Kolonizacja przewodu pokarmowego noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego

(1)

KOLONIZACJA PRZEWODU POKARMOWEGO NOWORODKÓW

URODZONYCH DROGĄ CIĘCIA CESARSKIEGO

INTESTINAL MICROBIOTA IN NEONATES AFTER CESAREAN SECTION

STRESZCZENIE: Układ pokarmowy człowieka jest siedliskiem zróżnicowanego i zarazem dy-namicznego ekosystemu bakteryjnego. Składa się z 1014_{bakterii, szacunek komórek}

bakteryj-nych do komórek ludzkich wynosi 10:1. Mikrobiota jelitowa odgrywa kluczową rolę w utrzy-maniu zdrowia. Prawidłowa kolonizacja przewodu pokarmowego noworodka, pozwalająca utrzymać symbiozę między gospodarzem a drobnoustrojami, warunkuje prawidłowe funkcjo-nowanie układu immunologicznego oraz zapobiega pojawieniu się wielu chorób przez cały okres życia. Do właściwej kolonizacji przyczyniają się: ciąża bez powikłań, poród drogami i siła-mi natury oraz kari siła-mienie naturalne.

SŁOWA KLUCZOWE: cięcie cesarskie, karmienie naturalne, mikrobiota jelitowa

ABSTRACT: The gastrointestinal microﬂora forms a biodiverse ecosystem, which encompas-ses the gastrointestinal tract. The entire microbiome consists of 1014_{bacteria that live inside}

and outside the human body outnumbering the body’s own cells 10 to 1. It plays a key role in maintaining human health. Proper colonization of the newborn’s gastrointestinal tract deter-mines good functioning of the immune system and prevents the appearance of many dise-ases throughout life. A healthy pregnancy, vaginal delivery and breastfeeding inﬂuence proper colonization of commensal bacteria in the neonate’s gastrointestinal system.

KEY WORDS: caesarean section, microbiota, natural feeding

1 Bank Mleka Kobiecego Kliniki Neonatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Neonatologii

Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu 3 Uniwersytet Medyczny im. Piastów

Śląskich we Wrocławiu

} MATYLDA CZOSNYKOWSKAŁUKACKA

Bank Mleka Kobiecego, Klinika Neonatologii,

Uniwersytecki Szpital Kliniczny

im. J. Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, Tel.: 71 733 15 15,

e-mail: m.czosnykowska@gmail.com Wpłynęło: 20.05.2017

Zaakceptowano: 15.06.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017032

ETAPY KOLONIZACJI PRZEWODU

POKARMOWEGO

Do zasiedlania przewodu pokarmowego płodu docho-dzi już w trakcie życia wewnątrzmacicznego. Wykazano, iż płyn owodniowy nie jest jałowy, a stopień kolonizacji uwa-runkowany jest stanem zdrowia i układu immunologicz-nego kobiety ciężarnej [1, 2]. W ostatnim trymestrze ciąży płód połyka płyn owodniowy, dzięki czemu dochodzi u nie-go do zasiedlenia przewodu pokarmoweu nie-go bakteriami mat-ki [3, 4]. Nie określono jednoznacznie źródła drobnoustro-jów trafiających do płynu owodniowego w trakcie ciąży, jed-nak przeprowadzone obszerne badanie mikroorganizmów obecnych w łożysku wskazuje na następujące pochodzenie bakterii: układ pokarmowy, drogi rodne oraz jama ustna

matki. Fakt ten również potwierdzają wcześniejsze bada-nia, sugerujące ryzyko wystąpienia przedwczesnego porodu w konsekwencji istnienia chorób przyzębia [5–7]. Sekwen-cjonowanie genomowe wykazało, że każdy człowiek posia-da ponad 150 gatunków bakterii [5]. Układ mikroorgani-zmów w przewodzie pokarmowym bywa niezwykle zróżni-cowany. Mikroflora kobiety ciężarnej ulega przekształceniu w odpowiedzi na filologiczne zmiany zachodzące w całym ustroju. Bakterie aktywnie metabolizują składniki odżyw-cze, a krew dostarczana do płodu ulega zmianie przez drob-noustroje matki. Około 30–35% metabolitów w krwi ssa-ków ma pochodzenie bakteryjne. Metabolizm produktów dietetycznych może przebiegać w różny sposób, w zależno-ści od gatunków bakterii zasiedlających przewód pokarmo-wy. Rodzaj diety ma znaczący wpływ na rodzaj populacji

(2)

drobnoustrojów obecnych w przewodzie pokarmowym ko-biety ciężarnej. Sugeruje się, że równowaga mikrobiologicz-na w przewodzie pokarmowym matki ma istotny wpływ na zdrowie jeszcze nienarodzonego dziecka [8, 9].

