BEZPIECZEŃSTWO PORODU DOMOWEGO – PROFILAKTYKA
ZAKAŻEŃ
SAFETY OF HOME CHILDBIRTH – PREVENTING INFECTIONS
STRESZCZENIE: Odwrócenie się od fizjologii porodu spowodowało jego nadmierną medyka-lizację, co w konsekwencji doprowadziło do postrzegania każdego porodu jako niebezpiecznej sytuacji i stosowania zbyt wielu nieuzasadnionych interwencji medycznych. W wyniku tego większość porodów – również tych niskiego ryzyka – odbywa się w warunkach szpitalnych. Jednak obecnie obserwuje się rosnące zainteresowanie ideą porodów naturalnych, w tym tak-że domowych. Zasady kwalifikacji ściśle określają grupę kobiet mogących bezpiecznie urodzić w domu. Położna prowadząca ciążę i asystująca przy porodzie powinna zapewnić ciężarnej do-stęp do rzetelnej edukacji dotyczącej: fizjologicznego porodu, okresu połogu, opieki nad no-worodkiem i profilaktyki powikłań poporodowych (w tym zakażeń połogowych). Porody do-mowe z udziałem wykwalifikowanej położnej stanowią bezpieczną i korzystną alternatywę dla szpitalnej opieki okołoporodowej w przypadku kobiet w ciążach fizjologicznych z grupy niskie-go ryzyka. Położne są kompetentnymi edukatorkami w zakresie profilaktyki zakażeń w okresie koncepcyjnym i okołoporodowym.
SŁOWA KLUCZOWE: bezpieczeństwo pacjenta, poród domowy, poród naturalny, profilakty-ka zaprofilakty-każeń, zaprofilakty-każenia
ABSTRACT: A turn away from childbirth physiology led to excessive labor medicalization, which consequently resulted in perceiving each birth as a thread and use of too many unju-stified interventions. Thus, a vast majority of births, including low-risk labors, are performed in hospital. Recently, we observe a growing interest in the topic of natural births (including home childbirth). Qualification guidelines precisely determine, who can give birth at home safely. The obstetrician, who supervises the pregnancy and assists in labor should provide women with reliable information on the physiological birth, postpartum period, infant care and pre-vention of postpartum complications including infections. Home births supervised by skilled obstetricians are a good and safe alternative to perinatal in-hospital care for women in normal, low-risk pregnancies. Obstetricians are good health care educators in regard to preventing in-fections in the conceptual and perinatal period.
KEY WORDS: home childbirth, infection, natural childbirth, patient’s safety, prevention of in-fections
1 Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
2 Katedra Mikrobiologii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
} KATARZYNA M. KOPEĆ -GODLEWSKA
Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, ul. Michałowskiego 12, 31-126 Kraków, e-mail: katarzyna.kopec87@gmail.com Wpłynęło: 09.12.2016
Zaakceptowano: 30.12.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016081
Od najdawniejszych czasów bezpieczeństwo kobietom w okresie okołoporodowym zapewniały inne doświadczo-ne w tym zakresie kobiety. Były odoświadczo-ne wzywadoświadczo-ne do domu ro-dzącej, aby wesprzeć ją w akcie rodzenia. W czasach staro-żytnych prawidłowy poród przyjmowała ówczesna położna,
a medyk wzywany był jedynie wtedy, kiedy pojawiały się komplikacje. Średniowiecze przyniosło regres w sztuce po-łożniczej – rozpoczął się powrót do magii, czarów i zabobo-nów. Pozytywne zmiany zwiększające bezpieczeństwo po-rodów zapoczątkowały się w XV wieku. Pojawiły się wtedy
