Czerniak złośliwy błon śluzowych jamy nosa i zatok przynosowych – opis przypadku

Pełen tekst

(1)Bruzgielewicz A, Stanis³awek-Sut www.mediton.pl  Otorynolaryngologia, O, Osuch-Wójcikiewicz 2006, 5(4), 195-198 E, Niemczyk K. Czerniak z³oœliwy b³on œluzowych jamy nosa i zatok .... 195. Czerniak z³oœliwy b³on œluzowych jamy nosa i zatok pr zynosowych – opis pr zypadku przynosowych przypadku Mucosal malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses – a case report ANTONI BRUZGIELEWICZ, OLIMPIA STANIS£AWEK-SUT, EWA OSUCH-WÓJCIKIEWICZ, KAZIMIERZ NIEMCZYK Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie. Autorzy prezentuj¹ przypadek 62-letniego mê¿czyzny z czerniakiem z³oœliwym jamy nosa i zatok przynosowych, leczonego operacyjnie z nastêpow¹ radioterapi¹. Omówiono problemy diagnostyczne i metody leczenia.. A case of 62 year-old man with malignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses was described. He was treated by surgery and radiotherapy. Diagnostic problems and methods of treatment were also discussed.. S³owa kluczowe: czerniak z³oœliwy, jama nosa i zatoki przynosowe. Key words: malignant melanoma, nasal cavity and paranasal sinuses. WSTÊP. OPIS PRZYPADKU. Czerniak b³on œluzowych g³owy i szyi po raz pierwszy zosta³ opisany przez Webera w 1856 roku. Z powodu rzadkiego wystêpowania tego nowotworu piœmiennictwo nie jest bardzo obszerne [1]. Czerniak b³on œluzowych nosa i zatok przynosowych jest nowotworem rzadkim i stanowi zaledwie 1% wszystkich czerniaków z³oœliwych. Oko³o 20% czerniaków z³oœliwych wystêpuje w obrêbie g³owy i szyi [2,3]. Nie wiêcej ni¿ 10% z nich rozwija siê w zakresie b³on œluzowych, z czego 1/3–1/2 rozrasta siê w jamie nosa czy zatokach przynosowych. Czerniak uznawany jest za drugi, co do czêstoœci wystêpowania, nowotwór tej okolicy po raku p³askonab³onkowym [4,5]. Rozwija siê bardzo agresywnie. Jego patogeneza i etiologia wci¹¿ pozostaje nie w pe³ni wyjaœniona. W literaturze spotyka siê hipotezy dotycz¹ce roli np. palenia tytoniu czy ekspozycji na formaldehyd w rozwoju czerniaka. Chorzy to zwykle ludzie w 60-70 roku ¿ycia. Czerniak czêœciej dotyczy rasy kaukaskiej [3,5,6]. W niewielkim stopniu przewa¿a p³eæ mêska [3].. Chory A.R lat 62 (nr hist. 27462/03) ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczon¹ hemodializami, wtórn¹ niedokrwistoœci¹ i cukrzyc¹ typu II zosta³ przyjêty do Kliniki z powodu czerniaka przewodu nosowego lewego z przerzutami do wêz³ów ch³onnych szyi po stronie lewej, rozpoznanego na podstawie badania histopatologicznego wycinka guza nosa. Od oko³o 5-ciu miesiêcy utrzymywa³y siê krwawienia z lewej jamy nosowej, do których po miesi¹cu do³¹czy³y siê zaburzenia oddychania. Dwa miesi¹ce przed przyjêciem do szpitala pojawi³ siê guz na szyi po stronie lewej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wype³nienie jamy nosowej lewej polipowatymi masami barwy bladoró¿owej. Na szyi po stronie lewej by³ wyczuwalny twardy, niebolesny palpacyjnie, nieprzesuwalny wobec pod³o¿a guz o wymiarach oko³o 6x7 cm, który rozpoczyna³ siê poni¿ej ¿uchwy i siêga³ do poziomu chrz¹stki tarczowatej. Poza tym w badaniu laryngologicznym nie stwierdzano odchyleñ. Ga³ki oczne by³y osadzone i ruchome prawid³owo. Okolica policzkowa lewa nie by³a zmieniona. Wykonane zdjêcie TK wykaza³o obecnoœæ nieprawid³owej masy wype³niaj¹cej lew¹ zatokê czo³ow¹, lewy zachy³ek czo³owy, lew¹ zatokê szczêkow¹, sitowie przednie lewe, czêœciowo sitowie tylne oraz przednio-doln¹ czêœæ zatoki klinowej lewej, lew¹ jamê nosow¹ do przodu a¿ do nozdrzy tylnych. WyraŸna by³a destrukcja komórek sitowia przedniego, przyœrodkowej œciany zatoki szczêkowej. Nie stwierdzono cech naciekania oczodo³u (ryc. 1 A i B).. Nades³ano: 03.03.2006 Oddano do druku: 30.11.2006. Adres do korespondencji / Address for correspondence Antoni Bruzgielewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie, ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa; tel. (022) 599 25 21; (022) 599 25 23.