CIĘCIE CESARSKIE

W ostatnich latach obserwuje się stale rosnący odse-tek cięć cesarskich – nie tylko w Polsce, lecz także na ca-łym świecie. Najnowsze dostępne dane wskazują, że w ska-li ogólnoświatowej prawie 1⁄5 kobiet rodzi drogą cięcia ce-sarskiego. Najwyższe wskaźniki zanotowano w Ameryce Ła-cińskiej (40,5%) oraz na Karaibach i w Ameryce Południo-wej (42,9%) [10]. W Polsce ponad 30% dzieci przychodzi na świat za pomocą cięcia cesarskiego. Liberalizacja wska-zań do operacyjnego zakończenia ciąży stanowi zasadni-czą przyczynę zarówno cięć elektywnych, jak i wykonywa-nych na życzenie pacjentki. Światowa Organizacja Zdro-wia (ang. World Health Organization – WHO) oraz inne to-warzystwa naukowe, w tym Polskie Towarzystwo Gineko-logiczne (PTG), dokładają wszelkich starań, by liczba tych operacji uległa zmniejszeniu [11, 12]. Zgodnie z rekomen-dacjami PTG cięcie cesarskie – jako operacja położnicza – ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze ocze-kiwanie na ich naturalne zakończenie wiąże się ze znacz-nym niebezpieczeństwem dla matki i dziecka. Decydujące znaczenie przy wyborze metody rozwiązania ciąży ma sytu-acja położnicza oraz doświadczenie lekarza. Do podjęcia ta-kiej decyzji konieczna jest szczegółowa analiza aktualnej sy-tuacji położniczej. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towa-rzystwa Ginekologicznego nie rekomenduje się wykonywa-nia cięć cesarskich na życzenie, bez wskazań medycznych. Ta metoda porodu nie jest naturalnym sposobem rozwiązy-wania ciąży i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpie-nia powikłań zarówno u matki, jak i u dziecka. Potencjalne powikłania związane z cięciem cesarskim, które należy brać pod uwagę, to m.in.: zwiększenie zachorowalności i śmier-telności matek, ujemne skutki psychologiczne, wydłużony okres hospitalizacji i rekonwalescencji, często przewlekłe le-czenie niedokrwistości. Omawiana metoda, zwłaszcza elek-tywna, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia za-burzeń adaptacyjnych u dziecka, w tym: zaza-burzeń termo-regulacji, przejściowych zaburzeń oddychania (ang. tran-sient tachypnoe of neonates – TTN), zespołu zaburzeń od-dychania (ang. respiratory distress syndrome – RDS), prze-trwałego krążenia płodowego, co niejednokrotnie związa-ne jest z koniecznością diagnostyki i intensywzwiąza-nego lecze-nia. Adaptacyjne zaburzenia oddychania, wymieniane jako główna przyczyna niewydolności oddechowej u noworod-ków, wynikają z nieprawidłowego wchłaniania płynu płuc-nego i niewystarczającej ilości surfaktantu w pęcherzykach płucnych. Zaburzenia adaptacji uniemożliwiają tzw. kontakt

skóra do skóry matki z dzieckiem, przebywanie w jednym pokoju w systemie (ang.) rooming-in i rozpoczęcie karmie-nia naturalnego. Czasami zaburzekarmie-nia są na tyle nasilone, że znacznie przedłużają pobyt noworodka w szpitalu, wy-magają leczenia w oddziale intensywnej terapii (OIT) i włą-czenia antybiotykoterapii.

Po cięciu cesarskim zdrowy donoszony noworodek jest często oddzielany od matki, rzadziej przebywa na tej samej sali. W konsekwencji pierwsze karmienie piersią ma zwykle miejsce w późniejszym okresie niż w przypadku porodu na-turalnego. Poród zabiegowy jest jednym z czynników opóź-niających laktogenezę II. W celu uniknięcia takiej sytuacji zaleca się częste, prawidłowe przystawianie dziecka do pier-si, tak szybko po porodzie, jak jest to tylko możliwe. Jednak-że noworodki donoszone, urodzone za pomocą cięcia ce-sarskiego, w pierwszych dniach życia są często dokarmia-ne mieszanką.

Obecnie lekarze dysponują nowoczesnymi metodami diagnostycznymi pozwalającymi precyzyjnie ocenić stan płodu i matki, które umożliwiają rozpatrzenie wskazań do cięcia cesarskiego w kategoriach wskazań prewencyjnych lub według kryterium stopnia pilności operacji.

Decyzja o przeprowadzeniu chirurgicznego zakończenia ciąży powinna należeć wyłącznie do lekarza specjalisty gine-kologa-położnika, który – opierając się na aktualnej wiedzy medycznej, posiadanym doświadczeniu klinicznym oraz dogłębnej analizie indywidualnej sytuacji – wybiera rozwią-zanie najkorzystniejsze dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka.

