Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 4/2008

(1)

(2)

o rodzinie, o członkach rodzin. Ten numer zawiera także istotne treści dla pracy terapeu-tycznej w tym obszarze. Prezentujemy jeszcze pokłosie konferencji w Mali-nówce, artykuł Lucyny Golińskiej o współczesnych zagrożeniach dla rodziny i opis doświadczeń „te-rapii domowej” Wandy Szaszkiewicz, ukazujący fenomenologiczny sposób rozumienia i pracy w systemie, wyjątkowy i mocno oparty w praktyce klinicznej. O pracy z rodziną alkoholika w warun-kach stacjonarnych pisze na podstawie doświad-czeń ośrodka w Starych Juchach Marek Kamio-nowski. Mówiąc o rodzinie, nie sposób pominąć problematyki współuzależnienia. Zawsze stanowiła ona dla specjalistów pewien kłopot teoretyczny, a w konsekwencji także i praktyczny. Stąd próba usystematyzowania – począwszy od tego numeru – tych zagadnień, wraz z analizą tego, co działo się w terapii współuzależnienia w Polsce. Zoﬁ a Sobolewska–Mellibruda zaczyna ten cykl przeglą-dem literatury – skończy przedstawieniem założeń psychoterapii. Ten zakres pojęć obejmuje również niektóre problemy Dorosłych Dzieci Alkoholików. W przypadku DDA, które się uzależniły, pomoc w ich rozwiązaniu stanowi szczególne wyzwanie

Dorosłymi Dziećmi Alkoholików piszą w numerze Agnieszka Litwa i Rajmund Janowski. To proble-matyka wymagająca szczególnej uwagi ze strony specjalistów i będziemy ją kontynuować.

Rozwój kompetencji terapeutycznych wiąże się mocno z funkcjonowaniem zespołu klinicznego, z relacjami, uruchamianiem w nim motywacji do zmiany i doskonalenia zawodowego. Pomimo zwykle wysokich kompetencji członków zespołu, zarządzanie nim stanowi dla szefa placówki za-wsze wyzwanie. Stąd poruszamy w tym numerze także i te zagadnienia. Małgorzata Kowalcze przedstawia wskazówki ważne dla każdego szefa. Z kolei Krzysztof Parusiński w praktyce ukazuje możliwości tego rozwoju, odwołując się do prak-tycznych doświadczeń terapeuprak-tycznych von Thuna, którego teorie w ostatnich latach często goszczą na naszych łamach. Nic dziwnego – komunikacja i relacje stanowią podstawę każdej zmiany. Skończyły się wakacje, jednak dla części służb – w związku z typowymi w tym czasie zagrożeniami – był to pracowity okres. Dlatego numer otwieramy informacjami na ten temat, zarówno z PARPA, jak i Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii.

Zapraszam do lektury.

3

LATO POD ZNAKIEM FAS

Lato to nie tylko czas wypoczynku. Zarówno dla Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, jak i dla Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii to czas szczególnej opieki nad zagrożoną alkoholizmem i narkomanią młodzieżą i dziećmi. W PARPA wakacje wypełnione są także przygotowaniami do wrześniowych obchodów Światowego Dnia FAS.

Rozmowa z Katarzyną Łukowską, Zastępcą Dyrektora Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

4

MŁODZIEŻ POD OPIEKĄ

W programach realizowanych w trakcie całego roku umieszczono specjalne moduły wakacyjne, na przykład wyjazdy letnie dla dzieci i młodzieży, które obudowane są programem zajęć merytorycznych, czyli socjoterapeutycznych i psychoedukacyjnych. Rozmowa z Katarzyną Pacewicz z Krajowego Biura ds Przeciwdziałania Narkomanii.

5

RODZINA W ŚWIETLE WYZWAŃ I ZAGROŻEŃ Lucyna Golińska

Trudno przecenić rolę rodziny w kształtowaniu się poczucia bezpieczeństwa i własnej wartości wychowywanego w niej dziecka, ale także trudno nie zauważyć wpływu rodzi-ny na poczucie jakości życia poszczególrodzi-nych jej członków.

8

SYSTEMOWA TERAPIA RODZINY Z PROBLEMEM PRZEMOCY I UZALEŻNIENIA Wanda Szaszkiewicz

Zastosowanie systemowej terapii rodzin w leczeniu uzależnień nadal budzi wśród terapeutów podobne kontrowersje jak stosowanie jej wobec problemu przemocy w rodzinie. Równocześnie jednak nikt nie kwestionuje tego, iż zarówno z problemem uzależnienia, jak i przemocy trudno jest pracować, pomijając kontekst systemu, który na tym najbardziej cierpi, a więc systemu rodzinnego osoby uzależnionej czy stosującej przemoc, aby wybrał życie w trzeźwości.

(3)

U wielu dorosłych osób, które wychowały się w rodzinie z problemem uzależnień, rozpoznajemy konsekwencje przewlekłego, chronicznego urazu psychicznego, który był ich udziałem w rodzinie pochodzenia.

17

TERAPIA RODZINNA W OŚRODKU STACJONARNYM Marek Kamionowski

W ośrodku stacjonarnym organizacja spotkań rodzinnych jest mocno utrudniona. Jeżeli sesje terapii rodzinnej nie mogą się odbyć, warto choćby pośrednio popra-wić funkcjonowanie rodziny pacjenta, wyposażając go w wiedzę na ten temat.

19

WSPÓŁUZALEŻNIENIE – koncepcja i psychoterapia Zoﬁ a Sobolewska-Mellibruda

Już od przeszło dwudziestu lat w Polsce, przede wszystkim w lecznictwie odwykowym, członkom rodzin alkoholowych oferowana jest pomoc

psychologiczna. Jednak nadal obserwujemy pewną dezorientację dotyczącą rozumienia istoty zaburzeń dorosłych członków rodzin (zarówno DDA, jak i osób współuzależnionych) oraz metod i kierunków ich psychoterapii.

23

LĘK PRZED RODZINĄ

Większość terapeutów uzależnień unika prowadzenia terapii rodzinnej swoich pacjen-tów. Uważają, że nie są przygotowani do tej pracy. Jednak nie zawsze o przygotowa-nie tu chodzi, ale o przełamaprzygotowa-nie własnego strachu i oporu przed przygotowa-nieznanym.

Rozmowa z Krzysztofem Parusińskim, specjalistą terapii uzależnień.

25

PÓŁ ROKU NA ZMIANĘ Katarzyna Burda

Czy półroczna terapia osoby uzależnionej od narkotyków może być skuteczna? Tak, o ile będzie potraktowana jako jeden z etapów na długiej drodze do trzeźwości.

27

ZARZĄDZANIE ZESPOŁEM TERAPEUTYCZNYM Małgorzata Kowalcze

Kierownik zespołu terapeutycznego musi być nie tylko terapeutą, ale także mene-dżerem potraﬁ ącym poradzić sobie z trudną kwestią zarządzania ludźmi. Najpierw jednak trzeba stworzyć efektywnie działający zespół.

30

WYOBRAŻENIOWE TECHNIKI PRACY Z OPOREM Seraﬁ n Olczak

Umiejętnie zastosowane techniki wyobrażeniowe mogą stanowić alternatywę w pracy z oporem, który jest integralną częścią każdego procesu psychoterapii.

33

WYCHODZENIE Z PODZIEMIA Daria Ciesielska

Choroba alkoholowa w swoim obrazie klinicznym nie różnicuje płci, jednak istnieje pewna specyﬁ ka dotycząca uzależnionych kobiet. Dlatego potrzebne są kobiece grupy terapeutyczne.

38 Informacje. Propozycje czytelnicze. Z Działu Lecznictwa PARPA.

Pismo dostępne w prenumeracie. Zamówienia można składać na adres redak-cji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tek-stów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Wawerska–Kus – stała wpółpraca Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

(4)

– Wakacje to czas nie tylko od-poczynku i urlopów. Nad czym praco-wała PARPA tego lata?

–

kacyjna i letnia aktywność była w du-żej mierze skoncentrowana na świato-wych obchodach Światowego Dnia FAS – 9 września. Tegoroczne obchody są

częścią ogólnopolskiej kampanii spo-łeczno–edukacyjnej Ciąża bez alkoholu, która rozpoczęła się we wrześniu ubie-głego roku. Już dziś możemy pochwalić się ogromnym zaangażowaniem w nią samorządów lokalnych. Również w tym roku z inspiracji PARPA samorządy lo-kalne przygotowują różne ciekawe wy-darzenia z okazji Światowego Dnia FAS, na przykład pikniki rodzinne promujące ciążę bez alkoholu. Największy taki pik-nik odbędzie się we wrześniu w Krakowie. Zapraszamy na niego wszystkie rodziny. W dniu 9 września PARPA będzie miała też przyjemność i zaszczyt przedstawić kampanię Ciąża bez alkoholu w Parla-mencie Europejskim. Wiemy już, że kam-pania okazała się sukcesem na gruncie polskim, ale przekonani jesteśmy, że wy-różnia się również na tle ogólnoeuropej-skim.

– Jakie jeszcze wydarzenia zaplanowa-no w ramach obchodów Światowego Dnia FAS?

– W ramach obchodów tego dnia od-będzie się również konferencja

praso-wa z udziałem prof. Andrzeja Urbani-ka z Uniwersytetu Jagiellońskiego, który przeprowadza zaawansowane badania uszkodzeń mózgów dzieci z płodowym ze-społem alkoholowym. Czwarte wydarze-nie to konferencja naukowa w Lędzinach, gdzie działa Stowarzyszenie Zastępczego Rodzicielstwa pod przewodnictwem Mał-gorzaty Kleckiej. Konferencja będzie po-święcona diagnozie FAS.

– Wiadomo, że szczególnie w czasie wa-kacji na różne ryzykowne zachowania narażona jest zwłaszcza młodzież. Czy były realizowane jakieś programy, ma-jące ustrzec młodych ludzi przed takimi zdarzeniami?

