ZNACZENIE HIGIENY RĄK U PRACOWNIKÓW SŁUŻBY ZDROWIA
ROLE OF HAND HYGIENE AMONG HEALTHCARE PERSONNEL
STRESZCZENIE: Drobnoustroje skóry – należące zarówno do mikrobioty stałej, jak i przejścio-wej – mogą być przenoszone bezpośrednio lub pośrednio z człowieka na człowieka. Obecnie wiadomo, że ręce pracowników służby zdrowia są podstawowym wektorem transmisji zaka-żeń. Higiena rąk personelu medycznego jest uznawana zatem za podstawę profilaktyki infek-cji szpitalnych. Ma również wymiar ekonomiczny, gdyż zmniejszenie liczby zakażeń prowadzi do znaczącej redukcji kosztów leczenia. W zapobieganiu infekcjom ważne jest wprowadzenie odpowiedniej strategii na rzecz poprawy przestrzegania zasad higieny rąk. Metodą z wybo-ru – przed rozpoczęciem wielu czynności związanych z opieką nad pacjentem oraz po ich za-kończeniu – jest mycie dłoni oraz zastosowanie antyseptyku (higieniczna dezynfekcja). Z uwa-gi na znaczenie hiZ uwa-gieny rąk wśród pracowników służby zdrowia, opracowane zostały rekomen-dacje – m.in. przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) oraz Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) – dotyczące metod dekontaminacji, wskazań do ich stosowania oraz rodzajów prepa-ratów do higieny. W pracy opisano mikrobiotę skóry (w tym drobnoustroje potencjalnie choro-botwórcze), a także przedstawiono przeglądowe dane na temat wpływu przestrzegania higie-ny rąk na redukcję zakażeń oraz wytyczne dotyczące wykonania zabiegów higiehigie-ny.
SŁOWA KLUCZOWE: antyseptyka, higiena rąk, mikrobiota skóry, zakażenia szpitalne ABSTRACT: Skin microbes, belonging to permanent or transient microbiota, may be transmit-ted directly or indirectly from one human being to another. At present, hands of health service employees are known to represent the principal vector of infection transmission. Hygiene of hands in the staff is thought to provide groundwork of prophylaxis against hospital infections. It also has an economic dimension since reduction in number of infections markedly reduces cost of treatment. The method of choice, which should precede several functions linked to care over patients and after completion of the functions is washing hands with water and soap and application of an antiseptic agent (hygienic hand disinfection). Considering importance of hands hygiene in health service, among other agencies World Health Organization (WHO) and Centers for Disease Control and Prevention (CDC) formulated recommendations related to me-thods of hand decontamination, indications for their application and types of preparations used to secure hand hygiene. In this paper was described skin microbiota, including potential-ly pathogenic microbes as well as the data are reviewed on effects of hand hygiene on reduc-tion of infecreduc-tions and indicareduc-tions are presented on performance of hand hygiene procedures. KEY WORDS: antisepsis, hand hygiene, hospital infections, skin microbiota
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
} OLGA GOŚLIŃSKA-KUŹNIAREK
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Wieniawskiego 3, 61-712 Poznań, Tel.: (61) 854 61 38, Fax: (61) 854 61 40, e-mail: mikromed@ump.edu.pl Wpłynęło: 10.03.2014 Zaakceptowano: 16.04.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014016
MIKROBIOTA SKÓRY
Wśród drobnoustrojów skóry wyróżnia się mikrobiotę stałą (osiadłą), będącą rezultatem kolonizacji fizjologicznej, oraz mikrobiotę przejściową.