przepisy normujące pracę akuszerek (kobiety asystujące przy porodzie, z fr. accoucher – rodzić) i podręczniki po-łożnicze, a lekarze mogli znów uczestniczyć w porodzie. Nauczanie położnych odbywało się od 1588 roku w mona-chijskim zakładzie położniczym [1, 2]. W wieku XX rozpo-czął się gwałtowny rozwój położnictwa, jednak nie wszyst-kie zmiany z tamtego okresu były pozytywne, m.in. zaczę-to szaczę-tosować coraz zaczę-to nowe procedury i techniki położnicze, niejednokrotnie niewygodne i niepraktyczne. Medykaliza-cja porodu nabrała ogromnego tempa. Dopiero w XXI wie-ku poglądy dotyczące sposobu prowadzenia porodu ule-gły zmianie. Nowoczesna położna ma obserwować i wpie-rać kobietę, udzielając jej wszelkiej możliwej pomocy, jed-nak nie może przeszkadzać naturze i ingerować w naturalny, prawidłowy akt porodu [1]. W Polsce w latach 70. XX wie-ku wyeliminowano poród domowy jako bezpieczną opcję urodzenia dziecka, a także jako sposób wykonywania za-wodu położnej. Znikały izby porodowe prowadzone przez położne, a wraz z nimi samodzielna praca tej grupy zawo-dowej. Dopiero w 1996 roku uchwalono ustawę zawodową dla pielęgniarek i położnych [3]. Po latach dominacji leka-rzy w opiece nad prawidłowo przebiegającą ciążą, porodem i połogiem, nastąpił powolny powrót do idei porodów do-mowych, prowadzonych przez wykwalifikowane położne. Gwarancją bezpieczeństwa matki i dziecka podczas poro-du (niezależnie od miejsca, w którym się odbywa) są wie-dza i umiejętności przyjmującej go położnej. Obecnie pra-wo wykonywania zapra-wodu położnej przysługuje absolwent-kom trzyletnich studiów licencjackich na kierunku położ-nictwo. Studia te położna może uzupełnić dwuletnimi stu-diami magisterskimi [4, 5].
Zgodnie ze „Standardami postępowania przy udziela-niu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodo-wej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej cią-ży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem”, kobie-ta może wybrać miejsce porodu (warunki szpikobie-talne albo pozaszpitalne) [6]. Warunki pozaszpitalne obejmują: dom narodzin (prowadzona przez położne placówka dla kobiet planujących poród w pełni fizjologiczny i możliwie bez in-terwencji medycznych) lub dom rodzącej. Każda ciężarna przygotowująca się do porodu powinna otrzymać od fa-chowca prowadzącego jej ciążę (położna lub lekarz gineko-log-położnik) wyczerpującą informację na temat wybrane-go przez siebie miejsca porodu, obejmującą wszelkie wska-zania i przeciwwskawska-zania [6, 7].
Jednak rozważania o porodzie mogącym odbyć się w wa-runkach pozaszpitalnych należy rozpocząć od zdefinio-wania porodu normalnego (czyli fizjologicznego), ponie-waż tylko taki może odbyć się poza placówką medyczną. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) poród normalny to taki, który za-czyna się w sposób spontaniczny, a niskie ryzyko wystąpie-nia powikłań towarzyszy od początku porodu i utrzymuje
się aż do jego zakończenia; ponadto dziecko rodzi się z po-łożenia główkowego pomiędzy ukończonym 37. a 42. tygo-dniem ciąży. W trakcie trwania akcji porodowej oceny ry-zyka dokonuje położna na podstawie podstawowych pro-cedur: badania stanu położniczego i ogólnego rodzącej oraz tętna dziecka. Jest to standardowe postępowanie nieza-leżne od miejsca, w którym odbywa się poród. Należy rów-nież podkreślić, że istnieje ogromna różnica pomiędzy pla-nowanym porodem domowym z asystą wykwalifikowane-go personelu, do którewykwalifikowane-go ciężarna przywykwalifikowane-gotowuje się przez całą ciążę, a porodem nagłym (tzw. ulicznym). Ten ostatni może nieść za sobą poważne powikłania, do których zalicza się: niedotlenienie płodu spowodowane gwałtowną czyn-nością skurczową macicy i szybkim przechodzeniem przez kanał rodny, uszkodzenie łożyska lub wynicowanie macicy z powodu gwałtownie pociągniętej pępowiny, krwotok, licz-ne obrażenia tkalicz-nek miękkich kanału rodlicz-nego oraz zwięk-szone ryzyko zakażeń połogowych. Skutki porodu nagłego mogą być poważne, ponieważ matka nie spodziewa się szyb-kiej i nagle rozpoczynającej się akcji porodowej, a personel medyczny jest najczęściej niedostępny.
