Medycyna Wet. 2008, 64 (8) 1043
Praca oryginalna Original paper
Mianem zespo³u pozosta³ego jajnika (ovarian remnant syndrome; ORS) okrela siê obecnoæ funkcjonalnie czyn-nej tkanki jajnika w jamie brzuszczyn-nej suki lub kotki pod-danej wczeniej zabiegowi usuniêcia jajników i macicy (owariohisterektomii, OH). Zespó³ pozosta³ego jajnika uwa¿a siê za jedno z powik³añ po przeprowadzonym za-biegu OH. Wydzielanie hormonów p³ciowych przez tkan-kê jajnika skutkowaæ mo¿e wystêpowaniem u samicy kli-nicznych objawów fazy przedrujowej, rui lub ci¹¿y uro-jonej (2, 7). ORS diagnozuje siê tak¿e u kobiet po zabie-gach usuniêcia macicy oraz po obustronnym usuniêciu jajowodów (bilateral salphingo-oophorectomy; BSO), gdy celowo lub z powodu trudnoci wykonania zabiegu po-zostawione zostaj¹ jajniki lub ich fragmenty. Objawy ze-spo³u pozosta³ego jajnika u kobiet to bóle w obrêbie mied-nicy oraz bolesne stosunki p³ciowe (dyspareunia) (3, 10). U suk do najczêciej wystêpuj¹cych objawów ORS nale-¿¹: obrzêk sromu, krwisty wyciek z pochwy, zmiany w za-chowaniu, atrakcyjnoæ dla samców, czasami tak¿e po-wiêkszenie sutków i produkcja mleka, a u kotek woka-lizacja, tarzanie siê po pod³odze, ocieranie, wyginanie grzbietu (6, 7, 9).
Zarówno suki, jak i kotki mog¹ dopuszczaæ do kopula-cji, która nie skutkuje zap³odnieniem ani ci¹¿¹. Objawy cyklu p³ciowego wystêpuj¹ zwykle z czêstotliwoci¹ w³a-ciw¹ dla danego gatunku, ale ich ponowne pojawienie siê po zabiegu OH mo¿e nast¹piæ wiele miesiêcy, a nawet lat po operacji. Zespo³u pozosta³ego jajnika nie uwa¿a siê za chorobê, czêsto jest on rozpoznawany przez lekarza, któ-ry wczeniej dokonywa³ u danej pacjentki zabiegu OH. U zwierz¹t dowiadczalnych odnotowano znaczny odse-tek przypadków, w których obecnoæ funkcjonalnej tkan-ki jajnika w jamie brzusznej nie skutkowa³a zmianami w zachowaniu ani objawami klinicznymi rui, a jedynym
jej przejawem by³y wysokie stê¿enia hormonów p³cio-wych (2, 9).
Wbrew powszechnej opinii nie zaobserwowano czêst-szego wystêpowania ORS u zwierz¹t, u których zabiegi OH by³y trudne suk z nadwag¹, ropomaciczem i ras o g³êbokiej klatce piersiowej. Wyst¹pienie ORS jako po-wik³ania OH zdarza siê czêsto po rutynowo i bezproble-mowo przeprowadzonym zabiegu (7, 9). Stwierdzono czêstsze wystêpowanie zespo³u pozosta³ego jajnika u ko-tek ni¿ u suk (9). Wyst¹pienie ORS bywa wynikiem po-zostawienia fragmentu lub ca³oci jajnika(ów) w jamie brzusznej, na skutek trudnoci z jego usuniêciem. Przy-k³adem mo¿e byæ zbyt ma³y otwór w pow³okach brzusz-nych utrudniaj¹cy pe³n¹ wzrokow¹ kontrolê pola opera-cyjnego, nieprawid³owe zapiêcie narzêdzi lub nieprawid-³owe za³o¿enie przewi¹zek. Zespó³ pozosta³ego jajnika czêciej dotyczy jajnika prawego. Mo¿e to wynikaæ z jego bardziej przedniego po³o¿enia i zwi¹zanego z tym trud-niejszego dostêpu chirurgicznego. ORS mo¿e te¿ wyst¹-piæ, gdy podczas zabiegu fragment wyciêtej ju¿ tkanki jajnika wpadnie do jamy brzusznej. Mo¿e wówczas dojæ do jej zrostu z otrzewn¹, powtórnego unaczynienia i po-wrotu funkcjonalnoci. W pozostaj¹cych w jamie brzusz-nej jajnikach mo¿e dochodziæ do powstawania torbieli, a tak¿e guzów z komórek ziarnistych (2, 9).