Mikrobiota stała nie jest chorobotwórcza, ale u pacjen-tów z obniżoną odpornością może stać się przyczyną za-każeń zagrażających życiu. Jest trudna do usunięcia na-wet po zastosowaniu środków mechanicznych i antysep-tycznych. Posiada znaczenie w chirurgicznym opracowaniu
skóry rąk [1, 2]. Na proces zasiedlania skóry mają wpływ: złuszczanie naskórka, kwaśny odczyn, hamowanie wzro-stu wielu bakterii przez kwasy tłuszczowe, działanie lizozy-mu wytwarzanego przez gruczoły łojowe, aktywność zwią-zana ze skórą tkanki limfatycznej (którą tworzą m.in.: ke-ratynocyty, limfocyty T, komórki śródbłonka naczyń) oraz aktywność przeciwdrobnoustrojowa środków antyseptycz-nych lub antybiotyków. Z badań wynika, że liczba bakterii mikroflory fizjologicznej skóry zdrowego człowieka wyno-si 103–107/cm2. Liczba drobnoustrojów różni się
w zależno-ści od miejsca, np. ręce zasiedla 103–105/cm2 patogenów,
na-tomiast doły pachowe – 106–107/cm2 [2]. Podstawowymi
re-zydentami skóry człowieka są bakterie należące do rodza-jów: Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,
Micrococcus, Streptococcus, Brevibacterium i Acinetobac-ter [1, 2]. Badania 16S rRNA materiału pobranego z różnych
miejsc na skórze u dziesięciu zdrowych ochotników wyka-zały obecność 19 gromad i 205 rodzajów bakterii [3].
Mikrobiota przejściowa składa się z drobnoustrojów po-chodzących ze środowiska, bytujących na skórze zwykle przez krótki czas; często wykazuje wysoką chorobotwór-czość. Te patogeny odgrywają istotną rolę w higienie skó-ry rąk i można je usunąć za pomocą środków myjących i an-tyseptycznych. W ostatnich latach zwrócono uwagę na wy-stępowanie na skórze wirusów, prawdopodobnie komen-salnych anellowirusów oraz innych (np. rinowirusów, ade-nowirusów, rotawirusów), będących przypuszczalnie flo-rą przejściową przeniesioną ze środowiska [4, 5]. Spośród grzybów na skórze najczęściej bytuje rodzaj Malassezia (zna-ny poprzednio jako Pityrosporum) oraz drożdżaki z rodza-jów Candida i Rhodotorula [6, 7]. Ponadto mogą występo-wać (często bezobjawowo) roztocza z rodzaju Demodex [8].
RĘCE PERSONELU MEDYCZNEGO JAKO
ŹRÓDŁO PATOGENÓW
Drobnoustroje bytujące na skórze (stanowiące zarówno mikroflorę stałą, jak i przejściową) mogą być przenoszone: z człowieka na człowieka, z człowieka do środowiska i ze śro-dowiska na człowieka. Ma to ogromne znaczenie w transmi-sji zakażeń, szczególnie w środowisku szpitalnym. Obecnie wiadomo, że ręce pracowników służby zdrowia są podsta-wowym wektorem transmisji infekcji, a powierzchnia skó-ry i błon śluzowych pacjenta może zostać skolonizowana drobnoustrojami szpitalnymi już po 48 godzinach pobytu w szpitalu [9–11]. Należy podkreślić, że do zanieczyszcze-nia rąk lub rękawiczek personelu medycznego może dojść także w trakcie tzw. czynności czystych, takich jak badanie tętna, ciśnienia krwi lub temperatury ciała. W przypadku braku zachowania zasad higieny rąk, im dłuższy czas wy-konywania czynności przy pacjencie, tym większy stopień zanieczyszczenia. Dodatkowo higiena rąk przeprowadzona
w niewłaściwy sposób (np.: użycie niewystarczającej ilości mydła lub środka antyseptycznego, zbyt szybkie wykonanie czynności higienicznych, zastosowanie niewłaściwego pre-paratu do higieny) prowadzi do niedokładnego oczyszcze-nia i/lub zdezynfekowaoczyszcze-nia [12].
Do najważniejszych patogenów, które personel medyczny może nabyć od pacjenta lub z jego środowiska, należą: gron-kowiec złocisty (Staphylococcus aureus), gronkowce koagula-zo-ujemne (ang. coagulase-negative Staphylococcus – CNS), bakterie z rodzaju Enterococcus (najczęściej Enterococcus
fa-ecalis, Enterococcus faecium), pałeczki Gram-ujemne z
ro-dziny Enterobacteriaceae (najczęściej Escherichia coli i bak-terie z rodzajów Klebsiella, Proteus), pałeczki niefermentu-jące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Ralstonia spp.) oraz przetrwalniki Clostridium difficile. Obecność po-wyższych drobnoustrojów na rękach lub rękawiczkach per-sonelu medycznego może stanowić źródło kolonizacji i/lub zakażenia dla pacjentów [13–18]. Jednocześnie z licznych publikacji oraz z danych CDC wynika, że wymienione pato-geny są głównymi czynnikami etiologicznymi zakażeń oko-łooperacyjnych [19–23]. Według danych WHO w krajach rozwiniętych infekcje związane z opieką zdrowotną dotyczą 5–15% hospitalizowanych pacjentów, a w oddziałach inten-sywnej terapii (OIT) – 9–37% leczonych. W Europie co roku dochodzi do około 5 milionów zakażeń szpitalnych, przy-czyniających się do 135 tysięcy zgonów i stanowiących ob-ciążenie ekonomiczne rzędu 13–24 miliardów euro [24].
