Streszczenie
Zagadnienie podnoszenia efektywnoĞci funkcjonowania opieki zdrowotnej, za-równo w skali makro, jak i mikro do lat stanowi przedmiot zainteresowania ekono-miki zdrowia. Nurt ten jest zasługuje na wyeksponowanie w krajach przechodzących transformacjĊ społeczno-gospodarczą, gdzie ujmowanie ochrony zdrowia w katego-riach ekonomicznych ma relatywnie krótką historiĊ. Niniejszy artykuł poddaje dys-kusji kwestiĊ bodĨców efektywnoĞciowych skierowanych do podaĪowej strony opieki zdrowotnej. Autorka polemicznie odnosi siĊ do mechanizmu konkurencji i pokazuje bodĨce ukryte w metodach finansowania usług zdrowotnych.
Słowa kluczowe: efektywno , konkurencja, usługodawcy, finansowanie 1. Wstp
Od czasów A. Enthoven’a mechanizm rynku wewntrznego poddawany był szeregu adapta-cjom i „testowaniom” na gruncie rónych systemów opieki zdrowotnej. W Polsce odejcie od modelu centralnie zintegrowanego typu sowieckiego ku rozwizaniu odseparowujcemu wiad-czeniodawc usług opieki zdrowotnej od ich płatnika nastpiło faktycznie w 1999 roku. W zamie-rzeniu pomysłodawców rynku wewntrznego miał on sprzyja osiganiu efektywnoci poprzez wyzwolenie mechanizmu konkurencji. Tymczasem nawet pobieny przegld pimiennictwa wska-zuje na panujcy wród ekonomistów zdrowia brak konsensusu, co do jednoznacznego zwizku pomidzy konkurencj i efektywnoci w opiece zdrowotnej1. ródeł dylematów zwizanych z tym podejciem naleałoby upatrywa w strukturalnych cechach sektora opieki zdrowotnej, jak i w zewntrznych uwarunkowaniach, przy których uruchamiany zostaje mechanizm konkurencji. Zatem główny celem niniejszego artykułu jest dyskusja na temat bod ców pobudzajcych usługo-dawców opieki zdrowotnej do efektywnego działania.
2. Bod ce generowane przez mechanizm konkurencji
W sektorze opieki zdrowotnej istotn barier dla wywołania efektywnociowej presji ze stro-ny mechanizmu konkurencji s oportunistyczne zachowania strostro-ny podaowej, jak i popytowej. wiadczeniodawcy s zorientowani na maksymalizacj zarówno wolumenu, jak i cen wiadczo-nych przez siebie usług. Z kolei brak realnego, budetowego ograniczenia popytu prowadzi do naduywania wiadcze przez samych pacjentów, którzy zwykle nie maj moliwoci weryfikacji
1 Por. H. Mruk, M. Michalik, Sposoby zwiĊkszania skutecznoĞci działania podmiotów w opiece zdrowotnej, [w:] Publiczna czy niepubliczna opieka zdrowotna, red. K. Ryü, A. Sobczak, Oficyna w Wolters Kluwer business, Warszawa, 2010, s. 175.
Iga Rudawska
Motywowanie usługodawców opieki zdrowotnej do efektywnego działania – spojrzenie makroekonomiczne
192
zasadnoci konsumpcji rekomendowanych im usług i s zainteresowani korzystaniem z usług wysoce zaawansowanych technologiczne. W tak sformułowanych warunkach podane byłoby wprowadzenie trzech rozwiza: odpowiedniego systemu płatnoci za wiadczenia, bod ców do racjonalnego zachowania si płatnika trzeciej strony oraz finansowej partycypacji pacjentów. Jednak i w takich okolicznociach istnieje ryzyko, e – głównie ze wzgldu ma wysokie koszty transakcyjne i pozyskiwania informacji –, mechanizm konkurencji tylko w ograniczonym stopniu sprzyja bdzie osiganiu efektywnoci. Czynnikiem, który mógłby przyczynia si do redukcji kosztów transakcji towarzyszcych kontraktowaniu wiadcze jest zawieranie umów na długie okresy i na due pakiety usług. Takie rozwizanie ograniczyłoby czstotliwo renegocjowania kontraktów, a take zniwelowało ich rozdrobnienie, a poprzez to pozytywnie wpłynło na koszty. Z perspektywy finalnych beneficjentów usług zdrowotnych zagwarantowałoby ono lepsze dopa-sowanie do potrzeb i preferencji pacjentów (cigło opieki) i stworzyło warunki do budowania relacji opartych na zaufaniu i zaangaowaniu. Społeczn konsekwencj przyjcia takiej opcji w kontraktach byłoby natomiast zmniejszenie napicia w makro-relacji społeczestwo – ochrona zdrowia, jak i ewentualnych konfliktów budowanych na jego podstawie.
