Prewencja niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej jako czynnika zwiększającego ryzyko powikłań, w tym powikłań infekcyjnych

PRACA POGLĄDOWA

PREWENCJA NIEZAMIERZONEJ HIPOTERMII

OKOŁOOPERACYJNEJ JAKO CZYNNIKA ZWIĘKSZAJĄCEGO

RYZYKO POWIKŁAŃ, W TYM POWIKŁAŃ INFEKCYJNYCH

PREVENTION OF INADVERTENT PERIOPERATIVE HYPOTHERMIA AS A FACTOR

INCREASING INFECTIOUS COMPLICATIONS

✎

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

STRESZCZENIE:

Niezamierzony spadek temperatury ośrodkowej poniżej 36°C u pacjenta ope-rowanego definiuje się jako niezamierzoną śródoperacyjną hipotermię. To naj-częstsze powikłanie okołooperacyjne wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań infekcyjnych, uszkodzenia mięśnia sercowego, nadmiernej utraty krwi oraz wydłużonego czasu hospitalizacji. Obecnie dysponujemy licznymi urządze-niami ułatwiającymi utrzymanie u pacjentów chirurgicznych stanu normotermii zarówno w fazie śródoperacyjnej, jak i w okresie rekonwalescencji. Właściwe ich stosowanie cechuje nowoczesną opiekę anestezjologiczną i umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia chirurgicznego. W niniejszym opracowaniu przedsta-wiamy problem wychłodzenia związanego ze znieczuleniem oraz sposoby prze-ciwdziałania temu zjawisku.

SŁOWA KLUCZOWE: niezamierzona hipotermia, śródoperacyjna hipotermia, wy-chłodzenie, powikłania infekcyjne

ABSTRACT:

Inadvertent intraoperative hypothermia, when defined as a drop of core tempera-ture below 36°C, is by far the most common complication of anaesthesia care. Perioperative drop in body temperature needs to be prevented, as it is a hazard to patients in terms of derangements in clotting and immunity, increased risk of cardiac events and postoperative infectious complications. Prevention of sur-gery-related hypothermia becomes a standard of modern perioperative care. In this paper we discuss the issue of anaesthesia-related hypothermia and methods that are effective in preventing this phenomenon.

KEY WORDS: inadvertent hypothermia, perioperative hypothermia, hypothermia, infectious complications

m

Katarzyna Białowolska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital im. prof. W. Orłowskiego

ul. Czerniakowska 23, 00-416 Warszawa Tel.: 22 584 12 20

Wpłynęło: 04.10.2019 Zaakceptowano: 06.11.2019 Opublikowano on-line: 09.12.2019 Cytowanie: Białowolska KA, Horosz B, Grzelak M, Malec-Milewska M. Prewencja niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej jako czynnika zwiększającego ryzyko powi-kłań, w tym powikłań infekcyjnych. Zakażenia XXI wieku 2019;2(5):219–223.

 10.31350/zakazenia/2019/5/Z2019035

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

220

WSTĘP

Niezamierzone wychłodzenie śródoperacyjne, definio-wane jako spadek ośrodkowej temperatury ciała poniżej 36°C, jest najczęstszym powikłaniem opieki okołooperacyj-nej. Szacuje się, że dotyczy nawet 40–60% pacjentów pod-dawanych znieczuleniu do operacji [1]. Według światowych statystyk wzrasta liczba wykonywanych procedur medycz-nych, to zaś powoduje, że występowanie omawianego powi-kłania także się zwiększa. Okołooperacyjna hipotermia jest dla pacjentów zagrożeniem, któremu należy przeciwdziałać, ponieważ prowadzi do licznych zaburzeń funkcji fizjologicz-nych, co pogarsza wyniki leczenia. Hipotermia występująca u pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym upo-śledza odporność, zaburza procesy krzepnięcia, zwiększa ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego oraz powikłań in-fekcyjnych [2]. Zapobieganie wychłodzeniu to standardowy element nowoczesnej opieki okołooperacyjnej; temat ten jest przedmiotem wytycznych opartych na  EBM (Eviden-ce Based Medicine), takich jak ERAS (Enhan(Eviden-ced Recovery After Surgery) czy wytyczne brytyjskiego NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [3]. Trwają prace nad wprowadzeniem polskich wytycznych dotyczących za-pobieganiu temu powikłaniu.