Sposób zakończenia ciąży ma kluczowe znaczenie w kon-tekście kształtowania się mikrobioty jelitowej. Rozwój pra-widłowej mikroflory zależy od ilości i rodzaju bakterii na-bytych podczas porodu. W trakcie porodu naturalnego do-chodzi do kontaktu z florą bakteryjną pochodzącą zarów-no z układu rodnego, jak i pokarmowego matki. Profil mi-krobiologiczny kału noworodków i niemowląt urodzonych drogami natury oraz w wyniku cesarskiego cięcia znacząco się różni. Istotną rolę odgrywa również tzw. kontakt skóra do skóry, który następuje bezpośrednio po urodzeniu dziec-ka, a także karmienie piersią (po cięciu cesarskim może zo-stać rozpoczęte z opóźnieniem). U niemowląt urodzonych przez cięcie cesarskie kolonizacja bakteriami z rodzaju

Bac-teroides w pierwszych miesiącach życia może być znacznie

opóźniona, a nawet może nie pojawić się aż do ukończenia pierwszego roku życia. Stopień zasiedlenia przez te drob-noustroje w 6. miesiącu życia może być o połowę mniejszy niż u noworodków urodzonych siłami natury. U dzieci, któ-re przyszły na świat drogą naturalną, również kolonizacja drobnoustrojami z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium jest większa, niż w grupie noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie [13, 14]. Można jednoznacznie stwierdzić, że słabe zróżnicowanie mikrobioty przewodu pokarmowe-go w okresie pierwszych trzech miesięcy życia związane

(3)

jest z chirurgicznym zakończeniem ciąży. Pozytywny efekt zdrowotny jest przypisywany bakteriom Lactobacillus i

Bi-fidobacterium. Niemowlęta urodzone przez cesarskie

cię-cie w pierwszych tygodniach życia są kolonizowane głów-nie przez następujące drobnoustroje: Enterococcus,

Klebsiel-la, Streptococcus, Haemophilus i Veillonella [15–17].

Brak kontaktu z mikrobiotą dróg rodnych matki w przy-padku porodu drogą cięcia cesarskiego może przyczynić się u dzieci do kolonizacji Firmicutes phylum oraz do obecno-ści mniejszej ilodo obecno-ści Bacteroides [18]. Niższa różnorodność mikrobiologiczna może współistnieć z osłabieniem ukła-du immunologicznego, a także z gorszym stanem zdrowia niemowląt. Wiele danych wskazuje, że cięcie cesarskie sta-nowi czynnik ryzyka rozwoju schorzeń immunologicznych w dzieciństwie (w tym atopowych i alergicznych) oraz za-palnych przewodu pokarmowego, a także chorób o podłożu metabolicznym [18–20]. U dzieci urodzonych z wykorzy-staniem tej metody wykazano ponadto zwiększone prawdo-podobieństwo rozwoju: astmy oskrzelowej, otyłości, celiakii oraz cukrzycy typu 1 (w porównaniu do dzieci urodzonych siłami natury) [3, 21].

KARMIENIE PIERSIĄ

Drugim niezwykle istotnym etapem tworzenia się pra-widłowej mikrobioty jelitowej dziecka jest karmienie pier-sią. Mleko kobiece stanowi tzw. złoty standard w żywieniu noworodków i niemowląt. Przez wiele lat uważano, że po-winno być jałowe. Stosując metody mikrobiologiczne i no-woczesne technologie molekularne, niezależne od posie-wów bakteryjnych, stwierdzono obecność ponad 300 róż-nych gatunków bakterii i ich materiału genetycznego

(Sta-phylococcus, Streptococcus, Veillonella, Leptotrichia i Prevo-tella, a także Lactobacillus, Enterococcus, Staphylococcus i Bi-fidobacterium) – zarówno w siarze, jak i w mleku

przejścio-wym oraz dojrzałym. Rozbieżne wyniki dotyczące obecno-ści różnych szczepów drobnoustrojów wynikają z odmien-nych metod pozyskiwania i przechowywania mleka kobie-cego do badań, a przede wszystkim z zastosowania odmien-nych technik badawczych [22–29].

Z pokarmem matki do przewodu pokarmowego nowo-rodka dostają się bakterie z rodzaju Lactobacillus oraz z ro-dziny Enterobacteriaceae, a także substancje stymulujące ich wzrost (prebiotyki), tj. oligosacharydy mleka ludzkie-go (ang. human milk oliludzkie-gosaccharide – HMO). Obecność w mleku probiotyków (korzystnych drobnoustrojów) i pre-biotyków umożliwia prawidłowe trawienie oraz rozwój ukła-du immunologicznego u noworodka, a ponadto wpływa po-zytywnie na metabolizm. Dzięki oligosacharydom możliwy jest wzrost pożądanych bakterii, w tym z rodzaju

Bifidobac-terium. Wykazano związek między poziomem sIgA a ilością Bifidobacterium, a także zależność poziomu interleukiny-6