(2) Otorynolaryngologia, 2006, 5(4), 195-198. 196. A. B. Ryc. 1. TK zatok przynosowych. A. Przekrój przez oczodo³y, B. Przekrój przez zatokê klinow¹. Widoczna obecnoœæ nieprawid³owej masy wype³niaj¹cej lew¹ zatokê czo³ow¹, lewy zachy³ek czo³owy, lew¹ zatokê szczêkow¹, sitowie przednie lewe, czêœciowo sitowie tylne oraz przednio-doln¹ czêœæ zatoki klinowej lewej, lew¹ jamê nosow¹ do przodu a¿ do nozdrzy tylnych.. A Ryc. 2. TK szyi. B A. Przekrój przez k¹t ¿uchwy, B. Przekrój przez krtañ. Widoczna nieprawid³owa masa o maksymalnych wymiarach poprzecznych – 51x47 mm z cechami rozpadu, która rozpoczyna siê na poziomie dolnego bieguna œlinianki przyusznej lewej a koñczy siê na poziomie chrz¹stki tarczowatej.. Ponadto nieprawid³owa masa ulegaj¹ca wzmocnieniu kontrastowemu z cechami rozpadu rozpoczyna³a siê na poziomie dolnego bieguna œlinianki przyusznej lewej koñcz¹c siê na poziomie chrz¹stki tarczowatej o maksymalnych wymiarach poprzecznych – 51x47mm. Opisano j¹ jako najprawdopodobniej zmieniony przerzutowo pakiet wêz³owy (ryc. 2 A i B). Badanie rtg klatki piersiowej, usg jamy brzusznej i TK mózgu nie ujawni³o obecnoœci przerzutów. Wykonano maksylektomiê przyœrodkow¹ lewostronn¹ z dojœcia przez rynotomiê boczn¹ wraz z radykaln¹ operacj¹ Crille’a po stronie lewej po uprzedniej weryfikacji doraŸnym badaniem histopatologicznym, które potwierdzi³o obecnoœæ czerniaka. Wynik histopatologicznego badania pooperacyjnego - melanoma malignum typ epithelioidny (immunohistochemicznie HMB45/+/ LCA /-/). W obrêbie guza stwierdzono martwicê. Zatory z komórek nowotworowych obecne by³y w naczyniach. Ponadto opisano fragment tkankowy z guzem o œredni-. cy 5,5 cm, który by³ przerzutem czerniaka do wêz³a ch³onnego z naciekiem tkanki oko³owêz³owej i rozleg³¹ martwic¹. Znaleziono tak¿e 5 wêz³ów ch³onnych bez przerzutów czerniaka. Wobec charakteru i rozleg³oœci zmiany chorego skierowano do Instytutu Onkologii na dalsze leczenie. U pacjenta pocz¹tkowo zastosowano radioterapiê (4 podania co 2 dzieñ po 600 Gy). Odst¹piono od chemioterapii z powodu obci¹¿eñ internistycznych. Pomimo prowadzonego postêpowania pacjent zmar³ po 4 miesi¹cach.. OMÓWIENIE Zdaniem Rinaldo i wsp. [5] czerniak z³oœliwy jamy nosowej i zatok obocznych nosa czêœciej rozwija siê w jamie nosa i bocznej œcianie nosa ni¿ w zatokach przynosowych. Najczêœciej lokalizuje siê na bocznej œcianie nosa, pomiêdzy ma³¿owin¹ nosow¹ doln¹ a œrodkow¹ i na przegrodzie nosa [6]. Jak podaje Nazim-Zygad³o czerniak rozwija siê wszêdzie tam, gdzie stwierdza siê.