Metody diagnostyczne stosowane do rozpoznawania zespo³u pozosta³ego jajnika to: badanie cytologiczne wy-mazu z pochwy, oznaczanie stê¿eñ hormonów p³ciowych, badanie ultrasonograficzne oraz laparotomia diagnostycz-na. Zalet¹ laparotomii jest mo¿liwoæ jednoczesnego usu-niêcia pozostaj¹cych w jamie brzusznej jajników. Postê-powanie chirurgiczne polegaj¹ce na usuniêciu jajników jest zalecan¹ metod¹ postêpowania po rozpoznaniu ze-spo³u pozosta³ego jajnika (2, 7, 9).
Nawracaj¹ce wypadanie pochwy u suki
przy zespole pozosta³ego jajnika
PIOTR JURKA, KAJA HAWRYÑSKA
Katedra Nauk Klinicznych Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej SGGW, ul. Nowoursynowska 159C, 02-787 Warszawa Jurka P., Hawryñska K.
Chronic vaginal prolapse in a bitch with ovarian remnant syndrome
SummaryThe ovarian remnant syndrome (ORS) is a condition that occurs when functional ovarian tissue is left in an abdominal cavity of a bitch or queen after an ovariohysterectomy (OH). This may result in clinical signs of estrus, pseudopregnancy or high concentrations of progesterone and estradiol in the blood serum without the mentioned clinical signs. This syndrome was described in queens, bitches and a woman. The article discusses the results of a hormonal assay evaluation, complete blood count and serum biochemical profile. It also describes the first case of chronic vaginal prolapse as a complication of ovarian remnant syndrome in a bitch.
Medycyna Wet. 2008, 64 (8) 1044
Celem opracowania by³o przedstawienie przypadku nawykowego wypadania pochwy u suk przy zespole pozosta³ego jajnika. W dostêpnym pimiennictwie brak jest informacji o mo¿liwoci wystêpowania takiego po-wik³ania.
Opis przypadku
Do Kliniki Ma³ych Zwierz¹t Wydzia³u Medycyny Weteryna-ryjnej SGGW w Warszawie doprowadzono sukê rasy rottweiler w wieku 4,5 roku. Pacjentka by³a poddana zabiegowi usuniêcia macicy (histerektomii) w wieku 1,5 roku (trzy lata wczeniej). Na ¿yczenie w³aciciela podczas wymienionego zabiegu pozo-stawiono w jamie brzusznej jajniki. Od czasu zabiegu regular-nie, co 6 miesiêcy wystêpowa³y u pacjentki kliniczne objawy rui, a tak¿e epizody wypadniêcia pochwy przy ka¿dej cieczce. Po ka¿dym wypadniêciu pochwa by³a odprowadzana przez lekarza a wargi sromowe zaszywano do zakoñczenia rui. Niestety, w ko-lejnych cieczkach problem powraca³.
Badanie kliniczne. Zwierzê poddano ogólnemu badaniu kli-nicznemu oraz badaniu szczegó³owemu uk³adu rozrodczego. Wy-konano tak¿e badanie podstawowe krwi (przed zabiegiem lapa-rotomii oraz miesi¹c po zabiegu) oraz oznaczono stê¿enie estra-diolu i progesteronu we krwi obwodowej. Wyniki wymienionych badañ znajduj¹ siê w tab. 1 i 2.
USG. Wykonano badanie USG narz¹dów jamy brzusznej apa-ratem Honda 4000 z u¿yciem g³owicy 7,5 MHZ. Przed bada-niem skórê ogolono, odka¿ono oraz pokryto ¿elem do USG.