– Ochronie młodzieży ma służyć akcja wa-kacyjno–letnia PARPA związana ze sprze-dażą alkoholu osobom niepełnoletnim. Agencja przygotowała i rozesłała do me-diów apel, który za pośrednictwem pra-sy, radia i telewizji ma być skierowany do trzech grup odbiorców, które w naszym przekonaniu ponoszą odpowiedzialność za bezpieczne wakacje młodzieży – do rodziców, do sprzedawców, którym przy-pominamy o uprawnieniu do kontrolowa-nia dowodów tożsamości osób nabywa-jących alkohol. Trzecia grupa to osoby postronne, świadkowie ryzykownych sy-tuacji, w tym sprzedawania alkoholu nie-pełnoletnim. Oni również mogą podjąć interwencję.

Tradycją już jest, że Dyrektor Agencji przed wakacjami przygotowuje list do sa-morządów lokalnych. Zwraca w nim uwa-gę na najpilniejsze sprawy, którymi trzeba byłoby zająć się w okresie letnim. W ten sposób również do samorządów traﬁ ł apel o przestrzeganie zakazu sprzedaży alkoholu osobom niepełnoletnim. Samo-rządy gminne są dla nas ważnym partne-rem we wszystkich działaniach.

– Z jakimi jeszcze organizacjami czy in-stytucjami współpracują Państwo przy realizacji swoich akcji letnich?

– Na przykład z Kościołem Katolickim.

Sierpień jest miesiącem trzeźwości pro-mowanym przez Kościół. PARPA wysto-sowała list do nowego przewodniczące-go Zespołu ds. Apostolstwa Trzeźwości, ks. biskupa dr. Tadeusza Bronakowskie-go z prośbą o to, żeby w sierpniu zachęcił kobiety w ciąży do zachowania całkowitej abstynencji. Biskup pozytywnie odniósł się do naszego apelu i ten komunikat pojawił się już w jego liście do wiernych.

Również w porozumieniu z Kościołem po raz kolejny Agencja wsparła inicjatywę

Wesele wesel, czyli spotkanie wszystkich

par, które zdecydowały się urządzić swoje wesele bez alkoholu. To zawsze ogromne spotkanie, bardzo radosne i inspirujące. To impreza „wędrująca” z miasta do mia-sta, w organizacji której biorą udział rów-nież samorządy lokalne. Tym razem

We-sele wesel odbyło się w Tarnowie, gdzie

gościliśmy około 350 osób.

– Czy PARPA współpracowała również z organizacjami pozarządowymi?

– Tak, na przykład Agencja wspierała tak-że działalność profi laktyczną na Przystan-ku Woodstock 2008. W tym roPrzystan-ku był tam organizowany program profi laktyczno– interwencyjny. Wspólnie z zespołem Po-radni Profi laktyczno–Leczniczej z Zielonej Góry zapobiegaliśmy sprzedawaniu nie-letnim alkoholu, zachęcaliśmy młodzież do abstynencji nie tylko w czasie koncer-tu, ale także wybrania jej jako sposobu na życie. Przed rozpoczęciem imprezy odby-ło się szkolenie dla sprzedawców. W trak-cie koncertów funkcjonował także punkt informacyjny, w którym można było za-sięgnąć rady w różnych życiowych proble-mach, nie tylko związanych z alkoholem. W wakacje wspieraliśmy również różne szkolenia, między innymi Letnią Szkołę „Spójrz inaczej” w Kiekrzu,

przygotowu-jącą nauczycieli do pracy proﬁ laktycznej z młodzieżą w szkołach.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. Katarzyna Burda

Lato to nie tylko czas wypoczynku. Zarówno dla Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów

Alkoholowych, jak i dla Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii to czas szczególnej opieki

nad zagrożoną alkoholizmem i narkomanią młodzieżą i dziećmi. W PARPA wakacje wypełnione są także

przygotowaniami do wrześniowych obchodów Światowego Dnia FAS...

LATO POD ZNAKIEM FAS

Rozmowa z Katarzyną Łukowską,

(5)

– Czy wśród programów wspie-ranych przez Biuro znajdują się progra-my realizowane tylko w okresie wakacji?

że wśród programów, które Biuro przyjęło do realizacji w 2008 roku, nie ma takich, które byłyby realizowane tylko i wyłącznie w wakacje. Nie znaczy to jednak, że reali-zatorzy w okresie lata zaniechali działań. W programach realizowanych w trakcie całego roku umieszczono specjalne mo-duły wakacyjne, na przykład wyjazdy let-nie dla dzieci i młodzieży, które obudowa-ne są programem zajęć merytorycznych, czyli socjoterapeutycznych i psychoedu-kacyjnych. Plus oczywiście promocja zdro-wego życia, czyli coś, co robi się również przez cały rok.

– Jednak lato to czas szczególnie niebez-pieczny dla mającej dużo wolnego cza-su młodzieży...

– Warto zwrócić uwagę na programy re-alizowane wśród okazjonalnych użytkow-ników narkotyków. To grupa szczególnie widoczna i aktywna w okresie wakacyj-nym. W ciągu roku realizujemy osiem ta-kich programów kierowanych do różnych grup. Pierwsza taka grupa to młodzież i młodzi dorośli, którzy są bywalcami klu-bów i dyskotek, a w okresie wakacyjnym letnich imprez masowych, festiwali, kon-certów. Działalność realizatorów takich programów opiera się na informowa-niu, rozdawaniu ulotek, podpowiadainformowa-niu, gdzie w poszczególnych miastach można znaleźć profesjonalną pomoc. Realizato-rzy są też przeszkoleni w niesieniu pierw-szej pomocy. Do akcji klubowych bardzo

chętnie włączają się DJ–e, którzy w trak-cie imprezy przekazują komunikaty pro-pagujące zabawę bez narkotyków.

– A co z dzieciakami, które włóczą się latem po ulicach albo przesiadują pod przysłowiowym trzepakiem?

– Kolejna grupa programów skierowana jest do takich właśnie dzieci. Niby miesz-kają one w swoich domach, ale większość czasu spędzają na ulicy czy podwórku lub w centrach handlowych. W tym roku ﬁ nansowaliśmy tego typu program reali-zowany w Krakowie, gdzie wśród dzie-ciaków szczególną popularnością cieszy się położona w pobliżu dworca Galeria Krakowska. W tym przypadku realizato-rzy skupiali się na działaniach środowi-skowych, czyli nawiązywaniu kontaktów z tymi dzieciakami, wskazywaniu im alter-natywnych sposobów spędzania wolnego czasu, na przykład możliwości odwiedze-nia położonej w pobliżu świetlicy socjo-terapeutycznej. Podobny program dzia-ła również w Warszawie i innych dużych miastach Polski.

– Do jakich jeszcze grup docierają reali-zatorzy programów doﬁ nansowanych przez Biuro?

– Ważne działanie, które wspiera Biuro, to funkcjonowanie grupy pedagogów i ani-matorów ulicznych, działających przy świe-tlicach. W tej chwili większość programów świetlicowych ma pracowników, którzy pracują w terenie, czyli wychodzą do dzie-ciaków, proponując im różne działania – grupę hip–hopu, tańca, kręcenia ﬁ lmów. Tacy pedagodzy uliczni działają na przy-kład w Warszawie, Starachowicach, Trój-mieście. Realizowane są także programy skierowane do osób prostytuujących się, grupy szczególnie zagrożonej uzależnie-niem. Wśród odbiorców tego typu progra-mów może znaleźć się również młodzież.

– Przez całe wakacje często można było natknąć się na ulotki i billboardy pro-gramu związanego z wakacyjnymi wy-jazdami. Przed czym przestrzegała ta akcja?

– Program o nazwie „Czy wiesz, co prze-wozisz?” był realizowany przez nasze

Biu-ro, Ministerstwo Zdrowia i Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji. Miał on na celu uwrażliwienie Polaków na bez-pieczeństwo własnego bagażu, tak aby nie znalazły się w nim przesyłki z nar-kotykami, które mogą niepostrzeżenie podrzucić nam obcy albo podać znajo-mi do przewiezienia jako niewinną pacz-kę. A w niektórych krajach nawet nieświa-dome przewiezienie takiej przesyłki może skończyć się karą śmierci.

Krajowe Biuro przeprowadziło także kam-panię informacyjną skierowaną do mło-dzieży w związku z zagrożeniami spowo-dowanymi substancjami odurzającymi dodawanymi do napojów w celach prze-stępczych, tj. do oszałamiania upatrzo-nych osób z zamiarem dokonania gwałtu, kradzieży lub innego przestępstwa. Akcja pod hasłem „Pilnuj drinka” została skie-rowana głównie do bywalców klubów muzycznych i dyskotek, ale takie zagroże-nia czyhają nie tylko w klubach, a także podczas podróży, np. pociągiem. Celem kampanii było przede wszystkim popra-wa bezpieczeństpopra-wa młodzieży i zwrócenie uwagi na istniejące zagrożenia związane z substancjami psychoaktywnymi, które mogą być wykorzystywane w celu doko-nywania przestępstw.

– Czy latem wśród młodzieży i dzieci wzrasta spożycie narkotyków, czy lato jest okresem szczególnych działań?