Ayliffe i wsp. podczas badania pracowników służby zdro-wia wykazali, że wśród pracujących w szpitalu ogólnym pie-lęgniarek Staphylococcus aureus był obecny na rękach u 29% badanych, a w oddziale dermatologicznym – aż u 78% [25]. Jednocześnie występowanie pałeczek Gram-ujemnych na rę-kach zaobserwowano u 17–30% pielęgniarek, w zależności od oddziału szpitalnego. McBryde i wsp. oszacowali czę-stość zanieczyszczenia rękawiczek personelu medycznego metycylinoopornymi S. aureus (ang. methicillin-resistant
Staphylococcus aureus – MRSA) po kontakcie z
pacjenta-mi będącypacjenta-mi nosicielapacjenta-mi [26]. U 17% pracowników służ-by zdrowia doszło do transmisji MRSA na rękawiczki wsku-tek kontaktu z zakażoną osobą hospitalizowaną, jego odzie-żą lub przedmiotami z otoczenia. Zastosowanie seryjnych hodowli wykazało, że 100% pracowników co najmniej raz w okresie prowadzonych badań było czasowymi nosicie-lami pałeczek Gram-ujemnych, a 64% – S. aureus. W od-działach intensywnej opieki medycznej noworodków nosi-cielstwo pałeczek Gram-ujemnych stwierdzono na rękach 38% badanych pielęgniarek [27]. W innych badaniach, pro-wadzonych na OIT w czasie rutynowej opieki nad chory-mi zakażonychory-mi lub skolonizowanychory-mi szczepachory-mi wielo-opornymi, przeniesienie Acinetobacter baumannii MDR (ang. multidrug-resistant) i/lub Pseudomonas aeruginosa MDR odnotowano odpowiednio u 39% i 8% osób należą-cych do personelu [28]. Wykazano, że również wirusy (takie
jak rotawirusy, wirus paragrypy i rinowirusy) mogą zostać przeniesione z rąk pracowników medycznych na pacjenta i odwrotnie [29, 30].
Długość przeżycia drobnoustrojów na rękach persone-lu po kontakcie z chorym persone-lub jego zanieczyszczonym oto-czeniem jest zróżnicowany. W zależności od patogenu, wy-nosi ona od dwóch minut do dwóch godzin. Najkrótszy połowiczny czas przetrwania (wynoszący 2–6 minut) do-tyczy m.in. szczepów Klebsiella pneumoniae i Escherichia
coli [31]. Bakterie z rodzaju Enterococcus oraz Acinetobacter
wykazują zdolność przeżycia na rękach przez co najmniej jedną godzinę, zaś szczepy Pseudomonas aeruginosa oraz
Burkholderia cepacia – nawet do dwóch godzin [32–34].
