ZESPÓŁ LEMIERRE’A – CHOROBA WCIĄŻ ZAPOMNIANA.
OPIS PRZYPADKU
LEMIERRE’S SYNDROME – THE FORGOTTEN DIAGNOSIS. THE CASE REPORT
STRESZCZENIE: Zespół Lemierre’a to sepsa poanginowa, na którą składa się triada objawów: przebyta 4–15 dni wcześniej infekcja górnych dróg oddechowych, zakrzepica żyły szyjnej we-wnętrznej oraz sepsa z wytworzeniem odległych ropni tzw. przerzutowych (głównie w płu-cach). Przed erą antybiotykoterapii śmiertelność z powodu tej choroby była bardzo wysoka, obniżyła się po wprowadzeniu do leczenia antybiotyków. Najczęstszym patogenem wywo-łującym zespół Lemierre’a jest Gram-ujemna beztlenowa pałeczka – Fusobacterium necropho-rum. W leczeniu stosuje się: penicyliny z inhibitorami beta-laktamaz, metronidazol, karbapene-my, klindamycynę, cefoksytynę przez około 6 tygodni. Prawidłowo zdiagnozowana choroba wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą około 5–18%; w przypadku braku prawidłowego rozpo-znania śmiertelność jest dużo wyższa. W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku w celu przybliżenia obrazu klinicznego zespołu Lemierre’a.
SŁOWA KLUCZOWE: Fusobacterium necrophorum, sepsa, zakrzepica, zespół Lemierre’a ABSTRACT: Lemierre’s syndrome refers to postanginal sepsis manifesting with the following: recent infection (4–15 days prior to symptoms) of the upper respiratory tract, thrombophle-bitis of the internal jugular vein and metastatic septic abscesses formation (mostly in lungs). A Gram-negative, anaerobic, rod-shaped bacteria known as Fusobacterium necrophorum is the most common cause of Lemierre’s syndrome. The following antibiotics are administered for up to three months in treatment of this condition: penicillin with beta-lactamase inhibitors, metronidazole, and carbapenems. When the disease is properly diagnosed, it is associated with a mortality rate of 5–18%, when it is not, the mortality rate is much higher. This study presents a case report in order to acquaint the physicians with the clinical presentation of this condition.
KEY WORDS: Fusobacterium necrophorum, Lemierre’s syndrome, sepsis, thrombophlebitis
1 Oddział Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku 2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 1 im. F. Chopina w Rzeszowie
} PAULINA MAJKUT
Oddział Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Przeworsku,
ul. Szpitalna 16, 37-200 Przeworsk, e-mail: paulagraff@wp.pl Wpłynęło: 20.09.2016 Zaakceptowano: 22.11.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016072
WSTĘP
Zespół Lemierre’a został po raz pierwszy opisany w cza-sopiśmie „Lancet” w 1936 roku przez francuskiego profe-sora i bakteriologa André Lemierre’a, od którego nazwi-ska pochodzi nazwa choroby. Ta jednostka chorobowa wy-stępuje najczęściej u młodych, dotychczas zdrowych doro-słych. Najczęstszym patogenem wywołującym schorzenie jest Fusobacterium necrophorum, Gram-ujemna beztlenowa
pałeczka. Zespół Lemierre’a jest chorobą rzadką, lecz poten-cjalnie bardzo groźną, wiążącą się z wysokim wskaźnikiem śmertelności. Jednak właściwie rozpoznany może być leczo-ny z dobrą odpowiedzią kliniczną. Pomimo tego, iż w pi-śmiennictwie można znaleźć dużo publikacji dotyczących zakażeń spowodowanych F. necrophorum, wiedza na ten te-mat wymaga przypomnienia.
Celem artykułu jest przedstawienie opisu przypadku pacjen-ta z zespołem Lemierre’a oraz ze schorzeniami towarzyszacymi,
a także próba przedstawienia informacji na temat patogene-zy, etiologii, obrazu klinicznego i leczenia tej jednostki choro-bowej.
OPIS PRZYPADKU
Pacjent (73 lata) w czerwcu 2014 roku został przyję-ty do Oddziału Chorób Wewnętrznych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku z powodu: gorączki do 39,5°C (utrzymującej się od około dwóch tygodni), narastającego bólu karku oraz bólu kola-na prawego (od około 4 dni), uniemożliwiającego chodze-nie. Powyższe objawy pojawiły się tydzień po infekcji gór-nych dróg oddechowych, z powodu której chory był hospi-talizowany w innym szpitalu powiatowym i leczony cefotak-symem przez 7 dni.
