Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr 2, 177–179
www.monz.pl
OPIS PRZYPADKU
Zmiany w przewodzie pokarmowym
w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina
na podstawie opisu przypadku
Andrzej Prystupa
1, Małgorzata Dec
1, Jerzy Baraniak
1, Jerzy Mosiewicz
11 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie
Prystupa A, Dec M, Baraniak J, Mosiewicz J. Zmiany w przewodzie pokarmowym w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina na podstawie opisu przypadku. Med. Og Nauk Zdr. 2014; 20(2): 177–179.
Streszczenie
Plamica Schönleina-Henocha jest to układowe zapalenie naczyń skóry, stawów, przewodu pokarmowego i nerek. W pracy przedstawiono przypadek 71-letniego pacjenta hospitalizowanego z powodu bólów brzucha, stawów i zmian na skórze. Przewód pokarmowy był badany poprzez wykonanie gastroskopii i kolonoskopii. Zmiany charakterystyczne dla HSP zo-stały znalezione w czasie wykonywania kolonoskopii. Badanie endoskopowe może być użyteczne dla pacjentów z HSP, szczególnie, kiedy objawom brzusznym towarzyszą zmiany skórne.
Słowa kluczowe
plamica Schönleina-Henocha, zmiany w przewodzie pokarmowym, endoskopia
Plamica Henocha i Schönleina (Henoch-Schönlein purpura – HSP) jest to układowe zapalenie naczyń, związane z odkłada-niem się złogów IgA, obejmujące skórę, przewód pokarmowy, nerki i stawy. Etiologia choroby nie jest znana. W większości przypadków wystąpienie HSP poprzedzone jest infekcją górnych dróg oddechowych. Choroba występuje w każdym wieku. Częstość występowania HSP u dorosłych ocenia się na około jeden przypadek na 100 tysięcy rocznie. Przebieg kliniczny HSP jest zazwyczaj łagodny. Ciężki przebieg może wywołać zajęcie nerek, prowadząc do ich niewydolności [1, 2]. W opisanym przypadku doszło do pojawienia się zmian w przewodzie pokarmowym w przebiegu HSP.
OPIS PRZYPADKU
71-letni pacjent został przyjęty do kliniki z powodu licz-nych, rozsianych zmian o charakterze uniesionej plamicy, zlokalizowanych na tułowiu, kończynach górnych i dolnych, które pojawiły się po raz pierwszy 2 miesiące przed obecną hospitalizacją (zob. ryc. 1, 2, 3).
Dodatkowo chory podawał w wywiadzie okresowo wystę-pujące rozlane bóle brzucha i biegunki. Pacjent dotychczas leczył się z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów, roz-poznanego przed 2 laty (2 miesiące wcześniej odstawiono me-totreksat), przewlekłej niewydolności krążenia, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przerostu gruczołu krokowego i cukrzycy typu 2.
W chwili przyjęcia stan ogólny pacjenta był średnio cięż-ki: ciśnienie tętnicze wynosiło 120/80 mm Hg; akcja serca była miarowa – około 80 uderzeń na minutę; osłuchowo słyszalne były nad polami płucnymi świsty i furczenia oraz trzeszczenia u podstawy obu płuc; brzuch był miękki, mier-nie bolesny w nadbrzuszu środkowym. W badaniu fizykal-nym nie stwierdzono cech zapalenia stawów, a ich rucho-mość była prawidłowa. Oprócz rozsianej uniesionej plamicy
Adres do korespondencji: Andrzej Prystupa, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrz-nych UM w Lublinie, 20-081 Lublin, Polska
e-mail: aprystup@mp.pl
Nadesłano: 11 czerwca 2013 roku; Zaakceptowano do druku: 17 lipca 2013 roku Rycina 2. Zmiany skórne na udach w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina Rycina 1. Zmiany skórne na rękach w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina
178 Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr 2
Andrzej Prystupa, Małgorzata Dec, Jerzy Baraniak, Jerzy Mosiewicz. Zmiany w przewodzie pokarmowym w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina na podstawie…
w obrębie skóry, widoczne były niewielkie owrzodzenia w okolicy stawów skokowych oraz obrzęki kończyn dolnych sięgające do stawów kolanowych. W wykonanych bada-niach laboratoryjnych zwracała uwagę leukocytoza (WBC – 14,6 K/uL), niskie stężenie potasu (K – 3,17 mmol/l) i białka w surowicy (białko całkowite – 5,05 g/dl), podwyższone stężenie mocznika (mocznik – 99,4 mg/dl), D-dimerów (D-dimery – 7064,5 ngFEU/ml) i parametrów stanu zapal-nego (OB – 29 po godzinie, CRP – 14,4mg/l).