Profil hormonalny. Pomiary stê¿eñ progesteronu i estra-diolu wykonano przed, oraz 4 tygodnie po zabiegu usuniêcia jajników. Zastosowano metodê immunofluorescencyjn¹ z wyko-rzystaniem komercyjnych testów immunoenzymatycznych do ilociowego oznaczania progesteronu (P4) i estradiolu (E2) (Pointe Scientific Polska), po uprzedniej ekstrakcji octanem etylu. Pomiar fluorescencji wykonano w aparacie Pointe 2000. Wszystkie analizy wykonano dwukrotnie w ka¿dej serii. Wydaj-noæ ekstrakcji dla obu hormonów waha³a siê od 92% do 99% a czu³oæ oznaczeñ i b³¹d wewn¹trzseryjny wynosi³y, odpowied-nio, dla estradiolu 10 pg/ml (37 pmol/l) i 9,6% a dla progestero-nu 0,05 ng/ml (0,8 nmol/l) i 8,0%.
Laparotomia diagnostyczna. Zabieg przeprowadzono w po-zycji grzbietowej. Ciêcie pow³ok brzusznych wykonano w linii porodkowej, rozpoczynaj¹c na szerokoæ d³oni tylnie od pêpka i koñcz¹c przy spojeniu ³onowym. Po otwarciu jamy brzusznej przeprowadzono oglêdziny narz¹dów jamy brzucha. W okolicy tylno-górnego brzegu obu nerek stwierdzono obecnoæ owalnych tworów przypominaj¹cych wygl¹dem jajniki. Oba jajniki usu-niêto. Miênie brzucha zamkniêto szwem ci¹g³ym na okrêtkê, z wykorzystaniem nici Dexon (Tyco) o gruboci 2-0. Zabieg koñczy³o szycie na okrêtkê tkanki podskórnej nici¹ Dexon (Tyco) o gruboci 3-0 i skóry nici¹ poliamidow¹ (Amifil, Sinpo) o gru-boci 3-0.
Zabieg plastyki pochwy. Zabieg przeprowadzono w pozycji brzusznej. Przed operacj¹ wprowadzono cewnik do pêcherza. Do-konano naciêcia krocza od górnego spoid³a warg sromowych przez doogonow¹ czêæ przedsionka pochwy. Wykonano ciêcie poprzeczne u podstawy wynicowanego fa³du pochwy przednio do zewnêtrznego ujcia cewki moczowej. Przeciêto jedynie b³o-nê luzow¹. Nastêpnie ciêcie przed³u¿ono na boki i grzbiet wy-nicowanej ciany. Odciêty fa³d luzówki odreparowano na têpo od b³ony podluzowej. B³onê luzow¹ zaszyto szwami wêze³ko-wymi nici¹ Dexon (Tyco) o gruboci 2-0. cianê przedsionka pochwy zamkniêto szwem wêze³kowym nici¹ Dexon (Tyco) 2-0. Skórê krocza zaszyto szwem wêze³kowym nici¹ Amifil (Sinpo) o gruboci 3-0. Po zakoñczonym zabiegu usuniêto cewnik.
Wyniki i omówienie
W omawianym przypadku interpretacja wyników ba-dañ krwi obwodowej by³a utrudniona ze wzglêdu na ter-miny ich wykonania. Pierwsze badanie przed zabiegiem wykonano, gdy u pacjentki wystêpowa³y kliniczne ob-jawy rui. Podczas drugiego badania wystêpowa³y obob-jawy ci¹¿y urojonej. Przed operacj¹ wyst¹pi³ wzrost ca³kowi-tej liczby bia³ych krwinek (leukocytoza) obserwowany w trakcie przebiegu cieczki. By³ on statystycznie istotny (p £ 0,05), co mo¿e wiadczyæ o wystêpowaniu przewle-k³ego stanu zapalnego w organizmie