Mężczyzna w lutym 2012 roku przeszedł operację usu-nięcia guza esicy (gruczolakoraka). W trakcie zabiegu – ze względu na pęknięcie torebki śledziony – wykona-no u niego również splenektomię. Nastepnie pacjent zo-stał poddany chemioterapii. W październiku 2013 roku u mężczyzny stwierdzono zmiany przerzutowe w wątrobie, w związku z czym konieczne było przeprowadzenie operacji. W wyniku progresji choroby pacjent rozpoczął chemiotera-pię drugiego rzutu. Ostatni kurs chemioterapii odbył mie-siąc przed hospitalizacją w Oddziale Chorób Wewnętrznych SPZOZ w Przeworsku. Ponadto chory był leczony z powo-du wieloletniego nadciśnienienia tętniczego i przerostu gru-czołu krokowego. Miesiąc przed hospitalizacją w Oddziale Chorób Wewnętrznych założono u niego port naczyniowy do chemioterapii (do żyły podobojczykowej lewej).
W badaniu fizykalnym podczas przyjęcia uwagę zwra-ca: bolesność karku, obrzęk kąta żuchwy po stronie lewej, obrzęk kończyny górnej lewej, powiększone i tkliwe węzły chłonne szyjne oraz pachowe lewe. Osłuchowo nad pola-mi płucnypola-mi szmer pęcherzykowy prawidłowy oraz trzesz-czenia u podstawy płuca lewego. Wątroba była powiększo-na, wystawała spod łuku żebrowego na około 4 cm. Stwier-dzono także bolesność uciskową, obrzęk i ograniczenie ru-chomości prawego stawu kolanowego. Badanie neurologicz-ne wykazało bolesność ujść neurologicz-nerwów podpotylicznych obu-stronnie i wzmożenie napięcia mięśni karku, bez objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego.
Podczas przyjęcia do szpitala pacjentowi wykonano zdję-cie rentgenowskie klatki piersiowej, na którym uwidocznio-no: w środkowym polu płuca lewego miękkotkankowy cień o wymiarach 22×19 mm (opisywany we wcześniejszych ba-daniach radiologicznych jako zmiana metastatyczna), zmia-ny zapalne w dolzmia-nym polu płuca lewego oraz port naczynio-wy założony do żyły podobojczykowej lewej (Ryc. 1).
W pierwszej dobie hospitalizacji wykonano również USG szyi ze względu na ból karku oraz powiększenie węzłów
chłonnych tej okolicy. Uwidoczniono cechy zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej po stronie lewej, przepływ krwi był za-chowany śladowo (Ryc. 2).
Węzły chłonne szyi miały zachowaną strukturę koro-wo-zatokową. Pacjent był konsultowany przez chirurga na-czyniowego. Diagnostykę uzupełniono o przezklatkowe ba-danie USG płuc, które potwierdziło zmianę metastatyczną w środkowym polu płuca lewego, natomiast w polu dolnym płuca lewego w linii łopatkowej uwidoczniono obszar o wy-miarach 77×28 mm (trójkątnego kształtu z bronchogramem powietrznym dynamicznym). Unaczynienie zmiany ocenia-ne w opcji Dopplera kodowaocenia-nego kolorem było typowe dla zmian zapalnych o etiologii bakteryjnej. Podobną zmia-nę – o wymiarach 40×40 mm – uwidoczniono w polu dol-nym płuca prawego w linii łopatkowej. Linia opłucnej przy zmianach była niewidoczna, a objaw ślizgania – zniesiony (Ryc. 3, 4).
Ryc. 1. Zmiana metastatyczna w środkowym polu płuca lewego; w dol-nym polu płuca lewego uwidocznione zmiany zapalne.
Ryc. 2. Zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej uwidoczniona w badaniu USG Doppler.
Na podstawie obrazu klinicznego zdiagnozowano zespół Lemierre’a. W chwili rozpoznania choroby wdrożono lecze-nie amoksycyliną z kwasem klawulanowym, a także hepa-ryną drobnocząsteczkową w dawkach leczniczych. Zdecy-dowano o włączeniu takiej terapii, ponieważ amoksycylina z kwasem klawulanowym jest jednym z antybiotyków zale-canych w leczeniu omawianej jednostki chorobowej. Wan-komycynę i.v. dołączono do terapii po otrzymaniu wyników posiewów krwi, które wykazały obecność Staphylococcus
au-reus MRSA (ang. methycillin-resistant S. auau-reus).