– Nie mamy na ten temat szczegółowych danych. Niewątpliwie jednak młodzież ma więcej czasu, mniej zajęć i kontro-li. Oczywiście nie oznacza to, że wszyscy młodzi ludzie muszą w tym czasie popaść w złe towarzystwo i zacząć brać narkotyki. Tak się jednak zdarza. Wydaje mi się, że najważniejsza jest w tym przypadku pro-ﬁ laktyka i zapewnienie młodym ludziom ciekawych zajęć, które nie pozwolą im się nudzić. Należy też kłaść nacisk na pra-cę z rodzicami, edukowanie ich, uświa-damianie na temat narkotyków, tak aby w razie czego byli oni w stanie rozpoznać szybko problem i w porę zareagować.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. KB

MŁODZIEŻ POD OPIEKĄ

Rozmowa z Katarzyną Pacewicz z Krajowego Biura ds Przeciwdziałania Narkomanii

W programach realizowanych w trakcie całego roku umieszczono specjalne moduły wakacyjne, na przykład

wyjazdy letnie dla dzieci i młodzieży, które obudowane są programem zajęć merytorycznych, czyli

(6)

RODZINA W ŚWIETLE WYZWAŃ

I ZAGROŻEŃ

Zdrowie psychiczne i jego jakość

u wszystkich członków rodziny zależy od stopnia odczuwanego wsparcia i bli-skości. Ważność rodziny zarówno jako źródło pozytywnych zasobów, jak też – w przypadku jej dysfunkcjonalności – zagrożeń, staje się szczególnie istotna w świetle nasilających się tendencji do dewaluowania jej roli. Za przejaw tych tendencji należy uznać wzrastającą liczbę osób zdecydowanych na życie w pojedynkę (z ewentualnością nie-zobowiązujących kontaktów), rosnącą liczbę par odkładających na później decyzję o posiadaniu dziecka, zazwy-czaj po zdobyciu ustabilizowanej pozy-cji zawodowej, bądź też w ogóle zdecy-dowanych na bezdzietność. Wyraźne są także przejawy istotnych zmian, jakie obserwuje się w obrębie rodziny. Naj-ważniejsze z nich to:

• Wzrost liczby konfliktów małżeń-skich i rozwodów.

• Relatywne obniżenie wartości dzieci dla rodziców. To stwierdzenie może zaskakiwać, ponieważ dostrzega-my tendencję do „inwestowania w dziecko”, a wyrazem tego są rodzi-cielskie działania mające zapewnić mu „wszelkie dobra”. Równocześnie wielu rodziców pozostaje praktycz-nie praktycz-niedostępnych dla swoich dzieci, ponieważ ich czas wypełniają inne obowiązki, głównie zawodowe. Pa-trząc z tej perspektywy, dzieci prze-stają być wartością priorytetową. • Różnicowanie norm i wartości u

po-szczególnych członków rodziny. Wzrasta, zwłaszcza wśród młode-go pokolenia, nastawienie na szybkie i skuteczne zrobienie kariery i uzy-skanie dobrej pozycji ekonomicznej, co w efekcie często prowadzi do ego-istycznego punktu widzenia i bez-względności w priorytetowym trakto-waniu własnych celów, często kosztem

innych członków rodziny.

Moim celem nie jest ani analiza socjologiczna, ani szukanie psycho-logicznych wytłumaczeń wyżej wspo-mnianych tendencji, ale przyjrzenie się temu, co znamienne dla rodziny.

* * *

Rodzina tworzy system, co oznacza, że wpływ jednej osoby na inną w obrębie rodziny nie pozostaje bez konsekwen-cji dla pozostałych jej członków. Banal-na, typowa sytuacja: nastoletnia córka odmawia matce pomocy w pracach do-mowych. Pozornie interakcja dotyczy tylko matki i córki, ale... rozzłoszczona na córkę matka „skarży się” przed oj-cem, oczekując jego wsparcia. Ojciec może uznać racje żony i i wyrazić swo-ją dezaprobatę wobec córki bądź też może próbować ją wytłumaczyć, kwe-stionując zasadność pretensji matki lub uznając jej reakcję za nadmiarową. W efekcie dochodzi wtórnie do kon-fliktu ojciec – córka lub matka – ojciec. Konflikt znacznie się rozszerzy, jeżeli dołączy do niego rozżalony syn uzna-jący, że ojciec niesprawiedliwie chroni siostrę, zaś jest nadmiernie restryktyw-ny wobec niego.

Konkludując, prawie żadna inte-rakcja w rodzinie nie ogranicza się do osób bezpośrednio w nią uwikłanych, ale odbija się „echem” na innych jej członkach.

Zmiana w funkcjonowaniu jedne-go członka rodziny wpływa na jakość funkcjonowania całego systemu. Bar-dzo wyraźnym tego przejawem jest alkoholizm, który, mimo że dotyka jednego członka, silnie zaburza funk-cjonowanie całej rodziny. Podobnie przedstawiają się konsekwencje typo-wych „normalnych” zmian np. odej-ście dorosłego dziecka z rodziny zmie-nia interakcje między pozostałymi jej

członkami, prowadząc – z równym prawdopodobieństwem – do większej bliskości lub sprzyjając dalszemu od-daleniu.

Każda rodzina posiada pewien sys-tem ról, nierzadko słabo związany ze zwyczajowo przypisanymi rolami. Ja-skrawym tego przykładem może być rodzina z problemem alkoholowym, w której uzależniony ojciec pełni rolę głowy domu w niewielkim stopniu lub wcale. Natomiast rzeczywistą rolę ojca, czyli osoby troszczącej się o bez-pieczeństwo i egzystencję jej członków i wspomagającej matkę, podejmuje jedno z dzieci, tzw. „bohater rodzinny”. Rodzic funkcjonuje wówczas w roli „czarnej owcy” prowokującej –

zazwy-czaj skutecznie – i zmuszającej innych członków rodziny do zapobiegania jej „alkoholowym wybrykom”.

Rodzina ma także własny system kontroli mniej lub bardziej skuteczny i widoczny. W niektórych rodzinach przybiera ona formę nadzoru i restryk-cji, w innych czynnikiem kontrolują-cym zachowanie jej członków bywa mocno utrwalony system zasad moral-nych. System kontroli działa systema-tycznie lub chaosystema-tycznie, bywa rygory-styczny lub liberalny.

* * *

Bardzo ważnym elementem każdej rodziny jest komunikacja, czyli poro-zumiewanie się jej członków: wymia-na informacji o sobie, swoich odczu-ciach, planach, zachowaniach, a także wzajemne przekazywanie informacji zwrotnych. Komunikacja zatem do-tyczy informacji o sobie i do innych. Pierwszy element ściśle wiąże się z gotowością do otwartości i intymno-ści, zaś drugi z prawem i możliwością wyrażania siebie w relacjach z inny-mi. Zasady komunikacji i jej forma

Trudno przecenić rolę rodziny w kształtowaniu się poczucia bezpieczeństwa i własnej wartości

wychowywanego w niej dziecka, ale także trudno nie zauważyć wpływu rodziny na poczucie jakości życia

poszczególnych jej członków

(7)

są niepowtarzalne. W niektórych ro-dzinach bywa nakaz otwartości ze strony dzieci wobec rodziców i zakaz ujawniania własnych odczuć wobec nich z wyjątkiem pozytywnych. Jedną z niekorzystnych form komunikowa-nia własnej dezaprobaty, złości, zawo-du lub pretensji bywa obrażanie się, milczenie, zerwanie kontaktu słowne-go. Negatywne konsekwencje takiego symbolicznego „unicestwiania” dru-giej osoby, wobec której zostało ono zastosowane, są liczne, długotrwałe i zdecydowanie niekorzystne. W

nie-których rodzinach ulubioną formą ko-munikacji jest pokrzykiwanie na siebie i zwracanie się podniesionym głosem; ten sposób komunikacji osoby, które go stosują, często traktują jako przejaw władzy i dominacji.

W rodzinie funkcjonują też mię-dzypokoleniowe przekazy zazwyczaj o bardzo zgeneralizowanej treści. Do-brze, jeżeli prognozują pewne pozy-tywne mity rodzinne np. „mężczyźni z naszej rodziny mają talent do intere-sów”, gorzej, gdy te treści mają charak-ter proroctw negatywnych np.

„kobie-ty z naszej rodziny nie znajdują szczę-ścia w związkach”.

Rodzina to niewidzialna sieć wza-jemnych oczekiwań warunkująca spo-sób, w jaki członkowie rodziny wcho-dzą ze sobą w interakcje (de Barbaro, 1999).

Według Olsona, charakteryzując rodzinę, należy uwzględnić trzy per-spektywy:

• Jej spójność, czyli emocjonalne więzi między członkami.

• Zdolności przystosowawcze; sztyw-ność lub chaotyczsztyw-ność

(8)

funkcjonowa-nia jest czynnikiem zmniejszającym tę zdolność i utrudniającym proces adaptacji do zaszłych zmian.

W przypadku pojawienia się dra-stycznie niepożądanej zmiany, takiej jak narkomania czy alkoholizm, zde-cydowanie niekorzystne jest zarów-no trzymanie się sztywzarów-no dawnych norm i udawanie, że wszystko jest w porządku, jak też chaotyczne uwi-kłanie przejawiające się przypadkową i gwałtowną zmiennością zachowań. • Trzecim elementem istotnym dla

diagnozy rodziny jest typowy dla niej, wspomniany wyżej, sposób komunikacji.

* * *

Bardzo istotnym elementem rodziny są granice między– i wewnątrzrodzinne. Te ostatnie ujawniają się jako pożądana i akceptowana forma bliskości między członkami, ale także przyzwolenie na autonomię jednostki. Rodzinna presja na jednomyślność i traktowanie prze-jawów dążenia do niezależności i auto-nomii jako zamachu na jedność rodziny, może stanowić znaczne zagrożenie dla rozwoju indywidualności poszczegól-nych członków i dla ich pozarodzin-nych bliskich relacji. Optymalne roz-wiązanie, według Olsona, to uzyskanie równowagi między uwikłaniem w rela-cje rodzinne a przyzwoleniem na uwol-nienie od nich.

Dla zdecydowanej większości rodzin niezwykle cennym zasobem rodziny jest jej spójność identyfikowana z wza-jemnym zaufaniem, wsparciem i troską. Przejawem zagrożenia tej spójności mogą być wszelkie konflikty, a ponie-waż są one nieuniknione, zatem ro-dziny wypracowują własne, w różnym stopniu skuteczne, strategie ich rozwią-zywania. Niekiedy po prostu się im za-przecza, co oczywiście w żaden sposób ich nie likwiduje, aczkolwiek maskuje, ale też utrwala ich istnienie. Najbar-dziej korzystna jest rozmowa z daniem sobie prawa do wzajemnego wysłucha-nia i próby zrozumiewysłucha-nia. Miałam okazję śledzić przebieg niezwykle intensyw-nego emocjonalnie konfliktu między rodziną pierwotną a ich najstarszym synem, który zdecydował się opuścić żonę i syna, wiążąc się z inną kobietą. Problem dla matki i ojca dotyczył zaak-ceptowania jego nieodpowiedzialności wobec swojej pierwszej żony i dziec-ka, a także zachowań zdecydowanie

sprzecznych z punktu widzenia ich religijnych przekonań. Rozmowy syna z rodzicami, a także jego dwoma sio-strami, trwały bardzo długo. Mimo wy-raźnie negatywnej oceny zachowania syna nie było odrzucenia go jako czło-wieka, proces wyjaśniania i rozumienia racji obu stron trwał wiele miesięcy, ale zakończył się pomyślnie.