zwierzêcia. Prawdo-podobnie by³ to wynik miejscowego odczynu zapalnego w kikucie pochwy. Usuniêcie na drodze operacyjnej wy-padniêtej pochwy oraz pozostawionych jajników dopro-wadzi³o do powrotu liczby leukocytów do wartoci refe-rencyjnych dla suki (w.r.s.). Porównuj¹c procentowy udzia³ neutrofili segmentowanych przed i po zabiegu stwierdzono wzrost ich udzia³u w ca³kowitej liczbie bia-³ych krwinek po zabiegu. Oba wyniki by³y wy¿sze od w.r.s. Wzrost liczby segmentowanych neutrofili po operacji móg³ byæ zwi¹zany z wystêpowaniem stanu zapalnego gruczo³ów (zastój mleka) w przebiegu ci¹¿y urojonej. Spadek stê¿enia hemoglobiny po zabiegu oraz obni¿one rednie stê¿enie hemoglobiny w krwince czerwonej s¹ trudne do interpretacji. Mog³y byæ zwi¹zane z trwaj¹c¹
Tab. 2. Wyniki badañ biochemicznych surowicy rt e m a r a P referWenactryojneci(11) zabPirezgeidem Pozabiegu a z a r e f s n a rt o n i m A ) T S A ( a w o n a i n i g a r a p s a )l / U ( 1-37 26 25 a z a r e f s n a rt o n i m A )l / U ( ) T L A ( a w o n i n a l a 3-50 29 42 ) P A ( a w o d a s a z a z a t a f s o F )l / U ( 20-155 27 71 )l d / g m ( a z o k u l G 70-120 64,0 88,0 )l d / g m ( a n i n y t a e r K 1,0-1,7 0,9 1,1 )l d / g m ( k i n z c o M 20-45 36,2 35,8 )l / g ( e ti w o k ³ a c o k ³ a i B 55-70 65,0 57,8
Tab. 1. Wyniki badañ morfologicznych krwi obwodowej rt e m a r a P reWfearetrnocycjine ) 1 1 ( d e z r P m e i g e i b a z zabPioegu 0 1 ( ) C B W ( y t y c o k u e L 9/)l 5,00-17,00 21,20 15,4 0 1 ( ) C B R ( y t y c o rt y r E 12/)l 5,50-8,50 7,62 7,72 )l d / g ( ) B G H ( a n i b o l g o m e H 12,0-18,0 12,71 10,82 )l /l ( )t H ( t y r k o t a m e H 0,37-0,55 0,51 0,49 i k n i w r k æ o t ê j b o a i n d e r )l f( ) V C M ( j e n o w r e z c 60-77 71 68 y n i b o l g o m e h e i n e ¿ ê t s e i n d e r ) C H C M ( j e n o w r e z c e c n i w r k w )l d / g ( 32,0-37,0 23,51 22,72 0 1 ( ) T L P ( i w r k i k t y ³ P 9/)l 200-800 408,0 372,0 ) % ( e li f o n y z o E 2-10 2,0 3,0 ) % ( e n a w o t n e m g e s e li f o rt u e N 60-77 78,0 85,0 ) % ( y t y c o f m i L 12-30 20,0 12,0 h c y n o w r e z c k e n i w r k z a r b O bezzmian bezzmian bezzmian
Medycyna Wet. 2008, 64 (8) 1045 3 tygodnie cieczk¹ lub z czynnikami zewnêtrznymi nie
zwi¹zanymi z obserwowanym wypadaniem pochwy, np. z niedoborami ¿ywieniowymi (niedobór jonów ¿elaza Fe3+
w pokarmie, co sugerowa³ wywiad kliniczny). Pozosta³e parametry morfologiczne krwi pozostawa³y w granicach w.r.s. w obu badaniach.
W badaniach biochemicznych surowicy nie stwierdzo-no wystêpowania istotnych ró¿nic w oznaczeniach wy-konanych przed i po zabiegu. Badane parametry nie od-biega³y znacz¹co od w.r.s.