Kobiety, które nie wymagają specjalistycznej opieki me-dycznej i u których nie występują wskazania medyczne do ingerencji w akt rodzenia, powinny mieć zapewnione warunki do naturalnego, spokojnego i spontanicznego ro-dzenia [8]. W przypadku gdy personel medyczny przejmu-je aktywność w czasie porodu, kobiety stają się bierne i od-noszą wrażenie, że poród odbywa się poza nimi, jest odgór-nie sterowany. Zgododgór-nie z wynikami badań, przeprowadzo-nymi w 2008 roku w Finlandii, szpitalna opieka położnicza nie spełnia oczekiwań kobiet rodzących, dlatego domaga-ją się one alternatywnych rozwiązań [9]. W Stanach Zjed-noczonych (dane z końca XX wieku) dowiedziono, iż po-ród domowy kosztuje średnio 68% mniej niż szpitalny. Po-nadto porody prowadzone w domu cechują się wolniejszym łącznym tempem porodu, niższą śmiertelność noworodków oraz mniejszym ryzykiem konieczności rozwiązania ciąży cięciem cesarskim [10].
Odnośnie ciąży niskiego ryzyka brak jest dowodów prze-mawiających na korzyść planowanych porodów w szpitalu (w porównaniu do planowanych porodów domowych) [11]. Dla kobiet w ciąży fizjologicznej porody pozaszpitalne sta-nowią akceptowalną alternatywę dla szpitalnych [12]. Mogą być one prowadzone z dobrymi wynikami przez wykwalifi-kowane położne. Dodatkową ich zaletą jest mniejsza ilość interwencji medycznych [12].
W przypadku porodu domowego bardzo ważna jest rze-telna kwalifikacja kobiety i zaliczenie jej do ciężarnych ni-skiego ryzyka. Ponadto konieczne jest zapewnienie dru-giej położnej do pomocy, zadbanie o transport do szpitala (w razie konieczności) oraz o bliskość placówki medycznej do miejsca odbywania się porodu. Do niewątpliwych zalet porodu domowego należą:
t indywidualne podejście położnej prowadzącej ciążę oraz poród do rodzącej kobiety oraz do jej rodziny; t kolonizowanie noworodka florą bakteryjną matki
i domowego otoczenia;
t brak narażenia dziecka na zakażenia szpitalne w sali porodowej, oddziale położniczym i oddziale nowo-rodkowym;
t wyeliminowanie wszystkich możliwych czynników wynikających ze stanu zdrowia matki i płodu, a mo-gących powodować komplikacje w okresie okołopo-rodowym oraz w okresie połogu (występujących za-równo w trakcie ciąży, jak i po rozpoczęciu akcji po-rodowej).
Prawidłowa kwalifikacja do porodu domowego obejmu-je wykluczenie:
t chorób przewlekłych i zakażeń wirusowych oraz bakteryjnych występujących u kobiety przed ciążą; t chorób mogących pojawić się w trakcie trwania
ciąży;
t nieprawidłowości położniczych i wad anatomicz-nych wikłających ciążę i poród;
t nieprawidłowości i czynników ryzyka związanych z rozwojem płodu (m.in. inne niż główkowe położe-nie płodu, ciąża mnoga, hipotrofia lub makrosomia, nieprawidłowe przepływy w badaniu USG, niepra-widłowe zapisy KTG, wady genetyczne).