Analiza moczu wykazała obecność proteinurii i hematurii. Wskaźniki funkcji wątroby nie wykazywały odchyleń od normy. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej uwi-doczniło powiększony gruczoł krokowy. Panendoskopia nie wykazała istotnych zmian w obrębie górnego odcinka prze-wodu pokarmowego. Natomiast w badaniu kolonoskopowym zobrazowano w obrębie jelita grubego liczne owalne ogniska o przekrwionej śluzówce z białymi plamkami w centrum, które w badaniu histopatologicznym odpowiadały colitis
chronica non specifica gradus minoris et nodulus lymphaticus.
W trakcie hospitalizacji pobrano wycinek skórno-mięś-niowy, którego obraz histopatologiczny wykazał
zwyrodnie-Rycina 3. Zmiany skórne na tułowiu w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina
Tabela 1. Wyniki badań biochemicznych przy przyjęciu pacjenta do kliniki
Na mmol/l
(136–145) K mmol/l (3,5–5,1) Mocznik mg/dl (18–55) Kreatynina mg/dl
Białko całkowite (s) g/dl (6,4–8,3) Amylaza (s) IU/l D-dimer ngFEU/ml Aminotrans - -feraza alaninowa U/l Aminotrans-feraza aspraginowa (s) IU/l 133 4,38 99,4 1,08 5,05 57 7064,5 23,7 20,8
Tabela 2. Wynik morfologii krwi opisywanego pacjenta
WBC K/uL (4–10) RBC M/uL (4–5,7) HGB g/dl (13–18) HCT %(40–54) MCV fl (80–94) MCH pg (27–32) MCHC g/dl 31–36) PLT K/Ul (140–360)
14,33 3,77 12,8 38,1 101,1 34 33,6 299
WBC – białe krwinki; RBC – krwinki czerwone; HGB – hemoglobina; HCT – hematokryt; MCV – średnia objętość krwinki czerwonej; MCH – średnia zawartość hemoglobiny w krwince; MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej; PLT – płytki krwi
Tabela 3. wyniki badań biochemicznych przeprowadzonych w trakcie hospitalizacji pacjenta
Na mmol/l
(136–145) K mmol/l(3,5–5,1) Mocznik mg/dl(18–55) Kreatynina mg/dl
Białko całkowite (s) g/dl (6,4–8,3) CRP mg/l Albuminy g/dl (3,5–5,2) Bilirubina całkowita (s) mg/dl FE ug/dl (59–158) GGTP IU/l 145 3,17 59,8 0,72 5,17 14,4 2,7 0,71 112,8 38,6
CRP – białko C-reaktywne; FE – żelazo; GGTP – gammaglutamylotranspeptydaza
Tabela 4. wyniki badań immunologicznych przeprowadzonych w trakcie hospitalizacji pacjenta
P-ciała p/HCV (s) Antygen HBs (s) CA 19–9 (s) U/ml CEA ng/ml AFP IU/ml TSH uU/ml (0,27–4,2) anty-CCP U/ml (0–17) ng/ml (0,21–6,77)PSA całkowity (s)
niereaktywny niereaktywny 7,15 1,32 2,7 1,85 347,75 4,13
CA 19–9 – antygen węglowodanowy 19–9; CEA – antygen karcynoembrionalny; AFP – α-fetoproteina; anty-CCP – przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowemu peptydowi
Rycina 4. Zmiany na błonie śluzowej jelita grubego w przebiegu plamicy Henocha
179
Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr 2
Andrzej Prystupa, Małgorzata Dec, Jerzy Baraniak, Jerzy Mosiewicz. Zmiany w przewodzie pokarmowym w przebiegu plamicy Henocha i Schönleina na podstawie…
nie elastoidalne pod nabłonkiem i ogniskowe skąpe nacieki z limfocytów. W leczeniu stosowano sterydoterapię (predni-son – 50 mg na dobę), antybiotykoterapię (ciprofloksacyna),
leczenie diuretyczne (amilorid, hydrochlorotiazyd, furosemid,
spironolakton), hipoglikemizujące (metformina) i
broncho-dilatacyjne (formoterol, bromek ipratropium). Pacjent został wypisany do domu po normalizacji wyników laboratoryj-nych, ustąpieniu zgłaszanych dolegliwości i znacznej popra-wie stanu miejscowego.