Ze wzglę-du na możliwość koinfekcji Fusobacterium necrophorum utrzymano również terapię amoksycyliną z kwasem klawu-lanowym. Leczenie dożylne dwoma antybiotykami prowa-dzono łącznie przez dwa tygodnie, uzyskując: poprawę sta-nu ogólnego, ustąpienie gorączki, zmniejszenie bólu karku, obniżenie parametrów zapalnych oraz znaczące zmniejsze-nie obrzęku kończyny górnej lewej.
Podczas hospitalizacji chorego konsultowano ortope-dycznie oraz wykonano punkcję płynu z prawego stawu ko-lanowego. Przed wypisem przeprowadzono również artro-skopową toaletę stawu kolanowego prawego.
Kontrola radiologiczna wykonana po dwóch tygodniach leczenia uwidoczniła redukcję zmian zapalnych.
Po dwóch tygodniach antybiotykoterapii dożylnej nastą-piło przejście na leczenie doustne amoksycyliną z kwasem klawulanowym oraz doksycykliną (na którą okazał się być również wrażliwy S. aureus), z dobrym efektem klinicznym. Zastosowano terapię skojarzoną, postulowaną przez wielu autorów w leczeniu zespołu Lemierre’a.
Pacjent został wypisany do domu z zaleceniem kontynu-acji doustnej antybiotykoterapii przez okres czterech tygo-dni. Zalecono także kontynuację leczenia heparyną drob-nocząsteczkową. Przezklatkowe USG płuc wykonane 8 ty-godni po zdiagnozowaniu choroby uwidoczniło całkowitą redukcję zmian zapalnych w dolnych polach płuc.
OMÓWIENIE
Zespół Lemierre’a (albo choroba Lemierre’a) to po-socznica poanginowa albo nekrobacilloza, na którą skła-da się triaskła-da objawów: przebyta 4–15 dni wcześniej infek-cja górnych dróg oddechowych, zakrzepica żyły szyjnej we-wnętrznej oraz sepsa z wytworzeniem odległych ropni prze-rzutowych (głównie w płucach) [1].
Przed erą antybiotykoterapii zespół Lemierre’a występo-wał często. W późniejszych latach był rzadko rozpoznawa-ny i traktowarozpoznawa-ny jako zapomniana choroba. W ciągu ostat-nich kilku dekad obserwuje się jednak wzrost zapadalności na tę jednostkę chorobową [2–4]. Być może jest to spowo-dowane ograniczeniem stosowania antybiotyków w lecze-niu infekcji gardła [5].
Zachorowalność na zespół Lemierre’a nie jest dokład-nie znana, w przybliżeniu wynosi około 1–2,5 przypadków/ milion/rok [6, 7]. Chorują głównie osoby w przedziale wie-kowym 10–35 lat, średnia wieku pacjentów wynosi 19 lat. Choroba dotyczy także starszych osób obciążonych choro-bami przewlekłymi. W tej grupie pacjentów wrota zakażeń mogą znajdować się daleko od głowy i szyi [6].
Najczęstszym patogenem, który wywołuje zespół Lemier-re’a, jest Fusobacterium necrophorum. Jest to Gram-ujemna beztlenowa pałeczka, która może bytować w: jamie ustnej, gardle, układzie rozrodczym żeńskim oraz układzie pokar-mowym. Chorobę mogą także powodować inne bakterie:
Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptostrep-tococcus, Streptococcus microaerophile, Staphylococcus au-reus (w tym MRSA), Eikenella corrodens [1]. Do zakażenia
dochodzi w wyniku: uszkodzenia ciągłości błon śluzowych (np. podczas zabiegów stomatologicznych i laryngologicz-nych) lub skóry, osłabienia wydolności immunologicznej, niedotlenienia tkanek, kwasicy, a także spożycia wody za-nieczyszczonej odchodami zwierząt [8]. Także EBV (wirus Ryc. 3. Nacieki zapalne w dolnych polach obu płuc. Ryc. 4. Nacieki zapalne w dolnych polach obu płuc.
EpsteiBarr), prawdopodobnie na skutek uszkodzenia na-błonka, toruje drogę Fusobacterium. W większości przypad-ków zespół Lemierre’a rozpoczyna się infekcją górnych dróg oddechowych, ale może zostać także zainicjowany przez: zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie zatok, zapalenie ślinianek, zakażenie okołozębowe lub zapalenie śródpiersia.