Do odbycia porodu w warunkach domowych nie mogą zostać zakwalifikowane kobiety z niekorzystną przeszło-ścią położniczą (np.: stan po cięciu cesarskim, stan po le-czeniu niepłodności, obecna ciąża w wyniku terapii hormo-nalnej czy zapłodnienia pozaustrojowego) oraz takie, u któ-rych rozpoznano uzależnienia w trakcie ciąży (od narkoty-ków, papierosów lub alkoholu). Niewskazane jest również, by poza placówką szpitalną rodziły ciężarne, u których wy-stępowały nieprawidłowości związane ze stanem zdrowia oraz przebiegiem ciąży, w tym: infekcja dróg moczowych (potwierdzona posiewem moczu) w III trymestrze ciąży, in-fekcja z gorączką potwierdzona badaniami laboratoryjnymi (CRP, morfologia z rozmazem) w III trymestrze ciąży oraz nawracające, liczne infekcje w przebiegu ciąży [13].
Diagnostyka zakażeń przedstawiona w „Standardach po-stępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdro-wotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego poro-du, połogu oraz opieki nad noworodkiem” obejmuje testy na obecność: kiły, HIV (ang. human immunodeficiency vi-rus), HCV (ang. hepatitis C virus, wzw C) (wszystkie testy do 10. i między 33. a 37. tygodniem ciąży), toksoplazmo-zy (do 10. i międtoksoplazmo-zy 21. a 26. tygodniem ciąży), różyczki (do 10. tygodnia ciąży), antygenu HBs (między 33. a 37. ty-godniem ciąży) oraz posiew z przedsionka pochwy i oko-lic odbytu w kierunku obecności paciorkowców beta-he-molizujących (tzw. GBS, między 33. a 37. tygodniem ciąży).
W celu wykluczenia infekcji wykonuje się również badanie czystości pochwy (trzy razy: do 10., między 15. a 20. oraz między 33. a 37. tygodniem ciąży). Dodatkowo – siedmio-krotnie w trakcie ciąży – ciężarna wykonuje badanie ogólne moczu [6]. Bardzo często specjalista prowadzący ciążę zale-ca także przeprowadzenie testu na obecność wirusa cytome-galii (jednoczasowo z badaniem na toksoplazmozę i różycz-kę, do 10. tygodnia ciąży), mimo iż w „Standardach opie-ki nad ciężarną…” taopie-kie badanie nie figuruje. Infekcja ukła-du moczowego nie stanowi przeciwwskazania do poroukła-du w domu – jest jednak sygnałem, że kobieta musi szczególnie zadbać o higienę krocza po porodzie (ale zalecenia te doty-czą również ciężarnych rodzących w szpitalach). Jeśli któryś z pozostałych testów daje wynik dodatni, kobietę wyklucza się z porodu domowego.
Do działań mających na celu zminimalizowanie ryzyka pojawienia się powikłań podczas porodu oraz w czasie po-łogu zalicza się przede wszystkim edukację ciężarnej, stano-wiącą m.in. pierwszorzędową profilaktykę zakażeń położni-czych, która u kobiet w ciąży powinna rozpoczynać się jesz-cze przed porodem. Niezwykle ważną rolę odgrywa w tym procesie położna, która jest liderem w dziedzinie eduka-cji kobiet dotyczącej samoobserwaeduka-cji, samoopieki oraz fi-zjologii ciąży, porodu i połogu. Warto podnosić świado-mość w zakresie zapobiegania zakażeniom w okresie wcze-snego połogu. Wspomniana edukacja może przybierać for-mę uczestnictwa w zajęciach tzw. szkoły rodzenia lub indy-widualnych spotkań z położną prowadzącą ciążę/położną z poradni „K”, do której uczęszcza ciężarna, albo spotkań z położną środowiskową (po 21. tygodniu ciąży kobiecie przysługuje jedno spotkanie w tygodniu, po 32. tygodniu ciąży – dwa spotkania tygodniowo).