(IL-6) od kolonizacji Bacteroides fragilis w przewodzie po-karmowym w pierwszym miesiącu życia dziecka. Genoty-powanie szczepów bakterii wyizolowanych z próbek mle-ka kobiecego oraz mle-kału niemowląt wymle-kazało zgodność tych drobnoustrojów, co wskazuje na bardzo istotną rolę kar-mienia piersią w kolonizacji przewodu pokarmowego [30, 31]. Setki typów bakterii obecnych w mleku kobiecym od-powiada za jego przeciwinfekcyjną i immunomodulują-cą rolę. Wykazano, że obecność określonych drobnoustro-jów i związków przez nie wytwarzanych hamuje wzrost pa-togenów. Enterococcus faecalis i bakterie kwasu mlekowego (np.: Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus crispatus,

Lacto-coccus lactis i Leuconostoc mesenteroides) wykazują działanie

przeciwdrobnoustrojowe, skierowane przeciw

Staphylococ-cus aureus. Stwierdzono pojawienie się swoistej mikrobioty

gruczołu piersiowego w trzecim trymestrze ciąży, która wy-kazuje indywidualny charakter dla każdej kobiety w okresie laktacji [28, 32, 33].

Mleko kobiece stanowi jedno z głównych źródeł drobno-ustrojów korzystnych dla niemowląt. Około 800 ml spoży-tego pokarmu kobiecego dostarcza 105_–107_bakterii dzien-nie [34]. Mikrobiota mleka kobiet, które urodziły przez elektywne cięcie cesarskie, znacząco różni się od składu mikrobiologicznego mleka matek, u których nastąpił po-ród naturalny albo przez cięcie cesarskie, ale po rozpoczę-ciu czynności porodowej. Różnice te stwierdzono już w sia-rze; ten skład mikroroboty utrzymywał się w mleku na-wet po 6 miesiącach od rozpoczęcia laktacji [35]. Prawdo-podobnie brak aktywności hormonalnej związanej z poro-dem naturalnym oraz brak stresu porodowego uniemożli-wia przenikanie bakterii do mleka kobiecego w okresie po-łogu, ponadto skrócenie czasu trwania trzeciego trymetru ciąży ma negatywny wpływ na obecność bakterii w gruczo-le piersiowym [36]. W mw gruczo-leku matek, u których ciąże zakoń-czone zostały drogą cięcia cesarskiego, również stwierdzono znaczącą obecność Lactobacillus. Zatem u niemowląt kar-mionych wyłącznie piersią i urodzonych przez cesarskie cię-cie możliwe jest przywrócenie prawidłowej mikroflory je-lit [35]. Poza sposobem rozwiązania ciąży oraz karmieniem, znaczącą rolę przypisuje się także stosowaniu leków, zwłasz-cza antybiotyków. Matki przygotowywane do cięcia cesar-skiego częściej otrzymują antybiotykoterapię w okresie oko-łoporodowym, która może wpływać na różnorodność mi-krobioty przewodu pokarmowego noworodka i niemow-lęcia. We wcześniejszych badaniach wskazywano, że po-daż antybiotyków jest potencjalnym czynnikiem wpływają-cym na skład mikrobioty niemowlęcia [37]. Postnatalna an-tybiotykoterapia wiąże się z kolonizacją Clostridium leptum i zmniejszeniem ilości Bifidobacterium oraz Bacteroides.

Ve-illonellaceae i Enterobacteriaceae występują w większej

licz-bie u niemowląt urodzonych drogą cięcia cesarskiego w po-równaniu z urodzonymi drogą naturalną. Obserwowaną w niektórych badaniach mniejszą ilość bakterii z rodzaju

(4)

Bifidobacterium i Bacteroides, natomiast większą z rodzaju Clostridium oraz Lactobacillus u noworodków, które

przy-szły na świat za pomocą cięcia cesarskiego, można tłuma-czyć podażą antybiotyku w profilaktyce okołooperacyjnej (Ryc. 1 i 2) [38].

STOSOWANIE PROBIOTYKÓW U CIĘŻARNYCH

ORAZ KOBIET W OKRESIE LAKTACJI

Wykazano, że probiotyczna suplementacja u matki w trakcie oraz po zakończeniu ciąży ma wpływ na kształ-towanie się mikrobioty niemowląt. Stosowanie doustnych probiotyków zmniejsza ryzyko zgonu wynikającego z mar-twiczego zapalenia jelit u wcześniaków (ang. necrotizing enteroco litis – NEC) [39]. W badaniach randomizowa-nych wykazano, że synbiotyk doustny podawany dziecku urodzonemu przedwcześnie zmienia skład mikrobioty je-lit oraz zmniejsza ryzyko rozwoju chorób atopowych [21]. Doniesienia na temat stosowania probiotyków wydają się bardzo obiecujące, jednak uzyskane korzystne efekty mogą być charakterystyczne dla danego szczepu bakterii, co wy-maga przeprowadzenia w przyszłości dalszych badań doty-czących najkorzystniejszych połączeń szczepów probiotycz-nych oraz analizy czasu ich podawania.