WPŁYW HIGIENY RĄK NA REDUKCJĘ
ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Przestrzeganie higieny rąk przez personel placówek me-dycznych jest uznawane za podstawę profilaktyki zakażeń szpitalnych. Noskin i wsp. badali skuteczność różnych spo-sobów oraz czasu mycia rąk sztucznie zanieczyszczonych enterokokami opornymi na wankomycynę (ang. vancomy-cin-resistant Enterococcus – VRE) [33]. Wykazali, że do cał-kowitego usunięcia VRE konieczne było mycie rąk mydłem przez 30 sekund; jednocześnie niewystarczające było my-cie samą wodą przez 5 sekund oraz mymy-cie z użymy-ciem dwóch mydeł przez 5 sekund. Trick i wsp. wykonali badania po-równawcze środków do higieny rąk w grupie pielęgniarek chirurgicznych OIT. Na podstawie wyników wykazali sta-tystyczne zmniejszenie kontaminacji rąk drobnoustrojami przejściowymi po zastosowaniu środka na bazie alkoholu w porównaniu z preparatem medycznym do mycia, mydłem oraz wodą [35]. Zaobserwowano również, że noszenie pier-ścionków zwiększa częstość zanieczyszczenia potencjalnymi patogenami szpitalnymi; natomiast noszenie sztucznych pa-znokci może skutkować przetrwaniem drobnoustrojów na-wet po zastosowaniu mydła i żelu na bazie alkoholu. W in-nych badaniach stwierdzono dodatkowo, że obecność pod sztucznymi paznokciami bakterii Pseudomonas
aerugi-nosa i Klebsiella pneumoniae oraz grzybów była
przyczy-ną ciężkich zakażeń u pacjentów, a nawet szpitalnych epi-demii [36–38].
Wprowadzanie w szpitalach i ośrodkach zdrowia progra-mów higieny rąk dla personelu medycznego ma istotne zna-czenie w zapobieganiu zakażeniom. Pittet i wsp. wykaza-li, że wdrożenie takich wytycznych w szpitalu uniwersytec-kim w Genewie w okresie 5 lat przyczyniło się do zmniejsze-nia odsetka infekcji szpitalnych z 16,9% do 9,9% [39]. Ro-senthal i wsp. dowiedli, że poprawa w zakresie prawidło-wej higieny rąk pozwoliła uzyskać znaczne zmniejszenie wskaźnika zakażeń szpitalnych z (47,55 do 27,93 w odnie-sieniu do 1000 osobodni hospitalizacji) [40]. W badaniach
epidemiologicznych wykazano związek pomiędzy występo-waniem infekcji a zmniejszoną liczbą personelu i zbyt wy-soką liczbą pacjentów. Efektem zbyt dużej liczby chorych – przypadających na jednego lekarza lub pielęgniarkę – jest pogorszenie prowadzonej przez personel higieny rąk lub na-wet jej brak pomiędzy poszczególnymi pacjentami [41, 42]. Zmniejszenie liczby zakażeń związane ze zwiększeniem higieny rąk prowadzi również do znaczącej redukcji kosz-tów leczenia wynikających z infekcji. Zakażenia szpital-ne prowadzą m.in. do przedłużenia hospitalizacji chorego (od kilku dni do nawet kilku tygodni). Obliczono, że rocz-ne koszty preparatów do dezynfekcji rąk zwrócą się, jeże-li ich użycie zapobiegnie w skajeże-li roku już 3,5 przypadkom zakażenia krwi lub 8,5 przypadkom szpitalnego zapalenia płuc [43]. Wprowadzenie programu higieny rąk jest więc korzystne zarówno pod względem społecznym, jak i ekono-micznym.
W redukcji zakażeń ważne jest stosowanie się do odpo-wiednich strategii na rzecz poprawy przestrzegania zasad higieny rąk. Należą do nich m.in:
t zwiększenie dostępności wody oraz środków do my-cia i dezynfekcji;
t dostępność informacji na temat znaczenia przestrze-gania higieny rąk;
t upomnienia w przypadku niestosowania dezyn-fekcji;
t wymóg zakładania fartucha ochronnego; t plakaty, filmy, broszury promujące higienę rąk; t wprowadzanie preparatów do dezynfekcji rąk
na ba-zie alkoholu.
Wdrożenie strategii na rzecz poprawy higieny wpły-wa na znaczącą redukcję kolonizacji pacjentów szpitalnych przez patogeny [44–46]. Podobne korzyści można zaobser-wować także w szkołach i tzw. ośrodkach pobytu dzienne-go dla dzieci oraz placówkach środowiskowych, w których przestrzeganie higieny rąk doprowadziło do poprawy stanu zdrowia i ograniczenia występowania zakażeń górnych dróg oddechowych oraz biegunek [47–50].
Z uwagi na znaczenie higieny rąk w profilaktyce zaka-żeń, zostały opracowane (m.in. przez WHO oraz CDC) re-komendacje dotyczące metod dekontaminacji, wskazań do ich stosowania oraz typów preparatów do higieny [24, 51]. W 2008 roku UNICEF ustanowił Światowy Dzień My-cia Rąk, który przypada 15 października.