PATOFIZJOLOGIA

W  warunkach obniżonej temperatury następuje szereg zmian w  procesach fizjologicznych organizmu ludzkiego. Wywołany niską temperaturą skurcz naczyń zaburza prze-pływ krwi w mikrokrążeniu, co może prowadzić do stanu, który obserwuje się we  wstrząsie septycznym. Natomiast zaburzenia mikrokrążenia aktywują procesy immunolo-giczne: znanych jest kilka mechanizmów, które powodują dysproporcje w zakresie wydzielania cytokin pro- i przeciw-zapalnych, a  według badaczy tego zjawiska ich przyczyną jest immunosupresyjne działanie obniżonej temperatury. Stan upośledzonej odporności wpływa na  częstsze wystę-powanie powikłań infekcyjnych, takich jak infekcje układu oddechowego i zakażenia miejsca operowanego (ZMO) [4].

Zaburzenia mikrokrążenia są  uznane również za  czyn-nik wpływający na  częstsze występowanie uszkodzenia mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym u pacjen-tów, u których podczas znieczulenia doszło do znacznego obniżenia temperatury ośrodkowej  [5]. Ten sam mecha-nizm może odpowiadać za trudności w gojeniu się zespo-leń chirurgicznych, częściej obserwowane u wychłodzonych pacjentów [6].

Obniżenie temperatury krwi do 14°C powoduje całkowi-te zahamowanie krzepnięcia. Jest to skrajny przykład, że hi-potermia zaburza ten proces [7]. U pacjentów poddawanych operacjom chirurgicznym nawet niewielkie zaburzenia

hemostazy mają istotne znaczenie w  okresie okołoopera-cyjnym. Fakt, że wychłodzenie powoduje zaburzenia krzep-nięcia odzwierciedla jej wpływ na konieczność przetacza-nia krwi w okresie okołooperacyjnym. Metaanaliza badań klinicznych dotyczących niezamierzonego wychłodzenia, przeprowadzona w 2008 roku, nie pozostawia wątpliwości, że hipotermia wiąże się ze zwiększeniem zapotrzebowania na preparaty krwi w okresie okołooperacyjnym [8].

HIPOTERMIA A RYZYKO POWIKŁAŃ

INFEKCYJNYCH

W 1996 roku na łamach prestiżowego czasopisma New England Journal of Medicine opublikowano badanie wyka-zujące, że u pacjentów, u których doszło do okołooperacyj-nej hipotermii, częściej występowało zakażenie rany opera-cyjnej. Jeśli rana nie goiła się prawidłowo, to zdjęcie szwów następowało później niż u pacjentów, u których utrzymano prawidłową temperaturę ciała podczas zabiegów [9]. Ta pu-blikacja była pierwszą prezentacją wyników klinicznych ma-jącą duży wpływ na postrzeganie zaburzeń termoregulacji u  pacjentów chirurgicznych. Obecnie, po  kilkudziesięciu latach, mamy do dyspozycji szereg badań, metaanaliz i arty-kułów poglądowych oceniających to zjawisko [10]. Wyniki czasem są sprzeczne: w najnowszej metaanalizie z bieżącego roku podaje się w wątpliwość związek hipotermii ze zwięk-szonym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego. Jed-nak sami autorzy podkreślają, że analiza dotyczyła jedynie ośmiu badań, z których większość była badaniami kohor-towymi  [11]. W  badaniu przeprowadzonym w  2018 roku na  temat występowania zakażenia miejsca operowanego u  pacjentów poddanych operacjom onkologicznym z  jed-noczasowym dootrzewnowym podaniem chemioterapeuty-ków związek pomiędzy samym wystąpieniem wychłodzenia okołooperacyjnego i większą liczbą ZMO nie został bezpo-średnio potwierdzony. Analiza ta pokazała natomiast, że nie tyle sama hipotermia zwiększa ryzyko powikłań infekcyj-nych, ile stopień wychłodzenia i czas jego trwania [12]. Po-szukując odpowiedzi na pytanie, czy istnieje związek między wychłodzeniem śródoperacyjnym a ryzykiem powikłań in-fekcyjnych, kilku badaczy starało się wykryć patofizjologicz-ny mechanizm zaburzający odpowiedź zapalną, predyspo-nujący do rozwoju infekcji. Wspomniany już skurcz naczyń obwodowych (w  tym przede wszystkim naczyń zaopatru-jących skórę i  tkankę podskórną) prowadzi do  obniżenia prężności tlenu w  zaopatrywanych przez nie obszarach. To  z  kolei utrudnia walkę z  drobnoustrojami kontaminu-jącymi okolicę, ponieważ większość reakcji cytotoksycz-nych wobec bakterii odbywa się z  udziałem peroksydaz – enzymów wymagających do prawidłowej pracy wolnych rodników tlenowych [13]. Znany jest również mechanizm upośledzonej funkcji limfocytów w  warunkach obniżonej