Biorąc pod uwagę fakt, że dzięki pokarmowi matki jeli-ta dziecka zosjeli-tają zasiedlone przez konkretne szczepy drob-noustrojów, najwłaściwszym sposobem kształtowania mi-krobioty jelitowej u noworodków i niemowląt jest wy-łącznie karmienie piersią. Wywy-łącznie ten sposób odżywia-nia u wcześodżywia-niaków może przyczynić się do prawidłowego ukierunkowania mikrobioty jelitowej [40]. U niemowląt,

których matki nie mogą karmić piersią, zalecane jest po-dawanie mleka dawczyń pochodzącego z banków mleka kobiecego (BMK). Pokarm pochodzący z profesjonalne-go banku jest drugim z wyboru mlekiem do żywienia nie-mowląt, zaraz po mleku własnym matki. Jest on przezna-czony głównie dla noworodków przedwcześnie urodzo-nych lub urodzourodzo-nych w terminie, ale w stanie ciężkim. Mle-ko dawczyń podlega pasteryzacji w celu zniszczenia pato-gennych drobnoustrojów. Proces pasteryzacji przebiega we-dług metody termicznej Holtera, zakładającej szybkie pod-grzanie do temperatury 62,5°C i utrzymanie jej przez 30 mi-nut, a następnie szybkie schłodzenie mleka do 2–4˚C. Nie-stety w tym procesie dochodzi również do zniszczenia całej flory bakteryjnej, jednak zawartość oligosacharydów oraz długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczo-wych pozostaje niezmieniona [41–43]. Zatem składniki pre-biotyczne, ułatwiające wzrost bakterii z rodzaju

Bifidobacte-rium, pozostają niezmienione. Jeśli mleko kobiece jest

nie-dostępne, w celu odtworzenia prawidłowej mikrobioty jako alternatywę można stosować preparaty wzbogacone prebio-tycznymi i probioprebio-tycznymi związkami [41]. Działania zmie-rzające do zrozumienia złożonych interakcji bakterii obec-nych w ludzkim mleku pozwolą zoptymalizować pre- i pro-biotyczne formuły, naśladujące bioaktywne odżywianie za-pewniane przez karmienie piersią.

ROLA MIKROBIOTY JELITOWEJ

Mikrobiota jest odpowiedzialna za aktywację i koordyna-cję układu immunologicznego, a także za funkcjonowanie metaboliczne oraz troficzne. W jej skład wchodzą bakterie

Ryc. 1. Czynniki wpływające na kształtowanie mikrobioty przewodu pokarmowego nowo-rodka.

(5)

ochronne zaliczane do rodzajów: Lactobacillus,

Bifidobacte-rium oraz Bacteroides, które zabezpieczają przed

koloniza-cją patogennymi mikroorganizmami. Ponadto te drobno-ustroje – wytwarzając toksyny i kwasy organiczne oraz ob-niżając pH w procesach fermentacji – działają bakteriobój-czo oraz bakteriostatycznie na wiele patogenów chorobo-twórczych [2]. Przedstawiciele rodzajów

Enterobacteriace-ae oraz Lactobacillus produkują laktazę, wspomagając tym

samym trawienie laktozy, co jest bardzo istotne w przypad-ku niemowląt, dla których mleko jest podstawowym poży-wieniem [15, 30]. Mikrobiota, posiadająca bardzo duży po-tencjał metaboliczny, w dużym stopniu wpływa na home-ostazę ludzkiego organizmu. Prawidłowy skład flory bakte-ryjnej warunkuje odpowiednie funkcjonowanie całego or-ganizmu. Mikroflora jest ściśle zaangażowana w liczne pro-cesy fizjologiczne: od odżywiania, poprzez zachowania i re-akcje immunologiczne, po odpowiedź na stres. Dodatkowo może przyczyniać się w sposób pośredni lub bezpośredni do rozwoju wielu schorzeń. Prawidłowa mikrobiota, w tym obecność lub brak kluczowych gatunków drobnoustrojów, jest niezwykle ważna w zapewnieniu homeostazy w całym organizmie [44]. Dlatego we współczesnej medycynie co-raz większą uwagę skupia się na czynnikach wpływających na utrzymanie odpowiedniej mikroflory jelitowej. Mikro-organizmy zasiedlające organizm noworodka podczas po-rodu są pierwszymi antygenami dla układu odpornościo-wego, stymulują jego aktywację oraz dalszy rozwój. Według przeprowadzonych badań wczesna kolonizacja noworod-ka pałecznoworod-kami Lactobacillus działała ochronnie i zmniej-sza ryzyko rozwoju alergii (mimo istnienia predyspozycji genetycznej ze strony obojga rodziców). Wszelkie zmia-ny w składzie mikrobioty już od momentu narodzin mogą skutkować długofalowymi konsekwencjami [45].

