Małoinwazyjna technika operacyjna gruczołu tarczowego a niedowład nerwów krtaniowych wstecznych

Pełen tekst

(1)Misio³ek M., Dzielicki J., Namys³owski G. i wsp.: Ma³oinwazyjna technika operacyjna gruczo³u tarczowego a niedow³ad nerwów . . .. DONIESIENIA ORYGINALNE. 151. Otorynolaryngologia, 2004, 3(4), 151-154. Ma³oinwazyjna technika operacyjna gruczo³u tarczowego a niedow³ad ner wów krtaniowych wstecznych nerwów The minimally invasive thyroid surger yngeal ner ve palsy surgeryy and recurrent lar laryngeal MACIEJ MISIO£EK 1/, JÓZEF DZIELICKI 2/, GRZEGORZ NAMYS£OWSKI 1/, AGATA KO£ODZIEJ 2/, BOGUS£AWA ORECKA 1/, WOJCIECH KORLACKI 2/ 1/ 2/. Katedra i Klinika Laryngologii Œl¹skiej Akademii Medycznej, ul. Sk³odowskiej-Curie 10, 41-800 Zabrze Akademickie Centrum Chirurgii Ma³oinwazyjnej dla Doros³ych i Dzieci SPZOZ SK-1, ul. 3-Maja 13/15, 41-800 Zabrze. Wprowadzenie. Jednym z najczêstszych powik³añ operacji gruczo³u tarczowego jest niedow³ad lub pora¿enie nerwów krtaniowych wstecznych. St¹d istotna jest ci¹g³a optymalizacja technik operacyjnych w aspekcie zmniejszenia tego typu powik³añ. Cel. Przeanalizowanie wyników leczenia operacyjnego gruczo³u tarczowego z zastosowaniem ma³oinwazyjnej techniki operacyjnej w aspekcie powik³añ w postaci niedow³adu lub pora¿enia nerwów krtaniowych wstecznych. Materia³ i metody metody.. Ocenie poddano 125 chor ych (115 kobiet i 10 mê¿czyzn) w wieku od 15 do 73 lat, u których wykonano resekcjê gruczo³u tarczowego z powodu pojedynczego ³agodnego guzka tarczycy nie przekraczaj¹cego 3 cm œrednicy, ³agodnego guza cieœni lub wola wieloguzkowego. Nerw krtaniowy by³ œródoperacyjnie wizualizowany. Wyniki. U operowanych chorych odnotowano jedynie 2 (1,6%) jednostronne niedow³ady nerwów krtaniowych wstecznych. Dotyczy³y one operacji usuniêcia co najmniej jednego p³ata tarczycy. Objawy chorobowe u obu osób cofnê³y siê po kilkutygodniowej rehabilitacji foniatrycznej. Odsetek powik³añ w materiale w³asnym jest porównywalny z danymi publikowanymi przez innych autorów i ni¿szy ni¿ w operacjach klasycznych. Wnioski. Ma³oinwazyjna technika chirurgiczna gruczo³u tarczowego jest bezpieczn¹ procedur¹ pozwalaj¹c¹ na minimalizacjê powik³añ w postaci niedow³adu i/lub pora¿enia nerwu krtaniowego wstecznego. Otorynolaryngologia, 2004, 3(4), 151-154. Introduction. Paresis or paralysis of recurrent thyroid nerves is one of the most frequent complications of the thyroid surgery. Thus, constant optimisation of the operative procedures is required to minimise such complications. Aim. Analyse the frequency of recurrent laryngeal nerve paresis or paralysis in patients treated by the minimally invasive thyroid surgery. Material and methods. The study comprised 125 patients (115 females, 10 males) aged 15 to 73, subjected to thyroid surgery for single benign tumour not bigger than 3 cm in diameter, benign tumour of isthmus, or multinodular goitre. Results. Only 2 cases (1.6%) of unilateral recurrent laryngeal nerve palsy were observed after operation. Both patients had at least one complete thyroid lobe removed. In both cases, the symptoms of the disease receded after several weeks of phoniatric rehabilitation. The proportion of complications in our material is comparable with the reports of other authors and lower than that in conventional