W opiece zdrowotnej jednoznacznie pozytywna ocena mechanizmu konkurencji biorc pod uwag kryterium efektywnoci nie wydaje si moliwa. Konkurencja jakociowa pozytywnie wpływa na satysfakcj pacjentów. O ile jednak pozamedyczne wymiary jakoci jak miła obsługa, czy udogodnienia hotelowe z łatwoci poddaj si ocenie pacjentów, to medyczne komponenty jakoci takiej bezporedniej ewaluacji ju nie podlegaj. W zwizku z czym zwikszona liczba procedur medycznych niekoniecznie uzasadnionych z klinicznego punktu widzenia jakich do-wiadcza dany pacjent moe budzi u niego zadowolenie. Efektem takich działa jest jednak wzrost kosztów. Z kolei konkurencja cenowa umoliwia bardziej realistyczne podejcie do sposo-bów kształtowania ceny. Konkurowane o pacjenta cen wywołuje bowiem nacisk na kalkulacj poszczególnych procedur i poszukiwanie moliwych obszarów redukcji kosztów, głównie w dro-szym podsektorze szpitalnym. Ku temu niezbdne jest jednak wyodrbnienie koszyka wiadcze gwarantowanych (czego jestemy obecnie wiadkami) oraz zdefiniowanie innych ni powszechne ubezpieczenie zdrowotne ródeł finansowania usług tym koszykiem nieobjtych.
Podobnie niejednoznaczne efekty daje uruchomienie mechanizmu konkurencji pozacenowej2. Rywalizacja opierajca si na takich atrybutach jak wysoce zaawansowana technologia czy dywer-syfikacja usług moe zdobywa przychylno zarówno pacjentów, jak i pracowników (głownie lekarzy), ale w makroskali sprzyja eskalacji kosztów. Jej efektem jest bowiem opór usługodawców przed konsolidacjami i wspólnym podejmowaniem kapitałochłonnych inwestycji. Ponadto poza-cenowa konkurencja w opiece zdrowotnej moe zachca wiadczeniodawców do oferowania zbdnych usług i tworzenia bazy, której moliwoci nie bd w pełni wykorzystane3. Podanym działaniem w tej perspektywie powinna by koncentracja oparta na współpracy, a nie na konku-rencji midzy zakładami opieki zdrowotnej. Umoliwiłoby to lokalizacj wyspecjalizowanej, drogiej aparatury medycznej w wybranych orodkach referencyjnych, gdzie efektywno ich wy-korzystania, jak i produktywno wyspecjalizowanej kadry medycznej moe by najwysza. Z kolei orodki terenowe (powiatowe) mogłyby w tym układzie koncentrowa si na procedurach mniej kosztochłonnych. Dodatkowo, rozwój informatyzacji, głownie telemedycyny, pozwoliłby na
2 Por. W. Haggins, Myths of competitive reform, “Health Care Management Review” 1991, Vol. 16 (1), s. 69. 3 Por. H. Luft et. al., The role of specialized serviced in competition among hospitals, “Inquiry” 1986, Issue 23, s. 83.
szybk, a w długiej perspektywie, mniej kosztown konsultacj pacjentów w wybranych orod-kach4.