(3) Bruzgielewicz A, Stanis³awek-Sut O, Osuch-Wójcikiewicz E, Niemczyk K. Czerniak z³oœliwy b³on œluzowych jamy nosa i zatok .... obecnoœæ melanocytów. Wspomniane czêstsze jego wystêpowanie w obrêbie ma³¿owin nosowych i na przegrodzie nosa wi¹¿e siê ze zwiêkszon¹ iloœci¹ melaniny w tych obszarach [7] Umiejscowienie nowotworu w zatokach przynosowych uznawane jest za zmianê gorzej rokuj¹c¹ [3,5]. Zwykle czerniak rozrasta siê w zatoce szczêkowej, rzadziej zaœ w komórkach sitowych. Sporadycznie zajête s¹ zatoki czo³owa i klinowa. Najczêœciej jednak, z uwagi na znaczne zaawansowanie procesu chorobowego w momencie rozpoznania oraz nierzadkiej wieloogniskowoœci, trudno jednoznacznie okreœliæ sk¹d wychodzi nowotwór [5]. W³aœciwe rozpoznanie we wczesnym stadium stawiane jest rzadko, poniewa¿ pocz¹tkowe objawy s¹ niecharakterystyczne [4]. Stwierdza siê: zaburzenia dro¿noœci nosa (g³ównie jednostronne), krwawienia, czasami obrzêk policzka lub nosa. Ból nie jest charakterystyczny, a gdy wystêpuje to zwykle œwiadczy o zaawansowaniu choroby [3,5,8]. W rynoskopii przedniej u wiêkszoœci pacjentów stwierdza siê obecnoœæ mas guzowatych w jamie nosa. Czerniak jednak mo¿e rozwijaæ siê równie¿ jako zmiana polipowata, dlatego te¿ czasami mylnie mo¿na rozpoznaæ przewlek³e zapalenie zatok czy polip nosa. W rutynowym badaniu otolaryngologicznym wczesna diagnoza mo¿e byæ trudna i czêsto opóŸniona [5], zw³aszcza, gdy zmiana jest ma³o zaawansowana, s³abo lub niepigmentowana (zdarza siê w 1/3 przypadków) [4]. Nale¿y zwróciæ uwagê na bardzo istotn¹ rolê endoskopii, która powinna byæ szerzej stosowana w przypadku niewyjaœnionych krwawieñ z nosa czy zaburzeñ oddychania. Daje ona wiêksze mo¿liwoœci oceny jam nosa, ujœæ zatok czy nosogard³a ni¿ klasyczna rynoskopia. Czujnoœæ onkologiczn¹ powinna te¿ budziæ melanoplakia tzn. znamiê œluzówkowe. Bartnik [9] zwraca uwagê na fakt, ¿e choæ czêsto jest to zmiana nie daj¹ca dolegliwoœci, mo¿e zez³oœliwieæ i byæ Ÿród³em przerzutów. Czerniak jamy nosa i zatok daje przerzuty do regionalnych wêz³ów ch³onnych daje rzadziej ni¿ rak p³askonab³onkowy. W czerniaku tej okolicy czêœciej s¹ stwierdzane odleg³e przerzuty do p³uc czy mózgu [5,10]. Stwierdzenie w wêz³ach ch³onnych przerzutów czerniaka z³oœliwego czêsto œwiadczy o rych³ym pojawieniu siê przerzutów odleg³ych i nieuleczalnej fazy choroby [3,10]. Inni autorzy podaj¹, ¿e rzadko rozpoznaje siê przerzut w wêŸle ch³onnym bez jednoczesnej obecnoœci wznowy regionalnej lub przerzutu odleg³ego [11]. Wg Lund przerzuty odleg³e wystêpuj¹ w stanie terminalnym, z regu³y jednak nie daj¹ objawów przed wyst¹pieniem wznowy [12]. Z badañ obrazowych najwiêksze znaczenie ma tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR). Nale¿y jednak pamiêtaæ, i¿ rozrastaj¹ce masy guza mog¹ zablokowaæ ujœcia zatok przynosowych, wówczas badanie TK wykazuje wiêksze zaawansowanie procesu. 