thyroid surgery. Conclusions. The minimally invasive thyroid surgery is a safe procedure, which makes it possible to minimise complications in the form of recurrent laryngeal nerve paresis or paralysis. Otorynolaryngologia, 2004, 3(4), 151-154 Key words: thyroid gland surgery, recurrent laryngeal nerve palsy. S³owa kluczowe: chirurgia gruczo³u tarczowego, niedow³ad i pora¿enie nerwów krtaniowych wstecznych. W ostatnich latach zarysowa³ siê bardzo znaczny rozwój chirurgicznych technik ma³oinwazyjnych. Powszechnie zaakceptowane s¹ operacje endoskopowe w chirurgii, ginekologii, torakochirurgii oraz laryngologii. Od kilku lat propagowane s¹ ró¿ne ma³oinwazyjne dostêpy operacyjne do gruczo³u tarczowego, zarówno w pe³ni endoskopowe, jak i z wykorzystaniem wideoasysty [1-4]. Operacje w pe³ni endoskopowe polegaj¹ na wprowadzeniu troakarów oraz narzêdzi przez drobne 2 i 5 mm2 naciêcia w okolicy szyi, klatki piersiowej lub pachy. Przestrzeñ operacyjna wytwarzana jest z wykorzystaniem systemów wyci¹gowych lub insuflacji dwutlenkiem wêgla. Zabieg operacyjny wykonywany t¹ tech-. nik¹ jest trudny, a ewakuacja ca³ego gruczo³u, b¹dŸ p³ata praktycznie niemo¿liwa bez poszerzenia naciêæ. Kompromisem miêdzy metod¹ endoskopow¹ a zabiegiem klasycznym (z ciêcia zewnêtrznego d³ugoœci oko³o ± 6 – 8 cm) jest ma³oinwazyjna technika opisana w 1998 roku przez Paolo Miccoli (Minimally Invasive Videoassisted Thyroidectomy - MIVAT) [3]. Poszczególne etapy zabiegu s¹ takie same jak w operacji klasycznej. Ró¿nica polega jedynie na minimalizacji dostêpu do gruczo³u tarczowego i optycznej wizualizacji poszczególnych elementów anatomicznych. Wskazania do operacji tarczycy t¹ drog¹ s¹ ograniczone. Wci¹¿ dyskutowana jest przydatnoœæ tej techniki w przypadkach.

(2) Otorynolaryngologia, 2004, 3(4), 151-154. 152. nowotworów tarczycy [5-7]. W niewielu, jak dot¹d, publikacjach analizowane s¹ korzyœci dla chorego i operuj¹cego, wynikaj¹ce z zastosowania techniki ma³oinwazyjnej, jak te¿ ograniczenia tej metody [6-8]. Do zalet tej metody operacyjnej nale¿y zaliczyæ skrócenie czasu operacji (pod warunkiem du¿ego doœwiadczenia zespo³u chirurgicznego) oraz pobytu w szpitalu, a tak¿e lepszy efekt kosmetyczny. Do niew¹tpliwych ograniczeñ stosowania tej techniki nale¿y du¿a wielkoœæ guza tarczycy oraz jego nowotworowy charakter [5]. Istotnym zagadnieniem, które nale¿y poddaæ analizie jest porównanie jakoœciowe i iloœciowe powik³añ po operacji gruczo³u tarczowego technik¹ konwencjonaln¹ i ma³oinwazyjn¹. Wa¿nym elementem branym pod uwagê w tym wzglêdzie jest powik³anie pod postaci¹ niedow³adu b¹dŸ pora¿enia nerwu krtaniowego wstecznego. Jednostronne pora¿enie nerwu krtaniowego wstecznego upoœledza trwale g³os i mo¿e byæ przyczyn¹ niewielkich zaburzeñ wentylacyjnych podczas wysi³ku. Wymaga leczenia operacyjnego (medializacja fa³du g³osowego) i/lub rehabilitacji g³osowej. Jest to wiêc objaw bardzo wa¿ny z punktu widzenia komfortu ¿ycia operowanego. Obustronne pora¿enie fa³dów g³osowych jest problemem nios¹cym powa¿ne konsekwencje kliniczne. Chorzy czêsto wymagaj¹ natychmiastowej tracheotomii z powodu znacznej dusznoœci. W póŸniejszym etapie poddawani s¹ ró¿nego rodzaju operacjom poszerzaj¹cym krtañ na poziomie g³oœni. Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego gruczo³u tarczycy z zastosowaniem ma³oinwazyjnej techniki operacyjnej w aspekcie czêstoœci wyst¹pienia powik³añ w postaci niedow³adu lub pora¿enia nerwu krtaniowego wstecznego.. PACJENCI I METODY Oceniono wyniki leczenia 125 chorych (115 kobiet i 10 mê¿czyzn) w wieku od 15 do 73 lat (œrednia 40,7), u których wykonano technik¹ ma³oinwazyjn¹ resekcjê tarczycy. Przez 2 cm ciêcie w miejscu typowym, tj. oko³o 2 cm powy¿ej szyjnego wciêcia mostka na szyi wprowadzana by³a optyka pod³¹czona do toru wizyjnego oraz specjalnie skonstruowane (zaprojektowane przez firmê Miccoli i wykonane przez firmê Stortz) narzêdzia endoskopowe. Kolejne etapy operacji by³y wykonywane pod kontrol¹ powiêkszonego obrazu wideo, co znacznie zwiêksza³o jej bezpieczeñstwo. We wstêpnym rozpoznaniu u 65 osób stwierdzono pojedynczy guz p³ata tarczycy, u 3 chorych guz cieœni, a u kolejnych 57 - wole wieloguzkowe. W 3 przypadkach chorobie towarzyszy³ równie¿ gruczolak przytarczyc. Kwalifikacji do operacji dokonywano wspólnie z zespo³em endokrynologów zgodnie z powszechnie przyjêtymi za³o¿eniami, tzn. w oparciu o przedopera-. cyjne badanie ultrasonograficzne, poziomy hormonów oraz biopsjê cienkoig³ow¹ gruczo³u tarczowego. Wskazaniem do operacji by³y: pojedynczy guzek tarczycy nie przekraczaj¹cy 3 cm œrednicy, objêtoœæ gruczo³u tarczowego nie przekraczaj¹ca 20 ml, zmiana pêcherzykowa ³agodna. Za przeciwwskazania uznano: wczeœniejsz¹ operacjê w obrêbie szyi, du¿y guz, potwierdzenie nowotworu. Jako zasadê przyjêto œródoperacyjn¹ wizualizacjê nerwu krtaniowego wstecznego. Wszyscy chorzy poddawani byli rutynowej konsultacji laryngologicznej przed i po operacji tarczycy. W przypadkach niedow³adu nerwu krtaniowego wykonywano u chorych badanie wideolaryngoskopowe i/lub badanie stroboskopowe (Stortz) przy udziale foniatry.. WYNIKI Badanie doraŸne wykaza³o zmiany ³agodne u 123 chorych. W ostatecznym badaniu parafinowym zmianê ³agodn¹ potwierdzono u 121 pacjentów. U 4 osób rozpoznano zmianê nowotworow¹: ca papillare, ca micropapillare, ca medullare , ca folliculare. Chorzy ci zostali skierowani do dalszego leczenia w specjalistycznych oœrodkach onkologicznych. Powik³anie w postaci jednostronnego niedow³adu nerwu krtaniowego wstecznego bezpoœrednio po operacji wyst¹pi³o u 2 chorych (1,6%). U jednego z nich operacja polega³a na wyciêciu jednego p³ata tarczycy, natomiast u drugiego dodatkowo usuniêto równie¿ drugi p³at. Nie obserwowano powik³añ w przypadku czêœciowego wyciêcia p³ata (p³atów) tarczycy, czy te¿ wyciêcia cieœni (tab. I). U obu pacjentów niedow³ad nerwu krtaniowego wstecznego objawia³ siê chrypk¹ i nieznacznym wysi³kowym upoœledzeniem wentylacyjnym. Objawy te ust¹pi³y samoistnie po kilku tygodniach rehabilitacji foniatrycznej, co zosta³o obiektywnie udokumentowane w wideolaryngoskopii (ryc. 1a, b). Tabela I. Zakres wykonywanej resekcji gruczo³u tarczowego Zakres zabiegu. Liczba pacjentów. Ca³kowite wyciêcie jednego p³ata Czêœciowe wyciêcie jednego p³ata Czêœciowe wyciêcie obu p³atów Ca³kowite wyciêcie jednego p³ata i czêœciowe drugiego Wyciêcie cieœni. 61 (1 niedow³ad) 10 7 46 (1 niedow³ad) 1. DYSKUSJA Ryzyko wyst¹pienia powik³añ po operacji z zastosowaniem techniki ma³oinwazyjnej jest podobne jak w zabiegu klasycznym. Jednak dok³adne uwidocznienie poszczególnych elementów anatomicznych pozwala na.