Obraz morfologiczny krwi jest w omawianym przypad-ku komplikowany przez zmiany hormonalne zachodz¹ce u suki. Przed zabiegiem stê¿enie estradiolu w surowicy wynosi³o 155,7 pg/ml (w.r.s. 15-60 pg/ml). Po operacji uleg³o ono obni¿eniu do 42,7 pg/ml. Stê¿enie progestero-nu wynosi³o, odpowiednio, 17,4 ng/ml i 1,2 ng/ml (w.r.s. < 5 ng/ml faza miêdzyrujowa, faza przedrujowa, ruja; 10-50 ng/ml faza porujowa, ci¹¿a). Wysokie stê¿enie estradiolu przy wzrastaj¹cym stê¿eniu progesteronu su-geruje, ¿e pierwsze badanie wykonano w koñcu rui (oestrus). Potwierdzaj¹ to wyniki badañ cytologicznych. Statystycznie istotna ró¿nica (p £ 0,01) stê¿enia estra-diolu w stosunku do w.r.s. pozwala przypuszczaæ, ¿e u badanej suki mia³a miejsce nadmierna produkcja estro-genu (hyperestrogenizacja). Wysokie stê¿enie estradiolu w pocz¹tkowej fazie porujowej mog³o byæ spowodowa-ne obecnoci¹ torbieli jajnikowych. Ocena makroskopo-wa jajników po ich usuniêciu potwierdzi³a obecnoæ tor-bieli na jajniku lewym. Wysoki poziom estradiolu móg³ wp³ywaæ na funkcje miêniówki kikuta pochwy, co z ko-lei mog³o byæ przyczyn¹ jej wypadania. Brak jest infor-macji o stê¿eniu estradiolu w poprzednich cyklach, ale zwi¹zek pomiêdzy jego wysokim stê¿eniem a wypada-niem pochwy w poprzednich cieczkach nie jest wyklu-czony. Drugie badanie wykonano w fazie porujowej, gdy u suki wystêpowa³y objawy ci¹¿y urojonej. Usuniêcie jajników spowodowa³o zdecydowany spadek stê¿enia estradiolu po zabiegu.
W czasie 12 miesiêcy po zabiegu nie stwierdzono kli-nicznych objawów rui ani ponownych epizodów wypad-niêcia pochwy. W dostêpnym pimiennictwie brak jest informacji o wypadaniu pochwy w nastêpstwie zespo³u pozosta³ego jajnika. W opisanym przypadku zwi¹zek wydaje siê jednak niezaprzeczalny. Uwa¿a siê, ¿e wypad-niêcie pochwy mo¿e byæ skutkiem wysokiego stê¿enia estrogenów i ich relaksuj¹cego wp³ywu na struktury w ob-rêbie miednicy i krocza (4, 5). Estrogeny s¹ produkowa-ne przez jajniki podczas normalprodukowa-nego cyklu przez p³ód i ³o¿ysko w pónej ci¹¿y, pochodz¹ ze struktur patolo-gicznych np. torbieli jajnikowych, albo trafiaj¹ do orga-nizmu z zewnêtrznych róde³. Powoduj¹ rozlunienie wiê-zade³ miednicy, obrzêk tkanek otaczaj¹cych pochwê i roz-kurcz miêni sromu (4, 5). W omawianym przypadku przy zachowanej funkcji wydzielniczej jajników brak by³o fiz-jologicznego po³¹czenia pochwy z dalszymi narz¹dami uk³adu rozrodczego, które usuniêto. Taka sytuacja mog³a predysponowaæ do wypadniêcia pochwy.
W dostêpnym pimiennictwie brak jest informacji na temat wp³ywu usuniêcia macicy na funkcjê kikuta pochwy. Stwierdzono wp³yw zabiegu OH na funkcjê cewki mo-czowej. Nietrzymanie moczu to najczêstsza komplikacja po zabiegu usuniêcia jajników i macicy. Wczesne nie-trzymanie moczu do 6 miesiêcy po zabiegu jest
naj-czêciej zwi¹zane z rozwojem ziarniniaków na kikucie szyjki macicy, zrostami pêcherza moczowego i kikuta szyjki, powstaniem przetoki pochwowo-moczowodowej oraz zaburzeniami unerwienia. Póniejsze wyst¹pienie nietrzymania moczu wi¹zane jest g³ównie z obni¿eniem stê¿enia estradiolu (E2). Estrogeny zwiêkszaj¹ wra¿liwoæ na reakcje á-symatykotoniczne, wp³ywaj¹ na tonus tkan-ki ³¹cznej miednicy, a receptory estrogenowe reguluj¹ przep³yw moczu w cewce moczowej. Obni¿enie stê¿enia estradiolu prowadzi do os³abienia wiêzade³ miednicy i nie-wydolnoci systemu zamykaj¹cego pêcherz moczowy (1). W omawianym przypadku powy¿sze powik³ania zabiegu OH nie wyst¹pi³y.