* * *

Można wyodrębnić dwa źródła stre-su doświadczanego w rodzinie. Jedno z nich wiąże się z funkcjonowaniem członków rodziny, czyli wynika z jako-ści życia rodzinnego. Typowe sytuacje będące źródłem stresu to konflikty małżeńskie, trudności związane z wy-chowaniem dzieci, problemy bytowe. Ostatnio częstym źródłem stresu sta-ła się nieobecność jednego z rodziców związana z emigracją zarobkową. Wśród tych stresorów, tak zwanych poziomych (Anderson), niektóre są przewidywalne, związane z dynamiką rodziny i zmiana-mi jej członków, np. wywołane narodzi-nami dziecka lub związane z wejściem dzieci w trudny okres dorastania, bądź z wejściem rodziców z rodziny pierwot-nej w okres starości i wynikające stąd zwiększone zapotrzebowanie na opie-kę ze strony dorosłych dzieci.

Inne stresory to tak zwane losowe, ta-kie jak niespodziewana choroba, utrata pracy, śmierć bliskiej osoby, itp.

Druga kategoria stresorów nazywana jest stresorami pionowymi, czyli prze-chodzącymi z pokolenia na pokolenie i związanymi z pewnymi wcześniej już sygnalizowanymi mitami i wzorcami rodzinnymi.

W ostatnim okresie istotnym źródłem stresu rodzinnego stał się konflikt do-świadczany z racji potrzeby i trudności w pogodzeniu wymagań stawianych w pracy z obowiązkami i rolą pełnioną w rodzinie. Zmiany ekonomiczno–spo-łeczne otworzyły znaczne możliwości dla zrobienia kariery rozumianej jako szansa na dobre dochody, a także na prestiżową pozycję zawodową. Jednak-że, zarówno wówczas gdy walczy się o swoją pozycję w przedsiębiorstwie, jak również gdy próbuje się ją uzyskać, rozwijając własny biznes, wymaga to ogromnego zaangażowania w pracę, co pozostaje w konflikcie z funkcjami ro-dzinnymi.

Wprawdzie praca jest źródłem licz-nych korzyści indywiduallicz-nych (sprzyja

rozwojowi, podwyższa poczucie wła-snej wartości, umożliwia „przenosze-nie doświadczeń”, zwiększa możliwość wsparcia społecznego) i rodzinnych (np. zwiększenie dochodów), ale równocze-śnie staje się źródłem konfliktów.

Można mówić (Greenhaus, Beutell) o dwóch typach konfliktu. Pierwszy z nich to konflikt PRACA – RODZI-NA, który pojawia się wówczas, gdy wymagania w pracy utrudniają udział w życiu rodzinnym. Drugi z nich to konflikt RODZINA – PRACA, gdy obowiązki rodzinne utrudniają pełnie-nie roli zawodowej.

W odczuciu kobiet szczególnie trud-ny jest konflikt PRACA – RODZINA. Dla wielu z nich z jednej strony praca staje się źródłem istotnej satysfakcji, ale też pojawia się poczucie „niespeł-niania się” w roli matki, bo: pozosta-je mało czasu dla dzieci, zdarza się nieobecność w różnych ważnych dla nich chwilach, występuje rozdrażnie-nie w kontakcie z dzieckiem jako po-dźwięk stresu przyniesionego z pracy. W efekcie narasta poczucie winy, nie-rzadko wzmacniane negatywnym osą-dem społecznym.

Najważniejsze czynniki sprzyjające radzeniu sobie ze stresem to:

=> spójny, pozytywny system prze-konań dostarczający wspólnych wartości i założeń wskazujących, co jest priorytetowe i jak postąpić w przyszłości,

=> taki sposób komunikacji w rodzinie, który zapewnia możliwość wyrażenia trudnych doznań i otwiera pole do wspólnego szukania rozwiązania. Innymi słowy, porozumiewanie się, które tworzy klimat wzajemnego zaufania i otwartej ekspresji.

Dobrobyt materialny i prestiż zawo-dowy, mimo że staje się źródłem rozma-itych bardzo atrakcyjnych profitów, nie likwiduje zapotrzebowania na bliskość, ale też sam w sobie nie zaspakaja tej potrzeby. Najczęstszym i najpewniej-szym źródłem zaspakajania tej central-nej potrzeby ludzkiej są bliskie relacje rodzinne.

Lucyna Golińska profesor U.Ł. kierownik Zakładu Psychologii Osobowości i Różnic Indywidualnych w Instytucie Psychologii. Superwizor PTP, superwizor zachowań asertywnych, trener NLP w zakresie psychoterapii.

(9)

Zastosowanie systemowej terapii rodzin w leczeniu uzależnień nadal budzi wśród terapeutów podobne

kontrowersje, jak stosowanie jej wobec problemu przemocy w rodzinie. Równocześnie jednak nikt nie

kwestionuje tego, iż zarówno z problemem uzależnienia, jak i przemocy trudno jest pracować pomijając

kontekst systemu, który na tym najbardziej cierpi, a więc systemu rodzinnego osoby uzależnionej czy

stosującej przemoc

Wanda Szaszkiewicz

SYSTEMOWA TERAPIA RODZINY

Z PROBLEMEM PRZEMOCY

I UZALEŻNIENIA

Zjawiska przemocy i alkoholu często współwystępują w tej samej rodzinie. A jeśli nawet nie, to rodzina taka ma podobny obraz. Charakteryzuje ją spe-cyficzny wzorzec funkcjonowania (cy-kliczność picia i przemocy, zaburzone relacje emocjonalne, organizacja syste-mu rodzinnego wokół problesyste-mu). Pol-ska rodzina od pokoleń posiada mocne wzorce rozwiązywania problemów przy pomocy alkoholu. Dlatego terapeu-ta rodzinny często spotyka się z tymi problemami również w tych rodzinach, które trafiają do terapii z innych po-wodów.

Zespół Leczenia Domowego (ZLD) Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Krakowie zajmując się od wielu lat terapią rodzin na terenie domu, siłą rzeczy podejmuje się terapii rodzin z wyżej wymienionymi problemami. Część z nich trafia do leczenia ze wska-zań sądu. U innych problematyka ta zostaje ujawniona w trakcie leczenia. Zdając sobie sprawę z trudności w pro-wadzeniu leczenia rodziny z przemocą i uzależnieniem, terapeuci starają się wypracować właściwe metody postę-powania terapeutycznego. Napoty-kają w tej pracy na szereg dylematów, których rozwiązywanie wraz z rodziną może dać pożądaną zmianę. Jednym z nich jest poruszanie się w dwóch płaszczyznach: przemoc jako przestęp-stwo podlega karze, zaś terapia wyma-ga zrozumienia, również osoby będącej sprawcą. Z kolei w rodzinach z uzależ-nieniem niezbędne jest, aby wziąć pod uwagę siłę podsystemu uzależnionego pacjenta, a równocześnie nie tracić per-spektywy całego systemu rodzinnego.

Błędne koło uzależnienia

Według teorii systemowej mechanizm uzależnienia można wyjaśnić poprzez określenie reguł homeostatycznych pozwalających rodzinie żyć z tym pro-blemem. Zanim się on pojawi w nowej rodzinie nuklearnej, zwykle istnieją w niej problemy relacyjne i emocjo-nalne, za które „odpowiadają pokole-nia”. Mogą to być wzorce uzależnienia przekazywane przez generacje jako sposoby rozwiązywania problemów lub inne intrapsychiczne trudności, z którymi nie radzą sobie członkowie rodziny. W nasilających się konfliktach, których nie potrafią rozwiązać, „poma-ga” sięgnięcie po kieliszek, a następ-nie – jeszcze skutecznastęp-niej – „ucieczka” w uzależnienie. Jeśli przyjmujemy, że uzależnienie jest chorobą, a z drugiej strony problemem całej rodziny, osobę uzależnioną identyfikujemy jako pa-cjenta („IP”), który symptomatycznie wyraża problem całej „chorej” rodziny.

Rodzina przystosowuje się z czasem do uzależnienia jednego z jej członków, które stając się głównym problemem, paradoksalnie zapewnia jej równowa-gę i swoistą stabilność. Dlatego system rodzinny niejako podtrzymuje swoje-go członka w roli osoby uzależnionej i co więcej wykazuje małą podatność na zmiany. Rodzina ta, „walcząc z na-łogiem”, ma jednocześnie ważny psy-chologiczny powód do podtrzymania go, aby nie dezorganizować ustalo-nych wzorów rodzinustalo-nych. Podtrzy-manie symptomu jest równoznaczne z podtrzymaniem wzorów uzależnie-nia. Powstaje błędne koło organizujące całościowe funkcjonowanie systemu

rodzinnego, z którego trudno wyjść. Następują kolejne sprzężenia zwrot-ne, które stopniowo utrwalają się jako powtarzające się schematy zachowań członków rodziny. Często takie osoby nie potrafią egzystować w innym syste-mie niż związanym z uzależnieniem.

Zmiana epistemologii

Próbując wyjaśnić, co się dzieje z alko-holikiem, który przestaje pić, teoretycy proponowali różne teorie dotyczące po-jęcia kontroli. W latach czterdziestych dr Harry Thiebout uznał skuteczny zwrot od picia do abstynencji za feno-men nawrócenia, który ma miejsce po akcie kapitulacji. Ulegają tu zmianie dwie cechy alkoholika: buntowniczość i poczucie wielkości, które dotychczas pomagały podtrzymać system zaprze-czania, w odniesieniu do faktu utraty kontroli nad piciem. Uzależniony sta-rał się udowodnić, walcząc na śmierć i życie, że prawda nie jest prawdą. W końcu wyrzekając się buntu wielko-ści, poddawał się kapitulacji. Paradok-salnie był uratowany.