Wśród tematów związanych z bezpieczeństwem matki i dziecka oraz profilaktyką zakażeń, w programie szkolenia powinny się znaleźć następujące zagadnienia:
t znaczenie higieny intymnej u kobiet w ciąży – u cię-żarnych wymagana jest szczególna dbałość o higienę intymną ze względu na rozpulchnienie śluzówki po-chwy i tkanek sromu, zmianę pH oraz spadek zawar-tości bakterii Lactobacillus. Dobór specjalistycznego preparatu do higieny intymnej jest wskazany rów-nież w połogu, kiedy śluzówka wymaga regeneracji i odpowiedniego nawilżenia;
t zachowanie właściwej higieny podczas karmienia piersią, opieki nad noworodkiem, w samoopiece w czasie połogu, a także zastąpienie kąpieli w wan-nie korzystaw wan-niem z bieżącej wody;
t unikanie kontaktu z osobami chorymi przede wszyst-kim na infekcje wirusowe i bakteryjne – zarówno w trakcie ciąży, jak i bezpośrednio po porodzie; t stosowanie właściwej diety i prawidłowe
nawodnie-nie organizmu w okresie okołoporodowym oraz po-łogu;
t rola częstego oddawania moczu i utrzymania prawi-dłowego rytmu wypróżnień w połogu;
t znaczenie wczesnego uruchomienia po porodzie, częstej pionizacji i umiarkowanej aktywności, które sprzyjają inwolucji macicy i prawidłowemu odpły-wowi krwawienia poporodowego;
t poprawne i odpowiednio częste przystawianie no-worodka do piersi, karmienie na żądanie;
t organizowanie opieki nad dzieckiem, tak aby położ-nica miała czas na odpoczynek i regenerację sił; t zapoznanie z objawami najczęstszych powikłań
po-łogowych, takich jak: zapalenie gruczołu sutkowego, zakażenie układu moczowego, zakażenie rany kro-cza lub rany po przebytym cięciu cesarskim. Elementem profilaktyki zakażeń w obrębie śluzówki po-chwy i ewentualnej rany krocza może być stosowanie pre-paratów zawierających drobnocząsteczkowy kwas hialu-ronowy. Odgrywa on istotną rolę w każdym etapie proce-su gojenia się rany, przez co skraca czas powrotu do pełne-go zdrowia. Popularność kwasu hialuronowedo pełne-go wynika rów-nież z jego dużej skuteczności i bezpieczeństwa stosowania. Związek ten jest hipoalergiczny i bardzo dobrze wiąże wodę, nie wpływa na rozszerzanie naczyń krwionośnych skóry. Dzięki temu jest uznawany za bezpieczny środek nawilżają-cy. Kwas hialuronowy pozytywnie wpływa na szybkość od-budowy błony śluzowej pochwy, a zregenerowana tkanka jest mniej podatna na zakażenia niż powoli gojąca się ślu-zówka, narażona na czynniki sprzyjające infekcji, takie jak krwawienie połogowe czy niedostateczna higiena [14, 15].