WSKAZANIA DO WYKONANIA ZABIEGÓW
HIGIENY RĄK
Przed przystąpieniem do zabiegów mycia, ręce należy od-powiednio przygotować (zdjąć pierścionki, zegarek i bran-soletki). Niedopuszczalne jest noszenie sztucznych paznok-ci (tipsów), zaś naturalne powinny być przypaznok-cięte tak, aby
końcówki nie były dłuższe niż 0,5 cm [52, 53]. Mycie jest wymagane w przypadku widocznego zabrudzenia lub po-plamienia krwią albo innymi płynami ustrojowymi oraz po skorzystaniu z toalety. Przeprowadzenie higieny rąk jest koniecznie także w przypadku podejrzenia lub potwier-dzenia kontaktu z drobnoustrojami przetrwalnikującymi, w tym szczególnie z Clostridium difficile.
Ręce muszą być umyte wodą i mydłem [54–57]. Dezyn-fekcja jest konieczna w następujących przypadkach:
t przed i po kontakcie z pacjentem;
t przed wykonaniem procedur inwazyjnych w opiece nad chorym bez względu na fakt czy zostały użyte rękawice medyczne (diagnostyczne lub chirurgicz-ne) czy też nie;
t po kontakcie z wydzielinami, błoną śluzową, naru-szoną powłoką skórną i opatrunkami [58–60]. Mycie rąk z użyciem mydła medycznego i dezynfekcję preparatem przygotowanym na bazie alkoholu należy prze-prowadzać:
t po zakończonych zabiegach;
t po kontakcie z powierzchniami tzw. nieożywionymi (w tym urządzeniami medycznymi), które znajdują się w bezpośrednim otoczeniu pacjenta;
t po zdjęciu rękawic sterylnych oraz niesterylnych; t przed przygotowaniem leków lub żywności i przed
ich podaniem [15, 61, 62].
Przed zabiegami operacyjnymi należy myć ręce i przed-ramiona według zaleceń wytwórców preparatów myjących przez około dwie minuty. Następnie trzeba osuszyć je ste-rylnym jednorazowym ręcznikiem i zdezynfekować zgod-nie z instrukcją wytwórcy produktu. Czas wcierania prepa-ratu dezynfekcyjnego nie może być krótszy niż trzy minuty i dłuższy niż 5 minut [63, 64].
PREPARATY ANTYSEPTYCZNE DO HIGIENY
RĄK
Personel zajmujący się ochroną zdrowia powinien mieć zapewnione odpowiednio skuteczne środki do higieny rąk. Zgodnie z zaleceniem, jeżeli w placówce jest dostępny pre-parat do dezynfekcji na bazie alkoholu (etanolu lub izopro-panolu), powinien być stosowany jako preferowany środek do rutynowej higieny rąk w opiece zdrowotnej. Zalety pre-paratu na bazie alkoholu:
t usuwanie większości czynników zakaźnych (w tym także wirusów);
t krótki okres wystarczający do zadziałania preparatu (20–30 sekund);
t akceptowalna tolerancja przez skórę;
t brak wymaganego specjalnego zaopatrzenia w czy-stą wodę, mydło i ręczniki.
Najskuteczniejsze w niszczeniu drobnoustrojów są roz-twory alkoholowe w stężeniu 60–80%, przy czym stężenia powyżej 90% wykazują mniejszą skuteczność [65].