221

temperatury. Komórki te inkubowane w niskich tempera-turach tracą swoją naturalną zdolność migracji w  warun-kach laboratoryjnych [14]. Kolejnym czynnikiem mogącym wpływać na przebieg gojenia się rany operacyjnej jest zabu-rzona produkcja przekaźników międzykomórkowych dzia-łających w układzie immunologicznym. W warunkach pra-widłowych komórki układu odpornościowego wytwarzają liczne cytokiny i chemokiny pro- i przeciwzapalne w odpo-wiedzi na uraz tkanki. Proces ten zmienia się pod wpływem obniżonej temperatury. Wpływ śródoperacyjnej hipotermii nadal jest szeroko badany, oficjalne jednak zalecenia towa-rzystw naukowych są klarowne: wychłodzeniu trzeba zapo-biegać, a jeśli dochodzi do nadmiernej utraty ciepła, należy to powikłanie leczyć. Zalecenie prewencji hipotermii śródo-peracyjnej od lat znajduje się w wytycznych brytyjskiego in-stytutu NICE, traktujących takie wychłodzenie jako czynnik zwiększający ryzyko powikłań infekcyjnych [3].

MECHANIZM UTRATY CIEPŁA NA SALI

OPERACYJNEJ

Wpływ znieczulenia na proces termoregulacji jest bada-ny od lat. Mechanizmy broniące organizm człowieka przed nadmierną utratą ciepła zostają upośledzone niezależnie od rodzaju znieczulenia (ogólne, przewodowe). Naturalne odruchy polegające na skurczu naczyń w odpowiedzi na ob-niżoną temperaturę otoczenia pojawiają się przy dużo więk-szym spadku temperatury ośrodkowej niż w  warunkach normalnych, natomiast znieczulenie upośledza wrażliwość ośrodka termoregulacji. Ponadto każdy rodzaj znieczule-nia powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, co potę-guje utratę ciepła (redystrybucję ciepła ze stałego termicz-nie przedziału ośrodkowego do  przedziału obwodowego). U pacjentów znieczulonych ogólnie jest zniesiony również odruch behawioralny, toteż taki pacjent nie odczuwa zimna, nie zgłasza więc potrzeby dodatkowego okrycia. Dynamika utraty ciepła u  pacjentów operowanych zazwyczaj układa się w  charakterystyczny schemat. Po  indukcji znieczule-nia następuje gwałtowny spadek temperatury ośrodkowej (u niektórych pacjentów nawet do 35°C) związany z redy-strybucją ciepła, a stabilizuje się po upływie około dwóch godzin. Następnie, w  zależności od  czynników pacjenta i  temperatury w  sali operacyjnej (jeśli utrata ciepła prze-wyższa jego produkcję), następuje dalszy powolny spadek temperatury ośrodkowej lub utrzymuje się ona na niskim poziomie do czasu zakończenia znieczulenia [15]. Powrót do fizjologicznego przedziału temperatur może trwać nawet kilkanaście godzin. Wychłodzeniu często towarzyszą drże-nia mięśniowe, niekorzystne u pacjentów pooperacyjnych, ponieważ zwiększają zapotrzebowanie energetyczne ustroju nawet o 400%. Mięśnie wykorzystywane do produkcji ciepła w postaci drżeń zużywają zasoby energetyczne potrzebne do