STAN MIKROFLORY JELITOWEJ JAKO

CZYNNIK WARUNKUJĄCY ZDROWIE

Do najważniejszych funkcji mikrobioty jelit zalicza się: stymulację rozwoju układu immunologicznego, modulację ekspresji genów odpowiedzialnych za wzmacnianie bariery jelitowej i angiogenezę oraz wspomaganie rozwoju i dojrze-wania przewodu pokarmowego [46]. Pierwotna kolonizacja przewodu pokarmowego determinuje dalszy rozwój i funk-cjonowanie człowieka. Zaburzona sukcesja mikroorgani-zmów może przekładać się na szereg chorób w wieku póź-niejszym. W okresie adaptacji po urodzeniu częściej w ta-kim przypadku występują zaburzenia: oddychania, termo-regulacji, metaboliczne (hipoglikemia, hiperbilirubinemia), neurologiczne oraz problemy z karmieniem. W później-szym okresie dzieci urodzone drogą cięcia cesarskiego czę-ściej zapadają także na choroby cywilizacyjne, takie jak: nad-ciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość. Znaczenie mikroflory

jelitowej rozpatrywane jest również w kontekście wielu in-nych schorzeń, włączając choroby z grupy autoagresji, za-burzenia neurorozwojowe oraz psychiatryczne [47, 48]. Jed-ną z przyczyn wystąpienia martwiczego zapalenia jelit u no-worodków urodzonych przedwcześnie z niską urodzenio-wą masą ciała jest dysbioza (zaburzenie składu prawidłowej flory bakteryjnej) jelit. Powikłania w czasie ciąży, w tym po-dawanie leków, przedwczesne zakończenie ciąży drogą cię-cia cesarskiego oraz niedojrzały układ pokarmowy dziecka – są to czynniki ryzyka rozpoznania NEC i zgonu, zwłaszcza w grupie noworodków urodzonych przedwcześnie z ekstre-malnie małą urodzeniową masą ciała [49].

Niezmiernie ważnym okresem w tworzeniu się mechani-zmów związanych z funkcjonowaniem układu immunolo-gicznego jako wypadkową prawidłowej mikrobioty jest kil-ka pierwszych lat życia dzieckil-ka. Okres noworodkowy jest decydujący dla prawidłowego rozwoju mikroflory w prze-wodzie pokarmowym i przekłada się między innymi na: rozwój tolerancji immunologicznej, angiogenezę oraz od-powiedź na stres. W kolejnych zaś latach życia główną rolę przypisuje się stosowaniu diety bogatej w błonnik oraz wa-runkom życia. Za czynnik ryzyka rozwoju nieprawidło-wej flory uznaje się nadmierną higienę oraz brak kontaktu z alergenami ludzkimi i zwierzęcymi [50, 51].

Mikrobiota jelit – przez oddziaływanie na drodze osi je-litowo-mózgowej (sygnalizacji biochemicznej zachodzącej pomiędzy przewodem pokarmowym i układem nerwowym, często z udziałem mikroflory jelitowej) – ma wpływ na za-chowania człowieka. Zaburzenia ze spektrum autyzmu po-siadają naturę wieloczynnikową, a mikroflora jelitowa może mieć znaczący udział w patogenezie oraz utrzymywaniu się objawów chorobowych. U pacjentów z objawami ze spek-trum autyzmu prowadzi się diagnostykę pod kątem oceny

Ryc. 2. Zmienność mikrobiologiczna, zależna od sposobu zakończenia cią-ży i karmienia po urodzeniu.

(6)

flory bakteryjnej jelit w celu wdrożenia leczenia probiotycz-nego, wspomagającego terapię behawioralną [51, 52].

PODSUMOWANIE

Poród drogami natury oraz karmienie piersią stanowią fundament w fizjologicznym kształtowaniu mikrobioty je-lit, co jest kluczowe dla prawidłowego rozwoju niemowląt. Cięcie cesarskie oraz interwencje okołoporodowe (w tym stosowanie antybiotyków i karmienie mieszanką mlekoza-stępczą) w znaczący sposób zmieniają mikrobiom niemow-ląt i niekorzystnie wpływają na dalszy prawidłowy rozwój mikrobioty przewodu pokarmowego. Zachwianie równo-wagi bakteryjnej ma długofalowe skutki zdrowotne, zwłasz-cza w aspekcie rozwoju i dojrzewania układu immunolo-gicznego dziecka. W programowaniu immunologicznym człowieka istotne znaczenie ma ekspozycja we wczesnym okresie życia na dobroczynne szczepy bakterii. Wykazano szczególną rolę mikrobioty przewodu pokarmowego u dzie-ci przedwcześnie urodzonych, w przypadku których zabu-rzenie równowagi mikrobiologicznej w jelitach bezpośred-nio przekłada się na przeżywalność, długość hospitalizacji oraz powrót do zdrowia. W dobie rosnących wskaźników cięć cesarskich oraz niskiego odsetka dzieci karmionych na-turalnie szczególnie istotne jest opracowanie strategii zapo-biegania zaburzeniom mikrobioty u niemowląt. Prawidłowy stan mikroflory może ograniczyć zapadalność na schorze-nia o podłożu metabolicznym i immunologicznym, a także poprawić stan zdrowia w życiu dorosłym.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Hitti J, Riley DE, Krohn M et al. Broad-spectrum bacterial rDNA polymerase chain reaction assay for detecting amniotic ﬂuid infection among women in premature labor. Clin Infect Dis 1997;24(6):1228– 1232.

