z alkoholem. U tych osób obserwuje się krzyżową tolerancję, szybko też dochodzi do krzyżowego uzależnienia. Przyjmując znaczne nieraz ilości benzodiazepin, bez większego trudu utrzymują też abstynencję alkoholową, a jednocze-śnie, świadomie lub nieświadomie, brną w drugi nałóg. Na rzecz benzo-diazepin rezygnują z leczenia odwy-kowego. Tak uzyskana „abstynencja” jest w rzeczywistości kontynuacją na-łogu, tylko w innej formie.

Przez kilkadziesiąt lat lat benzodiazepiny były przepisywane pacjentom masowo i lekkomyślnie.

W powszechnych zwyczajach przyjmowania tych niebezpiecznych dla zdrowia i silnie uzależniających leków

niewiele zmieniło się do dziś...

Anna Basińska–Starzycka

UZALEŻNIENIE OD BENZODIAZEPIN

– PODSTĘPNE I GROŹNE

(6)

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Benzodiazepiny

u „kreatywnych”

Rosnące tempo życia, wymóg maksy-malnych osiągnięć, rywalizacja, coraz większa część doby poświęcana na pra-cę powodują, że wielu ludzi aktywnych zawodowo, zwłaszcza osób młodych lub ambitnych, ucieka się do „wspo-magania” w walce z naturalnym zmę-czeniem. Zamiast racjonalnie dzielić dobę na okresy pracy i wypoczynku, stosują środki psychostymulujące, by móc pracować intensywniej i dłużej.

Do takich substancji należy m. in. amfetamina, kokaina, kofeina i inne. Ostatnio w Polsce coraz częściej sto-suje się (z powodów niemedycznych) niektóre leki przeciwgrypowe, zawie-rające pseudoefedrynę, dostępne bez recepty.

Osoby tak pobudzające się przez cały dzień aż do późnych godzin wie-czornych, mają później problem z za-śnięciem. Dla „wyhamowania” sięgają więc po benzodiazepiny. Nie podej-rzewają, że leki te, przyjmowane tylko raz na dobę, po dłuższym stosowaniu wywrą wpływ na ich aktywność, zabu-rzając koncentrację, pamięć, zdolność przyswajania informacji, znacznie po-niżej poziomu początkowego. Często po raz pierwszy zgłaszają się do leka-rza, gdy grozi im utrata pracy z powodu opóźnień, rosnących zaległości i wy-raźnej niesprawności intelektualnej lub kompromitacji z powodu objawów nadużycia, podobnych do stanu po użyciu alkoholu (zaburzenia równowa-gi, niewyraźna mowa, problemy z lo-gicznym porozumieniem się).

Benzodiazepiny

u osób starszych

Kolejną grupą, w której wciąż po-wszechnie przyjmuje się benzodiaze-piny, są osoby starsze. Z wiekiem skra-ca się zapotrzebowanie organizmu na sen, ale pacjenci ci oczekują od lekarzy wydłużenia go, gdyż niepokoi ich nie-możność łatwego zaśnięcia około go-dziny 22 lub wczesne wybudzanie się. Oczywiście, zaburzenia snu mogą też być objawem innych problemów, na przykład depresji, często towarzyszą-cej pacjentom starszym. Dlatego osoba taka powinna być skonsultowana przez psychiatrę i, w razie potrzeby, podjąć przyczynowe leczenie przeciwdepre-syjne. Adresatami próśb o lepszy sen są jednak zwykle lekarze pierwszego kontaktu, którzy często bez

zastano-wienia wystawiają kolejne recepty na benzodiazepiny.

Ponieważ u osób star-szych często nie obserwuje się wzrostu tolerancji, leka-rze są pleka-rzekonani, że jedna tabletka dziennie w dawce terapeutycznej nie spowo-duje uzależnienia. Tym-czasem, u osób starszych metabolizm ulega zwolnie-niu, wolniejsza jest też eli-minacja substancji z ustroju. Powoduje to, że owa „bez-pieczna” dawka, powta-rzana co noc, kumuluje się w ich organizmie, osiągając rosnące, często bardzo wy-sokie, stężenia. To zresztą wydaje się tłumaczyć, dla-czego starsi pacjenci często przez lata pozostają na tej samej dawce, bez potrzeby jej zwiększania, typowej dla rozwoju tolerancji. Tok-syczne stężenia, niepodej-rzewane przez pacjenta i lekarza, powodują oczywi-ste konsekwencje zdrowot-ne. Dopóki nie odstawi się benzodiazepin, trudno zo-rientować się, czy narasta-jące z czasem spowolnienie, stłumienie, zaburzenia pa-mięci i sprawności psycho-motorycznej są przejawem procesu starzenia się, czy też oznaką przewlekłego zatrucia benzodiazepina-mi, imitującego, a z czasem

(7)

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

powodującego, rzeczywiste otępie-nie, związane z uszkodzeniem mózgu. Zbyt duże przyzwolenie w naszym społeczeństwie na obecność zaburzeń psychicznych i niesprawności intelek-tualnej u starszych ludzi powoduje, że osoby te przez lata pozostawiane są przez rodzinę (niestety, również przez wielu lekarzy), same z problemem, któ-ry można wyjaśnić i, do pewnego czasu, odwrócić poprzez decyzję o odstawie-niu szkodliwych leków.

Starsi pacjenci i ich rodziny często nie zdają sobie sprawy z tego, że prze-wlekłe stosowanie „jednej tabletki na sen” powoduje również zaburzenia równowagi i upadki. Od 20 lat (Tag-gart, 1988) systematycznie pisze się o zwiększonym ryzyku złamania szyjki lub krętarza kości udowej u starszych osób (zwłaszcza kobiet) przyjmujących benzodiazepiny. Leczenie tych złamań, szczególnie po sześćdziesiątce, jest sprawą dość trudną.

Zanim stanie się w obliczu takich konsekwencji, znacznie lepiej prze-konać starszego człowieka (po wyklu-czeniu depresji lub innych zaburzeń psychicznych), że nie powinien się zadręczać i zmuszać do snu w porze, w której jego organizm jeszcze snu nie potrzebuje.

Detoksykacja

Jak można się domyślić, odstawienie benzodiazepin u osoby uzależnionej nie może być zdarzeniem nagłym, gro-zi bowiem nasilonymi objawami odsta-wiennymi, w dużej mierze podobnymi do alkoholowego zespołu odstawien-nego. W szczególności, możliwe są odstawienne napady drgawkowe lub majaczenie. Dlatego liczne ośrodki na całym świecie stosują rozmaite metody stopniowego obniżania dawek. Mimo podobieństwa działania obu substan-cji, odstawianie benzodiazepin trwa znacznie dłużej niż detoksykacja alko-holowa. W internetowym podręczniku udostępnionym odbiorcom na całym świecie przez prof. Heather Ashton zalecane są schematy odstawiania, roz-planowane od kilku do kilkunastu mie-sięcy (Ashton, 2002). Tak wolne tem-po odstawiania tem-powoduje, że objawy odstawienne, związane z niedoborem dawki, są niewielkie, zaś detoksykacja może odbywać się w warunkach nieza-burzonego trybu życia.

Coraz częściej jednak spotykamy

pa-cjentów, którzy nie mogą sobie pozwo-lić na tak długą detoksykację (czyli, de facto, dalsze przyjmowanie benzodia-zepin, tyle że w coraz mniejszych daw-kach). Różne sytuacje życiowe wyma-gają od nich całkowitego odstawienia benzodiazepin bezzwłocznie. Dotyczy to starszych osób każdego dnia za-grożonych upadkiem i długotrwałym, skomplikowanym leczeniem złamania, są to ludzie czynni zawodowo, którzy natychmiast muszą poprawić swój nad-wątlony wizerunek w pracy, wreszcie, to ci wszyscy, u których przewlekłe stosowanie benzodiazepin już spowo-dowało straty zdrowotne, w tym zabu-rzenia funkcji lub uszkodzenie mózgu.