Rozważania Thiebout’a na temat się-gnięcia dna i kapitulacji znajdują odpo-wiedniki w teorii systemów. Gregory Bateson szkicuje teorię logiki alkoho-lizmu w kategoriach cybernetycznych. Uważa, że pierwszym krokiem nie jest kapitulacja, lecz zmiana w epistemo-logii, czyli wiedzy o samym sobie. Za bardzo istotny element uważa on py-chę alkoholika, biorącą się nie z suk-cesu, lecz z obsesyjnego uporu, który każe zawzięcie odrzucać twierdzenie „nie mogę, nie potrafię”. Analogię do

(10)

koncepcja stosunków symetrycznych i komplementarnych. Bateson uważa, że jednostka zablokowana w poczuciu alkoholowej pychy jest zablokowana w układzie symetrycznych stosunków między ludźmi. Podobnie z butelką alkoholik musi toczyć symetryczną walkę i ustawicznie dowodzić, że nie może go ona zmóc. Owo zmaganie jest związane z epistemologią samokontro-li. Następstwem sięgnięcia dna staje się natomiast gwałtowne przejście od epistemologii symetrycznej do kom-plementarnej. Za jej główną cechę na-leży uznać odkrycie, że jest się częścią czegoś większego od własnego Ja. Ide-ologia ruchu AA kładzie nacisk na wia-rę w siłę większą od nas samych.

Kolejną teorię dotyczącą kontroli znajdujemy u Paula Watzlawika, który zajmuje się pojęciem paradoksu jako głównego motywu zmiany w syste-mie. Opisuje zmiany pierwszo– i dru-gorzędowe. Istotą tej drugiej kategorii zmiany jest ostateczne rozwiązanie problemu, nie zaś wielokrotne próby uzyskania kontroli nad alkoholem, bez konieczności zaprzestania picia.

Specyﬁ ka terapii rodzinnej z problemem przemocy i uzależnienia

Terapeuci rodzinni uważają, że kon-tekst zgłoszenia do terapii, podobnie jak motywacja, determinuje jej prze-bieg. Niekiedy terapię poprzedza in-terwencja wykonana przez dalszą ro-dzinę, przyjaciół lub sąsiadów, policję, służby społeczne, czy sąd. Motywacja do terapii w sytuacji przemocy i uza-leżnienia jest bardzo złożona i wpływa na czas trwania, cel i głębokość terapii. Ujawnienie przemocy w trakcie trwa-nia leczetrwa-nia wymaga dodatkowych zabiegów, które mogą wywołać impas w terapii.

Niezbędne okazuje się dokonanie diagnozy systemu rodzinnego w kate-goriach jego struktury (granice, podsys-temy, koalicje, etc.), funkcji i nasilenia objawów, przekazów transgeneracyj-nych. Terapeuta powinien mieć także wiedzę z zakresu uzależnień. Ważne jest miejsce prowadzenia terapii. Wy-daje się korzystne, aby chociaż co naj-mniej jedno spotkanie z rodziną (poza diagnostycznym) odbyło się w miejscu jej zamieszkania. W odniesieniu do czasu trwania terapii trzeba zachować uważność, aby przejść wszystkie jej

fazy, nie skracając żadnej z nich. Ponieważ rodzina z przemocą i uza-leżnieniem podlega różnym formom pomocy w tym samym czasie, istotne jest skoordynowanie leczenia (jego kierunku, ewentualnie czasowego za-wieszenia terapii lub wzbogacenia jej o kontakt indywidualny).

Terapeutę rodzinnego obowiązuje jak zawsze nastawienie na pomoc całej rodzinie, zasada neutralności, zacieka-wienia. Wszystko to wymaga zaanga-żowania dwóch terapeutów, najlepiej kobiety i mężczyzny zdających sobie sprawę z tego, że prowadzenie terapii wymaga superwizji, gdyż będą oni na-rażeni na szereg impasów w swej pracy oraz duże obciążenie emocjonalne.

Fazy pracy terapeutycznej z rodziną z przemocą

Omawiając poszczególne kroki spraw-dzonej w praktyce ZLD terapii rodzi-ny z problemem przemocy, zakładam, że mogą one mieć zastosowanie do rodzin z uzależnieniem. Wspólna spe-cyfika jest taka, że dużo czasu zajmują wstępne etapy leczenia, których istotą jest ustalanie kontraktu.

I FAZA – NAWIĄZANIEKONTAKTU ZRODZINĄ

Cele tego etapu spotkań terapeutycz-nych z rodziną to wytworzenie wła-ściwej, czyli wewnętrznej i możliwie głębokiej motywacji do terapii u człon-ków rodziny. Miarą tego jest stopnio-we nabywanie przekonania u każdego z członków rodziny, że praca ta będzie odbywała się w jego interesie, a równo-cześnie korzyści z terapii będzie mia-ła camia-ła rodzina. Możliwe jest to, gdy kontakt z rodziną zostanie nawiązany w taki sposób, że poczuje się ona wy-starczająco bezpiecznie. Wzajemne poznawanie się rodziny i terapeutów warto przedłużyć, aby wszyscy odczu-li, że mają wpływ na to, co się będzie dalej działo. Tej fazy nie nazywamy jeszcze terapią. Zastanawiamy się z ro-dziną nad tym, do czego możemy się jej przydać. Musimy być przygotowani na ewentualne wskazanie innego miej-sca terapii, łącznie z podaniem adresu, gdzie się mogą zgłosić. Nie narzucamy się z pomocą i niczego nie obiecujemy. Swoją postawą dajemy wyraźny sygnał, że jesteśmy gotowi podjąć trudne wąt-ki w rozmowach. Powinny być one prowadzone od pierwszego spotkania w taki sposób, aby rodzina poczuła ich

wartość. Stanie się to wówczas, gdy poczuje się zrozumiana i gdy choćby w niewielkim stopniu osłabnie w niej przeświadczenie o niemożności doko-nania zmiany w destruktywnej sytuacji, w jakiej tkwi od lat.

Coraz częściej spotykamy się z sy-tuacją, gdy rodzina trafia do terapii z nakazu sądu. Oznacza to dla niej sytuację przymusowego leczenia. Dla terapeuty zaś dylemat: czy psychotera-pia pod przymusem, czyli z motywacji „zewnętrznej” (nakazu, strachu przed karą) może być skuteczna, a więc czy warto ją podejmować? Czy to działa-nie w ogóle można nazwać psychote-rapią? Jeśli uznajemy, że tak, naszym celem staje się „uwewnętrznienie” tej motywacji, czyli przyjęcie jej jako własnej przez wszystkich, w szczegól-ności osobę, która przemoc stosowała. Stanie się to wtedy, gdy uzna ona, że zmiana w każdym sensie „mu się opła-ca”. Jeżeli do tego nie dojdzie, efekty leczenia nie będą trwałe, a rodzina nie dokona zmiany mechanizmów radze-nia sobie w sytuacjach trudnych na ta-kie, które będą pozbawione przemocy lub innych destruktywnych zachowań. Dlatego nie warto przyspieszać terapii, lecz ten pierwszy etap zakończyć z do-brym efektem.

II FAZA – OPISPROBLEMURODZINY

Celem rozmów na tym etapie jest prawdziwy i szczegółowy opis zajść związanych z przemocą w rodzinie, czyli z problemem, z którym się zgłosi-ła. Zwykle budzi to duży opór wszyst-kich jej członków, gdyż to problem bo-lesny, wstydliwy, a dodatkowo uważa się, że mówienie przy dzieciach o ta-kich sprawach im szkodzi (mimo, że doświadczały tego na własnej skórze). Terapeuci wychodzą z innego założe-nia, a mianowicie, że już samo podzie-lenie się doznaną krzywdą przynosi ulgę, zaś wierność opisu nadaje rangę temu, co jest opisywane. Ponadto oso-by poszkodowane (np. dzieci) mogą mieć wreszcie pewność, że ktoś spoza rodziny wie, co się w niej działo. Oso-ba stosująca przemoc dowiaduje się, że będzie prowadzona otwarta rozmowa na ten temat oraz wokół innych, aktu-alnych spraw rodzinnych.

Specyfika rozmowy terapeutycznej polega na tym, że terapeuci posługują się jasnym językiem do opisu zacho-wań agresywnych, unikając z jednej strony nadmiernej dosadności, z

(11)

dru-giej zaś eufemizmów. Powinno dojść do wysłuchania relacji członków rodzi-ny w obecności osoby, która tę przemoc stosuje. Należy dążyć do jasnego opisu, na czym to konkretnie polega, jakie są jej formy, nasilenie, częstotliwość, wo-bec kogo jest stosowana, bez unikania przedstawiania drastycznych faktów. Jak wspomniano, budzi to opór, gdyż działa tu nieświadomy mechanizm obronny: jeśli nie będziemy o tym zda-rzeniu mówić, to oznacza, że nie miało ono miejsca, można wyrzucić je z pa-mięci. To również często dążenie do poprawienia obrazu rodziny przez pod-trzymywanie tajemnic rodzinnych.

W istocie jest odwrotnie: tajemni-ce rodzinne nie sprzyjają porzutajemni-ceniu zachowań destrukcyjnych i

krzywdzą-cych, lecz je podtrzymują. Aby coś się skończyło, trzeba do tego wrócić, omówić, przeżyć i zrozumieć może w inny niż dotychczas sposób i dopie-ro wtedy zamknąć. To, co jest istotne na tym etapie, to prowadzenie rozmów w taki sposób, aby można było w nich poruszać najważniejsze, a równocze-śnie najtrudniejsze dla rodziny sprawy. Gotowość do tego ze strony terapeuty winna być przez rodzinę wyraźnie od-czuwana.