3. Bod ce wynikajce z systemu płatnoci za usługi
Istotnym elementem wpływajcym na efektywno alokacyjn i produkcyjn usługodawców s ekonomiczne bod ce zawarte w kontraktach z płatnikiem trzeciej strony. Motywacje finansowe, pod warunkiem włczenia odpowiednich wska ników w mechanizm kontraktowania, mog przy-czynia si do wzrostu efektywnoci wykorzystania rzadkich zasobów ochrony zdrowia i do bar-dziej powszechnego uwzgldniania preferencji pacjentów w procesie dostarczania usług. Tymcza-sem polski system opłacania wiadcze w podsekotrze szpitalnym jest przykładem na to, jak bod ce ukryte w kontraktach mog motywowa do wzrostu nie zawsze uzasadnionych medycznie liczby przyj . W ujciu historycznym, przykładem tego typu działa były stosowane przez nie-które kasy chorych zasady zawierania kontraktów (szpitale finansowane były według opłat za hospitalizacje), które w latach 1998–2002 przyczyniły si do wzrostu liczby hospitalizacji o 25%5. Dlatego te naley dy do wypracowania takiego systemu płatnoci, który uwzgldnia bdzie udział strony podaowej w kosztach usług oraz zapobiegnie negatywnym praktykom jak chocia-by ograniczanie poday usług czy dyskryminacja pacjentów o duym ryzyku chorobowym i znacznej uciliwoci medycznej, a preferowanie w to miejsce osób młodych i zdrowych. Re-dukcja zagroe tego typu wymagałaby powizania cen wiadcze z ryzykiem chorobowym, jakie reprezentuj poszczególni pacjenci oraz wprowadzenia regulacji zobowizujcej usługodawców do obsługi wszystkich członków populacji objtej opiek zgodnie z ustalonymi wczeniej standar-dami postpowania. Niewtpliwe takie opcje rozwiza wymagaj precyzyjnego monitorowania wykonywanych usług i towarzyszcych im kosztów, co uwypukla rol informacji, jej gromadze-nia, przetwarzania i dystrybucji.
W wietle załoonego celu, jakim jest poprawa efektywnoci, naleałoby opowiedzie si za kapitacyjn metod finansowania usług, z tym jednak zastrzeeniem, e towarzyszy jej bdzie dostosowywanie ryzyka pod wzgldem wieku, płci i statusu zdrowotnego pacjentów. W ten spo-sób płatnoci bd lepiej odzwierciedla koszty i zapobiega bd – przynajmniej czciowo – oportunistycznym zachowaniom wiadczeniodawców. Dowiadczenia amerykaskie6 stanowi jednak pouczajc lekcj tego, e absolutyzacja kontroli kosztów przez stron podaow w prakty-ce oznaczajca obnianie kosztów za wszelk prakty-cen, prowadzi moe do erozji jakoci i dyskrymi-nacji pacjentów eskalujcych finansowe ryzyko działania podmiotu (chorych o duej uciliwoci medycznej). Dlatego te niezbdne wydaje si połczenie metody kapitacyjnej (płatno ex ante) z płatnoci ex post za okrelone usługi, która uwzgldniałaby ryzyko ponoszone przez usługo-dawc. Właciwa proporcja midzy dwoma powyszymi podejciami do płatnoci moliwa jest do wypracowania na drodze praktyki i cigłego eksperymentowania. Na obecnym etapie rozwoju
4
Szerzej na ten temat zob. I. Rudawska, Telemedizin – elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen, Fachbereich Wirtschaft, Hochschule Wismar, Wismar 2004.
5 Liczba hospitalizacji w szpitalach ogólnych wzrosła z 5 339 tys. w 1998 roku do 6 698 tys. w 2002 roku. Dla porównania w 1991 roku podobnych hospitalizacji było 4 680 tys., a wiĊc wzrost wobec 1998 roku wyniósł 14%. Zob. M. Kautsch, Zarządzanie zakładami opieki zdrowotnej, „Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2004, nr 2, tom II, s. 65.
6 J. Zwanzinger, G. Melnick, The effect of hospital competition and the Medicare PPS Program on hospital cost behavior in California, “Journal of Health Economics” 1988, No. 7, s. 301–320.
194
rynku wewntrznego w Polsce metoda DRG wprowadzona w szpitalnictwie polskim w 2009 roku jest godna promowania i rozwoju, równie w innych podsektorach opieki zdrowotnej. Podstawo-wym warunkiem dla jej sprawnej implementacji jest dysponowanie doskonał informacj, a to – bez kompleksowej komputeryzacji systemu – wydaje si trudne do osignicia7.