Detoksykacja intensywna

W powyższych okolicznościach wiele osób jest gotowych poddać się detok-sykacji szybkiej. Ze względu na dużą nieraz przy tym tempie dotkliwość objawów odstawiennych i możliwość powikłań, detoksykacja taka powin-na odbywać się w warunkach całodo-bowej dostępności opieki medycznej, najlepiej – szpitalnych.

Problemem jest spory odsetek de-toksykacji nieukończonych (z powo-du nasilenia objawów odstawiennych, lęku przed nimi, złej tolerancji wa-runków szpitalnych, słabej motywacji). Z kolei, po pomyślnie ukończonej de-toksykacji, spory odsetek pacjentów dość szybko wraca do leków po wypi-saniu do domu.

W OLAZA Instytutu Psychiatrii i Neurologii od dwóch lat prowadzo-ne są prace zmierzające do zwiększe-nia efektywności detoksykacji inten-sywnych, a więc znalezienia i redukcji przyczyn przerwania detoksykacji lub nawrotu po udanym odstawieniu.

W warunkach szpitalnych bardzo istotne jest wsparcie psychiczne ze strony całego zespołu. Ze strony le-karzy pacjenci potrzebują szczegóło-wego informowania o doświadczanych objawach, uspokojenia i zapewnienia, że nawet te najbardziej spektakularne (rozmaite doznania czuciowe, szumy, iluzje) lub wpływające na samoocenę (znaczne zaburzenia koncentracji, dez-integrujące czasem niektóre działania chorego) są objawem przewidzianym i przemijającym. Najistotniejszą jed-nak rolę odgrywa psycholog, z jednej strony wspiera pacjenta w adaptacji do zmieniających się warunków, z drugiej

– pracuje z nim nad wglądem w uzależ-nienie, wreszcie – jego zadanie to oce-na profilu podstawowej problematyki danego pacjenta i wybór, wraz z leka-rzem, optymalnej formy dalszej pomo-cy, po opuszczeniu oddziału.

Z punktu widzenia lekarza, jednym z ważniejszych wniosków, udokumen-towanych jednoczesną obserwacją sta-nu klinicznego i poziomu benzodiaze-pin w surowicy u naszych detoksyko-wanych pacjentów, jest długie utrzy-mywanie się benzodiazepin w organi-zmie tych osób. Obecność benzodia-zepin (zarówno samego leku, jak i jego benzodiazepinowych metabolitów) utrzymuje się przeciętnie jeszcze trzy tygodnie po całkowitym odstawieniu leku. Trudno jednak przyjąć tę średnią arbitralnie, gdyż u niektórych osób ob-serwowaliśmy eliminację wahającą się od trzech dni do (wyjątkowo) nawet trzech miesięcy po ostatniej dawce. Dlatego detoksykację warto prowadzić (nawet w warunkach ambulatoryjnych) z pomocą pomiaru poziomu benzodia-zepin, do ich całkowitego zniknięcia. Oczywiście, dysponując przeciętnym laboratorium, nie wiemy, jaki procent mierzonych benzodiazepin stanowią metabolity aktywne, a jaki – nieak-tywne. Dlatego o zakończonej detok-sykacji pewniej jest mówić, gdy nie będzie już żadnych, tylko wtedy bo-wiem poziom przestanie się zmieniać i organizm ma szansę na stabilizację. Poparciem dla takiego wniosku jest obserwacja wzmożonego nasilenia objawów odstawiennych w czasie od dwóch do trzech tygodni po ostatniej dawce u większości naszych pacjentów, a więc wtedy, gdy dane laboratoryjne wykazują jeszcze tylko resztkowe war-tości stężenia benzodiazepin. Gdy nie dysponujemy możliwością pomiaru na miejscu, warto, zwłaszcza dla udoku-mentowania zakończonej eliminacji benzodiazepin, wysłać próbkę krwi do innego laboratorium.

Warto o tym wspomnieć, ponieważ w wielu ośrodkach detoksykację pro-wadzi się do momentu redukcji dawki do zera, tj. wypisuje się pacjenta wkrót-ce po przyjęciu ostatniej tabletki, nie czekając na eliminację z ustroju. Taki pośpiech powoduje, że wielu pacjen-tów szczyt objawów odstawiennych przechodzi już w domu, i, nie mogąc sobie z nim poradzić, sięga po odsta-wione leki. Detoksykacje

(8)

prowadzo-r o z m ow y

ne przez nas na powyższych zasadach trwały przeciętnie od pięciu do ośmiu tygodni, o czym pacjenta zawczasu uprzedzano.

Wyciągnięte wnioski pomogły zwięk-szyć odsetek pomyślnie ukończonych detoksykacji (z 54% w roku 2005 do 90% w pierwszym półroczu 2007). Po-jawia się jednak jeszcze jeden pro-blem...

...co dalej?

Często zadajemy sobie pytanie, dokąd skierować pacjenta, który po detoksy-kacji od benzodiazepin potrzebuje dal-szego wsparcia w utrzymywaniu absty-nencji od leków uspokajających, dosko-nalenia wglądu, kształtowania modelu reakcji na stres, wzmacnianiu własnych zasobów.

Na ogół danego pacjenta, kierowane-go z innekierowane-go ośrodka, poznajemy dopie-ro podczas detoksykacji, kiedy trudno czasem odróżnić objawy stanowiące pierwotne kliniczne podłoże naduży-wania benzodiazepin od objawów ze-społu odstawiennego. Dlatego oceny klinicznej pod kątem podłoża dokonu-jemy dopiero w ostatniej fazie pobytu chorego w oddziale detoksykacyjnym.

Jeśli rzeczywiście podłożem jest cho-roba psychiczna, inicjujemy jej prawi-dłowe leczenie, do kontynuacji w po-radni zdrowia psychicznego. W szcze-gólności, przy dominacji objawów tzw. nerwicowych, ułatwiamy kontakt z kliniką/oddziałem leczenia nerwic lub sugerujemy miejsce dalszej psy-choterapii ambulatoryjnej. Jeśli uza-leżnienie od benzodiazepin powstało na bazie wcześniejszego uzależnienia od alkoholu, naturalnym krokiem bę-dzie leczenie odwykowe... od alkoholu, gdzie pacjent może zastosować istnie-jące analogie również wobec nałogu przyjmowania leków. Nie ma nato-miast placówek specyficznie przejmu-jących dalsze leczenie uzależnień od leków uspokajających. Istnieje wyraź-na luka w systematycznej opiece wyraź-nad pacjentami nie–alkoholikami z pro-blemem benzodiazepinowym, którzy, niezależnie od ewentualnej opieki psychiatrycznej, wymagają terapii od-wykowej.

Autorka jest kierownikiem OLAZA w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

JASNY PODZIAŁ RÓL

Lekarz psychiatra w zespole terapeutycznym jest niezbędny. Ma jednak

do spełnienia ściśle określoną rolę i nie powinien wychodzić poza nią...

Rozmowa z dr med. Bohdanem Woronowiczem, specjalistą

psychiatrą oraz specjalistą i superwizorem psychoterapii uzależnień, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

– Jaka jest, Pana zdaniem, rola lekarza psychiatry w zespole terapeutycz-nym?