Fusobacterium po wtargnięciu do tkanek przestrzeni
około-gardłowej rozprzestrzenia się poprzez ciągłość na okoliczne narządy i tkanki, m.in. na żyłę szyjną wewnętrzną, powodu-jąc jej zakrzepicę. Dochodzi do zapalenia żyły oraz do for-mowania się w niej zakrzepu, złożonego z komórek bakte-rii i płytek krwi. Zatory septyczne rozprzestrzeniają się wraz ze strumieniem krwi do innych narządów, przyczyniając się do powstania w nich ropni tzw. przerzutowych.
Materiał zatorowy, pochodzacy z zakrzepu w żyle szyjnej, wędruje głównie do płuc, ale także do: mięśni, wątroby, ne-rek, śledziony, serca, stawów kolanowych, barkowych, most-kowo-obojczykowych, ramiennych, łokciowych. W niektó-rych przypadkach dochodzi do szerzenia się zakażenia i za-krzepicy z żyły szyjnej wewnętrznej na zatokę jamistą dro-gą ciągłości. Fusobacterium necrophorum produkuje tak-że hemaglutyniny, które aktywują płytki, przyczyniając się do rozwoju zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i małopłytkowości [5].
Objawy choroby najczęściej rozpoczynają się od infek-cji górnych dróg oddechowych (gorączka, ogólne osłabie-nie, dreszcze, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych) i ropnia okołomigdałkowego. Po okresie około od jednego do trzech tygodni – na skutek przenikania bakterii z prze-strzeni okołogardłowej – dochodzi do rozwoju zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej; pojawiają się objawy sepsy. Za-krzepica żyły szyjnej wewnetrznej manifestuje się obrzę-kiem i bolesnością szyi – do przodu od mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W płucach pojawiają się nacieki i ropnie, a także płyn w jamie opłucnowej. Ponadto mogą występować: objawy bólowe o charakterze opłucnowym, duszność, tachypnoe oraz niewydolność oddechowa. Po-jawiają się symptomy zapalenia stawów oraz ropnie narzą-dów miąższowych, takich jak: wątroba, śledziona i nerki. Je-śli proces chorobowy obejmie swym zasięgiem pień współ-czulny, dochodzi do rozwinięcia się zespołu Hornera. Obja-wy wewnętrzczaszkowe obejmują: zakrzepicę zatok żylnych mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mó-zgu [5]. Objawy wstrząsu septycznego występują rzadko [1]. Rozpoznanie choroby stawia się na podstawie objawów klinicznych. Badania obrazowe odgrywają pomocniczą rolę w diagnozie. We wstępnej diagnostyce użyteczną rolę speł-nia badanie ultrasonograficzne, a jego wyniki potwierdza-ją badania tomografii komputerowej czy rezonansu magne-tycznego. Etiologię zakażenia określają badania bakteriolo-giczne: preparat bezpośredni barwiony metodą Grama, po-siewy krwi lub materiałów pobranych z zakażonym miejsc. Często nie udaje się wyhodować Fusobacterium we krwi lub
laboranci nie potrafią jej zidentyfikować albo mylą
ją z Bac-teroides. Metody oznaczania tej bakterii zależą od
referen-cyjności laborotarium. Nowsze metody identyfikowania pa-łeczek beztlenowych to: ELISA (ang. enzyme-linked immu-nosorbent assay, test immunoenzymatyczny), spektrome-tria masowa, PCR (ang. polymerase chian reaction) i jej mo-dyfikacje, hybrydyzacja i hybrydyzacja in situ (ang. fluore-scent in situ hybridization – FISH). Metody biologii mole-kularnej cechują się dużą czułością i powtarzalnością. Zło-tym standardem w identyfikowaniu beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych jest sekwencjonowanie bakteryjnego genu 16S rRNA [8, 9].