Ponadto, w perspektywie rozwoju medycyny opartej na faktach oraz wytycznych dobrej prak-tyki medycznej, zasadne wydaje si uruchomienie takich mechanizmów, które uwzgldniałyby trend w postaci reorientacji z leczenia chorób ku kształtowaniu potencjału zdrowotnego człowieka. Wie si to z postulatem ponoszenia współodpowiedzialnoci, zarówno przez usługobiorc, jak i przez płatnika za popraw statusu zdrowotnego obsługiwanej populacji, tak by wyeliminowa płatnoci za działania nieefektywne. Takie podejcie do kontraktowania powinno sprzyja konso-lidacji i tworzeniu silnych kapitałowo placówek, które bd w stanie sprosta wyzwaniom zwiza-nym z zarzdzaniem ryzykiem zdrowotzwiza-nym pacjentów objtych opiek. Oznacza ono zarazem konieczno zmiany dotychczasowych profilów działalnoci niektórych zakładów opieki zdrowot-nej nawet wbrew interesom zatrudnionych w nich pracowników. Z perspektywy strony popytowej natomiast sieci wiadczeniodawców oferujce klientom kompleksow opiek zwikszaj poczucie bezpieczestwa zdrowotnego pacjentów. Sprzyja temu równie gwarantowanie cigłoci opieki, co jest moliwe do uzyskania poprzez zawieranie długoterminowych umów midzy stronami pro-mujcymi partnerskie stosunki w zaspokajaniu potrzeb zdrowotnych pacjentów. Taki warunek nie moe by jednak spełniony w przypadku monopolistycznej pozycji jednej ze stron kontraktu.
Wprowadzenie sztywnych ogranicze budetowych (w postaci kaptiacji czy modelu DRG) stanowi motywacj dla wiadczeniodawców do cigłego monitorowania kosztów własnej działal-noci i poszukiwania sposobów ich racjonalizacji. Precyzyjna kalkulacja kosztów poszczególnych procedur medycznych, szczególnie tych wysoce kosztochłonnych, jest zarazem warunkiem ko-niecznym dla standaryzacji postpowania medycznego. Chodzi tu o kalkulacj kosztów opart o dane ródłowe obrazujce zuycie zasobów poszczególnych wiadczeniodawców w celu wytwo-rzenia okrelonych procedur, tak by moliwe było prowadzenie analiz ekonomicznych w ramach oceny technologii medycznych. Aktualna sytuacja tj. całkowita dowolno postpowania sprzyja marnotrawstwu, a okrelanie własnych standardów przez poszczególne zakłady uniemoliwia porównywanie kosztów. Wypracowanie ogólnie obowizujcych standardów jako narzdzia ra-cjonalizacji kosztów i zapewniania pacjentom odpowiedniej jakoci usług powinno uczyni sys-tem bardziej przejrzystym i przewidywalnym.
Porównania midzynarodowe wskazuj na due znaczenie funkcji lekarza pierwszego kontak-tu w kształtowaniu kosztów systemu. Nieodzowne w tym aspekcie wydaje si szersze uruchomie-nie mechanizmów włczajcych lekarzy tego szczebla w wiadome podejmowauruchomie-nie decyzji finan-sowych, przy równoczesnej ochronie interesów pacjentów. By lekarze rodzinni mogli t funkcj skutecznie sprawowa niezbdne s nakłady na permanentne doskonalenie ich umiejtnoci zawo-dowych. W efekcie wzrostu jakoci opieki ambulatoryjnej, w tym podstawowej, mona by ograni-czy liczb hospitalizacji, a to sprzyjałoby efektywnoci. Nie bez znaczenia jest w tej perspekty-wie zmiana społecznego wizerunku instytucji lekarza pierwszego kontaktu. Kampania marketingu społecznego powinna by zatem zorientowana na podniesienie prestiu i budow zaufania
społe-7 Por. J. Suchecka, K. Owczarek, Jednorodne grupy diagnostyczne narzĊdziem finansowania ĞwiadczeĔ zdrowotnych w wybranych krajach UE- analiza porównawcza, Studia i Materiały Polskiego Stowarzyszenia Zarządzania Wiedzą, Nr 25, Bydgoszcz 2010, s. 290–298.