rekonwalescencji, ponadto drżenia te są wspominane przez pacjentów jako bardzo nieprzyjemne. Na  znaczną utratę ciepła szczególnie są narażeni pacjenci z grup ryzyka: oso-by starsze (w wieku powyżej 60 lat), osooso-by niedostatecznie odżywione lub wyniszczone, pacjenci, u których przed in-dukcją znieczulenia występuje niska temperatura ośrodko-wa (<36,6°C), pacjenci z chorobami toośrodko-warzyszącymi, takimi jak niedoczynność tarczycy i cukrzyca powikłana neuropa-tią czuciową, pacjenci przyjmujący leki przeciwpadaczkowe. Czynnikami ryzyka wychłodzenia są również znieczulenie ogólne połączone z przewodowym (podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym) oraz niska temperatura na  sali operacyjnej (tab. 1) [16].

POMIAR TEMPERATURY

Aby skutecznie zapobiec utracie ciepła, należy moni-torować temperaturę. Polskie standardy monitorowania wskazują pomiar temperatury jako jeden z podstawowych parametrów życiowych, który powinien być oceniany przy każdej procedurze chirurgicznej w  znieczuleniu. Rzeczy-wistość jednak odbiega znacznie od  wytycznych. Częściej są one stosowane, jeśli pacjent jest poddawany znieczuleniu do rozległych i długotrwałych zabiegów. Prawidłowym po-miarem temperatury jest ocena temperatury ośrodkowej, którą w  sposób stosunkowo prosty można uzyskać z  na-stępujących lokalizacji: dystalnego odcinka przełyku, jamy nosowo-gardłowej oraz błony bębenkowej. Te okolice ciała odzwierciedlają temperaturę centralną, a równocześnie nie są  podatne na  zmiany temperatury wynikające ze  zmian w otoczeniu pacjenta.

METODY ZAPOBIEGANIA

Ze względu na duże zainteresowanie problemem wychło-dzenia w  ostatnich latach nastąpił postęp w  zapobieganiu

Czynniki ryzyka wystąpienia niezamierzonej śródoperacyjnej hipo-termii

osoby starsze (w wieku powyżej 60 lat)

osoby z miernym stopniem odżywienia lub wyniszczone pacjenci, u których przed indukcją znieczulenia występuje niska temperatura ośrodkowa (<36,6°C)

pacjenci, u których występują choroby towarzyszące: niedoczyn-ność tarczycy, cukrzyca powikłana polineuropatią czuciową pacjenci przyjmujące leki przeciwpadaczkowe

zastosowanie łączonego znieczulenia ogólnego wraz z przewodo-wym (podpajęczynówkoprzewodo-wym lub zewnątrzoponoprzewodo-wym)