Bohdan Woronowicz – Odpowiedź na to pytanie jest bardzo prosta – lekarz po-winien być konsul-tantem zespołu te-rapeutycznego, bo leczeniem uzależ-nienia zajmują się osoby posiadające certyﬁ kat specjali-sty lub instruktora terapii uzależnień. U wielu uzależnionych osób mogą być przecież występować różne zaburzenia psychiczne i tacy pacjenci po-winni być skonsultowani przez lekarza psy-chiatrę, który ustala dalszy tryb postępowa-nia medycznego. I na tym się jego rola koń-czy. Oczywiście, nie mówimy tu o sytuacji, kiedy lekarz jest jednocześnie specjalistą terapii uzależnień.

Opisana sytuacja jest sytuacją idealną. Co sprawia, że terapeuci nie zawsze do-gadują się z psychiatrami?

Ta niechęć sięga początków współczesnej historii terapii uzależnień. Jeszcze nie tak dawno leczeniem uzależnień zajmowa-li się prawie wyłącznie lekarze psychiatrzy i wówczas dominowało podejście biolo-giczne. Potem w „odwyku” zaczęli mieć co-raz więcej do powiedzenia psychologowie i nastąpił okres dominacji podejścia psy-chologicznego oraz niemal całkowitej ne-gacji roli lekarzy psychiatrów w terapii uza-leżnień. A przecież nie powinno być wza-jemnego wykluczania się lekarzy i nie–le-karzy, ale współpraca. Myślę, że dziś już ta postawiona na głowie sytuacja powoli przemija i coraz częściej terapeuci współ-działają z lekarzami.

Z czego wynikały te dotychczasowe ani-mozje pomiędzy psychiatrami i terapeuta-mi z niemedycznym wykształceniem?

Mam wrażenie, że to swoiste odreagowa-nie kompleksów. Wcześodreagowa-niejsza medykali-zacja sprawiła, że oddziaływania natury psychoterapeutycznej w znakomitej więk-szości placówek po prostu nie istniały albo prowadzone były w szczątkowej formie.

Po-tem nastąpiła epoka swoistej krwawej ze-msty psychologów, czyli zanegowania ja-kiejkolwiek roli lekarza w terapii uzależnie-nia. Oczywiście nie było to bezpodstawne – lekarze zrobili sporo krzywdy pacjentom z powodu swojej niewiedzy. Jednak zda-rzały się również takie sytuacje, że psycho-logowie bez konsultacji z lekarzem odsta-wiali pacjentowi wszystkie leki, na przykład leki antydepresyjne. Efekt był taki, że po-wracała depresja, a pacjent wypadał z le-czenia. Traﬁ ający do placówki odwykowej pacjent, który przyjmuje jakiekolwiek leki, bezwzględnie powinien być skonsultowany przez lekarza psychiatrę, znającego się na terapii uzależnień.

Jak ocenia Pan wiedzę lekarzy na temat uzależnień?

Lekarze psychiatrzy wprawdzie zdają me-dyczny egzamin specjalizacyjny, który uwzględnia również wiedzę o uzależnieniu od alkoholu czy narkotyków, ale niestety to wiedza bardzo uboga, a w wielu przypad-kach zerowa. Lekarze psychiatrzy spotykają się niemal wyłącznie z powikłaniami uza-leżnienia, leczonymi w szpitalach psychia-trycznych, w postaci zespołów abstynen-cyjnych czy ostrych psychoz alkoholowych. Na tym psychiatrzy znają się świetnie, ale nie bardzo wiedzą, co dalej zrobić z uza-leżnionym pacjentem. Na szczęście, w ra-mach nowego programu specjalizacji, do placówek lecznictwa odwykowego przy-chodzi na staże coraz więcej młodych le-karzy specjalizujących się w psychiatrii i tu-taj zdobywają wiedzę na temat uzależnienia i jego leczenia.

A co z wiedzą terapeutów o psychiatrii?

Tak jak lekarze powinni wiedzieć więcej o uzależnieniach, tak psychologowie czy terapeuci z niemedycznym wykształceniem powinni wiedzieć więcej o medycznych konsekwencjach uzależnienia. Nie chodzi o to, żeby psycholog diagnozował zabu-rzenie psychiczne, ale żeby potraﬁ ł zaob-serwować i wychwycić odchylenia w stanie psychicznym i zorientować się, że coś jest z pacjentem nie tak. Jeśli coś go zaniepo-koi, powinien skonsultować się z lekarzem psychiatrą.

(9)

Stu-r o z m ow y

p r a k t y ka z a wo d owa

Jednym z osiowych i najbardziej utoż-samianym z uzależnieniem objawów jest głód alkoholowy. Rozpatrując to zagadnienie na poziomie lingwistycz-nym, najlepiej i najwierniej określa ten objaw potoczne słowo chcica. Od razu wyczuwamy tu aspekt nienasycenia. Głód bywa najczęściej pojmowany jako dokuczliwe odczucie, ale jego nasyce-nie wiąże się z ukojenasyce-niem i zadowole-niem. Chcica jest nieugaszonym, cią-gle odnawiającym się uczuciem, które alkohol tylko podsyca, ale nie jest go w stanie ugasić.

Przyglądając się temu fenomeno-wi okiem psychiatry, można dokonać analizy tego zjawiska z punktu widze-nia psychopatologii. Prawdę mówiąc, każdy terapeuta prowadzący grupę terapeutyczną, podczas której pacjent przedstawia pracę dotyczącą koncen-tracji życia wokół picia, przeprowadza podobną analizę.

Głód alkoholowy – czyli serca, myśli i czyny w służbie alkoholowi

Serce – skrót myślowy określający przeżywane uczucia. Jakie emocje wią-żą się z głodem alkoholowym? Najczę-ściej przykre, takie jak: smutek, przy-gnębienie, złość, gniew, osamotnienie, ale czasami to intensywnie przeżywana radość. To wszystkie znane nam stany emocjonalne i każdy z nas doświadcza takich uczuć.

Chcica powoduje, że uczucia mogą

stawać się tylko bardziej intensywne, aż osiągną poziom, którego nie da się dłużej znieść.

W trakcie psychoterapii edukujemy naszych pacjentów, że głód alkoholowy jest procesem, który rozwija się w cza-sie, osiągając coraz wyższy poziom. Im szybciej przerwiemy ten proces, tym większa szansa na sukces, czyli zacho-wanie abstynencji. Im dłużej nakręca

się spirala chcicy, tym wyhamowanie trudniejsze, a nawet niemożliwe.

Pojawia się także ważna konkluzja, o której niejednokrotnie mówił prof. Jerzy Mellibruda, iż ważnym aspek-tem terapii uzależnienia jest podnosze-nie odporności pacjenta na cierpiepodnosze-nie. Cierpienie jest nierozerwalnie wpisane w ludzką egzystencję i w ciągu nasze-go życia uczymy się je znosić, a nawet nabywamy pewnej odporności na cier-pienie. Głód alkoholowy, który pacjent przeżywa podczas pobytu w ośrodku terapeutycznym, może być dla niego jednym z najważniejszych doświadczeń. Uczy się trudnej, ale uniwersalnej praw-dy, że cierpienie hartuje, że gdy dzieli-my się nim z innymi ludźmi (np. wspól-notą AA), staje się łatwiejsze do zniesie-nia, a gdy przeminie, jesteśmy silniejsi i lepiej przygotowani do dalszego życia.