Iga Rudawska
Motywowanie usługodawców opieki zdrowotnej do efektywnego działania – spojrzenie makroekonomiczne
czestwa do tej formy opieki zdrowotnej. Pierwszoplanowe znaczenie podstawowej opieki zdro-wotnej w sytuacji gdy celem jest kontrola kosztów w skali całego systemu naley wiza równie z moliwoci realizacji na tym szczeblu opieki mniej kosztochłonnej – w stosunku do medycyny naprawczej – promocji i profilaktyki zdrowia. Jeli doda do tego, e czynniki ryzyka sprzyjajce chorobom cywilizacyjnym (jak nowotwory, choroby układu krenia, cukrzyca, choroby tytonio-zalene, nerwice) lokowane s przede wszystkim w osobniczym stylu ycia, to niemoliwe jest ich opanowanie bez wzmocnienia roli podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki rodowiskowej. W długiej perspektywie taki rozkład akcentów sprzyja bdzie redukcji kosztów w skali całego systemu.
4. Bod ce generowane przez płatnika
Konkurencja jest jednym, a nie jedynym czynnikiem oddziałujcym na motywacje dostawców usług opieki zdrowotnej. Ze wzgldu na jej niedoskonało , racjonalnych zachowa naleałoby oczekiwa ze strony płatnika. Racjonalne działania tego uczestnika sektora opieki zdrowotnej warunkowane s posiadaniem szeregu informacji jak te o strukturze demograficznej i epidemiolo-gicznej obsługiwanej populacji i wynikajcych z nich jej potrzebach zdrowotnych, o zasobach pozostajcych w dyspozycji wiadczeniodawców, o jakoci oferowanych przez nich wiadcze czy o produktywnoci poszczególnych usługodawców8. W szczególnoci jednak zdolno do ne-gocjowania rozsdnych (zapewniajcych wydajne kosztowo wiadczenie usług o okrelonym standardzie jakociowym) cen wymaga doskonałej informacji o kosztach, która z kolei umoliwi wycen procedur. Ujednolicenie zasad kontraktowania oraz ich standaryzacja, – co obecnie budzi znaczny opór wród wiadczeniodawców – słuy powinno komparatywnej analizie efektywnoci gospodarowania rodkami finansowymi oddanymi do dyspozycji usługodawcom. O ile powierze-nie jednemu publicznemu płatnikowi zadania kontaktowania opieki w jej podstawowym zakresie wydaje si mie umocowanie ze wzgldu na efekt selekcji ryzyka, to utrzymywanie monopsonicz-nej jego pozycji w przypadku opieki uzupełniajcej (o zakresie wyłczonym z „koszyka pozytyw-nego” wiadcze gwarantowanych) godzi w zasad konkurencji i wyboru, i co za tym idzie nie dostarcza bod ców do wydajnoci. Uruchomienie mechanizmu konkurencji pomidzy publiczny-mi, jak i prywatnymi płatnikami umoliwia bowiem wykorzystanie ich zdolnoci do swobodnej alokacji rodków na zdefiniowane usługi, a poprzez to stanowi silny bodziec dla usługodawców do poszukiwania rozwiza sprzyjajcych podnoszeniu jakoci, efektywnoci działania i satysfakcji finalnych beneficjentów usług. Warunkiem koniecznym powstania zalenoci pomidzy wynikami działania placówki (w aspekcie technicznym i funkcjonalnym) a strumieniem finansowym jest obecno wymienionych elementów motywacyjnych w kontrakcie zawieranym midzy płatnikiem a dostawc usług.
Pytaniem, które nasuwa si przy okazji rozwaa nad kontraktowym systemem organizowa-nia stosunków midzy uczestnikami sektora opieki zdrowotnej jest sprawne rozwizanie proble-mów generowanych przez relacj agencyjn midzy płatnikiem a pacjentem. Jak wskazuj do-wiadczenia niektórych pastw Europy Zachodniej konkurencja po stronie płatników moe by mechanizmem stymulujcym rol płatnika trzeciej strony jako rzecznika interesów pacjentów. Mimo tych zalet naley bra pod uwag równie to, e utrzymanie konkurencyjnego rynku
ubez-8 Por. M. Hass-Symotiuk, I. Nawrolska, Kontraktowanie usług medycznych jako baza zarządzania finansami samodzielnych publicznych ZOZ, Materiały konferencyjne, PoznaĔ 1998, s. 21.
196
piecze generuje wysokie koszty transakcyjne oraz wymaga kompleksowego systemu rozkładania ryzyka9.