W leczeniu zespołu Lemierre’a stosuje się: penicyliny w połączeniach z inhibitorami beta-laktamazy, metroni-dazol, karbapenemy, chloramfenikol, klindamycynę. Bach i wsp. wykazali w badaniach, że klindamycyna wykazuje słabsze działanie bakteriobójcze niż metronidazol czy imi-penem [7]. Fusobacterium necrophorum może produkować beta-laktamazę, powodując wystąpienie oporności na lecze-nie. Użycie w terapii metronidazolu może dać bardzo szyb-kie efekty terapeutyczne, ponieważ antybiotyk ten cechu-je się bardzo dobrą penetracją do tkanek oraz dobrą biodo-stępnością. Rzadko występuje również oporność
Fusobac-terium na ten chemioterapeutyk [10]. Nie ustalono
jedno-znacznie czasu stosowania antybiotykoterapii, waha się on w granicach 6 tygodni. Odpowiedź na terapię jest powolna, gdyż Fusobacterium gromadzi się wewnątrz zakrzepu żyły szyjnej oraz wewnątrz ropni, gdzie penetracja leków jest ograniczona [11, 12]. Leczenie rozpoczyna się od antybioty-koterapii dożylnej, następnie po 2–3 tygodniach (jeśli nastą-pi poprawa kliniczna i ustąnastą-pi gorączka) można przejść na te-rapię doustną. Ze względu na częstą koinfekcję inną bakte-rią, wielu autorów postuluje prowadzenie leczenia skojarzo-nego. Rekomendowane jest stosowanie metronidazolu z an-tybiotykiem bakteriobójczym wobec Streptococcus
pneumo-niae [13]. Najbardziej powszechne jest łącznie
metronidazo-lu z penicylinami (amoksycylina z kwasem klawulanowym lub piperacylina z tazobaktamem) lub cefalosporynami II i III generacji, rzadziej z meropenemem [1, 6, 13].
Rola antykoagulantów w zespole Lemierre’a nie zosta-ła określona. Konieczne są dalsze badania w celu ustale-nia rekomendacji [14–16]. W stosowaniu należy zachować ostrożność i rozważyć, czy korzyści przeważają nad ryzy-kiem powikłań terapii. Chirurgiczne leczenie w zespole Le-mierre’a odgrywa rolę drugoplanową po antybiotykoterapii, aczkolwiek jest wskazane w stanach wymagających drenażu ropy, np.: w ropniaku opłucnej, ropniu wątroby, okolic szyi czy mięśnia.
Podwiązania żyły szyjnej lub jej resekcji mogą wymagać pacjenci z ciężką sepsą lub niewydolnością oddechową, na-silającą się pomimo właściwego leczenia zachowawczego, oraz chorzy, u których zakrzepica nasila się lub występują nawracające zatory septyczne [17–20].
W niniejszym artykule zaprezentowano przypadek kli-niczny odbiegający od typowo występującego zespołu Le-mierre’a (pacjent w starszym wieku, obciążony chorobą no-wotworową), chociaż w literaturze można znaleźć doniesie-nia na temat nietypowych postaci choroby dotyczącej osób obciążonych innymi poważnymi schorzeniami [21–24].
Prawidłowo zdiagnozowana choroba wiąże się ze śmier-telnością wynoszącą około 5–18%, w przypadku braku prawi-dłowego rozpoznania śmiertelość jest dużo wyższa [25, 26].
WNIOSKI
Zespół Lemierre’a jest rzadką, potencjalnie śmiertelną chorobą. W ostatnim stuleciu odnośnie tej jednostki cho-robowej wykazuje się jednak tendencję wzrostową. Należy zachować czujność kliniczną u osób z przedłużającą się lub przebytą infekcją górnych dróg oddechowych, zmianami o charakterze zapalenia płuc oraz bólami karku. Obraz cho-roby jest tak charakterystyczny, że pomyłka jest niemożliwa. Rozpoznanie choroby jest łatwe – wystarczy o niej pamiętać.
W niniejszym artykule zaprezentowano przypa-dek kliniczny odbiegający od typowej postaci zespołu Lemierre’a ze względu na fakt, iż pacjent był w starszym wieku, dodatkowo obciążony chorobą nowotworową. Od-powiednio postawione rozpoznanie oraz wdrożenie lecze-nia pozwoliły na całkowitą redukcję zmian zapalnych.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Faraone A, Fortini A, Nenci G, Boccadori C, Mangani V, Oggioni R.
Fusobacte-rium necrophorum pharyngitis complicated by Lemierre’s syndrome. Case Rep
Med 2016;2016:3608346.
2. Lewandowska K. Zespół Lemierre'a. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mi-krobiologów, 11– 13 czerwca 2014 roku, Zakopane. Abstract.
3. Kristensen LH, Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre’s syndrome. Clin Infect Dis 2000;31(2):524– 532.