Myśli, czyli poznawcze funkcjono-wanie człowieka przeżywającego głód alkoholowy. Pacjenci, pisząc swój prze-wodnik, często używają takich sformu-łowań: moje myśli ciągle krążyły wokół alkoholu; myślałem tylko o tym, żeby się napić; zastanawiałem się, skąd zdo-być pieniądze na alkohol; nie mogłem skoncentrować się na wykonywanej pracy, ponieważ myślami byłem już w ulubionym pubie i rozkoszowałem się kuflem piwa.

Jak widać, w sferze poznawczej poja-wia się jedna złota myśl – napić się al-koholu. Wszystkie pozostałe zostają sku-tecznie wyparte i przyćmione przez tę jedną dominującą. Przybiera ona postać myśli natrętnej, która kompulsywnie napływa do świadomości i nie daje się z niej usunąć. W zasadzie strumień świa-domości zawęża się do tej jednej idei.

Podczas zajęć edukacyjnych i treningo-wych uczymy naszych pacjentów odwra-cania uwagi od myśli o piciu, zastępowa-nia ich innymi myślami, unikazastępowa-nia skoja-rzeń, które mogą wywołać myśli o piciu.

Wolna wola wydaje się być spętana i zatraca swoją autonomię.

„Chcica” zarządza i kieruje wolą tak, aby wszelkie dążenia miały na

celu zdobycie alkoholu

Storrada Grabińska–Ujda

GŁÓD ALKOHOLOWY

dium Terapii Uzależnień i jego odpowied-ników należy uznać za wystarczający?

Trudno ocenić, czy jest wystarczający, ale z pewnością w programach szkoleniowych zwraca się na to większą uwagę niż wcze-śniej. Terapeuci, którzy w tej chwili uczest-niczą w procesie certyﬁ kacyjnym, będą wie-dzieć więcej o medyczno–biologicznych aspektach uzależnienia.

Czy w psychiatrii dokonał się jakiś postęp w kwestii farmakologicznego leczenia uzależnień?

Przez wiele lat w lecznictwie odwykowym w Polsce powszechną, a często jedyną, metodą było „leczenie uczulające”, zwane również awersyjnym, a polegające na wy-muszaniu abstynencji poprzez podawanie pacjentom disulﬁ ramu. W ostatnich latach poświęca się coraz więcej uwagi środkom, które wpływają hamująco na tzw. przymus picia alkoholu poprzez zmniejszenie nasile-nia „głodu” alkoholowego bądź osłabienie „nagradzającego” działania alkoholu. Są

wśród nich środki aktywizujące przekaźnic-two serotoninergiczne, środki działające na receptory dopaminergiczne bądź opioido-we, antagoniści kanałów wapniowych itp. Działanie niektórych środków polega tak-że na łagodzeniu objawów depresji (motak-że ona być jednym z czynników ułatwiających powrót do picia) czy zmniejszeniu łaknienia wszystkich pokarmów, w tym również alko-holu. Środki farmakologiczne stosowane są jednak najczęściej w stanach wymagają-cych odtrucia oraz do usuwania objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego.

Jak skuteczna jest farmakoterapia?

Zgodnie z wynikami badań można stwier-dzić, że istnieją leki, które pozytywnie wpły-wają na ograniczenie picia lub zapobiega-ją powrotowi do alkoholu. Jednak badania naukowe wykazały również, że leki mają pozytywny wpływ głównie wtedy, kiedy sto-sowane są jednocześnie z psychoterapią. Osobiście nie znam żadnej sytuacji, kie-dy pacjent przyjmujący wyłącznie leki za-chowałby abstynencję od alkoholu przez dłuższy okres czasu. Natomiast znam wie-lu takich pacjentów, którzy traﬁ ali na leka-rzy przepisujących bardzo drogie leki, ma-jące wpłynąć na zmniejszenie potrzeby picia. W większości tych przypadków leki stawały się dla pacjenta tylko dodatkiem do alkoholu.

Czy lekarz psychiatra, pracujący w placówce odwykowej, powinien mieć certyﬁ -kat specjalisty terapii uzależnień?

Niewątpliwie psychiatrzy powinni poszerzać swoją wiedzę na temat uzależnień. Nieko-niecznie musi to się odbywać w trakcie pro-cesu certyﬁ kacji, chyba że psychiatra planu-je również pracę w roli terapeuty. Wystarczy samo zwiększenie wiedzy na temat psycho-terapii uzależnień tak, aby lekarz psychiatra mógł lepiej wywiązywać się z roli konsultan-ta zespołu terapeutycznego.

Dziękuję za rozmowę.

(10)

p r a k t y ka z a wo d owa

Czyny – cały złożony kompleks za-chowań, którego celem jest zdobycie alkoholu. Przeplata się tutaj kilka sfer psychicznego funkcjonowania człowie-ka takich jak wolicjonalna, napęd psy-choruchowy, uwaga.

Wolna wola wydaje się być spętana i zatraca swoją autonomię. Chcica zarzą-dza i kieruje wolą tak, aby wszelkie dą-żenia miały na celu zdobycie alkoholu.

W tym czasie uwaga jest napięta i ograniczona do tych bodźców, które wiążą się z poszukiwaniem i znalezie-niem alkoholu. Boczne percepcje nie docierają do strumienia świadomości i nie są przez nią rejestrowane. Ważne staje się tylko to, co przybliża do osią-gnięcia celu.

Napęd psychoruchowy jest zazwyczaj przyspieszony. Przybiera postać pobu-dzenia psychoruchowego, niepokoju manipulacyjnego. Często obserwujemy na oddziale, iż przeżywający głód al-koholowy pacjent nie jest w stanie ani usiedzieć, ani ustać w jednym miejscu.

Pacjenci określają ten stan przy pomocy takich sformułowań: „nosi mnie”, „goni mnie”. Oczywiście niesie i goni po al-kohol. Całe pobudzenie jest nakierowa-ne na zdobycie alkoholu, czasami bez przebierania w środkach, z naruszeniem prawa, nawet wikłając się w poważne przestępstwa.

Niezaspokojony popęd

Profesor Wojciech Kostowski napisał bar-dzo interesujący artykuł zamieszczony w „Postępach Psychiatrii i Neurologii” (2002 rok, tom 11, zeszyt 1), w którym formułuje hipotezę, iż uzależnienie od alkoholu może być wynikiem upośledze-nia mechanizmu zaspokajaupośledze-nia popędu, który jest określany jako „antynapęd”. Uszkodzenie mechanizmu zaspokajania popędu i związane z tym konsekwencje w sferze motywacyjnej mogą ułatwić zrozumienie takich zjawisk cechujących uzależnienie jak natrętne utrzymywanie się czynności poszukiwawczych i konsu-mowania alkoholu oraz utrudnione

włą-czanie się innych niż powiązanych z al-koholem popędów. Docieramy do sedna uzależnienia, czyli bezpowrotnej utraty kontroli nad piciem.

Dla nas, praktyków pracujących z pacjentami uzależnionymi od alko-holu, ważne są następujące konkluzje: • Pomimo swojej natrętnej,

nawracają-cej, dręczącej natury głód alkoholo-wy jest zjawiskiem przemijającym. • Utrzymanie abstynencji i

„przetrzy-manie” głodu jest możliwe i daje pacjentowi szansę na kontrolowanie własnej abstynencji.

• Nie ma powrotu do picia kontrolo-wanego, gdyż deficyt „antynapędu” jest stałą, nieprzemijającą cechą jednostki. Autorka – jest lekarzem psychiatrą, certyﬁ kowanym specjalistą psychoterapii uzależnień, kieruje Oddziałem Dziennym WOTUAiW w Stalowej Woli.

(11)

r o z m ow y

– Jakie są dziś najważniejsze cele Monaru?