197. nowotworowego. Taka sytuacja wyst¹pi³a u przedstawianego pacjenta. Ostatnie doniesienia podkreœlaj¹ wagê techniki pozytronowej, która jednak w Polsce, jak i na œwiecie, nie jest powszechnie stosowana ze wzglêdu na wysoki koszt badania [3]. Diagnostyka ró¿nicowa czerniaka jamy nosa i zatok przynosowych obejmuje takie jednostki chorobowe, jak: neuroblastoma pola wêchowego, limfoma, plasmocytoma, rabdomyosarcoma, drobnokomórkowy, niezró¿nicowany rak i inne drobnokomórkowe nowotwory [za 5]. Badania immunochistochemiczne s¹ konieczne zw³aszcza w diagnostyce zmian bezbarwnikowych (zawartoœæ proteiny S-100, przeciwcia³a monoklonalnego HMB-45) [5]. W literaturze zwraca siê uwagê na rolê ró¿nych markerów w diagnostyce czerniaka. Nale¿¹ do nich m.in. LDH, S-100B, 5-S-cysteina. Ich poziom w surowicy wzrasta w przypadku wiêkszoœci czerniaków z przerzutami i koreluje z progresj¹ choroby. G³ównie s¹ one czynnikiem rokowniczym w rozsianych przypadkach czerniaka. Np. S-100B w ogóle nie mo¿e byæ u¿ywany do wykrywania patologii - prowadzenia skryningu, jak równie¿ wczesnej diagnozy [13]. Schmidt i wsp. zwraca uwagê na YKL-40. Jest to czynnik wzrostu dla komórek tkanki ³¹cznej i stymuluje migracjê komórek endotelium. Wydzielaj¹ go komórki raka, makrofagi i neutrofile. Wzrost poziomu YKL-40 jest czynnikiem prognozuj¹cym niskie prze¿ycie u pacjentów z czerniakiem z przerzutami [14]. Inni autorzy opisuj¹ galektynê 3 (Gal-3), której podwy¿szon¹ koncentracjê stwierdzono u pacjentów z czerniakiem [15]. U naszego pacjenta nie stwierdziliœmy przerzutów. Wobec faktu, i¿ rola kliniczna markerów nie jest wystarczaj¹co poznana, nie oznaczaliœmy ich poziomu u naszego chorego [13]. Czerniak w obrêbie jam nosa i zatok wystêpuje rzadko, tote¿ trudno o wyznaczenie jednoznacznych wytycznych w³aœciwego postêpowania leczniczego. Wiêkszoœæ autorów pozostaje zgodna, ¿e podstaw¹ jest chirurgiczne wyciêcie zmiany z marginesem tkanek zdrowych z lub bez nastêpowej radioterapii [3-5,10]. W piœmiennictwie opisywane s¹ ró¿ne dojœcia i zabiegi operacyjne w zale¿noœci od rozleg³oœci zmian - sfenoetmoidektomia przednia, resekcja czaszkowo–twarzowa i inne [4,5]. Istnieje równie¿ doniesienie o usuniêciu niedu¿ej zmiany za pomoc¹ techniki endoskopowej [5]. Anatomia omawianej okolicy czêsto nie pozwala na radykalne usuniêcie nowotworu. Zdaniem Kingdom i wsp. [4] wyciêcie bez marginesu tkanek zdrowych nie wydaje siê zmieniaæ zasadniczo rokowania. Wznowy lokalne s¹ tak samo czêste przy wyciêciu z zachowaniem odpowiedniego marginesu jak te¿ bez niego. Wyciêcie wêz³ów ch³onnych szyjnych te¿ nie zwiêksza szans na poprawê wyników leczenia [16]. Rola radioterapii jest wci¹¿ dyskusyjna. Czerniaki by³y uznawane za radiooporne. Jednak wiêkszoœæ autorów uwa¿a, ¿e radioterapia daje korzyœci i powinna byæ.