III FAZA – UZGADNIANIEWARUNKÓW TERAPIIRODZINNEJ

Najważniejszym i być może najtrud-niejszym do spełnienia warunkiem uczestnictwa w terapii jest ustanie w rodzinie przemocy. Aby to ułatwić, dokonuje się wspólnie z rodziną

swo-istego bilansu strat, do których prze-moc doprowadziła. Nie potępia się tutaj człowieka, lecz jego przemocowe zachowanie uznaje się za szkodliwe i niedopuszczalne.

Kolejnym krokiem jest przyjęcie przez wszystkich uczestników terapii założenia, że zachowania związane ze stosowaniem przemocy nie polegają na utracie kontroli, lecz przeciwnie – są formą sprawowania skutecznej

kontroli nad rodziną. Osoba stosująca przemoc powinna przyjąć do wiadomo-ści, że posiada kontrolę nad swoimi im-pulsami, gdyż potrafi w różnych innych sytuacjach zachować się nieagresywnie. Może to być odkrycie, które paradok-salnie zwiększy jej dojrzałość.

W istocie dopiero po przyjęciu przez uczestników terapii po-wyższych założeń staje się możliwe kontynu-owanie terapii w kie-runku głębszych zmian zarówno w systemie ro-dzinnym, jak też w świa-domości poszczególnych podsystemów (współ-małżonków, dzieci, in-nych członków rodzi-ny). Niestety praktyka pokazuje, że po okresie „poprawy” może dojść

właśnie w tym etapie pracy terapeutycznej do załamania motywacji do zmiany i wycofania z te-rapii pod pozorem tego, że przemoc ustała, więc problem został rozwiąza-ny. Trzeba pamiętać, że przemoc w rodzinie czę-sto idzie w parze z uza-leżnieniem od alkoholu, z podobnymi wzorcami z przeszłości, z trudno-ściami socjalnymi, biedą, bezrobociem, niskim statusem społecznym, związaną z tym izolacją dzieci. Dlatego często same rozmowy nie wy-starczą. Terapeuci po-dejmują niekiedy działa-nia interwencyjne, które wprawdzie mogą być nadmierną ingerencją w życie rodziny, ale któ-rych zaniechanie byłoby znacznie poważniejszym

(12)

błędem. Wymaga to współpracy z są-dem i innymi instytucjami. Rodzina musi mieć pewność, że terapeuci są gotowi poinformować sąd w sytuacji, gdy znów dojdzie do przestępstwa, jakim jest znęcanie się nad drugim człowiekiem. Wobec tego wszystkiego terapeutów też może ogarnąć pokusa, aby wycofać się z sytuacji tak trudnej terapii.

Faza ta jest trudna dla terapeuty także dlatego, że może on ulec prze-kazowi o bezsilności systemu rodzin-nego wobec człowieka, który doznaw-szy w przeszłości głębokich urazów, nie ponosi odpowiedzialności za swoje dzisiejsze czyny. O tym, że błędne koło nie zatrzyma się nigdy.

IV FAZA – PRACATERAPEUTYCZNANAD PROBLEMAMIWRODZINIE

Przebieg tej pracy nie różni się za-sadniczo od sposobu prowadzenia sys-temowej terapii rodzin z różną psy-chopatologią u IP. Koncentruje się na strukturze rodziny, pokoleniowych przekazach rodzinnych w oparciu o genogram, nad jej emocjonalnością, procesami indywiduacji – separacji, utrzymywaniem równowagi w rodzinie. Celem tej fazy terapii jest stworzenie emocjonalnych warunków do zmiany w zachowaniu, nie tylko osoby stosu-jącej przemoc, lecz całego systemu ro-dzinnego.

Poznając przeszłość rodziny, dowia-dujemy się niejednokrotnie, że wła-sne dorastanie rodziców było nasyco-ne gniewem, wrogością, poniżaniem, biciem i zaniedbaniem. Omawiając wzorce relacji małżeńskiej, poznajemy kryzysy w rodzinach ich pochodzenia rozwiązywane przez niszczące koali-cje lub triangulowanie ich, gdy byli dziećmi. Poznawanie mechanizmu wi-kłania dzieci do wzajemnej walki mię-dzy podsystemami małżonków lub do „obrony” słabszego podsystemu, który pełni rolę ofiary, unaocznia rodzinie różne jego aspekty, między innymi fakt, jak bardzo obciążająca jest dla dziecka „odpowiedzialność” za bez-pieczeństwo matki i istnienie rodzi-ny. Jak łatwo, z roli obrońcy ofiary przejść do roli atakującego i pozostać w niej. Jakie korzyści przynosi ofierze jej rola. Jak bardzo opresyjny „agresor” traci to, czego każdy człowiek pragnie, czyli doznawania szacunku, akceptacji i miłości. Jak wszystkie te role zmie-niają postrzeganie relacji

międzyludz-kich i widzenie świata.

Aby to wszystko mogło dotrzeć i po-ruszyć systemem rodzinnym, trzeba prowadzić rozmowy w taki sposób, by szanowano opinie wszystkich człon-ków rodziny, by osoba, która mówi, była nie tylko słuchana, ale słyszana i rozumiana. Aby zostały dziane zdania, których dotąd wypowie-dzieć nie było wolno. Wtedy również zostają wysłuchane dzieci i nic im nie grozi, jeśli powiedzą to, co myślą. Wy-rażają wprost, a nie poprzez chorobowe symptomy, swoje odczucia. Przestają być jedynie obiektami do odreagowy-wania napięć. Prezentowane są różnice zdań pomiędzy członkami rodziny, ale nie przeradzają się one w agresywny konflikt.

Jeśli uda się wytworzyć w rodzinie możliwości do takiego rozmawiania i one pozostaną po zakończeniu terapii, można uznać, że doszło do dobrej zmia-ny. Jest wtedy szansa na to, aby osoba, która do tej pory kojarzyła się z terro-rem i strachem, zyskała inne oblicze, zaczęła mówić o swoich frustracjach, o przeżywaniu odrzucenia, o bezsilno-ści i słabobezsilno-ści w wielu sytuacjach. Zwy-kle to sprawia, że zaczyna być inaczej odbierana i traktowana przez członków rodziny. Może na przykład dowiedzieć się, że pomimo doznanych krzywd, bli-scy są gotowi jej przebaczyć. To silnie korektywne doświadczenie dla spraw-cy przemospraw-cy.

V FAZA – TOWARZYSZENIERODZINIE WDALSZYCHZMIANACH

Celem tego etapu jest praca nad znalezieniem i utrwaleniem nowych wzorów funkcjonowania i relacji, gdy ustanie przemoc lub uzależnienie. To trudny czas w życiu rodziny, gdyż zo-stają odsłonięte inne problemy, które do tej pory nie były rozwiązywane. Dodatkowo mogą pojawić się na przy-kład u dzieci „dopuszczone” do głosu emocje i uczucia, a nawet zachowania, których „wytrzymanie” przez rodzi-ców, nie mówiąc o radzeniu sobie, nie będzie łatwe. Dzieci mogą prowoko-wać swoimi zachowaniami do reakcji im znanych, mogą eskalować te pro-wokacje, same zachowując się agre-sywnie. Brak doświadczenia w pora-dzeniu sobie w nowy, pozytywny spo-sób z pojawiającymi się trudnościami stwarza ryzyko nawrotu poczucia bez-silności i frustracji, które znów może szukać ujścia w agresywnych

zacho-waniach lub złamaniu abstynencji. Rodzina potrzebuje wsparcia w tej trudnej zmianie, na przykład rozmów, zdawałoby się banalnych, o codzien-nych sprawach. Należy pamiętać, iż ten powrót do „normalnego życia” zwykle okupiony bywa wielkim wysiłkiem po-konywania braku podstawowych umie-jętności społecznych. Paradoksalnie pojawia się na wielu polach kryzys, do wyjścia z którego mogą nie wystarczyć same rozmowy terapeutyczne w sys-temie rodzinnym. Warto wesprzeć po-szczególne podsystemy w poszukaniu pomocy dla siebie samych (na przykład podjęcie terapii grupowej, zmiany lub podjęcia pracy).

Zakończenie terapii z udanym jej efektem ma miejsce po kilku latach pracy rodzinnej w różnych konstela-cjach. Jak wspomniano, kluczowe jest, aby nie przechodzić do następnego etapu, bez zakończenia poprzedniego, nie dążyć na siłę do szybkiej zmia-ny. Iluzją jest, iż ten dobry efekt to zawsze utrzymanie rodziny w całości. Członkowie rodziny podejmują róż-ne decyzje odnośnie swej przyszłości. Terapeuci towarzyszą temu, czuwając nad bezpieczeństwem każdego pod-systemu i stwarzaniem mu możliwości rozwoju.

Bibliografia

1. Barbaro B., de. (red.), Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny, Collegium Medicum UJ, Kraków 1994

2. Bateson G. Steps to an Ecology of Mind. The Cybernetics of Self: A Theory of Alcoholism. NY 1972

3. Deissler K.,Terapia systemowa jako dialog Wydawnictwo UJ, Kraków 1998

4. Namysłowska I., Terapia Rodzin. Springer PWN, Warszawa 1997

5. Namysłowska I., (red), Psychiatria Dzieci Młodzieży, PWN, Warszawa 2003

6. Pohorecka A., (red). Rodzina w terapii, IPIN, Warszawa 1992

7. Praszkier R., Zmieniać nie zmieniając. Eko-logia problemów rodzinnych, WSziP, Warszawa 1992

8. Rogala–Obłękowska J., Narkoman w Ro-dzinie, Wskazania do Terapii, ISNS UW, War-szawa 2002

9. Steinglass P., Benett L.A., Wolin S.J, Reiss D., The Alkoholic Family. NY 1987

Autorka jest psychologiem klinicznym, specjalistą wojewódzkim w zakresie psychologii klinicznej. Pracuje w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Collegium Medicum UJ w Zespole Leczenia Domowego oraz Krakowskim Instytucie Psychoterapii. Kieruje Centrum Psychoterapii s.c. w Krakowie.