Jolana Koczurowska – W tym roku mija pięć lat od śmierci Marka Ko-tańskiego, więc Monar ma za sobą pięć lat istnienia bez charyzmatyczne-go przywódcy. Jednak fakt, że Marka już nie ma, nie oznacza, że zmieniło się cokolwiek w głównych założeniach Stowarzyszenia. Jeżeli chodzi o terapię osób uzależnionych, mamy poszerzoną, w stosunku do tego co było przed pię-ciu laty, bazę. To trzydzieści ośrodków rehabilitacyjnych średnio– i długoter-minowych, trzy nowe ośrodki dzienne-go pobytu i wczesnej interwencji oraz 32 poradnie i punkty konsultacyjne. Nie chcemy już powiększać tej bazy, ale zmienić charakter naszych placó-wek. Zmiana ma być przede wszyst-kim jakościowa, dotyczyć specjalizacji placówek i zmiany proﬁ lu ich działa-nia. Chcemy dostosować bazę, którą dysponujemy, do potrzeb współczesne-go klienta.

Co to oznacza?

Część ośrodków zamierzamy prze-kształcić na placówki, w których po-moc będzie adresowana do konkretne-go klienta, na przykład do kobiet, do osób opuszczających zakłady karne, lu-dzi z wyrokami sądowymi (ośrodki o za-ostrzonym rygorze). Mamy już opraco-waną strategię na najbliższe dwa lata i do końca tego roku określimy, które ośrodki i w jaki sposób będziemy prze-kształcać, tak aby już w 2009 roku podpisać nowe kontrakty i umowy. Do końca tego roku chcemy też stwo-rzyć co najmniej trzy nowoczesne pla-cówki dla osób z podwójną diagno-zą oraz ośrodek dla uzależnionych od innych niż substancje psychoaktywne czynników, na przykład od hazardu czy internetu. Będzie to ośrodek sta-cjonarny, oparty o metodę

społeczno-ści terapeutycznej, którą Monar lansuje i w którą wierzy. Myślimy też o ośrod-kach dla ludzi starszych oraz dla osób uzależnionych w trakcie nawrotu. Przede wszystkim jednak planujemy rozwijanie na szeroką skalę systemu postrehabilitacji, tak aby był to głów-ny akcent terapii. Pacjenci, którzy ukoń-czyli terapię, mieliby większe szanse na powrót do społeczeństwa i budowanie własnego życia.

W jaki sposób są przeprowadzane te zmiany?

Bardzo się cieszę, że liderzy Monaru, kierownicy ośrodków, kadra meryto-ryczna Stowarzyszenia zdecydowanie stoją na stanowisku konieczności prze-prowadzenia reformy unowocześniają-cej cały system. Prawie wszyscy zade-klarowali przygotowanie do końca roku założeń programowych reform we wła-snych placówkach. Wszyscy kierownicy ośrodków razem ze swoimi zespołami terapeutycznymi moją przedstawić wi-zję nowej jakości. Te wnioski wpłyną do Zarządu Głównego Monaru, który powoła zespół ekspertów opiniujących wnioski. Po uzyskaniu pozytywnej opinii nowe programy będą wdrażane w po-szczególnych placówkach. Chcemy zrobić tę reformę „z głową” i dobrze się do niej przygotować. W tej chwi-li rozpoznajemy potrzeby i bazę, jaką dysponujemy.

Czy Monar planuje zajęcie się w szer-szym zakresie systemami harm reduc-tion, na przykład programami substy-tucyjnymi?

Monar od zawsze jest systemem drug free, ale chcemy spróbować utworzyć społeczność terapeutyczną i stacjo-narny ośrodek dla osób w programie metadonowym. Jednak, aby nie pozo-stawać w sprzeczności z naszymi zasa-dami, planujemy, że metadon nie bę-dzie wydawany na terenie ośrodka, ale

w placówce zewnętrznej. Zdecydowa-na większość członków Stowarzysze-nia uważa, że powinniśmy zostać przy naszym założeniu, że Monar nie będzie zajmował się substytucją. Wierzymy, że ludzie mogą całkowicie wyjść z nało-gu, a programy metadonowe powinny być bardzo mocno kontrolowane, po-nieważ działają one często wcale nie w interesie osoby, która tych szkód do-znaje.

Czy terapeuci kształcą się i zdobywa-ją certyﬁ katy?

Ostatnie dwa lata to czas intensywne-go rozwoju i doskonalenia zawodowe-go kadry terapeutycznej. Prawie wszy-scy mamy certyfi katy specjalistów i in-struktorów terapii uzależnień, bądź je-steśmy w trakcie szkolenia certyfi kacyj-nego – to wzrost rzędu kilkuset procent w stosunku do poprzednich lat. Monar, niestety, nie dofi nansowuje szkoleń certyfi kacyjnych, ale za to organizuje-my wewnętrzne szkolenia na wysokim poziomie merytorycznym. Uzyskaliśmy fundusze z Unii Europejskiej i dzięki nim prowadzimy szkolenia z interwen-cji kryzysowej, z pracy z rodziną, z te-rapii motywacyjnej. Wielu terapeutów odbywa staże w zaprzyjaźnionych pla-cówkach za granicą.

Wspomniała Pani, że społeczność te-rapeutyczna to metoda, w którą Mo-nar wierzy. Dziś zapewne również ona mocno ewoluuje?

Metoda społeczności terapeutycznej jest niekwestionowanym dorobkiem w leczeniu osób uzależnionych. Ura-towała życie bardzo wielu ludziom. Za-równo warunki zewnętrzne, w których metoda ta jest stosowana, możliwość objęcia oddziaływaniem jednocze-śnie wielu obszarów życia osoby uza-leżnionej, jak i różnorodność oddzia-ływań terapeutycznych sprawiają, że ma ona w sobie wartości

ponadczaso-W przyszłym roku Monar obchodzi trzydziestolecie swojego istnienia.

Stowarzyszenie ewoluuje i przekształca się, a zwieńczeniem tych

zmian będzie reforma, zaplanowana na najbliższe lata

PIĘĆ LAT

PO PRZEŁOMIE...

(12)

r o z m ow y

we. Niestety warunki narzucane przez rozwiązania formalne i ustawowe, pro-cesy standaryzacyjne, są, naszym zda-niem, zamachem na świeżość tej me-tody. Mam wrażenie, że tak jak kiedyś ośrodki terapii uzależnień wyszły ze szpitali, tak dziś z powrotem stają się niemal oddziałami szpitalnymi. Przygo-towujemy się ostro do lobbingu i obro-ny naszych metod terapii ludzi uzależ-nionych.

Jakie jeszcze zmiany w podejściu do leczenia osób uzależnionych są dla Monaru trudne do przyjęcia?

Szkoda nam tego elementu, który w te-rapii ma niebagatelne znaczenie i bez którego trudno sobie leczenie z uza-leżnienia wyobrazić, czyli aktywnego, twórczego uczestnictwa

klienta w procesie terapii. Jeżeli z klienta zrobimy

le-żącego w łóżku pacjenta szpitalnego, któremu ser-wuje się wszystko, byleby tylko się leczył, odgórnie ustala, że do łóżka ma być dostęp z obu stron, a w pokoju ma być nie ob-razek, ale szafka – to nie jest to, naszym zdaniem, metoda skuteczna w sto-sunku do osób uzależnio-nych.