DYSKUSJA
U chorych z HSP dochodzi do zajęcia skóry, przewodu pokarmowego, nerek i stawów. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów The European League Against Rheu-matism (EULAR) i Paediatric Rheumatology European So-ciety (PReS) z 2006 roku. Do obowiązkowego kryterium rozpoznania HSP należy plamica wyczuwalna palpacyjnie. Natomiast do kryteriów dodatkowych (konieczne spełnienie jednego z poniższych) należy: rozlany ból brzucha, wystę-powanie złogów IgA w badanym bioptacie, zapalenie lub ból stawów i zajęcie nerek pod postacią krwinkomoczu lub białkomoczu [1]. U opisywanego pacjenta występowała cha-rakterystyczna plamica zlokalizowana na skórze na tułowiu, kończynach górnych i dolnych. Dodatkowo u pacjenta stwier-dzono obecność dolegliwości bólowych stawów. W analizie moczu stwierdzono obecność proteinurii i krwinkomoczu. U opisanego chorego do objawów z przewodu pokarmowego należały: bóle brzucha i biegunka. Zwykle objawy z układu pokarmowego w przebiegu HSP występują w ciągu 8 dni trwania choroby. Do objawów HSP zaliczamy: wymioty, biegunkę, dolegliwości bólowe brzucha, krwawienia, niedo-krwienie jelit z ich martwicą, wgłobienie, perforację wymaga-jącą pilnej interwencji chirurgicznej. Najczęstszą lokalizacją HSP w przewodzie pokarmowym jest jelito cienkie, poza tym zmiany mogą występować w przełyku, żołądku, końcowym odcinku jelita krętego i jelicie grubym. Objawy brzuszne
występują u 50–85% pacjentów z HSP, prawdopodobne wtórnie do obrzęku ściany jelita i krwawień. Dolegliwości bólowe brzucha mają charakter kolkowy i są trudne do zlo-kalizowania [2]. Podczas badania fizykalnego brzuch może być napięty, niekiedy obecne są objawy ostrego brzucha. U opisywanego pacjenta występowała biegunka i rozlane bóle brzucha, dlatego też wykonano badanie gastroskopowe i kolonoskopowe. Zmiany o charakterze płaskich wybroczyn występowały w jelicie grubym. Natomiast w badaniu gastro-skopowym nie stwierdzono obecności patologicznych zmian. Obecność krwawienia z przewodu pokarmowego można stwierdzić u 1/3 pacjentów z HSP. Krwiste biegunki, które często występują u pacjentów z HSP, mogą również poja-wiać się w przebiegu eozynofilowego zapalenia przewodu pokarmowego, tocznia układowego, zakażenia pasożytami i zapalenia naczyń wywołanych przez leki. Biopsje wyko-nane podczas endoskopii z płaskich wybroczyn zwykle nie zawierają naczyń podśluzówkowych, dlatego też badanie histopatologiczne wykrywa niespecyficzne zapalenie [3, 4].
Leczenie HSP jest zwykle objawowe. W ciężkich przy-padkach lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy podawane doustnie. W razie braku skuteczności podaje się dożylnie metyloprednizolon (1 g/dobę przez 3 dni) [4]. U opisanego pacjenta po zastosowanym leczeniu dolegliwości miejscowe i narządowe uległy zmniejszeniu.
PIŚMIENNICTWO
1. Ozen S, Dillon MJ, Bagga A, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childchood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006, 65, 936–941.
2. Chen MJ, Wang TE, Chang WH, Tsai SJ, Liao WS. Endoscopic findings in a patient with Henoch-Schönlein purpura. World J Gastroenterol 2005, 11(15), 2354–2356.
3. Zhang J, Huang X. Gastrointestinal involvement in Henoch-Schönlein purpua. Scandinavian Journal of Gastroenterolgy, 2008, 43, 138–143. 4. Małecki R, Stawarska K, Frankowski M, Markowska-Woyciechowska A,
Adamiec R. Plamica Henocha i Schönleina o ciężkim przebiegu z zaję-ciem przewodu pokarmowego. Reumatologia 2012, 50, 61–65.
Gastrointestinal tract changes in the course
of Henoch-Schönlein purpura – Case report
Abstract
Henoch-Schönlein purpura is a systemic vasculitis of the skin, joints, GI tract, and kidney. The case is presented of a 71-year-old male with HSP, hospitalised due to abdominal pain, diarrhea, arthralgia, and skin rash. The gastrointestinal tract was viewed by upper endoscopy and colonoscopy. Changes typical of HSP were found while performing colonoscopy. Endoscopy may be useful in the diagnostics of HSP, especially when abdominal symptoms are accompanied by cutaneous lesions.
Key words