niska temperatura na sali operacyjnej

W

222

śródoperacyjnej hipotermii (ryc. 1). Producenci wyposaże-nia medycznego inwestują czas i pieniądze w poszukiwanie coraz bardziej skutecznych i jak najmniej inwazyjnych urzą-dzeń utrzymujących ciepło operowanego pacjenta. Nadal jednak jest aktualny klasyczny podział na metody pasywne i aktywne. Do metod pasywnych zaliczamy wszystkie dzia-łania mające na celu ograniczenie utraty ciepła przez skórę, to  jest okrywanie oraz izolację powierzchni ciała. Aktyw-nymi metodami zapobiegania wychłodzeniu są takie, które dostarczają ciepło z zewnętrznych źródeł. Należą do nich: ogrzewanie płynów infuzyjnych, gazów anestetycznych i  mieszaniny oddechowej, stosowanie urządzeń służących aktywnemu ogrzewaniu powierzchni ciała pacjenta za po-mocą obiegu ciepłego powietrza (ang. forced air warming – FAW) oraz polimerowe materace i koce grzewcze. Śródo-peracyjne ogrzewanie powierzchni ciała za pomocą matera-ca grzewczego z zastosowaniem obiegu ciepłego powietrza (FAW) jest metodą zapobiegania niezamierzonej śródo-peracyjnej hipotermii najczęściej stosowaną w  ośrodkach o wysokim standardzie opieki okołooperacyjnej. Dzięki nie-wielkim kosztom oraz udowodnionej skuteczności i bezpie-czeństwu jednorazowe materace lub koce grzewcze wypeł-nione wdmuchiwanym ciepłym powietrzem, ułożone pod operowanym pacjentem lub okrywające go od góry, są wi-doczne na wielu salach operacyjnych i pooperacyjnych, co-raz częściej również w Polsce.

Polimerowe materace grzewcze to  stosunkowo nowe urządzenia, które zyskują coraz większą popularność dzięki nowym technologiom. Materace i  koce grzewcze najnow-szej generacji są  wytwarzane ze  specjalnych materiałów, dostosowujących się kształtem do  ciała pacjenta. Cechują się znaczną powierzchnią przylegania, co  stanowi istotny atut, szczególnie podczas zabiegów, w czasie których ciało pacjenta jest w znacznym stopniu eksponowane (laparoto-mie, zabiegi z otwarciem więcej niż jednej jamy ciała) [17]. Pomimo znacznych kosztów stanowią one rozwiązanie al-ternatywne wobec systemów wykorzystujących obieg cie-płego powietrza  [18]. Dostępne są  rezultaty kilku badań porównujących urządzenia stosujące obieg ciepłego powie-trza i  materace polimerowe; skuteczność obu tych syste-mów w zapobieganiu śródoperacyjnemu wychłodzeniu była zbliżona [19].

Ogrzewanie płynów infuzyjnych jest standardowym po-stępowaniem w  warunkach bloku operacyjnego. Niestety, to  nie wystarcza do  utrzymania pacjentów w  stanie nor-motermii. Należy pamiętać, że ogrzany płyn zanim dotrze do  kaniuli dożylnej, musi pokonać długą drogę  aparatu do toczenia. Ponieważ temperatura w sali operacyjnej czę-sto nie przekracza 23°C, przepływający płyn się ochładza, tym samym przyczynia do obniżenia temperatury organi-zmu, do  którego zostaje dostarczony. Wykazano, że  płyn ogrzany do  temperatury 39°C, pokonując drogę  aparatu do toczenia (najczęściej ok. 180 cm), wychładza się nawet

do 30°C. Dopiero szybkie podanie krystaloidu (>1000 ml/ godz.) zapewnia optymalną temperaturę płynu infuzyjnego podawanego pacjentowi [20]. Istnieją specjalne urządzenia, które umieszcza się w przebiegu linii aparatu do toczenia, w bezpośredniej bliskości kaniuli dożylnej. Płyn jest ogrze-wany do zadanej temperatury, a niewielka odległość od pa-cjenta uniemożliwia jego ochłodzenie. Urządzenia takie stosuje się m.in. do ogrzewania preparatów krwiopochod-nych. Koncentrat krwinek czerwonych wydany z  banku krwi ma temperaturę około 4°C. Bezpośrednie podanie tak zimnego preparatu wiąże się z  niemal natychmiastowym obniżeniem się temperatury ośrodkowej. Należy pamiętać, że zgodnie z obowiązującym prawem ogrzewanie prepara-tów krwi może się odbywać jedynie za pomocą atestowa-nych urządzeń przeznaczoatestowa-nych wyłącznie do tego celu.