Człowiek staje się na nowo człowiekiem, tworząc, przyjmując odpowiedzial-ność, ryzykując nowe do-świadczenia, czując wpływ na własne życie. Nie ja to wymyśliłam, to prawidła stare jak świat. Jeżeli miej-sce twórczej pracy, sym-bolicznego podnoszenia z gruzów i domów, i siebie, zajmą urzędnicze rozpo-rządzenia i przepisy BHP, to, moim zdaniem, bę-dzie zapowiadać początek końca.

W jaki sposób Monar podchodzi więc do po-wstającego systemu akredytacji placówek?

Krótko brałam udział w tworzeniu systemu akre-dytacji, uważając, że pew-ne rzeczy muszą być ure-gulowane. Jednak szyb-ko zorientowałam się, że preferuję udział w

rozmo-wach o standardach akredytacyjnych natury moralnej i etycznej niż formal-nych ustaleniach. Rozumiem cel proce-su akredytacyjnego i gdybym wierzyła na sto procent, że spełni on pokłada-ne w nim nadzieje, to pewnie miałabym mniej oporów. Obawiam się jednak, że to nie w standardach jest pies pogrze-bany. Przeciwnie – standardy często nie służą rozwojowi pewnych form terapii.

Czy ideą akredytacji nie jest wła-śnie zwiększenie skuteczności tera-pii? Jaka jest skuteczność placówek Monaru?

Gdyby Monar nie pomagał ludziom, to już dawno nikt by do nas nie przyszedł. Jesteśmy w 90% procentach rozpo-znawalni przez polskie społeczeństwo.

Wprowadzając standardy i akredytacje, często powołujemy się teraz na to, co dzieje się na świecie, w innych krajach Europy. Nie ma badań stwierdzających jednoznacznie, która metoda jest słusz-na i skuteczsłusz-na.

Moją ambicją, zanim jeszcze przeka-żę kierowanie Stowarzyszeniem kolej-nej osobie, jest wykonanie pracy sta-tystycznej i ewaluacyjnej. Obiecałam sobie, że pokażę wyniki pracy Mona-ru, nawet jeżeli wszystko miałabym po-liczyć sama „na piechotę”. Ile istnień trzeba uratować, żeby zostać uznanym za skutecznego i zająć punktowane miejsce w tabeli wyników?

Dziękuję za rozmowę.

(13)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

PROBLEMY TERAPII UZALEŻNIEŃ

Z PUNKTU WIDZENIA

LEKARZA TOKSYKOLOGA

Od wielu lat obserwuje się w Polsce demedykalizację oraz deakademiza-cję lecznictwa odwykowego. W chwi-li obecnej na terenie naszego kraju istnieją jedynie pojedyncze jednostki akademickie dysponujące kadrą zdol-ną do prowadzenia działalności nauko-wo–badawczej w dziedzinie addykto-logii. Sytuacja ta w oczywisty sposób przekłada się na jakość kształcenia przyszłych polskich lekarzy. Większość uczelni medycznych, podczas sześcio-letniego okresu studiów, przeznacza za-ledwie od dwóch do czternastu godzin wykładów i seminariów na zajęcia zwią-zane z terapią uzależnień. Sytuacja ta budzi zrozumiałe zdziwienie, gdy weź-mie się pod uwagę skalę tego zjawiska, a także ilość godzin przeznaczanych na powyższe kwestie na analogicznych uczelniach amerykańskich czy zachod-nioeuropejskich. Brak wiedzy zdobytej podczas studiów na akademiach me-dycznych oraz nieuregulowany system kształcenia podyplomowego powodują, że większość lekarzy praktyków, którzy na co dzień stykają się z chorymi uza-leżnionymi, cechuje się nikłą znajomo-ścią tego tematu, bezradnoznajomo-ścią, a także powielaniem stereotypowych i krzyw-dzących dla chorych przekonań.

Edukacja polskich lekarzy

w dziedzinie addyktologii

Podczas badania losowo wybranych lekarzy rodzinnych praktykujących na terenie jednego z większych miast pol-skich okazało się, że zaledwie połowa z nich pytała swoich pacjentów o kwe-stie związane ze spożywaniem alkoho-lu. Aż 73% badanych nie znało pojęcia picia szkodliwego, a 64% nie potrafiło podać definicji ryzykownego modelu

picia. Pojęcie szybkiej interwencji nie było znane 64% lekarzom rodzinnym, a kolejnych 20% definiowało je nie-prawidłowo. Smutnym był także fakt, że wśród lekarzy znających tę prostą i zarazem bardzo skuteczną procedurę terapeutyczną żaden nie stosował jej rutynowo u swoich pacjentów.

Znacznie gorsza sytuacja dotyczyła chorych uzależnionych od nielegal-nych środków psychoaktywnielegal-nych. Za-ledwie 18% lekarzy rodzinnych pytało pacjentów o przyjmowanie narkoty-ków. Leczenie substytucyjne znane było tylko 31% badanych, ale zaledwie 9% potrafiło prawidłowo wyjaśnić, na czym ono polega. Żaden z probantów nie znał takich terminów jak „grzybki halucynogenne”, „pejotl”, „fencykli-dyna”. Zaledwie 71% lekarzy potrafi-ło wyjaśnić terminy „marihuana” oraz „amfetamina”.

Pomimo tych pesymistycznych wyników przeważająca liczba leka-rzy chciałaby pogłębiać swoją wiedzę w dziedzinie addyktologii.

Naszym zdaniem, szkolenia w dzie-dzinie uzależnień powinny obejmować szerokie grono specjalistów różnych dziedzin medycyny, w tym przede wszystkim lekarzy rodzinnych, ratun-kowych, psychiatrów, internistów, neu-rologów, chirurgów, ortopedów, aneste-zjologów oraz pediatrów.

Luka w systemie

lecznictwa odwykowego

Powyższa sytuacja spowodowała, że w ostatnich latach niemal codziennie lekarze oddziałów toksykologii sły-szą słowa pacjentów: „…proszę mnie przyjąć…chcę się leczyć, ale nie mam gdzie…”.

Czy w dobie wyrastających jak grzyby po deszczu ambulatoryjnych i stacjonarnych ośrodków terapii uza-leżnień słowa te mogą być prawdzi-we? Niestety, jak wynika z naszych obserwacji, pacjenci ci mówią prawdę. W chwili obecnej w terapii uzależnień dominuje niemedyczne podejście do leczenia, a jego znacznie ograniczone ramię medyczne uwzględnia jedynie działalność oddziałów psychiatrycz-nych.

Niestety wymóg tych ośrodków po-legający na żądaniu od pacjenta tzw. „zerowego poziomu legalnych i/lub

nie-legalnych środków psychoaktywnych” jest często niemożliwy do spełnienia. Trzeba podkreślić, że mówimy tu o co-raz liczniejszej grupie chorych, którzy funkcjonują na co dzień z poziomem etanolu równym od czterech do pię-ciu promili, zaś rozwijają ciężki zespół abstynencyjny przy jego stężeniu w su-rowicy wynoszącym już dwa do trzech promili, o pacjentach nadużywających zarówno alkoholu jak i narkotyków, czy wreszcie o osobach z obciążeniami so-matycznymi, które w niektórych przy-padkach mogą stanowić poważniejsze zagrożenia zdrowia i życia niż samo upojenie lub zespół odstawienny.

Oddziały psychiatryczne, z delikat-nie mówiąc skromnym wyposażedelikat-niem aparaturowym i laboratoryjnym, nie dysponują warunkami umożliwiający-mi leczenie tak ciężkich przypadków. Oddziały typowo internistyczne nie radzą sobie z agresją chorych, a także burzliwymi objawami psychicznymi; zaś oddziały ratunkowe, przygotowane do krótkiej hospitalizacji, nie dysponu-ją możliwością stworzenia odpowied-nich warunków izolacji i terapii.