2. Okogbule-Wonodi AC, Gross GW, Sun CC et al. Necrotizing enteroc olitis is associated with ureaplasma colonization in preterm infants. Pediatr Res 2011;69(5):442– 447.

3. Collado MC, Rautava S, Aakko J, Isolauri E, Salminen S. Human gut colonisa-tion may be initiated in utero by distinct microbial communities in the pla-centa and amniotic ﬂuid. Sci Rep 2016;6:23129.

4. Ardissone AN, de la Cruz DM, Davis-Richardson AG et al. Meconium micro-biome analysis identiﬁes bacteria correlated with premature birth. PloS One 2014;9(3):e90784.

5. Aagaard K, Ma J, Antony KM, Ganu R, Petrosino J, Versalovi J. The placenta harbors a unique microbiome. Sci Transl Med 2014;6(237):237ra65. 6. Oﬀenbacher S, Katz V, Fertik G et al. Periodontal infection as a

possi-ble risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996;67(Suppl. 10):S1103– S1113.

7. Jeﬀcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC. Perio-dontal infection and preterm birth: results of a prospective study. J Am Dent Assoc 2010;132(7):875– 880.

8. Qin J, Li R, Raes J et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 2010;464(7285):59– 65.

9. Gilbert SF. A holobiont birth narrative: the epigenetic transmission of the hu-man microbiome. Front Genet 2014;5:282.

asing trend in caesarean section rates: global, regional and national estima-tes: 1990– 2014. PLoS One 2016;11(2):e0148343.

11. World Health Organization. WHO statement on caesarean section rates. WHO (online) 2015; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161442/1/ WHO_RHR_15.02_eng.pdf

12. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego – cięcie cesarskie. Ginekol Pol 2008;79:378– 384.

13. Penders J, Thijs C, Vink C et al. Factors inﬂuencing the composition of the in-testinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006;118(2):511– 521. 14. Biasucci G, Benenati B, Morelli L, Bessi E, Boehm G. Cesarean delivery may

af-fect the early biodiversity of intestinal bacteria. J Nutr 2008;138(9):1796– 1800. 15. Bartnicka A, Gałęcka M, Mazela J. Wpływ czynników prenatalnych i po-stnatalnych na mikrobiotę jelitową noworodków. Stand Med Pediatr 2016;13:165– 172.

16. Salminen S, Gibson GR, McCartney AL, Isolauri E. Inﬂuence of mode of de-livery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut 2004;53(9):1388– 1389.

17. Dominguez-Bello MG, De Jesus-Laboy KM, Shen N et al. Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer. Nat Med 2016;22(3):250– 253.

18. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M et al. Delivery mode sha-pes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107(26):11971– 11975. 19. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR.

A meta-ana-lysis of the association between caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy 2008;38(4):629– 633.

20. Eggesbø M, Botten G, Stigum H, Nafstad P, Magnus P. Is delivery by ce-sarean section a risk factor for food allergy? J Allergy Clin Immunol 2003;112(2):420– 426.

21. Luoto R, Ruuskanen O, Waris M, Kalliomäki M, Salminen S, Isolauri E. Pre-biotic and proPre-biotic supplementation prevents rhinovirus infections in pre-term infants: a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):405– 413.

22. Jeurink P, Van Bergenhenegouwen J, Jiménez E et al. Human milk: a source of more life than we imagine. Benef Microbes 2013;4(1):17– 30.

23. Fernández L, Langa S, Martín V, Jiménez E, Martín R, Rodríguez JM. The mi-crobiota of human milk in healthy women. Cell Mol Biol 2013;59(1):31– 42. 24. Jost T, Lacroix C, Braegger C, Chassard C. Assessment of bacterial diversity in

breast milk using culture-dependent and culture-independent approaches. Br J Nutr 2013;110(7):1253– 1262.

25. Jost T, Lacroix C, Braegger CP, Rochat F, Chassard C. Vertical mother-neona-te transfer of maternal gut bacteria via breastfeeding. Environ Microbiol 2014;16(9):2891– 2904.

26. Ward T, Hosid S, Ioshikhes I, Altosaar I. Human milk metagenome: a functio-nal capacity aa functio-nalysis. BMC Microbiol 2013;13:116.