(13)

Nasz artykuł stanowi opartą o własne doświadczenia próbę opisania specy-ficznych zjawisk, zaobserwowanych w procesie diagnostyczno–motywa-cyjnym oraz w przebiegu terapii, kie-dy mamy do czynienia z pacjentem, u którego równolegle występują ob-jawy zespołu uzależnienia od alkoho-lu i trudności charakterystyczne dla DDA. Świadomi priorytetu pomaga-nia tym osobom poprzez leczenie ich uzależnienia, zauważyliśmy przy okazji tego procesu pewne wspólne, charak-terystyczne dla nich wątki, pojawiające się na różnych etapach pracy: moty-wacyjnym, diagnostycznym i terapeu-tycznym.

Pojęcia i klasyﬁ kacje

Zespół uzależnienia od alkoholu jest zjawiskiem o charakterze przewle-kłym i postępującym. Stopniowo może ono stawać się przyczyną innych za-burzeń organicznych i psychicznych lub też, poprzez towarzyszenie innym problemom osobistym, modyfikować i wzmacniać ich przebieg. W związ-ku z tym badacze skoncentrowani na zjawisku uzależnienia od alkoholu już stosunkowo dawno zauważyli różno-rodność tego zjawiska w odniesieniu do indywidualnych cech osób pijących (Janowski R., Diagnoza uzależnienia od alkoholu, w: Uzależnienia w prak-tyce klinicznej, 2007, s. 40).

Interesujący jest podział typów al-koholizmu Lescha. Akcentuje on współzależność zespołu uzależnienia od alkoholu z innymi zaburzeniami psychicznymi. I tak – typ 1 dotyczy jedynie alkoholizmu właściwego, bez obciążeń rodzinnych i z wczesnymi objawami uzależnienia, typ 2 i 3 doty-czą osób używających alkoholu w celu

złagodzenia objawów neurotycznych czy psychotycznych, a typ 4 dotyczy osób z uszkodzeniami organicznymi, używających alkoholu od dzieciństwa (za: Cierpiałkowka, 2000).

Kolejną ważną klasyfikację sformu-łował Zucker na przełomie lat siedem-dziesiątych i osiemsiedem-dziesiątych ubiegłe-go wieku (za: Cierpiałkowska, 2000), rozróżniając:

• typ antyspołeczny (występuje obcią-żenie rodzinne, wczesny początek i ciężki przebieg choroby);

• typ kumulacyjny (uzależnienie ma pierwotny charakter, inne zaburze-nia pojawiają się z czasem);

• typ rozwojowy (znaczne picie alko-holu w okresie adolescencji i ustanie procesu w miarę dorastania);

• typ leczący zaburzenia afektywne za pomocą używania alkoholu.

Tego rodzaju klasyfikacje wyraźnie pokazują i potwierdzają, obserwowaną również przez praktyków, złożoność zjawisk psychopatologicznych i psy-chospołecznych powiązanych z rozwi-janiem się uzależnienia od alkoholu. Stawia to diagnostę przed konieczno-ścią przyjęcia klinicznej perspektywy w patrzeniu na osobę uzależnioną.

Jak rozumiemy

syndrom DDA?

„Nie mając możliwości rozwoju jako zdrowe i pełne osoby w zaburzonym systemie rodzinnym, dzieci alkoholi-ków wyrastają na nieprawidłowo funk-cjonujących dorosłych” (S.Wegscheiger – Cruse, s. 237); prezentują, więc m.in.

problemy wynikające z niezaspokoje-nia potrzeb, niskiego poczucia własnej wartości, silnego poczucia skrzywdze-nia, słabego wglądu we własne uczucia i potrzeby, nieumiejętności budowania

bliskich relacji, skłonności do nadmier-nej zależności od innych, kompulsyw-nych zachowań. S.Wegscheider–Cruse opisuje to tak: „W życiu samodziel-ny i odpowiedzialsamodziel-ny, wewnątrz siebie taki dorosły pozostaje przestraszonym i skrzywdzonym dzieckiem...” (op. cit., s. 236). DDA stanowi rodzaj symbo-licznego zamknięcia w przeszłości (So-bolewska – Mellibruda Z., w: Skrypt dla uczestników zajęć STU w roku 1998/99).

U wielu dorosłych osób, które wy-chowały się w rodzinie z problemem uzależnień, rozpoznajemy konsekwen-cje przewlekłego, chronicznego urazu psychicznego, który był ich udziałem w rodzinie pochodzenia. Osobista hi-storia życia w rodzinie z problemem alkoholowym, z jej sztywnymi i nie-zdrowymi regułami, nierzadko spełnia kryterium złożonego syndromu poura-zowego (Herman J. L., 2000), a miano-wicie doświadczenia bycia poddanym przez wiele miesięcy lub lat totalitar-nej kontroli.

Jednocześnie kształtowanie się Ja w relacji z ważną osobą napotyka u dzieci alkoholików na znaczące prze-szkody. Charakterystyczne w tej relacji są: deprywacja podstawowych potrzeb (m. in. przywiązania, bezpieczeństwa, akceptacji), naruszanie granic, zanie-dbanie, nierzadko też opuszczenie.

Osoby z syndromem DDA to osoby dorosłe, u których siła zapisu trauma-tycznych wydarzeń życiowych w ro-dzinie z problemem uzależnień prze-kroczyła możliwości zaradcze ich sys-temu samoobrony, zostawiając trwałe ślady w obrazie siebie i funkcjonowa-niu osoby, o cechach złożonego stre-su pourazowego, nałożonego na różną konfigurację cech osobowości. (Litwa

U wielu dorosłych osób, które wychowały się w rodzinie z problemem uzależnień, rozpoznajemy

konsekwencje przewlekłego, chronicznego urazu psychicznego, który był ich udziałem w rodzinie pochodzenia

Agnieszka Litwa, Rajmund Janowski

PO

POMAGANIE OSOBOM

MAGANIE OSOBOM

UZALEŻNIONYM

Z SYNDROMEM DDA

(14)

A., Diagnozowanie syndromu DDA, w: Uzależnienia w praktyce klinicznej, 2007, s. 129).

Z naszej praktyki klinicznej wynika, że w tej grupie pacjentów mamy często do czynienia z zaburzeniami osobowo-ści (ze względu na wczesny etap zra-nień i niezaspokajania potrzeb). Wśród nich obserwujemy m.in. zaburzenia o charakterze histrionicznym, parano-idalnym, lękowo–depresyjnym, czy obsesyjno–kompulsywnym.

Badania przeprowadzone na wybra-nej grupie pacjentów w Krakowskim Centrum Terapii Uzależnień (Bęt-kowska – Korpała B., Ryniak J., 2007) wskazują, że osoby cierpiące na syn-drom DDA nie stanowią jednorodnej grupy pod względem prezentowanej psychopatologii. Niemal 40% z nich miało zaburzenia depresyjno–lękowe, u 20% stwierdzono zaburzenia osobo-wości, zaś kolejne 20% nie ujawniło nasilonych objawów zaburzeń zdrowia psychicznego. Oznacza to, że zakres prezentowanej przez nich psychopa-tologii bywa zróżnicowany, co ma de-cydujące znaczenie dla wyboru formy proponowanej pacjentom psychote-rapii.

Sylwetka psychologiczna

pacjenta uzależnionego

z syndromem DDA

W naszej pracy, ze względu na kontekst zgłoszenia, wyróżniamy dwie grupy pacjentów uzależnionych z możliwym współobecnym syndromem DDA: • osoby uzależnione, w przypadku

których poznanie kliniczne daje informację o dużym wpływie po-chodzenia z rodziny z problemem alkoholowym;

• osoby zgłaszające się po pomoc do poradni DDA, u których, w trakcie diagnozy, odkrywamy aktualny pro-blem uzależnienia.

W pierwszej grupie pacjentów pod-stawowym problemem wpływającym na ich rozumienie i przeżywanie swojej aktualnej sytuacji życiowej i psycholo-gicznej są deformacje wynikające z ak-tywnego działania mechanizmów uza-leżnienia, co praktycznie uniemożliwia wyodrębnienie historycznej genezy przeżywanych trudności. Co prawda, analiza danych z wywiadu uzyskiwa-nego w trakcie kontaktu z pacjentem, w wielu przypadkach sugeruje, że w okresie przed rozwinięciem się u

da-nej osoby uzależnienia od alkoholu, jej styl życia nacechowany był przejawami trudności adaptacyjnych. Mogły one także wynikać z traumatycznych do-świadczeń z dzieciństwa, których łago-dzeniu prawdopodobnie zaczął służyć alkohol czy inna substancja psychoak-tywna.

Dla rozumienia sylwetki osoby uza-leżnionej warto odwołać się do koncep-cji Psychologicznych Mechanizmów Uzależnienia (PMU) Jerzego Mellibru-dy, (Mellibruda J., Sobolewska–Melli-bruda Z., 2006). Rozpoznanie działania PMU już w trakcie procesu diagnozo-wania niewątpliwie poszerza kliniczne rozumienie aktualnej sytuacji pacjen-ta i przybliża możliwość różnicowego diagnozowania zjawisk wynikających bezpośrednio ze skutków uzależnienia od alkoholu od innych patogennych mechanizmów.

W świetle takiej diagnozy położenie akcentu na przejawy syndromu DDA i zaplanowanie pod tym kątem pracy psychoterapeutycznej nie przyniesie spodziewanych efektów.

Psychotera-pia DDA, opierająca się na wglądzie i umiejętności korzystania z informa-cyjnej funkcji uczuć, nie daje w takim przypadku znaczącej szansy na lecze-nie na skutek kolecze-niecznego stykania się pacjenta w trakcie tego procesu z bó-lem i cierpieniem. Co gorsze, doświad-czenia tego rodzaju mogą wzmacniać siłę PMU, utrudniając utrzymanie abs-tynencji przez osobę uzależnioną.