(4) 198. stosowana w przypadkach niedoszczêtnego wyciêcia, wznowy nowotworu czy jako postêpowanie paliacyjnie [2,5,11,17-19]. Jednak ostatnio opisano zarówno pozytywne efekty leczenia lokoregionalnego, jak i nawet ca³kowite remisje po radioterapii [5,11]. Krengli i wsp w procesie leczenia stosowali radioterapiê u pacjentów z nie zachowanym odpowiednim marginesem tkanek zdrowych oraz w przypadkach nieoperacyjnych. Zlecali j¹ tak¿e chorym z w¹skim marginesem, w szczególnoœci przy wystêpowaniu czerniaka w obrêbie nosa i zatok przynosowych [1]. Niestety, czêste wznowy, brak terapii wspomagaj¹cej, paliatywna w³aœciwie tylko rola immuno- i chemioterapii nie s¹ satysfakcjonuj¹ce. Nadziej¹ pozostaj¹ opracowywane szczepionki genetyczne. Umo¿liwiaj¹ one zastosowanie odpowiednich cytokin, które aktywuj¹ odpowiedŸ przeciwnowotworow¹, bez powa¿nych objawów ubocznych, gdy¿ ich dzia³anie jest ukierunkowane. Wp³ywaj¹ one na komórki uk³adu immunologicznego znajduj¹ce siê w okolicy tkanki zmienionej nowotworowo, jak i na te, które zajmuj¹ okoliczne wêz³y ch³onne. Rekombinowane bia³ka cytokin s¹ z powodzeniem stosowane jako leczenie uzupe³niaj¹ce po zabiegu chirurgicznym [20].. Otorynolaryngologia, 2006, 5(4), 195-198. Czerniak z³oœliwy jamy nosowej i zatok obocznych nosa jest nowotworem o bardzo z³ym rokowaniu. Wg ró¿nych autorów 5-letnie prze¿ycie waha siê od 14% do 30% [5,8,9,21]. Zwykle czerniak niepigmentowany rokuje mniej korzystnie [5]. Chocia¿ wydaje siê mo¿liwe wyd³u¿enie prze¿ycia, to jednak trzeba pamiêtaæ, ¿e wznowa i przerzuty czerniaka mog¹ wyst¹piæ wiele lat po leczeniu. Bardzo istotna jest obserwacja i czujnoœæ onkologiczna. Powinna ona obejmowaæ regularne kontrole laryngologiczne z pe³nym badaniem laryngologicznym z ocen¹ endoskopow¹ jam nosa wraz z badaniem wêz³ów ch³onnych oraz kontrolne badania obrazowe. Dicker i wsp. [22] proponuj¹ prowadzenie kontroli co 3 miesi¹ce przez kolejne 3 lata od momentu operacji, a nastêpnie 1 raz w roku. W literaturze, jak wspomniano powy¿ej, mo¿na znaleŸæ doniesienia o roli markerów w kontrolowaniu wyst¹pienia wznowy czy rozleg³oœci choroby. Powy¿ej opisany przypadek przedstawiliœmy ze wzglêdu na rzadkoœæ wystêpowania tego nowotworu w obrêbie jamy nosa i zatok przynosowych oraz nieliczne doniesienia na ten temat w piœmiennictwie polskim.. Piœmiennictwo 1. Kregli M, Masini L, Jahnnes H. Radiotherapy in the treatment of mucosal melanoma of th upper aerodigestive tract: analysis of 74 cases. A rare cancer network. Int J Radiation Oncolgy Biol Phys 2006; 65(3): 751-759. 2. Folz BJ, Niemann AM, Lippert BM, Hauschild A, Werner JA. Mucous membrane melanoma of the upper aerodigestive tract. An analysis of 34 cases. Laryngorhinootologie 1997; 76(5): 289– 294. 3. Manolidis S, Donald PJ. Malignant mucosal melanoma of the head and neck: review of literature and report of 14 patient. Cancer 1997; 15(8): 1373-1386. 