Przeprowadzane czynności higieniczne mogą być wyko-nywane także z użyciem innych środków zawierających sub-stancje antyseptyczne. Muszą one jednak posiadać zdolność do zabijania drobnoustrojów lub co najmniej do hamowa-nia ich wzrostu przy różnych zakresach działado hamowa-nia. Najważ-niejszymi (poza alkoholami) substancjami antyseptyczny-mi stosowanyantyseptyczny-mi w higienie rąk są: 0,5–4% chlorheksydyna w postaci glukonianu, pochodne chloru, 0,5–10% jodofory (w tym jodyna), 0,5–4% chloroksylenol, 0,1–2% triklosan i czwartorzędowe związki amonowe [66–68]. Pod wzglę-dem szybkości działania antyseptyki można podzielić na: szybko działające (w ciągu 15–30 sekund), wolno działają-ce (≥2 minut) oraz o pośredniej szybkości działania (>30 se-kund do 2 minut) (Tabela 1). Zgodnie z wytycznymi WHO do mycia rąk zalecane są: chlorheksydyna, chloroksylenol, Antyseptyk Szybkość działania Działanie przeciwdrobnoustrojowe Bakterie Gram-dodatnie Bakterie Gram-ujemne Wirusy osłonkowe Wirusy
bezosłonkowe Prątki Grzyby Przetrwalniki
Alkohole Szybko +++ +++ +++ ++ +++ +++ -Chloroksyfenol Wolno +++ + + +/- + + - Chlorheksy-dyna Pośrednio +++ ++ ++ + + + - Heksachlo-rofen Wolno +++ + ? ? + + -Jodofory Pośrednio +++ +++ ++ ++ ++ ++ +/-Triklosan Pośrednio +++ ++ ? ? +/- +/- - Czwartorzę-dowe związki amonowe Wolno ++ + + ? +/- +/-
-Tabela 1. Działanie przeciwdrobnoustrojowe i szybkość działania wybranych antyseptyków (opracowano na podstawie [24]).
jodofory, triklosan i czwartorzędowe związki amonowe; natomiast do dezynfekcji: alkohole, chlorheksydyna oraz czwartorzędowe związki amonowe [24]. Działanie przeciw-drobnoustrojowe oraz szybkość działania wybranych sub-stancji antyseptycznych przedstawiono w Tabeli 1.
PODSUMOWANIE
Higieniczna dezynfekcja rąk pracowników służby zdro-wia stanowi istotną metodę zapobiegania zakażeniom szpi-talnym.
Najbardziej optymalnymi antyseptykami do dezynfekcji rąk – pod względem skuteczności i kosztów – są preparaty na bazie alkoholu.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Cogen AL, Nizet V, Gallo RL. Skin microbiota: a source of disease or defence? Br J Dermatol 2008;158(3):442 – 455.
2. Grice EA, Segre JA. The skin microbiome. Nat Rev Microbiol 2011;9(4):244 – 253. 3. Grice EA, Kong HH, Conlan S et al. Topographical and temporal diversity of
the human skin microbiome. Science 2009;324(5931):1190 – 1192. 4. Kampf G, Kramer A. Epidemiologic background of hand hygiene and
evalu-ation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev 2004;17(4):863 – 893.
5. Delwart EL. Viral metagenomics. Rev Med Virol 2007;17(2):115 – 131. 6. Huang YC, Lin TY, Leu HS, Wut JL, Wu JH. Yeast carriage on hands of hospital
personnel working in intensive care units. J Hosp Infect 1998;39(1):47 – 51. 7. Paulino LC, Tseng CH, Strober BE, Blaser MJ. Molecular analysis of fungal
mi-crobiota in samples from healthy human skin and psoriatic lesions. J Clin Mi-crobiol 2006;44(8):2933 – 2941.
8. Szkaradkiewicz A, Chudzicka-Strugała I, Karpiński TM et al. Bacillus oleronius and Demodex mite infestation in patients with chronic blepharitis. Clin Mi-crobiol Infect 2012;18(10):1020 – 1025.
9. Dzierżanowska D. Postacie Kliniczne Zakażeń Szpitalnych. α-medica press, Bielsko-Biała, 2007.
10. Muszyński Z. Bioaerozol powietrza sali operacyjnej – możliwości dekontami-nacji i ograniczenia zakażeń. Zakażenia 2005;3:70 – 74.
11. Szkaradkiewicz A. Istota zakażeń szpitalnych. In: Drews M, Marciniak R (eds). Zakażenia Chirurgiczne. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań, 2008, pp. 11 – 16.
12. Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmis-sion during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6(10):641 – 652.
13. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J 1977;2(6098):1315 – 1317.
14. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of
Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320(4):204 – 210.
15. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epide-miol 1991;12(11):654 – 662.
16. Sanderson PJ, Weissler S. Recovery of c oliforms from the hands of nurses and patients: activities leading to contamination. J Hosp Infect 1992;21(2):85 – 93. 17. Zawacki A, O’Rourke E, Potter-Bynoe G, Macone A, Harbarth S, Goldmann D.