OGRZEWANIE Z WYPRZEDZENIEM

Koncepcja ogrzewania z wyprzedzeniem powstała w wy-niku analiz patofizjologii zaburzeń termoregulacji. Zabieg ten ma  zapobiegać wstępnemu obniżeniu się temperatu-ry ośrodkowej w wyniku redysttemperatu-rybucji ciepła z przedziału ośrodkowego na obwód. Strategia ta, polegająca na ogrze-waniu powierzchni ciała pacjenta przed podaniem znieczu-lenia, jest niezwykle skuteczna. Wykazano, że dla zabiegów trwających poniżej 60 minut może być jedyną i  wystar-czającą metodą zapobiegania utracie ciepła [21]. Stosowa-nie ogrzewania z wyprzedzeStosowa-niem może się wydawać mało ekonomiczne z punktu widzenia organizacji pracy w bloku operacyjnym, lecz ze względu na wynikające z hipotermii potencjalne zagrożenia dla zdrowia pacjenta przeważają korzyści ze  stosowania tej metody. Ogrzewanie z  wyprze-dzeniem może się odbywać przed przybyciem pacjenta do bloku operacyjnego, a także podczas przygotowywania go do  znieczulenia, niejednokrotnie bowiem rozpoczęcie monitorowania i  ułożenie pacjenta zajmuje kilka do  kil-kunastu minut, które można wykorzystać na równoczesne ogrzewanie. Wykazano, że wystarczy nawet 15 minut aktyw-nego ogrzewania przed indukcją znieczulenia, aby procedu-ra ta była skuteczna [22]. Dodatkową zaletą jest również to, że ogrzewanie z wyprzedzeniem jest dla pacjentów przyjem-nym doznaniem w bardzo stresowej sytuacji, jaką jest chwila tuż przed indukcją znieczulenia.

PODSUMOWANIE

Zapobieganie śródoperacyjnej hipotermii jest standar-dowym elementem nowoczesnej opieki okołooperacyjnej. Nie należy lekceważyć utraty ciepła przez pacjenta, gdyż to zjawisko jest odpowiedzialne za liczne powikłania u ope-rowanych chorych. Utrzymywanie u pacjentów prawidłowej

223

temperatury powinno być codzienną praktyką w polskich szpitalach i blokach operacyjnych. W związku z dużą skalą i powszechnym występowaniem utraty ciepła przez pacjenta rutynowe przeciwdziałanie może przynieść znaczną popra-wę wyników leczenia.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Karalapillai D, Story D, Calzavacca P i wsp. Inadvertent hypother-mia and mortality in postoperative intensive care patients: retro-spective audit of 5050 patients. Anaesthesia 2009;64(9):968–972.  10.1111/j.1365-2044.2009.05989.x

2. Reynolds L, Beckmann J, Kurz A. Perioperative complications of hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(4):645– 657.  10.1016/j.bpa.2008.07.005

3. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care (UK). The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults [Internet]. Royal College of Nursing, Londyn, Wielka Bry-tania

4. Kimura A, Sakurada S, Ohkuni H i wsp. Moderate hypothermia de-lays proinflammatory cytokine production of human peripheral blood mononuclear cells. Crit Care Med 2002;30(7):1499–1502. 5. Schacham YN, Cohen B, Bajracharya GR i wsp. Mild

periope-rative hypothermia and myocardial injury: A retrospective co-hort analysis. Anesth Analg 2018;127(6):1335–1341.  10.1213/ ANE.0000000000003840

6. De Oliveira JC, de Oliveira CH, de Oliveira HE i wsp. Effects of pe-rioperative hypothermia on healing of anastomosis of the colon in rats. Int J Colorectal Dis 2013;28(5):705. DOI 10.1007/s00384-013-1695-8