4. Bank S, Jensen A, Nielsen HM, Kristensen LH, Voldstedlund M, Prag J.
Fuso-bacterium necrophorum findings in Denmark from 2010 to 2014 using data
from the Danish microbiology database. APMIS 2016;124(12):1087– 1092.
with a focus on Lemierre’s syndrome. Clin Microbiol Rev 2007;20(4):622– 659. 6. Johannesen KM, Bodtger U. Lemierre’s syndrome: current perspectives on
dia-gnosis and management. Infect Drug Resist 2016;9:221– 227.
7. Bach MC, Roediger JH, Rinder HM. Septic anaerobic jugular phlebi-tis with pulmonary embolism: problems in management. Rev Infect Dis 1988;10(2):424– 427.
8. Kierzkowska M, Majewska A, Sawicka-Grzelak A, Młynarczyk G. Pałeczki Gra-m-ujemne beztlenowo rosnące – diagnostyka i znaczenie kliniczne. Post Mi-krobiol 2016;55(1):91– 98.
9. Żabicka D, Literacka E. Nowoczesne metody wykrywania i identyfikacji bakte-rii. Forum Zakażeń 2013;4(1):65– 72.
10. Wright WF, Shiner CN, Ribes JA. Pain in the neck. Medscape (online); http:// www.medscape.com/viewarticle/735822
11. Syed MI, Baring D, Addidle M, Murray C, Adams C. Lemierre syndrome: two ca-ses and a review. Laryngoscope 2007;117(9):1605– 1610.
12. Aggarwal SK, Nath A, Singh R, Keshri A. Lemierre’s syndrome presenting with neurological and pulmonary symptoms: case report and review of the litera-ture. Ann Indian Acad Neurol 2013;16(2):259– 263.
13. Kuppalli K, Livorsi D, Talati NJ, Osborn M. Lemierre’s syndrome due to
Fusobac-terium necrophorum. Lancet Infect Dis 2012;12(10):808– 815.
14. Hagelskjaer LH, Prag J, Malczynski J, Kristensen JH. Incidence and clinical epi-demiology of necrobacillosis, including Lemierre’s syndrome, in Denmark 1990– 1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17(8):561– 565.
15. Jones JW, Riordan T, Morgan MS. Investigation of postanginal sepsis and Le-mierre’s syndrome in the South West Peninsula. Commun Dis Public Health 2001;4(4):278– 281.
16. Harper LK, Pflug K, Raggio B, April D, Milburn JM. Clinical images: Lemierre syn-drome: the forgotten disease? Ochsner J 2016;16(1):7– 9.
17. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative throm-bophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989;68(2):85– 94.
18. Shadowen RD, Trevor RP. Lemierre’s postanginal septicemia: internal ju-gular vein thrombosis related to pharyngeal infection. South Med J 1989;82(12):1583– 1584.
19. Charles K, Flinn WR, Neschis DG. Lemierre’s syndrome: a potentially fa-tal complication that may require vascular surgical intervention. J Vasc Surg 2005;42(5):1023– 1025.
20. Cupit MC, Nageswara Rao A, Warad DM, Khan S, Rodriguez V. Lemierre’s syn-drome: role of anticoagulation and thrombosis outcomes, a retrospective stu-dy. Blood2015;126:2296.
21. Winters R, Amedee R. Squamous cell carcinoma of the palate presenting as Le-mierre syndrome. J La State Med Soc 2010;162(6):343– 344.
22. Rey P, Sauvet P, Bernard P, Kull E, Talarmin F. Syndrome de Lemierre secondaire? une adénopathie cervicale maligne. Presse Med 2000;29(16):1460. 23. Rahhal H, Peixoto Ferraz de Campos F, Rubia Ferreira C, Felipe-Silva A.
Le-mierre’s syndrome due to intratumoral abscess of the uvula. Autops Case Rep 2015;5(3):11– 20.
24. Chuncharunee A, Khawcharoenporn T. Lemierre’s syndrome caused by
Kleb-siella pneumoniae in a diabetic patient: a case report and review of the
litera-ture. Hawaii J Med Public Health 2015;74(8):260– 266.
25. Kuppalli K, Livorsi D, Talati NJ, Osborn M. Lemierre’s syndrome due to
Fusobac-terium necrophorum. Lancet Infect Dis 2012;12(10):808– 815.
26. Prakashchandra SP, Patel AK, Patel K, Doshi RK, Patel NA. Grave complication of pharyngitis: Lemierre syndrome. J Clin Diagn Res 2015;9(6):TD03– TD04.