An outbreak of Pseudomonas aeruginosa pneumonia and bloodstream in-fection associated with intermittent otitis externa in a healthcare worker. In-fect Control Hosp Epidemiol 2004;25(12):1083 – 1089.
18. Ryan MP, Adley CC. Ralstonia spp.: emerging global opportunistic pathogens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33(3):291 – 304.
19. Mangram AJ, Horan TC, Pearson LM, Silver CL, Jarvis RW. Guideline for pre-vention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):250 – 278.
(Larchmt) 2002;3(Suppl. 1):S9 – S21.
21. Edmiston CE Jr, Krepel CJ, Seabrook GR, Jochimsen WG. Anaerobic infec-tions in the surgical patient: microbial etiology and therapy. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl. 1):S112 – S118.
22. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosoco-mial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from Ja-nuary 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32(8):470 – 485.
23. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 2008;70(Suppl. 2):S3 – S10.
24. World Health Organization. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w opiece zdrowotnej – podsumowanie. Pierwsza Światowa Inicjatywa na rzecz Bez-pieczeństwa Pacjenta „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. World Health Orga-nization, Genewa, Szwajcaria, p. 58.
25. Ayliffe GA, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand disinfection: a compa-rison of various agents in laboratory and ward studies. J Hosp Infect 1988;11(3):226 – 243.
26. McBryde ES, Bradley LC, Whitby M, McElwain DL. An investigation of con-tact transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp In-fect 2004;58(2):104 – 108.
27. Waters V, Larson E, Wu F et al. Molecular epidemiology of gram-negative ba-cilli from infected neonates and health care workers’ hands in neonatal inten-sive care units. Clin Infect Dis 2004;38(12):1682 – 1687.
28. Morgan DJ, Liang SY, Smith CL et al. Frequent multidrug-resistant
Acineto-bacter baumannii contamination of gloves, gowns, and hands of healthcare
workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(7):716 – 721.
29. Ansari SA, Sattar SA, Springthorpe VS, Wells GA, Tostowaryk W. Rotavirus su-rvival on human hands and transfer of infectious virus to animate and non-porous inanimate surfaces. J Clin Microbiol 1988;26(8):1513 – 1518. 30. Ansari SA, Springthorpe VS, Sattar SA, Rivard S, Rahman M. Potential role of
hands in the spread of respiratory viral infections: studies with human pa-rainfluenza virus 3 and Rhinovirus 14. J Clin Microbiol 1991;29:2115 – 2119. 31. Fryklund B, Tullus K, Burman LG. Survival on skin and surfaces of epidemic
and non-epidemic strains of enteroba cteria from neonatal special care units. J Hosp Infect 1995;29(3):201 – 208.
32. Musa EK, Desai N, Casewell MW. The survival of Acinetobacter calcoaceticus inoculated on fingertips and on formica. J Hosp Infect 1990;15(3):219 – 227. 33. Noskin GA, Stosor V, Cooper I, Peterson LR. Recovery of vancomycin-resistant
enterococci on fingertips and environmental surfaces. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16(10):577 – 581.
34. Döring G, Jansen S, Noll H et al. Distribution and transmission of
Pseudomo-nas aeruginosa and Burkholderia cepacia in a hospital ward. Pediatr
Pulmo-nol 1996;21(2):90 – 100.
35. Trick WE, Vernon MO, Hayes RA et al. Impact of ring wearing on hand conta-mination and comparison of hand hygiene agents in a hospital. Clin Infect Dis 2003;36(11):1383 – 1390.
36. Foca M, Jakob K, Whittier S et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. New Engl J Med 2000;343(10):695 – 700. 37. Parry MF, Grant B, Yukna M et al. Candida osteomyelitis and diskitis after
spi-nal surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis 2001;32(3):352 – 357.
38. Gupta A, Della-Latta P, Todd B et al. Outbreak of extended-spectrum beta- lac-tamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(3):210 – 215. 39. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hospital-wide
pro-gramme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Pro-gramme. Lancet 2000;356(9238):1307 – 1312.
40. Rosenthal VD, Guzman S, Safdar N. Reduction in nosocomial infection with improved hand hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital in Argentina. Am J Infect Control 2005;33(7):392 – 397.
41. Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin-resistant
Sta-phylococcus aureus spread in an adult intensive therapy unit. J Hosp Infect
1999;43(2):109 – 113.
42. Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM et al. The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensi-ve care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(1):12 – 17.
43. Mączyńska A, Karwacka M, Świerczyńska B. Wpływ higieny rąk na redukcję kosz-tów związanych z występowaniem zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2013;2:48 – 52. 44. Brown SM, Lubimova AV, Khrustalyeva NM et al. Use of an alcohol-based
hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygie-ne in a Russian hygie-neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(3):172 – 179.
sion of drug-resistant bacteria after introduction of an alcohol-based han-drub. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(7):650 – 653.
46. Trick WE, Vernon MO, Welbel SF et al. Multicenter intervention program to in-crease adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epi-demiol 2007;28(1):42 – 49.
47. Hammond B, Ali Y, Fendler E, Dolan M, Donovan S. Effect of hand sanitizer use on elementary school absenteeism. Am J Infect Control 2000;28(5):340 – 346. 48. Meadows E, Le Saux N. A systematic review of the effectiveness of antimicro-bial rinse-free hand sanitizers for prevention of illness-related absenteeism in elementary school children. BMC Public Health 2004;4:50.
49. Luby SP, Agboatwalla M, Painter J, Altaf A, Billhimer WL, Hoekstra RM. Ef-fect of intensive handwashing promotion on childhood diarrhea in hi-gh-risk communities in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291(21):2547 – 2554.
50. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR et al. Effect of handwashing on child he-alth: a randomized controlled trial. Lancet 2005;366(9481):225 – 233. 51. Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory
Commit-tee et al. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommenda-tions of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(Suppl. 12):S1 – S40.
52. Salisbury DM, Hutfilz P, Treen LM, Bollin GE, Gautam S. The effect of rings on microbial load of health care workers’ hands. Am J Infect Control 1997;25(1):24 – 27.
53. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand clean-sing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial coloni-zation of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001;32(3):367 – 372.
54. Larson E. A causal link between handwashing and risk of infection? Examina-tion of the evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9(1):28 – 36. 55. Larson EL, Morton HE. Alcohols. In: Block SS (ed.). Disinfection, Sterilization
and Preservation. 4th edn. Lea & Febiger, Philadelphia, 1991, pp. 191 – 203.
56. Bettin K, Clabots C, Mathie P, Willard K, Gerding DN. Effectiveness of liqu-id soap vs. chlorhexliqu-idine gluconate for the removal of Clostrliqu-idium
diffi-cile from bare hands and gloved hands. Infect Control Hosp Epidemiol
1994;15(11):697 – 702.
hand hygiene agents used to remove Bacillus atrophaeus (a surrogate of
Ba-cillus anthracis) from contaminated hands. JAMA 2003;289(10):1274 – 1277.
58. Hirschmann H, Fux L, Podusel J et al. The influence of hand hygiene prior to insertion of peripheral venous catheters on the frequency of complica-tions. J Hosp Infect 2001;49(3):199 – 203.
59. Lucet JC, Rigaud MP, Mentre F et al. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infect 2002;50(4):276 – 280.
60. Hayden MK, Blom DW, Lyle EA, Moore CG, Weinstein RA. Risk of hand or glo-ve contamination after contact with patients colonized with vancomycin-re-sistant Enterococcus or the colonized patients’ environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(2):149 – 154.
61. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamina-tion due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infeccontamina-tion control implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18(9):622 – 627. 62. Pessoa-Silva CL, Dharan S, Hugonnet S et al. Dynamics of bacterial hand
contamination during routine neonatal care. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(3):192 – 197.
63. Furukawa K, Tariji T, Suzuki H, Norose Y. Are sterile water and brushes ne-cessary for handwashing before surgery in Japan? J Nippon Med Sch 2005;72(3):149 – 154.
64. Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD004288.
65. Fleischer M, Fleischer-Stępniewska K. Higiena rąk – gdzie jesteśmy? Zakaże-nia 2011;6:14 – 21.
66. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000;160(7):1017 – 1021. 67. Larson EL, Lin SX, Gomez-Pichardo C, Della-Latta P. Effect of antibacterial
home cleaning and handwashing products on infectious disease symptoms: a randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2004;140(5):321 – 329. 68. Gao Z, Tseng C, Pei Z, Blaser MJ. Molecular analysis of human forearm