Dlatego też wydaje się, że lepiej jest traktować uzależnienie jako przy-czynę trudności życiowych pacjenta i wyjaśniać dynamiką tej choroby jak największą ilość jego problemów. Do-piero po ustabilizowaniu abstynencji, zaakceptowaniu swojej choroby oraz uzyskaniu nowych kompetencji w psy-chologicznym i społecznym funkcjo-nowaniu, można podejmować oddzia-ływanie psychoterapeutyczne, którego celem jest przepracowanie traumatycz-nych zdarzeń i problemów w znaczą-cych relacjach.

Osoby, które trafiają do leczenia wkrótce po okresie aktywnego kon-taktu z alkoholem, poddawane są

(15)

w pierwszej kolejności behawioral-no–poznawczej terapii uzależnienia od tej substancji. Działanie to ma na celu zwiększenie umiejętności odra-czania nagrody w zakresie emocjonal-nym, rozwój praktycznych umiejętno-ści życiowych radzenia sobie z głodem alkoholu oraz osłabienie siły mecha-nizmów obronnych dotyczących roli alkoholu w życiu pacjenta. Dokonuje się to w trakcie wstępnego i podstawo-wego etapu leczenia, co łącznie z eta-pem pracy typu „after care” trwa około roku. Praca ta służy też osiąganiu przez pacjentów wglądu w motywy swojego postępowania, co w znacznej mierze uelastycznia i urealnia ich adaptację do wymagań życia. W uzasadnionych przypadkach terapia jest

kontynuowa-na w postaci udziału w spotkaniach grupy psychoterapeutycznej. Wiele osób z doświadczeniem DDA skorzy-stało w naszym ośrodku z takiej oferty, co pomagało w ich bieżących trudno-ściach oraz ułatwiło podejmowanie osobistych decyzji i brania za nie odpo-wiedzialności.

Drugą grupę pacjentów uzależnio-nych z syndromem DDA stanowią oso-by, których do korzystania z pomocy skłoniła wstępna identyfikacja z prze-jawami syndromu DDA na skutek ak-tualnie przeżywanych problemów ży-ciowych, czy w związku z potrzebą od-blokowania tabu historii swojego dzie-ciństwa. W przypadku tego kontekstu skierowania fakt uzależnienia od alko-holu początkowo jest niejako

„produk-tem ubocznym” procesu diagnostycz-nego. Praca z tymi osobami ujawniła potrzebę precyzyjnego diagnozowania i monitorowania sposobu kontaktowa-nia się z substancjami psychoaktyw-nymi u tych pacjentów. Odbywa się to na trzech etapach. Można tu wyróżnić: wstępną diagnozę i kwalifikowanie do leczenia, diagnozę syndromu DDA oraz proces psychoterapii DDA.

Etap wstępnej diagnozy i kwaliﬁ kowania do leczenia

Wstępny wywiad zawiera badanie sto-sunku pacjenta do substancji zmieniają-cych nastrój. Zdarza się, że na podstawie treści i sposobu odpowiadania na pyta-nia udaje się w tym okresie wskazać na konieczność dalszej penetracji tego

(16)

problemu. Jednakże najczęściej sfera ta chroniona jest silnym zaprzeczaniem i minimalizowaniem, wzmacnianym przez wstyd wynikający z trudnej do przyjęcia identyfikacji z problemem pijącego rodzica. Jako źródło swojego cierpienia pacjent uważa trudne prze-życia z dzieciństwa, unikając w ten spo-sób kontaktu z niepokojem związanym ze sposobem używania przez niego al-koholu. Problemy osobiste DDA mogą być używane do obwiniania i odwraca-nia uwagi od aktualnie najważniejszego zaburzenia. Diagnoza różnicowa jest tym bardziej istotna, że w zależności od jej wyniku, stosuje się odmienną ofertę terapeutyczną, która może być niezgod-na z oczekiwaniem pacjenta.

Etap diagnozy syndromu DDA

Proces ten dokonuje się w kontak-cie pacjenta z osobą specjalizującą się w pomaganiu tej grupie pacjentów. Obejmuje on kilka spotkań. Często wykorzystywane są w jego trakcie róż-ne pomocnicze narzędzia diagnostycz-ne, takie jak:

• analiza 35 punktu Listy cech DDA Jerzego Mellibrudy (ankiety obja-wowej służącej opisaniu zakresu przeżywanych przez pacjenta trud-ności). Punkt ten jest podstawą do rozmowy na temat kompulsywnych i nałogowych czynności, w tym picie alkoholu lub używanie innych sub-stancji psychoaktywnych jest jego częścią. W związku z tym, że uwaga diagnosty koncentruje się nie tylko na problemie alkoholowym, rozmo-wa o tym jest dla pacjenta mniej zagrażająca, co ułatwia odkrywanie objawów uzależnienia,

• następnie pomocne są bardziej zo-biektywizowane wyniki pomiaru skalami dodatkowymi testu MMPI– 2, rutynowo stosowanego przez nas wobec pacjentów; mowa tu o skali AAS, APS, MAC–R. Skala AAS jest homogeniczną skalą, służąca jaw-nemu potwierdzeniu skłonności do nadużywania środków psychoaktyw-nych; skala APS ma mierzyć ukryte osobowościowe predyspozycje do rozwijania skłonności do naduży-wania środków psychoaktywnych; podobnie skala MAC–R mierzy potencjalne skłonności badanego do nadużywania alkoholu i innych środków (Kucharski T., Gomula J., 1998, s. 41),

• przydatne jest również zapropono-wanie pacjentowi napisania historii swoich kontaktów z alkoholem i in-nymi środkami psychoaktywin-nymi na przestrzeni dotychczasowego życia. Analiza tego materiału ułatwia diagnozę i ocenę siły mechanizmów obronnych piszącego oraz wspomaga zrozumienie swojej sytuacji poprzez jej zinterpretowanie przez terapeutę, • kolejnym sposobem ułatwiającym

au-todiagnozę pacjentów jest ich udział w zajęciach psychoedukacyjnych, których część stanowi spotkanie na temat uzależnienia. Mogą to być za-jęcia wstępne dla osób, które rozwa-żają swoje uzależnienie. Może to być trudne wyzwanie z powodu współ-uczestniczenia w nich z osobami uzależnionymi, przy skłonności do identyfikowania problemu rodziców, a nie swoich. W naszym ośrodku mamy także grupę psychoedukacyj-ną dla DDA, w trakcie której odbywa się spotkanie na temat uzależnień – wielu tego typu osobom ułatwia to dotarcie do tego obszaru swoich problemów,

• proces rozpoznawania swojego uza-leżnienia można ułatwić pacjentowi poprzez zaproponowanie uczest-niczenia w mitingu AA. Wielu pa-cjentom pomaga to w identyfikacji, dla innych stanowi dodatkowy ar-gument wzmacniający zaprzeczanie. Warto zachęcić wówczas do udziału w grupach AA, o których wiemy, że uczestniczą w nich osoby w podob-nym do pacjenta wieku. Wtedy to, z czym się tam spotyka, jest bliższe jego doświadczeniom,

• wielu takim osobom, w sytuacji trud-ności w postawieniu diagnozy, pro-ponujemy kilka spotkań konsultacyj-nych z drugim diagnostą. Występuje on w roli eksperta, który ma zająć się badaniem ewentualnych objawów uzależnienia.

* * *

Podstawowymi reakcjami pacjentów na tym etapie jest niedowierzanie. Cza-sem jednak pojawia się ulga, a dzieje się tak wtedy, gdy od dłuższego czasu wiele faktów związanych z piciem było niepokojących i diagnoza pomaga im to urealnić. W pierwszym przypadku przydatne jest proponowanie pacjento-wi przynajmniej trzymiesięcznej absty-nencji. W tym czasie terapeuta omawia

z pacjentem jego samopoczucie, spo-sób funkcjonowania w abstynencji czy ewentualne objawy głodu alkoholowe-go. Wyniki tych obserwacji pomagają w diagnozie uzależnienia.

Gdy rozpoznanie jest potwierdzone, pacjentowi proponujemy terapię ze-społu uzależnienia od alkoholu w na-szym Ośrodku. Szereg osób decyduje się na jej rozpoczęcie.

Należy tu zaznaczyć, że na końcu tego etapu, a czasem w jego trakcie, część z tych osób rezygnuje z kontak-tu z leczeniem lub go zrywa, nie będąc w stanie zaakceptować diagnozy ZUA i nie podejmuje leczenia w propono-wanej przez nas strategii – najpierw: uzależnienie, a potem inne problemy.

Etap psychoterapii DDA

Silne mechanizmy obronne, a niekiedy też brak wyraźnego kryzysu życiowego wynikającego z picia alkoholu, czasem zakłócają obraz rzeczywistych źródeł problemów pacjenta. Sygnały, które skłaniają terapeutów do zweryfikowa-nia diagnozy w kierunku ZUA, mogą ujawnić się dopiero podczas psycho-terapii. Wyraźniej pokazują się wtedy trudności takiej osoby w kontaktowa-niu się z uczuciami np. odcinanie się od nich, przeżywanie skrajnych sta-nów emocjonalnych, tzw. „huśtawek” uczuć, nadmiarowe reagowanie na wy-darzenia na grupie. Ponadto wskazów-kami są: słaby wgląd, manipulowanie grupą oraz upijanie się między sesja-mi. Niejednokrotnie praca w oparciu o życiorys pacjenta pomaga wstępnie sformułować hipotezę o czynnym uza-leżnieniu. Wówczas leczący się zostaje skierowany do dalszej diagnozy i i jeśli ona zostanie potwierdzona, otrzymuje propozycję terapii w tym kierunku.

Istotne zjawiska w leczeniu

uzależnienia

Podpisując kontrakt na leczenie uza-leżnienia, osoby z zespołem DDA włą-czone są w standardowy program tera-pii dla alkoholików w placówce. Aby prześledzić specyfikę funkcjonowania tych pacjentów, warto zauważyć kilka spraw. Średnia wieku pacjentów z kon-tekstem skierowania „Jestem DDA” jest zazwyczaj niższa od pozostałych leczących się osób. Korzystne jest za-dbanie o to, by w składzie grupy tera-peutycznej znalazła się przynajmniej jeszcze jedna osoba na tym etapie