7. Ruzicka J, Stengl M, Bolek L i wsp. Hypothermic anticoagulation: testing individual responses to graded severe hypothermia with thromboelastography. Blood Coagul Fibrinolysis 2012;23(4):285– 289.  10.1097/MBC.0b013e328351885a

8. Rajagopalan S, Mascha E, Na J i wsp. The effects of mild pe-rioperative hypothermia on blood loss and transfusion re-quirement. Anesthesiology 2008;108(1):71–77.  10.1097/01. anes.0000296719.73450.52

9. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shor-ten hospitalization. Study of Wound Infection and Tempera-ture Group. N Engl J Med 1996;334(19):1209–1215.  10.1056/ NEJM199605093341901

10. Seamon MJ, Wobb J, Gaughan JP i wsp. The effects of intraope-rative hypothermia on surgical site infection: an analysis of 524 trauma laparotomies. Ann Surg 2012;255(4):789–795.  10.1097/ SLA.0b013e31824b7e35

11. Bu N, Zhao E, Gao Y i wsp. Association between perioperative hypo-thermia and surgical site infection: A meta-analysis. Medicine (Bal-timore) 2019;98(6):e14392.  10.1097/MD.0000000000014392 12. Eng OS, Raoof M, O’Leary MP. Hypothermia is associated with

Surgical Site Infection in Cytoreductive Surgery with Hyper-thermic intra-peritoneal chemotherapy. Surg Infect (Larchmt) 2018;19(6):618–621.  10.1089/sur.2018.063

13. Hopf HW, Hunt TK, West JM i wsp. Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients. Arch Surg 1997;132(9):997–1004.  10.1001/archsurg.1997.01430330063010 14. Lundeland B, Osterholt H, Gundersen Y i wsp. Moderate tempera-ture alterations affect Gram-negative immune signalling in ex vivo whole blood. Scand J Clin Lab Invest 2012;72(3):246– 252. 15. Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat

balan-ce. Lancet 2016;387(10038):2655–2664.  10.1016/S0140-6736(15)00981-2

16. Horosz B, Malec-Milewska M. Inadvertent intraoperative hypo-thermia. Anaesthesiol Intensive Ther 2013;45(1):38–43.  10.5603/ AIT.2013.0009

17. Horosz B, Malec-Milewska M. Methods to prevent intraoperati-ve hypothermia. Anaesthesiol Intensiintraoperati-ve Ther 2014;46(2):96–100.  10.5603/AIT.2014.0019

18. Da Silva LL, Almeida AGCDS, Almeida S i wsp. Forced air warming system: evaluation of internal system contamination. Surg Infect (Larchmt) 2019;20(3):215–218.  10.1089/sur.2018.152.

19. Sandoval MF, Mongan PD, Dayton MR i wsp. Safety and efficacy of resistive polymer versus forced air warming in total joint surgery. Patient Saf Surg 2017;11:11.  10.1186/s13037-017-0126-0 20. Handrigan MT, Wright RO, Becker BM i wsp. Factors and

methodo-logy in achieving ideal delivery temperatures for intravenous and lavage fluid in hypothermia. Am J Emerg Med 1997;15(4):350–353.  10.1016/s0735-6757(97)90122-4

21. de Brito Poveda V, Clark AM, Galvão CM. A systematic review on the effectiveness of prewarming to prevent perioperative hy-pothermia. J Clin Nurs 2013;22(7–8):906–918.  10.1111/j.1365--2702.2012.04287.x

22. Horn EP, Bein B, Böhm R i wsp. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of perioperative hypothermia. Anaesthesia2012;67(6):612–617.  10.1111/j.1365--2044.2012.07073.x

Metody zapobiegania wychłodzeniu

Pasywne

Izolacja (okrywanie)

Aktywne

Wymienniki ciepła

i wilgoci Materace i koce

Ogrzewanie z wyprzedzeniem Ogrzewanie płynów

infuzyjnych i prepara-tów krwiopochodnych

Wodne (np. z materiału Elektryczne polimerowego) Wykorzystujące obieg

ciepłego powietrza (FAW – Forced Air

Warming)