..., dn...202.... r.
...
(imię i nazwisko Autora)
... (PESEL) ... ... (adres) ... (telefon, mail) BORGIS Sp. z o.o. (WYDAWCA) ul. Ekologiczna 8/103 02-798 Warszawa wydawnictwo@borgis.pl
Oświadczenie
Proszę o przyjęcie do druku artykułu pt. ... ... w czasopiśmie „...” WYDAWCY i oświadczam, że praca ta nie była nigdzie publikowana, jak również nie została złożona i nie będzie złożona w przyszłości u innego wydawcy pod rygorem odpowiedzialności odszkodowawczej.
Powyższy artykuł (zwany poniżej również utworem) został napisany osobiście i nie jest opracowaniem, przeróbką lub adaptacją cudzego utworu ani też nie zawiera żadnych zapożyczeń z innego dzieła, które mogłyby spowodować odpowiedzialność Wydawcy; posiadam całość praw autorskich osobistych i majątkowych do powyższego artykułu, zarówno do jego części tekstowej, jak i do materiału ilustracyjnego, w tym zdjęć, rycin i tabel, i nie są one ograniczone żadnymi prawami innych osób; osoby trzecie nie posiadają praw autorskich majątkowych do całości tegoż artykułu lub do jego jakiejkolwiek części ani żadnych praw do jego wydania w jakiejkolwiek formie.
Niniejszym nieodpłatnie przenoszę na Wydawcę (Borgis Sp. z o.o.) autorskie prawa majątkowe do ww. artykułu. Przeniesienie dotyczy terytorium Polski oraz zagranicy i obejmuje pola eksploatacji wymienione w pkt. 1-3 art. 50 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. Nr 24 poz. 83 z późn. zmianami), a w szczególności: utrwalanie utworu w dowolnej technice, reprodukowanie (zwielokrotnienie) utworu drukiem oraz rozpowszechnianie egzemplarzy zwielokrotnionego utworu; wprowadzanie do obrotu egzemplarzy zwielokrotnionego utworu; wprowadzenie utworu do pamięci komputera; publiczne udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym; rozpowszechnianie egzemplarzy zwielokrotnionego utworu. Prawo wyłącznego zezwalania na wykonywanie zależnego prawa autorskiego do ww. utworu przechodzi na Wydawcę.
Oświadczam, iż posiadam zgodę Kierownika Zakładu na publikację ww. artykułu.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności prawnej, iż w przypadku istnienia współautorów posiadam nieograniczone pełnomocnictwo do dysponowania ich autorskimi prawami materialnymi w zakresie tegoż artykułu i obejmującymi powyższe pola eksploatacji, które to prawa również przenoszę na Wydawcę.
Ponadto oświadczam, że znana mi jest treść Regulaminu Ogłaszania Prac w czasopiśmie „………”, który w całości akceptuję, jak również zapoznałam/zapoznałem się z poniższą klauzulą dot. ochrony danych osobowych.
Wydawca informuje, że Pani/Pana dane osobowe przetwarza BORGIS Sp. z o.o. ul. Ekologiczna 8, 02-798 Warszawa, tel. kontaktowy 22 648 12 44, e-mail: wydawnictwo@borgis.pl w celach niezbędnych dla realizacji umowy cywilnoprawnej (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia 2016/679 PE i UE (RODO). W niektórych sytuacjach mamy prawo przekazywać Pani/Pan dane, jeśli będzie to konieczne, abyśmy mogli wykonywać nasze usługi. Będziemy przekazywać dane wyłącznie trzem grupom: osobom upoważnionym przez nas, naszym pracownikom i współpracownikom, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki, podmiotom przetwarzającym, którym zlecimy to zadanie, innym odbiorcom danych np. kurierom, bankom, ubezpieczycielom, kancelariom prawnym i innym podmiotom współpracującym. Pani/Pan dane osobowe będziemy przechowywać przez okres ustalony w przepisach powszechnie obowiązujących. W każdej chwili ma Pani/Pan możliwość dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, pobrania kopii, ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania lub do ich przeniesienia. W każdym momencie może Pani/Pan wnieść skargę na przetwarzanie przez nas swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (Stawki 2, 00-193 Warszawa).
...