Dokonuj¹c na ¿yczenie w³aciciela zabiegu usuniêcia macicy z pozostawieniem jajników nale¿y braæ pod uwa-gê zarówno wynikaj¹ce z niego korzyci, jak i mo¿liwoæ wyst¹pienia niepo¿¹danych skutków. W omawianym przy-padku nie wyst¹pi³y czêste skutki uboczne owariohiste-rektomii, takie jak: nietrzymanie moczu, zmiany w okry-wie w³osowej, problemy skórne, sk³onnoæ do tycia, za-nik pochwy z towarzysz¹cym przewlek³ym zapaleniem jej przedsionka oraz wynikaj¹ca z niskiego stê¿enia es-trogenów immunodepresja (1).
Sukê poddano zabiegowi usuniêcia macicy w wieku 1,5 roku (po pierwszej cieczce). Dziêki usuniêciu macicy nie istnia³o ryzyko niepo¿¹danej ci¹¿y lub ropomacicza. Z danych pimiennictwa wiadomo, ¿e usuniecie jajników pozwala na ograniczenie ryzyka póniejszego wyst¹pie-nia u suki nowotworów gruczo³ów sutkowych. Wynosi ono 0,05% u suk poddanych zabiegowi OH przed pierw-sz¹ ruj¹, 8% gdy operacjê przeprowadzono po pierwszej cieczce i wzrasta do 26% u suk poddanych zabiegowi OH po drugiej cieczce (8). Pozostawienie jajników w oma-wianym przypadku nie ograniczy³o ryzyka wyst¹pienia nowotworów gruczo³u sutkowego, st¹d zalecono koniecz-ne dokonywanie regularnych badañ kontrolnych w tym zakresie. Niekorzystnym skutkiem pozostawienia jajni-ków by³y towarzysz¹ce kolejnym cieczkom epizody wy-padania pochwy. Ich uci¹¿liwoæ dla zwierzêcia i w³aci-ciela doprowadzi³a do koniecznoci przeprowadzenia po-wtórnego zabiegu operacyjnego i usuniêcia jajników.
Pimiennictwo
1.Bostedt H., Stratmann N., Boryczko Z.: Nastêpstwa kastracji u suk ze szczegól-nym uwzglêdnieniem nietrzymania moczu. Mat. sesji nauk.: Choroby uk³adu mo-czowo-p³ciowego suk i kotek, Kraków 21.10.2006.
2.DeNardo G. A., Becker K., Brown N. O., Doboins S.: Ovarian Remnant Syndro-me: Revascularization of Free-Floating Ovarian Tissue in the Feline Abdominal Cavity. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001, 37, 290-296.
3.Magtibay P. M., Magrina J. F.: Ovarian remnant syndrome. Clin. Obstet. Gyne-col. 2006, 49, 526-534.
4.McNamara P. S., Harvey H. J., Dykes N.: Chronic Vaginocervical Prolapse with Visceral Incarceration in a Dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997, 33, 533-536. 5.Memon M. A., Pavetic M. M., Kumar M. S. A.: Chronic vaginal prolapse during
pregnancy in a bitch. JAVMA 1993, 202, 295-296.
6.Perkins N. R., Frazer G. S.: Ovarian Remnant Syndrome in a Toy Poodle: A Case Report. Theriogenology 1995, 44, 307-312.
7.Sangster C.: Ovarian Remnant Syndrome in a 5-year-old bitch. Can. Vet. J. 2005, 46, 62-64.
8.Schneider R., Dorn C., Taulor D.: Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival. J. Natn Cancer Inst. 1969, 43, 1249. 9.Wallace M. S.: The Ovarian Remnant Syndrome in the Bitch and Queen. Vet.
Clin. North America: Small Anim. Pract. 1991, 21, 183-186.
10.Webb M. J.: Ovarian remnant syndrome. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1989, 29, 433-435.
11.Winnicka A.: Wartoci referencyjne podstawowych badañ laboratoryjnych w we-terynarii. Wyd. SGGW, Warszawa 2004.
Adres autora: dr Piotr Jurka, ul. Nowoursynowska 159 C, 02-766 War-szawa; e-mail: piotr_jurka@sggw.pl