W terapii uzależnień dominuje niemedyczne podejście do leczenia, uwzględniające jedynie działalność

oddziałów psychiatrycznych. Jednak te oddziały często nie mają warunków do leczenia pacjentów z ciężkimi

zespołami odstawiennymi lub z obciążeniami somatycznymi...

(14)

n a s z e d o ś w i a d c z e n i a

Każdego dnia dyżurując w tzw. SOR–ach, mamy do czynienia z prze-syłaniem takich chorych z oddziału ratunkowego na oddział wewnętrzny, z oddziału wewnętrznego na oddział psychiatryczny, z oddziału psychia-trycznego do oddziału ratunkowego itd. Preteksty są zwykle podobne: dla psychiatrów chory jest w zbyt cięż-kim stanie, interniści uważają, że nie mają wiedzy i warunków, by chorego „uspokoić”, a lekarze ratunkowi nie

mają merytorycznego przygotowania oraz miejsca do prowadzenia takiej

działalności. Nie zrozumie tego pew-nie nikt, kto pew-nie widział pobudzone-go i agresywnepobudzone-go pacjenta leżącepobudzone-go w pasach na sześcioosobowej sali wśród chorych po zawale serca, z zaburze-niami rytmu, astmatyków i pacjentów po udarach. Warto dodać, że w więk-szości przypadków wszyscy ci pacjen-ci obsługiwani są przez jedną, drobną pielęgniarkę mającą dodatkowo pod

opieką kilkudziesięciu innych cho-rych. Sytuacja ta oprócz angażowania dużych sił i środków generuje także znaczne i niepotrzebne koszty oraz napięcia pomiędzy pacjentami i per-sonelem.

Oddziały toksykologiczne

dla uzależnionych

Powyższe przesłanki uzasadniają ko-nieczność znalezienia dla tych chorych odpowiedniego miejsca do dalszej dia-gnostyki i terapii. Część tych zadań spełniają już istniejące oddziały

tok-sykologii klinicznej, ale ze względu na ich unikatową działalność (ostre zatrucia ksenobiotykami, pozaustro-jowa eliminacja trucizn, informacja toksykologiczna itd.) nie są w stanie podołać rosnącemu zapotrzebowaniu społecznemu i stanowią zaplecze dla ratowania jedynie najcięższych przy-padków.

Choć ośrodki te mogą stanowić

bazę szkoleniową dla kadry medycz-nej, ideałem byłoby zapełnienie luki obecnego systemu ochrony zdro-wia poprzez utworzenie, szczególnie w dużych aglomeracjach miejskich, specjalistycznych oddziałów toksy-kologicznych nastawionych na kom-pleksową (medyczną i psychologiczną) diagnostykę i terapię chorych uzależ-nionych. Oddziały te stanowiłyby swo-isty łącznik pomiędzy niemedycznym i medycznym podejściem do terapii uzależnień. Dodatkowo, stosunkowo bezboleśnie dla chorego,

przeprowa-dzałyby go przez burzliwy okres de-toksykacji, kierując go do dalszego le-czenia psychoterapeutycznego.

Autorzy:

Autorzy są specjalistami w zakresie chorób wewnętrznych i toksykologii klinicznej z tytułem dr n. med.

Pracują w Klinice Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Toksykologii Akademii Medycznej w Gdańsku

(15)

a kc e n t

POCIĄG RELACJI SAMORZĄD

LOKALNY – LECZNICTWO ODWYKOWE

DOKĄD ZMIERZA I CO PRZEWOZI?

„Pociąg” ten ruszył w 1993 roku, kie-dy to ustawodawca uznał, że samo-rządy będą właściwym podmiotem do podejmowania działań z zakresu roz-wiązywania problemów alkoholowych i wprowadził obowiązek uchwalania gminnego programu profilaktyki i roz-wiązywania problemów alkoholowych. Jednak prawdziwe ożywienie na „tra-sie tego pociągu” przyniosła dopie-ro nowelizacja ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alko-holizmowi z września 1996 roku1_{, która}

wprowadziła szczegółowe zadania do gminnego programu m. in. interesujące nas „zwiększanie dostępności pomocy terapeutycznej i rehabilitacyjnej dla

osób uzależnionych od alkoholu” i co istotniejsze, wskazała źródła ich bezpo-średniego finansowania – opłaty za ko-rzystanie z zezwoleń na sprzedaż napo-jów alkoholowych. O ile w roku 1995 na rozwiązywanie problemów alkoho-lowych gminy wydały 5 mln zł, o tyle w rok po wskazaniu źródła finansowa-nia już 137 mln. W roku ubiegłym, a to o nim będzie tu głównie mowa, gminy uzyskały z tytułu opłat za zezwolenia ponad 527,5 mln zł, z czego 4922_mln

trafiły na realizację zadań w rozdziale „przeciwdziałanie alkoholizmowi” (!).

Cóż zatem miał ten pociąg przewozić? Od samego początku było wiadomo, że podstawowe źródło finansowania

lecz-nictwa będzie obowiązkiem płatnika publicznego, a zadaniem gminy miało stać się rozwijanie i doskonalenie po-mocy, a więc inaczej mówiąc, sensowne uzupełnianie tego, czego sam płatnik, mimo starań i ograniczonych środków, udźwignąć nie mógł, a co mogło służyć procesowi zdrowienia pacjentów. Od sa-mego też początku podkreślano (zresztą czyni się to do tej pory), że pieniądze w samorządach nie są po to, żeby zastą-pić środki systemu ubezpieczeń zdro-wotnych, ale po to by uzupełnić ofertę terapeutyczną o dodatkowe oddziały-wania i programy.

Obserwując i analizując od lat dzia-łania i wydatki samorządów gminnych, widzę, że wsparcie lecznictwa odwyko-wego i współpraca z nim jest nadal nie-wystarczająca. Powiem więcej – stanow-czo za mała, biorąc pod uwagę z jednej strony potrzeby w tym zakresie, a z dru-giej ponad dziesięć lat istnienia ustawo-wych zapisów – dziesięć lat to dość dłu-gi okres, w którym powinna wykształcić się stabilna praktyka, baza dobrych i do-stępnych przykładów (również w aspek-cie prawnym) i co najważniejsze prze-konanie twórców programu – członków gminnych komisji i pełnomocników – o konieczności rozwijania dostępności

lecznictwa odwykowego dla mieszkań-ców swojej społeczności.

Bilans dziesięciu lat

Spośród blisko 2500 samorządów gminnych w roku ubiegłym zaledwie 41% (!) wsparło finansowo lecznic-two odwykowe (ale tylko 23% gmin finansowało realizację dodatkowych programów terapeutycznych) i nie jest to bynajmniej wyjątkowy rok, również w latach poprzednich ponad połowa sa-morządów nie przekazała ani złotówki na lecznictwo. Łączna wysokość środ-ków przekazanych na dofinansowanie

Czemu tak mało gmin wspiera lecznictwo odwykowe?