(3) Misio³ek M., Dzielicki J., Namys³owski G. i wsp.: Ma³oinwazyjna technika operacyjna gruczo³u tarczowego a niedow³ad nerwów . . .. a.. b. Ryc. 1. Obraz wideostroboskopowy krtani u chorego po ca³kowitym usuniêciu jednego p³ata tarczycy, u którego wyst¹pi³o powik³anie w postaci niedow³adu lewego fa³du g³osowego: a. stan bezpoœrednio po operacji b. powrót funkcji fa³du g³osowego po 4 tygodniowej rehabilitacji foniatrycznej. bardzo precyzyjne przeprowadzenie wszystkich etapów operacji i czyni zabieg bardzo bezpiecznym. Szczególne znaczenie przypisuje siê korzyœciom uzyskiwanym w momencie preparowania i identyfikacji nerwów krtaniowych oraz przytarczyc. Opisywana metoda pozwala bowiem na bardzo dobry wgl¹d w pole operacyjne, mimo oszczêdzaj¹cego dostêpu w porównaniu z metod¹ klasyczn¹. Problem jatrogennego niedow³adu lub pora¿enia nerwów krtaniowych zwrotnych po operacjach tarczycy istnieje od pocz¹tku historii operacji tego gruczo³u. Wed³ug wiêkszoœci autorów jest to najczêstsza przyczyna pora¿eñ nerwów krtaniowych zwrotnych. Autorzy zgodnie podaj¹ zauwa¿aln¹ tendencjê do zmniejszania siê odsetka pora¿eñ jatrogennych. Wynika to prawdopodobnie ze sta³ego udoskonalania sprzêtu operacyjnego i wypracowywania bardziej bezpiecznych technik operacyjnych [9]. Nie znaczy to jednak, ¿e obserwujemy mniej przypadków pora¿eñ nerwów krtaniowych w ogóle. Wzrasta bowiem liczba pora¿eñ idiopatycznych,. 153. najpewniej zwi¹zanych z os³abieniem uk³adu immunologicznego i infekcjami wirusowymi [10]. Odsetek jatrogennych pora¿eñ jednostronnych w wyniku operacji gruczo³u tarczowego ocenia siê na oko³o 23% wœród wszystkich innych przyczyn [11]. Prawdopodobieñstwo wyst¹pienia pora¿enia krtaniowego nerwu zwrotnego wzrasta znacznie po reoperacjach gruczo³u tarczowego (z powodu nawrotu schorzenia, wznowy nowotworowej, krwawienia pooperacyjnego i innych) [12,13]. Wzrasta wtedy równie¿ prawdopodobieñstwo wyst¹pienia pora¿enia obustronnego [14]. W operacjach gruczo³u tarczowego z dojœcia tradycyjnego wyst¹pienie jednostronnego pora¿enia ocenia siê na od 0,7-5,7%. Starsze publikacje z lat 50. szacuj¹ ten odsetek na 13,3% [15,16]. Czêstoœæ wyst¹pienia powik³ania po operacjach tarczycy wykonywanych z powodu nowotworu ocenia siê na od 3,5-4,7% [10]. Dane z ostatnich lat wskazuj¹ na odsetek trwa³ych pora¿eñ jednostronnych w operacjach klasycznych w granicach 1,4-3,3% oraz obustronnych oko³o 1% [17-20]. Nasze doœwiadczenia i wyniki w operacjach metod¹ klasyczn¹ potwierdzaj¹ te dane i zawieraj¹ siê w podobnych przedzia³ach. W ma³oinwazyjnej operacji z wideoasyst¹ odsetek pora¿eñ nerwu krtaniowego wynosi od 1% do 4%. Jest on zatem porównywalny z operacj¹ klasyczn¹ [5,8]. Uzyskany przez nas wynik w postaci 2 przypadków niedow³adu (1,6%) nale¿y uznaæ za bardzo dobry, tym bardziej, ¿e zmiany te cofnê³y siê po kilku tygodniach. Powszechnie wiadomo, ¿e istotny wp³yw na odsetek ewentualnych powik³añ w wyniku operacji gruczo³u tarczowego w postaci pora¿enia nerwu krtaniowego wstecznego ma œródoperacyjna identyfikacja nerwu. W operacji tarczycy z dojœcia klasycznego wiêcej zwolenników mia³a technika z uwidocznieniem nerwu [12,21,22]. Ich zdaniem identyfikacja nerwu pozwala na jego oszczêdzenie. Inna, mniejsza grupa autorów, twierdzi, ¿e samo poszukiwanie nerwu stwarza dodatkowe ryzyko jego uszkodzenia i nale¿y wykonywaæ tzw. „blind operations”, pozwalaj¹ce na uzyskiwanie lepszych wyników w tym zakresie [13,23]. W przypadku techniki ma³oinwazyjnej, która zak³ada identyfikacjê nerwu wydaje siê naturalnym, ¿e dziêki optyce czy monitorowi uwidaczniamy nerw i w ten sposób redukujemy ewentualne jego uszkodzenia [3,7]. Wizualizacji nerwu dokonano w 97,6% i jak nale¿y s¹dziæ jest to jedna z zasadniczych przyczyn uzyskania tak dobrych wyników. W pozosta³ym odsetku operowanych chorych odst¹piono od uwidaczniania nerwów krtaniowych wstecznych, gdy¿ po ³atwym odpreparowaniu tylnej torebki p³ata tarczycy istnia³o przekonanie, ¿e nienaruszony nerw przebiega w tkance t³uszczowej rynienki tchawiczo-prze³ykowej. Wydaje siê, ¿e g³ówn¹ przyczyn¹ wystêpuj¹cych pora¿eñ mo¿e byæ uszkodzenie termiczne nerwu. Czynna koñcówka no¿a ultradŸwiêkowego nagrzewa siê do.