27. Khodayar-Pardo P, Mira-Pascual L, Collado MC, Martínez-Costa C. Impact of lactation stage, gestational age and mode of delivery on breast milk micro-biota. J Perinatol 2014;34(8):599– 605.

28. Urbaniak C, Burton JP, Reid G. Breast, milk and microbes: a complex relation-ship that does not end with lactation. Womens Health 2012;8(4):385–398. 29. Rutayisire E, Huang K, Liu Y, Tao F. The mode of delivery aﬀects the diversity

and colonization pattern of the gut microbiota during the ﬁrst year of infants’ life: a systematic review. BMC Gastroenterol 2016;16(1):86.

30. Gałęcka M, Bartnicka A, Szewc M, Mazela J. Kształtowanie się mikrobioty je-litowej u niemowląt warunkiem zachowania zdrowia. Stand Med Pediatr 2016;13:359– 367.

31. Fernández L, Langa S, Martín V et al. The human milk microbiota: origin and potential roles in health and disease. Pharmacol Res 2013;69(1):1– 10. 32. Hunt KM, Foster JA, Forney LJ et al. Characterization of the diversity

and temporal stability of bacterial communities in human milk. PloS One 2010;6(6):e21313.

33. Azad MB, Konya T, Maughan H et al. Gut microbiota of healthy Canadian in-fants: proﬁles by mode of delivery and infant diet at 4 months. Can Med As-soc J 2013;185(5):385– 394.

34. Gomez-Gallego C, Garcia-Mantrana I, Salminen S, Collado MC. The human milk microbiome and factors inﬂuencing its composition and activity. Semin Fetal Neonatal Med 2016;21(6):400– 405.

35. Urbaniak C, Angelini M, Gloor G, Reid G. Human milk microbiota proﬁles in relation to birthing method, gestation and infant gender. Microb 2016;4:1. 36. Cabrera-Rubio R, Collado M, Laitinen K, Salminen S, Isolauri E, Mira A. The

hu-man milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal we-ight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012;96(3):544– 551.

(7)

ment in preterm neonates and eﬀect of perinatal antibiotics. J Pediatr 2015;166(3):538– 544.

38. Grönlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P. Fecal microflora in healthy in-fants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(1):19– 25. 39. Deshpande G, Rao S, Patole S. Probiotics for prevention of necrotising

ente-roco litis in preterm neonates with very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007;369(9573):1614– 1620. 40. Nakamura N, Gaskins HR, Collier CT et al. Molecular ecological analysis of

fe-cal bacterial populations from term infants fed formula supplemented with selected blends of prebiotics. Appl Environ Microbiol 2009;75(4):1121– 1128. 41. Guaraldi F, Salvatori G. Eﬀect of breast and formula feeding on gut

microbio-ta shaping in newborns. Front Cell Infect Microbiol 2012;2:94.

42. Peila C, Moro GE, Bertino E et al. The eﬀect of holder pasteurization on nu-trients and biologically-active components in donor human milk: a review. Nutrients 2016;8(8).

43. Ballard O, Morrow A. Human milk composition: nutrients and bioactive fac-tors. Pediatr Clin North Am 2013;60(1):49– 74.

ase. Physiol Rev 2010;90(3):859– 904.

45. Biasucci G, Rubini M, Riboni S, Morelli L, Bessi E, Retetangos C. Mode of de-livery aﬀects the bacterial community in the newborn gut. Early Hum Dev 2010;86(Suppl. 1):S13– S15.

46. Goulet O. Potential role of the intestinal microbiota in programming health and disease. Nutr Rev 2015;73(Suppl. 1):S32– S40.

47. Mazmanian SK, Liu CH, Tzianabos AO, Kasper DL. An imunomodulatory mo-lecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system. Cell 2005;122(1):107– 118.

48. Olszewska J, Jagusztyn-Krynicka EK. Human microbiome project – mikro-ﬂora jelit oraz jej wpływ na ﬁzjologię i zdrowie człowieka. Post Mikrobiol 2012;51(4):243– 256.

49. McGuire W, Anthony MY at. el. Donor human milk _{versus formula for} preven-ting necrotising enteroco litis in preterm infants: systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88(1):F11– F14.

50. Marques TM, Wall R, Ross RP, Fitzgerald GF, Ryan CA, Stanton C. Programming infant gut microbiota: inﬂuence of dietary and environmental factors. Curr Opin Biotechnol 2010;21(2):149– 156.

51. Fernández L, Langa S, Martín V et al. The human milk microbiota: origin and potential roles in health and disease. Pharmacol Res 2013;69(1):1– 10. 52. Collado MC, Delgado S, Maldonado A, Rodríguez JM. Assessment of the

bac-terial diversity of breast milk of healthy women by quantitative real-time PCR. Lett Appl Microbiol 2009;48(5):523– 528.