5. Podsumowanie
Mechanizm kontraktowania usług zdrowotnych oparty na zasadzie konkurencji sprzyja efek-tywnoci w znaczeniu alokacyjnym i technicznym, jeli spełnione s warunki w postaci: przejrzy-stoci informacyjnej rynku (dostpu płatnika do informacji o cenach, jakoci i efektywnoci usług oferowanych przez alternatywne podmioty, jak i o potrzebach zdrowotnych pacjentów), odpo-wiednich bod ców motywacyjnych skierowanych do usługodawców oraz istnienia rzeczywicie konkurencyjnej ich struktury. W praktyce szczególnie ten pierwszy warunek okazuje si trudny do spełnienia. Istotn rol w motywowaniu usługodawców do okrelonych zachowa sprzyjajcych efektywnoci odgrywaj formuły płatnoci. Z drugiej strony kontraktowanie poprzez rywalizacj moe prowadzi do wzrostu całkowitych kosztów systemu, głównie na skutek rosncych kosztów transakcji i tzw. kosztów jakoci, a take do problemów natury społecznej jak negatywna selekcja usługobiorców.
%LEOLRJUDILD
1. Chojnicki, M., Społeczne nastpstwa konkurencji w ubezpieczeniach. Wyniki badania po-równawczego w RFN i USA, „Ruch Prawniczy, Ekonomicznym i Społeczny” 1994, Zeszyt 1.
2. Haggins W., Myths of competitive reform, “Health Care Management Review” 1991, Vol. 16 (1).
3. Hass-Symotiuk M., Nawrolska I., Kontraktowanie usług medycznych jako baza zarzdzania finansami samodzielnych publicznych ZOZ, Materiały konferencyjne, Pozna 1998. Jedno-rodne Grupy Pacjentów
4. Kautsch, M. Zarzdzanie zakładami opieki zdrowotnej, „Zeszyty Naukowe Ochrony Zdro-wia. Zdrowie Publiczne i Zarzdzanie” 2004, nr 2, tom II.
5. Luft H. et. al., The role of specialized serviced in competition among hospitals, “Inquiry” 1986, Issue 23.
6. Mruk H., M. Michalik, Sposoby zwikszania skutecznoci działania podmiotów w opiece zdrowotnej, [w:] Publiczna czy niepubliczna opieka zdrowotna, red. K. Ry , A. Sobczak, Oficyna w Wolters Kluwer business, Warszawa, 2010.
7. Rudawska, I. Telemedizin – elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen, Fachbe-reich Wirtschaft, Hochschule Wismar, Wismar 2004.
8. Suchecka J., Owczarek K., Jednorodne grupy diagnostyczne narzĊdziem finansowania ĞwiadczeĔ zdrowotnych w wybranych krajach UE- analiza porównawcza, Studia i Materiały Polskiego Stowarzyszenia Zarządzania Wiedzą, Nr 25, Bydgoszcz 2010.
9. Zwanzinger, J., Melnick, G. The effect of hospital competition and the Medicare PPS Pro-gram on hospital cost behavior in California, “Journal of Health Economics” 1988, No. 7.
9 Por. M. Chojnicki, Społeczne nastĊpstwa konkurencji w ubezpieczeniach. Wyniki badania porównawczego w RFN i USA, „Ruch Prawniczy, Ekonomicznym i Społeczny” 1994, Zeszyt 1, s. 115.
Iga Rudawska
Motywowanie usługodawców opieki zdrowotnej do efektywnego działania – spojrzenie makroekonomiczne
STIMULATION HEALTHCARE PROVIDERS TOWARDS EFFICIENCY – MACROE-CONOMIC APPROACH
Summary
From years health economics has been focused on improving healthcare effi-ciency. It is especially worth highlighting in the post-communist countries where economic evaluation of healthcare is relatively fresh. This paper discusses the in-centives stimulating healthcare providers towards efficiency. The author presents the polemic view regarding the mechanism of competition and shows the incentives derived from methods of financing healthcare.
Keywords: efficiency, competition, healthcare providers, financing
Iga Rudawska
Zakład Ekonomiki Ochrony Zdrowia Katedra Analizy i Strategii Przedsibiorstw Wydział Nauk Komicznych i Zarzdzania Uniwersytet Szczeciski