Ważnym elementem przygotowania kobiety i jej rodziny do porodu w warunkach domowych jest zapewnienie odpo-wiednich warunków. Przygotowanie mieszkania nie polega na zmienianiu go w szpitalną salę porodową. Wszystkie me-ble i rzeczy mogą pozostać na swoim miejscu; przyszli ro-dzice muszą jednak pamiętać o tym, aby w mieszkaniu było czysto i ciepło. Zaleca się sprzątanie pomieszczeń i dezyn-fekcję urządzeń sanitarnych (prysznic, wanna, toaleta) po-wszechnie dostępnymi i używanymi dotychczas środkami oraz dokładne wywietrzenie sprzątanych pomieszczeń, tak aby kobieta bez problemu mogła z nich korzystać. Wszyst-kie osoby towarzyszące rodzącej powinny zadbać o higie-nę osobistą – wskazany jest prysznic i założenie czystego, świeżo wypranego ubrania. Zarówno ubiór kobiety rodzą-cej, jak i wspierających ją osób powinien być wygodny i nie krępować ruchów, ponieważ ruch oraz częste zmiany pozy-cji w trakcie porodu łagodzą ból. Pokój, w którym ma odbyć się poród, należy przygotować tak, aby rodząca mogła przyj-mować różne pozycje. Kobiety rodzą w dowolnie wybranym przez siebie miejscu – najczęściej w sypialni lub łazience [8]. Ważne, aby ciężarna dobrze się czuła w domowym otocze-niu i odbierała je jako bezpieczne. Oczywiście wszystkie te przygotowania nie zwalniają położnej z obowiązku prze-strzegania zasad aseptyki i antyseptyki. Wszystkie narzędzia
wchodzące w skład zestawu porodowego muszą być jałowe, a używane materiały najlepiej jednorazowe. Istotnym czyn-nikiem zwiększającym ryzyko powikłań wczesnego połogu jest obecność osób chorych zakaźnie. Poród domowy jest niewskazany, jeśli członkowie rodziny chorują i będą mieć kontakt z rodzącą oraz noworodkiem zarówno w trakcie po-rodu, jak i bezpośrednio po nim. Obecność patogenów cho-robowych może wikłać prawidłowe kolonizowanie się dziec-ka florą bakteryjną matki i naturalnego, domowego otocze-nia. Najlepszą formą zapobiegania chorobom zakaźnym jest szczepienie. Wskazane jest zatem, by kobieta planują-ca ciążę zadbała o terminowe wykonanie szczepień ujętych w aktualnym wykazie szczepień obowiązkowych oraz zale-canych. Zmniejsza to znacznie ryzyko wystąpienia zakażeń w ciąży i połogu, a także pozwala chronić płód przed choro-bami przenoszonymi drogą łożyskową. Do szczepień, które zaleca się kobietom planującym ciążę, zalicza się: szczepie-nie przeciw odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (przed wykonaniem szczepienia należy sprawdzić, czy w przeszło-ści podano dwie dawki tych szczepionek – to pozwala zre-zygnować z dodatkowej dawki), wirusowemu zapaleniu wą-troby typu B (wzw B), krztuścowi (dawka przypominająca szczepionki typu dTaP) oraz grypie. Kobiety, które nie zdą-żyły zaszczepić się przed zajściem w ciążę, mają jeszcze moż-liwość zrobić to w trakcie oczekiwania na dziecko, gdyż cią-ża nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepień. Jednak – z uwagi na to fakt, że istnieje ryzyko przeniesienia drobnoustroju szczepionkowego na płód – w tym okresie nie zaleca się szczepienia szczepionkami żywymi: przeciw odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, gruźlicy. W uza-sadnionych przypadkach można natomiast szczepić szcze-pionkami inaktywowanymi:
t po ekspozycji – szczepienie przeciwko tężcowi, wściekliznie, wzw B (niezależnie od czasu trwania ciąży);
t w przypadku kobiet z grupy podwyższonego ryzyka narażenia na zakażenie – szczepienie przeciwko wzw B (po pierwszym trymestrze ciąży);
t w okresie wzrostu zachorowań – szczepienie przeciw grypie (niezależnie od okresu ciąży).
W okresie jesienno-zimowym (od listopada do marca), kiedy ilość zachorowań na grypę znacząco wzrasta, war-to również zadbać o zaszczepienie domowników mających uczestniczyć w porodzie domowym lub będących w kontak-cie z noworodkiem (także po porodzie w szpitalu).