4. Kingdom TT, Kaplan MJ. Mucosal melanoma of nasal cavity and paranasal sinuses. Head Neck 1995; 17(3): 184–189. 5. Rinaldo A, Shaha AR, Patel SG, Ferlito A. Primary mucosal melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Act Otolaryngol 2001; 121: 979–982. 6. Krzeski A, Janczewski G. Choroby nosa i zatok przynosowych. Urban&Partner 2003: 314-?. 7. Nazim-Zygad³o E, Kochanowicz J. Czerniak z³oœliwy jamy nosowej i zatok przynosowych. Wspó³cz Onkol 2001; 5(3): 95-98. 8. Nakaya M, Mochiki M, Takeuchi S. Malignant melanoma of nasal cavity: report of 16 Japanese patient. Auris Nasus Larynx 2004; 31: 233-237. 9. Bartnik W. Czerniak z³oœliwy b³ony œluzowej nosa. Otolaryngol Pol 1987; 41(3): 213–218. 10. Seku³a J, Dobroœ W. Czerniaki b³ony œluzowej nosa w materiale Krakowskiej Kliniki Otolaryngologii. Otolaryngol Pol 1989; 43(5-6): 349–352. 11. Pysz M. Czy czerniak jamy nosowej jest promieniooporny? Przypadek d³ugotrwa³ej kontroli przerzutu do wêz³a szyjnego napromienianiem. Otolaryngol Pol 1999; 53(6): 727-729.. 12. L und V. Distant metastases from sino nasal cancer. Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63(4): 212-213. 13. Banfalvi T, Boldizsar M, Gergue M. Comparison of prognostic significance of serum 5-S cysteinyldopa, LDH and S-100 B protein in stage III-IV malignant malinoma. Path Oncol Res 2002; 8: 183-187. 14. Schmidt H, Joasen JS, Gehl JS. Elevated serum level of YKL40 is an independent prognostic factor for poor survival in patients with metastatic melanoma. Cancer 2006; 106(5): 1130-1139. 15. Vareecken P, Bondjeltia K. High serum galectin-3 in advanced melanoma: preliminary results. Clin Exp Dermatol 2006; 31(1): 105-109. 16. Fruba J, Osuch-Wojcikiewicz E. Czerniaki z³oœliwe g³owy i szyi. Otolaryngol Pol 1994; 48(5): 417–422. 17. Brandwein MS, Rothstein A, Lawson W, Bodian C, Urken ML. Sinonasal melanoma. A clinicopathologic study of 25 cases and literature metaanalysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123(3): 290–296. 18. Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen M, McLeod GR, Bryant G, Tripcony L, Thorpe C. Radiation therapy for nodal disease in malignant melanoma. World J Surg 1995; 19(3): 369–371. 19. Ku³akowski A, Towpik E. Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów. Wydawnictwo Polskiej Fundacji Europejskiej Szko³y Onkologii, Warszawa 1997: 92-96. 20. Wysocki PJ, Karczewska A, Mackiewicz A. Szczepionki genetyczne w terapii czerniaka z³oœliwego. Otolaryngol Pol 2002; 56(2): 147-153. 21. Yii NW, Eisen T, Nicolson M. Mucosal malignant melanoma of the head and neck: the Marsden experience over half a century. Clin Oncol 2003; 15: 199-204. 22. Dicker TJ i in. Melanoma follow-up: a radional approach. Melanoma Res 1997; 7(suppl 1): 70-76..

(5)