Katarzyna Łukowska

Województwo A B 1 2 3 4 Dolnośląskie 169 150 143 919 159 532 785 3 147 542 Kujawsko–pomorskie 144 143 126 1 235 063 889 197 4 040 456 Lubelskie 213 204 144 594 819 604 117 1 397 088 Lubuskie 83 81 73 409 987 186 056 750 327 Łódzkie 177 166 117 2 784 248 1 157 662 1 336 511 Małopolskie 182 181 143 2 554 095 969209 2 823 563 Mazowieckie 314 284 222 6 888 754 2 219 273 6 149 238 Opolskie 71 71 58 206 236 320 780 929 340 Podkarpackie 159 159 91 615 740 585 315 831 033 Podlaskie 118 118 75 250 255 238 845 911 167 Pomorskie 123 123 92 1 234 589 635 903 1 905 049 Śląskie 167 166 270 1 887 029 2 991 024 1 846 592 Świętokrzyskie 102 98 74 282 250 504 068 1 213 613 Warmińsko–mazurskie 116 114 88 258 618 198 084 1 630 047 Wielkopolskie 226 222 292 1 037 252 3 246 780 2 929 657 Zachodniopomorskie 114 114 89 882 940 765 580 1 192 049 Razem 2 478 2 394 2 097 22 041 037 16 044 685 33 033 280 A. Liczba gmin w województwie

B. Liczba gmin, które nadesłały ankiety 1. Liczba punktów konsultacyjnych

2. Wysokość środków przeznaczonych na doﬁ nansowanie programów terapeutycznych realizowanych w placówkach lecznictwa odwykowego

3. Wysokość środków przeznaczonych na inne działania zwiększające dostępność pomocy terapeutycznej dla osób uzależnio-nych i członków ich rodzin (szkolenia, remonty, inwestycje, doposażenie)

4. Wysokość środków przeznaczonych na funkcjonowanie punktów konsultacyjnych dla osób z problemem alkoholowym (w tym wydatki na wynagrodzenia, opłaty eksploatacyjne, telefony)

(16)

a kc e n t

lecznictwa wyniosła nieco ponad 38 mln zł i jest to o ponad 2 mln mniej niż w roku 2005. W tej ogólnej kwocie dominowały wydatki na dofinansowa-nie programów terapeutycznych – 22 mln, natomiast 16 mln przeznaczono na takie działania jak: szkolenia dla pracowników lecznictwa (12,5% gmin), remonty i adaptacje (3,6% gmin), do-posażenie placówek (11,5%). Wydatki te stanowiły zaledwie 8% wszystkich środków przeznaczonych w roku 2006 na realizację gminnych programów profilaktyki i rozwiązywania proble-mów alkoholowych.

Ta analiza pokazuje (i martwi), że wspieranie lecznictwa odwykowego od dawna nie jest priorytetem dla lokalnej polityki wobec alkoholu i w większości gmin nie znalazło swojego stabilnego miejsca na mapie lokalnych działań. Z tą diagnozą współbrzmi opinia lecz-nictwa odwykowego – zdaniem 43% placówek pomoc ze strony samorzą-dów jest niewystarczająca.3

Co zatem, czytając gminne programy, można znaleźć w zadaniu dotyczącym zwiększania dostępności pomocy tera-peutycznej i rehabilitacyjnej dla osób uzależnionych od alkoholu? Niestety dla wielu gmin jedynym wypełnie-niem tego ustawowego zadania jest finansowanie punktu konsultacyjne-go. W roku ubiegłym działało ich 2097 (o ponad sto więcej niż w roku 2005), a ich funkcjonowanie kosztowało po-nad 33 mln zł, co z kolei stanowiło 6,5 % środków wykorzystanych na realiza-cję gminnych programów. Warto zwró-cić uwagę, że na punkty konsultacyjne gminy wydały więcej niż na realizację dodatkowych programów terapeutycz-nych (odpowiednio 33 mln do 22 mln). Komentując tę liczną, w miarę stabilną i rozwijającą się sieć, można tylko przy-znać, że siła naszych („parpianych”) rekomendacji przerosła najśmielsze oczekiwania, a autorzy pierwszego przewodnika kierowanego do gmin w roku 1997 pisząc, że „miejsce pierw-szego kontaktu – punkt konsultacyjny – dla osób z problemem alkoholowym powinno istnieć w każdej gminie4_”,

nie spodziewali się zapewne, że po dziesięciu latach punkty stworzą tak silną konkurencję (!) dla lecznictwa. Konkurencję mierzoną nie tylko do-stępem do środków finansowych, ale też ofertą terapeutyczną. W badaniach ankietowych zrealizowanych przez

PARPA ok. 36% punktów przyznało się do prowadzenia psychoterapii uza-leżnienia, a jak wiadomo, leczenie jest zastrzeżone z ważnych powodów tylko dla zakładów opieki zdrowotnej. Spo-śród ponad 312 tys. klientów punktów najliczniejszą grupę stanowiły osoby uzależnione – 127,4 tys., dalej – dorośli członkowie ich rodzin – blisko 102 tys. i ofiary przemocy ponad 44 tys. Uśred-nienie statystyczne daje wynik 149 klientów na jeden punkt konsultacyjny w ciągu roku. Średni koszt obsługi jed-nego klienta wyniósł 105,6 zł. Odrębne zagadnienie to godziny otwarcia takich punktów. Ankiety pokazały, że aż 59% punktów nie stwarza możliwości dostę-pu do nich po godzinie siedemnastej. Do godziny dwudziestej dyżuruje tyl-ko 8,8% punktów. Zdarza się, że punkt jest otwarty dwa razy w tygodniu w go-dzinach od 12 do 14 i w ciągu roku udziela porad ośmiu osobom (!). Czę-sto godziny otwarcia punktu pokrywa-ją się z godzinami pracy urzędu, a taka ograniczona dostępność na pewno nie zachęca do korzystania z usług i tym

dzie chyba zaskoczeniem, że najlicz-niejszą grupą konsultantów są specjali-ści psychoterapii uzależnień (839 osób) oraz instruktorzy terapii uzależnień (677 osób). Nie wiemy, jak często, ale na pewno zdarza się, że jeden specjali-sta czy instruktor pełni dyżury w kilku okolicznych punktach. To o tyle kłopo-tliwe, że kiedy przekonuję gminy, żeby nie prowadziły terapii w swoich tach, często słyszę „ale u nas w punk-cie pracuje certyfikowany specjalista, ten sam, co w odwyku, a więc co to za

różnica? A i pacjenci mają bliżej”. Z te-go względu chyba dam sobie prawo do zaapelowania do wszystkich terapeu-tów dyżurujących w punktach – nie leczcie tam swoich klientów! Jasno przedstawcie gminie ofertę współpracy w ramach punktu, a osoby uzależnione kierujcie na terapię do poradni lecze-nia uzależnień, nawet gdyby miały tra-fić tam znowu do Was.

Ustawa o wychowaniu w trzeźwo-ści i przeciwdziałaniu alkoholizmowi mówi jednoznacznie, że leczenie może odbywać się tylko w zakładach opieki zdrowotnej, a więc w miejscach, gdzie jest jasno określona odpowiedzialność za zdrowie pacjenta, struktura działania i dokumentowania pracy z nim, okre-ślone warunki sanitarne, mechanizmy kontroli i wreszcie dostępna opieka medyczna. Kto jeszcze pełni dyżury w punkcie? Oprócz specjalistów i in-struktorów liczną grupę stanowią peda-godzy i nauczyciele (786 osób), psycho-lodzy (763) i pracownicy socjalni (638). Pozostali pracownicy punktu – 1200 osób to: trzeźwi alkoholicy, prawnicy,

cyjnych wymaga uporządkowania tak, aby ich miejsce w lokalnym systemie było jasno określone zarówno dla klien-tów, jak i w relacji do lecznictwa odwy-kowego. Może po prostu przyszedł czas nie na rekomendacje i wskazówki, ale na oficjalny dokument regulujący tę kwestię.

Przyczyny?

Czemu zatem tak mało gmin wspie-ra lecznictwo odwykowe? Od ponad roku korzystając ze spotkań z