Niezależnie od miejsca urodzenia (dom czy szpital), no-worodek powinien być poddany obowiązkowym szczepie-niom profilaktycznym, zgodnie z ogłoszonym przez Głów-nego Inspektora SanitarGłów-nego „Komunikatem w sprawie Programu Szczepień Ochronnych” na bieżący rok kalen-darzowy. Pierwsze szczepienie odbywa się w pierwszej do-bie życia dziecka. Noworodek powinien być zbadany przez lekarza i zakwalifikowany do podania szczepionki przeciw
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (pierwsza z trzech dawek szczepienia podstawowego podawana najczęściej do-mięśniowo) oraz gruźlicy (podawana śródskórnie szcze-pionka BCG) w ciągu 24 godzin od urodzenia [16]. Szcze-pienie to może wykonać w domu położnicy pielęgniarka lub położna posiadająca odpowiednie kwalifikacje (również ta, która towarzyszyła kobiecie w trakcie porodu).
Poród domowy może być bezpiecznym rozwiązaniem dla większości matek, które przez całą ciążę znajdowały się pod opieką wykwalifikowanego personelu. Fakt ten sprawia, że z medycznego punktu widzenia rozwiązanie to jest ko-rzystne zarówno dla przyszłej matki, jak i dziecka. W związ-ku z tym powinno się umożliwić kobietom wybór miejsca porodu z udziałem położnych. Odpowiednie przygotowanie ciężarnej i jej rodziny, a także położnej i otoczenia skutecz-nie minimalizuje ryzyko zakażeń.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Wrześniewska M, Bąk B. Historia zawodu położnej i kształtowanie się opieki okołoporodowej na świecie i w Polsce. Stud Med 2012;27(3):89– 99. 2. Torbé A, Ćwiek D, Modrzejewska E. Humanizacja porodu we współczesnym
położnictwie. Nowa Med 2010;3:104– 112.
3. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 roku o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz.U. z 1996 r. Nr 91, poz. 410.
4. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz.U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039.
1992 roku w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzenia pra-wa wykonypra-wania zawodu pielęgniarki i zawodu położnej oraz sposobu pro-wadzenia rejestru pielęgniarek i rejestru położnych. Dz.U. z 1992 r. Nr 52, poz. 248.
6. Załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 roku. Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świad-czeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad ko-bietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem; http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/ docs/zal_opiek_24092010.pdf
7. Jędrzejewska L. Standardy opieki okołoporodowej. Nowe wyzwania dla po-łożnych. Położ Nauka Prakt 2011;1:8– 11.
8. Chołuj I. Urodzić Razem i Naturalnie. Informator i Poradnik Porodowy dla Ro-dziców i Położnych. Fundacja Źródła Życia, Mszczonów, 2008.
9. Jouhki MR. Choosing homebirth – the women’s perspective. Women Birth 2012;25(4):e56– e61.
10. Anderson RE, Anderson DA. The cost-effectiveness of home birth. J Nurse Mi-dwifery 1999;44(1):30– 35.
11. Olsen O, Jewell MD. Home versus hospital birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000352.
12. Olsen O. Meta-analysis of the safety of home birth. Birth 1997;24(1):4– 13. 13. Dzierżak-Postek E, Grzybowska K, Krauze M, Oleś K, Romanowska M,
Wit-kiewicz M. Model opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okresie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej opracowany przez Sekcję Po-łożnych Niezależnych przy stowarzyszeniu „Dobrze Urodzeni”. Położ Nauka Prakt 2010;3(11):8– 19.
14. Gałęcka M, Szachta P. Rola kwasu hialuronowego we współczesnej medycy-nie. Zakażenia 2012;2:130– 134.
15. Ghazi K, Deng-Pichon U, Warnet JM, Rat P. Hyaluronan fragments improve wound healing on in vitro cutaneous model through P2X7 purinoreceptor basal activation: role of molecular weight. Plos One 2012;7(11):e48351. 16. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2015
roku w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2016; http://gis.gov. pl/images/ep/akt-1pso2016.pdf