(4) 154. temperatury 100oC. Nale¿y wiêc utrzymywaæ j¹ w mo¿liwie wiêkszej odleg³oœci od nerwu [6]. Dla zmniejszenia prawdopodobieñstwa uszkodzenia nerwu, wiêksze naczynia krwionoœne w s¹siedztwie nerwu powinny byæ klipsowane, a nie przecinane no¿em ultradŸwiêkowym.. Otorynolaryngologia, 2004, 3(4), 151-154. Reasumuj¹c, wydaje siê, ¿e ma³oinwazyjna technika chirurgiczna gruczo³u tarczowego jest bezpieczn¹ procedur¹, pozwalaj¹c¹ na minimalizacjê powik³ania w postaci niedow³adu/pora¿enia nerwu krtaniowego wstecznego.. Piœmiennictwo 1. Ganger M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83: 875-879. 2. Miccoli P, Bendinelli C, Vignali E i wsp. Endoscopic parathyroidectomy: Report of an initial experience. Surgery 1998; 124(6): 1077-1080. 3. Miccoli P, Berti P, Conte M i wsp. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: Preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22: 849-851. 4. Yeung GHC. Endoscopic surgery of neck. Surg Laparosc Endosc 1998; 8(3): 227-232. 5. Miccoli P. Minimally invasive surgery for thyroid and parathyroid diseases. Surg Endosc 2002; 16: 3-6. 6. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M i wsp. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted thyroidectomy. Surg Endosc 2002; 16: 663-666. 7. Yeh T, Jan Y, Hsu B i wsp. Video-assisted endoscopic thyroidectomy. Am J Surg 2000; 180: 82-85. 8. Mourad M, Saab N, Malaise J i wsp. Minimally invasive videoassisted approach for partial and total thyroidectomy. Surg Endosc 2000; 15: 1108-1111. 9. Titche LL. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis. Arch Otolaryngol 1976; 102: 259-261. 10. Misio³ek M, Waler J, Namys³owski G i wsp. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001; 258: 460-462. 11. Maisel RH, Ogura JH. Evaluation and treatment of vocal cord paralysis. Laryngoscope 1974; 84: 302-316. 12. Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, Wette VM. Recurrent nerve palsy after thyroid operations: principal nerve identification and a literature review. Surgery 1994; 115: 139-144.. 13. Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg 1985; 120: 475-477. 14. Holinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral abductor vocal cord paralysis. Ann Otol 1976; 85: 428-436. 15. Roulleau P, Blondeau P, Trotoux J. Le risue recurrentiel en chirurgie thyroidienne. Ann Oto-Laryng (Paris) 1973; 90: 519-525. 16. Williams AF. Recurrent laryngeal nerve lesions during thyroidectomy. Surgery 1958; 43: 435-439. 17. Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy. Arch Surg 2000; 135: 2204-2207. 18. Bron LL, O’Brien CJ. Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland. Br J Surg 2004; 91: 569-574. 19. Erden E, Gulcelik MA, Kuru B, Alagol H. Comparison of completion thyroidectomy and primary surgery for differentiated thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 747-749. 20. Acun Z, Comert M, Cihan A i wsp. Near total thyroidectomy could be the best treatment for disease in endemic regions. Arch Surg 2004; 139: 444-447. 21. Jacobs JK, Aland JW, Ballinger JF. Total thyroidectomy. A review of 213 patients. Ann Surg 1983; 197: 542-549. 22. Riddell V. Thyroidectomy: presentation of bilateral recurrent nerve palsy. Brit J Surg 1970; 57: 1-11. 23. Gollwitzer M, Mattes P, Nagel B. Uber die Ruckbildungsfahigkeit der Rekurrensparese nach Strumaoperation. Med Welt 1982; 33: 172-174..

(5)